ACADMICO BOLSISTA
Prova - ACADMICO BOLSISTA - SUSEME - EMERGNCIA - 2014
1. Paciente masculino, 2 anos de idade, negro, com anemia
falciforme trazido por sua me ao servio de emergncia
devido dor abdominal intensa. Apresentava-se sudoreico
e, ao exame fsico, hipotenso e com bao aumentado de
tamanho. O diagnstico desta situao :
a) diverticulite
b) crise lgica
c) crise de sequestro esplnico agudo
d) gastroenterite
2. Menino de 9 anos de idade d entrada na emergncia
aps ter sofrido queda de rvore. Apresentava-se em
bom estado geral, com escoriaes em antebrao e coxa
esquerda. Sua histria vacinal incerta. Nesse caso, deve-
-se realizar:
a) limpeza das feridas com antisspticos; aplicar a primeira
dose da vacina dT e imunoglobulina antitetnica.
b) limpeza das feridas com antisspticos; aplicar primeira
dose da vacina dT e orientar seu responsvel a retornar ao
posto de sade para aplicao da duas prximas doses de dT.
c) limpeza das feridas com antisspticos e aplicar reforo
da vacina dT.
d) limpeza das feridas com antisspticos apenas, pois,
provavelmente, a criana j foi vacinada contra o ttano.
3. Paciente de 40 anos de idade, pedreiro, morador de
Sepetiba, sofreu perfurao plantar esquerda aps pi-
sar em fragmento de vidro h cerca de 5 dias. Apresenta
h 36 horas dor no local do ferimento, disfagia, dispneia,
cervicalgia e sudorese. O diagnstico de:
a) meningite meningoccica
b) ttano benigno
c) sepse cutnea
d) ttano grave
4. Paciente de 28 anos de idade, piloto de helicptero,
esteve h 10 dias no Acre. H 48 horas com cefaleia,
mialgia e calafrios. Hoje, procurou a emergncia com febre
alta e dispneia. A hiptese diagnstica e o exame para
confirm-la so, respectivamente:
a) pneumonia comunitria e radiografia de trax
b) malria e gota espessa
c) dengue e pesquisa de anticorpos IgM no sangue
d) leptospirose e Elisa
5. Paciente feminina, 24 anos de idade, com hipotireoidismo
por tireoidite de Hashimoto, apresentando adinamia
e sonolncia associada dor abdominal. levada a
atendimento mdico de emergncia por sua me. Esta
refere que sua filha emagreceu 15 kg nas ltimas 4
semanas, apesar de manter ingesta habitual de alimentos.
Ao exame, percebe-se paciente emagrecida, desidratada,
taquipneica, abdmen tenso e doloroso, com PA 90x50
mmHg, FC 110 bpm. Exames complementares: leucocitose
com desvio para a esquerda, glicemia de 389 mg/dL,
hipercalemia e aumento de amilase e lpase. EAS sem
cetonria e com glicosria. O diagnstico e a conduta
inicial so, respectivamente:
a) cetoacidose diabtica; expanso volmica com 2-3L
de soro fisiolgico
b) pancreatite aguda grave; expanso volmica e manter
jejum
c) hipotireoidismo complicado com pancreatite aguda; des-
continuar reposio hormonal, jejum e reposio volmica
d) cetoacidose diabtica; iniciar insulina e hidratao
venosas
6. causa de parada cardaca em atividade eltrica sem pulso:
a) deficincia de selnio
b) hipocalemia
c) hipocapnia
d) deficincia de mangans
7. Gestante de segundo trimestre procura atendimento m-
dico por cansao. realizado hemograma que demonstra
anemia microctica e hipocrmica. Para complementar o
diagnstico de anemia ferropriva, deve-se:
a) dosar o ferro srico
b) realizar bipsia da medula ssea
c) dosar ferritina srica
d) apenas acompanhar com hemogramas seriados
8. Paciente no puerprio apresenta febre alta associada
dor na mama esquerda. Ao exame fsico, percebe-se rea
de hiperemia nesta mama. Nesse caso, deve-se:
a) iniciar cefalexina 500mg 6/6 horas e manter amamenta-
o em ambas as mamas
b) iniciar cefalexina 500 mg 8/8 horas e manter amamen-
tao em ambas as mamas
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c) iniciar cefalexina 500 mg 6/6 horas e interromper ama-
mentao da mama afetada
d) iniciar cefalexina 500 mg 8/8 horas e interromper ama-
mentao da mama afetada
Considere o caso clnico a seguir para responder s ques-
tes de nmeros 9 e 10:
Gestante de 33 semanas em acompanhamento natal regular
procura atendimento obsttrico de emergncia por cefaleia.
Ao exame, percebe-se presso arterial de 179x115mmHg,
taquicardia de 118 bpm e taquipneia. Procedeu-se coleta
de exames complementares que revelaram hemoglobina de
7,5 g/dL e contagem plaquetria de 88.000/L, TGP de 188
U/L e bilirrubina de 2,4 mg/dL (BD 0,8/Bl1,6).
9. O diagnstico dessa paciente :
a) pr-eclmpsia severa
b) clmpsia
c) sndrome HELLP
d) insuficincia heptica fulminante
10. A conduta mdica a ser seguida :
a) iniciar alfametildopa, analgesia com dipirona e rever a
paciente em 48 horas repetindo os exames
b) indicar internao para repouso em enfermaria e manter
controle pressrico e programar interrupo da gestao
em uma semana
c) iniciar hidralazina venosa, analgesia e interrupo da
gravidez
d) indicar internao em unidade de terapia intensiva para
controle pressrico com hidralazina venosa, incio de sulfato
de magnsio venoso e interrupo da gravidez imediata.
11. Paciente de 22 anos de idade, com lpus eritemato-
so sistmico, usuria de prednisona 5 mg/dia h 1 ano,
apresenta h 24 horas quadro febril associado cefaleia e
aparecimento de leses arroxeadas em tronco e membros
inferiores. Hoje pela manh foi trazida unidade hospitalar
pelos familiares por estar com vmitos incoercveis, sonoln-
cia e piora das leses cutneas. Ao exame fsico, a paciente
apresenta-se torporosa, hipotensa, taquicrdica, sudoreica,
desidratada, com cianose em extremidades, leses purpri-
cas em tronco, face lateral de ambas as coxas e dorso dos
ps, rigidez de nuca. Como conduta, nesse caso, deve-se:
a) iniciar antibioticoterapia com ampicilina imediatamente,
expanso volmica com soluo cristaloide, hidrocortisona
venosa e, aps, coleta de liquor e hemoculturas
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b) iniciar antibioticoterapia com ampicilina, expanso vo-
lmica com soluo cristaloide e, aps, coleta de liquor e
hemoculturas
c) coleta de liquor e hemoculturas e, caso o primeiro exa-
me venha alterado iniciar ampicilina e expanso volmica
d) iniciar antibioticoterapia com amicacina, expanso
volmica com soluo cristaloide e, aps, coleta de liquor
e hemoculturas
12. Senhor de 52 anos de idade trazido ao hospital por
apresentar, h cerca de 30 minutos, quadro de confuso
mental. Ao exame fsico, percebe-se que o paciente apre-
senta fora preservada nos quatro membros, obedece a
todos os comandos, mas incapaz de se expressar com
coerncia. Glicemia capilar de 102 mg/dL. Familiares
referem dislipidemia apenas como comorbidade, sem
passado de trauma ou cirurgias. O diagnstico, exame
complementar e teraputica so respectivamente:
a) acidente vascular enceflico manifestando-se por afa-
sia motora; tomografia computadorizada de crnio para
descarta evento hemorrgico, mas sem indicao para
tromblise pelo NIHSS baixo
b) acidente vascular enceflico manifestando-se por afa-
sia motora; tomografia computadorizada de crnio e, se
negativa para hemorragia, proceder tromblise venosa
em caso de no haver contraindicao
c) hemorragia subaracnoide; puno lombar para confir-
mao diagnstica e uso de cido tranexmico
d) crise conversiva; tomografia computadorizada de crnio
para descartar evento hemorrgico e diazepam 10 mg
intravenoso
13. Quanto ao atendimento vtima de parada cardiorres-
piratria, correto afirmar que:
a) a vasopressina em uma nica dose de 20ui substitui a
adrenalina
b) a frequncia de compresses torcicas deve ser de, no
mnimo, 100 por minuto
c) h apenas 15 segundos para se verificar o pulso do
paciente
d) desfibrilao deve-se seguir a intubao orotraqueal
14. Em casos de embolia pulmonar, pode-se afirmar:
a) A elevao do d-dmero confirma embolia pulmonar
b) O ecocardiograma evidenciando disfuno ventricular
esquerda o exame de eleio para o diagnstico
c) A presena, no eletrocardiograma, de supra ST nas
derivaes D1 e D3 confirma o diagnstico
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d) A angiotomografia de trax o principal exame de ima-
gem para o diagnstico
15. Menino de 5 anos de idade com quadro diarreico h
dois dias trazido para consulta habitual ao pediatra. O
exame fsico revela que est irritado, taquicrdico com
pulso filiforme e enchimento capilar de 4 segundos. A
conduta a ser adotada :
a) Liberar o paciente para casa, orientando quanto ao
aumento da ingesto de lquidos caseiros e sobre a ma-
nuteno de alimentao habitual incio de nitroglicerina venosa e beta-bloqueador e trom-
b) Internao, instituio de hidratao venosa (50% de blise venosa
soro fisiolgico e 50% de soro glicosado 5%), com o vo-
lume de 100 mL/Kg em duas horas como fase rpida da
reposio
c) Liberar o paciente para casa com uso de ciprofloxacina
e com aumento do aporte de lquidos por via oral
d) Manter o paciente em observao por pelo menos 4 a
6 horas, iniciando soro de reidratao oral no volume 50
a 100 mL/Kg
16. um achado eletrocardiogrfico de hipotemia:
