RELATO

Bayerl JS et al. Osteomielite de DE CASO

punho em paciente
CASE REPORT
com paracoccidioidomicose

Osteomielite de punho em paciente com paracoccidioidomicose

disseminada: uma rara apresentao*
Osteomyelitis of the wrist in a patient with disseminated paracoccidioidomycosis: a rare presentation

Juliana Santos Bayerl1, Andr Ribeiro Nogueira de Oliveira2, Paulo Mendes Peanha3, Alosio Falqueto4

Resumo Paracoccidioidomicose a micose sistmica endmica mais frequente no Brasil. No incio, o paciente no desenvolve
sintomas. Com a progresso da doena, o indivduo pode apresentar envolvimento disseminado, sendo que o acome-
timento sseo extremamente raro. O objetivo deste artigo avaliar as alteraes sseas encontradas em estudos de
imagem em um paciente com osteomielite de punho decorrente de paracoccidioidomicose disseminada.
Unitermos: Paracoccidioidomicose; Micose endmica; Osteomielite.

Abstract Paraccocidioidomycosis is the most frequently found endemic systemic mycosis in Brazil. No symptoms are observed
in the early phases of the disease. As the disease progresses, the patient may present disseminated involvement, but
bone involvement is extremely rare. The present report is aimed at evaluating bone changes found on imaging studies
in a patient with osteomyelitis of the wrist as a result of disseminated paracoccidioidomycosis.
Keywords: Paracoccidioidomycosis; Endemic mycosis; Osteomyelitis.
Bayerl JS, Oliveira ARN, Peanha PM, Falqueto A. Osteomielite de punho em paciente com paracoccidioidomicose disseminada: uma
rara apresentao. Radiol Bras. 2012 Jul/Ago;45(4):238240.

INTRODUO imagem em um paciente com osteomielite parasitrias do Hospital Universitrio Cas-

Paracoccidioidomicose a micose sis-
tmica endmica mais frequente na Am-
rica Latina(1,2). adquirida pela inalao de
partculas infectadas que alcanam os pul-
mes, desenvolvendo a infeco primria.
No incio, o paciente no desenvolve sinto-
mas ou estes se apresentam de forma leve e
inespecfica. Com a progresso da doena,
o indivduo apresenta envolvimento grave
de diversos rgos, como pele, mucosas,
pulmo e ossos. Esta infeco pode evoluir
para a forma disseminada, porm ocorre
em apenas 35% dos casos(3).
O objetivo deste artigo avaliar as al-
teraes sseas encontradas em estudos de
* Trabalho realizado no Hospital Universitrio Cassiano Ant-
nio de Moraes Universidade Federal do Esprito Santo (UFES),
Vitria, ES, Brasil.
1. Mdica Residente em Radiologia e Diagnstico por Ima-
gem da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES), Vitria,
ES, Brasil.
2. Mdico Nuclear do CMEN Centro de Medicina Nuclear,
Preceptor de Radiologia e Diagnstico por Imagem da Universi-
dade Federal do Esprito Santo (UFES), Vitria, ES, Brasil.
3. Mestrando, Professor Adjunto da Universidade Federal do
Esprito Santo (UFES), Vitria, ES, Brasil.
4. Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal do Es-
prito Santo (UFES), Vitria, ES, Brasil.
Endereo para correspondncia: Dra. Juliana Santos Bayerl.
Rua Jos Batista, 14, Bairro Recanto. Cachoeiro de Itapemirim,
ES, Brasil, 29303-012. E-mail: jubayerl@gmail.com
Recebido para publicao em 4/1/2012. Aceito, aps reviso,
em 22/6/2012.
de punho secundria a paracoccidioidomi-
cose disseminada e contribuir para o diag-
nstico e tratamento precoces desta doena
incapacitante.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, com 59
anos, lavrador, tabagista de longa data, foi
atendido em um pronto-socorro da cidade
de Vitria, ES, com relato de dispneia pro-
gressiva h trs meses, leses ulcerativas de nho, que demonstrou importante acometi-
pele e mucosas, associadas a dor e aumento
de partes moles no punho direito, com dre-
nagem de secreo serossanguinolenta. Ao
exame fsico foram encontradas linfonodo-
megalias cervical e axilar, leses ulcerati-
vas na mucosa oral e regio dorsal, alm de
importante aumento volumtrico do punho
direito.
Foi realizada radiografia de trax, que
evidenciou opacidades difusas e confluen-
tes nos teros mdios dos campos pulmo-
nares e opacidades fibrocicatriciais nas
bases pulmonares. Uma radiografia de pu-
nho direito mostrou discreta reduo da
densidade ssea na ulna distal (Figura 1A).
Em vista dos achados radiogrficos, o
paciente foi tratado com antibiticos e en-
caminhado ao centro de doenas infecto-
siano Antnio de Moraes. Um ms aps o
tratamento, foram realizadas novas radio-
grafias de punho direito, tomografia com-
putadorizada de alta resoluo (TCAR) do
trax, sorologia para fungos e citologia da
secreo do punho. Na citologia foi obser-
vado grande nmero de fungos, compat-
veis com Paracoccidioides brasiliensis.
A radiografia de punho mostrou rea l-
tica na ulna distal (Figura 1B,C). Foi reali-
zada ressonncia magntica (RM) do pu-
mento da medular ssea na ulna distal, for-
mao de abscesso sseo e trajeto fistuloso,
com acometimento da musculatura e do
subcutneo adjacente e intenso realce aps
contraste (Figura 2). Na TCAR do trax ob-
servaram-se mltiplas consolidaes nos
teros mdios e inferiores dos pulmes, es-
pessamento septal, ndulos cavitados e es-
pessamento de paredes brnquicas (Figura
3). Cintilografias com tecncio e glio fo-
ram realizadas, confirmando doena em
atividade nos pulmes e punho direito (Fi-
gura 4). No havia captao em outros os-
sos ou no sistema nervoso central.
O paciente foi internado e tratado ini-
cialmente com anfotericina B. Aps me-
lhora dos sintomas respiratrios e reduo
do componente de partes moles do punho

