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Comunitaria
Javier Aranceta Bartrina
Carmen Prez Rodrigo
Miguel Garca Fuentes
eds.
Editorial
Universidad
Cantabria
Coleccin DIFUNDE #74
Consejo Editorial
Presidente: Jos Ignacio Solar Cayn
rea de Ciencias Biomdicas: Jess Gonzlez Macas
rea de Ciencias Experimentales: M Cecilia Pola Mndez
rea de Ciencias Humanas: Fidel ngel Gmez Ochoa
rea de Ingeniera: Luis Villegas Cabredo
rea de Ciencias Sociales: Miguel ngel Bringas Gutirrez
Directora Editorial: Belmar Gndara Sancho
Nutricin
Comunitaria
Javier Aranceta Bartrina
Carmen Prez Rodrigo
Miguel Garca Fuentes
eds.
Editorial
Universidad
Cantabria
Nutricin comunitaria [Recurso electrnico] / Javier Aranceta Bartrina, Carmen Prez
Rodrigo, Miguel Garca Fuentes, eds. Santander : Editorial de la Universidad de Cantabria,
2015.
263 p. : il., grf. (Difunde ; 74)
ISBN 978-84-8102-771-6
1. Nutricin. 2. Alimentacin. I. Aranceta Bartrina, Javier, ed. lit. II. Prez Rodrigo, Car-
men, ed. lit. III. Garca Fuentes, Miguel, ed. lit.
612.39
613.2
Digitalizacin: emeaov
Autores
Miguel Garca Fuentes, Carmen Prez Rodrigo, Javier Aranceta Bartrina (Eds.)
Editorial de la Universidad de Cantabria
Avda. de los Castros, 52 - 39005 Santander, Cantabria (Espaa)
www.editorialuc.es
Santander, 2015
SUMARIO
Pag.
Prlogo ............................................................................................................ 7
Miguel Garca Fuentes
Presentacin ................................................................................................... 9
Javier Aranceta
Problemas nutricionales en las sociedades desarrolladas ...................... 11
Miguel Garca Fuentes, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla
Alimentacin infantil versus salud del adulto ........................................... 17
ngel Ballabriga, Universidad Autnoma de Barcelona
Alimentacin en el embarazo y lactancia .................................................. 31
Carlos Mart Henneberg y Joan D. Fernndez Ballart,
Universidad Rovira i Virgili
5
Trastornos del comportamiento alimentario ............................................ 127
Clotilde Vzquez, Hospital Ramn y Cajal
6
PRLOGO
En los ltimos aos se han incorporado a los Cursos de Verano de Laredo con-
tenidos relacionados con la Nutricin y la Pediatra Comunitarias. Durante cua-
tro aos consecutivos expertos nacionales e internacionales han dictado inte-
resantes lecciones sobre la nueva manera de entender la alimentacin como una
herramienta de promocin de la salud en las distintas etapas de la vida.
El libro que nos ocupa tiene una seleccin de temas de inters general
incorporados a los cursos desde este rea de conocimiento y se sugieren de
gran aplicacin para profesionales de la nutricin, la diettica, la enseanza,
el rea sociosanitaria y los medios de comunicacin.
Los contenidos del libro se relacionan con los problemas de salud ms
frecuentes en las sociedades desarrolladas y sientan las bases de un marco
de estrategias preventivas y de tratamiento de las distintas patologas o fac-
tores de riesgo.
Quiero expresar mi gratitud al Profesor Miguel Garca Fuentes por su
sensibilidad desde el campo de la Pediatra al rea de conocimiento de la Ali-
mentacin y la Nutricin. Su apoyo ha sido imprescindible para consolidar
este ciclo de cursos.
Un recuerdo especial para todos los Profesores que han dedicado parte
de sus das de vacaciones a viajar a Laredo esforzndose en impartir unas cla-
ses de altsimo nivel cientfico y docente, favoreciendo en el aspecto humano
la relacin familiar y entraable que hemos mantenido en todas estas jornadas.
A los alumnos que han participado en las distintas ediciones, que con su
participacin e integracin en el proyecto han contribuido a que los cursos
alcanzasen sus objetivos acadmicos y humanos. Muchas gracias a todos.
Nuestro agradecimiento a la empresa Puleva por su apoyo a estas inicia-
tivas y a la edicin del libro.
NUTRICIN COMUNITARIA
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NUTRICIN COMUNITARIA
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Problemas nutricionales
en las sociedades desarrolladas
NUTRICIN CLNICA
13
NUTRICIN COMUNITARIA
ESTRATEGIAS DE ACTUACIN
14
Problemas nutricionales
en las sociedades desarrolladas
15
NUTRICIN COMUNITARIA
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16
ALIMENTACIN INFANTIL
VERSUS SALUD DEL ADULTO
ngel BALLABRIGA
Universidad Autnoma de Barcelona
17
NUTRICIN COMUNITARIA
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Alimentacin infantil
versus salud del adulto
COLESTEROL Y ATEROSCLEROSIS
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NUTRICIN COMUNITARIA
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Alimentacin infantil
versus salud del adulto
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NUTRICIN COMUNITARIA
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Alimentacin infantil
versus salud del adulto
HIPERTENSIN
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NUTRICIN COMUNITARIA
OBESIDAD
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Alimentacin infantil
versus salud del adulto
DIABETES TIPO I
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NUTRICIN COMUNITARIA
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Alimentacin infantil
versus salud del adulto
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Alimentacin infantil
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ALIMENTACIN EN EL EMBARAZO
Y LA LACTANCIA
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NUTRICIN COMUNITARIA
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Alimentacin en el embarazo
y la lactancia
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NUTRICIN COMUNITARIA
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Alimentacin en el embarazo
y la lactancia
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y la lactancia
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y la lactancia
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Alimentacin en el embarazo
y la lactancia
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NUTRICIN COMUNITARIA
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ALIMENTACIN, SALUD Y CONSUMO
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Alimentacin, salud y consumo
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Alimentacin, salud y consumo
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LA LACTANCIA MATERNA
EN LA NUTRICIN DEL LACTANTE
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NUTRICIN COMUNITARIA
algn papel estn influenciadas por una base gentica, en los ltimos aos se
conoce la trascendencia que tienen determinados hbitos alimentarios en el
desarrollo de enfermedades de base nutricional. En este sentido, la leche mater-
na tambin es el alimento ms adecuado para el lactante ya que peridicamen-
te surgen nuevas evidencias sobre efectos beneficiosos adicionales de la lac-
tancia materna prolongada por su efecto protector en la aparicin de diversas
enfermedades que pueden manifestarse en pocas ms tardas de la vida.
Por todo ello, se acepta de forma unnime que la leche de mujer es el mejor
alimento para el lactante humano, especialmente durante los 4-6 primeros meses
de vida, no slo porque cubre todas sus necesidades nutritivas y favorece un
crecimiento adecuado sino tambin por su efecto protector a largo plazo condi-
cionando un menor riesgo para desarrollar diversas enfermedades en ulteriores
pocas de la vida. Junto a ello, la lactancia natural, ejerce una inigualable influen-
cia biolgica y afectiva tanto para la madre como para el nio.
A pesar de esta indiscutible superioridad de la lactancia materna sobre
cualquier otra forma de alimentacin, el siglo XX se caracteriza por un progre-
sivo abandono del amamantamiento. Este proceso de abandono de la lactancia
natural ha sido calificado como El cambio ms significativo de la conducta huma-
na que se registra en la historia (3), y se ha comparado en trminos econmicos
a la crisis energtica ya que representa un desperdicio de recursos naturales de
valor incalculable, sobre todos en los pases en vas de desarrollo (4).
Los organismos internacionales sanitarios y de nutricin, conscientes de
la trascendencia que tiene la lactancia materna para la salud materno-infantil,
han considerado su promocin como una de sus prioridades. En este sentido
la OMS ha declarado como objetivo para el ao 2000 que todas las mujeres
puedan amamantar a sus hijos como mtodo exclusivo de alimentacin y que
durante los primeros 4 a 6 meses de vida todos los nios se alimenten de leche
materna (5).
Los profesionales de la salud tenemos un papel importante en el fomen-
to de la lactancia materna pero debemos tener presente que la promocin de
la lactancia natural no es responsabilidad nicamente de los servicios de salud,
ni de ningn programa sanitarios ni de ninguna categora de personal sanitario
sino que debe constituir un compromiso de la sociedad (6).
Todos nosotros debemos cumplir nuestro compromiso con la sociedad
en la promocin de la lactancia materna que debemos realizar con el conven-
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La lactancia materna
en la nutricin del lactante
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NUTRICIN COMUNITARIA
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La lactancia materna
en la nutricin del lactante
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NUTRICIN COMUNITARIA
ponibilidad dentro del tracto gastrointestinal pero adems permite que pue-
da ser absorbido y actuar en distintos rganos perifricos de forma similar a
los animales de experimentacin (14). Dado que la leche materna o las leches
infantiles constituyen la nica fuente nutricional del lactante durante los pri-
meros meses de vida, es importante establecer el papel del EGF en la madu-
racin del tracto gastrointestinal y de otros tejidos durante el desarrollo fetal
y del recin nacido. Este conocimiento podra tener importancia prctica,
especialmente para los nios pretrmino que frecuentemente presentan un
retraso de crecimiento (12).
