ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ZULHAM KAFA NOVRATAMA DENGAN NEO 3 HARI

DENGAN SUSP. SYOK SEPSIS

DI RUANG PERINATOLOGI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tgl/Jam MRS : 08 November 2017 / Pkl 17.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 09 November 2017 / Pkl 20.00 WIB

Metode Pengkajian : Wawancara dan Observasi

Diagnosa medis : Neonatus 3 hari dengan susp. syok sepsis

No. Rekam Medis : 17554053

I. Kasus Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas Bayi
a. Nama : By. Z
b. Tempat/Tgl Lahir : Surakarta, 08 November 2017
c. Umur : 3 hari
d. Pendidikan : Belum sekolah
e. Alamat : Jeruk Arum RT 02/ RW 08 Kemuning,
Ngargoyoso Karanganyar
f. Agama : Islam
g. Nama Ayah/Ibu : Yuli Narwanti
h. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
i. Pekerjaan Ibu : IRT
j. Pendidikan Ayah : SLTA
k. Pendidikan Ibu : SMP
l. Suku Bangsa : Jawa
2. Keluhan Utama
Bayi demam dan kejang

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi datang atas rujukan dari RSUD Surakarta. Bayi lahir pada tgl 05
November 2017 di RSUD Surakarta. Bayi lahir tidak menangis kemudian
dibawa ke ruangan perinatology RSUD Surakarta. Setelah dirawat 2 hari,
bayi demam disertai kejang lalu bayi dirujuk ke NICU RSUD Surakarta
pada tgl 8 November 2017 karena membutuhkan alat. Bayi datang dengan
sepsis berat syok sepsis, gangguan napas, asfiksia berat. Tiba di NICU
bayi tidak menangis, sesak, sianosis terpadang neopuff. Selanjutnya bayi
diberikan continuous positive airway pressure (CPAP) dengan PEEP 6,
Fi02 50%.

4. Riwayat Masa Lampau

a. Riwayat prenatal
G1 P1 A0
Selama kehamilan, ibu bayi rutin memeriksakan kehamilannya ke
puskesmas.
b. Riwayat Intranatal
Masa gestasi : 41 Minggu
Jenis persalinan : Ibu melahirkan dengan normal tetapi dengan
diberikan obat pacu (induksi) karena tidak ada
kontraksi
Penolong persalinan : Bidan dan dokter Usia kehamilan ibu 41
minggu dan belum ada kontraksi. Sehingga ibu
bayi diberikan induksi agar dapat melahirkan.
Setelah melahirkan, bayi tidak menangis
sehingga bayi dibawa keruangan perawatan
bayi.

Bayi tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan. Saat lahir,

bayi diberi imunisasi Hb0 dan vit K.
5. Pemeriksaan reflek
a. Reflek moro : tidak ada reflek apa pun
b. Reflek rooting : tidak ada reflek apa pun
c. Reflek suching : tidak ada reflek apa pun

6. Riwayat Keluarga
Genogram

Ket :
: Laki-laki : Bayi

: Perempuan : Tinggal bersama

7. Riwayat Sosial
Bayi diasuh oleh ayah dan ibunya, namun karena kondisi bayi yang sakit
bayi dirawat oleh perawat di ruangan NICU.

8. Keadaan Kesehatan Saat Ini

a. Diagnosa Medis
BBLC dengan Syok Sepsis, afiksia berat.
b. Tindakan Operasi
Tidak ada
c. Obat obatan
1) D 430 cc + D40% 70 cc + KCL 5,2 cc + Ca Gluc 10 cc (100 cc/
jam)
 2) AF (2 cc/jam)
3) Dobutamin 10 mcg/ kg BB/ menit ( 1 cc/jam)
4) Dopamin 7,5 meg/ kg BB/ menit ( 1 cc/jam)
5) Meropenem 2 x 50 mg
6) Entromicin 4 x 50 mg
d. Tindakan Keperawatan
1) Observasi keadaan umum bayi
2) Memberikan kehangatan pada bayi melalui incubator
3) Kolaborasi dalam pemberian terapi medis
e. Hasil Laboratorium
1) Hb : 15,2 g/dl
2) Lekosit : 8960 / uL
3) Ht : 43 %
4) Trombosit : 231. 10^3/uL
5) Albumin : 3,3 L gr/dl
6) Natrium : 137 mmol/L
7) Kalium : 5,4 mmol/L
8) Chloride : 110 mmol/L
f. Hasil rotgen
Tidak ada
g. Data Tambahan
GDS : 98 g/dl

