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ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL

Ana Paula Maria Vale e Silva


Glausto Paulino Setúbal da Cunha e Silva
Ana Paula Andrade Augusto
Francisco Edson de Lucena Feitosa

A assistência pré-natal visa manter a integridade das condições de saúde materna


e fetal. Para isso, é necessário que o início do pré-natal seja o mais precoce possível, de
preferência antes da 12ª semana de gestação, afim de identificar e prevenir intercorrências
clínicas, cirúrgicas e obstétricas que possam trazer agravos à gestante ou ao feto.
Ao primeiro contato com a gestante, deve-se oferecer informações quanto aos
hábitos de vida, orientação alimentar, atividade física, noções do parto e aleitamento
materno e oferecer testes de screening para o diagnóstico e tratamento precoce de
patologias que possam comprometer a saúde da mãe e/ou do feto.

CONSULTA PRÉ NATAL

1ª consulta do pré-natal : 1º trimestre


Consultas mensais até a 34ª semana
Consultas no intervalo de 2 semanas até a 38ª semana
Consultas semanais até o parto ou 41ª semana
Segundo o Ministério da Saúde (MS), o número de consultas pré-natais deve ser,
no mínimo, 6 .
Nas pacientes de alto risco, o intervalo das consultas deve ser avaliado
individualmente e de acordo com a gravidade de sua doença, sendo o acompanhamento,
algumas vezes feito com a paciente internada.
Os dados clínicos dos exames e resultados laboratoriais devem ser, em cada
consulta, cuidadosamente anotados e arquivados em fichas na Instituição (ou consultório) e
repassado ao cartão da gestante.
ANAMNESE

Deve conter:
Identificação da paciente (nome, idade, cor, profissão, estado civil,
procedência).
Queixas clínicas atuais
História Familiar (destacam-se as doenças de transmissão hereditária:
cardiopatia, diabetes, hipertensão, epilepsia, neoplasia e alterações
psíquicas).
História Patológica Pregressa deve-se pesquisar hipertensão, cardiopatia,
nefropatia, diabetes, doenças auto-imunes, distúrbios mentais ou epilepsia,
doenças infecto-contagiosas, tireoidopatias, cirurgias prévias e uso de
medicamentos.
História Ginecológica (menarca, ciclos menstruais, data da última
menstruação, cirurgias ginecológicas prévias, uso de métodos
anticoncepcionais, história de DSTs).
História Obstétrica é importante pesquisar sobre:
- Evolução dos partos anteriores (tipo de parto, idade gestacional à
interrupção, se foram hospitalares ou domiciliares, presença de patologia
durante a gravidez ou puerpério, intervalo entre o último parto e a gestação
atual.)
- RN (peso, condições logo após o nascimento e intercorrências no período
neonatal).
- História de abortamentos (espontâneo ou induzido, em qual idade
gestacional ocorreu, presença de curetagem, complicações, investigar
perda gestacional de repetição).
História Obstétrica Atual (pesquisar data da última menstruação, uso
de medicamentos, tabagismo, ingestão de álcool ou drogas ilícitas,
etc).
EXAME FÍSICO
Durante a 1ª consulta de pré-natal, é importante a realização de um exame físico
minucioso, a fim de detectar condições maternas que, de algum modo, comprometam o
binômio mãe-feto. Deve-se, então, avaliar: mucosas (para detectar anemias), presença de
varizes, peso, pressão arterial (PA), pulso, tireóide, ausculta cardíaca e exame ginecológico.

O que avaliar no exame da gestante em consultas subseqüentes?


Ganho de peso durante a gestação
Controle da PA
Medida da altura uterina (para avaliar crescimento fetal)
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (bcf)

EXAMES LABORATORIAIS

Na assistência pré-natal, os exames laboratoriais complementam a propedêutica


clínica, auxiliando na definição do diagnóstico
OBS: Os exames assinalados com asterisco (*) são preconizados pelo Manual
Técnico de Assistência Pré-Natal, Ministério da Saúde, 2000.