Es decir, la leche de mujer contiene factores de crecimiento y otros ppti-
dos biolgicamente activos, algunos identificados y otros no conocidos que
pueden estar implicados en diversas funciones biolgicas en lactantes huma-
nos (15). Aunque para confirmar esta hiptesis son necesarios nuevos estu-
dios tanto en animales de experimentacin como en lactantes humanos, el
importante papel que desempean los factores de crecimiento en el desarrollo
gastrointestinal es motivo suficiente para incluir estos hallazgos entre las ven-
tajas de la leche materna con relacin a las leches infantiles (16).
Otros componentes del NNP son los nucletidos que representan del 2-5%
del NNP en la leche materna. Su significado nutricional para el lactante ha sido
objeto de investigacin durante la ltima dcada y ha motivado algunas contro-
versias. La decisin de algunas industrias dietticas de suplementar la leche con
nucletidos se basa en los potenciales beneficios de estos compuestos sobre la
inmunidad, el desarrollo intestinal y el metabolismo lipdico (17, 18). Estudios
en animales de experimentacin parecen demostrar que los nucletidos de ori-
gen diettico tienen un papel importante en el desarrollo de la respuesta inmu-
ne (aumentan la actividad de las clulas natural killer, de los macrfagos y de
la interleuquina 2 y otras linfoquinas, y promueven la maduracin de los linfo-
citos T) aunque el mecanismo no ha sido totalmente determinado (18). As mis-
mo estudios realizados en animales demuestran una mayor superviviencia fren-
te a las infecciones causadas por Staph. Aureusa y Cndida albicans cuando los
animales ingieren una dieta suplementada con nucletidos (19).
Otra de las acciones biolgicas de los nucletidos se refiere a los efectos
sobre la microflora intestinal. Ha sido sealado que la suplementacin de las
frmulas infantiles con nucletidos potencia el crecimiento de bifidobacterias,
y condiciona el desarrollo de una flora intestinal semejante a la de los lactan-
58
La lactancia materna
en la nutricin del lactante
tes alimentados al pecho (20). Sin embargo estos resultados no han podido ser
confirmados en otros estudios (21).
La repercusin de los nucletidos de la dieta sobre los patrones lipopro-
tenicos del plasma no est totalmente establecida. Algunos estudios clnicos
sealan que los nucletidos de origen diettico modifican los cidos grasos
poliinsaturados y las lipoprotenas plasmticas, consiguiendo un aumento en la
concentracin de HDL en lactantes a trmino a la edad de 1 mes (22), y aumen-
to de todas las lipoprotenas plasmticas, de la ApoA y de la ApoB en lactantes
pequeos para la edad gestacional (23). El mismo grupo de trabajo demostr,
especialmente en los lactantes pretrmino, un aumento en la sntesis de LPS en
el perodo neonatal inmediato cuando ingeran nucletidos con la dieta (24).
Se ha sealado as mismo un efecto sobre el crecimiento y la diferenciacin
del tracto gastrointestinal (18).
La leche de mujer contiene as mismo considerables cantidades de polia-
minas, principalmente espermina y espermidina.
Las poliaminas son aminas catinicas intracelulares, derivadas de la orni-
tina, que desarrollan un papel clave en todas las clulas procariticas y euca-
riticas. Ha sido sealado que la administracin enteral de poliaminas a ani-
males de experimentacin favorece una maduracin precoz del intestino y una
disminucin de la permeabilidad al paso de macromolculas (25). A fin de valo-
rar la posible implicacin de estos hallazgos en el lactante humano diversos
autores han determinado la concentracin de poliaminas en la leche materna
y las han comparado con distintos tipos de leches infantiles. Sus hallazgos con-
firman que la leche de mujer contiene considerables cantidades de poliaminas,
principalmente espermina y espermidina. Las concentraciones aumentan nota-
blemente durante los primeros das de la lactancia, permanecen estables has-
ta el final del primer mes y disminuyen posteriormente (26-28). Estos hallazgos
indican que los lactantes alimentados al pecho ingieren mayores cantidades de
espermina y espermidina que los lactados artificialmente. La ingesta de estas
sustancias puede favorecer, de forma similar a los animales de experimenta-
cin, la maduracin intestinal y prevenir la alergia alimentaria al disminuir la
permeabilidad de la mucosa a los antgenos proteicos (27, 29).
Los carbohidratos de la leche de mujer son esenciales para el lactante
como fuente de energa y representan el 40% (5%) de la ingesta energtica de
los lactantes amamantados. En la leche de mujer suponen 7,4 g/dl con una
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nistrar su leche a sus hijos. Por otra parte, dado que el contenido de PCL en la
leche a trmino disminuye considerablemente despus del primes mes, se
aconseja que la leche procedente de los bancos que se utilice para alimentar a
pretrminos sea slo leche de madres que han dado a luz recientemente (53).
Si no se aportan PCL n-6 y n-3 en la dieta del del pretrmino su nivel dis-
minuye rpidamente en el plasma y en la membrana eritrocitaria hasta niveles
inferiores a los de la sangre de cordn y estas diferencias bioqumicas se acom-
paan de alteraciones funcionales. La disminucin del nivel de DHA se asocia a
alteraciones en la escala de Bayley y de disminucin de la agudeza visual valo-
rada por el test de Teller, mediante potenciales evocados visuales o con elec-
trorretinogramas, mientras que la disminucin de AA se asocia a un rendi-
miento menor en el test de Fagan y a un crecimiento longitudinal menor (54-57).
Pero adems las concentraciones bajas de AA pueden afectar, no slo el peso
y la talla, sino tambin otras funciones. El dficit de AA y otros PCL precurso-
res de eicosanoides, como consecuencia de la prematuridad, condiciona una
prdida de integridad de la membrana, hemlisis y hemorragia peri e intaven-
tricular, que si persisten puede dar lugar a una parlisis cerebral infantil (46).
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en la nutricin del lactante
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NUTRICIN COMUNITARIA
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La lactancia materna
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ALIMENTACIN EN EL PRIMER AO DE VIDA
ngel BALLABRIGA
Universidad Autnoma, Barcelona
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meses (13). En los pases en vas de desarrollo con condiciones sanitarias po-
bres, es preferente la indicacin de una lactancia materna prolongada y la ins-
tauracin tarda de la alimentacin complementaria. Por otra parte, en ellos
la introduccin precoz de alimentacin complementaria frecuentemente va
acompaada de diarrea por el empleo de alimentos de destete contaminados.
En las sociedades afluentes, generalmente el nio no succiona el pecho
tan frecuentemente como en otras culturas, y el volumen de leche materna
disminuye del tercero al cuarto mes y entonces la madre tiene la sensacin
de insuficiencia lctea y muy frecuentemente inicia el destete con el empleo de
frmulas complementarias en forma de lactancia mixta. Naturalmente, las cir-
cunstancias socioeconmicas y emocionales participan en la decisin para el
destete y el comienzo de la alimentacin complementaria.
Se producen tambin diferencias entre los hbitos alimentarios en las
reas rurales y en reas urbanas, as como entre clases sociales. Incluso en
comunidades preindustriales los hbitos pueden variar mucho, y el tiempo
de introduccin de alimentos slidos puede depender de que el destete haya
sido hecho de un modo brusco, utilizando mtodos tradicionales para favo-
recer que el nio no succione o estableciendo un destete gradual (24).
La edad de introduccin del beikost en general se correlaciona inver-
samente con la duracin de la lactancia materna. La introduccin precoz de
slidos va acompaada en general de una disminucin de la frecuencia de
succin durante el da y de una disminucin de la cantidad total de leche
materna por da (25, 26).
La edad de introduccin de los slidos se ha relacionado con el peso para
la edad y el peso para la talla, pero no con la talla para la edad, sin embargo,
los nios que recibieron slidos antes de los 4-5 meses de edad eran menores
en aquel momento en peso que los que haban recibido slidos a partir de los
6 meses o ms tarde (27), aunque estas diferencias no eran ya apreciables a
los 9-12 meses. Es posible que los padres de nios de mayor peso tarden ms
en introducir alimentos slidos.
Los lactantes alimentados al pecho que reciben semi-slidos o slidos
consumen menos leche materna que los que han comenzado a recibir slidos
por encima de los 6 meses de edad, lo cual supone que el total de energia reci-
bida en relacin al alimento total no difiere entre ambos grupos, es decir, se
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produce una sustitucin, mientras que ello no ocurre en los que reciben lac-
tancia artificial (25).
El total de energa ingerida en la sustitucin leche materna-beikost pue-
de quedar hasta un 20% por debajo de las recomendaciones (28) aunque los
slidos dados se hayan incluido en el clculo del conjunto de la dieta.
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NUTRICIN COMUNITARIA
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Entre los factores de eleccin de los diversos alimentos por parte del lac-
tante, independientemente de la reiteracin en la oferta que crea una aprendi-
zaje por parte del nio, la palatabilidad del alimento juega un papel importante.
El sabor juega una funcin de primer orden en la regulacin de la inges-
tin del alimento y en las preferencias por parte del lactante. La preferencia
por el sabor dulce es innata (33), aunque sta expresin innata por el dulce
puede modificarse en algunos casos, la mayora siguen con esta preferencia
hasta los 2 aos de edad (34).