9. Pola persepsi kesehatan dan menajemen kesehatan

Saat ini bayi sedang dirawat di ruang NICU RSUD Pandan Arang Boyolali
dengan diagnosa syok sepsis, gangguan napas.

10. Pola nutrisi metabolik

Bayi belum bisa diberi ASI karena resiu masih banyak. Bayi terpasang
OGT. BB lahir 2600 gram.
11. Pola eliminasi
1) Pola defekasi ( gambaran, frekuensi, kesulitan, kebiasaan, ada
darah/tidak)
Bayi tidak BAB
2) Pola eliminasi urin ( gambaran : berapa kali popok basah/hari,
perkiraan jumlah, kekuatan keluarnya urin, bau, warna)
Bayi menggunakan pempers dan 2 kali diganti.
3) Apakah ada masalah dengan pola eliminasi orang tua?
Tidak ada

12. Pola nilai keyakinan

Bayi beragama islam. Orang tua bayi sangat menyayangi anaknya dan
anaknya saat berarti dihidup mereka. Orang tua bayi selalu berdoa kepada
Tuhan tentang kondisi anaknya dan mereka yakin bahwa anaknya akan
sembuh sehingga mereka dapat berkumpul bersama.

13. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Keadaan umum bayi lemah
b. Tanda vital
S : 37,5 c HR : 150 x/menit
RR : 32 x/menit SpO2 : 96 %
c. TB/BB
TB : 49 cm
BB : 2600 gr
d. Lingkar Kepala
LK : 34 cm
e. Mata
Konjuntiva tidak anemis, pupil miosis
f. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada secret pada hidung
g. Mulut
Mukosa mulut kering, bayi terpasang OGT
 h. Telinga
Simetris , tidak ada secret pada telinga
i. Tengkuk / leher
Simeteris, tidak ada lesi
j. Dada
Pergerakan dada simetris
k. Jantung
Pergerakan dada simetris, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
l. Paru paru
Pergerakan dada simetris, bunyi napas vesikuler, tidak ada suara
tambahan
m. Abdomen
Tidak ada pembesaran abdomen
n. Punggung
Tidak ada lesi
o. Genetalia
Tidak ada kelainan
p. Ekstremitas
Gerak aktif, bayi dapat menggenggam.
q. Kulit
Turgor kulit baik, tidak ada lesi

14. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium : 09 November 2017
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Ket. Hasil
1. Hb 14,3-23,7 g/dl 15,2 Normal
2. Ht 47-75 % 43 Low
3. Lekosit 10000-26000 /uL 8960 Low
4. Trombosit 150-450 10^3/uL 231 Normal
5. Eritrosit 3,7-6,5 10^6/uL 4,44
6. Albumin L gr/dl 3,3
7. Natrium mmol/L 137
8. Kalium mmol/L 5,4
 9. Chloride mmol/L 110

15. Terapi Medis

Hari Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
/ Tgl kandungan
Cairan IV : Menjaga
D NS 430 cc cairan esktra
D 40% 70 cc seluler dan
KCl 5,2 cc eletrolit
Ca.Glukonas 10 cc
Obat Parenteral
Aminofusin 5% 2 cc/jam Asam amino Sebagai
nutrisi
parenteral
untuk
memenuhi
kebutuhan
protein,
energy,
vitamin dan
elektrolit

