Alat ukur Insomnia Severity Index (ISI)

Skala Insomnia

Untuk setiap pertanyaan, mohon beri TANDA CENTANG pada kolom yang sesuai
dengan kondisi Bapak/Ibu.

Mohon nilai tingkat SEBERAPA PARAH masalah tidur yang sedang Bapak/Ibu alami
SAAT INI (seperti: 1 MINGGU TERAKHIR).

No. Masalah Tidur Tidak Sedikit Sedang Parah Sangat

Ada Parah
1. Kesulitan untuk tidur
2. Sulit untuk
mempertahankan tidur
3. Terbangun lebih cepat
dari biasanya

4. Seberapa PUAS/TIDAK PUASkah Bapak/Ibu dengan kebiasaan tidur

SAAT INI?
Sangat Puas Puas Cukup Puas Tidak Puas Sangat Tidak
Puas

5. Menurut pengamatan orang lain, seberapa terlihatkah pengaruh

masalah tidur pada kualitas hidup Bapak/Ibu?
Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa
terlihat terlihat

6. Seberapa KHAWATIR/KESAL Bapak/Ibu dengan masalah tidur saat

ini?
Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa
khawatir khawatir
 7. Menurut Bapak/Ibu, seberapa BERPENGARUHKAH masalah tidur
Bapak/Ibu SAAT INI pada kegiatan hidup sehari-hari (seperti:
mengantuk di siang hari, perasaan, kemampuan untuk mengerjakan
pekerjaan atau pekerjaan rumah harian, konsentrasi, ingatan, dan
lainnya)?
Sama sekali tidak Sedikit Cukup Sangat Luar biasa
berpengaruh berpengaruh
 Skala mengantuk Epworth

Nama: ______________________________ Tanggal: _______

Usia: ________ Jenis Kelamin: L / P

Seberapa mungkinkah Bapak/Ibu mengantuk atau tertidur pada

situasi-situasi berikut, bukan hanya merasa lelah?

Pengisian mengacu pada kehidupan Bapak/Ibu akhir-akhir ini.

Bila Bapak/Ibu belum pernah melakukan hal-hal berikut akhir-akhir
ini, cobalah untuk membayangkan saat Bapak/Ibu melakukannya.

Gunakanlah pilihan jawaban berikut untuk mencontreng () angka

yang paling sesuai dengan situasi berikut:

0 = Tidak akan pernah tertidur

1 = Kecil kemungkinan dapat tertidur
2 = Mungkin akan tertidur
3 = Besar kemungkinan akan tertidur

Sangatlah penting Bapak/Ibu menjawab pertanyaan berikut sebisa

mungkin.
Situasi Kemungkinan
tertidur
0 1 2 3
Duduk dan membaca
Menonton TV
Duduk diam di tempat publik (seperti dalam
rapat, teater, pengajian)
Sebagai penumpang di mobil selama sejam
lebih tanpa berhenti
Berbaring di siang hari (saat memungkinkan)
Duduk dan berbicara dengan orang lain
Duduk diam setelah makan siang
Di mobil, saat sedang berhenti karena lampu
merah atau macet