En cambio la preferencia para la sal requiere aprendizaje (35, 36), y los
nios menores de un ao son indiferentes al cloruro sdico o lo rechazan (37)
y se ha considerado una cierta preferencia por el salado entre los 7 y 24 meses
(38). No es corriente una preferencia por el gusto cido y amargo y se observa
un rechazo frecuente ante moderadas concentraciones de cido ctrico (39). El
hecho de la eleccin es la resultante de una sntesis de la informacin, deriva-
da por una parte de las seales metablicas que recibe el propio nio, y por
otra parte de las propiedades sensoriales del alimento.
Deben por tanto darse nuevos alimentos con diferentes gustos y texturas
y en muchas ocasiones el alimento preferido est mediado por aspectos socio-
lgicos y por las muchas variaciones culturales existentes en relacin al gusto.
La sobrecarga renal en solutos aumenta con el consumo de carne y de
huevos debido al contenido en protenas y sal, y por otra parte, hay una
menor carga renal con el consumo de postres de tipo budins y frutas. Aunque
se ha administrado carne de buey triturada en edades tan tempranas como
en la tercera semana de vida (40), la tendencia general actual es administrar
los productos con carne alrededor del sexto mes en adelante. La carne homo-
genizada contiene una alta concentracin de protenas y poca cantidad de
agua. En cuanto a los huevos, puede iniciarse su administracin entre el quin-
to y sexto mes de vida.
En conjunto los alimentos del destete deben iniciarse en el tiempo apro-
piado, ser nutricionalmente adecuados, estar higienicamente preparados y ser
culturalmente apropiados al ambiente donde el nio vive. Entre los 6 y 12 meses
se puede ofrecer cualquier alimento que mantenga un equilibrio razonable entre
los diversos nutrientes que lo componen y que tenga una palatabilidad que faci-
lite su aceptacin y una consistencia que sea la adecuada al desarrollo en aquel
momento de su capacidad de masticacin.
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Cereales
Los cereales suelen ser el primer alimento slido que recibe el lactante y
contribuyen de un modo importante al aporte energtico dado el alto conteni-
do en hidratos de carbono de su composicin y que algunas veces llevan az-
car aadido. Las frmulas de cereales lcteos implican que llevan aadida
alguna cantidad de leche, mientras que otros contienen estrictamente cereales.
Otras frmulas de cereales contienen asimismo frutas o vegetales aadidos. Los
cereales conteniendo leche o descritos como enriquecidos en protenas deben
ser preparados con agua nicamente. Las recomendaciones de ESPGAN con
relacin a los cereales sugieren un contenido proteico de 1-3 g/100 kcal excepto
para los cereales que contienen leche o los enriquecidos con protenas (5).
Se debe limitar la adicin de sacarosa y en todo caso no sobrepasar la pro-
porcin de 7,5 g de azcar por 100 kcal, excepto para los productos enriqueci-
dos con leche o protenas en cuyo caso la concentracin mxima de azcar
aadida no debe exceder de 5 g/100 kcal. Es recomendable la utilizacin de
harinas parcialmente hidrolizadas enzimticamente en las que a travs de este
mtodo los polisacridos pueden degradarse a unidades ms dulces y ms cor-
tas, y que por tanto no necesitan la incorporacin posterior de sacarosa. Utili-
zar mezclas de diferentes cereales puede tener la ventaja de producir una dis-
tribucin ms equilibrada de los distintos aminocidos. En el caso de utilizar
cereales derivados de la soja, es recomendable que estn suplementados con
metionina debido a que la soja es deficiente en aminocidos sulfurados.
Teniendo en cuenta la recomendacin de administracin diaria de 500 ml
de leche durante el segundo semestre de la vida para complementar los reque-
rimientos en protenas y cubrir una parte importante de los requerimientos en
calcio, se debe considerar en la dieta diaria la cantidad de leche que se incor-
pora a las papillas de cereales.
Las harinas que contienen gluten, como las de trigo, cebada, centeno y
avena, es recomendable no darlas antes de los 6 meses de edad, al objeto de
no favorecer las sensibilizacin a lactantes con base inmunolgica suscepti-
ble de presentar enfermedad celiaca.
La fortificacin de los cereales con hierro ha sido muy recomendada.
Aunque las sales ferrosas son las que se aaden generalmente a las frmulas
lcteas y su biodisponibilidad es relativamente elevada, estas sales ferrosas
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Sodio
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tando las pequeas elevaciones que puede presentarse de nitrgeno ureico (46)
y la elevada carga renal de solutos (47) que puede haber con valores altos de
aporte proteico. Asimismo se recomend el aumento de los valores de grasa a
4-6 g/100 kcal (48) en este tipo de frmulas.
El valor nutricional de la protena utilizada no debe ser menor del 85%
del valor nutricional de la casena definida en el Codex Alimentarius (49) y en
caso de que esta condicin no se obtuviese se debe mejorar el valor nutri-
cional de la protena utilizada.
Lnnerdal y Chen (50) sugieren que valores de 2,0 g/kg/da de protenas
en la frmula de seguimiento (1,5 g/100 ml) es adecuado para los nios de 4-
7 meses de edad, y que con el empleo de frmulas con mayores cantidades
de protenas los valores de valina, leucina e histidina son ms elevados y ade-
ms los valores altos de protenas parecen tener un efecto negativo sobre los
niveles de zinc plasmtico.
Naturalmente, el contenido proteico total de la dieta va a depender del
contenido en protenas del beikost, y se debe tener en cuenta que cuando en
este predomina el consumo de vegetales, cereales y frutas que por tanto supo-
ne un bajo contenido proteico, la leche de seguimiento representa el ingreso
principal de protenas. En las reas en las que de acuerdo a los hbitos locales
el beikost lleva consigo un aporte alto en protenas, sus niveles en la frmula
de seguimiento seran ms bajos, como los propuestos por el Comit Cientfico
para los Alimentos (51) que suponen un nivel mnimo de 0,5 g/100 kJ frente al
0,7 g/100 kJ de lmite inferior propuesto por ESPGAN (45).
A la edad que estos preparados son utilizados, los sistemas enzimticos
responsables del metabolismo de los aminocidos estn bien desarrollados.
Estas frmulas no estn enriquecidas en lactoalbmina, lo cual las diferencia
de las frmulas infantiles de leche adaptada. El aporte de protenas en este
perodo de la vida se reparte entre el que procede del suplemento lcteo y el
que procede de otros slidos no lcteos, especialmente cereales, carne, pes-
cado y huevos.
Durante el primer ao de vida el empleo de leches modificadas con un
contenido en grasa del 2% o del 1% creemos que no deben formar parte de la
dieta del lactante normal, aunque este aspecto est todava en discusin. En
cuanto al aporte en grasa, la proporcin actualmente recomendada en las fr-
mulas de seguimiento es de 4-6 g/100 kcal (48).
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NUTRICIN COMUNITARIA
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Alimentacin en el primer
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CRITERIOS DIETTICOS EN LA EDAD
ESCOLAR Y ADOLESCENCIA
Javier ARANCETA
Universidad de Navarra
95
NUTRICIN COMUNITARIA
96
Criterios dietticos en
la edad escolar y adolescencia
97
NUTRICIN COMUNITARIA
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Criterios dietticos en
la edad escolar y adolescencia
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COMEDORES ESCOLARES
Y DE CENTROS DOCENTES
Javier ARANCETA
Universidad de Navarra
101
NUTRICIN COMUNITARIA
102
Comedores escolares
y de centros docentes
Los mens aportarn como trmino medio del 30 al 35% de las necesidades
diarias de energa para cada grupo de edad, ajustando al mximo la densidad
de nutrientes en cuanto a los aportes de calcio, folatos, zinc y hierro.
La estructura bsica de los mens puede estar formada por un primer pla-
to alternante a base de legumbres con verdura, diversos tipos de verdura con
patatas, arroz o pasta. Un segundo plato alternante a base de carne magra, pes-
cado variado o huevos, acompaado siempre de un suplemento de ensalada o
guarnicin de verduras. El postre estar formado a base de lcteos y/o una pie-
za de fruta. La bollera y pastelera no tienen cabida en este tipo de mens.
En algunos centros es posible ofertar dos o ms primeros y segundos
platos, incluyendo distintos postres. En estos casos, el esquema es similar al
mencionado slo que con mayor variabilidad. A mayor posibilidad de elec-
cin, mayor necesidad de educacin.
Todos los centros de restauracin social tienen una oferta limitada de
mens, esto es, el comensal debe comer el men del da o en todo caso, puede
103
NUTRICIN COMUNITARIA
elegir entre una cantidad pequea de platos alternativos. En este caso, es im-
prescindible contar en cada centro con un profesional de la diettica o nutri-
cin que supervise o disee los aportes ofertados.
El diseo de mens para las cocinas autnomas o para las empresas de
restauracin colectiva, deber complementarse con dos bloques adicionales:
1. Recomendaciones vinculantes para las empresas de restauracin colec-
tiva y cocinas autnomas en cuanto a las cantidades mnimas/plato elaborado
para cada grupo de edad; textura y forma de presentacin; aportes grasos y
tipo de aceite a utilizar en frituras (oliva virgen) y otras recomendaciones de
carcter higinico sanitario.
2. Aportar a cada alumno planilla de mens vigentes por mes. Gua nutri-
cional dirigida a los padres y a los alumnos usuarios con recomendaciones
oportunas en cuanto a la complementacin correcta del men escolar con las
raciones domsticas.