a) onda U associada a QT longo
b) bloqueio de ramo esquerdo
c) onda J de Osborne associada bradicardia
d) onda T apiculada
17. Paciente com depresso fazendo uso de imipramina.
Tentou suicdio com ingesto de 10 comprimidos do anti-
depressivo. O achado eletrocardiogrfico, neste caso, :
a) onda J de Osborne
b) bradicardia atrial
c) taquicardia ventricular
d) aumento do intervalo QT
18. O manejo inicial do paciente com pancreatite aguda
no complicada consiste em mant-lo em jejum, iniciar
analgesia e hidratao venosa e:
a) realizar ultrassonografia de abdmen e programar to-
mografia de abdmen em 72 horas
b) realizar ultrassonografia e tomografia computadorizada
de abdmen
c) iniciar antibioticoprofilaxia com imipenem e realizar
tomografia computadorizada em 72 horas
d) iniciar nutrio parenteral
19. A conduta inicial, para o cuidado do paciente com
infarto agudo do miocrdio sem supra de ST, :
a) administrao de AAS; controle lgico com morfina; incio
de nitroglicerina venosa e beta-bloqueador.; administrao
de oxignio suplementar
b) administrao de AAS e controle lgico com morfina;
incio de nitroglicerina venosa e beta-bloqueador; admi-
nistrao de oxignio suplementar e tromblise venosa
c) encaminhar imediatamente para angioplastia percutnea
d) administrao de AAS e controle lgico com morfina;
20. So sinais de alarme na dengue:
a) dor abdominal, febre alta e plaquetopenia
b) rash cutneo, lipotimia e hipoteno postural
c) dor abdominal, queda abrupta de plaquetas e hipotermia
d) desorientao, dispneia e prurido corporal
21. Paciente com choque anafiltico deve ser medicado
imediatamente com a seguinte droga venosa:
a) adrenalina
b) aminofilina
c) anti-histamnico
d) atropina
22. Paciente com secreo vaginal abundante com odor
ftido e, ao se fazer o teste de Whiff com hidrxido de
potssio, apresenta odor caracterstico de peixe. Deve-se
tratar de infeco vaginal por:
a) Klebsiella spp.
b) Gardnerella spp.
c) Chlamydia spp.
d) Enterococcus spp.
23. O tratamento para preveno de crise convulsiva na
eclampsia feito com:
a) citrato de sdio
b) sulfato de fsforo
c) gluconato de clcio
d) sulfato de magnsio
24. O antibitico utilizado para estafilococos coagulase
positivos resistentes oxacilina em pacientes alrgicos a
betalactmicos :
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a) ciprofloxacina 30. Paciente com intoxicao por cocana apresenta hi-

b) vancomicina pertenso arterial. Para o controle pressrico, a droga de
escolha :
c) tetraciclina
a) atenolol
d) cefazolina
b) fentolamina
c) nitroglicerina
25. Paciente alcolatra desnutrido apresenta ataxia, nis-
tagmo com oftalmoplegia e confuso mental. Deve ser d) clortalidona
tratado com:
a) riboflavina 31. uma causa de choque obstrutivo:
b) niacina a) tromboembolismo pulmonar
c) tiamina b) infarto agudo do miocrdio
d) folato c) meningoccemia
d) trauma raquemedular
26. Dentre as manifestaes extraintestinais encontradas
na doena de Crohn, est: 32. Paciente com deficincia de protena C apresenta dor
a) a vescula de porcelana aguda periumbilical ps-prandial, sem sinais de irritao
b) a piomiosite tropical peritoneal e acidose lctica. O diagnstico :

c) a flegmasia cerulens dolens a) apendicite aguda

d) o pioderma gangrenoso b) trombose de artria mesentrica

c) linfagite carcinomatosa
27. Gestante no primeiro trimestre com crise tireotxica d) colecistite aguda
deve ser tratada com:
a) metimazol 33. A droga de escolha para o tratamento de febre Q cau-
b) ablao com iodo sada pela Coxiella burnetti :
c) propiltiouracil a) doxiciclina
d) tireoidectomia b) colchicina
c) tigeciclina
28. Paciente com meningococcemia evolui com quadro de d) teicoplanina
dor abdominal difusa, nuseas, vmitos e astenia importante.
Durante admisso na enfermaria, apresenta-se hipocorado,
34. No tratamento imediato do status epilptico, as drogas
desidratado, com PA=70 x 40 mmHg e hipotenso postural,
de indicao so:
sem sinais de irritao peritoneal. Os exames laboratoriais de
entrada mostram hematcrito = 5.000 (0/15/0/0/1/30/50/4), a) lidocana e tiamina
com amilase e lipase normais. O diagnstico deste paciente b) fenitona e glicose
e a terapia adequada so, respectivamente: c) insulina e benzodiazepnico
a) sndrome Wernicke; tiamina d) fenobarbital e vecurneo
b) sndrome Zollinger-Ellison; inibidor de bomba de prton
c) sndrome Wegener; corticosteroide 35. Paciente com dor torcica aguda, apresentando ao ele-
d) sndrome de Waterhouse-Friederichsen; corticosteroide trocardiograma supra do segmento ST, em parede anterior;
coronariografia normal e ecocardiografia com miocrdio
atordoado. O diagnstico :
29. Na intoxicao por amitriptilina, o tratamento utilizado :
a) infarto agudo do miocrdio
a) sulfato de magnsio
b) cor pulmonale agudo
b) sulfato de sdio
c) cardiomiopatia Eisenmenger
c) bicarbonato de sdio
d) cardiomiopatia Tako-Tsubo
d) gluconato de clcio

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36. Aps acidente automobilstico, um paciente do sexo a) B6

masculino queixava-se de dores abdominais leves e dor no b) B12
testculo direito. Durante o exame fsico, foi realizado toque
c) K
retal que mostrava intensa crepitao. O diagnstico :
d) C
a) toro de testculo
b) leso de bexiga
39. O critrio diagnstico para PBE :
c) leso de duodeno
a) aumento de celularidade do lquido com predomnio de
d) fratura de bacia
mononucleares
b) aumento dos nveis de adenosina D-aminase (ADA) no
37. Em paciente com pneumonia hospitalar e miastenia lquido asctico
gravis, o tratamento emprico recomendado :
c) aumento da protena do lquido asctico
a) polimixina e vancomicina
d) contagem de polimorfonucleares 250 cels/mm3
b) linezolida e colistina
c) teicoplanina e amicacina
40. uma causa de transudato no derrame pleural:
d) vancomicina e meropenem
a) sndrome nefrtica
b) neoplasia
38. Paciente obeso, submetido gastroplastia redutora,
c) abscesso subfrnico
apresenta, aps seis meses de cirurgia, anemia macroc-
d) tuberculose pleural
tica. A causa deficincia de vitamina:

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comentrios
1 - (C) Pacientes portadores de anemia falciforme se encon-
tram sob risco aumentado de algumas complicaes agu-
das da doena, como as crises lgicas (ou venoclusivas),
sndrome torcica aguda, sndrome de sequestro esplnico
e sndrome aplsica (aplasia eritroide pura causada pelo par-
vovirus B19, cuja infeco pacientes com anemia falciforme
possuem risco aumentado). Entre essas sndromes agudas,
as nicas que ocorrem apenas em crianas pequenas so
as de sequestro esplnico aps os 5 anos de idade, tipi-
camente tais pacientes apresentam atrofia esplnica (sofrem
autoesplenectomia), que decorrente de mltiplos, recor-
rentes, infartos venoclusivos locais, no mais sendo capazes
de sequestrar elementares celulares do sangue no bao.
Embora o enunciado desta questo mencione a existncia
de dor abdominal intensa o que poderia levar confuso
quanto existncia de crise lgica! , a existncia de um permite classificar o ttano relatado como grave (critrios
quadro caracterizado por hipotenso arterial, sudorese (pela
instabilidade hemodinmica) e esplenomegalia sugere o
diagnstico de crise de sequestro esplnico agudo. Diver-
ticulite aguda extremamente incomum em tal faixa etria,
e nem essa condio, nem uma gastroenterite, poderiam
justificar a esplenomegalia.
2 - (B) A questo versa sobre a profilaxia contra ttano
acidental em criana com 9 anos de idade e histria vacinal
incerta. Como sabemos, a vacinao antitetnica eficiente
quando aplicada no esquema preconizado pelo Ministrio
da Sade (1 dose mensal no 2, 4, 6 e 15 meses de vida,
seguidas por dose de reforo aos 4 a 6 anos de idade e,
em seguida, reforos a cada 10 anos. Entretanto, como
proceder em pacientes sob risco de ttano acidental quan-
do a histria vacinal desconhecida ou incerta? Em tais
casos, a conduta correta considerar a criana como no-
-vacinada, iniciando-se o protocolo de vacinao pertinente
sua idade (3 doses mensais) j no atendimento inicial,
atravs da aplicao da primeira dose da vacina dupla
DT (difteria e ttano), e encaminhando-se o paciente (seu
responsvel) para o posto de sade, onde dever receber
o restante do esquema de vacinao importante refor-
ar que a vacina trplice bacteriana (DTP difteria, ttano
e pertussis) contraindicada em crianas com mais de 6
anos de idade, em razo de risco aumentado de encefa-
lite provocada pelo componente contra pertussis; assim,
no caso do enunciado, tendo a criana 9 anos de idade,
a mesma dever ter indicado esquema vacinal contendo
preparao composta apenas pelos componentes contra
ttano e difteria. De outro modo, no atendimento inicial,
tambm importante realizar a aplicao dos cuidados
locais na ferida (limpeza com antisspticos).
