beira do leito
Clnica Mdica
COMO AVALIAR DE
FORMA BREVE E
OBJETIV
OBJETIVAA O EST ADO
ESTADO
MENTAL DE UM
PACIENTE?
Pacientes com alteraes do estado
mental, agudas ou crnicas, so casos co-
muns na prtica clnica, devendo tornar-se
ainda mais freqentes medida que au-
menta a expectativa de vida da populao
brasileira. O pronto reconhecimento de
tais alteraes fundamental para dar
prosseguimento investigao diagns-
tica, embora seja muitas vezes fonte de
dvidas para o clnico. O diagnstico de
condies como delirium ou demncia
deve ser realizado atravs de avaliao
objetiva do estado mental.
Inmeros testes tm sido propostos
com esta finalidade, embora o desafio esteja
em dispor-se de um teste breve, de simples
aplicao e de alta confiabilidade entre exa-
minadores. Sem dvida, o Mini-Exame do
Estado Mental (MEEM) o teste mais em-
pregado, apresentando todas as caracters-
ticas descritas acima, sendo aplicado em
cerca de cinco a sete minutos. O MEEM tem
pontuao mxima de 30, sendo que na
publicao original o escore de 24 pontos
era considerado como sendo a nota de
corte mais adequada. Entretanto, sabe-se
que o desempenho depende muito da es-
colaridade do indivduo e, para minimizar
este efeito, recomenda-se a utilizao de
pontos de corte distintos conforme o nvel
educacional.
Rev Ass Med Brasil 2000; 46(4): 289-311
No Brasil, Bertolucci et al. foram os
primeiros a investigar o valor diagnstico
deste teste em uma populao geral, ob-
servando o grande efeito da escolaridade
sobre o desempenho. Com base nos
dados de estudo epidemiolgico recen-
te, realizado por nosso grupo, na identi-
ficao de pacientes com suspeita de de-
mncia, temos empregado as notas de
corte de 18 (analfabetos), 21 (1-3 anos
de escolaridade), 24 (4-7 anos) e 26 (>
7 anos). importante ressaltar que o
MEEM um teste de rastreamento, alm
de no permitir o diagnstico diferencial
entre delirium e demncia e de no de-
tectar casos de declnio cognitivo leve.
Nestes casos, avaliao neuropsicolgica
complementar fundamental.
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL - MEEM
ORIENTAO
- Dia da semana
- Dia do ms
- Ms
- Ano
- Hora aproximada
- Local especfico (aposento ou setor)
- Instituo (hospital, residncia, clnica)
- Bairro ou rua prxima
- Cidade
- estado
MEMRIA IMEDIATA
- Vaso, carro, tijolo
ATENO E CLCULO
- 100 7 sucessivos (cinco subtraes sucessivas)
EVOCAO
- Recordar as 3 palavras
LINGUAGEM
-Nomear um relgio e uma canela
- Repetir: "Nem aqui, nem ali, nem l"
- Comando: "Pegue este papel com
sua mo direita, dobre ao meio
e coloque no cho"
- Ler e obedecer: "Feche os olhos"
- Escrever uma frase
- Copiar um desenho (2 pentgonos interseccionados)
ESCORE 30
P AULO C ARAMELLI
R ICARDO N ITRINI
Referncia
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR:
Mini-Mental State. A practical method for
grading the cognitive state of patients for the
clinicians. J Psychiat Res 1975; 12: 189-98.
Ginecologia
QUAL A TCNICA
IDEAL DE MIOMECTOMIA
EM INFER TILIDADE?
INFERTILIDADE
A tcnica ideal para realizao de mio-
mectomia relacionada infertilidade deve
ser a menos agressiva possvel, com bons
resultados e baixo ndice de seqelas. Nes-
te sentido, deve-se avaliar o uso de anlo-
PONTOS gos de GnRH e a posterior abordagem
1 cirrgica videolaparoscpica que preencha
1
1 os requisitos anteriores.
1 Caso Clnico
1
1
HSF, 32 anos, nulpara, nuligesta, com
1 queixa de infertilidade h quatro anos, sem
1 antecedentes pessoais, cirrgicos e familia-
1
1 res de relevncia.
Ao exame ginecolgico detectou-se
3 aumento do volume uterino para 13 sema-
7
nas, consistncia aumentada e superfcie
irregular. Como rotina bsica solicitou-se
3 dosagem de prolactina e progesterona na
segunda fase do ciclo. A avaliao inicial se
2
1
limitou a estes parmetros hormonais pelo
fato da paciente ser eumenorreica. Dois
espermogramas do parceiro com 10 dias de
3
1 intervalo entre eles, que se mostraram nor-
1 mais. A ecografia detectou a presena de
1
quatro miomas intramurais variando de 1,5
30
cm at 6 cm de dimetro o maior deles, que
tinha localizao fndica, com componente
subseroso e distando 1,0cm da linha
301
 beira do leito
endometrial. No foi solicitado a histeros-
salpingografia inicialmente pela possibilida-
de de realizao de procedimento endos-
cpico para resoluo dos miomas. Toda
avaliao foi normal e a nica causa para
explicar a infertilidade foram os miomas.