Es interesante realizar encuestas peridicas sobre los gustos y preferencias
alimentarias, control del nivel de aceptacin de los mens, restos y desperdi-
cios. Este protocolo puede realizarse cada curso, buscando nuevas frmulas
para las preparaciones menos aceptadas (verdura, fruta, legumbres, etc.).
Debemos insistir en que el recinto de estos comedores puede ser un mar-
co docente ms, donde a partir de talleres prcticos, de otras actividades
extraescolares y del da a da, se aprendan y adquieran mejores hbitos ali-
mentarios y normas adecuadas de convivencia social.
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Comedores escolares
y de centros docentes
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PREVENCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
EN LA EDAD INFANTIL
Pablo SANJURJO
Hospital Infantil de Cruces
INTRODUCCIN
Esta monografa trata de ser una herramienta de utilidad para todos los pro-
fesionales involucrados en la prevencin de la enfermedad cardiovascular
desde la poca peditrica (PECVP), est basada tanto en la experiencia como
en el entusiasmo por esta importante problemtica de un grupo de pediatras
de Atencin Primaria y Hospital.
La trascendencia socio-sanitaria de las enfermedades cardiovasculares
(ECV) es sobradamente conocida y no ser motivo de discusin en la presen-
te monografa. Sin embargo se insistir en la demostracin de que la poca
peditrica no es slo la poca idnea del comienzo de su prevencin sino la
nica coherente. No puede uno dejar de sorprenderse que a raz de los cono-
cimientos histopatolgicos, epidemiolgicos y genticos nuestra Administra-
cin contine mostrando una inexplicable tibieza en la PECVP.
En sucesivos captulos se describir la problemtica general, las estrate-
gias que proponemos para la localizacin y clasificacin de nivel de riesgo y
por fin la actuacin tanto a nivel diettico como de estilo de vida en general.
107
NUTRICIN COMUNITARIA
Razones Ambientales
108
Prevencin del riesgo cardiovascular
en la edad infantil
Razones Histolgico-Ambientales
Razones Epidemiolgicas
109
NUTRICIN COMUNITARIA
Razones Genticas
110
Prevencin del riesgo cardiovascular
en la edad infantil
111
NUTRICIN COMUNITARIA
Poblacin general
Hipertensin
No se efecta despistaje poblacional general, ni est recomendado por los
expertos. Segn las encuestas dietticas, la poblacin infantil presenta una alta
ingesta de sodio (dos a tres veces superior a sus necesidades), junto a una baja
de ingesta de potasio. Algunos estudios (R. Elcarte et col.) han mostrado en
poblacin general desviaciones hacia percentiles altos de la tensin arterial
referida a la talla.
Hipercolesterolemia
Tampoco se recomienda despistaje poblacional. Los estudios previos
refieren cifras medias en torno a 175 mg/dl ( recomendables: 150 mg/dl e
ideales 130 mg/dl). Estudios ms recientes (RICARDIN 1993-1995) muestran
cifras medias algo menores en torno a 160 mg/dl, aunque con metodologa
diferente. Al igual que en el caso de la tensin arterial existe desviacin pobla-
cional hacia percentiles elevados.
Obesidad
Presente segn estudios epidemiolgicos alrededor de 5-10% de la poblacin.
Sedentarismo
Frecuente en poca escolar (exceso de deberes domiciliarios) y en deter-
minadas zonas en poca invernal (motivos climatolgicos).
Dieta aterognica
Desaparicin progresiva de la dieta mediterrnea clsica que epidemio-
lgicamente se mostraba protectora en efecto, los pases industrializados de
este rea geogrfica presentan menor tasa de mortalidad cardiovascular.
Actualmente, las encuestas de consumo infantil muestran un preocupante
aumento de la ingesta de grasa animal, colesterol y sodio junto a una dismi-
nucin de fruta y verdura (principales vehiculizadores de antioxidantes).
112
Prevencin del riesgo cardiovascular
en la edad infantil
Estrs
Posiblemente incrementado por factores sociales de competitividad desde
pocas tempranas de la vida.
Despistaje neonatal
Mediante la determinacin cercana al nacimiento de apoprotena B,
actualmente desaconsejada por presentar un elevado nmero de falsos posi-
tivos y debido a que las posibilidades reales de intervencin no comienzan
hasta pasado el primer ao de vida.
113
NUTRICIN COMUNITARIA
114
Prevencin del riesgo cardiovascular
en la edad infantil
CONCLUSIONES
Los cometidos del tercer nivel seran: a) investigacin de las bases mole-
culares y tipificacin de nuevas poblaciones de riesgo; b) seguimiento y trata-
miento de las formas severas.
BIBLIOGRAFA
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NUTRICIN COMUNITARIA
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TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD
Clotilde VZQUEZ
Hospital Ramn y Cajal
PREVENCIN DE LA OBESIDAD
117
NUTRICIN COMUNITARIA
Prevencin indicada
118
Tratamiento integral de la obesidad
En cualquier caso, los instrumentos con que cuenta este aspecto sanita-
rio que es la prevencin son difciles de aplicar y ms an, de medir resulta-
dos (eficacia). En el caso de la obesidad, no parece que lo hayan sido en un
pas como EE.UU.
TRATAMIENTO
Dieta equilibrada
Definicin de dieta
119
NUTRICIN COMUNITARIA
Objetivos de la dieta
120
Tratamiento integral de la obesidad
Argumentos epidemiolgicos
1. Algunos estudios prospectivos han demostrado que muchos de los
sujetos con mayor tendencia a ganar peso son los que muestran menor capa-
cidad de oxidar la grasa (Zurlo 1990, Swinburn 1993).
2. Muchos estudios observacionales transversales no encuentran relacin
entre ingesta calrica de los individuos y su peso corporal, s pudindola demos-
trar, sin embargo entre el mismo y la ingesta de grasa total y saturada.
3. Innumerables estudios de tipo ecolgico, observacionales transversales
y longitudinales, estudios prospectivos caso-control o de cohortes, as como
ensayos experimentales han probado que la ingesta de grasa total y saturada
se asocian a la arteriosclerosis y la enfermedad coronaria. Fuertes evidencias
la relacionan tambin con la aparicin ms frecuente de ciertos cnceres y la
hipertensin.
121
NUTRICIN COMUNITARIA
Regulacin apetito-saciedad
1. A igualdad de peso, la grasa, por su mayor densidad calrica, aporta ms
energa. A igualdad de caloras, la grasa, por su mucho menor peso y volumen,
sacia menos.
2. La mayor aceptabilidad o palatabilidad de las dietas ricas en grasa pre-
disponen a la ingesta excesiva.
3. Aunque no exento de cierta controversia, parece existir un consenso
amplio sobre el mximo poder saciante de las protenas y mnimo para la grasa
(estudios de ingestas libres tras pre-ingestas con distintos macronutrientes).
Metablicos
La grasa es el macronutriente de mayor rendimiento energtico (la gra-
sa hace ms fcilmente grasa), y con menor capacidad de atenuar su exceso
de ingesta, pues:
1. El almacenaje de triglicridos procedentes de la ingesta grasa excesi-
va es mucho menos costosa en trminos energticos que el de un exce-
so de carbohidratos o de protenas.
2. La grasa posee escasa capacidad de estimular su propia oxidacin
cuando se ingiere en exceso.
3. La grasa apenas estimula la termognesis facultativa relacionada con su
digestin, absorcin y metabolismo, ni tampoco la termognesis indu-
cida por el ejercicio.
Resultados
1. La dieta pobre en grasa es ms fcil de prescribir (y, por tanto, de ser
comprendida).
2. El cumplimiento de la misma es ms fcil (adherencia), y mantiene
el poder saciante y el volumen.
3. Aunque globalmente los resultados a largo plazo sobre el tratamiento
de la obesidad son modestos, numerosas publicaciones ilustran la
efectividad de una dieta pobre en grasa, incluso sin disminuir las calo-
ras totales.
122
Tratamiento integral de la obesidad
Qu tipo de grasa?
Frmacos
123
NUTRICIN COMUNITARIA
Ejercicio fsico
Ciruja
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TRASTORNOS DEL
COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
Clotilde VZQUEZ
Hospital Ramn y Cajal
INTRODUCCIN
Prandiales
Hipofagia por:
127
NUTRICIN COMUNITARIA
Hiperfagia por:
Extraprandiales
El Picoteo (nibling)
Compulsiones (craving)
El acceso bulmico
128
Trastornos del comportamiento alimentario
129
NUTRICIN COMUNITARIA
130
Trastornos del comportamiento alimentario
ANOREXIA NERVIOSA
Tipos especficos
131
NUTRICIN COMUNITARIA
Diagnstico diferencial
Etiologa
Endocrinos
132
Trastornos del comportamiento alimentario
Gastrointestinales
133
NUTRICIN COMUNITARIA
Cardiovasculares
Renales
seas
Hematolgicas
Tratamiento
134
Trastornos del comportamiento alimentario
Psicoterapia.
Medidas conductuales que premian los progresos teraputicos.
Una atencin nutricional escalonada.
