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I. VALORACIN
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y Apellidos : Alondra Pilca Ccansaya
Edad : 09 meses
Sexo : Femenino
Idioma : castellano
Procedencia : Arequipa
Grado de instruccin : (-)
Ocupacin : (-)
Estado Civil : Soltera
Modo de ingreso : Consultorio
Fecha de ingreso al hospital : 20 03 2015
Fecha de aplicacin del PAE : 23 03 2015
S: Paciente mujer de 33 aos, refiere tener DM tipo II hace 8 aos, que lo controlaba con
dieta e insulina NPH.
Da: 07 03 - 2016
Hora: 4 pm.
S: Paciente mujer de 33 aos, refiere que se cort con un vidrio y no sinti nada hasta que
vio sangre en todo su pie.
O: Presenta MII con edema ++/+++ hasta tobillo, leve aumento de hematoma, coloracin
azulada de 1,2 y 3 dedo del pie con presencia de lesin de 3 x 3 cm. en zona plantar.
I: Vigilar cambios en la superficie de la piel, cuidar la herida de forma asptica y evitar las
infecciones mediante antibioterapia.
DIAGNSTICO ENFERMERO
N Datos significativos
Problema Factor relacionado Evidenciado por
No tolera dieta
Slo lactancia materna 1 a 2 veces
Anemia , Hemogoblina 12 mg/dl Desequilibrio Nutricional: ingesta Incapacidad para absorber los
1 Diarrea
EDA, diarreas acuosa inferior a las necesidades nutrientes
Peso: 09 kg
Talla: 69 cm
EDA, diarreas acuosa
Vmitos alimenticios constantes
2 Diarrea Infeccin Ms de 3 deposiciones al da
Deposiciones Lquidas ms de 3 v/da
Alza trmica
Deposiciones lquidas frecuentes Alteracin de la superficie de
Enrojecimiento de la zona perianal Humedad y deposiciones
3 Deterioro de la integridad cutnea la piel, enrojecimiento de zona
lquidas frecuentes
perianal
Madre muy preocupada por el estado de
salud, manifiesta que tiene una nia pequea
a la que debe atender y enviar al colegio. Responsabilidad de los Preocupacin por los
4 Su esposo es chofer y est muy ocupado Cansancio del rol del cuidador
cuidados durante las 24 horas. miembros de la familia
trabajando y no lo puede ayudar
. .
DIAGNSTICO OBJETIVO
Diarrea R/C infeccin E/P ms de 3 deposiciones acuosas al Restablecer y mejorar el estado de salud
da
DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Observar y valorar el estado del paciente La diarrea aguda consiste en un aumento en el nmero Paciente disminuye
Valorar el estado de conciencia de deposiciones y/o una disminucin en su consistencia, de nmero de deposiciones y
Abrir Balance hidroelectroltico estricto instauracin rpida. Se puede acompaar de signos y mejora su estado general.
Cuidados de la incontinencia intestinal sntomas como nauseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal.
Aconsejar al cuidador el cambio de paal en cada deposicin La causa ms frecuente es la infeccin gastrointestinal, que
Controlar la dieta y las necesidades de lquidos produce una gastroenteritis o inflamacin de la mucosa
Lavar la zona perianal con agua y con jabn y secarla bien gstrica e intestinal.
despus de cada deposicin Debido a ello el trmino diarrea aguda es prcticamente
Utilizar crema o talco en zona perianal por precaucin sinnimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa.
Manejo de la diarrea La diarrea refleja un aumento en la prdida a travs de las
Descartar medicacin/ alimento que pueda desencadenarla heces de sus principales componentes: agua y electrolitos.
Acciones que supongan descanso intestinal (dieta absoluta, El trmino agudo viene dado de ser habitualmente un
lquida, blanda y gradual) proceso de carcter autolimitado, con una duracin menor
Administrar Tto. Indicado de 2 semanas.
Azitromicina 90mg (10mg/kg/dia) v. o. c/24 hrs
Dexametazona 1mg lento e. v. c/ 8hrs
Simeticona 18gts v. o. c/8 hrs
SPE reponer volumen a volumen perdidas por diarrea
DIAGNSTICO OBJETIVO
Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (catter venoso Reducir el riesgo de infeccin y posibles complicaciones e infecciones
perifrico)
DOMINIO 11: Seguridad / Proteccin
INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Proteccin contra las infecciones La cefalosporina de 1era generacin que Paciente tranquila, no
Valorar la fecha de colocacin y estado del catter venoso perifrico. muestra una mayor actividad frente a bacterias muestra signos de
Realizar la colocacin del nuevo catter con total asepsia. gram positivas. infeccin .
Mantener la asepsia en todos los procedimientos que se realice a la Ocasiona niveles plasmticos de antibiticos La T se controla
paciente. mayores que otras cefalosporinas. dentro de los
Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y/o localizada parmetros normales.
Administrar tratamiento profilctico La asepsia, son un conjunto de maniobras o
Control de infecciones procedimientos que tienden a evitar la
contaminacin de la herida.
Asegurar una tcnica adecuada en el cuidado de la herida
Enseara el lavado de manos a la paciente
Usar guantes estriles, si procede
Utilizar jabn antimicrobiano antes de tocar la herida
. .
DIAGNSTICO OBJETIVO
Riesgo de desequilibrio electroltico R/C diarrea y vmitos Mantener un adecuado equilibrio electrolitico y evitar las
DOMINIO 1: Promocin de la salud complicaciones
Monitorizar Funciones vitales Los electrolitos son minerales necesarios Paciente presenta un
Monitorizar diuresis horaria para el correcto desarrollo de determinadas balance hdrico positivo
funciones de las clulas. +300 cc.
Control de Balance hdrico Los electrolitos tienen muchas funciones.
Control de peso diario Juegan un papel importante en el
Cateterizar va perifrica con catter de mayor calibre para administrar mantenimiento del balance hdrico y estn
fluidoterapia y reponer lquidos. involucrados en la actividad elctrica de las
Valore signos de compromiso electroltico: irritabilidad, signos clulas musculares y nerviosas. Las
menngeos o convulsiones, debilidad muscular, calambres, oliguria y alteraciones de los electrolitos tienen diversos
otros. efectos consiguientes, que van desde
hiperhidratacin debida a cambios
Reponer lquidos segn prdidas. desordenados de la actividad nerviosa hasta
SPE 1000cc > XIIg/mn (VT 100cc/kg/dia) arritmias cardiacas y coma.