Assim, foi indicada miomectomia laparos-
cpica e avaliao histeroscpica da cavida-
de uterina. Neste caso no foi usado anlo-
go de GnRH previamente porque o mioma
principal estava em uma posio de acesso
cirrgico relativamente fcil e longe da cavi-
dade uterina.
O uso de anlogo prvio cirurgia tem
sido indicado no caso de miomas de loca-
lizao fndica ou em outros locais de
acesso difcil ou onde se preveja risco
aumentado de sangramento ou quando se
prev abertura da cavidade uterina pela
proximidade desta com o mioma. Espera-
se uma reduo de aproximadamente
50% do tamanho do mioma aps trs
meses de uso do anlogo e diminuio do
sangramento intra-operatrio. A videola-
paroscopia foi realizada com a retirada de
cinco miomas. Foi realizada endo-sutura
para fechamento das paredes uterinas.
Este um detalhe importante, j que a no
realizao da sutura pode levar as fistulas
ou roturas precoces durante a gestao. A
histeroscopia foi normal. O ps-opera-
trio foi sem intercorrncias e a paciente
foi liberada para engravidar aps trs me-
ses. A gestao ocorreu espontaneamente
aps quatro meses e terminou em cesrea
eletiva em 39 semanas de gestao com
RN em boas condies. Outra tcnica que
vem sendo utilizada recentemente a
embolizao de artrias uterinas para tra-
tamento dos miomas. Em geral, o procedi-
mento provoca uma reduo ao redor de
50% do volume dos miomas e tem sido
302
descrita a ocorrncia de gravidezes sub-
sequentes.
Entretanto, o procedimento ainda deve
ser considerado experimental at que estu-
dos com maior casustica e tempo de segui-
mento tenham sido realizados.
C ARLOS A LBERTO P ETTA
J OS M ENDES ALDRIGHI
Biotica
A
REQUISIO DE
FICHAS E BOLETINS
MDICOS POR DELEGADOS
DE POLCIA TEM BASE
TICA OU LEGAL?
Quando intimados ou solicitados por
delegados de polcia para entregar prontu-
rios de pacientes, qual deve ser a conduta
de diretores e outros funcionrios de clni-
cas e hospitais? O Conselho Federal de
Medicina, em parecer elaborado pelo seu
Assessor Jurdico, Antonio Carlos Mendes,
esclarece:
O segredo mdico, enquanto instituto
jurdico, acolhe no seu bojo as papeletas,
boletins mdicos, folhas de observaes
clnicas e fichrios respectivos que, assim,
submetem-se ao regime penal e tico pr-
prio que resguarda e tutela o sigilo do pro-
fissional.
Desta forma, alm dos mdicos, os fun-
cionrios e dirigentes de hospitais, clnicas e
casas de sade, esto sujeitos s penas do
art. 154, do Colgio Penal, se, eventual-
mente, revelarem o segredo mdico atra-
vs da entrega a terceiros ou exposio das
anotaes clnicas atinentes aos pacientes.
Com efeito, a lei no permite, sequer,
que o profissional da medicina preste de-
poimento em Juzo acerca de fatos conhe-
cidos em razo de sua profisso. Esta regra
permeia toda a ordem jurdica e no admite
que, por vias transversas, as confidncias
necessrias sejam levadas ao conhecimento
do Judicirio ou da Polcia mediante a requi-
sio de fichas e boletins mdicos.
Assim, no h nenhum dever legal que
obrigue o mdico, o funcionrio ou dirigen-
te de hospital e clnicas em geral a entregar
as papeletas, as folhas de observao clnica
e os boletins mdicos. No havendo dispo-
sio legal respaldando a ordem da autori-
dade judiciria ou policial, ocorre constran-
gimento ilegal, porque ningum ser obri-
gado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa
seno em virtude de lei (art. 153, 2, da
Constituio Federal).
Este entendimento foi sufragado pelo
Colendo Supremo Tribunal Federal ao jul-
gar o Habeas Corpus n. 39.308, de So
Paulo e cuja emenda a seguinte:
Segredo profissional. Constitui cons-
trangimento ilegal a exigncia da revelao
do sigilo e participao de anotaes cons-
tantes das clnicas e hospitais.
A inteligncia acima foi acolhida, tam-
bm, pelo eminente Desembargador Aze-
vedo Franceschini, do Tribunal de Justia do
Estado de So Paulo, em voto vencido nos
autos do mandado de segurana no.
