ASKEP KASUS

I. IDENTITAS
Nama penderita : An. Am
Umur : 11 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : RT.22 Lebak Bandung Kec. Jelutung
Dikirim oleh : Rujukan dari RS Baiturahim
MRS tanggal : 15 September 2013

II. ANAMNESIS
Allo anamnesa dengan : Ibu pasien
Tanggal : 29 September 2013
1. Keluhan utama : kejang
2. Keluhan tambahan : kejang, demam.
3. Riwayat penyakit sekarang :
3 jam SMRS anak kejang di rumah sebanyak 1x mata kanan anak ngedip-
ngedip selama <15 menit, demam (+), menggigil (-), bintik-bintik merah(-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri telinga (-), nyeri sendi (-), batuk (-), pilek (-),
berkeringat malam hari (-) sesak nafas (-), muntah (-), BAK dan BAB seperti biasa.
Saat di ruangan IGD RS Raden Mataher anak kembali kejang 1x kejang hanya
pada tangan kiri selama <15 menit, anak masih dalam keadaan sadar. Pada pukul
23.00 wib anak kembali kejang di ruangan bangsal anak, dengan durasi kejang >15
menit kejang hanya pada tangan sebelah kanan dan disertai dengan demam tinggi,
anak tidak mengalami penurunan kesadaran.
Sebelumnya pada usia 7 bulan bulan anak pernah di rawat ruang ICU RS
Raden Mataher karena mengalami demam tinggi yang mendadak disertai kejang 2x
dalam satu kali 24 jam, setiap kejang durasi selama >15 menit, kejang hanya pada
tangan dan kaki kiri, anak juga mengalami penurunan kesadaran. beberapa hari
sebelum kejang anak mengalami batuk dan pilek.

4. Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat kejang sebelumnya ada pada usia 7 bulan.
Riwayat batuk dan pilek tidak ada.
Riwayat trauma ada usia 6 bulan karena diayun.
Riwayat keluarga dengan epilepsi tidak ada
Riwayat keluarga dengan batuk-batuk lama tidak ada.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.

III. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan : Aterm, 36 minggu
Partus : Perabdominal
Tempat : Di Rumah Sakit
Ditolong oleh : Dokter
Tanggal : 15 Oktober 2012
BBL : 2700 gr
PB : Ibu lupa
K4 : Rutin

2. Riwayat Makanan dan kebiasaan

Anak mendapat ASI sejak lahir sampai usia sekarang, anak tidak menggunakan susu
formula. Pada usia 6 bulan anak mulai diberi makanan tambahan berupa nasi tim
sampai usia sekarang.

3. Riwayat Imunisasi
BCG : +
Polio : +
DPT : +
Campak : +
Hepatitis : +
Kesan : imunisasi dasar lengkap
 4. Riwayat Keluarga :
Perkawinan : orang tua menikah
Umur : usia ibu saat itu 22 tahun
Pendidikan : tamat SMA
Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada keluarga/ saudara yang pernah mengalami
keluhan yang sama.
Saudara : Pasien anak kedua dari dua bersaudara

5. Riwayat Perkembangan Fisik

Gigi Pertama : 9 bulan
Tengkurap : 6 bulan
Balik : 6 bulan
Kesan : Tumbuh kembang baik

6. Riwayat Perkembangan Mental

Isap Jempol :-
Ngompol :+
Sering mimpi :-
Aktifitas : cukup aktif
Membangkang :-
Ketakutan :-

7. Status gizi
Usia 11 bulan, berat badan 10,3 kg, panjang badan 71 cm
BB/U : 0<BB/U<1 Sesuai
PB/U : -1<PB/U<-2 Sesuai
BB/PB : 2<BB/PB<3 Gemuk

8. Anamnesa Organ
Kepala Mata
Rambut rontok :- Mata merah :-
Lain-lain :- Bengkak :-
Telinga Sekret :-
Nyeri :- Gangguan pendengaran :-
Tinitus :- Kebiruan :-
Hidung Penciuman :dbn
Epistaksis :-

Gigi mulut
Sariawan :- Sakit membuka mulut : -
Gusi berdarah :- Lidah kotor :-

Tenggorokan Leher
Sakit menelan :- Kaku kuduk :-
Suara serak :- Tortikolis :-

Jantung dan Paru

Nyeri dada :-
Sesak napas :-
Batuk :-
Pilek :-
Batuk darah :-
Sembab :-
Kebiruan :-
Keringat malam hari :-
Sesak waktu malam :-
Sakit saat bernapas :-
Nafas bunyi/ mengi :-