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3 - (D) O paciente citado apresenta histria epidemiolgica
compatvel com ttano e sinais e sintomas compatveis
com transtornos neurolgicos generalizados, incluindo
disautonomia (sudorese); a disfagia de instalao aguda
sugere tratar-se de disfuno neuromuscular, bem como
a insuficincia respiratria provvel (dispneia) deve ser
explicada por hipoventilao alveolar devida a disfuno
neuromuscular. O perodo de incubao da condio foi
de cerca de 3 dias e meio acidente ocorrido 5 dias antes
e primeiras manifestaes clnicas com cerca de 36 horas
de durao , caracterizando um perodo de incubao
relativamente curto, mas, de forma ainda mais relevante,
o perodo de progresso (desde os primeiros sintomas
locais at os primeiros transtornos motores) inferior a 2
dias (36 horas), aliado presena de disfagia e dispneia,
de Ablett). No h quaisquer menes a sinais de irritao
menngea, cefaleia, fotofobia ou vmitos, o que fala contra
qualquer correlao com um quadro de meningite; alm
disso, uma das pistas clssicas da etiologia meningoc-
cica a evidncia de quadro purprico, que tambm no
relatado. De forma anloga, sepse pode ser excluda.
No h como pensar em sepse quando no so citados
os parmetros indicativos de SIRS (sndrome da resposta
inflamatria sistmica), quais sejam: taquicardia > 90 bpm;
taquipneia > 24 irpm (ou PaCO2 < 32 mmHg em pacientes
sob ventilao mecnica); temperatura superior a 38,3
C (algumas fontes interpretam que, em nossa realidade,
deve ser considerada como superior a 38 C) ou inferior a
36 C; e alteraes no leucograma (leucocitose > 12.000
ou leucopenia < 4.000 e/ou aumento de formas jovens
superior a 10%). Embora a lista de critrios definidores se
sepse (e SIRS) tenha sido ampliada na reviso de 2003 da
Surviving Sepsis Campaign, incluindo outros parmetros
como variveis hemodinmicas, edemas generalizados e
marcadores biomoleculares (procalcitonina e PCR), quan-
do se pensa (ou se cobra) o diagnstico de sepse, uma
combinao dos 4 parmetros clssicos (acima citados)
mencionada. Ainda, a ausncia de meno de instabilidade
hemodinmica e/ou disfuno orgnica, fala contra sepse
grave (com ou sem choque sptico).
4 - (B)
Comentrios: a histria epidemiolgica de um paciente
vitimado por condio possivelmente ou provavelmente
infectocontagiosa nunca deve ser subvalorizada. No caso,
a estada na Amaznia (Acre) sugere malria como principal
hiptese diagnstica. Embora a incidncia de malria por
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Plasmodium vivax esteja se alastrando no Brasil, os casos
mais graves (dispneia e manifestaes neurolgicas, por
exemplo) em geral so devidos a infeco por Plasmodium
falciparum, dado que tem importncia quando se considera
o tratamento a ser institudo. O exame complementar com
maior sensibilidade para detectar a presena do para-
sita na corrente sangunea ainda a pesquisa em gota
espessa (colorao pelo Giemsa ou azul de metileno),
mtodo capaz de detectar parasitemias de at 0,001%
(sensibilidade cerca de 30 vezes superior ao esfregao
delgado). Assim, embora testes diagnsticos baseados
em anticorpos venham sendo utilizados com frequncia
crescente, os exames de esfregaos corados ainda so os
mais utilizados para fins diagnsticos, para definio do
grau de parasitemia e identificao do tipo de Plasmodium
para este ltimo fim, o esfregao delgado o mtodo que
permite identificar a espcie de Plasmodium. Se o nvel
de suspeita clnica elevado e os esfregaos so inicial-
mente negativos, eles devem ser repetidos a cada 12-24
horas por 2 dias. Testes imunocromatogrficos (deteco
de antgenos do plasmdio) representam novos mtodos
de diagnstico rpido da malria, sendo realizados em
fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal con-
tra antgenos especficos do parasita. A sensibilidade de
tais testes superior a 95% quando comparados gota
espessa, quando as parasitemias so superiores a 100
parasitas/L. Quanto s demais opes, a no citao de sendo compensado vai sendo aumentada a produo
dados de semiologia respiratria e a ausncia de tosse
produtiva e dor torcica falam contra a presena de pneu-
monia comunitria embora o incio do enunciado pudesse
sugerir uma pneumonia atpica (cefaleia e mialgias), tal
condio em geral cursa com febre baixa. Embora as fe-
bres hemorrgicas listadas nas opes C e D pudessem
gerar quadros clnicos similares, faltam dados clssicos
das condies (leptospirose: dor em panturrilhas, injria
renal com hipocalemia e/ou forma de ictero-hemorrgica
de Weil; dengue clssico e/ou hemorrgico: dor retrorbi-
tira, trombocitopenia e hemoconcentrao) e os exames
complementares apresentados no so compatveis: 1. A
tcnica de MacELISA com deteco de anticorpo IgM para
dengue pode ser pedida a partir do 6 dia de doena (e no
com 48 horas de evoluo, como mencionado no enuncia-
do); 2. O melhor mtodo sorolgico para o diagnstico de
leptospirose ainda a microaglutinao.
5 - (A) O enunciado apresenta o quadro emergencial de
uma paciente jovem, previamente portadora de doena
autoimune (tireoidite de Hashimoto), que evolui ao longo
de 4 semanas com emagrecimento significativo em
princpio, uma perda de 15 Kg significativa (elevada
probabilidade de ser superior a 10% da massa corprea
prvia) , no intencional e sem anorexia (no mudaram
seus hbitos alimentares), e admitida desidratada, ta-
quipneica, taquicrdica, hipotensa e com dor abdominal.
H hiperglicemia superior a 250 mg/dl (com a esperada
glicosria) e provvel acidose metablica (taquipneia +
hipercalemia); os nveis sricos de lipase e amilase so
normais. Apesar de no haver deteco de cetonria ou
cetonemia, a melhor hiptese diagnstica para o caso
apresentado cetoacidose diabtica (CAD). Em verdade,
os 4 parmetros essenciais para o reconhecimento de CAD
(segundo as diretrizes britnicas atualizadas em 2011)
so: 1. Hiperglicemia superior a 250 mg/dl; 2. pH < 7,3;
3. HCO3- srico inferior a 15 a 18 mEq/L; e 4. Deteco
de cetonria ou cetonemia. Entretanto, clssico que a
mensurao de corpos cetnicos pode ser subestimada
nas fases iniciais da CAD. Isto se deve a um artefato da
tcnica de deteco de corpos cetnicos na urina, que
se baseia numa reao com o nitroprussiato, o que leva a
uma maior capacidade de deteco de acetoacetato (um
dos corpos cetnicos), com deficiente percepo do cido
-hidroxibutrico, cuja produo preferencial (em termos
da massa de corpos cetnicos) nas primeiras fases da CAD
(em razo da grave acidose metablica presente); dessa
forma, a deteco inicial de cetonria subestimada (at
mesmo indetectvel, segundo algumas fontes), havendo
clssico aumento (aparentemente paradoxal) da deteco
de corpos cetnicos medida que o quadro de CAD vai
proporcional de acetoacetato em relao ao outro corpo ce-
tnico j citado. Outro dado relevante para tal concluso
exatamente a citao da tireoidite autoimune. Lembre-se
que as doenas autoimunes caminham lado a lado, sendo
comum a superposio de doenas autoimunes no mesmo
paciente ou entre seus familiares. A CAD complicao
comum de diabetes mellitus tipo 1 (DM1), condio que,
na maioria das vezes, representa deficiente produo de
insulina por agresso autoimune s clulas beta das ilhotas
de Langerhans pancreticas; nesse cenrio, a superposi-
o de DM1 e tireoidite de Hashimoto pode representar a
chamada sndrome poliglandular autoimune tipo 2 (sndro-
me de Schimdt). O tratamento inicial da CAD feito com
reposio volmica generosa, dada a desidratao a que
o paciente foi submetido em funo da poliria osmtica
precedente; essa parte do tratamento antecede mesmo a
oferta exgena de insulina e a reposio de potssio (que
estaria contraindicada na paciente do enunciado, nesse
primeiro momento, em razo do relato de hipercalemia
deveria ser corrigida antes de iniciada a reposio de
potssio, que deve ser feita no tratamento do todo paciente
com CAD, uma vez que, independentemente do nvel s-
rico, os estoques corporais totais de potssio so sempre
depletados , em razo da precedente poliria)). A presena
de sintomas graves com 4 semanas de evoluo fala contra
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 TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

a hiptese diagnstica alternativa apresentada, pois os
quadros de pancreatite aguda evoluem, obviamente, de
forma aguda; ainda, os nveis sricos normais de amilase
e lipase falam contra tal condio.
6 - (B) Quando se est diante de parada cardiorrespiratria
em atividade eltrica sem pulso (AESP), alm dos esforos
de reanimao (massagem cardaca externa, ventilao
e administrao intermitente de epinefrina, que pode ser
substituda em um dos momentos por vasopressina),
importante considerar o diagnstico diferencial de suas
causas, que classicamente inclui 6 condies iniciadas por
H e 6 por T. As condies iniciadas por H so hipo ou
hipercalemia, hipoglicemia, hipoxemia, hipovolemia, hipo-
termia e acidemia metablica (acmulo de H+ no sangue);
as iniciadas por T so trauma, tromboembolismo pulmo-
nar, tamponamento cardaco, IAM (trombose coronria),
pneumotrax hipertensivo (do ingls tension pneumotrax)
e medicamentos (do ingls tablets). Assim, observe que os
distrbios do potssio representam a nica causa de AESP
em que tanto o excesso como a deficincia do elemento na
corrente sangunea pode levar parada cardiorrespiratria.
7 - (C) Apenas 7 condies so capazes de causar ane-
mia microctica: carncia de ferro, anemia de inflamao
(antigamente denominada anemia de doena crnica),
talassemia, anemia sideroblstica, hipertireoidismo e as
intoxicaes por alumnio ou chumbo. Destas 7 condies,
as duas mais prevalentes e importantes so a anemia
ferropriva e a anemia de inflamao. clssico que a
gestao impe risco de carncias nutricionais gestante,
uma vez que tais necessidades e ofertas passam a ser
compartilhadas por 2 organismos, sendo um em cresci-
mento e desenvolvimento (unidade fetal). Dessa forma,
prtica comum a reposio gestante de ferro e de
vitaminas, especialmente do complexo B (particularmente
folato, em razo de riscos de malformaes do neuroeixo).
