OBSTRUCCIN

INTESTINAL

GERMAN ESTRADA, MD
CIRUJANO GENERAL
U.T.P. - UNIVALLE
GENERALIDADES
 HISTORIA
PRAXAGONAS (350 a.C.): Realiz la
primera operacin de obstruccin intestinal.
Opio para alivio de dolor, mercurio y
municiones de plomo para abrir las asas
ocluidas, lavados gstricos.
HARTWELHOUGDE (1912): Observa que
al administrar soluciones salinas se prolongaba
la vida a pocos con obstruccin intestinal.
 HISTORIA
1920: Con el advenimiento de los rayos X se
mejora el diagnstico de obstruccin intestinal.
1930: Se inicia uso de sonda nasogstrica y
sondas intestinales para prevenir y aliviar
distensin, abdominal en pacientes con
obstruccin intestinal.
1940-1950: Se inicia antibioticoterapia en
paciente con obstruccin intestinal.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Impedimento al trnsito cefalocaudal normal del
contenido alimentario.
Obstruccin del intestino delgado
Obstruccin del colon.
Puede ser:
Mecnica: Barrera fsica real (Schwartz 1994).
Funcional: leo paraltico > Falla del trnsito.
Patio JF, Lecciones de Ciruga, 2000
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Segn su causa puede clasificarse en:
Intraluminal: Tumor polipoide, Cuerpo
extrao, Clculo biliar, Impactacin fecal.
Intramural: Tumor estenosante, Enfermedad
de Crohn, Diverticulitis, Intususcepcin, Atresia.
Extraluminal: Adherencias, Hernias, Vlvulos,
Pncreas anular.
Sin oclusin: Enteritis isqumica, Colitis.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Segn la alteracin local a nivel del segmento
intestinal obstruido, se clasifica en:
Obstruccin simple: Compromiso solo de la
luz intestinal, sin sufrimiento de la pared.
Obstruccin estrangulada: Interferencia con
la irrigacin sangunea > Necrosis y perforacin.
Obstruccin en asa cerrada: Segmento
ocluido en sus 2 extremos (como en un vlvulo).
OBSTRUCCIN INTESTINAL
VLVULO:
OBSTRUCCIN INTESTINAL
ASA ESTRANGULADA:
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Finalmente se clasifica en:
Completa
Incompleta
Pseudo-obstruccin (Sx de Ogilvie):
Obstruccin intestinal recurrente sin signos
radiolgicos de obstruccin. Asocio con
enfermedades infecciosas, autoinmunes.
Patio JF, Lecciones de Ciruga, 2000
OBSTRUCCIN INTESTINAL
ETIOLOGA:
85% casos obstruccin mecnica son en I.D.
Adherencias o bridas postoperatorias (40-60%).
Hernias (10-15%).
Neoplasias (15-20%).
Intususcepcin y Vlvulos (raros en adultos).
Cuerpos extraos, leo biliar, Bezoar, Parsitos.
Patio JF, Lecciones de Ciruga, 2000
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Gmez E., Gonzlez A. (Colomb. Md. 1989)
H.U.V. Cali (1983): N: 166 (Obstr. mecnica):
Hernias externas: 40.4%
Bridas postquirrgicas: 25.9%
Lesiones congnitas: 14.5%
Invaginacin intestinal: 6.6%
Lesiones malignas: 3.6% y Otras: 9%
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Dr. Alberto Garca, Dr. Eduardo Vallejo, Dr.
William Meja (H.U.V. Cali). XVII Congreso
Avances en Ciruga. 220 casos entre 1988-1991.
Causas: Bridas (48%), Hernias de la pared
abdominal (43.6%) y Vlvulos (4%).
Localizacin: Yeyuno distal e leon (79.4%),
Yeyuno proximal (6.8%), Sigmoides (5.8%).
Mortalidad: 5% (sepsis causa ms comn).
FISIOPATOLOGA
OBSTRUCCIN INTESTINAL
BRIDAS:
 BRIDAS (ADHERENCIAS)
Pueden formarse entre cualquier rgano
intraperitoneal y una serosa daada.
Ms comunes entre el omento y una herida
(particular importancia al reoperar un paciente).
79% de casos por cicatrizacin postoperatoria.
El problema ms serio que acarrean es la
obstruccin intestinal (origina 70-75% de casos).
Rev. Hosp. Gral. Dr. M. Gea, Vol. 4, No. 4; 2001
 BRIDAS (ADHERENCIAS)
Otras complicaciones: Dolor plvico,
Infertilidad femenina secundaria, Enterotoma
inadvertida durante adhesiolisis.
Riesgo y extensin de las bridas dependen de:
Tipo de incisin (Mediana ms riesgosa)
Nmero de laparotomas previas
Indicacin laparotoma inicial y complicaciones.
Tipo de ciruga (abierta o laparoscpica).
 CUADRO CLNICO
OBSTRUCCIN ALTA:

Vmito frecuente.