HEMOGRAMA (*)

Ausência de anemia. Administrar 300mg (1 drágea) de sulfato


Hb > 11g/dl ferroso a partir da 20ª semana

Anemia leve ou moderada. Tratar com 900 mg/dia. Repetir Hb e


Hb > 8g/dl e < 11g/dl Ht após 4 a 8 semanas. Se mantiver ou diminuir os níveis, referir
para pré-natal de alto risco
Hb < 8 g/dl Anemia grave, referir para pré-natal de alto risco

TIPAGEM SANGUINEA (*)

Se gestante for Rh (+): ESTUDO ENCERRADO


Se gestante for Rh ( ): Pesquisar fator DU
Rh( ) e DU (+) : conduzir como Rh ( +)

Rh( )e DU( ) + Parceiro Rh ( + ) ou desconhecido

ver protocolo
COOMBS INDIRETO positivo de imunização

negativo

repetir mensalmente

SUMÁRIO DE URINA (*)

PROTEINÚRIA (traços): repetir com 15 dias


PIÚRIA (> 10 piócitos/ campo): urocultura + antibiograma
BACTERIÚRIA: tratar

VDRL (*)
NEGATIVO: repetir com 28 semanas e no parto
POSITIVO: ver protocolo para sífilis
GLICEMIA DE JEJUM (*)
Se < 85 mg/dl: normal
Se > 85 mg/dl: realizar TTGO 50g (ver protocolo para Diabetes)

Obs: O TTGO 50g deve ser solicitado entre 24 -28 semanas nas pacientes com
antecedentes de fetos macrossômicos, abortos repetidos, anomalias congênitas,
diabetes gestacional, morte perinatal inexplicada, história familiar de diabetes e
macrossomia e/ou polidrâmnio na gestação atual.

HIV 1 E 2 (*)
Se reagente: pré-natal de alto-risco (ver protocolo de HIV na gestação)

SOROLOGIA PARA RUBÉOLA


IgG ( + ) e IgM ( - ) : infecção passada (pré-natal de baixo risco)
IgG ( - ) e IgM ( +) : pré-natal de alto risco
IgG ( + ) e IgM ( +) : pré-natal de alto risco
IgG ( - ) e IgM ( -) : realizar imunização no puerpério

SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE


IgG ( + ) e IgM ( -) : infecção passada
IgG ( + ) e IgM ( +) : pré-natal de alto risco (ver protocolo de toxoplasmose e
gravidez)
IgG ( - ) e IgM ( +) : pré-natal de alto risco (ver protocolo de toxoplasmose e
gravidez)
IgG ( - ) e IgM ( - ) : paciente susceptível repetir trimestralmente + orientações
higienodietéticas ( evitar ingestão de carnes mal cozidas, proteger as mãos ao lidar
no jardim, lavar bem frutas e verduras, evitar contatos com gatos ).
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há mais de 1 ano.

SOROLOGIA PARA HEPATITE B


HbsAg ( + ) : pré- natal de alto risco

ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA
1 º TRIMESTRE: 10 14 SEMANAS
- Determinar idade gestacional
- Avaliar translucência nucal
- Determinar número de fetos

2º TRIMESTRE: 24 28 SEMANAS
- Avaliar morfologia fetal
- Localização placentária
- Avaliar crescimento fetal

3º TRIMESTRE: 34 36 SEMANAS
- Avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico
- Doppler (se houver fator de risco, p. ex: CIUR, DHEG, Diabetes, etc)

CULTURA CERVICAL PARA ESTREPTOCOCOS DO GRUPO B


Segundo recomendação do CDC, 2002, toda gestante deve ser submetida ao
rastreamento do SGB entre 35 37 semanas. Aquelas com cultura positiva devem
ser tratadas quando entrarem em trabalho de parto, e aquelas com cultura
desconhecida devem ser tratadas quando houver: rotura prematura de membranas
por mais de 18 horas, febre intraparto, bacteriúria por Streptococcus do grupo B
(SGB) ou gravidez anterior acometida com SGB.
ROTINA PRÉ-NATAL