Para su cumplimiento es preciso que la paciente firme un contrato tera-
putico, pieza clave de la estrategia, que detalla su tratamiento estructurado en
4 fases (y unas fases especiales previstas en caso de no haber progreso, o de
empeoramientos) marcados por el logro del 25% del peso total que se ha esta-
blecido como objetivo. Ese peso final es el peso mnimo saludable y se define
por aquel marcado por un ndice de masa corporal de 16. Cada cambio de fase
permite mayor libertad y movilidad, hasta la fase IV en que se preveen sali-
das a casa de fin de semana.
Objetivos
Caractersticas
135
NUTRICIN COMUNITARIA
Variantes
136
Trastornos del comportamiento alimentario
Problemas de la realimentacin
Edemas.
Hipofosfatemia.
Hipoalbuminemia.
Psicolgicos.
Trastornos digestivos: hepatopata, pancreatitis, dilatacin aguda gs-
trica.
Fallo cardaco congestivo secundario a realimentacin inadecuada, rica
en glucosa y deplecin de P y otros electrolitos.
Educacin nutricional
137
NUTRICIN COMUNITARIA
BULIMIA
Tipos especficos
Purgativos
138
Trastornos del comportamiento alimentario
No purgativos
Tratamiento
En 1er lugar hay que citar que existen pacientes a los que conviene no tra-
tar, es decir, casos en los que la abstencin teraputica estara justificada:
1. Aquellos en los que el trastorno del comportamiento alimentario es un
mal menor. Por ej.: aquellos en los que el TCA sucede a anomalas ms
139
NUTRICIN COMUNITARIA
140
Trastornos del comportamiento alimentario
Aspectos educativos
141
NUTRICIN COMUNITARIA
PERSPECTIVAS FUTURAS
142
Trastornos del comportamiento alimentario
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143
HIPERSENSIBILIDAD ALIMENTARIA
DEFINICIN
CAUSAS
145
NUTRICIN COMUNITARIA
146
Hipersensibilidad alimentaria
147
NUTRICIN COMUNITARIA
SINTOMATOLOGA
Manifestaciones intestinales
Gastrointestinales
148
Hipersensibilidad alimentaria
Manifestaciones extraintestinales
Aparato respiratorio
Aparato digestivo
Reacciones cutneas
PREVALENCIA
149
NUTRICIN COMUNITARIA
DIAGNSTICO
PATOGNESIS
150
Hipersensibilidad alimentaria
PREVENCIN
Identificar neonatos con alto riesgo (historial atpico de uno o dos progenito-
res, altas concentraciones de IgE al nacimiento o durante la primera semana
de vida, bajo recuento y funcionalidad deteriorada de clulas CD8).
Eliminar alimentos con alergenos y adyuvantes potenciales (huevos de
gallina, leche de vaca, cacahuetes) que durante la etapa de lactancia parecen
inducir ms a menudo mecanismos de sensibilizacin con produccin de IgE
especfica.
Promocionar la leche materna, que representa el alimento ideal para los
recin nacidos ya que provee ptimos beneficios nutricionales, inmunolgicos
(maduracin ms temprana de la barrera intestinal, propiedades anti-inflama-
torias, presencia de anticuerpos anti-idiotipos), fisiolgicos y psicolgicos.
Evitar la ingesta y exposicin a alergenos por parte de la madre durante
la lactancia.
TRATAMIENTO
151
NUTRICIN COMUNITARIA
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153
TCNICAS DE EVALUACIN DE PROGRAMAS EN
EDUCACIN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL
155
NUTRICIN COMUNITARIA
FASES DE LA EVALUACIN
156
Tcnicas de evaluacin de programas en
educacin alimentaria y nutricional
Citado por: Aranceta J., Prez Rodrigo C. Educacin nutricional. En: Aranceta J., Prez
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157
NUTRICIN COMUNITARIA
Evaluacin inmediata
Evaluacin primaria
Evaluacin diferida
TCNICAS DE EVALUACIN
158
Tcnicas de evaluacin de programas en
educacin alimentaria y nutricional
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160
PAUTAS DIETTICAS
PARA JVENES DEPORTISTAS
La salud positiva exige conocer la constitucin primaria del hombre (lo que hoy en da lla-
mamos gentica) y las propiedades de diversos alimentos, tanto los que son naturales como los
que proceden de la habilidad humana (los que conocemos como alimentos procesados). Pero no
basta con comer para proteger la salud. Tambin se debe hacer ejercicio y saber qu efectos pro-
duce. La combinacin de ambas cosas nos da un rgimen que tiene en consideracin la estacin
del ao, los cambios en el viento, la edad del individuo y la situacin en su morada. El cuerpo
enfermar caso de producirse alguna deficiencia en la alimentacin o el ejercicio.
Hipcrates (480 a.C.).
INTRODUCCIN
161
NUTRICIN COMUNITARIA
damental de unos aos de su vida, mientras que para el resto, es decir, para la
mayora, el deporte constituir un esparcimiento relajante y un medio para
mantener el cuerpo en buena forma.
Entre los efectos beneficiosos sobre el organismo que ocurren con la prc-
tica deportiva se pueden distinguir los siguientes:
La masa muscular se desarrolla.
Mejora la circulacin sangunea.
Aumenta la capacidad de almacenamiento del glucgeno y de las grasas
en los msculos.
Aumenta el rendimiento cardaco.
Mejoran los cambios celulares de oxgeno.
Se postula que en algunas personas, la realizacin de ejercicio de mane-
ra habitual puede ayudar a retrasar la aparicin de ciertas enfermedades,
entre ellas la osteoporosis.
La prctica deportiva necesita un cuerpo un bien entrenado y adecua-
damente nutrido, y slo los deportistas de lite precisan requerimientos
especficos.
Resulta conveniente hacer dos consideraciones iniciales: la primera es
que la alimentacin del deportista, incluso la del profesional, no tiene por qu
diferenciarse mucho de la alimentacin de una persona sedentaria, que procura
tener una alimentacin saludable. Por ello, coincidir bsicamente el patrn de
alimentacin en los aspectos ms importantes. El segundo aspecto es que
habra que diferenciar entre ejercicio y deporte: en nuestra sociedad se est
extendiendo el gusto por el ejercicio fsico, lo que ha dado lugar al denomi-
nado deportista popular o deportista recreacional. En este sentido, este tipo de
deportista va a adquirir unos hbitos dietticos probablemente ms equili-
brados, ya que si hace ejercicio va a ser por entretenimiento, adems de que-
rer mejorar la salud y su capacidad fsica.
Es evidente que aunque la alimentacin per se no puede convertir en
campen a un deportista, es cierto tambin que lograr una buena marca es
imposible con una dieta nutricionalmente inadecuada. Por ello, existe entre
los atletas una preocupacin en gran medida justificada por conseguir un
estado nutritivo ptimo que, junto con un adecuado entrenamiento, les ayu-
162
Pautas dietticas
para jvenes deportistas
Contraccin muscular
163
NUTRICIN COMUNITARIA
Necesidad de oxgeno
Metabolismo aerbico
164
Pautas dietticas
para jvenes deportistas
Metabolismo anaerbico
RECOMENDACIONES ESPECFICAS
Energa
165
NUTRICIN COMUNITARIA
166
Pautas dietticas
para jvenes deportistas
tico en la prctica deportiva sea muy variable, no slo entre los deportistas,
sino de un da para otro, y entre atletas que practican el mismo deporte con un
nivel semejante de actividad.
Como ejemplo, baste sealar que cuidar intensamente un jardn (activi-
dad no precisamente deportiva) durante una tarde puede suponer un gasto
energtico de 1.000 kcal, mientras que correr cinco veces una prueba como
la de 400 m lisos slo se gastan 300 kcal.
Generalizando, se podra clasificar la actividad deportiva en tres categoras:
Duracin larga (varias horas) e intensidad moderada: jogging, ciclismo,
esqu de fondo, montaismo, natacin (grandes distancias), tenis, etc.
Duracin media (alrededor de una o dos horas) e intensidad elevada:
ftbol, baloncesto, balonmano, voleibol, hockey, gimnasia, squash, etc.
Duracin breve (de segundos a minutos) y esfuerzo intenso: esqu de des-
censo, sprint, salto de altura, lanzamiento de peso, judo, etc.
167
NUTRICIN COMUNITARIA
Protena
Grasa
168
Pautas dietticas
para jvenes deportistas
Hidratos de carbono
Junto con las grasas, la mayor fuente de energa para el msculo duran-
te el ejercicio son los hidratos de carbono. De hecho, durante los esfuerzos
cortos de mxima intensidad, el glucgeno muscular es la nica fuente de ener-
ga para el metabolismo anaerbico, mientras que en esfuerzos largos de inten-
sidad moderada, aumenta la capacidad para oxidar lpidos.
Una dieta rica en hidratos de carbono, que consiga el mximo de gluc-
geno muscular, permite una mayor resistencia fsica en los esfuerzos largos, as
como un mayor rendimiento en los cortos e intensos. Los atletas suelen ser, en
general, grandes consumidores de productos azucarados, por lo que debe
recordarse la necesidad de actuar con moderacin, para que el exceso no con-
duzca a una modificacin del perfil calrico, alteraciones digestivas, etc. Por
todo ello, el aporte de un 55-60% de hidratos de carbono se considera el ptimo.
Aunque no se debe modificar la limitacin de los azcares sencillos (glucosa,
fructosa, lactosa) en 12-15% de las caloras, la realidad es que hay una tenden-
cia entre los deportistas a un aumento en el consumo de azcares sencillos.
