UNIVERSIDAD GENERAL GERARDO BARRIOS

FACULTAD DE CIENCIAS Y HUMANIDADES

LICENCIATURA EN PSICOLOGIA

EXP._______________
FECHA:_____________

DATOS GENERALES

NOMBRE: _______________________________________________ SEXO: _________________

EDAD: _____________ ESTADO CIVIL:________________ ESCOLARIDAD__________
CENTRO DE ESTUDIOS: _____________________________________________________________
OCUPACION______________________________ LUGAR DE TRABAJO:__________________
DIRECCION PARTICULAR: ___________________________________________________________
TELEFONO: __________________________
MADRE: ________________________________________ OCUPACION: _________________
PADRE: _________________________________________ OCUPACION: _________________
CONYUGE: ______________________________________ OCUPACION: _________________
No. DE HERMANOS: ___________ MAYORES: ____________ MENORES: ____________
HIJOS: ______________ HIJAS: ______________
TIPO DE FAMILIA: _________________________ RELIGION: ____________________
ASISTE A PSICOLOGO/A POR PRIMERA VEZ: _______________________________________
USA ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO: ____________________________________________

REFERIDO PO: ________________________________________________________________

DIO LOS DATOS: ______________________________________________________________

_______________________________
PSICOLOGA
 FORMULARIO DE ADMISION

FECHA:___________________ REFERIDO POR: ___________________________________

NOMBRE: _______________________________________________ SEXO: H_____ M_____
DIRECCION: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TELEFONO: _______________ CEL: ______________________ TRABAJO: ______________
FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________ EDAD: _________________
ESTADO CIVIL: _____________ CIUDADANIA: ___________ RELIGION: _____________
CENTRO DE TRABAJO: ______________________________________________________________
PERSONA DE CONTACTO: ___________________________________________________________
DIRECCION: _______________________________________ TELEFONO: ___________________
PROBLEMAS MEDICOS: _____________________________________________________________
MEDICAMENTOS: _________________________________________________________________
ULTIMO EXAMEN MEDICO. __________________________________________________________
BAJO TRATAMIENTO PSIQUIATRICO: __________________________________________________
INTENTOS DE SUICIDIO/HOMICIDIO: __________________________________________________
HISTORIA DE TRATAMIENTO DE DROGAS:_______________________________________________
PROBLEMAS LEGALES: ______________________________________________________________
D.U.I. _________________________ ARRESTOS: ______________________
CASOS PENDIENTES EN LA CORTE: _____________________________________________________
INFORMACION ADICIONAL: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD

Toda informacin concerniente a los clientes y sus record es considerada estrictamente confidencial.
Ninguna informacin, incluida su presencia o ausencia, su obligacin como clientes puede ser
proporcionada sin previa autorizacin del cliente.

Igualmente no se puede proporcionar ninguna informacin ni responder a interrogantes que usando

una descripcin en particular, nombre u otra forma de identificacin pregunten si un cliente no est o
no ha estado atendiendo el programa, ya sea durante un periodo de tiempo o en una ocasin en
particular.

________________________ _______________________
Firma del cliente Fecha

____________________________
Firma del psiclogo/a
 CONTRATO

Yo ________________________________________________de __ aos de edad, me comprometo a

trabajar con _____________________________________________, psiclogo/a de
____________________________En el seguimiento para diagnstico, con evaluacin respectiva los
das ___________________ a las ________ pm, am, en ______________________________________.
Habiendo acordado por mutuamente lo anterior, seguidamente se dan a conocer los aspectos a tratar
en el desarrollo del proceso diagnstico, planteando lo siguiente:
Compromisos del psiclogo/a Compromisos del /la paciente
_______________________________ _________________________________
_______________________________ _________________________________
_______________________________ _________________________________

Normas acordadas
________________________________ _________________________________
________________________________ _________________________________
________________________________ _________________________________

Dejando claro cada aspecto arriba planteado, se firma el contrato a las ___________ horas del mes de
__________ del ao _____________

________________________________ _________________________
Psiclogo/a Paciente
UNIVERSIDAD GENERAL GERARDO BARRIOS

FACULTAD DE CIENCIAS Y HUMANIDADES

LICENCIATURA EN PSICOLOGIA

GUIA DE OBSERVACION

I. DATOS
NOMBRE: _________________________________________ FECHA: ________________
HORA: _________________ LUGAR: ______________
OBSERVADOR: ____________________________________________________________________
II. APARIENCIA FISICA
EDAD. __________________________________ BIOTIPOCORPORAL: __________________
ESTADO DE SALUD: ________________________ VESTUARIO: _________________________
ASEO PERSONAL: __________________________ LESIONES: __________________________
III. ACTITUD DEL SUJETO
DEFENSIVO: ______ LACONICO: ______ MUTISTA: ______ MANIPULADOR _______
EVASIVO: ________ HOSTIL: _________ SERVICIAL: ______ OTROS: _______________
IV. PERSONALIDAD
SOCIABLE: _____ AGRESIVO: _____ ALEGRE: _____ SOLIDARIO: _____
DEPRIMIDO: ___ PASIVO: _______ ACTIVO: _____ NERVIOSO. _____
ESTABLE: ______ INESTABLE: _____ TRISTE: ______ AUTORITARIO: ______
VERBORREA: ___ TICS: __________ OTROS: _________________________________
V. LENGUAJE ARTICULADO
AFLUENTE: ____________ DIFLUENTE: ____________ LOGICO: ____________
INCOHERENTE: _________ IDEAS ORDENADAS: _____ TARTAMUDEZ: _______
VI. LENGUAJE CORPORAL
SONRIENTE: ___ CEO FRUNCIDO: ___ TAMBORILEO DE DEDOS: ___
SUDORACION: ___ DEDOS ENTRELAZADOS: ___ ABRIR LOS OJOS: __________
APRETAR LOS LABIOS: ___ JUGAR CON OBJETOS: ____ JUGAR CON EL CABELLO: ___
MIRAR EL RELOJ MIENTRAS ESCUCHA: ___ COMERSE LAS UAS___ FORTARSE LAS MANOS: ___
VII. INTERPRETACION DEDUCTIVA
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 PRESENTACION DEL PROBLEMA

Qu le trae a este tiempo de consulta?: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cunto tiempo ha experimentado este problema?: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Usted ha tratado de resolver este problema?: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Chequee los tems personales que le conciernen. Puede agregar comentarios escritos

Stress
Ansiedad
Depresin
Carcter variable
Culpa
Temores
Olvidos
Afliccin
Enojo / mal genio
Preocupacin
Sin esperanza
Pensamientos suicidas
Deseo de herir a otros
Describa su sistema de apoyo (familia, amigos, grupo de apoyo, etc.)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Qu espera usted lograr de esta intervencin? (consulta):

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

__________________________________
Firma
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LICENCIATURA EN PSICOLOGIA

EXP._______________

FECHA:_____________

HORA: ____________

Motivo de consulta

I. MOTIVO DE CONSULTA
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

II. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Cundo comenz el problema?_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Cmo comenz?__________________________________________________________________
Cmo sigui despus?______________________________________________________________
Ha tenido mejoras y recadas?________ Cuntas?________ Han sido continuas?_________
Comenz repetidamente?_________________________ gradualmente _____________________
Ocurri algo inesperado antes de ponerse as?___________________________________________
Ha recibido tratamiento?_____________ a base de que ____________________________
Est actualmente en tratamiento?________________ a base de que________________________
Qu resultados ha tenido?___________________________________________________________

III. IMPLICACIONES PSICOLOGICAS DEL PROBLEMA

Qu piensa usted de su situacin?_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A qu lo atribuye? _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Qu actitud asume frente a su situacin?

Esperanza ____ Paciencia ____

Desaliento ____ Desesperacin ____
Resignacin ____ Temor ____
Rebelda ____ Optimismo y confianza ____
Otros: ____________________________________________________________________________________
Desea realmente recuperarse?____ viene a consulta por su gusto ___ obligado ___
Esta dispuesto a colaborar y ayudarse as mismo___
 PROTOCOLO DE INTERVENCION

(Adulto mayor)

1. Datos e Identificacin:

Nombre: Sexo:

Edad: Fecha de nacimiento:

Escolaridad: Ocupacin:

Direccin:

Telfono:

Solicitado por (persona o institucin ue lo remite) :

Examinadora:

Fecha:

2. Motivo de la Evaluacin:

3. Antecedentes Relevantes:

Sntomas Fecha de inicio Fecha de desaparicin

___________________ _________________ _________________

___________________ _________________ _________________
___________________ _________________ _________________
___________________ _________________ _________________
___________________ _________________ _________________
___________________ _________________ _________________
___________________ _________________ _________________

Listado de posibles conflictos

4. Actitud y Conducta ante la entrevista

5. Ha recibido tratamiento y con quien especifique:

6. Anlisis de protocolo

rea Afectiva:

rea de relaciones Interpersonales:

Orientacin tiempo-espacio

7. Hiptesis Diagnstica:

8. Sugerencias:

Psiclogo/a.
 INFORME PSICOLOGICO

I DATOS GENERALES

Nombre: J.E.D.S

Edad: 5 aos Gnero: masculino Escolaridad: P-5

Institucin educativa: Instituto Catlico de Oriente

Nombre de la madre: L.L

II MOTIVO DE CONSULTA

Segn expreso la madre del nio Diego Eduardo Funes Espinal presenta conductas de
inquietud en clases, y necesidad de refuerzo en las reas con dificultad lenguaje,
concentracin.

a) Situacin actual: no logra mantener la atencin y concentracin necesarias para la

realizacin de actividades escolares. Recibe refuerzo escolar en la institucin educativa
donde estudia actualmente.

b) poca de aparicin: hace seis meses aproximadamente.

c) Duracin y frecuencia: desde inicio del ao escolar segn informo la maestra a la madre
de Diego.

d) Sntomas y actividades asociadas: actividad motora excesiva.

III ANTECEDENTES

a) Antecedentes familiares: vive con su madre, hermano mayor, y convive con abuelos y
familiares paternos y maternos, en casa no presenta mayor complicacin segn
menciona la madre, algunas conductas desobedientes y no frecuentes.

b) Antecedentes personales: dificultad de lenguaje, normales segn la madre, al comparar

situacin en el desarrollo del lenguaje en su hermano mayor.

c) Antecedentes mdicos: estado de salud adecuados sin enfermedades de tipo clnico

segn menciona la madre.
IV PSIQUISMO Y ASPECTOS CONDUCTUALES

a) Conducta motora: Equilibrio normal, coordinacin ojo-mano, ojo-pie adecuados.

b) Conducta social: interaccin con nios y nias de su edad. En ocasiones tiende hacer
agresivo.
c) Conducta emocional: inestabilidad por dificultades en el hogar, y escuela.
d) Comunicacin y lenguaje: cantidad de palabras adecuadas para su edad y desarrollo,
pero dificultad en pronunciacin de palabras con la letra R.
e) Lecto- escritura y calculo: dificultad en la identificacin de algunas letras y nmeros,
reconoce conceptos.
f) Neuropsiquismo: ideas ordenadas y pensamiento lgico, poca comprensin de
indicaciones (por distraccin notoria).
g) Hbitos e intereses: Jugar en casa, salir con su familia.
h) Personalidad: en proceso de desarrollo.
i) Actividad escolar: estudia knder 5, cumple con sus tareas y obligaciones escolares,
j) Maduracin general: normal.
k) Comportamiento: conducta motora excesiva, culminacin de actividades antes del
tiempo sugerido.
l) Observaciones especiales: dificultades emocionales, refuerzo acadmico para lograr
nivelacin escolar.

V PRUEBAS APLICADAS

Test madurativo: con la finalidad de precisar el desarrollo cognitivo obteniendo un

puntaje de 8 identificando su razonamiento, comprensin, memoria, y pensamiento.
Escala para explorar indicadores sobre actitudes y comportamiento: con el propsito
de indicar el porcentaje de manifestacin de comportamiento desadaptado y actitudes
negativas, encontrndose la inestabilidad emocional con un 24.6% de afeccin,
autoestima en un 15.5%, 19.4% en trastornos disociales (no afeccin) hiperactividad
en un 26%, y un 14.5% en depresin infantil (no afeccin).
 Test de la familia: con la finalidad de establecer los vnculos familiares cercanos y
determinar el apego seguro del menor, se encontr necesidad de reforzar apego con
cuidador primario (padre), apego adecuado con la madre.
Test de la figura humana Karen Makcover: establecer rasgos de personalidad, los
cuales en su mayora se encontr, la inseguridad, inestabilidad emocional, necesidad
de espacio, impulsividad notoria, agresividad, creatividad e imaginacin.

