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LA TENUE

DU DOSSIER MDICAL
EN MDECINE GNRALE :
TAT DES LIEUX ET
RECOMMANDATIONS
SEPTEMBRE 1996

Service Mdecine Librale


La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit du prsent ouvrage,
faite sans l'autorisation de l'ANDEM est illicite et constitue une contrefaon. Conformment aux dispositions du
Code de la proprit intellectuelle, seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement rserves
l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations
justifies par le caractre scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorpores.

Ce document a t ralis en Septembre 1996; il peut tre achet (frais de port compris) auprs de :
Agence Nationale pour le Dveloppement de l'valuation Mdicale (ANDEM)
Service Diffusion Communication
159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 - Tl. : (1) 42 16 72 72 Fax : (1) 42 16 73 73
1994, Agence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale (ANDE M)

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

A VANT -PROPOS

La tenue d'un dossier pour chaque patient suivi en mdecine ambulatoire a t rendue
obligatoire par le Code de Dontologie en 1995. Cependant, contrairement aux mdecins
gnralistes d'autres pays, les praticiens franais ne disposaient pas jusqu'ici de donnes
values ni de recommandations sur la tenue des dossiers en mdecine gnrale. A la
demande de la Direction Gnrale de la Sant, l'Agence Nationale pour le Dveloppement
de l'Evaluation Mdicale a men un travail qui vise rattraper ce retard.

La mthodologie applique dans ce travail est celle des Recommandations pour la


Pratique Clinique (RPC). L'objectif principal des RPC est de fournir une synthse du
niveau de preuve scientifique existant et de l'opinion d'experts sur les aspects cliniques et
de Sant Publique d'un sujet de pratique mdicale, et d'tre ainsi une aide la dcision
dfinissant ce qui est appropri, ce qui ne l'est pas et les domaines o existent des
controverses ou des incertitudes. Le dveloppement des Recommandations pour la
Pratique Clinique et leur application doivent contribuer une amlioration de la qualit des
soins et une meilleure utilisation des ressources.

En favorisant l'laboration de Recommandations pour la Pratique Clinique, l'Agence


Nationale pour le Dveloppement de l'Evaluation Mdicale souhaite rpondre aux
proccupations de tout acteur de sant soucieux d'amliorer sa pratique quotidienne et
d'asseoir ses dcisions sur les bases les plus rigoureuses et objectives possibles.

Professeur Yves MATILLON


Directeur de l'Agence

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

Ce travail a t ralis par le Docteur Hector FALCOFF, sous la direction du Professeur


Michel DOUMENC, responsable du Service de Mdecine Librale de l'ANDEM.
Le Docteur Marielle LAFONT-PICTON a coordonn l'enqute auprs des groupes
rgionaux de mdecins libraux.

Les recommandations ont t labores grce un groupe de travail comprenant les


personnalits suivantes :
Docteur Jean BRAMI, mdecin gnraliste, Paris
Docteur Monique DANIERE, mdecin gnraliste, Feyzin
Docteur Anne DEBRUN, mdecin de Sant Publique, Paris
Professeur Michel DOUMENC, mdecin gnraliste, Fontenay aux Roses
Docteur Jean-Franois DRR, mdecin gnraliste hospitalier, Freyming-Merlebach
Docteur Jacques ELKINE, mdecin gnraliste, Tarbes
Docteur Hector FALCOFF, mdecin gnraliste, Paris
Docteur Jean-Luc GALLAIS, mdecin gnraliste, Paris
Docteur Pierre GALLOIS, mdecin interniste, Charnay-les-Mcon, Prsident du groupe
de travail
Docteur Bernard GAVID, mdecin gnraliste, Neuville en Poitou
Docteur Jacques HUMBERT, mdecin gnraliste, Beauvoir sur Mer
Docteur Antoine LAMBERT, mdecin gnraliste, Calais
Professeur Jean-Pierre WAINSTEN, mdecin gnraliste, Paris.

L'Agence Nationale pour le Dveloppement de l'Evaluation Mdicale tient exprimer sa


reconnaissance aux Associations de Formation, Structures Professionnelles et Socits
Savantes de Mdecine Gnrale qui l'ont aide constituer le groupe de travail et
complter la recherche bibliographique :
- Association Confdrale pour la Formation Mdicale (ACFM)
- Collge National des Gnralistes Enseignants (CNGE)
- MG-Form
- Socit de Formation Thrapeutique du Gnraliste (SFTG)

- Socit Franaise de Mdecine Gnrale (SFMG)


- Syndicat National des Mdecins de Groupe (SNMG)
- Union Nationale des Associations de Formation Mdicale Continue (UNAFORMEC).

L'Agence remercie galement les Groupes Rgionaux de Mdecins Libraux pour leur
participation l'enqute sur les fonctions et le contenu du dossier mdical, ainsi que les
membres des Groupes qui ont accept de relire ce document et de le critiquer
constructivement avant sa finalisation :
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
Dr Daniel COURTI, mdecin gnraliste, Sailly/s/Lys
Dr Grard-Philippe DESBONNETS, mdecin gnraliste, Fleurbaix
Dr Jean-Miche HERPE, radiologue, Saintes
Dr Philippe HOFLIGER, mdecin gnraliste, Nice
Dr Pierre KLOTZ, mdecin gnraliste retrait, Altkirch
Dr Jean-Pierre LAFONT, mdecin gnraliste, Morires les Avignon
Dr Jean-Pierre MAIRESSE, mdecin gnraliste, Le Havre
Dr Christian MARTINET, mdecin gnraliste, Saint Julien de lEscap
Dr Pierre MECHALY, mdecin gnraliste, Chilly Mazarin
Dr Jean NOUCHI, mdecin gnraliste, Nice
Dr Patrick POCHET, mdecin gnraliste-endocrinologue, Clermont-Ferrand,
Dr Philippe POINOT, mdecin gnraliste, Carbonne
Dr Dominique RICHARD, mdecin gnraliste, Morangis
Dr Emmanuel ROUBERTIE, mdecin gnraliste, Vendme
Dr Bruno SENEZ, mdecin gnraliste, Eyzin Pinet
Dr WAGNER BALLON, mdecin gnraliste, Jou les Tours

Nous tenons galement remercier pour leur collaboration efficace :


Dr Richard BAKER, University of Leicester, Grande-Bretagne
Dr Gillian BELLAS, Commonwealth Department Human Services and Health, Australie
Dr Paul BERNARD, Socit Scientifique de Mdecine Gnrale, Bruxelles, Belgique
Dr Claire BOMBARDIER, Institute for Work and Health, Toronto, Canada
Dr Brendon KARNEY, National Health and Medical Research Council, Australie
Pr Georges FREEMAN, Charing Cross and Westminster Medical School, Londres,
Grande-Bretagne
Dr A. GRANADOS, Agence d'valuation de technologie mdicale, Barcelone, Espagne
Dr Rod HAMILTON, College of Physicians and Surgeons of Ontario, Canada
Dr L. LIAROPOULOS, Universit d'Athnes, Grce
Dr G. ROBERTS, Family Medecine, Etats-Unis
Dr Christian OOSTERBOSCH, Les Nouveaux Gnralistes, Paris
Dr Chris SALIBURY, St Mary's Hospital Medical School, Londres, Grande-Bretagne
Pr VAN DEN HAUTE, Facult de Mdecine, Bruxelles, Belgique
Dr Dick WILLEMS, Amsterdam, Hollande.

La saisie des donnes de l'enqute sur le dossier mdical a t ralise par le Docteur
Jean-Christophe BABLON. Qu'il en soit galement remerci.

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

S OMMAIRE

INTRODUCTION 8

RSUM 10

Chapitre 1 LE DOSSIER MDICAL EN MDECINE GNRALE :


RSULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE 19
1. Stratgie de la recherche documentaire 19
2. Que sait-on de la tenue du dossier mdical en mdecine
gnrale en France aujourd'hui ? 22
3. Quelle est la qualit des donnes dans les dossiers
tenus par les mdecins gnralistes d'autres pays ? 23
3.1. Le degr d'exhaustivit des dossiers 24
3.2. La validit des donnes contenues dans les dossiers 25
4. Comment structurer les donnes dans le dossier
mdical en mdecine gnrale ? 28
4.1. L'exemple du Dossier Orient par Problmes 28
4.2. Les limites du Dossier Orient par Problmes 31
4.3. Autres modles 33
5. Le dossier peut-il amliorer la qualit des soins ? 35
5.1 A-t-on la preuve qu'une faon particulire de tenir
le dossier amliore la qualit des soins ? 35
5.2. Peut-on utiliser le dossier dans un processus d'amlioration
de la qualit des soins tel que l'audit ? 41
6. Quels sont les principaux aspects rglementaires et
juridiques concernant la tenue du dossier en mdecine
gnrale ? 43
6.1. Textes rglementaires 43
6.2. Critres de recertification 45
6.3. Aspects juridiques 46
7. Quelles perspectives ouvre l'informatisation du
dossier mdical en mdecine gnrale ? 47
7.1. Objectifs de l'informatisation des dossiers mdicaux 48
7.2. Les potentialits du dossier mdical informatique 48
7.3. L'acceptabilit du dossier informatique 50
7.4. valuation du dossier informatique 50
7.5. Les faiblesses des systmes informatiques actuels 52
7.6. L'exemple du dossier informatique des mdecins hollandais 53
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Chapitre 2 L'ENQUTE AUPRS DU RSEAU DE MDECINS


LIBRAUX DE L'ANDEM 55
1. Mthode de l'enqute 55
2. Rsultats de l'enqute 55

Chapitre 3 RECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIER


DU PATIENT EN MDECINE GNRALE 57
1. Objectifs 57
2. Nature des informations recueillir 58
2.1.Tableau synthtique des informations recueillir 58
2.2. Prsentation analytique des informations recueillir 59
3. Structuration des informations dans le dossier 65
4. Scurit et conservation des dossiers 67
5. Formation la tenue du dossier 68

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I NTRODUCTION

La tenue d'un dossier pour chaque patient suivi en mdecine ambulatoire a t rendue
obligatoire par le Code de Dontologie en 1995. Cependant, contrairement aux mdecins
gnralistes d'autres pays, les praticiens franais ne disposaient pas jusqu'ici de donnes
values ni de recommandations sur la tenue des dossiers en mdecine ambulatoire. A la
demande de la Direction Gnrale de la Sant, l'ANDEM a men un travail qui vise
rattraper ce retard.
L'objectif de ces recommandations est de contribuer amliorer, travers une meilleure
tenue des dossiers actuels, la qualit des actes mdicaux. Cet objectif ne saurait tre atteint
par des recommandations contraignantes, qui risquent au contraire de gnrer des effets
pervers : on peut tenir de magnifiques dossiers et faire une trs mauvaise mdecine !
Nous esprons que ce document sera par lui-mme suffisamment convaincant pour
inciter les praticiens suivre les recommandations, et que son contenu intressera les
responsables de la formation mdicale initiale et continue.
La mthode de travail s'est appuye sur lexprience de lANDEM dans llaboration de
Recommandations pour la Pratique Clinique. Dans un premier temps ont t menes
conjointement une recherche documentaire systmatique et une enqute auprs du rseau
de mdecins libraux de l'ANDEM. Dans un deuxime temps, l'ensemble de ces donnes
a t prsent un groupe d'experts, qui a labor les recommandations. Avant d'arrter la
version finale du document, celui-ci a t soumis d'une part aux responsables du rseau
de mdecine librale de l'ANDEM, qui ont t interrogs sur la clart et la pertinence du
contenu, et d'autre part au Conseil Scientifique de l'ANDEM, qui a vrifi sa conformit
aux critres scientifiques des productions de l'Agence.
Le document comprend tout d'abord un rsum, suivi d'une prsentation dtaille des
rsultats de la recherche documentaire, les rsultats de l'enqute et enfin les
recommandations du groupe de travail.
Paralllement leur utilisation individuelle quotidienne, deux autres modes d'utilisation du
dossier sont probablement appels se dvelopper. Il s'agit tout d'abord du partage du
dossier entre soignants intervenant auprs du mme patient. Cette perspective va de pair
avec une redfinition des missions du mdecin gnraliste et la rorganisation du systme
de soins. Il s'agit ensuite de l'exploitation collective des donnes contenues dans les
dossiers mdicaux des fins d'analyse et de rgulation du systme de soins, d'valuation
des pratiques professionnelles, de base pour l'orientation de recherches (clinique,
pidmiologique et mdico-conomique). Pour avancer dans ce sens, des
exprimentations et des dveloppements technologiques sont encore ncessaires :
informatisation des dossiers en mdecine gnrale, adoption d'un langage commun par
les gnralistes, mise au point d'un systme de codage performant. Le groupe d'experts
runi par l'ANDEM n'a pas dvelopp ces aspects de la tenue du dossier des annes
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
venir. Si dans certaines parties de ce document il est fait rfrence au dossier
informatique, c'est uniquement pour en souligner les potentialits, et mettre en vidence
certaines limites du dossier papier.

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

R SUM

I. LE DOSSIER MDICAL EN MDECINE GNRALE : TAT DES


LIEUX ( SYNTHSE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE)

Notre travail a pour objet le dossier mdical du mdecin gnraliste, celui avec
lequel il travaille au quotidien. Nous n'abordons pas la tenue du dossier (ni du
carnet) dit "de suivi mdical" prvu par la loi.

Que sait-on de la tenue du dossier mdical en mdecine gnrale en France


aujourd'hui ?
Trs peu d'enqutes ont t ralises sur ce sujet. Il semble que 90% des mdecins
gnralistes franais tiennent des dossiers pour les patients qu'ils voient
rgulirement en consultation, et que les dossiers sont utiliss en visite au mieux
dans environ 50% des cas. Les mdecins dclarent enregistrer les antcdents, les
symptmes ou motifs de consultation, les diagnostics, les complications, les
traitements. Ces donnes ne rsultent pas de l'examen des dossiers eux-mmes, et
ne permettent absolument pas de rpondre la question de la qualit des dossiers
des mdecins gnralistes en France aujourd'hui.
Quelle est la qualit des donnes contenues dans les dossiers des mdecins
gnralistes d'autres pays ?
Plusieurs tudes conduites dans des pays anglo-saxons ont mis en vidence des
insuffisances dans la documentation des traitements et des examens prescrits, des
gestes mdicaux raliss. Le fait qu'un geste ne soit pas enregistr sur le dossier ne
signifie pas ncessairement qu'il n'a pas t fait. Des tudes bien menes ont
compar les actions enregistres dans les dossiers celles releves grce des
enregistrements audiovisuels des consultations, ou celles rapportes par les
patients immdiatement aprs les consultations. Moins de la moiti des actions
entreprises taient enregistres dans les dossiers.
Les donnes contenues dans les dossiers sont " usage interne" : les mdecins
utilisent les dossiers comme aide-mmoire, et notent les informations qu'ils
estiment ncessaires pour la suite de la prise en charge, sans se soucier de
transcrire fidlement les actions qu'ils accomplissent.
Dans leur tat actuel les dossiers constituent une source de donnes insuffisante
pour valuer les pratiques de soins et impropre aux activits de recherche clinique
et pidmiologique. Le dveloppement des audits, et en premier lieu des audits sur
la tenue du dossier lui-mme, devraient permettre aux mdecins de prendre
conscience des lacunes des dossiers et contribuer l'amlioration de leur tenue.

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

Comment structurer les donnes dans le dossier mdical en mdecine gnrale ?