Diante de um caso de anemia hipocrmica e microctica,
a primeira coisa a ser feita avaliar a cintica do ferro,
estimando como se encontram os estoques corporais de
ferro e a sua capacidade de transporte. Dentre os exames
que compem a cintica do ferro, os mais importantes
so as dosagens sricas de ferritina (protena composta
por apoferritina e ferro, sendo tida como ferro de estoque,
disponvel para (re)utilizao), saturao da transferrina
e capacidade ligadora total de ferro do sangue (TIBC, do
ingls Total Iron Binding Capacity) esta ltima represen-
tando uma avaliao da quantidade de receptores livres
(no ligados a ferro) na molcula de transferrina (que
transporta ferro do TGI medula ssea e demais tecidos)
circulante ; outros exames que podem ser solicitados em
tal avaliao diagnstica incluem a deteco de receptor
solvel de transferrina no sangue, dosagem do ferro circu-
lante e deteco do ferro na medula ssea. Embora o nico
exame patognomnico para detectar carncia de ferro o
aspirado de medula ssea (material corado para deteco
de ferro medular), este exame invasivo e doloroso, no
sendo geralmente necessrio para avaliar a condio, pois
adiciona poucas informaes dosagem de ferritina srica
e TIBC. O nvel de ferro srico sofre influncias outras que
no puramente os estoques corporais totais do elemento,
tendo menor capacidade de discriminao e diagnstico
de anemia carencial por deficincia de ferro do que a
dosagem de ferritina.
8 - (A) Trata-se de questo clssica sobre mastite puerperal,
infeco do tecido mamrio cuja etiopatogenia pode incluir
trauma local com formao de fissuras nos mamilos, obstru-
o ductal e ingurgitamento das mamas. A infeco mais
frequentemente causada por Staphylococcus aureus (pelo
menos 50% a 60% dos casos), patgeno que, no sendo do
tipo meticilina-resistente (MRSA), habitualmente sensvel
s cefalosporinas de 1 gerao (como a cefalexina) e s
penicilinas resistentes s betalactamases (como a dicloxa-
cilina). Tais frmacos so seguros em mes amamentando
em razo das pequenas concentraes alcanadas na
secreo lctea. clssico que a amamentao no deve
ser interrompida a estase do leite formado favorece a
manuteno da infeco, com maior chance de evoluo
com abscesso mamrio , e a dose correta de cefalexina
a apresentada na opo A (tambm na C, embora
esta opo contenha equvoco sobre a conduta quanto
manuteno da amamentao).
9 - (C) O enunciado apresenta o caso de uma gestante
no 3 trimestre que evolui com nveis tensionais elevados
associados com cefaleia, taquicardia e taquipneia. Alm
disso, a paciente apresenta-se com aumento de amino-
transferases (TGP ou ALT elevada), trombocitopenia e
anemia, esta ltima provavelmente hemoltica, posto que
associada a hiperbilirrubinemia indireta. Esse cenrio
compatvel com Hipertenso Gestacional complicada com
uma microangiopatia trombtica, no caso mais provavel-
mente a sndrome HELLP acrnimo derivado do ingls
Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets; isto
: hemlise, aumento das enzimas hepticas e baixa das
plaquestas) , condio que tipicamente pode se instalar
em gestantes evoluindo com pr-eclampsia grave. Essa
condio suspeitada quando temos a associao de
um quadro de hipertenso arterial sistmica (instalada
no 3 trimestre da gravidez) com proteinria o nvel de
proteinria diria acima do qual se considera o diagnstico
de pr-eclampsia ou eclampsia 300 mg , sendo que a

8
 ACADMICO BOLSISTA
presena de edema no mais considerada como critrio
diagnstico para tais condies, em razo de sua pouca
especificidade. Embora o enunciado no mencione a exis-
tncia de proteinria superior a 300 mg/dia, a sua ausncia
no descarta tal diagnstico; quando no h proteinria,
o diagnstico de pr-eclampsia ou eclampsia (quando h
convulses associadas) pode ser suspeitado caso haja
aumento dos nveis tensionais associado com cefaleia o
que relatado no enunciado (!) , viso turva, dor abdo-
minal, trombocitopenia ou alterao nos nveis sricos das
enzimas hepticas esses dois ltimos dados tambm
relatados no enunciado. Assim, a melhor hiptese para
o caso apresentado pr-eclampsia grave complicada
com sndrome HELLP.
10 - (D) Em razo dos fatos j comentados por ocasio
da questo 9, em havendo a instalao de pr-eclampsia
grave complicada por sndrome HELLP, a conduta correta
encontra-se descrita na opo D; ou seja, interrupo
imediata da gravidez, associada a adequado controle dos
nveis tensionais hidralazina IV uma boa opo para
controle de emergncia hipertensiva no contexto da HAS
gestacional e profilaxia das convulses relacionadas com
eclampsia (sulfato de magnsio), devendo a paciente ser
conduzida inicialmente em ambiente de terapia intensiva.
11 - (A) O enunciado se reporta a uma jovem paciente l-
pica, em uso crnico (1 ano) de corticoide em baixa dose
(prednisona 5 mg/dia dose capaz de suprimir o eixo
hipotlamo-hipfise-adrenal [EHHA], mas, em princpio,
no imunossupressora), que evolui com quadro presumvel
de meningite + prpura + instabilidade hemodinmica. O
aluno levado a pensar que o quadro descrito teria relao
obrigatria (ou provvel) com o fato de a paciente ser lpi-
ca, o que no necessariamente verdade. Em verdade, o
contexto clnico relatado nos leva a pensar, como principal
hiptese diagnstica, na meningite meningoccica com-
plicada com sndrome de Waterhouse-Friderichsen (crise
addisoniana associada meningococcemia), apesar de
que qualquer quadro de sepse certamente pode levar
sepse grave (choque sptico), ainda mais considerando-se
a supresso crnica do EHHA. Alternativamente, um quadro
de meningite bacteriana associada com prpura fulminante
poderia ser causado por outros agentes etiolgicos, in-
cluindo Listeria monocytogenes, bastonete gram-positivo
cuja incidncia encontra-se aumentada em pacientes
imunossuprimidos (como em uso de corticoide) e que tem
na ampicilina IV sua melhor escolha teraputica escolha
tambm eficiente para o meningococo. Assim, diante do
quadro relatado, a melhor escolha seria o incio imediato
de ampicilina NO se aguardam os resultados da anlise
do lquor para iniciar o tratamento antibitico, dado o fato
de quaisquer retardos podem impactar negativamente na
morbimortalidade da condio e o tratamento da provvel
insuficincia adrenal aguda (reposio volmica significa-
tiva e hidrocortisona IV).
12 - (B) Trata-se de paciente do sexo masculino, 52 anos
de idade, que apresenta instalao aguda de quadro
confusional, que, aps melhor avaliao, parece ser
relacionado existncia de afasia no-fluente (tambm
chamada de motora ou do tipo de Broca); no havendo
quaisquer outros dficits neurolgicos. Como possvel
pista diagnstica para a etiologia da condio, afirma-se
que o paciente dislipidmico, e a glicemia admisso
de 102 mg/dl, afastando-se hipo ou hiperglicemia como
causas possveis do dficit neurolgico apresentado.
Embora a afasia de Broca geralmente venha associada a
dficits motores dimidiados (com predomnio braquiofas-
cial) direita, j que a rea de Broca geralmente (enorme
maioria das pessoas) se localiza na face lateral hemisfrio
esquerdo, pouco anterior ao giro pr-central (rea motora
primria), o conjunto de dados apresentados (especialmen-
te a natureza aguda da instalao do quadro neurolgico
e o risco cardiovascular presente) sugere como principal
hiptese diagnstica um acidente vascular enceflico no
territrio da artria cerebral mdia esquerda. Diante desse
fato, fundamental que seja realizada uma tomografia
computadorizada de crnio (TCC); afastado um evento
hemorrgico, h indicao de ser considerado o tratamento
tromboltico, pois a principal hiptese diagnstica para um
dficit neurolgico de instalao aguda no contexto citado
um evento cerebrovascular como o processo de edema
cerebral isqumico leva horas a poucos dias para se tornar
evidente na TCC, um exame normal compatvel com AVE
isqumico. Nesse contexto, se leva em considerao
o intervalo de tempo decorrido desde a instalao do
dficit neurolgico (t < 4,5 horas), a extenso da leso
neurolgica (nem muito grande [pois aumenta o risco de
complicaes hemorrgicas locais], nem muito pequena
[benefcio pequeno, provavelmente no compensando os
riscos de transformao hemorrgica]) e a existncia ou
no de contraindicaes terapia tromboltica.
13 - (B) A sequncia de procedimentos e medidas que
devem ser tomadas em pacientes com suposta parada
cardiorrespiratria (PCR) regida pelos protocolos de
atendimento definidos pela American Heart Association/
American College of Cardiology, protocolos conhecidos
como BLS (do ingls Basic Life Support Suporte Bsico
de Vida [SBV]) e ACLS (do ingls Advanced Cardiac Life
Support Suporte Avanado de Vida em Cardiologia
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 TESTE SEUS CONHECIMENTOS!
[SAVC]), sendo iniciada pela avaliao da responsividade
do paciente e verificao quanto existncia de estmulo
respiratrio. Aps constatada ausncia de resposta e de es-
tmulo respiratrio eficaz pode haver o chamado gasping
(respirao em peixe fora dgua) , deve ser solicitado
auxlio especializado (trazer o desfibrilador). Em seguida,
retorna-se ao paciente, e, sendo mdico (os demais aten-
dentes a quadros de PCR devem pular esta etapa), pode-se
verificar a presena de pulsos arteriais profundos (ou cen-
trais), sendo recomendada a verificao do pulso carotdeo.
