BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Nutrisi memiliki peran penting dalam proses penyembuhan pasien. Dari
penelitian yang dilakukan, ditemukan jumlah pasien yang mengalami malnutrisi cukup
tinggi, hasil penelitian menunjukkan angka 50% pasien yang akan dirawat sudah
menderita malnutrisi, bahkan 10% diantaranya sudah menderita malnutrisi berat.
Pengalaman di negara maju telah membuktikan bahwa malnutrisi di rumah sakit merupakan
masalah yang kompleks dan dinamik.
Mengingat pemenuhan nutrisi terhadap pasien berpengaruh terhadap proses
penyembuhan suatu penyakit dan berdampak pada lamanya hari rawat, serta kualitas
hidup seseorang, maka pengelolaan nutrisi di RSUD Tanjung Uban menjadi salah satu
hal yang menjadi perhatian serius dan perlu dilakukan tindak lanjut.
Kemajuan IPTEK kedokteran dan gizi menghasilkan kemajuan metode pemberian
nutrisi di. rumah sakit, mulai dari pipa nasogastrik, nasoduodenal, nasojejunal hingga
gotrostomi dan enterostomi, dan dari nutrisi parenteral perifer hingga sentral. Tersedianya
formula enteral dan parenteral memungkinkan pemberian gizi yang adekuat bagi sebagian
besar pasien pada keadaan malnutrisi. Tingginya prevalensi malnutrisi dan komplikasi
pasien dengan malnutrisi menyebabkan perlunya pelayanan gizi melalui pendekatan
multidisiplin dalam tim gizi.
Terapi gizi meliputi beberapa langkah, yaitu asesmen, diagnosis, intervensi dan
monitoring. Proses asesmen didahului dengan proses skrining untuk mengidentifikasi
pasien malnutrisi dan yang berisiko malnutrisi. Asesmen gizi dilakukan untuk pasien
malnutrisi maupun pasien yang berisiko malnutrisi sehingga dapat ditentukan masalah
gizi yang mendasari dan dapat dilakukan intervensi yang sesuai dengan masalah gizi.

B. Tujuan dan sasaran

1
 Tujuan :
1. Tersedianya panduan bagi pelaksana pelayanan gizi klinik untuk menjalankan
prosedur dalam pemberian gizi yaitu asesmen gizi.
2. Tersedianya panduan untuk sosialisasi prosedur asesmen kepada pelaksana
pelayanan gizi
3. Tersedianya acuan untuk menyusun kebijakan, pedoman, prosedur asesmen Gizi
Sasaran :
1. DPJP
2. Perawat
3. Tim pelayanan gizi klinik dan pihak terkait (rehab medik, farmasi dll)

C. Ruang lingkup
Pelayanan gizi klinik di RSUD Tanjung Uban meliputi seluruh upaya kesehatan untuk
mempertahankan dan atau meningkatkan status gizi pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Dalam pelayanan gizi klinik di rumah sakit seperti juga pelayanan kesehatan lainnya melakukan
upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
1. Upaya promotif
Melakukan penyuluhan, informasi dan edukasi tentang pola makan dan makanan yang sehat
dan sesuai kebutuhan menccgah terjadi gangguan gizi dan penyakit akibat gangguan
gizi
2. Upaya preventif
Memberikan edukasi dan penanganan yang tepat pada keadaan sakit untuk mencegah dan
atau meminimalkan gangguan gizi dan komplikasi penyakitnya lebih lanjut.
3. Upaya kuratif
Penatalaksanaan gizi melalui paduan intervensi medik, dan upaya rehabilitatif untuk
mengatasi penyakit/kondisi sakit, atau mempertahankan status gizi
4. Upaya Rehabilitatif
Penatalaksanaan gizi melalui paduan intervensi medik, dan upaya rehabilitatif lainnya
untuk mengatasi penyakit/kondisi sakit

Kegiatan pelayanan gizi klinik RS meliputi pelayanan rawat inap maupun rawat jalan.
Kegiatan pelayanan gizi diawali dengan asesmen awal (skrining gizi), asesmen gizi
(riwayat gizi / makanan, pemeriksaan klinis, antropometri, laboratorium, pemeriksaan

2
 pendukung gizi klinik / komposisi tubuh), diagnosis, intervensi (pemberian makanan
dan zat gizi, edukasi gizi, konseling gizi, koordinasi pelayanan gizi ) dan monitoring
evaluasi.