Sobrecarga de carbohidratos
169
NUTRICIN COMUNITARIA
170
Pautas dietticas
para jvenes deportistas
CUIDADOS NUTRICIONALES
Objetivos
Subrayar los beneficios del ejercicio, que varan con la edad y el estado
fisiolgico:
171
NUTRICIN COMUNITARIA
Vitaminas y minerales
172
Pautas dietticas
para jvenes deportistas
Agua
173
NUTRICIN COMUNITARIA
lado, las bebidas alcohlicas deben evitarse ya que, por un lado, la energa del
alcohol no es adecuada para el trabajo muscular, y adems se pueden producir
numerosos efectos negativos, entre los que se incluyen: interferencia en la uti-
lizacin del oxgeno; descoordinacin del sistema nervioso; inhibicin de la hor-
mona antidiurtica ADH, contribuyendo a la deshidratacin del deportista, etc.
174
Pautas dietticas
para jvenes deportistas
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NUTRICIN COMUNITARIA
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177
LA ALIMENTACIN EN NIOS DISCAPACITADOS
Y CON NECESIDADES ESPECIALES
179
NUTRICIN COMUNITARIA
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Desordenes congnitos
Parlisis cerebral
Distrofia muscular
1. Duchenne (severa).
2. Becker (suave).
Espina bfida
Condiciones adquiridas
Entre otras muchas que pueden ocasionar problemas fsicos con minus-
valas, podramos considerar:
Lesiones en cabeza y mdula.
Stroke.
Esclerosis mltiple.
Artritis.
Parlisis cerebral
180
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales
se suelen iniciar antes de los tres aos de edad. Se describi inicialmente por
Little en 1843, y se pens que estaba en relacin con problemas asociados
con retraso mental. Sin embargo, en la dcada de 1930 se observ que apro-
ximadamente el 30% de los nios con parlisis cerebral tenan un Coeficiente
de Inteligencia normal. Por ello, se debe tener siempre presente que los nios
afectados de parlisis cerebral pueden desarrollar una vida plena y feliz.
La incidencia de este tipo de problemas vara entre pases, aunque como
media se puede considerar la de 2,0 por 1000 nacimientos. En cualquier caso,
la incidencia ha disminuido como consecuencia del diagnstico prenatal y los
cuidados postnacimiento.
Aproximadamente la tercera parte de los nios con parlisis cerebral son
prematuros o de bajo peso, mientras que un 15% se originan como consecuen-
cia de una lesin despus del nacimiento (ej.: meningitis, traumatismo encefli-
co). Tanto las madres muy jvenes como las muy mayores presentan un mayor
riesgo de tener un nio con parlisis cerebral.
La enfermedad se puede clasificar de acuerdo con los sntomas neurol-
gicos o clnicos:
espstica (75% de todos los casos), y se caracteriza por una rigidez muy
marcada en los movimientos, y la imposibilidad para relajar los ms-
culos;
disquinesia: ocurre en aproximadamente el 10% de los casos, y se carac-
teriza por movimientos involuntarios frecuentes que interfieren con los
movimientos normales del cuerpo. Afecta a los movimientos de la cabe-
za, y tambin a la expresin y fluidez verbal;
ataxia: no es muy frecuente, y se asocia con problemas de equilibrio cor-
poral, de coordinacin, y de control.
181
NUTRICIN COMUNITARIA
Distrofia muscular
Hay toda una serie de desrdenes que se podran incluir dentro de este
trmino, aunque hay un elemento comn en todos: degeneracin progresiva de
ciertos grupos de msculos. Todas las formas de distrofia muscular son heredi-
tarias, y se pueden distinguir por diferencias en la edad de aparicin, y por
variaciones en la distribucin de los msculos afectados. La forma ms comn
es la del tipo pseudohipertrofia, cuya manifestacin ms severa es la de la dis-
trofia muscular Duchenne (50% de los casos), y la ms moderada la de la distro-
fia muscular Becker. Es una enfermedad hereditaria que no se suele detectar en
el nacimiento, al menos que haya un historial previo familiar. Los recin naci-
dos aparecen como normales despus del nacimiento, y progresivamente pue-
den aparecer sntomas como torpeza al andar, dificultades para correr, subir
escaleras, etc. En este proceso, las clulas musculares se reemplazan por gra-
sa y tejido fibroso, progresando la debilidad del msculo. El diagnstico con-
lleva muchas veces la determinacin de niveles anormalmente elevados en sue-
ro de creatina quinasa. Un gran nmero de nios con el sndrome de Duchenne
son incapaces de andar a la edad de 10-11 aos. Tampoco van a tener suficien-
te fuerza los msculos de sus brazos para transportarse por ellos mismos, por
lo que van a precisar de sillas de ruedas elctricas, lo que hace todava ms
complejo el problema. El principal problema nutricional que se da en estos
nios es la ganancia de peso como consecuencia de la inmovilidad.
Espina bfida
182
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales
VALORACIN NUTRICIONAL
Antropometra
En primer lugar, existen pocos valores estndar en nios con retraso del
desarrollo, y resulta difcil obtener medidas adecuadas debido a la espastici-
dad o falta de cooperacin del nio. As, para estimar la longitud total, puede
emplearse la longitud en decbito, la longitud del brazo o la de la tibia, en lugar
de emplearse la altura en bipedestacin. Hay una serie de sndromes asocia-
dos con frecuencia a retraso del crecimiento:
Parlisis cerebral.
Sndrome de De Lange.
Sndrome de Down.
Sndrome de Hurler.
Sndrome de Silver
Trisomas 13 y 18.
Sndrome de Turner.
Sndrome de William.
Puede emplearse la relacin talla-edad para estimar las necesidades ener-
gticas de cada nio. Sin embargo, es importante asegurarnos de que el tras-
torno de crecimiento no se debe, ni siquiera parcialmente, a malnutricin. La
183
NUTRICIN COMUNITARIA
Valoracin de la alimentacin
184
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales
Va a ser fundamental para mejorar la calidad de vida, y para que estas perso-
nas se encuentren seguras consigo mismas que los problemas de la alimen-
tacin se resuelvan lo antes posible.
185
NUTRICIN COMUNITARIA
Aspectos generales
Obesidad
Malnutricin
186
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales
Estreimiento
RECOMENDACIONES DIETTICAS
Energa
187
NUTRICIN COMUNITARIA
Protena
Lquidos
En muchas ocasiones puede ocurrir que que el nio con retraso del desa-
rrollo no sea capaz de responder a la sed, o no pueda expresar su necesidad de
188
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales
beber. Adems, algunos nios pueden no ser capaces de cerrar los labios de
forma adecuada para retener y tragar lquidos con facilidad, por lo que corren
el riesgo de sufrir deshidratacin y estreimiento. As, la administracin de
lquidos densos del tipo batido, sorbete, gelatinas, sopas, etc., puede ayudar-
nos a asegurar una ingesta lquida adecuada.
Fibra
Interacciones frmacos-nutrientes
189
NUTRICIN COMUNITARIA
190
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales
191
NUTRICIN COMUNITARIA
192
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales
las relaciones entre los grupos de alimentos, ya que los alimentos son un
concepto concreto frente al trmino nutriente, mucho ms abstracto.
2. Es conveniente utilizar fotografas de alimentos y gente real.
3. Son imprescindibles los programas de control de peso y modificacin de la
conducta, fundamentalmente orientado a un aumento del ejercicio fsico.
4. No se debe olvidar que la teraputica nutricional debe ser individuali-
zada, de acuerdo con los datos del estudio de la dieta, antropometra y
estudio bioqumico.
193
NUTRICIN COMUNITARIA
EDUCACIN NUTRICIONAL
Va a ser fundamental que tanto padres, como las personas encargadas de aten-
der al nio consideren a ste no como un nio especial, sino como alguien que
requiere unos cuidados ms intensivos, pero nada ms. Lo primero que trata-
remos es que la dieta sea agradable, que se aproxime lo mximo posible a una
dieta normal en cuanto a textura, sabor y variedad. No olvidemos que es, pre-
cisamente, la alimentacin uno de los pocos placeres que va a tener ese nio
gravemente incapacitado. La educacin debe incluir necesariamente mtodos
de alimentacin, preparacin de alimentos, necesidades nutricionales, as como
dietas especiales siempre que sea lo adecuado. Todo ello va a requerir el esfuer-
194
La alimentacin en nios discapacitados
y con necesidades especiales
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Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Mrius FOZ
Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)
197
NUTRICIN COMUNITARIA
Grupos Prevalencia
Edad (aos) Hombres Mujeres Ambos sexos
25-34 6,04 4,49 5,27
(4,07-8,01)* (2,89-6,09) (4,00-6,50)
35-44 10,91 10,56 10,74
(8,14-13,6) (8,14-12,9) (8,9-12,5)
45-54 16,62 25,90 21,32
(13,0-20,1) (22,2-29,5) (18,7-23,8)
55-64 18,46 33,76 26,35
(13,6-23,2) (28,5-39,0) (22,7-29,9)
TOTAL 11,51 15,28 13,40
(10,0-12,9) (13,8-16,7) (12,3-14,4)
* IC 95%: Intervalo de confianza al 95%
IMC: ndice de Masa Corporal
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ltimos avances en la prevencin y tratamiento
199
NUTRICIN COMUNITARIA
200
ltimos avances en la prevencin y tratamiento
201
NUTRICIN COMUNITARIA
202
ltimos avances en la prevencin y tratamiento
sidad, hasta el momento con poco xito, en buena parte por los efectos cola-
terales digestivos indeseables que producen este tipo de medicamentos. No
obstante, en la actualidad, tras ser publicados los resultados de un estudio
europeo multicntrico, est en fase de precomercializacin la tetrahidrolipos-
tatina u orlistat, que inhibe la lipasa pancretica y consecuentemente la hidr-
lisis de triglicridos y la absorcin de lpidos. Los resultados obtenidos con
este frmaco son positivos, y los efectos indeseables son de escasa relevan-
cia, por lo que las expectativas parecen muy favorables.