Cette question est cruciale en raison de la masse de donnes gnres par la prise
en charge du patient, et de la diversit des tches que le mdecin doit accomplir.
Un stockage purement chronologique des donnes aboutit un empilage d'o il
devient impossible d'extraire les donnes ncessaires au moment voulu. Lorsque
le mdecin concern n'est pas le mdecin habituel du patient cette difficult est
exacerbe.
La principale tentative de structuration rationnelle des dossiers est celles du
Problem Oriented Medical Record (POMR), initie il y a prs de trente ans aux
tats-Unis, et dveloppe depuis dans divers pays (Australie, Belgique, Hollande,
Israel...).
Le POMR est compos de quatre lments essentiels : la liste des problmes, la
liste des traitements, le journalier, la base de donnes.
La liste des problmes est un rsum constamment jour de l'histoire mdicale du
patient. Une liste des problmes bien tenue constitue une vritable table des
matires du dossier, grce la date de dbut et de fin des problmes.
La liste des traitements inclut tous les mdicaments pris de manire rgulire. La
liste prsente de manire claire l'ensemble des traitements actuels et passs ; elle
vite la prescription de traitements ayant chou antrieurement ; sa mise jour
chaque contact permet de vrifier l'observance, d'viter les prescriptions
redondantes, les incompatibilits mdicamenteuses. La liste est particulirement
utile chez les personnes ges polypathologiques et chez les patients ayant des
troubles cognitifs.
Le journalier est l'lment du dossier qui permet un recueil systmatique des
donnes de chaque contact. Pour chaque problme sont nots dans l'ordre :
- les lments subjectifs (S) c'est dire les informations apportes par le patient
- les lments objectifs (O) issus de l'observation du mdecin
- l'apprciation (A) (assessment) du problme la fin du contact
- le plan (P) de prise en charge du problme.
Le respect systmatique de ces quatre lments, que rsume l'acronyme SOAP, a
un intrt pdagogique vident.
Une fiche spcifique constitue de rubriques prdfinies peut tre utilise pour les
actes de prvention ou le recueil systmatique des donnes concernant un
problme suivi au long cours .
La base de donnes comprend les lments administratifs et les informations ayant
un caractre "dfinitif". Des informations peuvent figurer la fois dans la liste de
problmes et dans la base de donnes.
Le POMR a donn lieu un certain nombre de critiques : risque de confondre
bonne mdecine et bonne tenue du dossier, imprcision de la notion de problme,
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
risque de perdre la vision synthtique du patient en segmentant les donnes par
problmes.
Le POMR est porteur d'un message dont la porte dpasse celle du modle : il ne
faut pas se contenter de stocker chronologiquement les donnes. Un dossier
devrait avoir une structure permettant diffrentes prsentations des donnes
(chronologiquement, par problmes, par catgorie de donnes - biologie, imagerie,
etc.) selon les besoins du clinicien. Ce besoin de plasticit est un argument majeur
pour l'informatisation des dossiers en mdecine gnrale (cf plus loin).
Quelles sont les preuves de l'impact de la qualit des dossiers sur la qualit des
soins ?
Prouver que de meilleurs dossiers contribuent de meilleurs soins est difficile. Le
"gold standard" pour les essais portant sur le dossier mdical est constitu par
l'essai randomis en groupes parallles de mdecins ; le critre principal de
jugement est soit le rsultat des soins, soit le processus de soins si le lien entre
processus et rsultat est prouv ; l'essai doit durer un temps suffisant pour que le
dossier l'essai soit intgr dans la routine. Peu d'tudes de ce niveau ont t
publies.
Les bnfices du POMR n'ont jamais t dmontrs par des essais randomiss.
Par contre plusieurs essais ont mis en vidence une amlioration du processus de
soins lors de l'utilisation de fiches de suivi spcifiques de certains problmes
chroniques ou des activits de prvention et de dpistage. Ces fiches sont d'autant
plus efficaces qu'elles sont intgres un dossier informatique qui rappelle
automatiquement au mdecin les chances des actions accomplir.
Quels sont les principaux aspects rglementaires concernant la tenue du dossier en
mdecine gnrale ?
En France le seul texte officiel qui rgit la tenue du dossier est celui de l'article 45
du Code de Dontologie Mdicale, dcret 95-1000 du 6/9/95 : Indpendamment
du dossier de suivi mdical prvu par la loi, le mdecin doit tenir pour chaque
patient une fiche dobservation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle
et comporte les lments actualiss, ncessaires aux dcisions diagnostiques et
thrapeutiques..
Dans diffrents pays de culture mdicale anglo-saxonne existent non seulement
des textes rglementaires mais aussi des listes de critres pour la tenue du dossier,
destines au processus de recertification des mdecins. Ces critres sont nettement
plus exigeants que les textes rglementaires. Ils sont extrmement proches d'un
pays l'autre (cf. I.6.2). Ils traduisent l'existence d'un consensus professionnel
fort concernant la tenue des dossiers.
Quels sont les principaux aspects juridiques concernant la tenue du dossier en
mdecine gnrale ?

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
A la demande du patient le mdecin est dans l'obligation de transmettre un autre
mdecin les donnes objectives (rsultats d'examens, comptes-rendus, etc.)
contenues dans le dossier. Si des donnes subjectives (observations,
commentaires, rsums, rdigs par le mdecin) paraissent utiles pour la prise en
charge elles doivent galement tre transmises.
Le mdecin est soumis la rgle de la prescription trentenaire (article 2262 du
code civil). Il doit en tenir compte pour dcider de la dure de conservation des
dossiers archivs.
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux
liberts stipule que le responsable du fichier (il s'agit ici du mdecin responsable
des dossiers, qu'ils soient informatiss ou non) s'engage prendre "toutes
prcautions utiles afin de prserver la scurit des informations, et notamment
d'empcher qu'elles soient dformes, endommages, ou communiques des
tiers non autoriss".
Quelles perspectives ouvre l'informatisation du dossier mdical en mdecine
gnrale ?
Les modes de traitement des donnes mdicales doivent s'adapter des systmes
de soins qui sont eux-mmes de plus en plus complexes. Une volution est
souhaitable pour :
1 - assurer la continuit et la cohrence des soins (maladies chroniques suivies au
long cours, polypathologie, intervenants multiples auprs dun mme patient,
sources de donnes multiples : consultants, hospitalisations, examens dimagerie,
de biologie...) ;
2 - assurer les tches de mdecine prventive (dpistage, dtection prcoce,
vaccinations...) qui ncessitent une programmation ;
3 - rpondre la pression sociale pour documenter et justifier les dcisions ;
4 - favoriser la prise de conscience progressive des professionnels concernant la
ncessit dvaluer la qualit des soins et de mettre en place des procdures
damlioration de la qualit.
Ces considrations ont conduit l'Institute of Medicine des tats-Unis dsigner les
dossiers mdicaux informatiques comme "une technologie essentielle pour le
systme de soins".
La principale force du dossier informatique est probablement que les informations
sont libres des contraintes lies une organisation spatiale (support physique,
format prtabli) ou temporelle (succession des rencontres). Le dossier
informatique peut prsenter les informations dans nimporte quel ordre et format
voulus. Lordinateur peut produire de nombreux comptes-rendus, rsums, index,
partir de la totalit des donnes enregistres : synthse des donnes les plus
importantes du dossier, liste des problmes actifs, liste des mdicaments, des
rsultats biologiques anormaux, donnes spcifiques pour une maladie chronique.
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
Un systme informatique peut gnrer des alertes et des rappels, permettant
d'amliorer la scurit des prescriptions et le respect des protocoles de suivi. Il peut
contribuer amliorer les pratiques et mettre en oeuvre des recommandations en
proposant des aides la dcision immdiates, des ordonnances prtablies
conformes des protocoles valids, une rtroaction par l'apport rgulier
d'information sur les performances.
L'informatisation des dossiers ouvre la possibilit de constituer de grandes bases
de donnes en mdecine ambulatoire, moyen puissant pour dvelopper les
connaissances sur les modes dvolution des tats chroniques, les rponses
diffrents traitements, les cots des maladies et des diffrents types de prise en
charge, les valeurs prdictives de diffrents symptmes et signes pour diffrents
diagnostics, ou leur valeur pour prdire lintrt dun examen complmentaire.
D'assez nombreuses tudes ont cherch valuer le degr de satisfaction et les
craintes des patients vis vis de l'informatisation du dossier mdical. La
mthodologie de ces tudes est souvent criticable et leurs conclusions doivent tre
considres avec prudence. Cependant les rsultats de ces tudes sont cohrents :
les patients ne semblent pas gns par l'ordinateur ; le mdecin n'a pas un contact
moins personnel, il n'est pas ressenti comme moins disponible. La crainte
exprime le plus frquemment est que la confidentialit des informations soit mise
en danger par l'informatique. Ces rsultats soulignent la ncessit d'informer
clairement les patients sur les connexions des rseaux ventuels, et sur les
dispositions destines maintenir la confidentialit
Comme toute technologie mdicale le dossier informatis doit tre rigoureusement
valu afin de connatre son efficacit sur la qualit des soins. Mme si
l'informatisation du dossier mdical peut contribuer la rgulation du systme de
sant, ou apporter un certain confort bureautique du mdecin, elle devrait avoir
pour objectif principal la qualit des soins dlivrs chaque patient. A ce jour des
tudes mthodologiquement solides portant sur les rappels automatiques et les
aides la planification des soins ont bien montr la capacit de ces dispositifs
amliorer les performances du mdecin.
En France, une soixantaine de programmes de dossier mdical informatique sont
proposs aux mdecins gnralistes par des socits comerciales. Ils n'ont donn
lieu aucune valuation prcise.
Aux Pays-Bas, l'informatisation des dossiers mdicaux des mdecins gnralistes
est un succs incontestable. Quatre raisons ont t voques pour expliquer ce
succs :
- ladoption dun vocabulaire standardis
- le choix de linteractivit du mdecin avec lordinateur (le mdecin saisit lui-
mme les donnes)

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
- limplication de structures professionnelles travers l'laboration initiale d'un
cahier des charges pour les systmes informatiques grant les dossiers
- le remboursement par le gouvernement de 60% du cot de linformatisation.
L'exprience hollandaise souligne l'importance d'une dfinition par les
professionnels, un niveau national, des standards pour les systmes
informatiques.

Quelle est l'opinion des mdecins gnralistes des groupes rgionaux de


l'ANDEM sur le contenu et les fonctions du dossier en mdecine gnrale ?
Une enqute a t mene auprs des mdecins libraux des groupes rgionaux de
lANDEM. L'objectif tait de connatre l'opinion de ces mdecins sur le contenu
idal des dossiers en mdecine gnrale, et sur les fonctions que devraient assurer
les dossiers.
La fonction de rappel et d'alerte est classe en tte par les praticiens. Les autres
fonctions essentielles du dossier d'aprs l'enqute correspondent bien aux
fonctions dcrites dans la littrature. De mme le contenu du dossier qui se dgage
de l'enqute rpond aux critres de recertification de plusieurs pays. Les praticiens
qui ont rpondu l'enqute ont un intrt particulier pour l'valuation, sont souvent
enseignants de mdecine gnrale, responsables d'associations de FMC ou d'autres
structures professionnelles : leur opinion sur le dossier mdical n'est probablement
pas reprsentative de l'opinion moyenne. Il est cependant intressant de constater
qu'une enqute d'opinion auprs de cette frange "claire" de la profession conduit
des rsultats proches de ceux que l'on peut tirer de l'analyse de la littrature
internationale.

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

II. LA TENUE DU DOSSIER DU PATIENT EN MDECINE


GNRALE : SYNTHSE DES RECOMMANDATIONS

Les recommandations ont t labores par le groupe de travail en s'appuyant sur


trois sources d'information : la synthse documentaire, les critres de
recertification de diffrents pays, les rsultats de l'enqute auprs des groupes
rgionaux de l'ANDEM. La convergence de ces trois sources mrite d'tre
souligne.
Les experts du groupe de travail et la plupart des mdecins sollicits pour la lecture
du document en phase de finalisation ont soulign que la question de la qualit
du dossier est directement lie celle du temps consacr sa tenue.

La nature des informations recueillies et leur disposition dans le dossier rpondent


des objectifs prcis :
- retrouver rapidement et sans risque d'erreur le bon dossier
- se remmorer le contenu des rencontres prcdentes
- disposer tout moment d'une histoire mdicale actualise et synthtique,
comportant les lments utiles la prise de dcision
- structurer le recueil d'informations au moment des rencontres
- expliciter les arguments qui sous-tendent les dcisions
- planifier et assurer un suivi mdical personnalis prenant en compte les
pathologies, les problmes de sant, les facteurs de risque, les facteurs
psychologiques et environnementaux
- favoriser la transmission un autre soignant (associ, remplaant, successeur,
confrre en ville ou hospitalier, intervenant paramdical) des informations
permettant d'optimiser l'efficacit, la scurit, et l'efficience de son intervention
- minimiser le risque iatrogne en disposant, lors de la prescription, des
informations suivantes : ge, pathologies chroniques ou aigus, facteurs de risque,
donnes biologiques ventuelles (cratinine chez les personnes ges par
exemple), traitements en cours (prescrits par les diffrents mdecins et / ou auto-
prescrits), allergies et intolrances mdicamenteuses antrieures
- documenter les faits lis la prise en charge des patients.
Tableau synthtique des informations recueillir
(des prcisions sur chaque item sont apportes au III.2.2).
Identification
Nom complet actualis indispensable
Sexe indispensable
Date de naissance indispensable
Numro du dossier souhaitable
Symbole pour signaler les homonymes souhaitable
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
- 16 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

Informations administratives
Adresse indispensable
Tlphone indispensable
Profession indispensable
Numro de Scurit Sociale souhaitable
Affection de longue dure (ALD) souhaitable
Tuteur, curateur, tiers payeur souhaitable
Mutuelle souhaitable
Donnes d'alerte (dont lesallergies et indispensable
intolrances mdicamenteuses)
Rencontre
Nom du mdecin indispensable
Date de la rencontre indispensable
Type de contact indispensable
Donnes significatives de la rencontre souhaitable
Conclusion / synthse de la rencontre indispensable
Dcisions indispensable
Histoire mdicale actualise et facteurs
de sant
Antcdents personnels indispensable
Antcdents familiaux indispensable
Facteurs de risque indispensable
Vaccinations et autres actions de
prvention et de dpistage indispensable
vnements biographiques significatifs indispensable
souhaitable

Le mdecin doit disposer les informations et crire dans le dossier papier d'une
manire suffisamment lisible pour permettre la lecture par d'autres : remplaant,
associ, successeur. La couverture du dossier papier doit tre en bon tat. Il est
possible de faciliter l'utilisation des informations du dossier papier en signalant les
donnes principales (surligneur...), en les regroupant dans des fiches thmatiques,
en ractualisant rgulirement la partie "Histoire mdicale et facteurs de sant".
Le dossier doit aider le mdecin structurer sa dmarche au cours de la rencontre,
particulirement avec les patients qui ont des problmes multiples, grce un
recueil mthodique des informations, reprsent dans la grille ci-dessous.

Identification du mdecin - Date et type du contact


Problme 1 Problme 2 Problme 3
Donnes significatives Donnes significatives Donnes significatives

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


- 17 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

Conclusion / synthse 1 Conclusion / synthse 2 Conclusion / synthse 3

Dcisions 1 Dcisions 2 Dcisions 3

Une donne significative, une conclusion ou une dcision peuvent concerner plusieurs
problmes.
Les documents sources contenant des informations potentiellement utiles (compte-
rendu d'un examen d'imagerie, lettre dtaille d'un correspondant) ou ayant une
valeur mdico-lgale (compte-rendu opratoire...) doivent tre classs d'une
manire mthodique dans le dossier (liasse agrafe par ordre chronologique par
exemple) ou archivs et indexs afin d'tre retrouvs facilement.
Des fiches spcifiques peuvent tre insres dans les dossiers : fiches de
prvention et dpistage, fiches pour des pathologies chroniques justifiant un suivi
planifi. Ces fiches ont un double intrt : d'une part, leur caractre synoptique
permet de se faire une ide prcise et rapide du suivi sur une priode, d'autre part
elles servent d'chanciers et de rappels pour planifier les actions venir.
Il peut tre utile d'extraire du dossier les points cls indispensables communiquer
un autre mdecin appel intervenir auprs du patient, et de les inscrire sur une
fiche de synthse rgulirement actualise.
Au cours de ses tudes, le futur gnraliste doit tre form la tenue des dossiers
des patients ambulatoires, en particulier dans les stages auprs des praticiens, ds
le deuxime cycle des tudes mdicales.

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


- 18 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

Chapitre 1

LE DOSSIER MDICAL EN MDECINE GNRALE :


RSULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

I. STRATGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Une recherche systmatique sur 10 ans a t ralise en octobre 1995 sur


MEDLINE et EMBASE ; elle a t limite aux publications de langue franaise et
anglaise.

Le mot-cl :

Medical record(s)

a t associ :

Ambulatory care ou,


Ambulatory care facilities ou,
Outpatients ou,
Physicians, family ou,
Physician ou,
Physician's practice patterns ou,
Family practice ou,
Family medicine ou,
General practice ou,
General practitioner ou,
Primary health care ou,
Primary medical care.

Les recherches ont port sur :

L'identification des recommandations pour la pratique clinique et des


confrences de consensus :

2 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 1 sur EMBASE.

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


- 19 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
L'identification des tudes contrles randomises ou comparatives :

26 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 6 sur EMBASE.

Les publications portant sur l'assurance qualit :

Les mots-cls initiaux ont t croiss avec :

Quality assurance, health care ou,


Quality of health care ou,
Quality control ou,
Health care quality ou,
Total quality management ou,
Reference standards ou,
Medical audit ou,
Audit ou,
Accreditation ou,
Program evaluation ou,
Evaluation studies ou,
Outcome and process assessment (health care) ou,
Outcome assessment (health care) ou,
Process assessment (health care) ou,
Peer review, health care ou,
Peer review ou,
Utilization review ou,
Professional review organizations ou,
Professional standards review organization.

48 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 16 sur EMBASE.

Les publications portant sur la structure du dossier :

Les mots-cls initiaux ont t croiss avec :

Organization ou,
Methods ou,
Standards ou,
Organization and management ou,
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
- 20 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
Health care organization ou,
Structure activity relation ou,
Structure-activity relationship ou,
Structure analysis ou,
Documentation ou,
Data collection ou,
Trends.

75 rfrences ont t obtenues sur MEDLINE, 6 sur EMBASE.

Une recherche spcifique de la littrature franaise a t faite en janvier 1996


sur :

- PASCAL, o 11 rfrences ont t obtenues,

- la BDSP (Banque de Donnes Sant Publique), o 7 rfrences ont t obtenues,

- le registre tlmatique des thses (TELETHESES).

Les bibliographies des articles issus de la recherche automatise ont t


systmatiquement exploites.
La recherche a aussi vis les textes rglementaires et les recommandations
concernant le dossier en mdecine gnrale, en France et l'tranger.
Afin de connatre d'ventuels travaux non publis ou en cours, les principales
socits scientifiques de mdecine gnrale et des associations impliques dans la
formation mdicale initiale et continue des mdecins gnralistes (ACFM, CNGE,
MG Form, SFMG, SFTG, SNMG, UNAFORMEC) ont t sollicites.
Au total, 256 documents ont t analyss, permettant d'apporter des informations
pour rpondre six questions :
1 - Que sait-on de la tenue du dossier mdical en mdecine gnrale en France
aujourd'hui ?
2 - Quelle est la qualit des donnes contenues dans les dossiers en mdecine
gnrale ?
3 - Comment peut-on structurer les donnes dans le dossier mdical en mdecine
gnrale ?
4 - Quels sont les liens entre le dossier et la qualit des soins ?
5 - Quels sont les principaux aspects rglementaires et juridiques concernant la
tenue du dossier en mdecine gnrale ?
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
- 21 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
6 - Quelles perspectives ouvre l'informatisation du dossier mdical en mdecine
gnrale ?

