CONSENTIMIENTO INFORMADO AMBOS PROGENITORES (INTERVENCIN)

A) D/Da. _______________________________________________________________________

Mayor e edad con domicilio en : _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Y, porviso del DNI/NIE n _________________________________ libremente manifiesta.

B) D/Da. _______________________________________________________________________

Mayor e edad con domicilio en : _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Y, proviso del DNI/NIE n _________________________________ libremente manifiesta.

1. Que ha acudido al despacho del psiclogo D/Da. ________________________________

Colegiado n ________________________, del Ilustre Colegio Oficial de Psiclogos de
Tenerife (COP Tfe), a fin de encargarle una Valoracin /Intervencin para su hij@/s o
persona incapacitada de nombre______________________________________________

2. Que tiene conocimiento del art 25 del Cdigo Deontolgico del mismo COP Tfe que
textualmente indica:
Al hacerse cargo de una intervencin sobre personas, grupos, instituciones o
comunidades, el/la psiclogo ofrecer informacin adecuada sobre las caractersticas de
la relacin establecida, los problemas que est abordando, los objetivos que se propone y
el mtodo utilizado. En el caso de menores de edad o legalmente incapacitados, se har
saber a sus padres o tutores.

Manifiesto haber ledo y entendido el presente formulario y estar de acuerdo:

Fecha:

Firma Terapeuta: Firma A Firma B

________________________________________________________________________________________________
Psiclogo-Perito Beln G. Glez n col T-1654 - Mater Internacional Psicologa Forense y Ps. Jurdica.
Clnica Sacrum SL. C/ Vallado 31-bajo San Cristobal de La Laguna CP. 38206
Telf. 922/260588. - Email: info@clinicasacrum.com