Essa etapa deve ser procedida rapidamente, durando no
mais do que 10 segundos (idealmente um mximo de 5
segundos), posto que um retardo exagerado na realizao
dos procedimentos de reanimao (principalmente as com-
presses torcicas) correlaciona-se com piores desfechos
(menores taxas de reanimao circulao espontnea e,
naqueles em que se conseguiu a reverso da PCR, maio-
res taxas de dficits neurolgicos mantidos). Constatada
a ausncia de pulso central, inicia-se pela realizao de
compresses torcicas, numa frequncia de pelo menos
100 compresses por minuto as compresses devem ser
rpidas, vigorosas e profundas (em adultos, depresso de
pelo menos 5 cm de altura esternal). Assim que o desfibri-
lador chega cena de PCR, sua utilizao tem prioridade
sobre todo o resto, devendo ser instalado imediatamente e
monitorado o ritmo cardaco vigente na PCR; sendo cons-
tatado um ritmo chocvel (fibrilao ventricular [FV] ou
taquicardia ventricular sem pulso [TV]), um choque 150-200
J em desfibrilador bifsico (360 J se monofsico) deve ser
aplicado, procedimento que poder ser repetido durante
a sequncia de atendimentos regida pelos protocolos de
FV/TV. Aps cada aplicao de choque para desfibrilao,
deve-se retomar imediatamente as massagens cardacas,
apenas verificando-se o possvel sucesso da reverso da
PCR aps 5 ciclos de compresses:ventilaes (30:2) ou
2 minutos (se o paciente j estiver intubado) importante
(re)enfatizar que o paciente deve ficar o mnimo de tempo
possvel sem receber compresses torcicas (isto , sem
circulao assistida). No protocolo do ACLS/SAVC, pode-
-se substituir uma das doses de adrenalina (a 1 ou a 2)
por vasopressina, sendo aplicada uma dose intravenosa
de 40 unidades.
14 - (D) Qualquer evento trombtico presente no organismo
poder ou dever disparar a ativao das vias fibrinolticas,
mesmo que no se associe com a instalao de trombo-
embolismo. A elevao do nvel srico do D-dmero
marcador de atividade fibrinoltica, sendo assim marcador
de fibrinlise primria (sem prvia formao trombtica)
ou secundria. A maioria dos quadros tromboemblicos
se associa com a presena de trombose venosa profunda
na circulao das coxas e/ou da pelve. Nem todo paciente
10
com hiptese diagnstica de tromboembolismo pulmonar
(TEP) tem tal diagnstico definido; nesse cenrio, a pre-
sena de um D-dmero elevado no sangue pode espelhar
to somente a presena de uma trombose venosa presente
no paciente, mas no relacionada aos sinais e sintomas que
levaram suspeita de TEP. Em verdade, a maior utilidade
da dosagem do D-dmero seu valor preditivo negativo;
isto , sendo normal a dosagem de D-dmero, a probabili-
dade de NO ser TEP elevada os conceitos implcitos
a essa anlise podem ser incorporados numa escala de
pontos utilizada para predizer a probabilidade de TEP,
os critrios de Wells modificados. Disfuno ventricular
direita (no esquerda!) documentada ao ecocardiograma
(particularmente o sinal de McConnell, a dilatao de VD
associada a hipocinesia da parede livre dessa cavidade,
sem transtornos da contratilidade apical) critrio til para
a avaliao diagnstica e definio de conduta teraputica
(terapia tromboltica) em pacientes com hiptese diagnsti-
ca de TEP. Com os avanos da tcnica de angiotomografia
pulmonar, essa tcnica tem sido tida, nos ltimos anos,
como o exame padro-ouro para o diagnstico de TEP,
relegando a arteriografia pulmonar (o antigo exame padro-
-ouro) a um segundo plano.
15 - (D) Questo comum, versando sobre a abordagem do
binmio diarreia-desidratao na infncia. A criana tem
5 anos e apresenta-se certamente com desidratao no-
-grave, diagnstico que definido pela presena de 2 ou
mais dos seguintes critrios: irritao ou intranquilidade,
presena de muita sede (criana bebe com avidez), olhos
encovados, ausncia de lgrimas, mucosas secas, pulso
rpido e dbil (filiforme), enchimento capilar lentificado
(superior a 3 e inferior a 9 segundos), desaparecimento
lento do sinal da prega e depresso da fontanela; a in-
tensificao de vrios desses sinais (como um tempo de
enchimento capilar superior a 8 segundos), a mudana do
estado mental (coma ou depresso) e/ou do tnus muscular
(hipotonia) e a limitao da capacidade de ingerir lquidos
(bebe mal ou no capaz de ingerir lquidos) caracterizam
a desidratao grave. Havendo desidratao no grave e
no havendo vmitos incoercveis que impeam o uso da
via oral para reidratao do paciente, a terapia com soro
de reidratao oral (SRO) deve ser instituda imediatamente
(posto que o sucesso do tratamento alcanado na grande
maioria dos casos), sendo mantido o pequeno paciente sob
observao por algumas horas (pelo menos 4 a 6), para
avaliar sua tolerncia e resposta terapia de reidratao
oral. O volume de SRO a ser oferecido de 50 a 100 ml/kg
(ao longo das 4 a 6 horas programadas), em vrias alquo-
tas (ofertas constantes e em pequenas doses) repetidas,
frequentemente, toda a vez que a criana quiser, oferecidas
atravs de colher, copo ou seringa. Durante o perodo de
 ACADMICO BOLSISTA
observao, pode-se observar a capacidade de a criana
recuperar as perdas hdricas. Para tanto, em geral, uma
aquisio maior ou igual a 20% do volume oferecido ao
longo da hora precedente indica uma resposta adequada
ao SRO; se a aquisio for inferior a 20% na primeira hora,
pode-se aguardar mais uma hora e fazer nova avaliao.
Caso a reteno permanea baixa, a explicao que as
perdas esto sendo maiores que o volume ingerido, pode-
-se optar pela passagem de cateter nasogstrico (e infuso
de hidratao por essa via CNG) ou por instituir hidratao
venosa. Nesse momento, aumenta-se a oferta hdrica para
30 ml/kg/H nos primeiros 10 minutos, podendo ser elevada
para 60 ml/kg/h caso bem tolerada. A reidratao oral tam-
bm deve ser suspensa se ocorrerem crises convulsivas,
vmitos persistentes, distenso abdominal e ausncia de
ganho de peso aps duas horas de tratamento pelo CNG.
Os lactentes devem continuar a receber o leito materno
junto ao SRO, e as demais crianas podem retornar a re-
ceber a alimentao habitual to logo cessem os sinais de
desidratao. Quando a criana apresentar-se recuperada
da desidratao (em geral em 4 a 6 horas), ela pode ser
liberada de alta, sendo feita a recomendao de se manter
a alimentao da criana e oferecer o SRO aps cada eva-
cuao diarreica. importante destacar que, enquanto o
paciente permanece sob observao na unidade, deve-se
aproveitar o tempo tambm para educar a me (ou respon-
svel) sobre as causas, as complicaes, o tratamento e a
preveno dos episdios diarreicos na infncia. Por fim,
importante lembrar que, se a criana persiste com vmitos,
permanece com diarreia muito abundante e frequente ou
h sinais francos de desidratao grave, a criana deve
receber hidratao por via intravenosa.
16 - (C) Embora a incidncia de hipotermia seja rara em
nosso meio (um pouco mais vista nos estados do sul), a
presena de uma defleo (em geral positiva) ao final do
QRS (antes do segmento ST) a chamada onda J de Os-
borne deve ser reconhecida como indcio da condio.
Bradicardia pode estar presente na hipotermia lembrar
ainda que uma das causas possveis de hipotermia severa
o coma mixedematoso, situao em que a bradicardia
a regra. A presena de ondas T apiculadas (ondas
T em tenda, especialmente nas derivaes V2-V4) um
dos primeiros sinais eletrocardiogrficos de hipercalemia.
Ondas U podem ser vistas em algumas condies (incluin-
do a isquemia coronariana), mas sua causa mais comum
a hipocalemia, condio que tambm pode prolongar o
intervalo QT do ECG. O bloqueio de ramo esquerdo pode
ser causado por qualquer condio estrutural que afete o
ventrculo esquerdo (doena arterial coronria, hipertrofia
ventricular esquerda por HAS ou doena orovalvar, etc.) ou
por doena degenerativa do tecido de conduo.
17 - (D) Essa questo gerou polmica entre os alunos que
se submeteram ao processo seletivo. O motivo foi uma
duplicidade possvel de respostas (opes C e D), em-
bora o gabarito oficial fornea realmente a melhor resposta,
padro que deve ser sempre observado. Em verdade, por
ser classificada como antidepressivo tricclico, a imipramina
apresenta como possvel efeito colateral o prolongamento
do intervalo QT. Ocorre, porm, que a complicao mais
temida de tal modificao eletrocardiogrfica (e como tal
eletrofisiolgica) a instalao de taquicardia ventricular
polimrfica do tipo torsades de pointes, taquiarritmia
ventricular classicamente associada s condies com
QT longo (uso de frmacos que prolongam o QT, como
antidepressivos tricclicos, macroldeos, anti-histamnicos,
antiarrtmicos dos grupos IA e III de Vaughan-Williams,
etc.; desequilbrios eletrolticos, como hipomagnesemia e
hipocalemia; sndromes congnitas, como as sndromes de
Romano-Ward e de Jervell-Lange-Nielsen). Assim, existe o
risco real de induo de taquicardia ventricular polimrfica
pelo uso de imipramina. Entretanto, como esse risco ocorre
em consequncia do prolongamento do intervalo QT o que
ocorreu primeiro, causando o segundo efeito , a melhor
resposta , mesmo, a opo D (aumento do intervalo QT).