II. Q UE SAIT- ON DE LA TENUE DU DOSSIER MDICAL EN


MDECINE GNRALE EN FRANCE AUJOURD' HUI ?

Une enqute tlphonique, rapporte par Danire (1) a t mene par G. Durand en
1986, dans le cadre de l'UNAFORMEC (2), auprs d'un chantillon stratifi
(rural, semi-rural, urbain) de 79 mdecins gnralistes. 100 % d'entre eux
dclaraient faire des dossiers sur leurs patients. 5% taient informatiss. Le dossier
utilis tait le modle Oedip Cerem dans 65% des cas ; dans les autres cas, il
s'agissait des modles Medic, Mappei ou de simples fiches bristol. Une synthse
sur ltat du patient figurait dans 61% des cas, les mdecins notaient des
informations chaque consultation dans 58% des cas, le dossier tait emport en
visite dans 44% des cas.
L'enqute de la SFMG "Actes et fonctions du mdecin gnraliste" (3) apporte des
donnes sur la disponibilit du dossier en dbut de sance et la tenue du dossier
l'issue de la sance. Cette enqute prospective a t ralise en 1994, un jour par
semaine tir au sort, pendant trois semaines conscutives, sur un chantillon de
250 gnralistes reprsentatifs pour l'ge, le sexe, le secteur conventionnel, la
rpartition gographique et l'activit mesure d'aprs le SNIR (Systme National
Inter-Rgimes). La disponibilit du dossier est fortement lie la position
soignante du mdecin par rapport au patient qui le consulte. Elle varie selon la
connaissance du patient par le mdecin (84,6% sont des patients habituellement
suivis, 8% sont des patients connus mais non suivis rgulirement, 7,3% sont des
nouveaux patients). Le mdecin gnraliste a un dossier pour 94,5% des patients
habituellement suivis, mais uniquement pour 53% des patients connus. Le dossier
mdical a t complt dans 69,9% des sances avec une variation importante
selon le lieu de l'acte : 84,8% en consultation et 43,6% en visite.
Une enqute postale (4) a t ralise par l'Ordre National des Mdecins en mai et
juin 1994 auprs dun panel de 1788 mdecins gnralistes. 1241 (69,9%)
rponses ont t obtenues. 9 mdecins sur 10 crent systmatiquement un dossier
pour un nouveau patient. Dans 71% des cas, le dossier est constitu dune fiche
vierge. 15% des mdecins (ceux qui sont informatiss) utilisent un dossier type.
Le dossier mdical comporte des notes personnelles et les comptes rendus
dexamen dans 95% des cas. Parmi les lments contenus dans les dossiers, les
mdecins citent les antcdents, les symptmes ou motifs de consultation, les
diagnostics, les complications, les traitements. 3 mdecins sur 4 recueillent les
informations en prsence du patient. Chez 90% des rpondants, le fichier est sous
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
- 22 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
cl. 23% des rpondants ont un ordinateur pour le traitement de texte et la gestion
du cabinet, quils utilisent dans prs dun cas sur deux pour la gestion du dossier
et la rdaction dordonnances. La dclaration la CNIL na t faite que dans un
cas dinformatisation sur deux. Sur les 77% non informatiss, 1/3 (25%) envisage
de sinformatiser, et 38% souhaite recourir un dossier type. Les limites de cette
enqute, la plus importante qui ait t ralise en France, tiennent d'une part
l'absence de vrification des donnes, d'autre part au taux de non rpondants.
On n'a que trs peu d'information sur ce que contiennent rellement les dossiers
des mdecins gnralistes en France. Un audit a t organis par le groupe
dAvignon du rseau de mdecine librale de l'ANDEM (5). 36 mdecins
volontaires ont analys l'aide d'une grille de 19 items les dossiers de 1139
patients gs de plus de 20 ans connus depuis plus de deux ans. Le taux de
remplissage tait de 90% pour l'adresse, 48% pour la situation familiale, 74% pour
la profession, 50% pour les vaccinations, 96% pour le motif de consultation, 93%
pour le traitement en cours ; 52% des visites taient reportes sur les dossiers. Les
rsultats obtenus par ces mdecins, volontaires motivs par l'auto valuation, ne
sont probablement pas gnralisables.
Il est vraisemblable que 90% des mdecins gnralistes franais tiennent des
dossiers pour les patients qu'ils voient rgulirement en consultation. Il est
galement vraisemblable que les dossiers sont utiliss en visite au mieux
dans environ 50% des cas. Ces enqutes ne permettent absolument pas de
rpondre la question de la qualit des dossiers des mdecins gnralistes en
France aujourd'hui.

III.Q UELLE EST LA QUALIT DES DONNES DANS LES DOSSIERS


TENUS PAR LES MDECINS GNRALISTES D' AUTRES PAYS ?

Des tudes ralises dans diffrents pays ont essay de rpondre cette question,
en vrifiant de manire systmatique la prsence de certains items dans les
dossiers.
Burnum (6) a dcrit diffrentes raisons pouvant altrer la qualit des informations
contenues dans les dossiers mdicaux ambulatoires ou hospitaliers. Les mdecins
peuvent mal interroger les patients, mal interprter les donnes de l'examen
clinique, ou faire simplement des erreurs de retranscription des informations dans
les dossiers. Les examens de laboratoire peuvent tre mal faits ou mal retranscrits.
Les dclarations des patients peuvent tre fausses involontairement : la dclaration
"je suis allergique la pnicilline" est fausse 9 fois sur 10. La crainte de la perte de
confidentialit lie linformatisation et l'accs distance des donnes peut
conduire le patient cacher, ou le mdecin ne pas noter, des lments essentiels
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
sur les habitudes, les facteurs de risque. Enfin, les dispositions rglementaires, les
mcanismes de rgulation, de paiement du mdecin et de remboursement du
patient, peuvent avoir des effets pervers et conduire le patient ou le mdecin
modifier ou ne pas noter certaines informations.
La plupart des tudes se sont intresses au degr d'exhaustivit des dossiers et/ou
la validit des donnes contenues dans les dossiers.

1. Le degr d'exhaustivit des dossiers

Dans une tude amricaine (7) ralise en 1972, les dossiers de 1628 patients vus
par un chantillon de mdecins gnralistes ont t analyss : le diagnostic tait
enregistr dans 60 % des cas, les dosages des mdicaments prescrits l'taient dans
24% des cas .
Dans une tude plus petite, ralise (8) dans un centre universitaire de mdecine
gnrale, la comparaison des enregistrements audio et des dossiers de 51
consultations d'enfants a montr que la plainte principale, le diagnostic et les
traitements taient bien nots sur les dossiers (plus de 90% d'enregistrement),
alors que les dosages des mdicaments ne ltaient pas.
Une autre tude (9), mene dans une structure universitaire de mdecine de famille
aux USA, fait tat, sur un chantillon de 375 dossiers, d'un taux de
documentation des antcdents familiaux dans les dossiers (informatiss) de
2,7% .
Plusieurs tudes ont mis en vidence les faiblesses de la documentation des
traitements.
Dans une petite tude amricaine (10), 87% des prescriptions effectues dans un
poste de soins n'taient pas enregistres dans le dossier. Une tude portant sur 355
patients ambulatoires (11) a compar le traitement not dans le dossier et celui de
la fiche du pharmacien qui avait dlivr les mdicaments. 21% des dossiers
mdicaux omettaient au moins une drogue prescrite. 62% des dossiers contenaient
des imprcisions ou des inexactitudes sur la dose. La documentation de la
prescription de drogues potentiellement toxiques ntait pas mieux faite que celle
des drogues moins toxiques.
Dans une tude anglaise (12), les traitements rellement pris par 50 patients
(interview des patients avec leurs dossiers) ont t compars aux traitements
inscrits dans leurs dossiers : une diffrence a t note dans 78% des cas. Bien que
les diffrences fussent mineures dans la plupart des cas, les prises d'hypnotiques
et anxiolytiques taient ignores par les dossiers dans 1 cas sur 2. Il peut s'agir
d'automdication et d'un "dficit de communication" entre le mdecin et le patient.
Dans une autre tude anglaise (13), lexamen des dossiers de 171 patients
hypertendus a montr labsence d'information concernant le fond d'oeil dans 61%
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
- 24 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
des cas, labsence des rsultats danalyses de sang et durine dans 43% des cas,
dECG dans 32% des cas, de radiographie du thorax dans 34% des cas. D'autre
part, linformation concernant le test la tuberculine ou le BCG ntait enregistre
que dans 22% des dossiers alors que 89% de la population avait bnfici soit du
test soit du BCG. Les auteurs ne discutent pas lintrt des items, et admettent que
non enregistr ne signifie pas non fait. Cependant ils concluent que la qualit
du contenu des dossiers est insuffisante du point de vue mdico-lgal,
ducationnel, pidmiologique et pour la recherche. Parmi les raisons de cette
mauvaise qualit, les auteurs citent :
- lincohrence de la structure et du contenu des dossiers individuels, o
linformation est fragmente et difficile retrouver ;
- labsence dintrt et de motivation pour promouvoir luniformit et amliorer la
qualit des dossiers ;
- le peu de temps disponible en consultation.

2. La validit des donnes contenues dans les dossiers

Des donnes sont valides si elles dcrivent bien ce qu'elles sont censes dcrire,
c'est dire essentiellement l'tat du patient et ce que fait le mdecin.
Long (14) a compar les donnes du dossier et la prise en charge relle de 17
patients consultant pour un mal de gorge. Les auteurs ont constat que les
lments de l'interrogatoire et de l'examen clinique sont faits bien plus souvent
qu'ils ne sont nots dans le dossier (exemple : la question "avez-vous de la fivre
?" est pose dans 82% des cas, et la rponse est enregistre dans 25% des cas).
Les lments considrs par le praticien lui-mme comme importants dans la
prise en charge dune angine sont nettement plus souvent raliss quenregistres
dans les dossiers.
Dans une autre tude amricaine (15), concernant 40 patients ambulatoires d'une
structure universitaire de mdecine gnrale, les donnes des dossiers ont t
compares aux dclarations des patients, recueillies par interview tlphonique : la
concordance tait de 89% pour le motif de la consultation (chief complaint), de
83% pour les mdicaments prescrits et de 72% pour le diagnostic.
Dans une tude australienne (16), 39 mdecins gnralistes ont compar des
dossiers et des enregistrements vido des consultations ralises par d'autres
mdecins. Ils devaient les classer selon 4 niveaux croissants de complexit
("descripteurs" couramment utiliss en Australie). Les auteurs ont observ d'une
part de grandes variations entre les observateurs, qu'il s'agisse de coter les dossiers
ou les enregistrements vido, et d'autre part que la cotation des consultations
partir des dossiers tait infrieure la cotation partir des enregistrements vido.

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


- 25 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
Ils en concluent qu'il serait inappropri d'utiliser le dossier mdical pour valuer le
contenu ou la complexit de la consultation.
Des chercheurs (17) ont essay de dterminer si les actions prventives rellement
effectues taient enregistres dans les dossiers. Pour 2281 consultations
effectues par 16 mdecins gnralistes le contenu des dossiers a t compar aux
rponses faites par les patients un questionnaire. Dans 516 cas, un
enregistrement vido de la consultation a galement t analys. La "sensibilit" du
dossier pour tmoigner des actions accomplies tait de 45% pour les conseils
concernant le tabac, de 29% pour les conversations sur la consommation d'alcool,
de 84% pour la mesure de la pression artrielle. Les auteurs concluent que
l'examen des dossiers sous-estime les actions prventives entreprises par les
mdecins concernant le tabac et l'alcool.
Dans une tude hollandaise (18), 35 mdecins gnralistes ont t consults par 4
patients simuls ; ceux-ci ont dcrit immdiatement aprs les consultations,
partir de listes prtablies, lensemble des actions accomplies par les mdecins.
Les dossiers ont t demands aux mdecins ensuite. 25 36 % seulement des
actions accomplies pendant la consultation ont t enregistres sur les dossiers.
Lhistoire clinique avait t la plus mal enregistre (29 %), les traitements prescrits
avaient t les mieux enregistrs (69 %). Pour les auteurs, lexamen des dossiers
ne reflte pas la pratique des mdecins et ne constitue pas une bonne mthode
dvaluation.
Une ide rpandue est que les dossiers ambulatoires peuvent constituer une source
de donnes pour la recherche clinique et pidmiologique (19). En ralit, des
obstacles importants limitent cette utilisation. Pour des tudes de pharmaco-
pidmiologie par exemple, il faut des mdecins qui tiennent leurs dossiers de
manire trs prcise et complte, et il faut aussi qu'ils soient reprsentatifs de
l'ensemble des mdecins (20). Pour analyser les problmes des patients, il faut
que les mdecins accordent la mme importance aux mmes faits.
Dans une tude (21), 2 observateurs expriments ont observ derrire une glace
sans tain 59 rencontres entre des rsidents et des patients. Chaque observateur a
list les problmes qu'il identifiait et a prcis le problme qui lui paraissait le plus
important. Les listes des observateurs ont t compares aux dossiers tenus par les
rsidents. Les observateurs avaient dtect en moyenne 2,5 problmes par patient,
alors que le rsident en avait dtect 1,5. C'est pour les problmes sociaux que la
diffrence tait la plus nette. Dans 50 cas sur 59, il n'y avait pas d'accord entre les
observateurs pour le problme principal.
Dans une autre tude (22), 4 observateurs de mme comptence ont extrait et
class des donnes partir de dossiers de patients atteints de maladie de Hodgkin.
2 observateurs utilisaient une grille de critres. Lextraction des donnes fut trs
variable dun lecteur un autre sils nutilisaient pas la grille pour identifier les
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
donnes extraire. En revanche, lorsque des critres appropris taient utiliss, les
donnes cliniques contenues dans les dossiers mdicaux pouvaient tre identifies
et classes de manire reproductible. Une des questions souleves par cette tude
tait celle de l'interprtation rtrospective de symptmes lorsque les patients
avaient plusieurs pathologies associes.
Des auteurs anglais (23) ont valu le taux denregistrement dans les dossiers de
facteurs de risque : tabac, alcool, pression artrielle, poids, habitudes alimentaires,
exercice, activit professionnelle. Les patients pour qui les facteurs de risque
taient enregistrs ntaient pas reprsentatifs de la clientle. Le biais dit les pires
dabord conduisait surestimer la consommation de tabac parmi les fumeurs par
exemple. Pour les auteurs, il faudrait atteindre au moins 80% d'enregistrements
des facteurs de risque pour obtenir des donnes utiles en sant publique.
La recherche sur le retard diagnostique en cancrologie est en grande partie base
sur les informations du dossier. Des auteurs catalans (24) ont montr que les
dossiers mdicaux taient souvent moins fiables que les entretiens avec les
patients pour l'analyse rtrospective des symptmes initiaux du cancer et des
procdures diagnostiques mises en uvre en amont de lhpital. Globalement, les
dossiers sous-estimaient nettement lintervalle coul entre le premier symptme
et le diagnostic. Un accord sur la nature du premier symptme et sa date de
survenue n'existait que pour 40% des patients.
L'informatisation des dossiers mdicaux permettrait-elle leur utilisation des fins
d'valuation et de recherche ? Pour M. Goldberg (25) cette utilisation ne serait
possible que sous plusieurs conditions, visant limiter les risques d'erreur et de
biais :
- enregistrer de manire systmatique un minimum d'informations pour chaque
patient ;
- dfinir un noyau stable de donnes enregistrer ;
- enregistrer les informations en utilisant une terminologie dfinie l'avance
(classification reconnue) ;
- contrler la saisie en temps rel et vrifier les donnes (donnes manquantes,
valeurs aberrantes) ;
- vrifier la variabilit intra-observateur et inter-observateur.
Il ressort des tudes analyses que les donnes contenues dans les dossiers
sont " usage interne" : les mdecins utilisent les dossiers comme aide-
mmoire, et notent les informations qu'ils estiment ncessaires pour la suite
de la prise en charge, sans se soucier de transcrire fidlement les actions
qu'ils accomplissent. En particulier l'enregistrement des traitements ne
reflte pas la totalit des mdicaments pris par les patients ; les dosages et les
dures de prescription sont peu enregistrs. Il en est de mme pour les
activits de conseil et de prvention.
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
Dans leur tat actuel, les dossiers constituent une source de donnes
insuffisante pour valuer les pratiques de soins et impropre aux activits de
recherche clinique et pidmiologique.
Il faut souligner l'absence de donnes franaises et le fait que presque toutes les
tudes disponibles se sont droules dans les pays du nord de l'Amrique et de
l'Europe. Dans la plupart de ces pays, les patients sont "abonns" une structure
de soins primaires, qui comprend souvent un nombre important de
professionnels. Dans ces structures, la communication entre professionnels
travers le dossier et l'valuation des pratiques professionnelles sont plus
dveloppes qu'en France : la question de la qualit des donnes contenues dans
les dossiers est pose dans ces pays avec acuit, et depuis longtemps. En France,
pays o l'exercice mdical ambulatoire est trs individuel et la culture
valuative encore faiblement dveloppe, il serait important de raliser des
tudes pour connatre rellement la qualit des donnes contenues dans les
dossiers en mdecine gnrale.

IV. C OMMENT STRUCTURER LES DONNES DANS LE DOSSIER


MDICAL EN MDECINE GNRALE ?