La investigacin realizada en los ltimos aos en el campo de los frma-
cos termognicos ha sido muy importante, ya que desde el punto de vista te-
rico un agente farmacolgico con capacidad estimuladora sobre los receptores
beta-3 del tejido adiposo marrn tendra que resultar muy til en el tratamien-
to de la obesidad. No obstante, hasta el momento actual estos estudios no han
aportado los resultados esperados. Muy recientemente, dos nuevos hallazgos
en esta lnea de investigacin, el clonado del receptor b3 humano y el desa-
rrollo de una lnea inmortal de adipocitos humanos del tejido adiposo marrn
ofrecen nuevas perspectivas de investigacin en este campo.
El cuarto grupo de medicamentos est representado por aquellos que
actuaran sobre el mecanismo regulador del metabolismo energtico. El des-
cubrimiento de la leptina despert enormes expectativas teraputicas que en
buena parte han resultado infundadas. Los ensayos clnicos realizados hasta
la fecha han aportado resultados bastante decepcionantes, de modo que slo
los casos excepcionales que cursan con dficit de leptina representan una
indicacin clara para este tipo de tratamiento. No obstante, en la actualidad
existen otras lneas de investigacin en este campo que mantienen las expec-
tativas abiertas, como la de modificar la molcula de leptina, para de este
modo engaar al receptor que se supone que presenta una resistencia a
esta citocina, o las relacionadas con el oleato de estrona, otra hormona regu-
ladora, que produce adelgazamiento en la rata descubierta en Barcelona por
el grupo que lidera M. Alemany.
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DIETA, HIGIENE BUCODENTAL Y CARIES
INTRODUCCIN
205
NUTRICIN COMUNITARIA
NUTRICIN Y CARIES
206
Dieta, higiene bucodental y caries
207
NUTRICIN COMUNITARIA
EVIDENCIA HISTRICA
208
Dieta, higiene bucodental y caries
caries; la frecuencia de comidas era baja y los alimentos requeran una mastica-
cin y salivacin notables. En los siglos XVII y XVIII se produjo un notable
aumento de la prevalencia de caries, sobre todo en caras oclusales y proxima-
les, coincidiendo con el primer consumo de azcar de caa y harina refinada;
estos productos eran de elevado coste, y por ello las caries afectaron inicial-
mente a las clases sociales ms pudientes. Hacia 1850 se redujo en Inglaterra el
precio del azcar, apoyado por medidas legislativas, aumentando el consumo
per cpita de este alimento de 10 a 30 kg en slo 50 aos, lo cual se tradujo en
un incremento considerable del nmero de caries (12, 13).
EVIDENCIA EPIDEMIOLGICA
209
NUTRICIN COMUNITARIA
ESTUDIOS ECOLGICOS
Entre ellos cabe destacar los estudios realizados sobre tribus africanas, razas
isleas, esquimales americanos y de Groenlandia, y de los estudios de correla-
cin histrica en Inglaterra. Todos ellos evidencian la estrecha relacin exis-
tente entre el aumento en las tasas de prevalencia y severidad de las caries y
las modificaciones en los estilos de vida, en especial el incremento en el nivel
de consumo de azcares (1, 19).
Otros estudios ecolgicos han correlacionado el descenso en la experien-
cia de caries con la disminucin, por razones como el racionamiento durante
las guerras, del consumo de sacarosa y de otros carbohidratos simples (20).
Por otra parte, diversas investigaciones han descrito la relacin existente
entre un consumo de azcares bajo o nulo y una escasa experiencia de caries
en nios pertenecientes a grupos de poblacin especiales (21, 22).
Por ltimo, tambin han sido utilizados los estudios de correlacin para
establecer comparaciones entre distintos pases entre el consumo per cpita de
azcar y los ndices de caries (Figura 1).
210
Dieta, higiene bucodental y caries
Hay que ser cautos al interpretar los resultados de los estudios de corre-
lacin internacional, dadas las limitaciones inherentes que presentan. En pri-
mer lugar, la informacin utilizada para establecer los niveles de consumo de
azcar es de tipo poblacional, sin discriminacin a nivel individual. En cambio,
los ndices de caries empleados se suelen referir a nios de 12 aos, los cua-
les constituyen slo una pequea fraccin de la poblacin total. Por otra par-
te, el consumo suele obtenerse a partir de hojas de balance alimentario, que
suministran datos de abastecimiento o disponibilidad de azcar, los cuales no
coinciden necesariamente con el consumo real; el azcar desperdiciado o usa-
do para otros fines distintos al consumo directo (p. ej. fermentacin), vara
entre pases. Por ltimo, en la correlacin entre pases, los datos disponibles
de caries no siempre corresponden a medias nacionales representativas de la
poblacin y el mtodo diagnstico no siempre est estandarizado (1).
211
NUTRICIN COMUNITARIA
ESTUDIOS TRANSVERSALES
212
Dieta, higiene bucodental y caries
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
213
NUTRICIN COMUNITARIA
214
Dieta, higiene bucodental y caries
215
NUTRICIN COMUNITARIA
azcar, y su conclusin fue que los individuos con elevado consumo de almidn
y bajo consumo de azcar presenta menor riesgo de caries que aquellos con
menor consumo de glcidos complejos y mayor consumo de azcares, aunque
las diferencias no fueron significativas. Pero este estudio formul sus conclusio-
nes en base al clculo de la cantidad total consumida de almidn y de azcar, sin
tener en cuenta que ambos se encuentran en combinacin en los alimentos y
que la cariogenicidad del almidn puede verse incrementada significativamente
por la presencia de cantidades relativamente pequeas de azcar. De hecho,
varios estudios experimentales han mostrado que la sacarosa aadida a alimen-
tos que contengan almidn, incrementa su potencial cariognico.
Mundorff estudi la cariogenicidad en ratas de 22 alimentos de frecuente
consumo en los Estados Unidos y observ que no exista una relacin simple
entre el contenido en sacarosa de los alimentos y la caries dental. El mayor
potencial cariognico lo obtuvo con alimentos que contenan el 1% o ms de
almidn hidrolizable, en combinacin con sacarosa u otros azcares. Mundorff
concluy que la combinacin de sacarosa y otros azcares con almidones
hidrolizados est ms asociada al potencial cariognico de un alimento que a
la cantidad absoluta de sacarosa presente. Otros estudios previos apoyaban
sus conclusiones (32).
La razn por la cual la sacarosa aadida al almidn incrementa su poten-
cial cariognico podra ser que el almidn prolonga el tiempo del alimento en
la cavidad oral. De hecho, se ha visto que la forma fsica del alimento influye
en su cariogenidad. Adems, existen ciertas indicaciones de que el almidn
puede incrementar la produccin de cidos a partir de la sacarosa cuando
ambos estn presentes. Por otra parte, parece ser que combinaciones de mono
y disacridos son ms cariognicas que los azcares individuales (3, 35).
Existen en los pases industrializados una tendencia a sustituir las tra-
dicionales tomas principales de alimento por una mayor frecuencia de inges-
ta de tentempis, pero tales observaciones han sido generalmente relaciona-
das con las posibles alteraciones en el valor nutricional de la dieta, ms que
con la repercusin que sobre la salud dental pudieran tener. Estos cambios
en la dieta han sido ms acusados en nios y en adolescentes que en adul-
tos, y la tendencia parece dirigirse hacia un establecimiento del patrn de
ingestas mencionado. No slo ha crecido el consumo de golosinas y alimen-
tos dulces (pastas dulces, pastelitos industriales), sino tambin el consumo
de patatas fritas y otros aperitivos salados, obtenidos a partir de almidones
216
Dieta, higiene bucodental y caries
217
NUTRICIN COMUNITARIA
218
Dieta, higiene bucodental y caries
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NUTRICIN COMUNITARIA
Contenido en azcar
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Dieta, higiene bucodental y caries
Frecuencia de consumo
Factores protectores
221
NUTRICIN COMUNITARIA
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Dieta, higiene bucodental y caries
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ALIMENTOS NUTRACUTICOS
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NUTRICIN COMUNITARIA
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La suplementacin con vitaminas y minerales.
Alimentos nutracuticos
ALIMENTOS NUTRACUTICOS
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NUTRICIN COMUNITARIA
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La suplementacin con vitaminas y minerales.
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NUTRICIN Y CNCER
ONCOGENES
Factores de crecimiento
235
NUTRICIN COMUNITARIA
236
Nutricin y cncer
Puede ocurrir que se sintetice demasiada protena o que se fabrique en una fase
inadecuada del ciclo celular o de la diferenciacin. Parece ser la forma de acti-
vacin cuando se trata de protenas nucleares.
Hay dos mecanismos para lograr esta superproduccin:
1. Activacin por reordenacin de genes. La reordenacin de genes sucede
fundamentalmente en las traslocaciones cromosmicas. Al cambiar de
posicin, el gen responsable puede quedar muy cerca de un elemento
promotor o liberarse de regiones inhibidoras, originndose as una ma-
yor transcripcin del mensaje. El oncogn myc, por ejemplo, sufre una
traslocacin que lo sita junto a los genes de las inmunoglobulinas en
el linfoma de Burkitt, expresndose entonces de forma continua.
237
NUTRICIN COMUNITARIA
ANTIONCOGENES
Los antioncogenes son genes que suprimen la proliferacin celular. Por tanto,
la aparicin de un tumor se debera a su ausencia. En la actualidad se conocen
pocos tipos de cncer relacionados con estos genes supresores. El mejor cono-
cido es el retinoblastoma, en su forma familiar. Como se mencion anterior-
mente, la alteracin gentica se produce en las clulas germinales y se trata de
una deleccin que afecta incluso a la estructura cromosmica. Los individuos
afectados poseen slo una copia de un antioncogn denominado Rb, lo que no
les impide tener un desarrollo normal. Es decir, han sufrido una mutacin rece-
siva. Pero tienen una predisposicin al retinoblastoma porque una segunda
deleccin, ahora en el nico gen Rb de una clula retiniana, provocara la pr-
dida total de la actividad supresora.
Se sabe ya que el gen Rb codifica una protena nuclear (E1A) que debe
desempear un papel central en la supresin de la proliferacin.
Es posible que la prdida de antioncogenes constituya un mecanismo
comn en la gnesis o el desarrollo del cncer. Debe resaltarse que slo se
han demostrado oncogenes en un veinte por ciento de cnceres humanos. Sin
embargo, es muy difcil demostrar la implicacin de genes supresores en los
procesos neoplsticos porque se tiene que detectar su ausencia.
CARCINOGNESIS QUMICA
238
Nutricin y cncer
239
NUTRICIN COMUNITARIA
activados, estos compuestos son potentes electrfilos que actan sobre el mate-
rial gentico celular provocando mutaciones
La presencia en el organismo de un carcingeno iniciador no supone nece-
sariamente que comience el proceso canceroso. En primer lugar, tanto los carci-
ngenos activos como sus precursores pueden ser adecuadamente eliminados
por reacciones de conjugacin (intervienen fundamentalmente la UDP-glucuro-
nil transferasa y la glutation transferasa). En segundo lugar, aunque se produzca
una mutacin, esta puede ser incompatible con la vida y supondra la muerte
celular; en otros casos, la mutacin puede ser reparada y restablecerse la nor-
malidad. En ninguno de estos casos habra iniciacin del proceso neoplsico.
Para que una clula iniciada se convierta en cancerosa debe sufrir pro-
bablemente ms de una mutacin en distintos oncogenes. En cualquier caso,
parece demostrado que se necesita el proceso de promocin. Los promotores
son qumicamente muy diferentes de los iniciadores. No tienen carcter elec-
troflico y no lesionan el DNA. No son capaces, por tanto, de inducir la carci-
nognesis pero alteran la expresin gentica, proporcionando a las clulas ini-
ciadas una ventaja selectiva de crecimiento frente a las clulas normales. Los
mecanismos se conocen en muy pocos casos y pueden ser muy diferentes.
Los agentes promotores mejor conocidos son los steres de forbol, compues-
tos qumicos utilizados experimentalmente que presentan analoga estructural
con los diacilglicridos. Estos ltimos intervienen como segundos mensajeros
en la transduccin de seales, los steres de forbol podran actuar en la cade-
na de fosforilaciones que regula la proliferacin y diferenciacin celulares.
La carcinognesis slo se produce si hay una accin combinada de ini-
ciadores y promotores. Los primeros actan de forma irreversible y una sola
vez. En cambio, los promotores producen efectos reversibles y necesitan de
una cierta continuidad.
De acuerdo con algunas teoras, puede necesitarse an una tercera etapa
en la carcinognesis, que podra llamarse de progresin. Segn esta hipte-
sis, la promocin slo sera capaz de producir una especie de tumor benigno
(precanceroso), necesitndose otra segunda etapa mutagnica para que se
produjera la transformacin maligna. Esta ltima mutacin se realizara pro-
bablemente sobre otro proto-oncogn, amplificando de esta forma la respues-
ta anmala celular. Se citan como carcingenos de progresin a los compo-
nentes del humo del tabaco (que incluyen adems iniciadores y promotores),
240
Nutricin y cncer
RADIACIONES
241
NUTRICIN COMUNITARIA
VIRUS
CONSIDERACIONES FINALES
242
Nutricin y cncer
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NUTRICIN COMUNITARIA
244
Nutricin y cncer
245
NUTRICIN COMUNITARIA
El secuestro del coenzima A (CoA) por los cidos grasos saturados impedira
la formacin de araquidonil-CoA, facilitando as la sntesis de PGE2, que se realiza a
partir del cido araquidnico.
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246
Nutricin y cncer
Fibra
247
NUTRICIN COMUNITARIA
Vitamina A y beta-caroteno
248
Nutricin y cncer
cualquier caso, debe tenerse en cuenta que las posibles propiedades profi-
lcticas o incluso teraputicas de la vitamina A o de los retinoides viene con-
dicionada por sus efectos adversos, de los que est exento, hasta cierto pun-
to el beta-caroteno.
El mecanismo de actuacin anticancerosa de la vitamina A puede estar
relacionado con su papel en la diferenciacin normal del tejido epitelial, lo que
explicara la desdiferenciacin de dicho tejido ante su carencia. Otra posibili-
dad de actuacin reside en su carcter antioxidante, que le permitira bloquear
la formacin de carcingenos. Este podra ser quiz el principal mecanismo uti-
lizado por el beta-caroteno.
Otros factores
249
NUTRICIN COMUNITARIA
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Nutricin y cncer
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NUTRICIN COMUNITARIA
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Nutricin y cncer
253
GUA ALIMENTARIA DEL CONSUMIDOR
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NUTRICIN COMUNITARIA
256
Gua alimentaria del consumidor
Modificado de: Aranceta J., Serra Ll., Prez C., Mataix J., 1995.
257
NUTRICIN COMUNITARIA
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Gua alimentaria del consumidor
En Espaa, desde 1996 existe tambin una Gua Alimentaria del Consumidor
elaborada por Mataix, Martnez de Vitoria, Aranceta y Sierra en el II Congreso
Nacional de la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria, y en la que se reco-
gen catorce puntos desarrollados sobre todos aquellos aspectos que deben de
seguirse desde el punto de vista de la alimentacin para conseguir una dieta
tanto saludable como placentera.
Esta gua est redactada en un estilo sencillo pero riguroso con el fin de
que el individuo entienda mediante representaciones grficas atractivas y sim-
ples la realidad de una alimentacin saludable, conocer su peso saludable, etc.
A continuacin se exponen los catorce puntos que constituyen esta gua del
consumidor.
1. Nutrientes y alimentos
Este punto establece las diferencias entre un nutriente, contenido en los ali-
mentos y que es necesario para la salud y los propios alimentos que son aque-
llos productos que se obtienen en los mercados. Adems aclara que no hay nin-
gn alimento o grupo de alimentos completo, es decir, que contenga todos los
nutrientes ni en calidad ni en cantidad suficiente para garantizar un buen esta-
do de salud.
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NUTRICIN COMUNITARIA
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Gua alimentaria del consumidor
Es casi una constante que la dieta saludable, sin dejar de ser apetecible,
siempre es ms barata que muchos mens que siendo caros representan algn
riesgo para la salud si se consumen habitualmente.
Los puntos ocho y nueve hacen referencia a que, en general, los alimen-
tos animales presentan ms riesgo nutricional que los alimentos vegetales.
Ello probablemente sea debido a la modificacin del patrn alimentario a lo
largo de la historia en el sentido de que se han disminuido ciertos alimentos
de origen vegetal como pan, patatas, leguminosas, aumentando paralelamen-
te el consumo de carnes y sus derivados.
En este tipo de alimentos existen tres efectos nocivos como son su alto
valor energtico, su escaso valor nutricional a lo que debe aadirse el carc-
ter txico del consumo de alcohol.
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NUTRICIN COMUNITARIA
Modificado de: Mataix J., Martnez-Victoria E., Lpez Frias M. y Maas, M. Escue-
la de Nutricin. Universidad de Granada. 1997.
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Gua alimentaria del consumidor
BIBLIOGRAFA
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poblacin espaola. En: Serra Majem Ll. Aranceta Bartrina J., Mataix Verd J.: Documen-
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MATAIX VERD J., MARTNEZ DE VITORIA E., LPEZ FRAS M.: Gua del consumidor. Granada: Universi-
dad de Granada-Junta de Andaluca, 1997.
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Noviembre, 2015
La gran oferta alimentaria existente
en las sociedades desarrolladas no induce,
necesariamente, un modelo nutricional adecuado
a la mejora del nivel de salud de la poblacin.
En nuestro medio, la dieta diaria se configura ms
en base a aspectos ldicos, gastronmicos, de imagen
social y de escasa disponibilidad de tiempo que
pensando en la trascendencia vital de su estructura.
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ISBN 978-84-8102-771-6