D. Dasar Hukum
1. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Standar Nasional Pelayanan Gizi Klinik, PDGKI 2009, ISBN 978-979-17611-2-3
4. Pedoman Penyelenggaraan Tim Terapi Gizi di Rumah Sakit Departemen Kesehatan
RI 2009
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 920/Menkes/Per/XII/1986 tahun 1986 tentang
Upaya Pclayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik
6. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 159 b/Menkes/Per/II11998 tahun 1998 tentang
Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 1045/Menkes/Per/XI1 2006 tahun 2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 512 /Menkes/Per/IV/ 2007 tahun 2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 436/Menkes/ SK/VI/1993 tahun 1993 tentang
Pelayanan Medik
11. Surat Pengakuan Dokter Spesialis Gizi Klinik Sebagai Dokter Spesialis Penunjang
(MKKI-IDI) No. 181/KI/VII/2003
12. SK Pengesahan Program Studi Dokter Spesialis Ilmu Gizi Klinik (MKKI IDI) No.
191/SK/MKKI/IX/2003
13. Surat Keputusan Kolegium Ilmu Gizi Klinik No. 05/SK/KIGK/IX/2004 tentang
Pengakuan Dokter Spesialis Ilmu Gizi Klinik
14. Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik No. 11 K.00.06.3.4.1819
tentang Pembentukan Tim Terapi Gizi di Rumah Sakit tahun 2007
15. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.374/Menkes/SKIII/2007 tentang Standar
Profesi Gizi.

3
 BAB II
KETENTUAN - KETENTUAN UMUM

A. Pengertian
Pelayanan Gizi Rumah Sakit merupakan bagian pelayanan kesehatan dan
pengobatan pasien di rumah sakit. dalam usaha memenuhi kebutuhan gizi dan memberi
terapi gizi untuk peningkatan kesehatan, daya tahan dan menunjang perbaikan
metabolisme pasien. Pelayanan ini dilaksanakan oleh tim pelayanan gizi klinik rumah
sakit dan Bagian Gizi (dietary).
Tim pelayanan gizi klinik adalah sekelompok tenaga kesehatan di RSUD
Tanjung Uban yang mempunyai komitmen untuk memberikan pelayanan gizi yang
optimal dan menyelenggarakan terapi gizi. Tim ini merupakan tim multidisiplin yang
dibentuk oleh Direktur RS. Tim ini terdiri dari dr. SpGK (kalau ada) atau dokter
internis yang mempunyai kompetensi dalam bidang gizi klinik yang menyediakan
waktu penuh untuk pelayanan Gizi Klinik, Dietisien, perawat ruangan serta ahli
farmasi untuk memberikan pelayanan bagi pasien rawat inap.
Dokter Spesialis Gizi Klinik (dr.SpGK) merupakan dokter dalam bidang gizi
klinik yang telah menyelesaikan dan lulus pendidikan keprofesian bidang gizi klinik
sesuai dengan kurikulum Dokter Spesialis Gizi Klinik dari Institusi yang diakui oleh
Dikti dan dinyatakan mempunyai kompetensi dalam gizi klinik dan metabolisme
nutrien dalam hubungannya dengan patofisiologi penyakit dan terapi gizi.
Dietisien adalah tenaga kesehatan RS yang merupakan lulusan D3 Gizi/S1 Gizi
yang sudah memiliki Sertifikat Kompetensi Gizi dan memiliki Surat Tanda Registrasi
(STR) Tenaga Gizi.