18 - (A) Na pancreatite aguda, a grande indicao atual de
tomografia computadorizada de abdome (TCA) a detec-
o de necrose pancretica, o que tem valor prognstico
(classificao de Balthazar). Para tal fim, a TCA deve ser
realizada com a infuso de contraste venoso (TC dinmica)
e por volta do 3 dia de evoluo. Outras indicaes da
realizao de TCA na pancreatite aguda seriam a deteco
de complicaes da condio, como formao de absces-
so heptico ou pseudocisto de pncreas, a deteco de
anormalidades congnitas relacionadas ocorrncia de
pancreatite (pncreas anular, p.ex.) e a demonstrao de
litase impactada no coldoco terminal topografia em que,
para tal definio diagnstica, a TC apresenta melhor sen-
sibilidade que a ultrassonografia (US) , situao em que
a papilotomia endoscpica (por CPRE colangiopancre-
atografia retrgrada endoscpica) contemplada. Apesar
de a distenso abdominal presente em alguns pacientes
com pancreatite aguda (especialmente nos pacientes mais
graves) poder limitar a acuidade diagnstica da US das vias
biliares, esse exame deve ser realizado em pacientes com
a doena quando se considera possvel a etiologia biliar
ou quando h incerteza diagnstica, havendo diagnsticos
diferenciais possveis (colecistite aguda? Coledocolitase
no-complicada?). Apenas se considera antibioticoprofila-
xia na pancreatite aguda com necrose pancretica docu-
mentada, o que no foi definido no enunciado da questo.
Embora seja sempre prefervel o uso da via enteral para
reposio nutricional, pacientes com pancreatite aguda
11
 TESTE SEUS CONHECIMENTOS!
em que se considera uma inviabilidade prolongada do
tubo digestivo para oferta da alimentao so candidatos
nutrio parenteral total, concluso a que, novamente,
no podemos chegar diante do enunciado apresentado.
19 - (A) Embora o tratamento das Sndromes Isqumicas
Miocrdicas Instveis (SIMI), designao mais atual das
sndromes coronarianas agudas, seja um tema em inces-
sante debate e atualizaes relativamente frequentes, ten-
do sido divulgadas recentemente (maro de 2014) as novas
diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para as
Sndromes Isqumicas Miocrdicas Instveis Sem Supra
do Segmento ST (SIMISSST, contexto em que se inclui o
infarto agudo do miocrdio sem supra de ST), alguns con-
ceitos tm sido mantidos como imutveis. Um desses a
ausncia de qualquer benefcio com a instituio de terapia
tromboltica intravenosa em tal cenrio. Um dos pontos que
tm merecido progressivo destaque a cada vez mais evi-
dente vantagem de promover estratgias intervencionistas
precoces nos pacientes classificados como de risco alto
(principalmente estes) ou intermedirio a classificao
do risco se baseia na aplicao de diversos escores iden-
tificadores de risco para desfechos desfavorveis, sendo
aplicados principalmente os escores GRACE e TIMI-RISK
, particularmente quando tais pacientes evoluem com
quadros instveis instabilidade hemodinmica e/ou el-
trica, dor isqumica refratria ao tratamento. Embora a
matria seja complexa, importante destacar a tendncia
de cada vez mais levarmos pacientes com SIMISSST de
alto ou intermedirio risco para o cateterismo coronariano
ainda nas primeiras 72 horas (muitas vezes nas primeiras
14 horas) de evoluo. Entretanto, no se pode confundir
essa considerao com a indicao de angioplastia pri-
mria (com stent) independente da avaliao do risco de
desfechos desfavorveis (evoluo para infarto ou reinfarto
e/ou morte). Tal estratgia bem estabelecida para as SIMI
com supra do segmento ST (SIMICSST IAM com supra),
em que o dilema mdico inicial definir a melhor estrat-
gia para o paciente (angioplastia percutnea primria X
terapia tromboltica). Assim, embora alguns pacientes com
SIMISSST tenham indicao de cateterismo precoce, at
mesmo urgente (em at 120 minutos), a opo C deve ser Apesar de apenas atingirem seus efeitos aps 4 a 6 horas
encarada como primariamente relacionada s SIMICSST.
20 - (C) O extremo de gravidade do Dengue representado
pelo Dengue Hemorrgico, condio que reconhecida
pela presena de hemoconcentrao (aumento de 20% em
relao ao valor de hematcrito do paciente desde que
previamente conhecido ou uma anloga hemodiluio de
20% em razo da instalao de hidratao venosa genero-
sa) e trombocitopenia inferior a 100.000 plaquetas/mm3 (ou
12
qualquer reduo da contagem de plaquetas associada a
sangramentos espontneos, no contexto clnico tpico de
dengue). Existem sinais clnicos de alerta que permitem
identificar os pacientes que esto (ou podem estar) evoluin-
do com dengue hemorrgico, entre os quais encontramos:
dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes,
hipotenso arterial postural, hipotenso arterial mantida,
presso diferencial < 20 mmHg (PA convergente), hepato-
megalia dolorosa, hemorragias importantes (hematmese
e/ou melena), extremidades frias, cianose, pulso rpido e
fino, agitao e/ou letargia, diminuio da diurese, dimi-
nuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia,
aumento repentino do hematcrito, queda abrupta de
plaquetas e desconforto respiratrio. importante lembrar
que febre alta e rash cutneo so manifestaes clssicas
do dengue, independentemente da evoluo (ou no) para
dengue hemorrgico, e que prurido no faz parte das
manifestaes clssicas do dengue.
21 - (A) Existem evidncias inequvocas, contundentes, de
que a adrenalina representa a melhor escolha teraputica
para o choque anafiltico. Adrenalina aquosa (concentra-
o 1:1.000), na dose de 0,2 a 0,5 ml (em crianas: 0,01
mg/kg, com o mximo de 0,3 mg) por via intramuscular (IM
prefervel em relao via subcutnea por gerar nveis
circulantes mais elevados e de forma mais rpida melhor
absoro), aplicada na face lateral da coxa a cada 5 a 10
minutos, representa a primeira medicao a ser adminis-
trada no paciente. Condutas subsequentes dependem da
gravidade do caso e da resposta administrao IM de
adrenalina. Anti-histamnicos (antagonistas H1 e H2)so
consideradas drogas de segunda linha no tratamento das
reaes anafilticas; devido sua ao mais lenta, no
devem ser utilizados isoladamente (sem adrenalina). A
ao de antagonistas H1 est muito definida no controle
da urticria, angioedema e prurido; a defenidramina (25 a
50 mg em adultos e, em crianas, 1,0 mg/kg, no mximo 50
mg) deve ser usada preferencialmente por via intravenosa
(IV), podendo, nos casos mais leves, ser usada a via oral.
O terceiro passo a utilizao de corticoides (equivalen-
te a 1 a 2 mg/kg de metilprednisolona a cada 6 horas).
de administrao de dose IV, sua ao anti-inflamatria
importante na preveno dos sintomas tardios da anafi-
laxia; nas reaes anafilticas mais leves, prednisona ou
prednisolona VO (0,5 a 1 mg/kg) suficiente. Agonistas
beta2-adrenrgicos devem ser ministrados por via inala-
tria caso haja broncospasmo. Oxigenioterapia deve ser
administrada nos pacientes cardiopatas e/ou com reaes
prolongadas, devendo ser monitorada sua eficcia atravs
do oxmetro de pulso ou da anlise da gasometria arterial.
Caso haja hipotenso arterial resistente administrao de
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adrenalina IM, necessria a expanso volmica (mais co-
mumente com soluo fisiolgica); agentes vasopressores
em infuso contnua (noradrenalina, adrenalina) podem ser
necessrios caso no haja resposta expanso volmica
e administrao de adrenalina IM.
22 - (B) apresentada a clssica descrio da vaginose
bacteriana, quadro causado por infeco local por Gard-
nerella vaginalis. O pH vaginal , na condio, maior que
4,5, e o teste das aminas teste de Whiff com instilao de
hidrxido de potssio a 10% - geralmente positivo, devido
volatizao de aminas do contedo vaginal, resultando
num forte odor de peixe ou amnia. O exame a fresco do
contedo vaginal revela a presena das clue cells (clulas-
-guia), e a bacterioscopia pelo Gram evidencia diminuio
acentuada de lactobacilos e polimorfonucleares, com a
presena de numerosos cocobacilos ou bacilos gram-ne-
gativos, como a Gardnerella vaginalis. O tratamento deve
ser feito com metronidazol (tpico + VO) ou clindamicina.
23 - (D) Como j comentado anteriormente (comentrios
questo 10), o melhor tratamento preventivo de crises
convulsivas na eclampsia feito com sulfato de magn-
sio. A dose recomendada varia segundo dois protocolos
principais: 1. Zuspan: 4g (8,0 ml de soluo de sulfato de
magnsio 50% diludos em 12 ml de gua destilada) IV
lentamente (em 4 minutos) + 1 a 2 gramas/hora IV (diluir
10 ml de sulfato de magnsio 50% em 500 ml de soro
glicosado 5%); e 2. Pritchard: ataque com 4 g IV lento +
10 g IM, seguida de dose de manuteno de 5 g a cada
4 horas (administrao alternada em cada glteo). Caso
haja recorrncia de convulses, deve ser administrada nova
dose intravenosa de 2 g, independentemente do esquema
teraputico inicialmente institudo. Ambos esquemas visam
obter-se um nvel srico teraputico de magnsio (4,0 a 7,0
mEq/l), devendo ser mantidos at 24 horas aps o parto.
As complicaes mais temidas so a depresso respiratria
(maior risco se a concentrao srica ultrapassa 15 mEq/l)
e a parada cardaca (acima de 30 mEq/l). No sentido de
prevenir tais complicaes temidas, pode-se acompanhar
o paciente avaliando-se periodicamente os reflexos profun-
dos (principalmente o patelar), a frequncia respiratria e
o dbito urinrio; a abolio do reflexo patelar, uma frequ-
ncia respiratria 14 irpm e um dbito urinrio inferior a
25 ml/h so sinais de intoxicao pelo sulfato de magnsio.
