endometritis postparto

Autor:
Katherine T Chen, MD, MPH
Editor de la Seccin:
Susan M Ramin, MD
Editor secundario:
Vanessa A Barss, MD, FACOG

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: febrero de 2017. | En este tema se
actualiz por ltima vez: Sep 09 2016.

INTRODUCCIN - endometritis postparto se refiere a la infeccin de la decidua (es

decir, endometrio embarazo). La infeccin tambin puede extenderse en el miometrio
(llamado endomiometritis), o implicar la parametrio (llamado parametritis).

Endometritis postparto es una causa comn de morbilidad febril despus del parto. La
Comisin Conjunta Estados Unidos el Bienestar Materno define posparto morbilidad
febril como una temperatura oral de 38.0 grados centgrados (100.4 grados
Fahrenheit) en 2 de los 10 primeros das despus del parto, con exclusin de las
primeras 24 horas [ 1 ]. Las primeras 24 horas son excluidas debido a la fiebre de bajo
grado durante este periodo es comn ya menudo se resuelve espontneamente, sobre
todo despus de un parto vaginal [ 2 ].

Endometritis despus de un parto vaginal o por cesrea ser discutido

aqu. Endometritis despus de un aborto involuntario o el aborto, o en mujeres que no
han estado embarazada recientemente, se revisa por separado. (Ver "Descripcin
general de la interrupcin del embarazo", en la seccin "La infeccin / retenido
productos de la concepcin" y "La endometritis relacionados con el embarazo" .)

MICROBIOLOGA - postparto endometritis es tpicamente una infeccin

polimicrobiana que implica una mezcla de dos a tres aerobios y anaerobios en el tracto
genital. Esto se ilustra en un estudio de 55 mujeres con endometritis puerperal bien
definido que tena cultivos endometriales obtenidos con un catter de triple lumen para
reducir el riesgo de contaminacin a partir de organismos en el cuello uterino
[ 3 ]. Ninguna de las mujeres haba recibido antibiticos profilcticos. Ms de un
organismo se recuper de 70 por ciento de estas mujeres; aproximadamente el 60 por
ciento de los aislamientos fueron gram facultativa bacterias gram negativas y positivas,
aproximadamente el 40 por ciento eran anaerobios, y el 30 por ciento eran
micoplasmas.

Aunque micoplasmas suelen estar aisladas de la cavidad endometrial, no suele ser

necesario el tratamiento antibitico para la curacin clnica en mujeres que slo tienen
Ureaplasma urealyticum, sin organismos adicionales [ 4-6 ]. As, el papel de los
micoplasmas en la patognesis de endometritis no est claro.
Infecciones de transmisin sexual, tales como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis, son causas poco comunes de la endometritis postparto, pero las causas
comunes de la endometritis no relacionados con el embarazo. Chlamydia trachomatis
parece ser ms prevalente en pacientes con aparicin tarda de los sntomas (dos o
ms semanas despus del parto), pero los datos se limitan [ 7,8 ]. (Ver "Enfermedad
inflamatoria plvica: Patognesis, microbiologa y factores de riesgo" .)

En las mujeres infectadas por el VIH, la microbiologa puede ser ms amplio e incluir
otros patgenos menos probables, como el virus del herpes simple y el
citomegalovirus [ 9 ].

Las causas poco comunes, pero potencialmente letales de la endometritis incluyen

Clostridium sordellii [ 10-13 ], Clostridium perfringens [ 14 ], y el sndrome de choque
txico por estreptococos o estafilococos [ 15-17 ].

FACTORES DE RIESGO - El parto por cesrea es el factor de riesgo ms importante

para el desarrollo de la endometritis postparto, especialmente si se realiza despus del
inicio del parto [ 18-20 ]. Entre las mujeres que reciben profilaxis con antibiticos, que
se ha convertido en una prctica habitual, la frecuencia de la endometritis postparto es
un 11 por ciento de cesreas realizadas despus del inicio del parto y del 1,7 por
ciento para las que se realizan de forma electiva (sin profilaxis antibitica, los riesgos
son 28 y 3,5 por ciento, respectivamente ) [ 21 ]. La frecuencia de endometritis
posparto despus del nacimiento vaginal es menos de 3 por ciento
[ 19,22 ]. (Vase "Prevencin" a continuacin).

La vaginosis bacteriana es un patgeno importante en el establecimiento de un parto

por cesrea [ 23 ]. En un anlisis multivariable, la presencia de vaginosis bacteriana
aument significativamente el riesgo de desarrollar endometritis poscesrea (OR 5,8,
IC 95%: 3,0 a 10,9) despus de ajustar por la duracin del parto, duracin de la rotura
de la membrana, y la edad materna [ 24 ]. La propensin a la infeccin del tracto
genital superior en mujeres con vaginosis bacteriana puede estar relacionado con las
concentraciones ms altas de ciertos vaginales bacterias anaerobias y facultativas
observados en este trastorno. (Ver "La vaginosis bacteriana" .)