Cette question est cruciale en raison de la quantit et de la diversit des donnes


gnres par la prise en charge du patient, et de la diversit des tches que le
mdecin doit accomplir en s'appuyant sur ces donnes : suivre des pathologies
chroniques, dbrouiller des problmes aigus en tenant compte des antcdents,
programmer des actes de prvention, informer d'autres acteurs impliqus dans la
prise en charge. Pour chacune de ces tches, un accs des catgories diffrentes
de donnes est ncessaire. Les modalits de stockage des donnes dans le dossier
peuvent faciliter ou au contraire rendre difficile cet accs.

1. L'exemple du Dossier Orient par Problmes

En 1968, le New England Journal of Medicine publie l'article princeps de


Laurence Weed "Medical records that guide and teach" (26), dans lequel est
dvelopp le concept de Dossier Orient par Problmes (Problem Oriented
Medical Records : POMR). Le POMR a constitu jusqu' ce jour la
principale tentative faite pour structurer les donnes d'une manire
rationnelle. Aux tats-Unis, le concept a fortement influenc l'organisation des
dossiers mdicaux ainsi que la formation initiale des mdecins et a donn lieu
une abondante bibliographie (27-29). Il a galement t appliqu en Australie, en
Hollande, en Belgique, en Isral (30-34).
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
A l'origine du POMR, il y a deux constats trs simples. D'une part, les patients ne
viennent pas consulter le mdecin avec une maladie dont il s'agirait de dcrire le
tableau "comme dans les livres", mais avec de multiples problmes la fois
mdicaux, psychologiques et sociaux. D'autre part, le "dbrouillage" d'un
problme ncessite le plus souvent plusieurs contacts et certains problmes sont
pris en charge au long cours. Un recueil simplement chronologique des
informations aboutit aprs quelque temps un empilage confus : pour trouver les
informations ncessaires la prise de dcision, une recherche travers tout le
dossier est ncessaire. Lorsque le mdecin concern n'est pas le mdecin habituel
du patient, cette difficult est exacerbe.
Le POMR est compos de quatre lments essentiels : la liste des problmes, la
liste des traitements, le journalier, la base de donnes.

La liste des problmes est propose comme une solution pour


structurer les donnes dans le dossier autrement que par la chronologie. Dans la
liste des problmes (35) sont nots tous les diagnostics et tats significatifs
pouvant influer sur les soins futurs du patient. Une anomalie clinique ou
biologique inexplique peut galement y tre note. Les problmes sont numrots
dans l'ordre o ils ont surgi au cours des contacts. Une partie des problmes est
donc note ds l'ouverture du dossier, et correspond aux antcdents mdicaux et
chirurgicaux. La date de dbut du problme (premire apparition dans le dossier)
et la date de fin doivent galement tre notes. Les tats chroniques sont toujours
nots ; certains conseillent de noter galement les tats aigus, dont la rcurrence
peut permettre d'identifier un problme plus important (exemple : infections
urinaires rptition finissant par faire pratiquer des examens complmentaires
rvlant une uropathie). La comprhension d'un problme volue gnralement au
cours de la prise en charge ; le problme doit toujours tre not dans la liste son
plus haut niveau de rsolution (exemple : un problme not "pyrosis frquent"
peut, aprs fibroscopie, devenir "RGO sur hernie hiatale sans oesophagite"). Les
lments importants psychologiques, familiaux, sociaux, doivent tre nots sur la
liste. Le format de la liste, sa lisibilit, sa situation dans le dossier, toujours la
mme place, doivent tre soigneusement mis au point. La liste est d'abord un
rsum constamment jour de l'histoire mdicale du patient. Elle contribue la
continuit des soins en vitant que certains problmes soient ngligs, en
particulier lorsqu'un autre mdecin (associ, remplaant, successeur) s'occupe du
patient. Elle facilite l'valuation des pratiques lors des prises en charge d'tats
pathologiques chroniques. Elle constitue une vritable table des matires du
dossier, grce la date de dbut et de fin des problmes. Enfin, elle incite le
mdecin se mnager un temps de rflexion avant de prescrire, afin de formuler
le problme son plus haut niveau de rsolution.
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

La liste des traitements inclut tous les mdicaments pris de manire


rgulire. Pour chaque mdicament sont nots le nom, la posologie, la dure de la
prescription et le nombre de renouvellements autoriss. Les mdicaments prescrits
pour une priode brve peuvent tre nots dans la liste ou dans le journalier au fur
et mesure des contacts. Les allergies mdicamenteuses, les intolrances, les
prcautions particulires lies certaines prescriptions peuvent galement tre
notes dans la liste. La liste prsente de manire claire l'ensemble des traitements
actuels et passs ; elle vite la prescription de traitements ayant chou
antrieurement ; sa mise jour chaque contact permet de vrifier l'observance,
d'viter les prescriptions redondantes, les incompatibilits mdicamenteuses. La
liste est particulirement utile chez les personnes ges polypathologiques et chez
les patients ayant des troubles cognitifs.
Le rapprochement des deux listes (problmes et traitements) doit permettre au
prescripteur de clarifier les raisons de la prise de chaque mdicament.

Le journalier est l'lment du dossier qui permet le recueil des donnes de


chaque contact. Dans le POMR, ce recueil est fait de manire systmatique en
suivant un plan prcis. Pour chaque problme sont nots dans l'ordre :
- les lments subjectifs (S) c'est dire les informations apportes par le patient
- les lments objectifs (O) issus de l'observation du mdecin
- l'apprciation (A) (assessment) du problme la fin du contact
- le plan (P) de prise en charge du problme.
Le respect systmatique de ces quatre lments, que rsume l'acronyme SOAP, a
un intrt pdagogique vident. La mthode SOAP est enseigne dans toutes les
facults de mdecine amricaines : sa diffusion est telle que le terme de soaping
est utilis frquemment pour dsigner le recueil des donnes. Au cours du recueil,
le mdecin doit classer les donnes selon deux axes, qui peuvent tre reprsents
par le tableau ci-dessous.
Problme 1 Problme 2 Problme 3...
S
O
A
P
Une fiche spcifique constitue de rubriques prdfinies peut tre utilise pour le
recueil systmatique des donnes concernant un problme suivi au long cours :
maladie chronique, traitement d'un facteur de risque, suivi du nourrisson,
contraception orale, etc. (36-39). Une fiche destine la prvention peut tre
envisage.

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

La base de donnes
La base de donnes comprend en principe les lments administratifs, les
informations ayant un caractre "dfinitif". Cependant, des informations telles
qu'un antcdent maternel de cancer du sein, un antcdent personnel de
tabagisme, une profession comportant un risque particulier, peuvent tre
considres comme des problmes en cours pour le patient, dans la mesure o
elles gnrent une surveillance particulire. Leur inscription dans la liste des
problmes peut tre envisage. Certains auteurs privilgient la liste des problmes,
qui constitue alors un rsum de l'histoire du patient incluant les antcdents
personnels et familiaux, les facteurs de risque, les diagnostics, les problmes
rsolus ou non, et mme les rsultats des examens complmentaires ; la base de
donnes est alors pratiquement rduite aux informations administratives. D'autres
auteurs prfrent ne pas surcharger la liste des problmes : n'y figurent que les
problmes "actifs". Un problme rsolu devient un lment de la base de donnes
; sa ractivation le fait revenir dans la liste des problmes. En ralit, le partage
entre base de donnes et liste des problmes est dcid par chaque praticien en
fonction de ses objectifs pour le patient un moment donn : on peut donc
considrer que dans le modle du POMR, il y a une partie deux niveaux,"base de
donnes - liste des problmes", et que les informations circulent d'un niveau
l'autre, ou figurent en mme temps dans les deux. L'informatique peut permettre
facilement diffrentes prsentations des informations de la "base de donnes - liste
des problmes" selon que le praticien recherche les problmes actifs, les facteurs
de risque, les antcdents familiaux, un rsum de l'histoire du patient, etc.

2. Les limites du Dossier Orient par Problmes

Critique de SOAP. La distinction entre informations subjectives et objectives a t


discute (40-44), ainsi que l'intrt de revenir une formulation plus classique de
type "histoire" et "examen clinique". N'y a-t-il pas dans les informations apportes
par le patient des donnes rellement objectives ? Et les informations tires de
l'examen clinique sont-elles toujours exemptes de subjectivit ? Pour les
dfenseurs de SOAP, la rubrique "subjective" est destine recueillir le discours
du patient, y compris lorsqu'il exprime ses sentiments, ses dsirs, ses
reprsentations des problmes. La distinction S/O aurait donc une vertu
pdagogique dans la formation l'coute, sans interprtation mdicale prmature
des paroles du patient.
Faisabilit du Dossier orient par Problmes. La faisabilit gnrale du modle a
t discute par certains auteurs (28, 45). Les difficults sont lies aux limites
physiques du support papier, la tenue jour de la liste des problmes, l'absence
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
de dfinition du contenu de la base des donnes. Le recueil est assez difficilement
ralisable en routine sur un support papier. Il faut noter que ds 1968 Weed (26)
prconise le recours l'ordinateur. La conversion des dossiers traditionnels au
modle POMR ncessite du temps. Rakel (27) rapporte une exprience dans
laquelle 2000 dossiers papier ont t convertis en 2 ans. Ways (28) dcrit de
manire prcise une mthode de conversion. Il conseille de commencer par
introduire une liste de problmes dans les dossiers au fur et mesure que les
patients sont vus, en y inscrivant les problmes en cours. Les autres lments sont
maquetts et introduits progressivement : base de donnes contenant les lments
sociaux, conomiques familiaux, fiche de prvention (health maintenance chart),
etc. L'auteur conseille de commencer le "soaping" avec numrotation des
problmes le jour o la liste des problmes est introduite dans le dossier. Il est
souhaitable de commencer galement constituer des fiches (flow sheet) pour les
rsultats biologiques et les rsultats des examens complmentaires ; le gain de
place est immdiat, la perte de temps la saisie est largement compense par la
rapidit avec laquelle les informations sont retrouves par la suite.
Ne pas confondre bonne mdecine et bonne tenue du dossier. Pour Goldfinger
(46), le mdecin (et encore plus ltudiant) peut privilgier le style plutt que le
contenu, se rfugier compulsivement derrire la tenue du dossier, et enregistrer
parfaitement des soins de qualit lamentable. La bonne tenue d'un dossier de type
POMR prend du temps : le danger serait que le mdecin dplace vers la tenue du
dossier une partie du temps consacr au malade.
Critique du concept de problme.
Pour Feinstein (47), qui pourtant critique Weed, le point fort du modle est la
notion de problme. En abandonnant la classification antrieure base sur les
diagnostics et en autorisant lexpression de chaque problme (y compris social,
par exemple) dans ses propres termes observationnels, Weed permet une
libration intellectuelle des fers nosographiques imposs par la taxinomie
classique des maladies. La dmarche s'inscrit dans une critique du systme
hospitalier aux tats-Unis dans les annes 60, caractris par la multiplication des
spcialits, la segmentation de la dmarche mdicale, le manque de temps pour
penser globalement au malade.
Mais la notion mme de problme peut tre critique (46, 47). Le problme nest
pas dfini par des critres prcis, il ny a pas de systme de codage des problmes
: la notion mme de standardisation semble contradictoire avec la notion de
problme. Lorsque le clinicien est face une situation qu'il ne comprend pas, il
peut tre tent d'en faire un nouveau problme au lieu de l'intgrer l'ensemble. Le
mdecin peut identifier de nombreux problmes sans se rendre compte quils sont
lis, la segmentation en problmes pouvant empcher la pense synthtique.
Certaines informations cliniques, comme la pression artrielle, sont lies
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
plusieurs problmes en mme temps. L'interprtation des rsultats des examens
complmentaires, biologiques en particulier, ncessite une vue d'ensemble de
l'individu et de la chronologie des vnements, et est rendue difficile si les donnes
sont prsentes en "grappes de problmes.
Le Dossier Orient par Problmes en France.
La recherche documentaire n'a pas mis en vidence d'exprience d'utilisation du
Dossier Orient par Problmes en France. Le modle a t prsent au cours de
certains sminaires de FMC sur le dossier mdical (1, 48-51)

L'ACFM (48) propose dans ses sminaires de formation sur le dossier mdical un
modle de type POMR, avec une fiche de synthse actualise correspondant la
liste des problmes, en introduisant le "soaping" ainsi que le concept d'pisode,
correspondant l'ensemble de contacts pour un problme donn (52). Ce modle
est propos dans la perspective du dossier informatique et du codage.
MG Form (53) suggre l'intrt de prsenter les donnes chronologiquement ou
par problmes en fonction des besoins du praticien, tout en soulignant que cette
approche ncessite une informatisation et une vritable structuration des donnes,
ce que les logiciels actuels ne permettent pas.
Le Dossier Orient par Problmes a suscit un vaste intrt depuis prs de
trente ans malgr labsence de preuve de sa supriorit (voir 1.5). Les
bnfices ressentis lusage du Dossier Orient par Problmes peuvent tre
en partie lis lenthousiasme des utilisateurs et leur plus grande activit
de supervision des dossiers (29). Sintresser aux dossiers est forcment
bnfique pour le processus de soins, quel que soit le format prconis.

3. Autres modles

En dehors du Dossier par Problmes, aucun modle de dossier mdical pour la


mdecine gnrale ne se dtache de l'analyse documentaire. Cependant, de
nombreux mdecins ont cherch dfinir le contenu des dossiers. Nous en
rapportons trois exemples proposs par des mdecins du groupe de travail.
Le dossier de M. Danire (1) comprend :
1- Identification, complte par mode de vie, famille, travail, habitat, origine
culturelle et gographique.
2 - Rappels : intolrances et allergies, quelques pathologies rares.
3 - Synthse : au moins reporter au fil du temps les diagnostics et les vnements
importants, soit intgrs la synthse, soit part : prvention, suivi, problmes
non rsolus.
4 - Synthse partielle sur un sujet important (= flow sheet).

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
5 - Recueil des informations chaque consultation : plainte ou motif de la
consultation, interrogatoire, donnes cliniques, ventuellement donnes
paracliniques, synthse provisoire (diagnostic, hypothse), prescriptions :
traitements, examens, arrt de travail, conseils.
Le dossier de B. Gavid (54) comprend :
1 - Donnes objectives permanentes :
- tat civil ;
- donnes mdicales : antcdents, vaccins, ractions iatrognes et allergies,
comptes rendus des recours des spcialistes, des hospitalisations, des actes
techniques, des examens biologiques ;
2 - donnes objectives de la sance : biomtrie, rsultat de consultation, dcisions
(prescriptions, arrt de travail, suivi programm, etc.), commentaire personnel ;
3 - donnes subjectives : difficiles conceptualiser et noter dans le dossier :
"norme intime" rsultant de toute l'histoire entre le patient et son mdecin,
rfrents immdiats et mdiats, mimique et gestuelle du patient...
Le dossier propos par J. Elkine et son groupe de travail sur la Charte du
dossier mdical (55) dcrit trois catgories d'informations contenues dans le
dossier :
1 - l'observation mdicale, comprenant des donnes issues de l'entretien mdical et
des donnes factuelles (symptmes, mesures biomdicales, diagnostics,
traitements, actes de dpistage et de prvention) ;
2 - les notes d'exploitation (hypothses diagnostiques, projets divers) ;
3 - la correspondance mdicale, produit de la communication interdisciplinaire.

La structuration de ces donnes se fait en six sections ou fiches :


1 - l'identification : limite la fonction de classement des dossiers et de "lien"
entre les diffrents composants (archives de la correspondance, donnes
administratives, etc) ;
2 - l'histoire mdicale actualise (les antcdents personnels) ;
3 - les minutes : elles correspondent au journalier du POMR, et sont recueillies
selon le principe du "soaping" ;
4 - les routines : elles largissent la notion de fiches de suivi en regroupant les
diffrents plans de surveillance et traitements au long cours ;
5 - les pistes ou points de repre : il s'agit de structurer des informations qui
peuvent terme avoir une influence sur les diagnostics et les traitements. On y
distingue les accidents allergiques, les intolrances, mdicamenteuses ou non, les
pisodes mdicaux non tiquets, etc. C'est l que s'inscrivent les antcdents
familiaux qui ont la mme valeur du point de vue dcisionnel ;

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
6 - la fiche de synthse : elle permet de raliser priodiquement un "toilettage" des
donnes. C'est le rsum de l'ensemble de la problmatique mdicale du patient
un moment donn.
Qu'ils dcrivent le dossier en termes oprationnels (identifier, rappeler, synthtiser,
recueillir) ou de manire plus abstraite visant conceptualiser la dmarche du
mdecin gnraliste, ces praticiens ont des conceptions convergentes du contenu
du dossier.
Les aspects concrets de la ralisation du dossier papier, les matriaux utilisables,
les modes de classement, les mthodes pour signaler les donnes essentielles, ont
t recenss la suite de sminaires de FMC sur le dossier mdical (56).
Le Dossier Orient par Problmes est porteur d'un message dont la porte
dpasse celle du modle : il ne faut pas se contenter de stocker
chronologiquement les donnes. Un dossier doit avoir une structure
permettant diffrentes prsentations des donnes (chronologiquement, par
problme, par catgorie de donnes - biologie, imagerie, etc.) selon les besoins
du clinicien. Cette ncessaire plasticit est un argument majeur pour
l'informatisation des dossiers en mdecine gnrale (cf 1.7.2).

V. LE DOSSIER PEUT- IL AMLIORER LA QUALIT DES SOINS ?

Cette question recouvre deux problmes distincts :


- a-t-on la preuve qu'une faon particulire de tenir le dossier amliore la qualit
des soins ?
- peut-on utiliser le dossier dans un processus d'amlioration de la qualit des
soins tel que l'audit ?

1. A-t-on la preuve qu'une faon particulire de tenir le dossier amliore la


qualit des soins ?

