Programa de Prevencin Focalizada Tarinakuy, Olmu

ppf.olmue.tarinakuy@gmail.com
Fono:2441540 - 97356421

FICHA DE DERIVACIN

Fecha: ____/____/____

Entidad Derivador : ____________________________________________________________________

Profesional : ____________________________________________________________________

Cargo : ____________________________________________________________________

Fono : _______________________ Email _______________________________________

1. ANTECEDENTES DEL NIO, NIA O ADOLESCENTE

Nombre completo

RUN

Fecha de Nacimiento Edad

Establecimiento educacional Curso

Direccin

2. Identificacin Adulto Responsable:

Nombre:

Run: Fecha de Nacimiento:

Edad: Parentesco:

Domicilio: Telfono:

2. FACTORES DE VULNERABILIDAD QUE SE PRESENTAN EN EL NIO, LA NIA Y SU FAMILIA

 Programa de Prevencin Focalizada Tarinakuy, Olmu
ppf.olmue.tarinakuy@gmail.com
Fono:2441540 - 97356421

a) mbito Personal:

---- Baja Autoestima. ---- Escasa Autonoma. --- Conducta agresiva.

---- Conducta pasiva y/o retrada. ---- Pasa gran tiempo en la calle. ---- Conducta parentalizada.

----Consumo ocasional de drogas. ---- Ejerce trabajo que afecta su desarrollo.

--- Otras: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

b) mbito Familiar:

---- Padres o adulto a cargo con conductas negligentes. ---- Testigo de VIF.

---- Vctima de Maltrato fsico leve. ---- Vctima de Maltrato psicolgico.

---- Adulto responsable con consumo de alcohol o droga.

---- Otras: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

c) mbito Escolar:

---- Retraso Pedaggico. ---- Vctima de Bullying.

---- Agresor Escolar. ---- Escasa o nula participacin de apoderado en proceso escolar.

---- Ausentismo Escolar. ---- Desercin escolar.

---- Otras: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

d) mbito Socio-Comunitario:

---- Habita en sector de vulnerabilidad social. ---- Escasa vinculacin con redes sociales.

3. DESCRIPCION DE LA SITUACION POR LA QUE DERIVA (Entregar informacin relevante, respecto a la

situacin de vulneracin de derechos)
 Programa de Prevencin Focalizada Tarinakuy, Olmu
ppf.olmue.tarinakuy@gmail.com
Fono:2441540 - 97356421

4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y CONTEXTUALES. (Informacin que permita contextualizar ambos

mbitos, y su relacin con el motivo de derivacin).

________________________________
NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE