LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN NY.

R
DENGAN POSTPARTUM NORMAL
DESA BANJARSARI WETAN KECAMATAN SUMBANG

DISUSUN OLEH:
LINA SAFITRI
I4B015005

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Kamis, 18 Juli 2016
Waktu : 09.00 WIB

I. Data Umum Klien

1. Intial Klien : Ny. R Initial Suami : Tn. D
2. Usia : 27 th Usia : 28 th
3. Status Perkawinan : kawin Status Perkawinan : kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta
5. Pendidikan Terakhir : SLTA Pendidikan Terakhir : SD

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Bayi Masalah

Persalinan kelamin lahir Waktu lahir Kehamilan

- - - - - - - -

Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama: -

Riwayat Kehamilan Saat Ini

Beberapa Kali Periksa Hamil: 10 kali
Masalah Kehamilan: tidak ada masalah kehamilan yang dialami pasien
Riwayat persalinan
1. Jenis Persalinan: pervaginam
2. Jenis Kelamin Bayi: L/P
Masalah dalam Persalinan tidak ada masalah dalam persalinan pasien

Riwayat Ginekologi :-
Masalah Ginekologi : -
 Riwayat KB : Ny. R mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi.

II. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik: P1 A0
Keadaan umum: Baik Kesadaran: CM (E4 V5 M6)
BB/TB: 60 kg/ 155 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 70x/menit Suhu: 368C
Pernafasan: 17x/menit

Kepala Leher:
Kepala : mesocepal, kulit kepala bersih, rambut hitam
Mata : simetris, bersih, tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada secret
Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
Mulut : bersih, gigi bersih, tidak ada pembesaran tonsil
Telinga : simetris, tidak ada serumen berlebih,
Leher : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada dan axila:

Jantung :
Inspeksi : punctum maksimum terlihat di ICS 4kiri dekat sternum
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : terdengar pekak di ICS 2 s/d ICS 5
Auskultasi : normal, suara jantung lubdub
Paru-paru :
Inspeksi : simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada krepitasi
Perkusi : terdengar sonor di ICS 2 s/d ICS 5
Auskultasi : normal, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
 Payudara :
Inspeksi : simetris, tidak terdapat lesi, putting kanan menonjol, putting kiri
inferted, warna aerola coklat kehitaman dan melebar, ASI keluar.
Palpasi : tidak terdapat benjolan abnormal, teraba sedikit keras.
Axila : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.

Abdomen:
Involusi Uterus
Tinggi Fundus uterus : 3 jari dibawah pusat, kontaksi baik
Kandung Kemih : tidak teraba distensi kandung kemih
Fungsi pencernaan: baik, tidak ada masalah. Bising usus 7x/menit

Perineum dan genital:

Vagina : terdapat luka episiotomi 3cm
Integritas kulit kurang baik karena terdapat luka episiotomi, tidak ada oedem dan tidak
ada hematom
Perineum : Episiotomi
Lochea: sanguilenta
Hemorrhoid: tidak
Tanda REEDA:
R: Kemerahan: tidak
E : Edema: tidak
E: Echimosis: tidak
D: Discharge: tidak ada
A: Approximate: baik
Ekstremitas
Ekstremitas atas: edema: tidak, rasa kesemutan/baal: tidak
Ekstremitas bawah: edema: tidak
Varises: tidak

Eliminasi:
 Urin: Ny.R mengatakan BAK 7-8 kali/hari
BAB: Ny. R mengatakan BAB 1 kali/hari
dengan konsistensi semi padat, berwarna kuning, tidak ada lender dan
darah dan berbau khas

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Ny.R mengatakan mulai tidur pukul 21.00 dan
bangun pukul 05.00 pagi. Ny. R mengatakan kadang terbangun di malam
hari karena bayi rewel, namun Ny.R menyempatkan waktu untuk tidur
siang ketika bayi tertidur.

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Ny.R sudah bisa berjalan dan melakukan aktivitas secara mandiri

Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi: Ny.R mengatakan makan 3 kali/hari dan banyak mengonsumsi sayur.
Nafsu makan: baik
Asupan cairan: banyak, Ny.R menghabiskan sampai 8-11 gelas air putih / 24 jam.

Keadaan Mental
Adaptasi psikologis: Ny.R berada pada tahap taking hold dimana pasien memiliki kontak
dengan bayi yang baru dilahirkan.
Penerimaan terhadap bayi: Ny.R menerima dengan senang kelahiran anak pertamanya.

Kemampuan menyusui (ASI eksklusif, teknik menyusui, pijat oksitosin, perawatan payudara)
Ny.R sudah mengetahui tentang pemberian ASI eksklusif selama minimal 6 bulan, klien juga
sudah mengetahui bagaimana teknik menyusui yang benar karena dan sudah tahu bagaimana
pijat oksitosi dan perawatan payudara, karena diajarkan oleh Ibu Ny.R yang merupakan kader
posyandu.
Pengetahuan tentang (perawatan tali pusat, memandikan bayi, perawatan luka episiotomi,
imunisasi bayi, tanda bahaya nifas, seksualitas postpartum, KB, nutrisi ibu
postpartum/menyusui):
Ny.R mengatakan sudah tahu dan sudah bisa melakukan perawatan tali pusat, memandikan
bayi, melakukan perawatan episiotomi, imunisasi yang diberikan pada bayi, tanda bahaya
masa nifas.

Ny. R mengatakan ingin KB setelah melahirkan namun bingung memilih jenis KB apa yang
tepat. Ny. R mengatakan tidak tahu kelebihan dan kekurangan dari setiap jenis KB. Ny. R
mengatakan ingin mengetahui kelebihan dan kekurangan setiap jenis KB sehingga dapat
memilih jenis KB setelah melahirkan. Ny. R mengatakan belum pernah diberi tahu mengenai
kekurangan dan kelebihan setiap jenis KB. Ny.R terlihat bingung saat ditanya akan
menggunakan jenis KB apa setelah melahirkan.

Pengkajian tanggal 4 Agustus 2016 didapatkan data Ny.R memberikan susu formula pada
bayinya. Ny.R mengatakan puting kanan lecet sedangkan puting kiri infertid sehingga
kesulitan memberikan ASI pada bayinya. Ny.R mengatakan memberikan susu formula karena
bayinya sering rewel saat malam hari. Bayi Ny.R tampak menyusu susu formula
menggunakan dot.
ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS: Kurang pajanan Defisit pengetahuan tentang
- Ny. R mengatakan ingin KB informasi KB
setelah melahirkan namun
bingung memilih jenis KB apa
yang tepat
- Ny. R mengatakan tidak tahu
kelebihan dan kekurangan dari
setiap jenis KB
- Ny.R mengatakan ingin
mengetahui kelebihan dan
kekurangan setiap jenis KB
sehingga dapat memilih jenis
KB setelah melahirkan
- Ny.R mengatakan belum
pernah diberi tahu mengenai
kekurangan dan kelebihan
setiap jenis KB
DO:
- Ny.R terlihat bingung saat
ditanya akan menggunakan
jenis KB apa setelah
melahirkan
- Ny.R P1A0 usia 27 tahun
2 DS: Kurang Ketidakefektifan pemberian
- Ny.R mengatakan memberikan pengetahuan ASI
susu formula karena bayinya
sering rewel saat malam hari.
- Ny.R mengatakan puting
kanan lecet sedangkan puting
kiri infertid sehingga kesulitan
memberikan ASI pada
bayinya.
DO:
- Bayi Ny.R tampak menyusu
susu formula menggunakan
dot.
- Puting kanan tampak lecet