Abdomen
a. Hepar
Tinja seperti dempul : - Kuning di sklera dan kulit : -
Sakit kuning :- Perut kembung :-
Kencing warna tua :- Mual/muntah :-

b. Lambung dan usus

Nafsu makan : kurang
Perut kembung :-
Mual/muntah :-
Muntah darah :-
Mencret :-
Tinja berlendir :-
Tinja berdarah :-
Dubur berdarah :-
Sukar BAB :-
Sakit perut :-

c. Ginjal dan urogenital Frekuensi miksi : sering

Sakit kuning :- Sembab kelopak mata :- Edema
Warna keruh :- tungkai:
IV. PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 29 September 2013)

1. Keadaan umum : lemah

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : EMV (4-6-5) = 15
2. Pengukuran
Tanda vital:Nadi : 120 X/menit, kualitas: kuat, reguler
Suhu : 37,5 OC
Respirasi : 46 X/menit, reguler
Berat badan : 10 kg
Panjang/tinggi badan : 71 cm
3. Kulit : Warna : Sawo matang
Sianosis : Tidak ada
Hemangioma : Tidak ada
Turgor : cepat kembali < 2 detik
Kelembaban : Cukup
Pucat : Tidak ada
Lain-lain : -

4. Kepala :
Bentuk : normosepal
Lain-lain : -
a. Rambut :
Warna : Hitam
Tebal / tipis : tipis
Jarang / tidak (distribusi) : Tidak
Alopesia : Tidak ada
Lain-lain : -
b. Mata :
Palpebra : Tidak edem, tidak cekung
Alis dan bulu mata : Tidak mudah dicabut
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Produksi air mata : Cukup
 Pupil : Diameter : 3 mm / 3 mm
Simetris : isokor +/+
Reflek cahaya : +/+
Kornea : Jernih
c. Telinga :
Bentuk : Simetris
Sekret : Tidak ada
Serumen : Minimal
Nyeri : Tidak ada
d. Hidung :
Bentuk : Simetris
Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
Sekret : Tidak ada
Epistaksis : Tidak ada
Lain-lain : -
e. Mulut :
Bentuk : Simetris
Bibir : Mukosa sedikit kering , berwarna merah muda
Gusi : - tidak mudah berdarah
- Pembengkakan : Tidak ada
f. Lidah :
Bentuk : Simetris
Pucat : tidak
Tremor : tidak
Kotor : tidak
Warna : Bagian tengah agak putih, dan tepinya kemerahan
g. Faring :
Hiperemi : Tidak ada
Edem : Tidak ada
Membran / pseudomembran : Tidak ada
h. Tonsil :
Warna : Merah muda
Pembesaran : Tidak ada
Abses / tidak : Tidak ada
 Membran / pseudomembran : Tidak ada
5. Leher :
- Vena Jugularis : Pulsasi : Tidak terlihat
Tekanan : Tidak meningkat
- Pembesaran kelenjar leher : Tidak ada
- Kaku kuduk : Tidak ada
- Masa : Tidak ada
- Tortikolis : Tidak ada
- Parotitis : Tidak ada
6. Toraks :
a. Dinding dada / paru
Inspeksi : Bentuk : Simetris
Retraksi : Tidak ada
Dispnea : Tidak ada
Pernapasan : Gerakan simetris
Bendungan vena : -
Sternum : ditengah
Palpasi : Fremitus fokal : Simetris kanan kiri
Perkusi : Sonor / sonor
Auskultasi : Suara napas dasar : Vesikuler
Suara napas tambahan: Tidak ada ronkhi dan tidak ada
wheezing
b. Jantung :
Inspeksi : Iktus : Tidak terlihat
Palpasi : Apeks : Tidak teraba
Thrill : Tidak ada
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS II linea parasternalis dextra
Auskultasi : Suara dasar : S1 dan S2 tunggal
Bising : Tidak ada
7. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : Simetris, kembung
Umbilikus : tidak menonjol
 Petekie :-
Spider nevi :-
Turgor : cepat kembali
Lain-lain : -
Palpasi : nyeri tekan :-
Nyeri lepas :-
Defans muskular : -
Hati : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Masa : Tidak teraba
Ukuran : -
Lokasi : -
Permukaan : -
Konsistensi : -
Perkusi : Timpani / pekak : Timpani
Asites : Tidak ada
Auskultasi : Bising usus (+) normal
8. Ekstremitas :
Umum : Akral atas dan bawah hangat, tidak
ada edema