24 - (B) Comentrios: Os estafilococos coagulase positivos
resistentes oxacilina so os chamados MRSA (methicilin-
-resistant Staphlyococcus aureus). O tratamento para tais
infeces, quando adquiridas no ambiente hospitalar, tem
sido feito historicamente com vancomicina, mas outros
agentes podem ser administrados, como daptomicina
(um antimicorbiano lipopeptdico cclico), linezolida (uma
oxazolidinona) e teicoplanina (um glicopeptdico, como
a vancomicina, mas com maior lipossolubilidade). Nas
infeces por MRSA adquiridas na comunidade (CAMR-
SA Community Acquired MRSA), as principais opes
so sulfametoxazol-trimetoprim, minociclina, clindamicina
e doxiciclina.
25 - (C) Um paciente alcoolista, desnutrido, apresentando
o conjunto de manifestaes neurolgicas listadas leva-
-nos a considerar como mais provvel o diagnstico de
encefalopatia de Gayet-Wernicke-Korsakoff. Esse quadro
devido carncia neurolgica de vitamina B1 (tiamina),
apresentando-se (inicialmente) com uma profuso de
manifestaes neuro-oculares (nistagmo e oftalmoplegia
externa) associadas com ataxia e rebaixamento de cons-
cincia; esse quadro inicial conhecido como sndrome
de Gayet-Wernicke. Aps a fase aguda, os pacientes
evoluem com quadro demencial caracterizado por grave
amnsia antergrada, associada a frequentes confabula-
es, caracterizando a chamada psicose de Korsakoff.
importante destacar que particularmente importante
se conscientizar de que tal quadro pode ser precipitado
pela oferta de glicose hipertnica IV em pacientes com
nveis limtrofes (carenciais) de tiamina. Tais pacientes so
mais frequentemente alcoolistas, mas qualquer paciente
com desnutrio significativa pode ser acometido por tal
carncia. Nesse contexto, a administrao de glicose hi-
pertnica IV prtica comum em alcoolistas admitidos em
unidades de emergncia ativa as vias glicolticas centrais
(SNC), o que leva ao consumo dos estoques residuais da
vitamina, precipitando-se sua carncia aguda o que leva
instalao do quadro descrito (!) ; assim, tenha muito
cuidado ao considerar o uso de glicose hipertnica IV em
pacientes alcoolistas e/ou desnutridos. (idealmente, conco-
mitantemente oferta de glicose IV deve se administrada
dose de tiamina IV 1mg/kg.)
26 - (D) As doenas inflamatrias intestinais inespecficas
(doena de Crohn e retocolite ulcerativa) apresentam diver-
sas manifestaes extraintestinais, incluindo acometimen-
tos hepatobiliares, cutneos, articulares e oculares. Uma
de tais manifestaes o pioderma gangrenoso. Outras
manifestaes cutneas incluem o eritema nodoso, pioder-
ma vegetans e a sndrome de Sweet. Podemos encontrar
ainda uvete anterior, espondiloartropatia soronegativa,
oligoartrite e colangite esclerosante, entre outras manifes-
taes extraintestinais de tais condies.
13
 TESTE SEUS CONHECIMENTOS!
27- (C) O tratamento deve ser conduzido com uma tiona-
mida, dando-se preferncia ao propiltiouracil, em razo de
relatos de ocorrncia de aplasia ctis e outras anomalias
fetais (atresia cloacal, fstula traqueoesofgica e anoma-
lias faciais) com o uso do metimazol. A ablao com iodo
radioativo contraindicada na gravidez, por ser droga
radioativa, alm do fato de, se administrada aps a 10
semana de gestao, poder provocar o hipotireoidismo
fetal. A tireoidectomia subtotal, outrora um procedimento
bastante realizado, atualmente pouco indicada, sendo
reservada s situaes de efeitos adversos graves dos
frmacos antitireoidianos (impedindo a continuao de seu
uso) e nos excepcionais casos de resistncia aos mesmos;
quando indicada a tireoidectomia subtotal, ela deve ser
realizada no 2 trimestre gestacional, idealmente antes da
22 a 24 semanas de gestao.
28 - (D) A temtica desta questo j foi discutida por oca-
sio dos comentrios questo 11. O paciente em apreo
apresenta quadro caracterizado por grave instabilidade
hemodinmica associada com dor abdominal, nuseas,
vmitos e astenia, num contexto de meningococcemia.
Alm disso, seu hemograma revela a presena de eosino-
filia. Todo o contexto compatvel com uma crise addiso-
niana (insuficincia adrenal aguda), que, no contexto de
uma meningococcemia, conhecida como sndrome de
Waterhouse-Friederichsen. Deve ser instituda reposio
de hidrocortisona IV.
29 - (C) O antdoto clssico nas intoxicaes por antidepres-
sivos tricclicos o bicarbonato de sdio (a 8,4%, em nosso
meio), j que a acidose metablica no sangue aumenta a
cardiotoxicidade de tal classe de frmacos associao
com QT longo e, possivelmente, subsequente instalao
de taquicardia ventricular polimrfica do tipo torsades de
pointes (vide comentrios questo 17); nesse contexto, a
infuso de bicarbonato objetiva manter o pH arterial entre
7,45 e 7,5.
30 - (B) Como a meia-vida da cocana relativamente cur-
ta, cerca de uma hora, se o quadro de hipertenso arterial
no for muito severo (no houver emergncia hipertensiva),
pode-se optar por conduta conservadora e simples obser-
vao. Porm, em casos mais graves, em que h elevaes
pressricas importantes e/ou envolvimento cerebral ou
cardiovascular, intervenes farmacolgicas so recomen-
dadas. Nitroglicerina IV pode ser utilizada, ainda mais quan-
do h vasospasmo coronariano associado (levando a dor
isqumica, anginosa) a nitroglicerina til na reverso da
vasoconstrico coronariana , mas, como anti-hipertensivo,
a nitroglicerina no to potente, sendo seu uso intravenoso
14
contnuo para reduo dos nveis tensionais no muito ade-
quado. Outras drogas mais potentes como anti-hipertensivos
e que tambm tm o potencial de reverter vasoconstrico
coronariana so os alfabloqueadores, como a fentolamina
(uso IV contnuo), e os bloqueadores dos canais de clcio.
O uso de betabloqueadores puros (sem bloqueio alfa-
-adrenrgico associado) deve ser evitado, em funo de um
aumento paradoxal da presso arterial permite que a carga
catecolamnica aumentada em funo da intoxicao pela
cocana fique mais disponvel para ligao aos receptores
alfa-adrenrgicos (j que os receptores beta encontram-se
bloqueados) e induo de vascoconstrico coronariana
(risco aumentado em funo da cocana). Nitroprussiato
de sdio, outro potente anti-hipertensivo de uso IV contnuo
(muito comumente utilizado no Brasil e no mundo) pode ser
eficaz na reduo da presso arterial, mas pode piorar a
taquicardia vigente. Atualmente, no h indicao para uso
de clortalidona nas emergncias ou urgncias hipertensivas.
31 - (A) Os quadros de choque cardiocirculatrio podem ser
divididos em 4 grandes grupos: 1. Hipovolmico (diarreia,
vmitos, sequestro hdrico, hemorragias); 2. Cardiogni-
co (IAM, miocardite, insuficincia valvar aguda, taqui ou
bradiarritmias graves, roturna de septo interventricular,
etc.); 3. Distributivo (choque sptico, anafilaxia, choque
neurognico, insuficincia adrenal aguda); e 4. Obstrutivo
(causas principais: tromboembolismo pulmonar e tampona-
mento cardaco). A opo B lista uma causa de choque
cardiognico e as opes C e D, causas de choque
distributivo.
32 - (B) Trata-se de um paciente com trombofilia hereditria
(deficincia congnita de protena C), condio que o colo-
ca sob risco aumentado de eventos trombticos espont-
neos, evoluindo com quadro de dor abdominal importante
associada com acidose ltica. O cenrio classicamente
relacionado ao infarto enteromesentrico.
33 - (A) Segundo o CDC (Centers for Disease Control and
Prevention dos Estados Unidos da Amrica, fonte que
d sustentao terica literatura mdica pertinente), o
esquema de primeira linha para tratamento de adultos
no gestantes e crianas maiores de 8 anos o uso de
doxiclina. A dose a ser utilizada em adultos de 100 mg/
Kg de 12/12 horas e, em crianas, 2,2 mg/kg (mximo de
100 mg) com o mesmo intervalo entre as doses, devendo
o tratamento ser mantido por 14 dias. Crianas menores
que 8 anos apresentao infeces mais brandas podem
ser tratadas com o mesmo frmaco e doses, sendo apenas
reduzido o tempo de tratamento para 5 dias; alternativamen-
te, em tal contexto, pode ser lanado mo de tratamento
 ACADMICO BOLSISTA

com sulfametoxazol-trimetoprim por 14 dias. Finalmente, assemelha morfologia dos jarros para capturar polvos
em gestantes, a doxiciclina contraindicada, sendo reco- historicamente utilizados no Japo, pais onde a condio
mendado o tratamento com sulfametoxazol- trimetoprim foi originalmente descrita e onde tais jarros so conhecidos
(800 mg do primeiro e 160 mg do segundo, a cada dose), como takotsubo. A condio em geral se apresenta sob a
de 12 em 12 horas, por 14 dias. forma de dor torcica aguda. Submetidos realizao de
ECG, tais pacientes so inicialmente considerados como
portadores de infarto agudo do miocrdio com supra do
34 - (B) Segundo as guidelines para avaliao e tratamento
segmento ST, mas o aspecto tpico do ecocardiograma e a
do estado epilptico, divulgadas em 2012 pela Neurocriti-
normalidade cineangiocoronariografia permitem reconhe-
cal Care Society, a lista de procedimentos que devem ser
cer a cardiomiopatia de takotsubo. O prognstico em geral
realizados imediatamente inclui: proteo no invasiva das
bom, com recuperao do quadro em poucas semanas
vias areas e da troca gasosa (com posicionamento correto
(em geral at o 18 dia). Por fim, um esclarecimento sobre
da cabea do paciente) ou, alternativamente, a obteno
a opo C: o complexo de Eisenmenger representa a
de via area definitiva (intubao orotraqueal); manter
inverso de um shunt intracardaco provocado por comuni-
sinais vitais adequados (PA, FC, saturao de oxignio
cao anmala entre os trios (CIA) ou os ventrculos (CIV).