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurang pengetahuan

2. Defisit pengetahuan tentang KB b.d kurang pajanan informasi.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC: - Kaji pengetahuan dan pengalaman ibu dalam
pemberian ASI b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 pemberian asi
kurang menit, diharapkan pemberian ASI efektif - Kaji kemampuan bayi untuk lacth on dan mengisap
pengetahuan dengan skala : secara efektif
1 = sangat tidak adekuat - Pantau berat badan dan pola eliminasi bayi
2 = tidak adekuat
- Kaji ketidaknyamanan (seperti putting lecet, kongesti
3 = cukup adekuat
4 = adekuat payudara)
5 = sangat adekuat - Instruksikan ibu untuk menggunakan kedua
yang dibuktikan dengan indikator : payudaranya setiap kali menyusui, dimulai dengan
Indicator awal Tujuan satu sisi payudara secara bergantian.
- Perlekatan 2 4 - Instruksikan kepada ibu tentang alat pemompa
- Kepuasan bayi 3 5 payudara dan teknik untuk mempertahankan suplai
setelah menyusui ASI
- Minimal 2 4 - Instruksikan ibu tentang kebutuhan untuk istirahat
menyusui 8 kali yang adekuat dan asupan cairan
sehari - Sediakan informasi tentang keuntungan dan kerugian
pemberian ASI
- Perbaiki salah konsepsi, salah informasi, dan
ketidakakuratan tentang pemberian ASI

2 Defisit NOC : NIC :

pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 - Identifikasi pengetahuan klien tentang KB
tentang KB b.d menit, diharapkan pengetahuan klien tentang KB baik - Edukasi klien tentang pengertian KB, jenis-jenis
kurang pajanan dengan skala : kontrasepsi, serta kekurangan dan kelebihan masing-
1 = tidak paham masing alat kontrasepsi
informasi
2 = kurang paham - Diskusikan pilihan alat kontrasepsi yang sesuai dengan
3 = cukup paham kondisi klien
4 = paham
5 = sangat paham
yang dibuktikan dengan indikator :
Knowledge
Indicator awal Tujuan
- Paham tentang 2 4
manfaat KB
- Paham tentang 3 5
jenis-jenis KB
- Paham tentang 2 4
keuntungan dan
kerugian dari
masing-masing
jenis KB
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Dx. Kep Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
I,II 18 Juli 2016 S: Lina
1. Melakukan pengkajian keluarga
Jam 09.00 - Klien mengatakan bersedia untuk dikaji
2. Melakukan pemeriksaan fisik Ny.R
- Klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan saat ini
O:.
- Klien kooperatif
- Tekanan Darah: 120/80 mmHg
- Nadi: 70x/menit
- Suhu: 368C
- Pernafasan: 17x/menit
A:-
P:
- Melakukan kontrak untuk pertemuan selanjutnya
(berdiskusi tentang KB)

II 4 Agustus Memberikan penyuluhan tentang S:

2016 pengertian, KB, jenis-jenis kontrasepsi, serta - Klien mengatakan menjadi lebih paham tentang KB
Jam 11.00 kekurangan dan kelebihan masing-masing setelah diberi penjelasan
alat kontrasepsi - Klien mengatakan tertarik untuk menggunakan IUD
O:.
- Klien tampak antusias saat diberi penjelasan
- Klien dapat menjawab pertanyaan evaluasi
A:
Masalah defisit pengetahuan teratasi sebagian
Indicator awal Tujuan Saat ini
- Paham tentang 2 4 4
manfaat KB
- Paham tentang 3 5 4
jenis-jenis KB
- Paham tentang 2 4 3
keuntungan dan
 kerugian dari
masing-masing
jenis KB

P:
- Melakukan kontrak untuk pertemuan selanjutnya
(berdiskusi tentang ASI ekslusif)

I 5 Agustus Melakukan penyuluhan tentang S:

2016 pentingnya ASI ekslusif, posisi menyusui - Klien mengatakan menjadi lebih paham tentang ASI
Jam 09.00 dan perlekatan yang benar, cara memerah Ekslusif
ASI, cara menyimpan dan memberikan - Klien mengatakan akan segera membeli alat pompa ASI
ASIP. O:.
- Klien tampak antusias saat diberi penjelasan
- Klien dapat menjawab pertanyaan evaluasi
A:
Masalah defisit pengetahuan teratasi sebagian
Indicator awal Tujuan Saat ini
- Perlekatan 2 4 3
- Kepuasan bayi 3 5 4
setelah menyusui
- Minimal 2 4 3
menyusui 8 kali
sehari
P:
Terminasi kegiatan