-Identificar mulheres que necessitem de cuidados especiais


- Solicitar exames de rotina pré-natal 1ª consulta
- Dar informações e discutir questões sobre dieta, benefícios (até 12 se-
IDADE
maternos, importância do pré-natal, etc. GESTACIONAL manas)
- Anamnese e exame físico

- Dar informações sobre os benefícios do ácido fólico

- Revisar e discutir sobre os resultados dos exames 16


- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso

- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso 20


- Prescrever sulfato ferroso se Hb > 11

- TTGO 50g
- USG morfológico 24
- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso
- Urinocultura

- Repetir VDRL
- Repetir Hematócrito e hemoglobina 28
- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso

- Oferecer cultura cervical para estreptococos do grupo B em


pacientes de risco 31
- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso

- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso


34

- Urinocultura
- USG Obstétrico 36
- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso

- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso


- Verificar vitalidade fetal 38

- Fazer medida do FU, PA, bcf e peso


- Oferecer descolamento de membranas 40
- Oferecer indução do parto
- Verificar vitalidade fetal
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

1. IMUNIZAÇÃO ( ANTITETÂNICA )

A prevenção do tétano neonatal e a proteção da gestante são realizadas com


vacina dupla tipo adulto (dT) ou com toxóide tetânico (TT), de acordo com o esquema
abaixo:

SITUAÇÃO CONDUTA

Gestante não-vacinada ou passado vacinal Três doses da vacina, com intervalo de 8semanas a
ignorado partir da 20ª semana. Se em idade gestacional
avançada, realizar 2 doses e a 3ª no puerpério. Se
não houver tempo para as duas doses, reduzir o
intervalo para 2 semanas

Vacinação incompleta Completar o total de 3 doses, com intervalo de 8


( 1 ou 2 doses ) semanas a partir da 20 ª semana

Vacinadas com esquema completo, sendo a última Aplicar uma dose de reforço logo que possível
dose há mais de 5 anos

Vacinadas com esquema completo, sendo a última Imunizadas


dose há menos de 5 anos

OBSERVAÇÕES:
I. A vacina para hepatite B pode ser aplicada nas pacientes de risco (profissionais de
saúde, usuárias de drogas, contato sexual com portadores, politransfundidas)
II. Nos casos de epidemia de febre amarela ou de viagem para regiões endêmicas, a
vacina para febre amarela pode ser aplicada, preferencialmente, após o 1º trimestre.
III. Nos casos de mordida de cães, o tratamento anti-rábico deve ser realizado, se
indicado.
IV. Outras vacinas que contêm vírus vivos atenuados não devem ser realizadas durante
a gestação.
2. EXERCÍCIOS FÍSICOS
Deve-se incentivar a manutenção da atividade habitual e ginástica orientada, evitando
exercícios violentos.
4 . PRINCIPAIS QUEIXAS CLINICAS NA GRAVIDEZ

SINTOMA FISIOPATOLOGIA TERAPÊUTICA


- Freqüente no início da gravidez - Dieta fracionada
- A causa não é conhecida - Antieméticos
Náuseas e Vômitos - Mais comuns pela manhã e agravam-se - Ingestão de alimentos secos e
com o cheiro dos alimentos, sólidos na 1ª refeição, antes da
higienização bucal
- Apoio psicoterápico

Diminuição da força de contração do - Antiácidos


Pirose esfíncter esofágico inferior, levando ao - Dieta fracionada
refluxo gastro-esofágico - evitar o decúbito logo após as
refeições

- Aumento da ingestão de fibras e


Constipação Diminuição da motilidade intestinal água
- Laxativos leves, se necessário
- Higiene local
Aumento da pressão venosa por - Uso de medicações que mantenham
Hemorróidas compressão do útero gravídico pela v. as fezes amolecidas
cava inferior - Evitar procedimento cirúrgico
durante a gravidez
- Aumento da pressão venosa, - Evitar procedimento cirúrgico
inatividade, diminuição do tono vascular durante a gravidez.
Varicosidades e fraqueza congênita das paredes - Uso de meias elásticas
musculares das veias. - Evitar ficar em pé durante muito
- Mais comuns nos MMII e/ou vulva e tempo
vagina. - Elevação dos pés ao deitar.