VI VALORACION DIAGNOSTICA

Inestabilidad de tipo emocional, y actividad motora excesiva, refuerzo en habilidades sociales,

dificultad de concentracin en actividades y necesidad de conciencia en zona de lmites.

III INTERVENCION TERAPEUTICA

Autocontrol emocional

Tcnicas de concentracin

Conciencia en zona de lmite

Terapia cognitiva conductual (mejoramiento de conductas no deseadas)

Psicoeducacin familiar.
 FICHA DE SEGUIMIENTO.

I DATOS GENERALES

Nombre: Diego Eduardo Funes Espinal

Edad: 5 aos Gnero: masculino Escolaridad: P-5

Institucin educativa: Instituto Catlico de Oriente

Nombre de la madre: Karla Espinal

VALORACION DIAGNOSTICA

Inestabilidad de tipo emocional, y actividad motora excesiva, refuerzo en habilidades sociales,

dificultad de concentracin en actividades y necesidad de conciencia en zona de limites.

INTERVENCION TERAPEUTICA, MEJORIAS Y LIMITANTES

Autocontrol emocional: mejoras notorias en su impulsividad aunque tendencia a llorar por

su predisposicin a castigos y quejas escolares.

Tcnicas de concentracin: Realizadas adecuadamente, con apoyo de su madre y hermano,

continuacin de tcnicas pues aun manifiesta distracciones.

Conciencia en zona de lmite: Reconoce su dificultad cuando realiza una conducta no

adecuada que sale de los parmetros establecidos, que anteriormente notaba como normal y
no reconoca que estuviera herrado.

Terapia cognitiva conductual (mejoramiento de conductas no deseadas) : Proceso de

seguimiento, aun presenta conductas no adecuadas segn comentarios de la madre en el
colegio.

Psicoeducacin familiar: colaboracin familiar, apoyo en actividades y comprensin de tareas

asignadas para el buen desempeo del nio.

RECOMENDACIONES.

Asignacin de responsabilidades dentro del saln de clases para el mantenimiento de

su atencin en las actividades escolares.
 Sentarlo cerca de la maestra para mantener un mejor control de lo que realiza en la
jornada.
Comprensin y hacer uso de creatividad y espontaneidad propia de la maestra y madre
de familia para ganar la confianza del nio y lograr el respeto debido.
Reforzar positivamente con abrazos, premios sencillos, aplausos etc., las conductas
realizadas adecuadamente para lograr su seguimiento.
Reforzar negativamente con llamados de atencin u otras, a solas no ridiculizando en
pblico aquellas conductas no adecuadas.
Lograr la aceptacin de los compaeritos del saln de clases, expresando que el nio
es bueno que todos lo aprecian y se preocupan por el, puesto que los comentarios
recibidos en esta etapa tanto por los adultos como por los pares para los nios es letal
en el desarrollo de su personalidad y desarrollo de habilidades sociales, el nio
manifiesta sntomas de rechazo y discriminacin escolar.
 FICHA DE SEGUIMIENTO.

I DATOS GENERALES

Nombre:

Edad: Gnero: Escolaridad:

Institucin educativa:

Nombre de la madre:

VALORACION DIAGNOSTICA

Inestabilidad de tipo emocional, y actividad motora excesiva, refuerzo en habilidades sociales,

dificultad de concentracin en actividades y necesidad de conciencia en zona de lmites.

INTERVENCION TERAPEUTICA, MEJORIAS Y LIMITANTES

Autocontrol emocional: impulsividad en mejora, mayor control de llanto a la hora de ser

reprendido y mayor discriminacin de aceptacin y rechazo de parte de los dems.

Tcnicas de concentracin: Realizadas adecuadamente, con apoyo de su madre y hermano,

mejora observada por la metodologa empleada por su maestra al usar creatividad a la hora
de llamar su atencin en trabajos ldicos, continuacin de tcnicas pues aun manifiesta
distracciones.

Conciencia en zona de lmite: Proceso de reconocimiento, comprensin de equivocacin pero

expresin de dificultad a la hora de controlar impulsividad.

Terapia cognitiva conductual (mejoramiento de conductas no deseadas) : Proceso de

seguimiento, aun presenta conductas no adecuadas segn comentarios de la madre en el
colegio.

Psicoeducacin familiar: colaboracin familiar, apoyo en actividades e involucracin en tareas

asignadas para el buen desempeo del nio, tanto fuera del rea escolar como dentro de ella.