Los factores de riesgo para la endometritis postparto incluyen [ 25-36 ]:

La corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
Ruptura prolongada de las membranas
exmenes cervicales mltiples
monitorizacin fetal o del tero Interna
Gran cantidad de meconio en el lquido amnitico
La extraccin manual de la placenta
El bajo nivel socioeconmico
la diabetes mellitus materna o anemia severa
El parto prematuro
El parto instrumental
 embarazo prolongado
la infeccin por VIH
La colonizacin con estreptococos del grupo B (ver "infeccin por estreptococos
del grupo B en mujeres embarazadas", en la seccin "La endometritis ' )
La portacin nasal de Staphylococcus aureus
colonizacin vaginal abundante por Streptococcus agalactiae o Escherichia coli

PATOGNESIS - Durante el parto, la flora cervicovaginales indgenas entran en la

cavidad uterina, lo que contaminan su contenido [ 37,38 ]. El desarrollo de la infeccin
frente a la colonizacin se cree que est relacionada con una compleja interaccin
entre los mecanismos de defensa del husped, el tamao del inculo bacteriano, y la
virulencia de las bacterias implicadas [ 39 ].

Es probable que varios de los factores de riesgo mencionados anteriormente sirven

para facilitar el desarrollo de la infeccin. Por ejemplo, el tamao del inculo es
influenciada por la longitud de tiempo en el trabajo, la duracin de la rotura de
membranas, y el nmero de exmenes vaginales y procedimientos invasivos. La
posibilidad de que la infeccin se ha mejorado al menos 10 veces en los partos por
cesrea en comparacin con los partos vaginales debido a la presencia de cuerpos
extraos (por ejemplo, material de sutura), necrosis del miometrio en la lnea de
sutura, y la formacin de hematomas y seromas.

PATOLOGA - punto de vista histolgico, el endometrio en la endometritis es

edematosa y hipermica, con infiltrados inflamatorios marcadas de las glndulas
endometriales, principalmente por los neutrfilos. El proceso inflamatorio puede invadir
el miometrio y parametrio, y puede haber reas de necrosis y
trombosis. Patolgicamente, endometritis puede definirse como 5 o ms neutrfilos por
400 campos de alta potencia en el endometrio superficial y una o ms clulas
plasmticas por 120 campos de alta potencia en el estroma endometrial.

Los hallazgos clnicos - fiebre postparto, taquicardia que es paralelo a la subida de

la temperatura de la lnea media, menor dolor abdominal y dolor uterino son los
hallazgos clnicos clave en las mujeres con endometritis, y estn presentes en la
mayora de las mujeres. Purulenta loquios, escalofros, dolor de cabeza, malestar
general, y / o la anorexia son hallazgos adicionales observadas en algunas mujeres.

El tero puede ser ligeramente ms suave y subinvoluted, que puede conducir a

sangrado uterino excesivo.

El recuento de glbulos blancos es elevado, pero esto puede ser un hallazgo normal
en mujeres despus del parto secundarias a la leucocitosis fisiolgica del embarazo y
los efectos del trabajo [ 40,41 ]. Un desplazamiento a la izquierda y un aumento de
neutrfilos en lugar de caer contar posparto es sugerente de un proceso
infeccioso. Una elevada concentracin de cido lctico es un marcador para la
infeccin grave. (Ver "cambios hematolgicos en el embarazo", seccin en "clulas
blancas de la sangre" y "Evaluacin y gestin de la sospecha de sepsis y shock
sptico en adultos", seccin en 'evaluar la perfusin' y "sndromes de sepsis en
adultos: Epidemiologa, definiciones, presentacin clnica , el diagnstico y el
pronstico " .)

No hay hallazgos ecogrficos caractersticos asociados con la endometritis posparto

[ 42 ].

El tiempo de aparicin de los signos y los sntomas depende de varios factores,

incluyendo si la infeccin intrauterina desarroll antes del parto, durante el parto o
despus del parto y la bacteria o bacterias causantes de la infeccin [ 36 ]. Por
ejemplo, la infeccin por estreptococo del grupo A (GAS) se debe sospechar en
pacientes con inicio temprano, fiebre alta. (Ver "grupo A infeccin estreptoccica
asociada con el embarazo", en la seccin 'posparto' .)

DIAGNSTICO - El diagnstico de endometritis postparto es clnico y en gran

medida en base a la presencia de fiebre puerperal que no puede ser atribuida a otra
etiologa despus de una historia clnica y una exploracin fsica. (Ver "diagnstico
diferencial" a continuacin).