B. Pengorganisasian
Pasien rawat inap
Pasien baru rawat inap yang masuk melalui IGD (Instalasi Gawat Darurat)
diukur berat badan dan tinggi badannya atau bila tidak bisa ditimbang dilakukan
pengukuran LLA ( Lingkar Lengan Atas ) untuk pasien anak anak usia 0 14 tahun
diukur berat badan dan panjang badan, skrining gizi dilakukan oleh perawat di rawat
inap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dengan menggunakan SGA. Bila hasil

4
 skrining menunjukkan hasil pasien dengan resiko malnutrisi dan malnutrisi maka
perawat ruangan menginformasikan ke Bagian Gizi (dietisien). Bagi pasien dengan
status gizi baik dan pasien resiko malnutrisi ringan dan sedang, maka asesmen gizi
dilakukan oleh dietisien dan bila pasien malnutrisi berat maka asesmen gizi dilakukan
oleh Tim Terapi Gizi. Bagi pasien dengan status gizi baik evaluasi dapat dilakukan
setelah 7 hari rawat. Pasien dengan resiko malnutrisi sedang dan berat dimonitor dan
dievaluasi setiap hari kemudian dilakukan assesmen ulang setelah 3 hari.

Pasien rawat jalan

- Poliklinik Umum / Poliklinik Spesialis

Skrining dilakukan oleh perawat dengan menggunakan menggunakan IMT

(Indeks Masa Tubuh) atau LLA untuk pasien dewasa dan baku WHO NCHS untuk
anak anak usia 0 sampai 14 tahun. Bila ditemukan pasien dengan resiko
malnutrisi ringan dan sedang dirujuk ke klinik gizi dan ditangani oleh Dietisien,
bila ditemukan pasien dengan resiko malnutrisi berat dirujuk ke klinik gizi dan
ditangani oleh Dokter SpGK atau Dietisien.

- Poliklinik Gizi

Skrining dilakukan oleh Dietisien atau Dokter SpGK dengan menggunakan

IMT ( Indeks Masa Tubuh ) atau LLA untuk pasien dewasa dan baku WHO NCHS
untuk anak anak usia 0 sampai 14 tahun. Bila ditemukan pasien dengan resiko
malnutrisi dapat ditangani oleh Dietisien dan dievaluasi setelah pasien kunjungan
ulang dan bila ditemukan pasien dengan malnutrisi berat maka pasien ditangani
oleh Dokter SpGK atau Dietisien.

C. Pola ketenagaan
1. Kualifikasi staf
- Dr SpGK (yang mendapat clinical appointment dari direktur utama
Rumah Sakit)

5
 - Dietisien lulusan D3 Gizi / S1Gizi yang sudah memiliki Sertifikat
Kompetensi Gizi dan memiliki Surat Tanda Registrasi ( STR ) Tenaga
Gizi . Diperlukan 1 orang Dietisien untuk setiap 40 pasien.
2. Pembagian tugas dan kewenangan staf

No Kegiatan Dokter Dietisien

1 SKRINING GIZI Skrining awal dilakukan oleh perawat rawat inap saat penderita
mulai dirawat (baik dari instalasi rawat jalan/ UGD ). Form
yang digunakan menggunakan form SGA (yang
disederhanakan)
2 ASESMEN GIZI 1. Asupan makan, termasuk
a. Anamnesis gizi analisis
2. Ketersediaan pangan
3. Pengetahuan gizi &
kesehatan
4. Aktifitas fisik
b. Data biokimia, 1. Menganalisis hasil Mengumpulkan dan menilai data
pemeriksaan & pemeriksaan penunjang yang berkaitan dengan status gizi,
prosedur medik 2. Mengusulkan jenis status metabolik & gambaran
pemeriksaan penunjang fungsi organ
sesuai kebutuhan
c. Data antropometri Melakukan dan Melakukan pengukuran fisik yang
menganalisis komposisi sesuai dengan kondisi pasien dan
tubuh dengan BIA menginterpretasi hasilnya

d. Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan tingkat Mengumpulkan data fisik & klinis