Dobutamin 10 Obat jantung Terapi

mcg/kg penunjang
bb/menit untuk
meningkatkan
kontraksi
jantung
Dopamine 7,5 Obat jantung Gagal
mcg/kg jantung,
bb/ output
menit jantung
rendah,
 perfusi buruk

Meropenem 50 mg/ Antibiotic Mengobati

12 jam septikemia
B. Analisa Data
Nama : By. Z No.CM : 17554053
Umur : 3 hari Dx.Medis : BBLC dengan asfiksia berat, syok sepsis

No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

1. Kamis DS : Ketidakefektifan pola Imaturitas neurologis Ketidakefektofan
9 November Tidak ada napas pola napas
2017 berhubungan dengan
DO : imaturitas neurologis
Pkl 21.00 WIB - HR : 150 x/menit
RR : 32 x/menit
SpO2 : 96 %
- Bayi datang dengan
sepsis berat syok sepsis,
gangguan napas, asfiksia
berat.
- Tiba di NICU bayi tidak
menangis, sesak,
sianosis.
- Bayi terpasang neopuff.
2. Kamis DS : Resiko infeksi Leukositopenia Resiko infeksi
9 November Tidak ada berhubungan dengan
 2017 DO: leukositopenia
Leukosit :
Pkl 21.00 WIB 8960 / uL

C. Perumusan Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas neurologis
2. Resiko infeksi berhubungan dengan leukositopenia

D. Intervensi Keperawatan
Nama : By. Z No.CM : 17554053
Umur : 3 hari Dx.Medis : BBLC dengan asfiksia berat, syok sepsis

No Tgl/Jam Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Ttd
(NOC)
1. Kamis Ketidakefektifan NOC : Airway Management :
9 November pola napas Respiratory status : airway 1. Posisikan pasien untuk
2017 berhubungan patency memaksimalkan ventilasi
Pkl 22.00 WIB dengan imaturitas Vital sign status 2. Auskultasi suara nafas, catat
neurologis adanya suara tambahan
Kriteria Hasil : 3. Atur intake untuk cairan
Menunjukkan jalan nafas mengoptimalkan
 yang paten (irama nafas, keseimbangan
frekuensi oernafasan dalam 4. Monitor respirasi dan status
rentang normal) O2
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan Oxygen therapy :
darah, pernapasan, nadi) 1. Petahankan jalan napas yang
paten
2. Monitor aliran oksigen
3. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi

Vital sign monitor :

1. Monitor TD, nadi, suhu, RR
2. Monitor suhu, warna dan
kelembapan kulit
3. Monitor sianosis perifer
Kamis, 9 Resiko infeksi NOC : Kontrol Infeksi :
November 2017 berhubungan Immune status 1. Cuci tangan sebelum dan
dengan Knowledge : infection sesudah tindakan keperawatan
Pkl 22.00 WIB leukositopenia control 2. Pertahankan lingkungan
Risk control aseptic selama pemasangan
 alat
Kriteria hasil : 3. Berikan terapi antibiotic
Klien bebas dari tanda- 4. Monitor tanda dan gejala
tanda infeksi infeksi
Jumlah leukosit dalam 5. Inspeksi kulit dan membrane
batas normal mukosa terhadap kemerahan,
panas.

E. Implementasi Keperawatan
Nama : By. Z No.CM : 17554053
Umur : 3 hari Dx.Medis : BBLC dengan asfiksia berat, syok sepsis