La presencia de uno o ms de los hallazgos clnicos descritos anteriormente apoya el

diagnstico, pero estos hallazgos no son especficos (ver '' Los hallazgos
clnicos anteriores). En particular, grados variables de dolor en la lnea media
abdominal, dolor uterino y leucocitosis son comunes despus de un parto por cesrea,
y en menor medida despus del parto vaginal, en ausencia de infeccin. Un cierto
grado de loquios malolientes amarillo-rojo es normal despus de cualquier entrega.

Como se discuti anteriormente, la Comisin Conjunta Estados Unidos el Bienestar

Materno define posparto morbilidad febril como una temperatura oral de 38.0 grados
centgrados (100.4 grados Fahrenheit) en dos de los primeros 10 das despus del
parto, con exclusin de las primeras 24 horas [ 1 ] . Las primeras 24 horas son
excluidas debido a la fiebre de bajo grado durante este periodo es comn ya menudo
se resuelve espontneamente, sobre todo despus de un parto vaginal [ 2 ].

La presencia de "maternal Criterios de alerta temprana" ( tabla 1 ) sugiere que el

paciente est en riesgo de morbilidad materna grave y mortalidad y deben ser
evaluados rpidamente [ 43 ]. Sepsis se debe considerar en estas mujeres en estado
crtico, aunque sin fiebre [ 44 ].

Endometritis con el sndrome de shock txico - Aunque es raro, clostridios,

estreptococos y estafilococos pueden conducir a endometritis con el sndrome de
choque txico y otras complicaciones graves (por ejemplo, necrotizante miometritis,
fascitis necrotizante). Este diagnstico se realiza en las siguientes configuraciones:

estreptococos del grupo A (GAS) (por ejemplo, Streptococcus pyogenes), la

infeccin se debe sospechar en pacientes con inicio temprano, fiebre alta. Fiebre
alta con hipotensin y la participacin de al menos otros dos sistemas de rganos
(por ejemplo, renal, heptica o insuficiencia pulmonar; coagulopata; necrosis de
los tejidos blandos; exantema macular eritematosa con descamacin) sugiere
sndrome de shock txico. Con miometritis necrotizante, el tero puede ser
 pantanoso y no dolorosa debido a la disminucin de la inervacin
[ 45,46 ]. (Ver "grupo A infeccin estreptoccica asociada con el embarazo", en la
seccin 'posparto' .)
El sndrome de shock txico por estafilococos tambin se caracteriza por fiebre>
38,9 C, hipotensin, eritrodermia difusa, descamacin (a menos que el paciente
muere antes de que ocurra la descamacin), y la participacin de al menos tres
sistemas de rganos. El inicio puede ser precoz (dentro de las 24 horas
siguientes al parto) y difciles de distinguir de shock txico
gas. (Ver "estafiloccica sndrome de shock txico" .)
Clostridium sordellii se ha asociado con un sndrome distintivo, letal txico
similar al shock. En un informe, los pacientes afectados fueron menos de una
semana despus del parto cuando tuvieron inicio repentino de choque clnica:
progresiva, hipotensin refractaria se asoci con edema tisular masivo y
generalizado, hemoconcentracin, una marcada reaccin leucemoide (neutrfilos
recuento total de 66.000 a 93.600 / mm3) , ausencia de erupcin o fiebre, poca o
ninguna necrosis muscular, y un curso rpido letal. Clostridium perfringens se ha
encontrado en necrotizante endomiometritis y shock txico letal despus de un
aborto con medicamentos [ 14 ]. (Ver "sndrome de shock txico por Clostridium
sordellii" y "mionecrosis clostridial" .)

El diagnstico diferencial - En las mujeres con fiebre despus del parto, pero no o
sensibilidad uterina mnima o flujo vaginal purulenta, se debe considerar otras fuentes
de la fiebre puerperal. Algunos de estos trastornos pueden diagnosticarse o excluidos
por la historia y examen fsico por s solo; en el resto, de laboratorio y / o pruebas de
imagen aclarar el diagnstico.