ao oxmetro de pulso); instituir droga(s) vasopressora(s)
Inicialmente, tais comunicaes levam a shunts dirigidos
(com PAS < 90 mmHg e/ou PAM < 70 mmHg) para manter
no sentido das cavidades direitas, o que leva ao hiperfluxo
suporte hemodinmico adequado; aferir a glicemia capilar;
pulmonar e consequente hipertenso arterial pulmonar
puncionar acesso venoso perifrico (IV), visando apli-
(HAP) hipercintica. Em razo de tal hiperfluxo, ocorre um
cao da terapia anticonvulsivante inicial (principalmente
processo de hipertrofia reativa do msculo liso arteriolar
benzodiazepnicos), restaurao da volemia (hidratao
pulmonar (visando a reduzir o nvel de presso hidrosttica
IV) e ressuscitao de nutrientes cuja carncia pode ser a
capilar pulmonar), levando a um aumento progressivo da
causa do estado epilptico (tiamina e glicose); e solicitar
HAP, o que se transmite retrogradamente s cavidades
um painel de exames laboratoriais de triagem. A lista de
cardacas direitas, levando dilatao e hipertrofia ventri-
frmacos anticonvulsivantes que podem ser administrados
cular direita. Quando as presses nas cavidades direitas
de forma imediata, emergencial, visando a abortar a crise
se tornam superiores quelas das cavidades esquerdas
convulsiva inclui o lorazepam, midazolam, diazepam, fe-
homlogas (AD versus AE; VD versus VE), inverte-se o fluxo
nitona (ou fosfenitona), valproato de sdio, fenobarbital e
atravs da comunicao. Esse fenmeno (Eisenmenger)
levetiracetam; desses frmacos, apenas os dois primeiros
levar ao by-pass do sangue venoso da circulao direita
benzodiazepnicos listados (lorazepam e midazolam) so
para a circulao sistmica, sem sofrer trocas gasosas ao
tidos como intervenes classe I interveno til e efetiva,
nvel da membrana alveolocapilar pulmonar, o que levar
com os benefcios do tratamento claramente excedendo
diminuio da saturao de oxignio no sangue arterial,
os riscos , nvel de evidncia A. Insulina no tratamento
instalao de cianose e piora na entrega perifrica (tecidu-
aceito para estado epilptico, sendo, em verdade, possvel
al) de oxignio, agravando o quadro clnico dos pacientes
causa (induo de hipoglicemia). A lidocana j foi tida
acometidos pela condio.
como alternativa teraputica no estado epilptico refratrio
aos frmacos anteriormente mencionados. O vecurnio
um bloqueador neuromuscular no despolarizante, no 36 - (C) A presena de crepitaes ao toque retal utiliza-
tendo propriedades anticonvulsivantes; seu uso pode ser do como sinal clnico da existncia de ar no retroperitnio
considerado em associao a outros anticonvulsivantes (pneumoretroperitnio). Tal achado observado quando
quando o paciente revela-se refratrio ao tratamento, ha- h leso perfurativa ou traumtica de vsceras ocas com
vendo prejuzo da capacidade de se manter uma ventilao componente retroperitoneal, como o duodeno (2 poro) e
mecnica adequada do paciente ou graves consequncias partes do clon e reto (em que as faces posteriores de suas
decorrentes do trauma e leso muscular repetitiva. paredes no so recobertas por peritnio). Tipicamente,
traumas abdominais fechados podem levar ao pneumo-
retroperitnio mais frequentemente por leso duodenal,
35 - (D) Na ltima dcada, a cardiomiopatia takotsubo
devido pouca mobilidade e componente retroperitoneal
(ou cardiomiopatia de estresse ou corao partido) tem
da vscera. A dor testicular descrita representa padro de
frequentado o cenrio de concursos (tanto para estagi-
irradiao da dor medida que o ar disseca o retroperitnio.
rios como para residncia mdica). A condio includa
entre as cardiomiopatias dilatadas, derivando seu nome
do aspecto encontrado ao ecocardiograma (dilatao 37 - (D) O uso de frmacos em pacientes miastnicos
ou balonamento apical do ventrculo esquerdo), que se deve ser feito com muita cautela, em funo do risco de

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 TESTE SEUS CONHECIMENTOS!
se agravar a fraqueza neuromuscular vigente. Esse efeito
adverso muito bem conhecido como complicao do uso
de aminoglicosdeos e de bloqueadores neuromusculares,
mas a lista de frmacos tidos como de uso inadequado em
tal condio bastante ampla (AINES, benzodiazepnicos,
relaxantes musculares, anti-histamnicos, diurticos, etc.),
sendo o rol de antibiticos contraindicados em pacientes
com miastenia gravis bastante amplo a lista inclui a polimi-
xina B, colistina, lincomicina, clindamicina, sulfas, eritromici-
na, tetraciclinas, quinolonas e ampicilina. Dessa forma,
imperioso que, diante da necessidade do uso de frmacos
em pacientes miastnicos, seja feita uma consulta prvia
para identificar as escolhas mais prudentes e adequadas.
Dadas as elevadas incidncias de infeces hospitalares
por bactrias multirresistentes, e considerando-se a lista de
antibiticos contraindicados na miastenia gravis, a combi-
nao de vancomicina e meropenem representa uma boa
escolha teraputica.
38 - (B) As anemias macrocticas podem ser divididas em
megaloblsticas e no megaloblsticas, sendo as primeiras
mais frequentemente encontradas em consequncia da
carncia de vitamina B12 ou cido flico (outras causas
possveis, embora menos frequentes, so mielodisplasias
e transtornos medulares paraneoplsicos). Embora a
gastroplastia redutora seja classificada entre as formas
restritivas (com disaboro mnima) de cirurgia baritrica,
a excluso de uma importante parte do fundo gstrico
leva diminuio da disponibilidade intraluminal de fator
intrnseco, comprometendo a capacidade de absoro de
cobalamina (vitamina B12) no leo terminal, o que pode
levar futura ocorrncia de anemia megaloblstica por
deficincia de tal vitamina. Uma ressalva importante quanto
adequao desta questo que os estoques corporais de
vitamina B12 (armazenados no fgado) em geral garantem
suprimento por 2 a 5 anos (a literatura mdica variada
quanto a esse ponto), sendo assim improvvel que, com
apenas 6 meses decorridos da cirurgia e decorrente de-
ficiente absoro de vitamina B12, instale-se uma anemia
megaloblstica improvvel mas no impossvel. (Como
eram os estoques prvios de vitamina B12? O paciente
vinha sendo submetido a algum tipo de terapia nutricional
para emagrecimento que o espoliasse de alguns elementos
nutricionais?)
16
39 - (D) Questo simples! O diagnstico de PBE (peritonite
bacteriana espontnea) baseado fundamentalmente na
anlise citolgica e microbiolgica do lquido asctico ob-
tido por paracentese, sendo fundamentado na presena
de concentraes de leuccitos polimorfonucleares (PMN)
superiores ou iguais a 250/mm3 associada cultura do
lquido asctico positiva. Para alguns autores, importan-
te diferenciar a condio da chamada ascite neutroflica
no-bacteriana, condio em que preenchido tal critrio
citolgico (aumento de PMN) mas as culturas de lquido
asctico so negativas. A opo B (dosagem de adeno-
sina deaminase no lquido asctico) utilizada para investi-
gao diagnstica de tuberculose peritoneal. A opo C
apresenta dosagem importante para o clculo do GASA
(gradiente de albumina soro-ascite), etapa importante
para ditar a investigao diagnstica as causas de ascite
so divididas em causas com GASA > 1,1 e causas com
GASA 1,1. O aumento da celularidade do lquido asctico
s custas de clulas mononucleares (opo A) sugere
principalmente a hiptese diagnstica de tuberculose
peritoneal, mas tambm pode ser encontrado em outras
condies (linfoma, lpus de cavidade serosa).
40 - (A) Os derrames pleurais podem ser divididos em tran-
sudatos e exudatos, sendo dada tal classificao com base
na anlise bioqumica do lquido pleural os critrios de
Light so os mais utilizados. Essa definio importante
porque as causas de derrame pleural podem ser agrupadas
conforme tal classificao: 1. Causas de transudato (insu-
ficincia cardaca, cirrose heptica, sndrome nefrtica,
hipoalbuminemia significativa de qualquer causa); e 2. Cau-
sas de exudato (derrame parapneumnio causado por
pneumonia , neoplasia maligna, tuberculose pulmonar).
Algumas condies, como o tromboembolismo pulmonar,
podem se apresentar como transudato ou exudato. Em
geral, as causas de transudato o promovem por modificar
as variveis includas na lei de Starling (movimento de
fluidos entre os vasos sanguneos e o interstcio) ou seja,
aumentando a presso hidrosttica ou diminuindo a pres-
so osmtica intravascular nos capilares pleurais ou por
diminuir a capacidade de drenagem linftica local do lqui-
do extravasado (transudado), como ocorre na insuficincia
ventricular direita. Na sndrome nefrtica, temos diminuio
da presso osmtica intravascular (hipoalbuminemia),
mas h tambm algum efeito decorrente do aumento da
reabsoro renal de sdio e gua.