Hari/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd

Kamis, 1. 1. Memposisikan bayi telentang dengann kepala S : -
9 November sedikit hiperekstensi
2017 2. Mengauskultasi suara napas O:
Pkl 22.00 WIB 3. Terapi cairan D 430 cc + D40% 70 cc + KCl 1. Suara napas vesikuler
5,2 cc + Ca.Glukonas 10 cc dengan kecepatan 10 2. Terapi cairan diberikan
cc/jam dengan menggunakan
5. Memantau pernapasan serta SpO2 syringe pump
6. Mempertahankan jalan napas yang paten dengan 3. RR : 36 x/menit
 memberikan CPAP 4. spO2 : 96 %
4. Memantau aliran oksigen 5. CPAP : peep 6, FiO2 50%
5. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 6. S : 36,8 c
6. Memonitor TD, nadi, suhu, RR 7. HR : 130 x/menit
7. Memonitor suhu, warna dan kelembapan kulit
8. Monitor sianosis perifer
Kamis, 9 2 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan S : -
November 2017 keperawatan dengan 6 langkah
2. Mempertahankan lingkungan aseptik selama O :
Pkl 23.00 WIB pemasangan alat 1. Bayi dirawat didalam
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat incubator
Entromicin 2. Tidak ada tanda-tanda
4. Memantau adanya tanda dan gejala infeksi kemerahan
5. Menginspeksi kulit apakah kemerahan bahkan
panas

Hari/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd

Jumat 1. 1. Memposisikan bayi telentang dengann kepala S : -
10 November sedikit hiperekstensi
2017 2. Mengauskultasi suara napas O:
Pkl 20.00 WIB 3. Terapi cairan D 430 cc + D40% 70 cc + KCl 1. Suara napas vesikuler
 5,2 cc + Ca.Glukonas 10 cc dengan kecepatan 10 2. Terapi cairan diberikan
cc/jam dengan menggunakan
4. Memantau pernapasan serta SpO2 syringe pump
5. Mempertahankan jalan napas yang paten dengan 3. RR : 40 x/menit
memberikan CPAP 4. spO2 : 98 %
6. Memantau aliran oksigen 5. CPAP : peep 6, FiO2 50%
7. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 6. S : 37,0 c
8. Memonitor TD, nadi, suhu, RR 7. HR : 140 x/menit
9. Memonitor suhu, warna dan kelembapan kulit
10. Monitor sianosis perifer
Jumat, 10 2 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan S : -
November 2017 keperawatan dengan 6 langkah
2. Mempertahankan lingkungan aseptik selama O :
Pkl 21.00 WIB pemasangan alat 1. Bayi dirawat didalam
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat incubator
Entromicin 2. Tidak ada tanda-tanda
4. Memantau adanya tanda dan gejala infeksi kemerahan
5. Menginspeksi kulit apakah kemerahan bahkan
panas
F. Evaluasi Keperawatan
Nama : By. Z No.CM : 17554053
Umur : 3 hari Dx.Medis : BBLC dengan asfiksia berat, syok sepsis

No Dx Hari/tgl/Jam Evaluasi Ttd

1. Minggu, S:-
12 November 2017
O:
Pkl 09.00 WIB - Suara napas vesikuler
- RR : 44 x/menit
- spO2 : 97 %
- S : 36,9 c
- HR : 144 x/menit
- Tidak ada sianosis

A : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

imaturasi neurologis teratasi sebagian

P : lanjutka intervensi :
1. Memposisikan bayi telentang dengann kepala
sedikit hiperekstensi
 2. Mengauskultasi suara napas
3. Terapi cairan D 430 cc + D40% 70 cc + KCl
5,2 cc + Ca.Glukonas 10 cc dengan kecepatan
10 cc/jam
4. Memantau pernapasan serta SpO2
5. Mempertahankan jalan napas yang paten
dengan memberikan CPAP
6. Memantau aliran oksigen
7. Mengobservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
8. Memonitor TD, nadi, suhu, RR
9. Memonitor suhu, warna dan kelembapan kulit
10. Monitor sianosis perifer
Minggu, S:-
12 November 2017
Pkl 10.00 WIB O:
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Tidak ada kemerahan pada kulit

A : Resiko infeksi berhubungan dengan leukositopenia

teratasis sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan dengan 6 langkah
2. Mempertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat
Entromicin
4. Memantau adanya tanda dan gejala infeksi
5. Menginspeksi kulit apakah kemerahan bahkan
panas