infeccin del sitio quirrgico (incisin cesrea, episiotoma, laceraciones

perineales) se pone en evidencia en la exploracin fsica del sitio quirrgico (por
ejemplo, eritema local, edema, y / o sensibilidad al tacto). (Ver "Las
complicaciones de las incisiones quirrgicas abdominales" y "Aproximacin a la
episiotoma" .)
La mastitis o abscesos de mama suele ser evidente en el examen fsico de la
mama (por ejemplo, eritema local, edema, y / o sensibilidad al
tacto). (Ver "mastitis de la lactancia" y "absceso de mama primario" .)
La pielonefritis se caracteriza por fiebre (> 38 C), escalofros, dolor en el
costado, dolor en el ngulo costo vertebral, y los sntomas del tracto urinario
inferior, posiblemente. Piuria y / o urocultivo positivo apoyan el
diagnstico. (Ver "complicada cistitis y pielonefritis aguda" .)
La neumona por aspiracin se presenta con fiebre, disnea, y posiblemente la
hipoxemia. La auscultacin pulmonar puede revelar estertores difusos y una
radiografa de trax mostrar infiltrados. (Ver "La neumona por aspiracin en los
adultos" .).
Fiebre inexplicable con dolor de espalda significativo despus de una anestesia
neuroaxial, especialmente cuando se acompaa de sntomas neurolgicos, puede
ser debido a una infeccin o inflamacin de la mdula espinal. La consulta con los
 servicios de anestesia y neurologa se indica. (Ver "Los trastornos que afectan la
mdula espinal" .)
La colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile es una causa poco
frecuente, pero potencialmente grave, de la fiebre puerperal. Se debe considerar
en mujeres despus del parto que tienen fiebre de bajo grado, sntomas
abdominales y gastrointestinales, y la exposicin reciente de antibiticos
[ 47 ]. (Ver "infeccin por Clostridium difficile en adultos: manifestaciones clnicas
y diagnstico" .)
Cualquier trastorno asociado con fiebre, tales como apendicitis o sndrome viral,
se puede presentar con fiebre en el perodo posparto. Los hallazgos clnicos
guan la evaluacin de diagnstico y diagnstico diferencial.

Establecer la causa MICROBIOLOGAS - En las infecciones no complicadas, que

no es importante para establecer la causa microbiolgica ya que el tratamiento
emprico con antibitico de amplio espectro suele ser eficaz.

Cultura endometrial - cultivos endometriales se no realiza de forma rutinaria debido

a la dificultad en la obtencin de una muestra no contaminada a travs del cuello
uterino. Adems, con ellos se obtienen resultados demasiado tarde para su uso
clnico, mientras que rara vez cambio de tratamiento; por lo tanto, no son rentables
cuando se realiza como un procedimiento de rutina en mujeres con fiebre puerperal.

Cultivo cervical u otras pruebas - Pruebas para gonorrea y clamidia deben llevarse
a cabo si no se realiza con anterioridad, si los resultados anteriores fueron positivos, o
si el paciente est en alto riesgo de contraer infecciones de transmisin
sexual. (Ver "Clnica y diagnstico de la infeccin por Neisseria gonorrhoeae en
adultos y adolescentes", en la seccin '' Las tcnicas de diagnstico y "Clnica y
diagnstico de las infecciones por Chlamydia trachomatis", en la seccin '' Las
tcnicas de diagnstico .)

Cultivo de sangre - No hay consenso sobre si los cultivos de sangre deben

obtenerse de forma rutinaria. Aunque bacteriemia ocurre en el 5 al 20 por ciento de los
pacientes [ 48 ], los hemocultivos son costosos, la eleccin inicial de la terapia con
antibiticos tiene que ser hecho antes de que los resultados estn disponibles, y los
resultados por lo general no dan lugar a un cambio en el antibitico emprico inicial
rgimen [ 49 ]. Por estas razones, no obtenemos los cultivos de sangre en todas las
mujeres con endometritis. Sin embargo, los cultivos de sangre pueden ser tiles para
orientar la eleccin del tratamiento antimicrobiano si el paciente no responde a la
terapia emprica, si el paciente est inmunodeprimido, o si el paciente est
sptico. (Ver "Los cultivos de sangre para la deteccin de bacteriemia" y "sndromes
de sepsis en adultos: Epidemiologa, definiciones, presentacin clnica, diagnstico y
pronstico" .)

Curiosamente, slo un nico organismo puede ser identificado a pesar de la infeccin

endometrial polimicrobiana.
Si se obtienen cultivos de sangre, bacteriemia afecta a la duracin de la terapia
antibitica. (Ver "duracin" a continuacin).

TRATAMIENTO - El tratamiento est indicado para el alivio de los sntomas y para

prevenir secuelas, tales como peritonitis, salpingitis, oophoritis, flemn o absceso, y
tromboflebitis sptica plvica. La administracin inmediata de antibiticos apropiados
es fundamental en pacientes spticos [ 44 ]. El tratamiento es el mismo,
independientemente del tipo de parto.

aproximacin inicial

La eleccin de medicamentos

Regmenes intravenosos - Se recomienda la administracin de antibiticos de

amplio espectro parenteral que incluyen cobertura para anaerobios que producen
beta-lactamasa, dada la microbiologa de estas infecciones (ver 'Microbiologa' ms
arriba). Los antibiticos orales son una opcin para la endometritis leve diagnosticada
despus de que la mujer ha sido dado de alta, especialmente aquellos a luz posterior
vaginal. (Ver 'Late endometritis posparto inicio " a continuacin).