Tous les auteurs postulent la ncessit du dossier en mdecine gnrale. Le


premier argument est la mmoire limite de l'homme. Weed, le pre du POMR, a
dit en 1972 que la plupart des mdecins peuvent retenir trois problmes dun
patient ; les trs bons mdecins en retiennent cinq ; mais le patient moyen en a
onze (57). La littrature abonde d'exemples de situations cliniques o l'absence de
dossier nuit la prise en charge, o les mdecins doivent, comme des dtectives,
dduire partir de la dernire ordonnance le problme que leur patient avait lors de
la dernire rencontre... Dans une tude anglaise (58), les auteurs se sont intresss
des mdecins qui allaient faire des visites au cours des gardes, sans emporter le
dossier du patient. Lorsque, posteriori, le dossier leur a t soumis, ils ont
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
considr que s'ils avaient dispos du dossier pendant la visite, leur dcision aurait
t modifie dans 10% des cas.
Les arguments de bon sens ne suffisent pas pour rpondre la question
fondamentale : quelles sont les preuves de l'impact de la qualit des dossiers sur la
qualit des soins ? En l'absence de rponse cette question, des recommandations
ne peuvent s'appuyer que sur l'avis d'experts, ce qui en diminue sensiblement la
porte. Aprs tout, on pourrait rtorquer aux dfenseurs de la qualit des dossiers
que d'excellents cliniciens, passant beaucoup de temps auprs de leurs patients et
leur dlivrant des soins de qualit optimale, manqueraient de temps pour
"soigner" les dossiers, et qu'inversement des mdecins pourraient se consacrer
une tenue exemplaire, voire obsessionnelle des dossiers, sans se soucier de la
qualit des soins.
Les difficults mthodologiques des tudes portant sur le dossier mdical
Prouver que de meilleurs dossiers contribuent de meilleurs soins n'est pas facile
sur le plan mthodologique. Diverses tudes ont mis en vidence une liaison entre
la qualit des dossiers et la qualit des soins. Par exemple, Zuckerman (8) a
montr que mieux les diagnostics et les traitements taient nots dans les dossiers
et plus les patients avaient des connaissances sur leurs problmes mdicaux.
Carter (59) a valu la qualit documentaire des dossiers vis vis de la
prescription de mdicaments (nom du produit, dosage, posologie, nombre de
renouvellements) et la pertinence de la prescription elle-mme vis vis de la
situation clinique (panel d'valuateurs disposant du dossier mdical) : il a mis en
vidence une association positive entre la qualit de la prescription et celle de sa
documentation dans le dossier.
Mais les tudes qui montrent un lien entre qualit des dossiers et qualit des soins
ne permettent pas d'tablir un rapport de cause effet : il n'est pas surprenant que
les bons mdecins tiennent de bons dossiers ! Ces tudes permettent de considrer
le dossier comme un indicateur mais ne suffisent pas l'lever au rang d'agent
de la qualit des soins. Seules des tudes comparatives bien faites pourraient
prouver que c'est grce un meilleur dossier que des soins sont de meilleure
qualit. Ces tudes sont difficiles raliser et peuvent tre sujettes diffrents
biais. Dans les tudes comparatives "avant-aprs", les rsultats peuvent tre
influencs par des modifications de l'environnement entre les deux temps de
l'tude. Dans les tudes randomises en groupes parallles, lorsque la
randomisation porte sur les patients, le comportement des mdecins vis vis des
patients du groupe "contrle" peut tre influenc par l'utilisation du dossier l'essai
dans le groupe "intervention". Lorsque la randomisation porte sur les mdecins,
ceux allous au groupe "intervention" peuvent faire preuve d'un enthousiasme vis
vis du dossier l'essai (effet Hauwthorne) qui peut conduire de meilleurs
rsultats indpendamment du dossier : dans ce cas, l'effet positif initialement
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
mesur peut s'estomper dans le temps. Une autre difficult mthodologique
provient du choix des critres de jugement de la qualit des soins qui doivent tre
retenus dans les essais. La qualit des soins est une notion complexe, dont
certaines composantes comme la disponibilit ou l'empathie ne sont videmment
pas lies au dossier. Les critres de jugement peuvent tre choisis deux niveaux :
le droulement du processus des soins, et les rsultats des soins pour le patient.
Dans l'idal, c'est le niveau des rsultats qui doit tre privilgi. Cependant, les
rsultats des soins dpendent d'un nombre considrable de facteurs et la
responsabilit du dossier dans les rsultats des soins, si elle existe, est dilue et
trs difficile mettre en vidence. De plus, certains problmes de sant pris en
charge en mdecine gnrale sont spontanment rsolutifs ; d'autres (les facteurs
de risque en particulier) voluent lentement et les rsultats d'une intervention ne
peuvent tre mesurs qu'avec un recul de plusieurs annes. C'est pourquoi, dans la
plupart des essais randomiss sur le dossier en mdecine gnrale, le jugement
porte sur le processus de soins. Cette dmarche est pertinente seulement lorsqu'un
lien positif entre un processus de soins et un rsultat a t prouv de manire
indiscutable.
Le "gold standard" pour les essais portant sur le dossier mdical est donc constitu
par l'essai randomis en groupes parallles de mdecins ; le critre principal de
jugement est soit le rsultat des soins, soit le processus de soins si le lien entre
processus et rsultat est prouv ; l'essai doit durer un temps suffisant pour que le
dossier l'essai soit intgr dans la routine. Peu d'tudes de ce niveau ont t
publies.
Les tudes portant sur la structure du dossier
Sur la structure du Dossier Orient par Problmes, qui a fait tant couler d'encre,
nous n'avons trouv que trois tudes comparatives (60-62).
Fletcher, en 1974 (60), a compar des dossiers traditionnels et des Dossiers
Orients par Problmes selon deux critres : le temps ncessaire pour auditer les
dossiers et la capacit dtecter des erreurs dans le processus de soins. Il n'a pas
mis en vidence de diffrence entre les deux modles.
Switz, en 1976 (61), a montr que, chez les patients anmis, le processus de
soins na pas t meilleur avec le dossier orient par problmes quavec le dossier
classique (tude avant aprs). Lidentification de lanmie nest pas plus rapide, le
diagnostic de la cause ni la mise en route du traitement non plus. Mme chez les
patients ayant plus de 10 problmes diffrents, patients qui devraient tirer des
avantages du POMR, ces avantages nont pas t mis en vidence. Cependant les
auteurs soulignent la faible puissance statistique de cette tude.
Margolis, en 1984 (62), a men une tude avant - aprs sur deux groupes
parallles : dans le groupe intervention la premire partie de l'tude se droulait
avant et la deuxime partie aprs l'introduction de POMR pdiatriques ; dans le
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
groupe tmoin les dossiers classiques taient utiliss dans les deux temps de
l'tude. Dans le groupe intervention les dossiers sont plus complets aprs
l'introduction des POMR ; dans le deuxime temps de l'tude la comparaison
intergroupes est favorable au POMR. Le meilleur recueil concerne lhistoire
familiale, prnatale et de la naissance, la nutrition, les vaccins, l'environnement, le
contexte psychosocial. Les donnes concernant la croissance et le dveloppement,
les maladies passes et les donnes de lexamen physique ne sont pas modifies
(62). L'auteur tait un ardent promoteur du POMR : cette tude prouve peut-tre
seulement que si des mdecins sont sensibiliss au problme de la tenue des
dossiers, les dossiers squote amliorent, indpendamment du type de dossier
test.
Actuellement, en ce qui concerne le POMR, on peut donc considrer que "quoique
sa structure ait du sens et que de nombreuses autorits le soutiennent, ses
bnfices n'ont pas t prouvs par des essais randomiss - une frustration dont
les tenants de la 'mdecine base sur le niveau de preuve' sont familiers" (63-65).
En dehors des rares tudes qui ont valu globalement la structure du dossier, la
plupart des auteurs se sont intresss un des lments composant le dossier. Une
tude originale (66) a mis en vidence une meilleure aptitude du mdecin prdire
un rsultat de laboratoire ou lvolution dun symptme lorsqu'il disposait dune
fiche de synthse en plus du dossier mdical standard. La fiche a permis le plus
souvent de se passer du dossier lui-mme. Les auteurs ont conclu que cette
aptitude prdictive tait une comptence clinique qui aidait prendre de meilleures
dcisions. Dans l'tude, la fiche tait labore par ordinateur mais cet lment n'a
pas paru dterminant. Le point essentiel tait certainement que les informations
importantes du dossier mdical standard n'taient pas noyes au milieu
dinformations secondaires.
Une tude a prouv que l'introduction d'un ordonnancier autocopiant ("one-write
form") amliorait spectaculairement l'enregistrement des traitements prescrits dans
les dossiers (10).
Une tude a essay d'valuer la prfrence des mdecins gnralistes concernant
un des lments du POMR, la liste des problmes. Sur 100 lettres adresses par
des hospitaliers des gnralistes, 10 seulement mettaient en exergue une liste de
problmes. Une lettre fictive (avis d'un correspondant pneumologue concernant un
enfant asthmatique) a t envoye sous deux formes, avec et sans liste des
problmes, 100 mdecins gnralistes. 84 ont prfr celle avec la liste des
problmes (67).
Le format du dossier contribue au suivi de recommandations prventives. Une
tude a mis en vidence l'amlioration de la compliance des mdecins avec des
recommandations vaccinales aprs modification du dossier : dplacement de la

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
fiche prventive (health maintenance inventory) une place plus vidente du
dossier, et primpression des vaccinations recommandes sur la fiche (68).
Les tudes portant sur les fiches de suivi et les rappels automatiques.
La fiche de suivi (36) est l'origine un instrument destin au suivi d'une maladie
chronique en priode relativement stable. Sur la mme fiche figurent les donnes
cliniques utiles au suivi, les rsultats d'examens complmentaires et les
traitements. Chaque donne est date. Tout tat qui ncessite de programmer des
actions prcises peut bnficier d'une fiche. Il en est de mme des actions de
prvention et de dpistage. La fiche fonctionne comme un chancier. Elle facilite
la continuit de la prise en charge et l'valuation de l'efficacit des actions
entreprises. Des auteurs ont rapport l'exprience de fiches pour le suivi d'tats
aussi varis que le diabte, la polyarthrite rhumatode ou la contraception orale
(36-38). La fiche de suivi sur un support papier a des avantages : elle est en
permanence dans le dossier, elle est souple, on peut y noter des informations
complmentaires et la modifier, son cot est modeste. Ses principaux
inconvnients sont que le systme dpend de la motivation du mdecin, et que les
patients qui ne consultent pas ne sont pas rappels automatiquement.
Les rappels automatiques (69) sont une des composantes des dossiers
informatiques. Ils rendent un service supplmentaire par rapport aux fiches de
suivi puisqu'ils calculent automatiquement la date des actions entreprendre et ils
"sautent aux yeux" du mdecin, soit l'ouverture du dossier du patient, soit la
date de l'action accomplir, mme si le dossier du patient n'est pas ouvert.
Certains systmes informatiques gnrent automatiquement une lettre de rappel
destine au patient. Le rappel automatique prend en compte les limites du
mdecin, sa tendance oublier, sa difficult identifier une chance, et son
manque de temps (70). La plupart des tudes publies sur les rappels
automatiques ont t menes dans des structures de soins amricaines comportant
certes des systmes informatiques, mais o les mdecins travaillent sur des
rsums du dossier, dits sur un support papier avant la rencontre avec le patient.
Le rappel est dit en mme temps et accroch au rsum. Le travail de saisie est
effectu aprs la rencontre. Les conclusions tires de ces tudes pourraient donc
s'appliquer partiellement des dossiers non informatiss, auxquels on accrocherait
avant la rencontre une note de rappel.
De nombreux auteurs ont valu les systmes des fiches de suivi et des rappels
automatiques. D'une manire gnrale, il est clair que lorsque le recueil
systmatique et rpt d'un ensemble d'informations est souhait, un questionnaire
standardis permet de recueillir prs de 100% des informations, alors que
l'interrogatoire sans support prtabli atteint au mieux 66% du recueil (71). Tout
systme de recueil qui spcifie des items amliore le degr d'exhaustivit (64).
Dans une tude portant sur le suivi des diabtiques, l'introduction d'un tel systme
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
a fait chuter le taux moyen de donnes manquantes pour des lments cliniques
fondamentaux (poids, cratinine, rflexes, FO) de 33,5% 2% (72). Dans une
autre tude (37), lintroduction dune fiche de suivi du diabtique a amlior le
suivi ophtalmologique, l'examen rgulier des pieds, la surveillance
cytobactriologique des urines. Dans une autre tude, le degr d'exhaustivit des
donnes concernant les symptmes des patients sidens passait de 39 87%, et
les donnes concernant les signes cliniques de 45 68% avec une fiche de suivi
gnre par l'ordinateur (73). Dans une structure de suivi ambulatoire
d'hypertendus, le degr d'exhaustivit du recueil d'informations pour 8 symptmes
cls tait de 60 % dans les dossiers conventionnels et de 99% pour les fiches de
suivi spcifiques dites par informatique.
Les activits de prvention et de dpistage ont t une des cibles privilgies des
fiches de suivi et des rappels automatiques. Ces systmes amliorent le plus
souvent, mais de manire variable, la performance du mdecin pour la ralisation
des frottis, l'examen clinique des seins, le toucher rectal de dpistage, la
prescription des mammographies de dpistage, la recherche d'un saignement
occulte dans les selles, les vaccinations (70, 74-80). Un aide-mmoire jetable
plac au dbut du dossier a amlior, pendant les trois mois de la dure de l'tude,
les examens prventifs des yeux et des oreilles des nourrissons (39).
Une tude rcente (81) a valu, dans des dossiers informatiss, un systme de
rappels mis en place partir de guidelines pour la prise en charge des patients
HIV +. Ces messages taient visibles pour une partie des mdecins, aveugles pour
lautre partie. Dans le groupe intervention les mdecins ont ragi et pris des
dcisions adaptes plus rapidement que dans le groupe contrle.
Cependant, les rsultats des tudes sur les fiches de suivi et les aide-mmoire ne
sont pas tous favorables. Ainsi par exemple, dans une tude portant sur 1224
patients de sexe masculin pendant cinq ans, une fiche de suivi prventive (tabac,
alcool, TA, poids, hemoccult, audition, cholestrol) na pas permis d'amliorer la
performance des mdecins (82, 83).
Certaines tudes (84-87) ont compar diffrents types de rappels automatiques
pour des actions de prvention : rappel au mdecin, lettre de rappel au patient,
appel tlphonique du patient, combinaison de plusieurs types de rappel. Sans
surprise, ces tudes ont montr que la combinaison de rappels est la mthode la
plus efficace, en particulier grce la relance des patients qui ne se prsentent pas
spontanment. Cependant, le simple rappel au mdecin au niveau du dossier
mdical a le meilleur rapport cot efficacit.
Il parat tabli que les fiches de suivi et les rappels automatiques intgrs au
dossier mdical constituent des moyens simples d'amliorer la qualit des
soins dans deux domaines : les activits prventives (vaccinations, dpistage)
et le suivi de certaines maladies chroniques.
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

2. Peut-on utiliser le dossier dans un processus d'amlioration de la qualit


des soins tel que l'audit ?