9. Neurologis
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan + + + +
Tonus N N N N
Trofi E E E E
Klonus - - - -
Reflek fisiologis + + + +
(bisep,trisep,patel
la)
Reflek patologis - - - -
 (R.babinski)
Sensibilitas + + + +
Pemeriksaan N.Kranialis : N.II,III,IV,VI dbn, N.VII dbn

10. Genitalia : Tidak ada kelainan

11. Anus : Tidak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 15-09-2013
Darah : WBC 17,7 103/mm3
HGB 10,9 g/dL
RBC 4,82 juta/mm3
Trombosit : 279 103/mm3
Hematokrit : 33,7 %
Elektrolit :
- Natrium : 132,80 mEq/L (135-148 mEq/L)
- Kalium : 3,69 mEq/L (3,5-5,3 mEq/L)
- Clorida : 105,10 mEq/L (98-110 mEq/L)
DDR : (-) Negatif

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

Urium, kreatinin, fungsi hati, fungsi ginjal
CT-Scan kepala, pungsi lumbal
VII. DIAGNOSIS BANDING
Kejang demam kompleks
Meningoencephalitis
VIII. DIAGNOSA KERJA
Susp. Encephalitis

IX. TERAPI
- IVFD D5 NS 10 gtt/i
- Paracetamol 4x100 mg (10mg/kgbb/hari) K/P
- Ceftriakson 1100mg + d5% dlm 100cc NaCl (habis dalam 1 jam)
 - Drip phenitoin 220 mg + NACL 0,9%
- Inj. Phenitoin 2x27,5 jam selang seling dengan
- Phenobarbital 2x 27,5 mg

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

XI. FOLLOW UP
15-09-2013
S Jam 23.00 wib kejang pada tubuh bagian kiri durasi kejang >5 menit,
demam (-), penurunan kesadaran (-)
O Ku/Ks : tampak lemas / CM
N : 120 x / menit reguler, isi cukup
R : 45 x / menit
S : 36,80 C
A Susp. Ensefalitis
P IVFD D5 NS 10 gtt/I
Inj. Phenitoin drip 220 mg dlm NACL 0,9% 100cc hbs selama 30 menit
Setelah 12 jam Inj. Phenitoin 2x27,5 bolus dalam 20 menit
16-09-2013
S Kejang (-)
O Ku/Ks : tampak lemas / CM
N : 110 x / menit reguler, isi cukup
R : 38 x / menit
S : 36,90 C
Hasil pemeriksaan laboratorium :
Faal Hati : Protein Total : 6,0 g/dl (6,4-8,4 g/dl)
Albumin : 4,0 g/dl (3,5-5,0 g/dl)
Globulin : 2,0 g/dl (3,0-3,6 g/dl)
SGOT : 38 U/L (<40 U/L)
SGPT : 10 U/L (<41 U/L)
 Faal Gnjal : Ureum : 17,7 mg/dl (15-39 mg/dl)
Kreatinin : 0,4 mg/dl (0,9-1,3 mg/dl)