135.681, a saber:
a) divulgao de contedo de ficha mdi-
ca se aplica toda a disciplina que garante o
sigilo oral, pois a ficha clnica no passa de
memorizao das observaes mdicas so-
bre o caso.
b) Tambm no importa que o episdio
clnico haja sado da alada mdica e a ficha
recolhida ao arquivo morto do
Rev Ass Med Brasil 2000; 46(4): 289-311
 beira do leito
nosocmio, ao qual s tem normalmente
acesso o pessoal burocrtico. O segredo
subsiste. Alis, adverte Perraud Charman-
tier (Le Secret Professionel, fls.79), que
muito embora a funo de Diretor de um
nosocmio (e outro tanto se diga de seus
subordinados) seja meramente adminis-
trativa, tambm ela se encontra jungida ao
segredo profissional.
Evidentemente, esse constrangimento
ilegal decorrente da requisio judicial ou
pedido de informaes da autoridade poli-
cial instaura, talvez, coao irresistvel,
apresentando-se como causa justificativa ou
excludente de criminalidade, pois o art. 18,
do Cdigo Penal, define: Se o crime
cometido sob coao irresistvel ou estrita
obedincia ordem no manifestamente
ilegal, de superior hierrquico, s punvel
o autor da ordem.
Essas causas justificativas ou excluden-
tes de criminalidade podem evitar a puni-
o daquele que, atendendo as requisi-
es judiciais ou solicitaes policiais, viola
o segredo profissional. Porm, o profissi-
onal submetido disciplina do sigilo mdi-
co deve preservar esse direito individual,
resistindo a esses atos manifestamente ile-
gais e utilizando-se do habeas corpus,
garantia constitucional eficaz para impedir
constrangimento das autoridades judiciri-
as e policiais.
A essa disciplina jurdico-penal sujei-
tam-se, alm dos mdicos, os funcion-
rios e dirigentes de hospitais mantidos ou
subvencionados pelo Poder Pblico, in-
clusive aqueles credenciados pela Previ-
dncia Social.
Em concluso, o segredo mdico es-
pcie do segredo profissional abrangendo
as anotaes, boletins mdicos, papeletas,
folhas de observao clnica, etc., obrigan-
Rev Ass Med Brasil 2000; 46(4): 289-311
do no s o mdico como tambm os
enfermeiros, funcionrios e dirigentes de
hospitais pblicos e particulares.
Sendo instituto jurdico, tem a confor-
mao que lhe empresta o direito positivo
e, assim, no absoluto. As confidncias
recebidas podem ser reveladas nas hipte-
ses de justa causa, de legtima defesa, do
estrito cumprimento do dever legal, do
exerccio regular de direito ou estado de
necessidade.
Todavia, o requerimento do paciente
ou responsvel e na defesa de direito de seu
cliente, o mdico est obrigado a depor
como testemunha e a exibir as suas anota-
es e fichas clnicas.
G ABRIEL O SELKA
Clnica Cirrgica
QUANDO INDICAR
CIRURGIA PARA A
OBESIDADE MRBIDA?
A apresentao do caso em questo
responde plenamente pergunta. Homem,
39 anos, peso de 170 kg,, altura de 1,60 m.,
ndice de massa corprea (peso altura ao
quadrado) 53kg/m2 hipertenso, artrose
dos joelhos, elefantase nos membros in-
feriores, vida insatisfatria, tendo esgotado
tratamentos para reduo de peso, sem
xito. O que fazer? Indiscutivelmente a
obesidade mrbida est na ordem do dia.
A qualificao de cirurgio baritrico,
implica estar afeito s tcnicas cirrgicas que
permitam o emagrecimento progressivo e
permanente do obeso mrbido. Qualquer
que seja a tcnica utilizada nos mais impor-
tantes servios do mundo, indiscutvel que
antes da operao alguns princpios devam
ser rigorosamente obedecidos.
1. Massa corprea acima de 40. Indicao
precisa; se houver insucesso no tratamento
clnico ou presena de doenas associadas.
2. Rigorosa anlise clnica e endocrino-
lgica. Avaliao das comorbidades.
3. Anlise profunda do perfil psicolgico.
4 Orientao higieno-diettica.
5. Participao ativa nas reunies dos obe-
sos operados ou no com superviso do
mdico e do psiclogo.
6. Avaliao do risco cirrgico: 6.1) possibilida-
de de problemas respiratrios - 6.2) complica-
es cardacas durante a operao 6.3)
anestesia por especialista experimentado
6.4) operao tecnicamente adequada, evitan-
do-se intercorrncias que seriam gravssimas.
7. Ps-operatrio rigoroso.
7.1) Imediato: a) fisioterapia respiratria e
geral. b) preveno do tromboembolismo
empregando heparina de baixo peso mole-
cular, evitando a estase e facilitando o retorno
venoso, impondo deambular imediato, e dan-
do alta hospitalar, a mais precoce possvel.