dan klinis kesadaran dan tanda
kegawatdaruratan yang
berhubungan dengan
penatalaksanaan gizi
2. Pemeriksaan status
generalis : inspeksi,
perkusi, palpasi dan
auskultasi
3. Pemeriksaan fisiologi
saluran cerna dan turgor
e. Riwayat Personal 1. Keluhan utama
pasien 2. RPS,RPD,RPK,
Riwayat kelahiran
3. Gangguan metabolisme
4. Gangguan saluran
cerna
TINDAK LANJUT
3 DIAGNOSIS - Menambahkan / -
melengkapi dengan
yang berkaitan dengan status gizi
dan kemampuan daya terima
makanan
Mengumpulkan data ,meliputi :
1. Riwayat obat-2an ,jamu &
suplemen yang
dikonsumsi
2. Sosial budaya
3. Riwayat penyakit
4. Data umum pasien
Mengidentifikasi masalah
gizi
6
 diagnosis medis - Menentukan masalah gizi
yang berkaitan - Menentukan diagnosis
dengan masalah gizi gizi
4 INTERVENSI Formulasi terapi gizi :
- Penetapan waktu dimulai terapi gizi
- Penetapan kebutuhan energi berdasarkan TEF, perubahan
fisiologis dan metabolisme
- Penetapan komposisi makro dan mikro nutrien , cairan dan
elektrolit
- Penetapan rute pemberian dan intervensi
- Penetapan bentuk dan kepekatan (viskositas)
Implementasi :
- Pemberian makanan & zat
gizi
- Edukasi gizi
- Konseling gizi
- Koordinasi pelayanan gizi
5 MONITORING - Keadaan umum
- Asupan/daya terima
- Antropometri
- Hasil laboratorium
- Pemeriksaan fisik & klinis
- Perilaku & lingkungan terkait gizi

Catatan: Implementasi terapi gizi dapat berupa pemberian makanan per oral, enteral,
parenteral, dan suplementasi. Pemberian makanan per oral dan makanan enteral standar RS
mengikuti Pedoman Pelayanan Gizi.

Peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen gizi yaitu alat ukur berat badan
(timbangan berdiri, timbangan duduk, timbangan tempat tidur), alat ukur tinggi badan atau
tinggi lutut, alat ukur komposisi tubuh (BIA) dan alat ukur kebutuhan zat gizi (kalorimetri)

7
 BAB III
MATERI / ISI PANDUAN

A. Pelayanan Gizi Klinis

Pelayanan Gizi Rumah Sakit meliputi pelayanan gizi klinik (clinical nutrition
service) dan pelayanan dietetic (hospital nutrition service). Kedua pelayanan sangat
berkaitan erat. Pelayanan gizi klinik diselenggarakan oleh dr. SpGK (kalau ada) atau
tenaga spesialis penyakit dalam (internis) bersama dengan dietisien dalam Tim Terapi Gizi,
sedangkan pelayanan food service (penyelenggaraan makan) meliputi pengadaan,
produksi, distribusi, dan penyajian makanan diselenggarakan oleh Instalasi Gizi (dietary).
Pelayanan Gizi Klinik dalam Tim Terapi Gizi dilakukan tanpa melalui sistem
konsultasi. Semua pasien baru yang sudah dikelola oleh DPJP diskrining oleh perawat
ruangan atau di rawat inap. Pasien dengan status gizi baik dan berisiko malnutrisi ringan
dan sedang yang ada di ruang rawat inap dikelola oleh Dietisien, sedangkan pasien dengan
resiko malnutrisi berat dikelola oleh Tim Terapi Gizi.
Dalam Tim Terapi Gizi Dr SpGK (atau spesialis lain) bersama Dietisien akan
melakukan asesmen, menentukan diagnosis dan intervensi dalam bentuk preskripsi diet
serta monitoring. Preskripsi diet diterjemahkan ke dalam program diet oleh ahli
gizi/Dietisien dan dikirim ke Instalasi Gizi (Dietary) untuk perubahan/penyesuaian diet
pasien. Preskripsi diet ini diinformasikan kepada perawat agar dapat membantu mengawasi
asupan makan pasien dan memberikan masukan untuk monitoring. Pasien yang
membutuhkan bantuan (pasien dengan penurunan kesadaran dan/atau menggunakan NGT),
perawat akan memberikan makanan sesuai program dalam preskripsi diet. Monitoring
hasil intervensi dan kondisi pasien yang terkait gizi dilakukan sesuai kondisi pasien. Setiap
tahap pelayanan gizi diinformasikan kepada DPJP. Apabila terdapat keberatan/usulan DPJP
dalam hal pengelolaan gizi didiskusikan dengan Tim Terapi Gizi. Berikut ini adalah alur
masuk pasien dalam pelaksanaan assesmen gizi di rumah sakit.