L'audit mdical est une mthode d'valuation qui vise amliorer la qualit des
soins (88). Pour raliser un audit, il est ncessaire de disposer d'informations sur
les pratiques mdicales. On considre en gnral que les dossiers mdicaux
constituent une source d'information essentielle pour raliser des audits, du moins
l'hpital (89).
Pour mener des actions d'valuation ou d'auto-valuation sur la qualit de la tenue
des dossiers mdicaux, les critres doivent tre simples et peu nombreux. Dans le
programme amricain DEMPAQ (Development and Evaluation of Methods to
Promote Ambulatory Care Quality), l'valuation de la qualit des dossiers s'appuie
sur la vrification de la prsence dans chaque dossier des informations suivantes :
(90) :
- plainte ou raison du contact,
- observations sur le patient,
- conclusions ou diagnostic,
- plan de soin ou dexploration,
- identification du clinicien.
Des critres plus spcifiques peuvent tre dfinis lorsqu'on souhaite valuer un
aspect de la pratique. Pour valuer les pratiques de prvention dans une practice
anglaise de 11334 patients, des auteurs (91) ont tabli la liste de critres suivants :
- Consommation dalcool et de tabac : information enregistre depuis moins de 3
ans
- Poids : information enregistre depuis moins de 3 ans
- Information sur srologie rubole chez femmes de 16 40 ans enregistre
- Information sur frottis enregistre depuis moins de 3 ans chez femmes de 16
65 ans ayant une activit sexuelle et non hystrectomises
- Si traitement rgulier (plus de trois prescriptions conscutives) : fiche de
"prescriptions rptes"
- Rsultat dune mesure de la TA enregistr depuis moins de cinq ans chez les
patients de 35 70 ans
- Chez les patients hypertendus (dfinis comme soit recevant un hypotenseur, soit
ayant 3 mesures suprieures 160/95) traitement inadquat si 3 mesures
suprieures 160/95.
Un audit sur le traitement de l'hypertension (92) a t conduit dans un cabinet de
groupe de huit mdecins sudois, o les dossiers taient informatiss. Les
dossiers des patients hypertendus suivis en 1989 (585 dossiers) ont t analyss
comparativement un rfrentiel prtabli. Un an plus tard, l'analyse a t reprise
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
(574 dossiers). L'enregistrement de l'histoire clinique et des facteurs de risque
s'tait amlior. Il n'y avait pas de changement significatif au niveau des
prescriptions. Les auteurs insistent sur l'aide apporte par les dossiers informatiss
pour mener des audits cliniques.
Cependant, le support papier n'empche pas de mener des audits sur un nombre
considrable de patients. En Grande Bretagne, Neville et coll. (93) ont valu la
qualit de la prise en charge des enfants asthmatiques, en recherchant, dans les
dossiers papier de 10685 enfants gs de 1 15 ans, la frquence de symptmes
vocateurs dasthme et des traitements antiasthmatiques. Plus de 20% des enfants
avaient eu des symptmes. Chez 8,4% des enfants seulement, un diagnostic
d'asthme avait t port et 1,2% seulement prenaient des arosols de corticodes.
Les auteurs concluent d'une part la faisabilit de l'audit, d'autre part une
probable insuffisance dans la prise en charge de beaucoup denfants asthmatiques
et l'intrt de l'examen des dossiers pour les identifier.
En France, sous l'impulsion de l'ANDEM, les audits en mdecine ambulatoire
commencent se dvelopper.
Un groupe de praticiens (5) a ralis un audit sur la qualit de la tenue du dossier
l'aide d'une grille de 19 items. Dans le dossier doivent figurer : tlphone,
adresse, nom de jeune fille et situation familiale, profession, n S.S. et rgime,
sjours tropicaux, vaccinations, allergies, antcdents mdicaux, chirurgicaux,
gyncologiques et obsttricaux, pathologie principale, poids < 1an, TA la
dernire consultation, taille, chronologie et rsultats des examens
complmentaires, motif et compte rendu de la dernire consultation, de la
dernire visite domicile, traitement actuel.
Un document (94) du service de mdecine librale de l'ANDEM a recens 13
audits dont 11 publis. Trois audits seulement (95-97) se sont appuys strictement
sur les donnes du dossier mdical (recueil rtrospectif), tous les autres ont utilis
linterrogatoire des patients en plus de lexamen du contenu des dossiers (recueil
prospectif de donnes rtrospectives). Sur les trois audits sur dossier deux (95,
96) sont des audits individuels de mdecins dont les dossiers sont informatiss, ce
qui a permis un travail dvaluation exclusivement rtrospectif et exhaustif. Dans
le troisime audit (97), les mdecins devaient inclure les trois derniers patients
asthmatiques identifis partir du registre des consultations ralises. Les auteurs
considrent que laudit a montr les limites de lutilisation du contenu des
dossiers et donnent pour exemple le fait que 79 % des patients avaient eu des
EFR (daprs le souvenir du mdecin), mais les rsultats ntaient insrs dans les
dossiers que dans 47% des cas. Cest certainement ce quont considr les
organisateurs des 9 audits recueil prospectif en dcidant de recueillir les donnes
en prsence du patient afin de combiner la mmoire du dossier et la mmoire du
patient pour reconstituer la pratique.
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
Aujourd'hui, en France, il n'est pas possible de considrer les dossiers
comme une source d'information fiable pour l'audit en mdecine gnrale.
Le dveloppement des audits, et en premier lieu des audits sur la tenue du
dossier lui-mme, devraient permettre aux mdecins de prendre conscience
des lacunes des dossiers et contribuer l'amlioration de leur tenue.

VI. Q UELS SONT LES PRINCIPAUX ASPECTS RGLEMENTAIRES


ET JURIDIQUES CONCERNANT LA TENUE DU DOSSIER EN
MDECINE GNRALE ?

Il faut distinguer les textes rglementaires et les critres de recertification appliqus dans
certains pays.

1. Textes rglementaires

En France, il s'agit essentiellement de l'article 45 du Code de Dontologie


Mdicale, dcret 95-1000 du 6/9/95 (98) : Indpendamment du dossier de suivi
mdical prvu par la loi, le mdecin doit tenir pour chaque patient une fiche
dobservation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les
lments actualiss, ncessaires aux dcisions diagnostiques et thrapeutiques.
En Belgique, l'article 38 du Code de Dontologie Mdicale prcise que le mdecin
doit en principe tenir un dossier mdical pour chaque patient et l'article 46 que le
mdecin est tenu de conserver les dossiers mdicaux pendant 30 ans ; le cas
chant il doit veiller leur destruction, le respect du secret professionnel tant
assur.
Au Qubec le rglement sur la tenue du dossier du mdecin, (qui ne concerne pas
que les gnralistes) est plus dtaill (99). Nous en citons un extrait ci-dessous.
Le mdecin doit constituer un dossier mdical pour toute personne qui le
consulte.
Le mdecin doit insrer au dossier mdical quil a constitu, les renseignements,
les observations et les documents suffisants pour dcrire clairement lidentit du
patient, notamment ses nom, prnom, sexe, date de naissance et adresse, et
loccasion de chaque consultation :
- la date

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
- les observations mdicales recueillies par suite de linterrogatoire et de
lexamen
- les demandes et comptes rendus des examens complmentaires et des
consultations avec un autre mdecin ou un autre professionnel
- le diagnostic
- les ordonnances, avec mention, dans le cas dune ordonnance de mdicaments,
du nom, de la concentration et de la posologie
- le traitement prescrit ou effectu, et dans le cas dun traitement chirurgical, le
protocole rendant compte de lintervention
- les autorisations lgales le cas chant
- tout autre document se rapportant la maladie de son patient
Le mdecin doit signer ou parapher toute inscription quil fait lui-mme et qui est
verse au dossier si elle nest pas manuscrite ou sil nest pas le seul verser des
informations au dossier.
Au Qubec, des contrles priodiques effectus auprs des mdecins vrifient
l'adquation entre les actes mdicaux dcrits et les actes facturs. Le contenu du
dossier mdical est ainsi li au mode de paiement du mdecin et la nomenclature
des actes mdicaux.

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
2. Critres de recertification

Dans diffrents pays de culture mdicale anglo-saxonne existent des listes de


critres destines au processus de recertification des mdecins. Ces critres
sont nettement plus exigeants que les textes rglementaires. Ils traduisent la
volont des gouvernements et des structures professionnelles de "tirer vers le
haut" la qualit des dossiers. Dans le tableau ci-dessous nous en rapportons trois
exemples (100-102).

INFORMATIONS ENREGISTRER POUR CHAQUE RENCONTRE ET POUR LA FICHE


DE SYNTHSE SELON LES CRITRES DE RECERTIFICATION PROFESSIONNELLE EN
VIGUEUR AUX TATS UNIS, EN AUSTRALIE, AU CANADA (ONTARIO)

Etats-Unis Australie Canada (Ontario)


Rencontre -plainte principale ou motif -la raison de la rencontre
- plainte principale
de la rencontre -le problme pris en - dure des symptmes
-constatations objectives charge - description des symptmes
-diagnostic ou impression -le plan de prise en - anomalies de lexamen
clinique charge physique
-examens complmentaires -tous les mdicaments - absence danomalies,
ventuels prescrits lorsquelle est significative
-traitements prescrits -toute action prventive - demandes de tests de
-informations, conseils mise en oeuvre laboratoire, radiographies et
-la documentation de toutautres investigations
recours - demandes davis dautres
d'autres
prestataires de soins mdecins
- diagnostic ou diagnostic
provisoire
- plan de traitement
- doses et dures de
prescription des
mdicaments
- notes relatives au suivi des
patients atteints de maladies
chroniques
- fiches de suivi de la
croissance si appropri
- Ontario Antenatal forms
si appropri
Synthse "Liste" "Rcapitulatif de ltat - histoire familiale
items dats de sant" incluant : - informations sur ltat
toujours la mme place - histoire familiale et fonctionnel
-diagnostics et tats sociale - histoire mdicale
(conditions) significatifs - problmes antrieurs - allergies
-interventions chirurgicales - problmes en cours - dates des vaccins
-explorations invasives - facteurs de risque - rcapitulatif
significatives - allergies - liste des mdicaments pris
-allergies - intolrances par les patients souffrant de
-effets mdicamenteux - traitements maladies chroniques ou de
indsirables significatifs - vaccinations polypathologie
-mdicaments prescrits - modalits de prise en
et/ou utiliss par le patient charge

Outre le contenu, les listes de critres concernent aussi certaines qualits de


l'organisation du systme de dossiers. Les critres australiens par exemple
prcisent que les dossiers doivent tre retrouvs facilement, doivent tre lisibles,
prcis, bien structurs ; l'organisation du systme doit limiter les risques de
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
destruction des dossiers (incendie...) et garantir la confidentialit des informations
qui y sont enregistres (local rserv, mots de passe pour les dossiers
informatiss) ; le systme doit prvoir une procdure pour le suivi des tests
anormaux et pour l'incorporation des rponses des correspondants.
Il est intressant de constater la convergence des listes de critres de diffrents
pays. En l'absence de preuve scientifique concernant le lien entre les critres exigs
et l'amlioration de la qualit des soins, on peut interprter cette convergence
comme la traduction d'un consensus professionnel fort, concrtis par les
deux propositions suivantes :
- "troitement lie la qualit des soins, la tenue du dossier influence certaines
caractristiques et plus particulirement la continuit, la scurit et l'efficacit"(89).
- "Le dossier constitue la pierre angulaire de l'valuation de l'exercice et sa bonne
tenue tmoigne gnralement d'un exercice de qualit" (103).

3. Aspects juridiques

La tenue des dossiers doit prendre en compte certains aspects juridiques, qui
mritent d'tre rappels (104, 105).
Transmission du dossier un autre mdecin. Il est habituel de distinguer deux
types de donnes dans le dossier : les donnes objectives (rsultats d'examens,
comptes-rendus, etc.) et les donnes subjectives (observations, commentaires,
rsums, rdigs par le mdecin). Doivent tre transmis les documents objectifs ;
le praticien reste juge de lopportunit dune ventuelle transmission de ses notes.
Sil y a des informations utiles pour la continuit de la prise en charge, il doit les
transmettre. En cas de dcs du mdecin, les patients peuvent demander la
transmission de leur dossier au nouveau mdecin traitant sous pli ferm. En cas de
cession, le cdant doit trier dans le dossier ce qui sapparente des confidences qui
lui taient exclusivement adresses et les conserver.
Conservation des dossiers. Le mdecin peut avoir besoin des informations
contenues dans le dossier non seulement pour prendre en charge son patient, mais
aussi pour justifier ses dcisions et, s'il est mis en cause, pour construire
l'argumentaire de sa dfense. Or, selon les rgles de la prescription trentenaire
(article 2262 du code civil), un mdecin est effectivement, sur le plan civil,
responsable d'un acte commis pendant au moins trente ans. Pour un patient mineur
ce dlai peut mme tre augment du nombre d'annes sparant les faits de la
majorit du patient, et atteindre ainsi 48 ans si les soins ont t apports un
nouveau-n. Cette disposition fait peser une lourde hypothque non seulement sur
le mdecin, mais galement sur ses hritiers en cas de dcs. Ceux-ci, en acceptant
la succession, sont tenus de supporter les consquences dommageables d'actes
effectus par le praticien, dans les limites de la prescription trentenaire. Il est donc
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
fortement conseill de conserver pendant cette priode les dossiers mdicaux,
mme si un tri peut toujours tre effectu par le praticien sous sa propre
responsabilit. En cas d'informatisation des dossiers il parat souhaitable d'archiver
les documents originaux essentiels (tels que les comptes rendus opratoires ou
d'anatomie pathologique, par exemple), afin d'tre mme de les produire en cas
de litige.
Scurit des dossiers. Le droit la scurit des donnes rsulte tout d'abord de
l'obligation au secret professionnel. De plus, la loi n 78-17 du 6 janvier 1978
relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts (106) stipule que le responsable
du fichier (il s'agit ici du mdecin responsable des dossiers, qu'ils soient
informatiss ou non) s'engage prendre "toutes prcautions utiles afin de prserver
la scurit des informations, et notamment d'empcher qu'elles soient dformes,
endommages, ou communiques des tiers non autoriss". Les prcautions
habituelles prises dans les cabinets mdicaux pour les dossiers papier (local non
accessible au public, meuble ferm cl), sont juges insuffisantes par la
Commission Nationale Informatique et Liberts pour les dossiers informatiques.
Pour ces dossiers il est recommand de mettre en place un dispositif de scurit
performant directement en prise avec le systme informatique (107).
Dclaration la Commission Nationale Informatique et Liberts (CNIL). En cas
d'informatisation des dossiers mdicaux, le fichier doit faire l'objet d'une
dclaration la CNIL.

VII. Q UELLES PERSPECTIVES OUVRE L' INFORMATISATION DU


DOSSIER MDICAL EN MDECINE GNRALE ?

Les limites du dossier papier ont t largement analyses (63, 108, 109): ils sont
souvent mal structurs, difficiles lire, parfois introuvables. L'parpillement des
informations, empiles chronologiquement, peut retarder l'identification et la
rsolution des problmes cliniques. Des traitements qui ont chou ou donn des
effets indsirables peuvent tre represcrits. Les difficults de classement des
examens complmentaires peuvent conduire rpter des examens inutilement.
Pour viter ces inconvnients, il est ncessaire de reporter les mmes donnes sur
diffrents supports (par exemple dans la partie "rencontre" et dans la partie
"synthse"). La moindre tentative dvaluation ou de recherche clinique partir des
dossiers demande des heures de recherche manuelle fastidieuse. Les dossiers
papier posent des problme de classement, de dgradation des supports et
d'archivage.

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

1. Objectifs de l'informatisation des dossiers mdicaux

L'informatisation du dossier mdical peut thoriquement rsoudre la plupart de


ces problmes.
L'informatique mdicale a connu un dveloppement considrable depuis vingt ans.
Le nombre d'articles en langue anglaise indexs sur MEDLINE et dont le titre
comportait les termes "medic-" ou "health" et "comput-" tait de 35 en 1972, 245
en 1982 et 647 en 1992 (65). Pour Barnett (108), la force qui pousse
linformatisation nest pas tant la puissance impressionnante de la technologie
informatique aujourdhui, mais plutt la ncessit damliorer radicalement
l'utilisation des informations mdicales.
Les modes de traitement de linformation qui staient dvelopps alors que les
systmes de soins taient moins complexes paraissent aujourd'hui dpasss. Des
changements sont justifis pour :
1 - assurer la continuit des soins (maladies chroniques suivies au long cours,
polypathologie, intervenants multiples auprs dun mme patient, sources de
donnes multiples : consultants, hospitalisations, examens dimagerie, de
biologie...) ;
2 - assurer les tches de mdecine prventive (dpistage, dtection prcoce,
vaccinations...) qui ncessitent une programmation ;
3 - rpondre la pression sociale pour documenter, justifier les dcisions ;
4 - favoriser la prise de conscience progressive des professionnels concernant la
ncessit dvaluer la qualit des soins et de mettre en place des procdures
damlioration de la qualit.
Ces considrations ont conduit l'Institute of Medicine des tats-Unis dsigner les
dossiers mdicaux informatiques comme "une technologie essentielle pour le
systme de soins" (110).

2. Les potentialits du dossier mdical informatique

Elles ont t dcrites par de nombreux auteurs (108, 109, 111, 112) (65, 113-
115). La principale force du dossier informatique est probablement que les
informations sont libres des contraintes lies une organisation spatiale
(support physique, format prtabli) ou temporelle (succession des rencontres).
Les informations du dossier informatique peuvent tre disponibles plusieurs
endroits quasi simultanment, accessibles partir de terminaux. Le dossier
informatique peut prsenter les informations dans nimporte quel ordre et format
voulus. Lordinateur peut produire de nombreux comptes-rendus, rsums, index,
partir de la totalit des donnes enregistres : synthse des donnes les plus
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
importantes du dossier, liste des problmes actifs, liste des mdicaments, des
rsultats biologiques anormaux, donnes spcifiques pour une maladie chronique.
Le dossier informatique peut contribuer modifier les pratiques et mettre en
uvre des recommandations travers :
- des aides la dcision immdiates, bases sur des arbres dcisionnels,
- des ordonnances prtablies conformes des protocoles valids,
- une rtroaction par l'apport rgulier d'information sur les performances.
L'informatisation collective ouvre la possibilit de constituer de grandes bases de
donnes en mdecine ambulatoire, moyen puissant pour dvelopper les
connaissances sur les modes dvolution des tats chroniques, les rponses
diffrents traitements, les cots des maladies et des diffrents types de prise en
charge, les valeurs prdictives de diffrents symptmes et signes pour diffrents
diagnostics, ou leur valeur pour prdire lintrt dun examen complmentaire.
Le dossier mdical idal (63) est un enregistrement structur, prcis et complet,
de ce qui a t observ, pens et fait par le mdecin. Lobjectif principal est de
contribuer la prise en charge du patient. Le dossier est galement utile pour la
recherche clinique et pidmiologique, l'ducation des mdecins, les audits
cliniques et pour la gestion du systme de soins. Enfin il constitue une source
fiable en cas de problme mdico-lgal. Le dossier idal permet l'enregistrement
de toutes les catgories de donnes y compris les sons et les images, sous une
forme fidle loriginal (les mots du patient, le degr dincertitude du praticien).
Toutes les donnes sont notes une seule fois et indexes. Chaque donne peut
tre code. Une donne qui manque temporairement est distingue dune donne
inconnue dfinitivement, ou dune donne absente (signe ngatif). Les donnes
peuvent tre entres nimporte o et nimporte quand, ce qui implique un dossier
compact et portable, utilisable sans entranement particulier. La capture de donnes
partir de nimporte quelle source (autre dossier, laboratoire, appareil de mesure)
est possible. Un contrle de la vraisemblance et de la cohrence des donnes a lieu
automatiquement pendant la saisie. Seules des personnes autorises peuvent
accder au dossier ; l'auteur de toute entre ou modification est identifiable. Les
donnes complmentaires peuvent tre saisies sans rorganisation du dossier. La
recherche dune information est prcise, rapide et simple. Diffrentes catgories de
recherches sont possibles. Les donnes sont enregistres dans une forme non
ambigu, non redondante, bien organise, grce un vocabulaire contrl. Enfin la
taille du systme, linfrastructure ncessaire, lapprentissage, ont des cots
raisonnables.