Clindamicina (900 mg por va intravenosa cada ocho horas) ms gentamicina es un

rgimen eficaz de uso comn: Las tasas de curacin tienen un 90 a 97 por ciento [ 50-
59 ]. A 2015 meta-anlisis incluyendo 40 ensayos aleatorios concluy la combinacin
de clindamicina ms un aminoglucsido es apropiado para el tratamiento de la
endometritis y que un rgimen con actividad contra Bacteroides fragilis y otras
bacterias anaerobias resistentes a la penicilina es mejor que uno sin [ 59 ]. Extended
intervalo de dosificacin de gentamicina (5 mg / kg cada 24 horas) es ms conveniente
y rentable y tan eficaz y segura como tres veces la dosis diaria (1,5 mg / kg por va
intravenosa cada ocho horas) para los pacientes con funcin renal normal [ 60-
64 ]. Niveles de gentamicina no necesitan ser controlados en pacientes que reciben
una sola dosis diaria de gentamicina. Para los pacientes con disfuncin renal,
alternativas razonables a la gentamicina incluyen ampicilina-sulbactam (1,5 g cada
seis horas) o clindamicina y una cefalosporina de segunda generacin.

Los tratamientos farmacolgicos reportados como equivalente

a clindamicina ms gentamicina incluyen cefotetn , cefoxitina ,
ceftnaxim, piperacilina con o sin tazobactam, y ampicilina y sulbactam [ 3,65-
68 ]. Estos frmacos, particularmente ampicilina y sulbactam, se utilizan como la
eleccin del antibitico inicial en algunos hospitales. Sin embargo, las pruebas que
apoyan el uso de estos frmacos han sido pequeos, por lo que pueden no han sido
capaces de determinar diferencias estadsticamente significativas en la eficacia. El
metronidazol proporciona una buena actividad contra la mayora de los anaerobios y
puede ser til con ampicilina y gentamicina, pero no es la opcin preferida para las
mujeres que amamantan, si un frmaco con un mejor perfil de seguridad est
disponible.

La resistencia a la clindamicina entre las bacterias anaerbicas va en aumento [ 69-

71 ], con muy diversas tasas de resistencia entre las diferentes regiones geogrficas y
de las instituciones. En las regiones o entidades geogrficas en las que existe una
importante resistencia a la clindamicina en B. fragilis, ampicilina-sulbactam (1,5 g cada
seis horas) es una alternativa razonable [ 72 ].

La resistencia a la clindamicina en invasivo estreptococos del grupo B (GBS) asla

rangos de 13 a 20 por ciento [ 73-75 ]. Para aquellos pacientes que se sabe que estn
colonizadas con GBS de cribado universal [ 76 ], la adicin de ampicilina a
clindamicina ms gentamicina rgimen o el uso de ampicilina-sulbactam se
recomienda.

Regmenes orales e intramusculares - en pases de bajos recursos, donde las vas

intravenosas no estn disponibles, una revisin sistemtica concluy que los
siguientes cinco regmenes de antibiticos proporcionaran> 85 por ciento de las tasas
de curacin de la endometritis postparto temprano y eran compatibles con la lactancia
materna [ 77 ]:

La clindamicina 600 mg por va oral cada 6 horas ms gentamicina 4,5 mg /

kg por va intramuscular cada 24 horas
La amoxicilina -clavulanic cido 875 mg por va oral cada 12 horas
cefotetan 2 g por va intramuscular cada 8 horas
meropenem o imipenem-cilastatina 500 mg por va intramuscular cada 8 horas
La amoxicilina 500 mg ms metronidazol 500 mg por va oral cada 8 horas

La revisin no proporciona orientacin sobre la duracin de la terapia ya que los datos

disponibles eran demasiado limitados para proporcionar una recomendacin basada
en la evidencia. Si se administra un rgimen de antibiticos por va oral, se aconseja
un tratamiento de 14 das. Si se utiliza un rgimen de antibiticos por va
intramuscular, se sugiere de 48 a 72 horas de terapia intramuscular y luego cambiar a
un antibitico oral para completar un curso de siete das.

Duracin - Continuamos tratamiento por va intravenosa hasta que el paciente se

mejora clnicamente (sin sensibilidad del fondo uterino) y afebril durante por lo menos
24 a 48 horas. No se requiere tratamiento con antibiticos por va oral despus del
tratamiento parenteral con xito, ya que los ensayos aleatorios han demostrado que no
mejora el resultado [ 59 ]. Sin embargo, si la bacteriemia estaba presente como se
indica mediante un hemocultivo positivo, sugerimos tratamiento con antibiticos por va
oral despus de la interrupcin de los antibiticos parenterales para completar un
recorrido total de siete das de tratamiento con antibiticos [ 78 ], a menos que la
bacteriemia est relacionada con la infeccin estreptoccica del grupo o por
estafilococos . En estos casos, se recomienda la consulta con un especialista en
enfermedades infecciosas como se puede indicar un curso de tratamiento ms
prolongado. (Ver "Enfoque clnico de bacteriemia por Staphylococcus aureus en
adultos" y "infeccin estreptoccica del grupo relacionada con el embarazo" .)