- Na gravidez, há um aumento no - O tratamento é causal


conteúdo vaginal, devido à ação
Leucorréia hormonal. Ocasionalmente, pode ser
decorrente de candidíase, vaginose ou
tricomoníase.

Dores lombares Mudanças na curvatura da coluna pelo - Repouso


crescimento uterino - Analgésicos, se necessário

Parestesias Distensão do plexo braquial pela queda - Não requer tratamento.


dos ombros que ocorre durante a Medicamentoso.
gravidez - Diferenciar da síndrome do túnel do
carpo

3 . VIAGENS
Deve-se evitar viagens de longa distância no 1º trimestre de gestação, pelo risco de
abortamento, e nas duas últimas semanas, pela possibilidade de antecipação do parto.
Comumente, as companhias aéreas permitem viagens até o sétimo mês.

5 . TRABALHO DURANTE A GRAVIDEZ

È importante que seja explicado à gestante que é seguro continuar trabalhando durante a
gravidez (devendo ser afastados os riscos de exposição ocupacional a agentes teratogênicos
ou substâncias tóxicas).

6. ATIVIDADE SEXUAL
Não há restrição à atividade sexual

7 . TRATAMENTO DENTÁRIO
O tratamento dentário é livre durante a gravidez.

8 . NUTRIÇÃO

Ácido fólico recomenda-se o seu uso desde antes da concepção até a 12ª semana
de gestação, na dose de 400Ug/dia. Suplementar 4mg/dia para mulheres com defeito
do tubo neural em gestações prévias, para as com doenças de má absorção, para as
com uso de antagonista do ácido fólico ou anticonvulsivantes.

Ferro é o único nutriente cujas necessidades na gravidez não podem ser supridas
somente com a dieta. Recomenda-se reposição de Ferro de 30 mg de ferro
elementar/dia, (da 20ª semana até o término da lactação ou até o 2º-3º mês pós-
parto, nas não-lactantes) nas gestantes com risco de anemia ferropriva e 90 mg de
ferro para as com anemia ferropriva diagnosticada.

Vitamina A a necessidade diária de ferro é suprida por uma dieta equilibrada, não
sendo necessária a suplementação. O excesso de vitamina A é teratogênica e deve
ser evitada.

Vitamina D na gestação, as necessidades de cálcio e de fósforo aumentam devido


ao desenvolvimento do esqueleto fetal, entretanto não há evidências que
comprovem os benefícios da suplementação de vit. D na gravidez, não devendo ser
oferecido de rotina a todas as gestantes. È necessário apenas o aumento da ingesta
de alimentos ricos em cálcio (leite, margarina, ovos, atum, fígado, etc)
Calorias as necessidades calóricas aumentam cerca de 10% (2500 Kcal/dia
durante a gravidez e 2600 kcal/dia durante a lactação). O ganho ponderal gira em
torno de 10-12 Kg.

5 . ORIENTAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL
Deve-se pesquisar:

a) Exposição a drogas:
b) História pessoal e familiar do casal de doenças relacionadas à reprodução;
c) Pesquisar doenças maternas e orientar sobre as possíveis repercussões de
uma gestação sobre a saúde da mãe e do bebê. Discutir sobre os cuidados
para diminuir tais riscos;
d) Solicitar sorologia para rubéola, toxoplasmose e hepatite
Se a paciente não tiver anticorpo para rubéola orienta-se vacinação
( devendo-se aguardar 1 mês para tentar a gravidez );
Se a paciente não imunizada para hepatite, pode ser feita imunização
antes da gestação, se for seu desejo;
Paciente não imunizada para toxoplasmose, se segue orientações
higieno-dietéticas ( evitar contato com gatos, evitar consumo de
carne mal-cozida );
e) Solicitar hemograma, glicemia de jejum, sumário de urina, tipagem
sangüínea do casal e VDRL.
f) Iniciar suplementação de ácido fólico (400ug/dia)
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