NO distensin.

Dolor intermitente
 CUADRO CLNICO
BSTRUCCIN
MEDIA:

Vmito moderado.

Distensin moderada.

Dolor intermitente
pos crescendo y clico)
 CUADRO CLNICO
BSTRUCCIN BAJA:

Vmito tardo, fecaloide

Distensin marcada.

Dolor variable.
 CUADRO CLNICO
DOLOR ABDOMINAL.

VMITO.

DISTENSIN ABDOMINAL.

AUSENCIA DE DEFECACIN Y FLATOS.

 DIAGNSTICO
EXPLORACIN FSICA
SIRS, Abdomen agudo quirrgico

LABORATORIOS
Hemograma y Electrolitos

RX DE ABDOMEN
RX DE ABDOMEN
TAC ABDOMINAL
OBSTRUCCIN INTESTINAL
DETERMINAR:
OBSTRUCCIN PARCIAL O COMPLETA.
SIGNOS DE ESTRANGULAMIENTO DE
ASA INTESTINAL.
REQUERIMIENTO DE MANEJO
QUIRRGICO INMEDIATO VS. MANEJO
MDICO (CONSERVADOR).
OBSTRUCCIN INTESTINAL
MANEJO QUIRRGICO INMEDIATO:
Sospecha de estrangulacin intestinal (dolor
continuo, fiebre, taquicardia, irritacin
peritoneal, leucocitosis, acidosis metablica).
MANEJO MDICO (CONSERVADOR):
Nada va oral (reposo intestinal).
Sonda nasogstrica.
Lquidos endovenosos.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
UESTIONAMIENTOS:

Por qu optar por el manejo mdico?

Por cunto tiempo observo?
Cules son los riesgos del manejo
quirrgico?
OBSTRUCCIN INTESTINAL
ONSIDERACIONES:
La obstruccin del I.D. se produce usualmente
por adherencias postoperatorias, que se
desarrollan en cerca del 95% de los adultos que
se llevan a ciruga abdominal.
Recientes estudios sobre obstruccin intestinal
por adherencias muestran que > 50% de casos
se resuelven con manejo no operatorio.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
ONSIDERACIONES:
Las consecuencias y complicaciones del manejo
quirrgico son mltiples (incremento en tiempo
operatorio, enterotoma inadvertida, sangrado
intraoperatorio, infeccin del sitio operatorio,
estancia hospitalaria prolongada, dolor plvico y
abdominal crnico).
Colorectal Disease, 9 (Suppl. 2), 25-34; 2007
MANEJO CONSERVADOR
ESTUDIO N % Resolucin
1 63 76
2 95 65
3 123 69
4 121 70
5 166 64
1. CMAJ 173 (10), 4-6; 2005
2. Am J Surg 59 (2), 125-128; 1993
3. Aust NZ J Surg 63 (5), 367-371; 1993
4. Ann Surg 236 (1), 1-6; 2002
Estudio retrospectivo: 1961-1995.
877 pacientes
1007 operaciones (107 >1 Cx).
Exclusiones:
Pacientes con leo paraltico, intususcepcin y
cncer abdominal.
Adherencias: 526 (54%).
CONCLUSIONES:
Ratas de muerte, complicaciones y estancia
hospitalaria decrecieron de 1961 a 1995.
La vejez, las comorbilidades, la estrangulacin
intestinal no viable y el retraso en manejo
quirrgico (>24 horas) se asociaron con un
incremento significativo de la mortalidad.
Estudio prospectivo multicntrico.
Enero 1997 Enero 2002.
286 ptes. intervenidos por obstruccin intestinal
secundaria a bridas postoperatorias.
Tiempo promedio de seguimiento fue de 41
meses (Rango: 1-75 meses).
Factores estudiados: Edad, Gnero, Cx previas
(#, sitio, intervalo, abordaje, complicaciones).
Incidencia acumulativa recurrencia global 15.9%.
Para recurrencia manejada con ciruga 5.8%.
Factores de riesgo para recurrencia global:
Edad: <40 aos.
Adherencias >1cm de longitud y de dimetro.
Complicaciones postoperatorias (Rata del 14%).
Mortalidad del 3% (>75 aos, ASA III).
 REVISIN COCHRANE (1)
ORAL WATER SOLUBLE CONTRAST FOR
THE MANAGEMENT OF ADHESIVE SMALL
BOWEL OBSTRUCTION
Abbas Saleh, Bissett Ian P, Parry Bryan R
This review should be cited as: Abbas Saleh, Bissett Ian
P, Parry Bryan R. Oral water soluble contrast for the
management of adhesive small bowel obstruction
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,
2008. Oxford: Update Software.
 REVISIN COCHRANE (1)
BJETIVOS:
Determinar la confiabilidad de los medios de contraste
hidrosoluble y los Rx abdominales seriados al predecir
el xito del tto. conservador en ptes. que ingresaron con
obstruccin del intestino delgado por bridas.
Determinar la eficacia y la seguridad de los medios de
contraste hidrosolubles para reducir la necesidad de
ciruga y la estancia hospitalaria en la obstruccin del
intestino delgado por adherencias.
 REVISIN COCHRANE (1)
BSQUEDA:
Mediante trminos MESH: ''Intestinal
obstruction'', ''water-soluble contrast'',
Adhesions y "Gastrografin".
SELECCIN: 11 Estudios
Estudios prospectivos para evaluar capacidad
Dx del contraste hidrosoluble en O.I. por bridas.
5 ECCA para evaluar funcin teraputica.
 REVISIN COCHRANE (1)
GASTROGRAFIN:
- 50-100 mL.
- Rx de abdomen a las 4, 8
y 24 horas.
- Determinar presencia de
contraste en colon.
* Para evaluar funcin
teraputica usaron 100
mL vs. placebo.
 REVISION COCHRANE (1)
Aparicin de contraste hidrosoluble en el colon,
en Rx de abdomen, dentro de las 24 horas luego
de su administracin, es indicativa de resolucin
de obstruccin intestinal por adherencias, con
SENSIB. 97%, ESPECIF. 96%.
No se hallaron pruebas de que el Gastrografin
redujera la necesidad de ciruga, pero redujo la
estancia hospitalaria en manejo conservador.
Estudio observacional de ptes. con obstruccin
completa de I.D. tratados quirrgicamente.
Centro urbano nivel III y Hospital Municipal.
N=141
El 45% requiri reseccin intestinal. Estancia
promedio de 11 das vs. 8 das (sin reseccin).
Requerimiento de UCI 34% (con reseccin) vs.
14% (sin reseccin).
IESGO DE RESECCIN:
4% en pacientes con 24 horas sin respuesta
sintomtica.
Incremento del 10% al 14% al cabo de 96 horas
(p=0.01).