8
B. Skrining Gizi
Skrining gizi adalah proses identifikasi awal pasien yang berisiko malnutrisi atau yang
dirawat dalam kondisi malnutrisi. Skrining dilakukan dengan menggunakan form
Subjective Global Assessment (SGA). Skrining dengan menggunakan SGA sangat
sederhana, mudah dilakukan dan hanya membutuhkan sedikit waktu untuk
melaksanakannya (form terlampir)

C. Asesmen Gizi
Asesmen gizi adalah kegiatan untuk menentukan status gizi pasien meliputi
a. Anamnesis gizi
i. Asupan makan, termasuk analisis zat gizi
ii. Ketersediaan pangan
iii. Pengetahuan gizi & kesehatan
9
 iv. Aktifitas fisik
b. Pemeriksaan antropometri meliputi
i. Berat badan
ii. Tinggi badan
iii. LLA
iv. Komposisi tubuh
v. Status fungsional
c. Pemeriksaan laboratorium yang berhubungan dengan gizi
d. Pemeriksaan fisik dan klinik yang berhubungan dengan gizi (keadaan umum,
kesadaran, status metabolik, fungsi gastrointestinal)
e. Riwayat Personal Pasien
i. Riwayat obat obatan & suplemen yang dikonsumsi
ii. Sosial Budaya
iii. Riwayat Penyakit
iv. Data Umum Pasien

D. Asesmen ulang ( Re-asesmen )

Setelah dilakukan asesmen awal/skrining dan asesmen gizi / assesmen
lanjut adalah perumusan diagnosis/masalah yang terkait gizi, intervensi gizi dan
monitoring evaluasi. Intervensi gizi dapat berupa pemberian makanan per oral,
enteral, parenteral dan suplemen serta edukasi dan konseling. Pemberian makanan
oral dan enteral rumah sakit mengikuti pedoman pelayanan gizi.
Asesmen ulang dilakukan setelah intervensi dilakukan. Asesmen ulang ini adalah
bagian dari monitoring. Asesmen ulang dilakukan untuk mengetahui respon
intervensi diet. Asesmen ulang terdiri dari :
1. Daya terima dan toleransi terhadap diet yang diberikan
2. Kepatuhan diet
3. Perubahan metabolic dan status gizi terkait dengan intervensi gizi

Hasil asesmen ulang digunakan untuk menentukan perubahan/penyesuaian diet

sesuai kondisi pasien. Perubahan ini dapat meliputi perubahan intervensi gizi,
edukasi ulang maupun motivasi kepada pasien/keluarga

10
 BAB IV
PENUTUP

Asesmen gizi merupakan tahap penting dalam proses terapi gizi. Asesmen awal/
skrining gizi dilakukan oleh perawat sementara asesmen gizi / asesmen lanjut dilakukan
oleh dietisien dan dokter SpGK bersama-sama dengan pembagian tugas dan wewenang
yang sudah ditentukan. Tindak lanjut dari asesmen adalah penentuan diagnosis gizi,
intervensi gizi, dan monitoring evaluasi kemudian dilanjutkan asesmen ulang untuk
melihat dampak intervensi gizi terhadap pasien. Oleh karena tingginya prevalensi
malnutrisi di RS, maka skrining gizi dilakukan pada semua pasien baru dan asesmen gizi /
lanjut dilakukan pada pasien baru yang malnutrisi atau berisiko malnutrisi. Asesmen ulang
dilakukan setelah dilakukan intervensi.

11
 FORMULIR SKRINING GIZI

Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai.