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0100-3984 Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem
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Figura 1. Radiografias simples de

punho. A: Primeira radiografia do
punho direito mostra discreta redu-
o da densidade ssea na ulna dis-
tal e espaos articulares preserva-
dos. B,C: Radiografias nas incidn-
cias anteroposterior e perfil do pu-
nho obtidas um ms aps identifi- A B C
cam evidente rea ltica ulnar distal.

direito, recebeu alta com sulfametoxazol-

trimetoprim, mantendo acompanhamento
regular no ambulatrio.

DISCUSSO
A paracoccidioidomicose acomete prin-
cipalmente adultos na fase mais produtiva
da vida, ocasionando grande impacto social
e econmico. Mais de 90% ocorre no sexo
masculino(1,4) e configura importante pro-
blema de sade pblica, por causa do seu
B alto potencial incapacitante e alta mortali-
dade nos casos disseminados(4,5). No h
A dados epidemiolgicos precisos sobre a
doena no Brasil, pelo fato de a doena no
ser de notificao compulsria(6).
A paracoccidioidomicose pode manifes-
tar-se em diversos rgos, principalmente
pulmes, pele, mucosas e linfonodos. O
pulmo o rgo mais acometido(7), sendo
observadas alteraes radiogrficas em
60% nos casos agudos e em at 80% nos
casos crnicos(8). As alteraes pulmona-
res mais comuns so as pequenas opacida-
des e geralmente h distribuio bilateral
e simtrica das leses(4). O acometimento
sseo extremamente raro(3,911).
Tipicamente, apresenta-se como uma
C D
rea ltica bem definida, com ou sem halo
Figura 2. RM do punho direito. A,B: Imagens nos planos coronal e axial T1 mostram sinal intermedirio de esclerose, podendo acometer qualquer
na medula ssea da ulna distal, com destruio cortical e trajeto fistuloso. C: Imagem no plano coronal osso, com ou sem envolvimento de partes
T2 revela importante edema da medula ssea e extenso do processo infeccioso s partes moles. D:
Imagem no plano coronal T1 ps-contraste demonstra realce da medular ssea, bem como da muscu- moles. Geralmente multifocal. O diag-
latura e do subcutneo adjacentes. nstico diferencial inclui outras doenas in-

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Figura 4. Cintilografia e citologia do punho direito. A,B: Citologia da secreo do punho direito mostra
grande nmero de fungos, compatveis com Paracoccidioides brasiliensis. C: Captao significativa do
radiofrmaco no punho distal, indicando doena em atividade.
fecciosas, como osteomielite bacteriana
crnica e tuberculose, e tumores primrios
ou metastticos, como linfoma e osteossar-
coma.
A localizao da doena consequn-
cia da disseminao hematognica. Foi
descrita inicialmente por Pereira e Vianna
240
Figura 3. TCAR de t-
rax mostra opacidades
confluentes bilaterais
nos campos pulmona-
res, ndulos cavitados
e espessamento de
paredes brnquicas.
em 1911, em um caso com mltiplas leses
sseas, incluindo esterno, costelas, crnio,
tbia, articulao esternoclavicular e ombro.
H poucos casos de comprometimento s-
seo nico descritos na literatura.
Em muitos casos, a osteomielite decor-
rente da paracoccidioidomicose um diag-
nstico tardio, resultando em alta morbi-
dade e mortalidade.
Estudos de imagem so teis para ava-
liao da extenso da doena. reas sus-
peitas devem ser investigadas radiologica-
mente, e cintilografias sseas podem estu-
dar o corpo inteiro. Cintilografia com g-
lio pode detectar atividade inflamatria.
Portanto, a identificao de alteraes
de imagem na osteomielite pela paracocci-
dioidomicose de grande importncia para
o diagnstico e tratamento precoces, redu-
zindo a morbidade.
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