No.

RM : ______________________________________
Asesmen Awal Gizi Nama : ______________________________________
PENGKAJIAN GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP
Umur : ______________________________________

Tgl Lahir : ______________________________________

Petunjuk : beri tanda ( x ) Pada Kolom yang anda anggap sesuai
Tanggal : Pukul : Tempelkan Stiker Jika ada
Diagnosa Masuk : Diet :
PENGKAJIAN DIISI OLEH DOKTER
ABDOMEN Pasien Usia 13 tahun Pasien Usia 13 Tahun
Berat Badan Berat Badan ( BB ) _______ Kg
Panjang / Tinggi Badan Tinggi Badan ______cm
BB Ideal 0 12 bulan ( 0,5 x umur +4 ) BB Ideal ( TB 100 ) x 0,9 ______ Kg
BB Ideal 13 tahun ( 2 x umur + 8 )
Penilaian Status Gizi : Nilai Z Skor : Penilaian Status gizi : IMT ( Index Masa Tubuh )
_____ ..................... kg/m
Status Gizi : Status Gizi:Status Gizi Ibu Hamil
Buruk ( < 3 SD ) Buruk ( < 17 kg/m ) Kurang ( < 19,8 kg/m )
Kurang ( SD Sampai < - 2 SD ) Kurang ( 17 18,5 kg/m ) Baik ( 19,8 26
Baik ( - 2 SD Sampai + 2 SD ) kg/m )
Lebih ( > 2SD Sampai 3+SD ) Baik (18,5 25 kg/m ) Lebih ( 26 29 kg/m
Obesitas ( + 3 SD ) )
Lebih ( 25 27 kg/m ) Obesitas ( > 29 kg/m )
Obesitas ( 27 kg/m )
Gangguan Tidak ada Ada 2 minggu dengan gejala :
Gastrointestinal Ada < 2 minggu dengan gejala : Mual Muntah Diare
Mual Muntah Diare Konstipasi Anoreksia
Konstipasi Anoreksia
Perubahan Tidak ada
Asupan Ada 5 Hari, asupan makan berkurang > 60 %
Makan Ada Hari, asupan makan berkurang> 60 %
Memunyai Tidak ada Ada 2 minggu dengan gejala :
Faktor Resiko Ada < 2 minggu dengan gejala : Mual Muntah Diare
Penyakit Mual Muntah Diare Konstipasi Anoreksia
Konstipasi Anoreksia
DIISI OLEH FARMASIS
Interaksi antar obat dan nutrisi Tindak lajut oleh Dietisien
Tidak ada
Ada Sebutkan : _____________________________________________

Review oleh Farmasi Tgl : ________________ Pukul : _______________

Nama : __________________Tanda Tangan : ____________

Nama Dietisien
Tanda Tangan Dietisien