Fiebre persistente despus del parto - Una respuesta al tratamiento antibitico

inicial debe ser evidente dentro de 48 a 72 horas. Si el paciente no ha mejorado en
este momento o se ha deteriorado, y luego una evaluacin posterior se indica.
Aproximadamente el 20 por ciento de los fracasos del tratamiento son debidos a
organismos resistentes, tales como enterococos, que son resistentes a las
cefalosporinas o clindamicina ms gentamicina . En ausencia de informacin a
partir de cultivos de sangre, la adicin de ampicilina o penicilina con el rgimen
puede ser un mtodo eficaz [ 79,80 ]. La vancomicina se puede usar en pacientes
alrgicos a la penicilina.
Como alternativa, los antibiticos iniciales pueden interrumpirse y ampicilina y
sulbactam (por ejemplo, Unasyn) pueden iniciarse [ 65,81-83 ]. Este rgimen es al
menos tan eficaz como la clindamicina ms gentamicina , y se utiliza como
tratamiento de primera lnea en algunos hospitales.
Si se realizaron cultivos de sangre, las decisiones de tratamiento se basan en los
resultados de sensibilidad a los frmacos para cualquier organismo
identificados. (Ver "El tratamiento de las infecciones por enterococos" .)
En los pacientes que recibieron un tres veces al da gentamicina rgimen, los
niveles del frmaco puede no estar en el rango teraputico que requiere un
cambio en la dosis.
Otras etiologas de la fiebre deben ser considerados. Fuentes de fiebre
persistente incluyen un hematoma infectado, celulitis o absceso plvico, infeccin
del sitio quirrgico, tromboflebitis sptica plvica, trombosis de la vena ovrica, y
necrosis del miometrio.
Un examen fsico completo se debe realizar para buscar fuentes no-uterinas de la
infeccin y el empeoramiento de los resultados de la pelvis (por ejemplo, nueva
masa, empeoramiento del dolor). Estudios de imgenes selectivas podran ser
tiles para evaluar ms a fondo los hallazgos clnicos sospechosos o refractaria al
tratamiento con antibiticos fiebre. La ecografa es til para visualizar los
abscesos plvicos y las acumulaciones de lquido (por ejemplo, hematoma
infectado), pero poco sensible para el diagnstico de tromboflebitis sptica plvica
o trombosis de la vena ovrica, donde computarizada o resonancia magntica
son ms tiles. (Ver "tromboflebitis sptica plvica" y "Las complicaciones de las
incisiones quirrgicas abdominales" .)
El conocimiento de las caractersticas del tero despus del parto normal es til
cuando el tero despus del parto se forma la imagen durante la evaluacin de
las complicaciones posparto como lquido, residuos, y el gas puede ser hallazgos
normales. (Ver "Descripcin general de la atencin post-parto", en la seccin "La
ecografa del tero involutiva ' ).
retencin de restos despus del parto pueden causar endometritis aguda o
crnica relacionada con la infeccin microbiana de los productos necrticas de la
concepcin (por ejemplo, membranas fetales, fragmentos de la placenta), as
como el endometrio. El ultrasonido puede demostrar el tejido retenido
[ 84 ]. Diagnstico y tratamiento se discuten en detalle por
separado. (Ver "Retencin de productos de la concepcin" .)
Raspado para eliminar el material necrtico puede ser necesario para resolver la
infeccin. Es importante no curette el endometrio con demasiada fuerza, ya que
esto puede conducir a la perforacin uterina, la formacin de adherencias y la
infertilidad posterior (es decir, sndrome de Asherman) [ 85 ]. Por esta razn,
 legrado por aspiracin es preferible legrado. (Ver "Las adherencias
intrauterinas" .)
La posibilidad de la fiebre de drogas debe ser considerada en ausencia de
hallazgos fsicos o de imagen y una frecuencia de pulso que no vara
significativamente y no se correspondi con la temperatura del paciente. Fiebre
de drogas se puede definir como "un trastorno que se caracteriza por fiebre
coincidiendo con la administracin del frmaco y desaparecer despus de la
discontinuacin de la droga, cuando no hay otra causa de la fiebre es evidente
despus de un cuidadoso examen fsico y anlisis de laboratorio." (Ver "fiebre de
medicamentos" .)

La recada o recurrente endometritis - Para los pacientes que se presentan con un

nuevo episodio de la endometritis despus de haber sido tratados por la endometritis
en la hospitalizacin inicial, se sugiere el cambio de antibiticos de la pauta inicial y
posterior evaluacin, como se indic anteriormente. (Ver "fiebre puerperal persistente
' ms arriba).