( J Am Coll Surg 2005;201:847854. )

Estudio prospectivo, realizado en Hospital
Universitario Haukeland (Bergen, Noruega).
154 ptes. (77 H, 77 M). Edad : 58 (11-96).
166 episodios de obstruccin de I.D., admitidos
en el perodo 1994-1995.
Se excluyeron: <10 aos de edad, pacientes con
obstruccin del colon, leo paraltico, hernia
encarcelada u obstruccin intestinal por cncer.
Grupo de operacin temprana:
Ciruga urgente por sospecha de estrangulacin
intestinal (dolor continuo, fiebre, taquicardia,
irritacin peritoneal, leucocitosis, acidosis
metablica).
Grupo de prueba:
Tratamiento conservador.
Ciruga tarda (falla tto. conservador, deterioro).
Grupo de operacin temprana: 20 ptes. Tiempo
promedio de espera para ciruga de 6 horas
(rango: 2-24 horas).
Grupo de prueba: 146 ptes. De estos 53 (36%)
se operaron tarde y 93 (64%) se resolvieron
con manejo conservador.
Grupo de Cx tarda: Media de espera 27 horas
(rango: 4-820 horas).
CONCLUSIONES:
La mayora de pacientes con obstruccin del
I.D. podran beneficiarse de manejo NO
operatorio por la alta rata de resolucin (64%).
Para pacientes sin signos de estrangulacin, la
obstruccin parcial en los Rx de admisin indica
que puede haber resolucin con manejo
conservador en cerca del 80% de los casos.
La completa obstruccin en los Rx simples de
abdomen no excluye la posibilidad de manejo
conservador exitoso. Sin embargo muchos de
estos pacientes necesitaran manejo quirrgico,
siendo deseable el uso de herramientas
diagnsticas adicionales para encontrar los
pacientes que necesiten manejo operatorio en
una etapa ms temprana.
 Obstruccin intestinal por bridas

SI Estrangulacin intestinal NO

Ciruga urgente 24 horas Manejo mdico

SI MEJORA NO

Manejo mdico Factores de riesgo

SI NO

Ciruga 48 horas
NO

MEJORA