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
3. L'acceptabilit du dossier informatique

Des auteurs (116-121) ont cherch valuer le degr de satisfaction et les craintes
des patients vis vis de l'informatisation du dossier mdical. Ces tudes prennent
en compte galement la gne ventuelle occasionne par la prsence de l'ordinateur
sur le bureau du mdecin. Il s'agit le plus souvent d'tudes non contrles, de taille
rduite, portant sur les patients d'une seule structure de soins. Les praticiens qui
mnent ces tudes sont souvent eux-mmes convaincus de l'intrt de
l'informatique. Mme si leurs conclusions doivent tre considres avec prudence,
les rsultats de ces tudes sont cohrents : les patients ne semblent pas gns par
l'ordinateur ; le mdecin n'a pas un contact moins personnel, il n'est pas ressenti
comme moins disponible. La crainte exprime le plus frquemment est que la
confidentialit des informations soit mise en danger par l'informatique. Ces
rsultats soulignent la ncessit d'informer clairement les patients sur les
connexions des rseaux ventuels, et sur les dispositions destines maintenir la
confidentialit (116).
Les rsistances des praticiens linformatisation sont alimentes par des craintes
relatives au manque de souplesse de lenregistrement des donnes dans les
dossiers informatiques, la perte de prcision et de finesse des informations
retenues, aux changements des habitudes de travail ; ils sont galement proccups
par les risques de panne des systmes, de perte des donnes, de dfaut de
confidentialit (108). Dans une enqute auprs de 471 mdecins anglais (122), la
majorit ne pensait pas que lordinateur risquait de dtriorer limage du mdecin
ou dshumaniser le mdecin. Les demandes les plus frquentes taient que le
recours au spcialiste ne soit pas remplac par lavis de l'ordinateur, que celui-ci
soit d'utilisation facile et qu'il amliore le cot-efficacit des tests et des traitements.
Les craintes principales taient que les ordinateurs atteignent l'intimit personnelle
et professionnelle, quils gnrent des problmes thiques et mdico-lgaux et
renforcent le contrle du gouvernement sur les mdecins.

4. valuation du dossier informatique

Comme toute technologie mdicale le dossier informatis doit tre rigoureusement


valu afin de connatre son efficacit sur la qualit des soins. Les difficults
mthodologiques dcrites plus haut (paragraphe I.5.1) concernent galement
l'valuation des dossiers informatiss. Une difficult supplmentaire est dattribuer
un effet positif au systme et non tout le travail de rflexion, voire de
rorganisation qu'entrane le dveloppement et la mise en place du systme (64).
La plupart des articles publis sont de simples descriptions d'expriences ou des
essais non contrls. Une analyse de la bibliographie publie en 1989 (123) faisait
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
tat de 10% d'essais randomiss sur 135 tudes. Les valuations ont port le plus
souvent sur un aspect du dossier : rappel automatique, suggestion gnre par
l'ordinateur face une situation clinique ou critique gnre suite une dcision,
affichage l'cran de rsultats antrieurs ou d'un rsum du dossier, information
rtroactive sur les cots des dcisions prises ou sur les conomies potentielles en
cas de modification des dcisions.
Mc Donald a conduit deux tudes contrles qui ont t publies en 1976 et 1984
(124, 125). L'objectif tait d'valuer un programme de rappels automatiques
capable de faire des suggestions face certaines situations cliniques pour
lesquelles un protocole avait t prdfini. Les suggestions n'taient faites qu'aux
mdecins du groupe intervention. Dans la premire tude (essai crois), le
programme intgrait 390 situations "protocolises". Dans la deuxime tude, le
nombre de situations s'levait 751 et pendant les deux annes qu'a dur cette
tude des suggestions ont t faites pour 12467 patients. Les rsultats ont montr
que les mdecins bnficiant de l'intervention ragissaient positivement aux
suggestions : le respect des protocoles tait nettement suprieur dans le groupe
intervention que dans le groupe contrle. La compliance tait extrmement forte
lorsque les suggestions informatiques correspondaient des recommandations qui
avaient t explicitement acceptes par les mdecins avant ltude. L'auteur
concluait que le dispositif "aidait l'action rester fidle l'intention". Cependant, si
le processus de soins tait amlior, il n'a pas t mis en vidence de meilleurs
rsultats en termes de sant pour les patients. Cette tude a bien montr les limites
des tudes dont le critre de jugement est un rsultat de sant en soins primaires :
le rsultat peut ne se manifester qu'aprs plusieurs annes de suivi, l'effet de
l'intervention est dilu par les soins donns aux patients par ailleurs, les
chantillons doivent atteindre des tailles considrables pour montrer des
diffrences de mortalit pour les actions de dpistage ou les interventions sur des
facteurs de risque.
Des tudes contrles (126, 127) ont montr qu'une prsentation synthtique de
rsultats d'examens complmentaires disponibles pour le patient rduisait la
prescription de nouveaux examens complmentaires. Dans une tude (128) les
mdecins du groupe intervention recevaient des rcapitulatifs mensuels estimant
les conomies qui auraient t gnres par l'utilisation de mdicaments
gnriques. Le rsultat a t une diffrence significative de la prescription de
gnriques dans le groupe intervention.
Rcemment, trois revues de la littrature ont t publies.
Johnston (129) a examin les essais contrls valuant leffet des systmes
informatiques daide la dcision (SIAD) sur les processus et les rsultats des
soins. La recherche des tudes a t mene avec une grande rigueur
mthodologique ; des critres stricts ont prsid la slection des tudes incluses
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
dans lanalyse. Parmi les tudes values celles qui concernent les soins primaires
portent sur les actions de prvention : le SIAD amliore la performance dans 4
tudes sur 6 de manire statistiquement significative.
Sullivan (130) a conduit une revue systmatique des travaux publis entre 1984 et
1994, valuant linfluence de linformatisation en soins primaires et rpondant
des critres dinclusion prdfinis. Les travaux concernaient soit le processus de
soins, soit la performance du mdecin, soit les rsultats au niveau du patient. 30
travaux ont t retenus. Avec lordinateur, la consultation tait plus longue dune
minute environ, le contenu mdical de l'entretien tait plus important et le contenu
social l'tait moins. L'utilisation de l'ordinateur favorisait les donnes de
l'interrogatoire ("doctor initiated") par rapport au discours spontan du patient
("patient initiated"). Lamlioration des performances allait de 8 50%.
Lamlioration la plus importante tait observe dans les tudes qui portaient sur
un acte de prvention et o une mesure unique tait effectue, ce qui pourrait tre
expliqu par un biais d'effet de premier passage . Trois tudes seulement
valuaient des rsultats. Dans une tude, le contrle de lHTA tait meilleur grce
la critique fournie par lordinateur, bien que la critique fut diffre. Une critique
spcifique instantane pourrait donc avoir des rsultats encore meilleurs. Les 2
autres tudes portaient sur la satisfaction des patients et ne montraient pas de
diffrence.
Balas (131) a analys les essais randomiss portant sur les systmes
dinformation clinique, et valuant l'amlioration des processus de soins ou les
rsultats. La plupart des systmes avaient t conus pour la prise en charge des
patients ambulatoires (82%), dans des structures de soins primaires en particulier
(66%). Les systmes avaient pour cible le prescripteur dans 64% des cas. 4 types
dinterventions informatiques amlioraient les soins en mdecine de famille : les
rappels automatiques et les aides la planification des soins destines aux
soignants, les rappels automatiques destins aux patients, les interventions visant
l'ducation des patients. L'auteur conclut que pour amliorer la qualit des soins les
systmes informatiss en soins primaires doivent incorporer ces services.

5. Les faiblesses des systmes informatiques actuels

Les difficults et les checs rencontrs avec le dossier informatique dans certaines
structures de soins nord-amricaines ont donn lieu des publications (113, 123,
132) :
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
- 52 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
- la diversit des environnements des structures mdicales cadre mal avec un
systme unique,
- les praticiens s'accommodent difficilement d'un vocabulaire contrl pour saisir
les donnes,
- comme les praticiens travaillent le plus souvent sur des fiches papier dont le
contenu est secondairement saisi par le personnel, les informations ne sont pas
disponibles immdiatement pour dautres mdecins et le praticien lui-mme ne
peut pas bnficier dune interactivit immdiate avec le systme,
- linstallation du systme est complexe et la transition traumatique,
- le systme a besoin dune maintenance lourde, pour programmer des fonctions
nouvelles qui apparaissent ncessaires, pour changer les formats des documents,
- le cot du systme est lev,
- le dossier mdical informatique n'intgre pas les services de systmes experts ni
l'accs aux grandes bases de donnes.
En France, une soixantaine de programmes de dossier mdical informatique ont
t recenss (133). Ils n'ont donn lieu aucune valuation prcise. La plupart se
contentent de reproduire les fonctionnalits du dossier papier (134) ; la recherche
des informations est effectivement plus rapide et plus facile mais la gestion de
lensemble des donnes reste tout fait statique. Aujourdhui, faute de langage
commun, de formation au recueil, de structure cohrente des dossiers, les donnes
sont difficilement exploitables.

6. L'exemple du dossier informatique des mdecins hollandais

Les dossiers informatiques des mdecins gnralistes hollandais rpondent tous


un cahier des charges labor par une socit savante et une association
professionnelle (135). Les fonctions assures et les services rendus par tous les
systmes sont comparables. Ils permettent tous de remplacer le dossier papier par
un Dossier Orient par Problmes. Un systme informatique comprend plusieurs
modules (clinique, administratif, de facturation...). 58 % des MG hollandais
avaient un systme informatique en 1992, 38 % avaient lensemble des modules
correspondant au dossier -patient, et parmi eux 70% lutilisaient. Le systme
pionnier, nomm ELIAS facilite le codage du contenu des rencontres (SOAP),
des motifs des rencontres et des diagnostics (International Classification of
Primary Care), des prescriptions (codage spcifique hollandais). De mme, il est
possible de coder la liste des problmes.
L'informatisation des dossiers mdicaux parmi les gnralistes hollandais est un
succs incontestable. Quatre raisons ont t voques pour expliquer ce succs
(136) : ladoption dun vocabulaire standardis, le choix de linteractivit du
mdecin avec lordinateur (choix "zro papier"), limplication de structures
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
professionnelles travers l'laboration du cahier des charges, et le remboursement
par le gouvernement de 60% du cot de linformatisation. L'exprience
hollandaise souligne l'importance d'une dfinition par les professionnels, un
niveau national, des standards pour les systmes informatiques.

L'informatisation du dossier mdical ne devrait avoir pour objectif principal


ni la gestion du systme de sant, ni le confort bureautique du mdecin mais
la qualit des soins dlivrs au patient.
Des systmes informatiques intgrs au dossier ont montr, au cours
d'essais randomiss, leur capacit amliorer les processus de soins et en
particulier, les actions de prvention et de dpistage.
Un point-cl pour le dveloppement des dossiers mdicaux informatiques est
l'laboration d'un cahier de charges par les futurs utilisateurs du systme.

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

Chapitre 2

L' ENQUTE AUPRS DU RSEAU DE MDECINS LIBRAUX


DE L' ANDEM

I. MTHODE DE L' ENQUTE

Une enqute a t mene auprs des 142 mdecins libraux des groupes rgionaux
que lANDEM a constitu dans 15 rgions. Le premier temps de l'enqute,
purement qualitatif, a consist en une rflexion collective des groupes partir d'une
question ouverte : Quels sont les six principaux services que le dossier mdical
doit rendre au mdecin gnraliste ? Les 15 groupes rgionaux ont adress des
rponses, tantt collectives, tantt individuelles. Les rponses ont t compiles,
sans en carter aucune priori, et classes en trois catgories correspondant dune
part aux fonctions que doit assurer le dossier mdical (exemples : structurer la
dmarche mdicale, alerter en cas d'allergie antrieure un produit prescrit...),
dautre part son contenu (exemples : allergies, motif de la rencontre, rsultats
biologiques...) et enfin ses qualits (exemples : accessible, lisible, interactif...).
Au total 20 items de fonctions, 45 items de contenu et 10 de qualits ont t
proposs. Dans le deuxime temps de l'enqute, chaque mdecin a reu
individuellement trois listes correspondant aux trois catgories de rponses
proposes. Chaque fonction a t cote selon une chelle verbale de 4 descripteurs
: inutile, ventuellement utile, utile, indispensable. Chaque lment du contenu a
t cot selon une chelle numrique allant de 1 9. Il tait prcis qu'un score gal
1 correspondait un item "sans importance", et un score gal 9 un item
"absolument essentiel". Pour chaque qualit du dossier mdical le mdecin a
rpondu une question ouverte : "Comment faites-vous pour y parvenir ?". Il ne
lui a pas t demand de coter les qualits du dossier. Chaque mdecin a donn
des informations sur sa spcialit et sur le type de dossier qu'il utilisait.
117 mdecins (92 gnralistes et 25 spcialistes) sur les 142 sollicits ont particip
la deuxime partie de l'enqute.

II. R SULTATS DE L' ENQUTE

Sur 20 fonctions du dossier, identifies au cours de la premire partie de l'enqute


par une question ouverte, celles qui ont t juges utiles ou indispensables par plus
de 80% des mdecins sont :
- alerter lorsque la situation le justifie (97,4%)

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
- centraliser les donnes du patient (95,7%)
- assurer la continuit de la prise en charge (94,0%)
- gagner du temps en organisant les donnes pour les retrouver au moment
ncessaire (93,2%)
- viter les examens redondants et les traitements inutiles (89,7%)
- communiquer avec les confrres (87,2%)
- rappeler la planification de la surveillance des pathologies chroniques (85,5%)
- rappeler la planification des actions de prvention et de dpistage (82,1%)
- aider la prise de dcision (80,3%).
De mme, les rubriques du dossier qui ont t notes entre 7 et 9 (dans une chelle
de 1 9) par plus de 80% des mdecins sont :
Identifiants et donnes administratives : nom, prnom, date de naissance, adresse,
tlphone.
Histoire mdicale : antcdents mdicaux, chirurgicaux, obsttricaux, familiaux,
allergies, checs et intolrances antrieurs des traitements, CR d'hospitalisations,
lettres de correspondants, rsultats des examens complmentaires antrieurs.
Pour chaque contact : motif(s) du contact, donnes de l'examen clinique, rsultat(s)
de consultation, prescription de mdicaments, traitements en cours, demandes
d'examens complmentaires et d'avis spcialiss.
Prvention : facteurs de risque, habitudes de vie, vaccins.

La fonction de rappel et d'alerte, qui a donn lieu au plus grand nombre


d'essais randomiss positifs dans les publications, est classe en tte par les
praticiens. Les autres fonctions essentielles du dossier d'aprs l'enqute
correspondent bien aux fonctions dcrites dans la littrature. De mme, le
contenu du dossier qui se dgage de l'enqute rpond aux critres de
recertification de plusieurs pays. Les praticiens qui ont rpondu l'enqute
ont un intrt particulier pour l'valuation, sont souvent enseignants de
mdecine gnrale, responsables d'associations de FMC ou d'autres
structures professionnelles : leur opinion sur le dossier mdical n'est
probablement pas reprsentative de l'opinion moyenne. Il est cependant
intressant de constater qu'une enqute d'opinion auprs de cette frange
"claire" de la profession conduit des rsultats proches de ceux que l'on
peut tirer de l'analyse de la littrature internationale.

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

Chapitre 3

R ECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIER DU


PATIENT EN MDECINE GNRALE

I. O BJECTIFS

La bonne tenue du dossier vise :


- amliorer la dmarche mdicale en interagissant avec le dossier lors du recueil
des donnes ;
- optimiser les diffrentes utilisations possibles des donnes dj enregistres.
Plus concrtement la nature des informations recueillies et leur disposition dans le
dossier doivent permettre d'atteindre certains objectifs :
- retrouver rapidement et sans risque d'erreur le bon dossier ;
- se remmorer le contenu des rencontres prcdentes ;
- disposer tout moment d'une histoire mdicale actualise et synthtique,
comportant les lments utiles la prise de dcision ;
- structurer le recueil d'informations au moment des rencontres ;
- expliciter les arguments qui sous-tendent les dcisions ;
- planifier et assurer un suivi mdical personnalis prenant en compte les
pathologies, les problmes de sant, les facteurs de risque, les facteurs
psychologiques et environnementaux ;
- favoriser la transmission un autre soignant (associ, remplaant, successeur,
confrre en ville ou hospitalier, intervenant paramdical) des informations
permettant d'optimiser l'efficacit, la scurit et l'efficience de son intervention ;
- minimiser le risque iatrogne en disposant, lors de la prescription, des
informations suivantes : ge, pathologies chroniques ou aigus, facteurs de risque,
donnes biologiques ventuelles (cratinine chez les personnes ges par
exemple), traitements en cours (prescrits par les diffrents mdecins et / ou auto-
prescrits), allergies et intolrances mdicamenteuses antrieures ;
- documenter les faits lis la prise en charge des patients.

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

II. N ATURE DES INFORMATIONS RECUEILLIR

Le dossier doit s'adapter la diversit des pratiques et des personnalits des


mdecins. C'est pourquoi le groupe de travail a distingu les informations dont le
recueil est indispensable et celles dont le recueil est souhaitable.