Deskripsi Skor A Skor B Skor C

1. Perubahan berat badan dalam 2 minggu tidak ada ada, lambat ada, cepat
terakhir
Bila pasien/keluarga tidak tahu, tanyakan:
a. Perubahan ukuran pakaian
b. Apakah terlihat lebih kurus
minimal menurun
2. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala berat/NGT
dalam 2 minggu terakhir:
mual/muntah/diare/anoreksia/asupan makan
kurang

3. Faktor Pemberat: DM, Hipertensi, Stroke, tidak ada ada, ringan ada, berat
Kanker, Insufisiensi Ginjal, Insufisiensi
12
Hepar, Penyakit Jantung, Post Operasi, Trauma

Kategori Status Gizi:

Kategori:
A = Status gizi baik B = Berisiko malnutrisi C = Malnutrisi berat

Catatan:

3. Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada.

4. Pasien dengan kategori A dan B dilaporkan ke Dietisien, pasien dengan kategori C
dilaporkan ke Tim Terapi Gizi.

13
 FORMULIR REKAM GIZI RAWAT INAP RM5B

Nama : L/P Dokter :

RM : Usia : Ruang : Bed :

Masalah Medis / Diagnosa Medis :

Obat / Terapi Medis :

ASSESMENT GIZI

A. Antropometri - Status Gizi :

- BB : - Status Metabolik :

- TB : - Status Cairan :

- IMT : - Status Asam Basa :

- LLA : - Status Gastrointestinal :

B. Biokimia

C. FISIK / KLINIS

- Tekanan Darah :

- Oedema : ya tidak - Muscle wasting : ya

tidak

- Ikterik : ya tidak - Kesadaran : ya

tidak

- Gangguan Gastrointestinal : anoreksia mual muntah

konstipasi diare

kesulitan mengunyah kesulitan menelan

gangguan gigi geligi dan mulut

E. RIWAYAT GIZI

14
- Bentuk Makanan : makanan cair - Frekuensi Makan :

makanan lunak - Asupan Makan :

makanan padat - Alergi / Pantangan :

F. RIWAYAT PERSONAL

- Riwayat Penyakit :

- Pekerjaan : - Pendidikan :

- Aktifitas : - Obat, Jamu, Suplemen :

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

A. PRESKRIPSI DIET B. EDUKASI / KONSELING

GIZI
- Tujuan Diet : - Kebutuhan Energi :
kkal

- Kebutuhan Protein :
gr

- Kebutuhan Lemak :
gr

- Kebutuhan KH :
gr

- Jenis Diet :

- Bentuk Makanan :

- Jalur Makanan :

- Frekuensi Makan :

15
TANGGAL AHLI GIZI PARAF

TANGGAL MONITORING DAN EVALUASI PETUGAS

16
 FORMULIR REKAM GIZI RAWAT JALAN RMRJ 9

Nama : L/P Dokter Pengirim:

RM : Usia :

Masalah Medis / Diagnosa Medis :

Obat / Terapi Medis :

ASSESMENT GIZI

A. Antropometri - Status Gizi :

- BB : - Status Metabolik :

- TB : - Status Cairan :

- IMT : - Status Asam Basa :

- LLA : - Status Gastrointestinal :

B. Biokimia

17
C. FISIK / KLINIS

- Tekanan Darah :

- Oedema : ya tidak - Muscle wasting : ya

tidak

- Ikterik : ya tidak - Kesadaran : ya

tidak

- Gangguan Gastrointestinal : anoreksia mual muntah konstipasi diare kesulitan mengunyah

kesulitan menelan gangguan gigi geligi dan mulut

E. RIWAYAT GIZI

- Bentuk Makanan : makanan cair - Frekuensi Makan :

makanan lunak - Asupan Makan :

makanan padat - Alergi / Pantangan :

F. RIWAYAT PERSONAL

- Riwayat Penyakit :

- Pekerjaan : - Pendidikan :

- Aktifitas : - Obat, Jamu, Suplemen

DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI

A. PRESKRIPSI DIET B. EDUKASI / KONSELING

GIZI
- Tujuan Diet : - Kebutuhan Energi :
kkal

- Kebutuhan Protein :
gr

- Kebutuhan Lemak :

18
 gr

- Kebutuhan KH :
gr

- Jenis Diet :

- Bentuk Makanan :

- Jalur Makanan :

- Frekuensi Makan :

TANGGAL AHLI GIZI PARAF

TANGGAL MONITORING DAN EVALUASI PETUGAS

19
20