Finales de la endometritis postparto inicio - La mayora de los casos de

endometritis se desarrollan dentro de la primera semana despus del parto, pero el 15
por ciento actual entre uno y seis semanas despus del parto [ 7,86 ]. Retraso en la
presentacin es ms comn despus de un parto por cesrea vaginal, y puede
aparecer ms tarde la hemorragia postparto [ 87,88 ]. (Ver "Descripcin general de la
hemorragia postparto", en la seccin 'hemorragia postparto secundaria' .)

La mayora de mujeres con fines de endometritis postparto tienen sntomas clnicos

leves y signos [ 7 ]. El tratamiento parenteral probablemente no es necesario, aunque
la va ptima de administracin de frmacos no se ha evaluado en ensayos
comparativos. Para el tratamiento oral, utilizamos la amoxicilina-cido clavulnico 875
mg por va oral dos veces al da durante siete das para proporcionar la cobertura de
las bacterias anaerobias facultativas y. No consideramos que este frmaco est
contraindicado en madres lactantes.

RESULTADOS - La mayora de las infecciones son leves y se curan con terapia de

antibiticos [ 59 ].

La infeccin del sitio quirrgico es una condicin asociada comn cuando el

tratamiento antibitico no tiene xito en la resolucin de la fiebre despus del parto por
cesrea, ya menudo requiere de un drenaje. Otras complicaciones incluyen la
extensin de la infeccin a la cavidad peritoneal que resulta en peritonitis, absceso
intraabdominal, o sepsis. Miometritis necrotizante, fascitis necrotizante de la pared
abdominal, tromboflebitis sptica plvica, y el sndrome de choque txico son
complicaciones poco frecuentes. Histerectoma puede ser necesaria para tratar la
infeccin severa. (Ver "tromboflebitis sptica plvica" y "infecciones necrosante de
tejidos blandos" y "sndrome de shock txico por Clostridium sordellii" y "sndrome de
shock txico por estafilococos" y "Epidemiologa, las manifestaciones clnicas y el
diagnstico de sndrome de shock txico estreptoccico" y "Tratamiento de las El
sndrome de shock txico estreptoccico " .)
Aunque no existen datos de mujeres con endometritis postparto, infertilidad secundaria
no parece ser comn con el diagnstico oportuno de la endometritis y el tratamiento
adecuado en pacientes ginecolgicas [ 89 ]. Aunque una infeccin grave puede
resultar en exosalpingitis, endosalpingitis es inusual [ 36 ].

PREVENCIN

La profilaxis antibitica en la cesrea - dosis nica profilaxis con antibiticos

dentro de los 60 minutos antes de hacer la incisin de la piel reduce significativamente
la incidencia de endometritis entrega poscesrea, tanto para los procedimientos
electivos y no electivos. El rgimen ptimo se discute en detalle por separado. (Ver "El
parto por cesrea: problemas preoperatorios", en la seccin '' La profilaxis antibitica .)

La profilaxis antibitica para el parto vaginal - Las mujeres sometidas a parto

vaginal no se dan de forma rutinaria profilaxis antibitica, dada su baja tasa de
endometritis postparto (menos del 3 por ciento [ 19,22 ]). Hay pocos datos de los
ensayos aleatorios con respecto a la eficacia de la profilaxis con antibiticos para
prevenir la endometritis en mujeres con alto riesgo.

No hay ensayos aleatorizados han evaluado el uso de antibiticos profilcticos en

mujeres que se someten a un procedimiento invasivo, como la extraccin manual de la
placenta [ 90 ].

Un ensayo doble ciego que asign al azar a 424 infectados por el VIH las mujeres
embarazadas impacientes por parto vaginal para recibir una dosis nica
de cefoxitina (2 g) o durante el parto con placebo informaron una reduccin del 53 por
ciento en el riesgo de endometritis postparto en el grupo cefoxitina (IC del 95%: 0,24 -
0,9) [ 91 ]. La tasa global de sepsis fue similar en ambos grupos (40/211 mujeres [19]
por ciento en el grupo placebo y 36/213 mujeres [17 por ciento] en el grupo cefoxitina).

Las mujeres con vaginosis bacteriana - postparto endometritis pueden reducirse

por tratamiento de mujeres con vaginosis bacteriana sintomtica tarde en el embarazo
[ 92 ]. No examinan habitualmente a mujeres asintomticas para la vaginosis
bacteriana para reducir el riesgo de endometritis postparto ya que no existen datos de
que este es un enfoque rentable. (Ver "La vaginosis bacteriana", en la seccin "La
infeccin sintomtica BV ' ).

Extraccin espontnea de la placenta - Para las mujeres sometidas a cesrea,

cuatro ensayos controlados aleatorios con un total de ms de 2000 sujetos informaron
que la entrega espontnea de la placenta result en una reduccin significativa de la
endometritis postparto en comparacin con la extraccin manual [ 93-96 ].