7.2) Tardio: a) orientao higieno-diettica b)
apoio mdico-psicolgico c) acompanhamen-
to permanente d) indicao oportuna da cirur-
gia plstica necessria e) avaliao da operao
para indicar as correes necessrias.
Quando no operar: O mdico deve ana-
lisar com segurana o portador de obesidade
mrbida. Se houver indicao cirrgica, o do-
ente deve passar por todas as fases pr-opera-
trias referidas anteriormente at adquirir as
condies para a operao. Nunca operar
afoitamente, sem os cuidados indispensveis.
O resultado ser desastroso. A cirurgia no
desejada pelo doente e imposta pelo mdico
certeza de insucesso. Aquele deve desej-la.
C ARLOS ALBERTO M ALHEIROS
F RANCISCO C SAR M ARTINS R ODRIGUES
303
 beira do leito
Obstetrcia
POR QUE A MAP
MAPAA
TIL EM
OBSTETRCIA?
A Monitorizao Ambulatorial da Pres-
so Arterial (MAPA) teve seu incio nos anos
60, quando Sokolow (1966) desenvolveu
um dispositivo porttil para aferio auto-
mtica da presso arterial, demonstrando
que tais medidas seriam superiores quelas
realizadas pelo mdico no consultrio na
possvel correlao com leses em rgos-
alvo. Este fato deve estar relacionado com
nveis pressricos mais altos no perodo de
sono, uma vez que autores como Ver-
decchia et al. (1991) verificaram maior fre-
qncia de comprometimento em orgos-
alvo nos hipertensos que no apresentavam
queda noturna da PA, em comparao com
aqueles hipertensos que conseguiam nveis
pressricos noturnos mais brandos.
Tais conceitos revolucionaram o estudo
da hipertenso. Hoje em dia, com apare-
lhos mais leves e confiveis, poucos clnicos
atualizados deixam de solicitar uma MAPA
para seu cliente hipertenso. Primeiro por-
que esta metodologia confirma o diagnsti-
304
co duvidoso, estabelecendo como sendo
apenas Hipertenso do Jaleco Branco
(HJB) 21% dos pacientes em geral (Pi-
ckering et al., 1988), depois porque cor-
relaciona os nveis pressricos com poss-
veis sintomas e, por ltimo, porque avalia
de forma inequvoca o regime teraputico
adotado.
Em Obstetrcia, tal recurso tem sido
usado a partir dos anos 90 e, apesar da
pouca experincia, algumas conquistas pa-
recem ser definitivas. Primeiro, na impor-
tante caracterizao da HJB, que acomete
35% das gestantes com hipertenso leve
(Olofson e Persson, 1995) e que assim
seriam erroneamente tratadas, com reper-
portable recorders and severity of com-
cusses no s maternas como fetais, ad-
vindas da possvel hipotenso iatrognica.
Outra contribuio seria no diagnstico di-
ferencial entre a gestante com pr-eclm-
psia e aquela com hipertenso crnica, pois
ao que parece a primeira contaria com
variabilidade maior e maiores picos hiper-
tensivos durante a noite, enquanto a segun-
da teria nveis pressricos mantidos durante
24 horas. Uma MAPA com maior variabili-
dade traria assim um risco maior a esta
gestante, mesmo porque as medidas obti-
das com a MAPA se correlacionam melhor
com a proteinria da DHEG do que as
medidas casuais (Halligan et al., 1997).
Por outro lado, alguns autores (Kyle e
col., 1993; Hermida et al., 1997) tm traba-
lhado no sentido de obter um teste pre-
ditivo para DHEG atravs de parmetros da
MAPA. Tal perspectiva interessante, mas
se aguardam novos estudos antes de qual-
quer definio. Devemos lembrar tambm
das limitaes da MAPA, como a presena
de obesidade, arritmias cardacas e do des-
conforto do aparato para alguns pacientes.
M ARCO A URLIO GALLETTA
Referncias
Sokolow M; Werdegar D; Kain HK;
Hinman AT - Relationship between level of
blood pressure measured casually and by
plications in essential hypertension. Circu-
lation, 1966 Aug, 34:2, 279-98
Verdecchia P; Schillaci G; Porcellati C -
Dippers versus non-dippers - J Hypertens
Suppl, 1991 Dec, 9:8, S42-4
Pickering TG; James GD; Boddie C;
Harshfield GA; Blank S; Laragh JH - How
common is white coat hypertension? JAMA,
1988 Jan, 259:2, 225-8
Olofsson P; Persson K A comparison
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matic blood pressure monitoring in hyper-
tensive pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand, 1995 Jul, 74:6, 429-33
Rev Ass Med Brasil 2000; 46(4): 289-311