RECOMENDACIONES.

Mantenerlo cerca de la maestra para lograr un mejor control de lo que realiza en la

jornada.
 Continuar con trabajos ldicos que sean de inters para mantener la concentracin
del nio y contribuir en su desempeo escolar.
Reforzar positivamente con abrazos, premios sencillos, aplausos etc., las conductas
realizadas adecuadamente para lograr su seguimiento.
Valorar con llamados de atencin u otras, a solas no ridiculizando en pblico aquellas
conductas no adecuadas.
Evitar los comentarios de rechazo (Diego es malo, nadie lo quiere, no hace falta, es nio
mal portado, no tiene amigos, nadie te va a querer, etc.) dentro del saln o fuera de l.
Lograr involucramiento de todos los maestros y maestras encargadas de la educacin
del nio para trabajar en conjunto caminar en sintona para el mejoramiento de la
conducta del nio.

Maestra: _____________________________________

Situacin del nio: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS BIOGRAFICOS

(DATOS GENERALES)

II. MOTIVO DE CONSULTA

A) SITUACION ACTUAL
B) EPOCA DE APARICION
C) DURACION Y FRECUENCIA
D) SINTOMAS Y ACTIVIDADES ASOCIADAS
E) EPISODIOS PREVIOS

III. ANTECEDENTES

A) ANTECEDENTES FAMILIARES
B) ANTECEDENTES PERSONALES
C) ANTECEDENTES MEDICOS

IV. PSIQUISMO Y ASPECTOS CONDUCTUALES

A) CONDUCTA MOTORA
B) CONDUCTA SOCIAL
C) CONDUCTA EMOCIONAL
D) COMUNICACIN Y LENGUAJE
E) LECTO-ESCRITURA Y CALCULO
F) NEUROPSIQUISMO
G) HABITOS E INTERESES
H) PERSONALIDAD
I) ACTIVIDAD ESCOLAR
J) MADURACION GENERAL
K) EDAD MENTAL
L) OBSERVACIONES ESPECIALES
V. ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA
A) EDUCACION
B) OCUPACION
C) VIDA FAMILIAR
D) VIDA SEXUAL
E) VIDA SOCIAL
F) HABITOS ESPECIALES
G) PERSONALIDAD

VI. PRUEBAS APLICADAS (FECHA-PRUEBA-OBJETIVO-RESULTADO)

VII. DIAGNOSTICO

VIII. PRONOSTICO

IX. INTERVENCION TERAPEUTICA

X. SEGUIMIENTO

XI. VALORACION TERAPEUTICA

______________________________________

PSICOLOGO/A
 RECOMENDACIONES
A) PACIENTE

B) FAMILIA (ESPECIFICAR A QUE MIEMBRO, O GENERAL)

C) MAESTRA

D) CONYUGE

E) OTROS

______________________

PSICOLOGO/A
 EXPEDIENTE No. ____________

Fecha: ______________

Sesin No. ___________

Rutina de expediente
Ficha por sesin psicolgica
Paciente __________________________________________________________________________
Terapeuta ________________________________________________________________________
I. TRANSCURSO
El paciente se encuentra: MEJOR ___ PEOR ___ IGUAL ___
Por qu? ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sntomas presentes: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Acontecimientos nuevos en la vida del paciente: _________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

II. CONTROL
Cumpli con las acciones propuestas? SI ___ NO ___
Por qu? ______________________________________________________________________

III. INTERVENCION
Tcnicas utilizadas: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sntesis de los resultados obtenidos en la sesin: ________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 IV. RECOMENDACIONES DADAS AL PACIENTE
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

V. PROPUESTA DE ACCIONES PARA LA SIGUIENTE SESION

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

VI. FECHA Y HORA DE PROXIMA CITA: __________________________________

ANEXE PROTOCOLOS.
 Plan de tratamiento

Paciente: ___________________________________________________________________________ edad: __________

Objetivo:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Fecha M.T Tcnica Procedimiento Recursos

 FICHA DE EVALUACION PSICOLOGICA

DATOS GENERALES

Motivo de consulta: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Historia del caso : ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Evaluacin psicolgica: _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Impresin diagnostica: ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Pronstico:
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Tratamiento psicolgico recomendado: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

________________________
Psiclogo/a