A Susp. Ensefalitis
P IVFD D5 NS 10 gtt/I
Ceftriakson 1100mg + d5% dlm 100cc NaCl (habis dalam 1 jam)
Drip phenitoin 220 mg + NACL 0,9%
Inj. Phenitoin 2x27,5 jam selang seling dengan
Phenobarbital 2x 27,5 mg
17-09-2013
S Kejang (-)
O Ku/Ks : tampak lemas / CM
N : 110 x / menit reguler, isi cukup
R : 38 x / menit
S : 36,90 C
Hasil pemeriksaan laboratorium :
Faal Hati : Protein Total : 6,3 g/dl (6,4-8,4 g/dl)
Albumin : 4,4 g/dl (3,5-5,0 g/dl)
Globulin : 1,9 g/dl (3,0-3,6 g/dl)
SGOT : 45 U/L (<40 U/L)
SGPT : 12 U/L (<41 U/L)
Faal Gnjal : Ureum : 12,0 mg/dl (15-39 mg/dl)
Kreatinin : 0,6 mg/dl (0,9-1,3 mg/dl)
Faal lemak : Kolesterol : 183 mg/dl (<200 mg/dl)
Hasil laboratorium Elektrolit :
Natrium : 133,36 mEq/L (135-148 mEq/L)
Kalium : 3,09 mEq/L (3,5-5,3 mEq/L)
Clorida : 106,85 mEq/L (98-110 mEq/L)
A Susp. Ensefalitis
P IVFD D5 NS 10 gtt/I
Ceftriakson 1100mg + d5% dlm 100cc NaCl (habis dalam 1 jam)
Drip phenitoin 220 mg + NACL 0,9%
Inj. Phenitoin 2x27,5 jam selang seling dengan
 Phenobarbital 2x 27,5 mg
19-09-2013
S Kejang (-), demam naik turun (+)
O Ku/Ks : tampak lemas / CM
N : 120 x / menit reguler, isi cukup
R : 42 x / menit
S : 38,00 C
Hasil laboratorium Elektrolit :
Natrium : 132,80 mEq/L (135-148 mEq/L)
Kalium : 3,69 mEq/L (3,5-5,3 mEq/L)
Clorida : 105,10 mEq/L (98-110 mEq/L)
A Susp. Ensefalitis
P IVFD D5 NS 10 gtt/I
Ceftriakson 1100mg + d5% dlm 100cc NaCl (habis dalam 1 jam)
Drip phenitoin 220 mg + NACL 0,9%
Inj. Phenitoin 2x27,5 jam selang seling dengan
Phenobarbital 2x 27,5 mg
Paracetamol 4x100 mg (10mg/kgbb/hari) K/P
28-09-2013
S Kejang(-), demam (-)
O Ku/Ks : tampak lemas / CM
N : 138 x / menit reguler, isi cukup
R : 44 x / menit
S : 36,50 C
A Susp. Ensefalitis
P IVFD D5 NS 10 gtt/I
Ceftriakson 1100mg + d5% dlm 100cc NaCl (habis dalam 1 jam)
Asam Valproat syr 2x1 ml
29-092013
S Kejang(-), demam (-)
O Ku/Ks : tampak lemas / CM
N : 138 x / menit reguler, isi cukup
R : 44 x / menit
 S : 36,50 C
A Susp. Ensefalitis
P IVFD D5 NS 10 gtt/I
Ceftriakson 1100mg + d5% dlm 100cc NaCl (habis dalam 1 jam)
Asam Valproat syr 2x1 ml
30-092013
S Kejang(-), demam (-)
O Ku/Ks : tampak lemas / CM
N : 143 x / menit reguler, isi cukup
R : 35 x / menit
S : 36,50 C
A Ensefalitis
P IVFD D5 NS 10 gtt/I
Ceftriakson 1100mg + d5% dlm 100cc NaCl (habis dalam 1 jam)
Asam Valproat syr 2x1 ml
1-10-2013
S Kejang (-), demam (-)
O Ku/Ks : tampak lemas / CM
N : 143 x / menit reguler, isi cukup
R : 35 x / menit
S : 36,50 C
Hasil laboratorium Darah rutin :
WBC 12,3 103/mm3
HGB 10,3 g/dL
RBC 4,96 juta/mm3
Trombosit : 506 103/mm3
Hematokrit : 33,7 %
Hasil CT-Scan :
- Subdural higroma dan ventrikulomehali ringan e.c Meningoensefalitis
A Meningoensefalitis
P IVFD D5 NS 10 gtt/I
Ceftriakson 1100mg + d5% dlm 100cc NaCl (habis dalam 1 jam)
Asam Valproat syr 2x1 ml
 2-10-2013
S Kejang (-), demam (-)
O Ku/Ks : tampak lemas / CM
N : 150 x / menit reguler, isi cukup
R : 34 x / menit
S : 36,50 C
Hasil laboratorium Darah rutin :
WBC 12,3 103/mm3
HGB 10,3 g/dL
RBC 4,96 juta/mm3
Trombosit : 506 103/mm3
Hematokrit : 33,7 %
Hasil CT-Scan :
- Subdural higroma dan ventrikulomehali ringan e.c Meningoensefalitis
A Meningoensefalitis
P IVFD D5 NS 10 gtt/I
Ceftriakson 1100mg + d5% dlm 100cc NaCl (habis dalam 1 jam)
Asam Valproat syr 2x1 ml