Los antimicrobianos tpicos - riego antibitico intrauterino pueden ser tan eficaces
como la infusin intravenosa, probablemente debido a la absorcin del frmaco en la
circulacin sistmica [ 97,98 ]. Sin embargo, el riego ha cado en desuso, ya que no
parece ofrecer ventajas sobre el tratamiento por va intravenosa y puede tener
desventajas, como la absorcin variable.
Lavado vaginal con clorhexidina durante el trabajo se ha utilizado para prevenir la
infeccin despus del parto, pero un meta-anlisis de tres ensayos aleatorios no
encontraron una reduccin estadsticamente significativa (RR 0,83; IC del 95%: 0,61 a
1,13) [ 99 ].

Preparacin vaginal con povidona-yodo antes de la cesrea tambin se ha estudiado

como un mtodo para disminuir la endometritis poscesrea. Los datos disponibles no
son concluyentes; un estudio mostr ningn efecto [ 100 ], mientras que otro mostr
una disminucin significativa en la endometritis, pero ningn efecto sobre la fiebre
postoperatoria e infeccin de heridas [ 101 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

endometritis postparto es una causa comn de morbilidad febril postparto

(definida como una temperatura oral de 38.0 grados Celsius [100.4 grados
Fahrenheit] o ms en 2 de los 10 primeros das despus del parto, con exclusin
de las primeras 24 horas). La infeccin comienza en la decidua, y luego puede
extenderse a los tejidos del miometrio y
parametriales. (Ver "Introduccin" anterior).
La infeccin es polimicrobiana, que generalmente incluye una mezcla de dos o
tres aerobios y anaerobios en el tracto genital inferior. (Ver 'Microbiologa' ms
arriba).
El parto por cesrea es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de
la endometritis postparto. (Ver "Factores de riesgo" ms arriba).
El diagnstico de endometritis postparto se basa en criterios clnicos de fiebre y
sensibilidad uterina se producen en una mujer despus del parto. Otros signos y
sntomas que apoyan el diagnstico incluyen loquios, escalofros y dolor
abdominal bajo. El tero puede ser suave y subinvoluted, que puede conducir a
sangrado uterino excesivo. La sepsis es una presentacin inusual. (Ver '' Los
hallazgos clnicos ms arriba).
El diagnstico diferencial de la fiebre puerperal incluye la infeccin de la herida
quirrgica, la mastitis / mama absceso, infeccin del tracto urinario, neumona, y
trombosis venosa plvica. (Ver "diagnstico diferencial" ms arriba).
Los estudios de laboratorio son de valor limitado: un aumento del recuento de
neutrfilos asociada con elevado nmero de bandas es sugestivo de
infeccin. Cultivos endometriales no son tiles. Los cultivos de sangre pueden ser
tiles para orientar el tratamiento antimicrobiano si el paciente no responde a la
terapia emprica. (Ver "El establecimiento de la causa microbiolgica ' ms
arriba).
El tratamiento de la endometritis postparto est indicado para el alivio de los
sntomas y la prevencin de secuelas. Dada la microbiologa de estas
infecciones, se recomienda antibiticos de amplio espectro con cobertura de
anaerobios que producen beta-lactamasa ( Grado
1B ). Sugerimos clindamicina (900 mg por va intravenosa cada ocho horas)
ms gentamicina (1,5 mg / kg por va intravenosa cada ocho horas o 5 mg /
kg por va intravenosa cada 24 horas en pacientes con funcin renal normal)
 ( Grado 2B ). Ampicilina-sulbactam (1,5 g por va intravenosa cada seis horas) es
una alternativa razonable en reas con resistencia a la clindamicina significativa
en B. fragilis o si el paciente est colonizado con estreptococos del grupo B
(GBS). (Ver 'regmenes intravenosos' ms arriba).
Administramos antibiticos hasta que el paciente est clnicamente mejorado y
afebril durante 24 a 48 horas. En ausencia de bacteremia, se recomienda no
prescribir la terapia con antibiticos por va oral despus del tratamiento
parenteral con xito ( Grado 1A ). Si bacteriemia estaba presente como se indica
mediante un hemocultivo positivo, damos la terapia con antibiticos por va oral
despus de la interrupcin de los antibiticos parenterales para completar un
recorrido total de siete das de tratamiento con antibiticos. (Ver "duracin" ms
arriba).
Mejora de los sntomas debe ser evidente dentro de 48 a 72 horas de iniciar el
tratamiento antibitico adecuado. Si el paciente no ha mejorado en este tiempo,
entonces la adicin de ampicilina o vancomicina , en pacientes alrgicos a la
penicilina, a la pauta puede mejorar la tasa de respuesta. La evaluacin adicional
se indica. (Ver "fiebre puerperal persistente ' ms arriba).
Para los pacientes sometidas a cesrea, se recomienda la profilaxis antibitica y
espontnea, en lugar de la extraccin manual, la placenta para reducir al mnimo
el riesgo de endometritis postparto ( grado 1A ). (Vase "Prevencin" ms
arriba).
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