1. Tableau synthtique des informations recueillir

Identification
Nom complet actualis indispensable
Sexe indispensable
Date de naissance indispensable
Numro du dossier souhaitable
Symbole pour signaler les homonymes souhaitable
Informations administratives
Adresse indispensable
Tlphone indispensable
Profession indispensable
Numro de Scurit Sociale souhaitable
Affection de longue dure (ALD) souhaitable
Tuteur, curateur, tiers payeur souhaitable
Mutuelle souhaitable
Donnes d'alerte indispensable
Rencontre
Nom du mdecin indispensable
Date de la rencontre indispensable
Type de contact souhaitable
Donnes significatives de la rencontre souhaitable
Conclusion / synthse de la rencontre indispensable
Dcisions indispensable
Histoire mdicale actualise et facteurs
de sant
Antcdents personnels indispensable
Antcdents familiaux indispensable
Allergies et intolrances mdicamenteuses indispensable
Facteurs de risque indispensable
Vaccinations et autres actions de
prvention et de dpistage indispensable
vnements biographiques significatifs souhaitable

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

2. Prsentation analytique des informations recueillir

Identification
Nom complet actualis (indispensable)
Pour les femmes, le nom comprend le nom de jeune fille et les modifications la
suite des mariages et des sparations ventuels.
Sexe (indispensable)
Cette information est justifie avant tout en raison des prnoms mixtes et de
beaucoup de prnoms trangers dont on ne peut pas facilement distinguer le genre.
Date de naissance (indispensable)
Elle est videmment prfrable l'ge lors de la constitution du dossier, puisque
celui-ci doit le plus souvent servir pendant de nombreuses annes.
Numro du dossier (souhaitable)
Le classement des dossiers papier par ordre numrique est plus rapide et plus sr
(gnrant moins d'erreurs que le classement par ordre alphabtique). Chaque
nouveau dossier est class la suite des prcdents, vitant la saturation des tiroirs
de classement (qui oblige redistribuer l'ensemble des dossiers dans l'ensemble
des tiroirs). Le systme oblige tenir une liste faisant correspondre les noms avec
les numros des dossiers. Dans cette liste, les noms sont classs par ordre
alphabtique. Le problme du classement ne se pose pas pour les dossiers
informatiques.
Symbole signalant les homonymes.
Le risque de confusion est faible mais ses consquences peuvent tre graves.
L'existence d'un homonyme doit tre clairement signale en tte du dossier papier
ou ds l'ouverture d'un dossier informatique.
Informations administratives
De nombreuses informations administratives peuvent tre pertinentes pour la prise
de dcision mdicale : profession risque, adresse correspondant un habitat
insalubre... Elles peuvent donc figurer galement dans la "zone mdicale" du
dossier. Seule l'informatique permet de saisir l'information une seule fois et de la
prsenter dans plusieurs parties du dossier en mme temps.
Le mdecin doit veiller une mise jour des donnes administratives, et en
particulier celle des informations qui permettent de contacter le patient.
Adresse (indispensable)
L'adresse doit tre prcise et actualise ; elle doit comprendre le code d'accs
ventuel du btiment, et des indications complmentaires lorsque l'accs au
domicile du patient est difficile (certaines cits de banlieue, certains hameaux
isols).
Tlphone (indispensable)
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
L'information doit parfois tre ngocie (numros sur "liste rouge"). Il faut
expliquer au patient l'intrt de cette information pour le suivi, ainsi que son
caractre aussi confidentiel que celui des donnes mdicales.
Profession (indispensable)
En ralit cette rubrique comprend trois informations diffrentes : la profession
actuelle, les professions passes, et le statut actuel (actif, chmeur, tudiant,
handicap, retrait, etc.). L'actualisation rgulire des informations de cette
rubrique est essentielle.
Numro de Scurit Sociale (souhaitable)
Cette information est utile pour toute communication avec la Caisse de Scurit
Sociale du patient. La CNIL interdit l'indexation du N de S.S. ; celui-ci ne peut
donc pas servir au classement des dossiers.
Affection de longue dure (ALD) (souhaitable)
Il est important de savoir que le patient bnficie d'une exonration de ticket
modrateur, et de connatre la ou les maladie(s) en cause. Le patient peut tre
incapable de prciser ce point au mdecin au moment de la prescription. La
connaissance de la date d'expiration de la prise en charge au titre d'une ALD peut
permettre au mdecin d'viter une rupture dans la prise en charge en demandant le
renouvellement en temps voulu.
Mutuelle (souhaitable)
Le taux de prise en charge et la somme laisse la charge du patient peuvent avoir
des consquences importantes sur l'observance des prescriptions. Si le mdecin
possde ces informations il peut en tenir compte lors de la prise de certaines
dcisions et en discuter ouvertement avec le patient.
Donnes d'alerte (indispensable)
Certains antcdents et pathologies chroniques, certains facteurs de risque, les
allergies, intolrances et effets indsirables des traitements prescrits antrieurement
peuvent constituer des donnes d'alerte. La qualit de leur enregistrement dans le
dossier est un facteur essentiel de la scurit de la prescription. Dans les dossiers
informatiques, le problme est thoriquement simple : la fiche contenant les
donnes d'alerte peut s'ouvrir lors de l'ouverture du dossier. Mieux encore, si le
dossier est interactif l'alerte peut se manifester en rponse une dcision du
mdecin. Dans les dossiers papier, pour que la fonction d'alerte soit efficace, ces
donnes doivent tre signales toujours de la mme manire et localises au mme
endroit (exemple : notes en couleur ou surlignes, sur une des pages de
couverture du dossier ou sur une fiche cartonne de couleur, distincte des feuilles
o sont saisies les donnes des rencontres).
Rencontre
Nom du mdecin, date de la rencontre, type de contact (indispensables)

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
L'identification du mdecin ayant enregistr des informations est importante en cas
de dossier partag (associs, remplaant, successeur). Sur le dossier papier la
calligraphie de chacun peut le plus souvent tre reconnue, sauf lorsque l'auteur est
un remplaant tant intervenu plusieurs annes auparavant. Sur le dossier
informatique chaque donne enregistre doit pouvoir tre attribue celui qui l'a
saisie. Cette liaison doit se faire automatiquement.
Le type de contact prcise les circonstances dans lesquelles les donnes ont t
enregistres : consultation, visite, contact tlphonique (frquemment l'origine de
conseils, de modifications de posologie des traitements en cours, etc.), contact
avec un proche ou un correspondant, contact pistolaire. L'enregistrement des
contacts tlphoniques, trs frquents en mdecine gnrale, est souhaitable mais
difficile raliser avec les dossiers papier. Il est facilit par l'informatisation, qui
permet un accs immdiat l'ensemble du fichier. L'information sur le type de
contact est indispensable en cas de codage des actes.
Donnes significatives de la rencontre (souhaitable)
Il est difficile de formaliser cette partie du dossier : le mdecin est libre (et
responsable) du choix des informations qui y sont enregistres. Le contenu de
cette partie devrait comprendre :
1 - les diffrentes demandes et plaintes exprimes, qui peuvent tre enregistres en
utilisant les mots du patient,
2 - d'autres informations tires de l'entretien,
3 - les informations tires de l'examen clinique,
4 - les informations tires de rsultats d'examens complmentaires, lettres ou
comptes-rendus apports par le patient (ces documents allant galement alimenter
la base de donnes - voir plus bas),
5 - des informations tires de l'observation de l'attitude du patient (communication
non verbale), des informations sur le ressenti du mdecin, sur l'interaction entre
les protagonistes (ngociation...).

De la grande quantit de donnes analyses au cours de la rencontre, il est


recommand d'enregistrer celles qui ont t opratoires, c'est dire celles qui ont
permis d'identifier des problmes, d'aboutir des conclusions, de prendre des
dcisions ou de planifier les actions venir. Dans certaines situations cliniques,
l'absence d'un symptme ou d'un signe clinique peut tre importante pour justifier
une dcision et mrite d'tre note. Il serait cependant dangereux de driver vers
une tenue des dossiers "dfensive" ayant pour objectif principal de justifier les
dcisions.
Comment prsenter les donnes correspondant une rencontre ? Le praticien a le
choix entre plusieurs options, parmi lesquelles le groupe de travail n'a pas souhait
trancher.
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
La distinction subjectif/objectif (cf. SOAP page...), qu'on peut rapprocher de
symptmes/signes, a l'intrt de prendre en compte ce qui se passe "dans la tte du
patient". Mais la connotation des deux termes pourrait laisser penser que les
lments subjectifs (les mots du patient) ont moins de valeur dcisionnelle que les
lments objectifs (les observations), ce qui est faux : d'une part certaines
informations issues de l'entretien ont une valeur dcisionnelle majeure (le rythme
d'une douleur ulcreuse, par exemple), d'autre part les signes cliniques sont
toujours perus travers la subjectivit du mdecin, enfin la dcision est toujours
fortement influence par la subjectivit des deux protagonistes.
Une autre possibilit est de distinguer les lments (subjectifs ou objectifs) livrs
spontanment par le patient et ceux que le mdecin dcouvre par l'investigation.
Une troisime possibilit est de mettre en exergue le(s) motif(s) de la rencontre.
Cependant, le motif ne se confond pas toujours avec la demande explicite. un
premier niveau, un patient hypertendu peut venir "pour renouveler l'ordonnance" :
le motif est alors "suivi d'HTA". un niveau plus complexe, un patient peut
exprimer une plainte ("je suis fatigu") et le motif peut n'tre dcouvert qu'au
cours, voire la fin, de l'entretien ("demande d'arrt de travail", "difficult
sexuelle", etc.) . L'identification du motif de la rencontre est un des rsultats de la
dmarche mdicale. La Classification Internationale des Soins Primaires (CISP)
(137) comprend des codes pour les motifs de rencontre.
Le dossier informatique doit permettre de modifier la prsentation des donnes
significatives " la demande". Par exemple, il doit tre possible de visualiser toutes
les donnes correspondant des rencontres ayant le mme motif, ou bien toutes
les donnes d'une catgorie (signes cliniques, rsultats biologiques, etc.) classes
par ordre chronologique.
Certains praticiens peuvent faire le choix de n'enregistrer que les dcisions, sans
noter les donnes significatives ni les conclusions (voir ci-dessous). Parfois, le
raccourci est parlant et le mdecin peut reconstituer l'ensemble de sa dmarche.
Par exemple, une prescription de paractamol et srum physiologique un
nourrisson permet posteriori au mdecin d'affirmer qu'il s'agissait d'une rhino-
pharyngite. Cependant, le groupe de travail considre que :
1 - ds que la situation est imprcise ou potentiellement grave les lments positifs
et ngatifs qui ont servi la prise de dcision doivent tre explicits.
2 - les conclusions du mdecin doivent toujours tre enregistres dans le dossier
de manire explicite (cf. ci-dessous).
Conclusion / synthse de la rencontre (indispensable)
Cette partie correspond au A (assessment) de SOAP. Le mdecin doit y
enregistrer les diagnostics avec leur degr d'incertitude, les problmes identifis en
les formulant au plus haut degr d'laboration possible. Il est vident qu'il ne
parvient pas forcment une conclusion mdicale la fin de chaque acte, et qu'une
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
telle conclusion est parfois apporte seulement la suite d'un chanage d'actes
(notion d'pisode de soins), voire jamais ! Cependant, l'issue de tout acte mdical
des dcisions sont prises. La conclusion / synthse est le "trait d'union intellectuel"
entre les donnes significatives et les dcisions prises. Le processus de
formulation crite de la conclusion / synthse structure la rflexion du mdecin.
C'est dans ce sens que la tenue du dossier peut tre considre comme une partie
de l'acte mdical lui mme.

La partie conclusion / synthse est celle o le mdecin formule les problmes


auxquels il est confront au terme de sa dmarche. Cette dnomination est celle
qui peut donner lieu un codage direct ou secondaire. La Classification
Internationale des Soins Primaires (137) ou le Dictionnaire de Rsultats de
Consultation de la SFMG (138) peuvent par exemple tre utiliss pour cette
conclusion/synthse.

Dcisions (indispensable)
Dans cette partie sont enregistrs :
- les prescriptions : mdicaments, examens de biologie, imagerie, arrts de travail,
soins infirmiers, kinsithrapie, orthophonie, appareillages
- les conseils, les rgimes
- les recours aux spcialistes, les hospitalisations
- la planification des actions venir.
Il faut insister particulirement sur l'enregistrement prcis des mdicaments
prescrits, de leur dose et de la dure de prescription. Les informations concernant
des mdicaments prescrits par d'autres mdecins ou auto-prescrits doivent tre
recherches et enregistres le cas chant. Cet effort est justifi par la recherche
d'une scurit de prescription maximale. L'informatisation peut rsoudre
simplement le caractre fastidieux de l'enregistrement redondant de ces
informations ( la fois sur le dossier et sur l'ordonnance).
La planification peut tre enregistre sur une fiche de suivi spcifique lorsqu'elle
concerne une pathologie chronique (voir plus bas).
Histoire mdicale actualise, facteurs de sant
Il s'agit des antcdents personnels et familiaux, des allergies et intolrances, des
facteurs de risque, des actions de prvention et de dpistage accomplies, des
vnements biographiques significatifs. Ces informations constituent, avec les
donnes d'alerte et les rsultats des examens complmentaires, la base de donnes
mdicale du patient. L'actualisation de la base de donnes doit tre un souci
constant du mdecin. Cependant, celui-ci doit considrer la fois le risque de
perdre de l'information utile et celui d'alourdir la base de donnes avec des
informations non significatives. Les informations qui doivent y figurer sont celles
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
qui peuvent tre utiles l'avenir, pour le suivi d'une pathologie, la comprhension
d'une situation clinique, la prvention. L'informatique peut permettre, partir de la
base de donnes, de produire diffrentes prsentations d'une partie ou de la totalit
des informations selon les besoins : liste des problmes actifs, synthse
communiquer un autre intervenant, tat des vaccinations... Le dossier papier n'a
pas cette souplesse : lors de la constitution du dossier un mode de prsentation est
choisi ; les donnes apportes lors des mises jour ultrieures sont enregistres le
plus souvent par ordre chronologique mais le mdecin se heurte l'espace
obligatoirement limit offert par le dossier papier. De plus certaines donnes
voluent, des corrections peuvent tre ncessaires. Il est judicieux de rvaluer
priodiquement les informations et de les "redployer" dans une base de donnes
plus adapte aux besoins. Ce besoin de redploiement justifie que, dans le dossier
papier, la base de donnes soit enregistre sur une fiche part et non sur une des
pages de couverture du dossier. La transmission d'une copie de cette fiche peut
tre un lment cl de la communication avec d'autres mdecins ayant prendre en
charge le patient.
Antcdents personnels (indispensable)
"Antcdents" signifie "les faits qui prcdent "(Petit Larousse) : chaque
rencontre contribue produire les antcdents de la rencontre suivante. Les
donnes peuvent tre disposes de diffrentes manires : regroupes par catgorie
(antcdents mdicaux, chirurgicaux, obsttricaux, etc.), classes par ordre
chronologique, par ordre de gravit, en fonction de l'tat "actif" ou "teint" du
problme auquel elles se rattachent. Selon la situation clinique une prsentation
peut tre plus pertinente qu'une autre.
Antcdents familiaux (indispensable)
Ces informations permettent d'identifier des facteurs de risque ; elles contribuent
galement comprendre l'histoire personnelle du patient.
Allergies et intolrances mdicamenteuses (indispensable)
Ces informations doivent imprativement tre mises en exergue : inscription en
couleur, surlignage, fiche cartonne part... Dans un dossier informatique, elles
doivent donner lieu un rappel automatique le cas chant.
Facteurs de risque (indispensable)
Ils comprennent les facteurs professionnels, ceux lis l'environnement, ceux lis
la consommation d'alcool, de tabac ou d'autres produits, ceux lis divers
comportements risque, notamment sexuels. La prise en compte de ces facteurs
s'inscrit dans une perspective de prise en charge globale des problmes de sant.
Vaccinations et autres actions de prvention et de dpistage ralises
priodiquement (indispensable)
Ces informations peuvent tre prsentes sur une fiche part qui rappelle les
chances des actions entreprendre.
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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

vnements biographiques significatifs (souhaitable)


La dfinition d'un vnement biographique significatif dpend particulirement de
la subjectivit du mdecin. Il est souhaitable d'enregistrer les informations qui
contribuent la comprhension de l'histoire mdicale et psychologique du patient
(deuil, divorce, chmage, conflit professionnel...).

III. STRUCTURATION DES INFORMATIONS DANS LE DOSSIER

La bonne tenue du dossier exige que le mdecin y travaille aussi en dehors de la


prsence du patient afin d'incorporer les donnes provenant de diffrentes
sources (examens de laboratoire, courriers divers), pour en faire la synthse, pour
rorganiser si besoin le dossier (archivage, "dgraissage"...). La question de la
qualit du dossier est directement lie celle du temps consacr sa tenue.
Le mdecin doit disposer les informations et crire dans le dossier d'une manire
suffisamment lisible pour permettre la lecture par d'autres : remplaant, associ,
successeur. La couverture du dossier papier doit tre en bon tat. Il faut limiter la
quantit d'informations notes sur les pages de couverture, afin de limiter le travail
de recopiage en cas de remplacement d'une couverture dtriore.
L'enregistrement simplement chronologique des informations dans le dossier
papier pendant plusieurs annes aboutit un empilage d'o il est difficile d'extraire
rapidement les informations utiles la prise de dcision. Le mdecin peut
minimiser cet inconvnient majeur du dossier papier en signalant les donnes
principales (surligneur...), en les regroupant dans des fiches thmatiques, en
ractualisant rgulirement la partie "Histoire mdicale et facteurs de sant". Le
dossier informatique vite thoriquement cet inconvnient dans la mesure o il
peut prsenter les informations sous diffrents formats la demande ; il peut aussi
enregistrer une information saisie une seule fois dans plusieurs parties du dossier.
Le dossier peut aider le mdecin structurer sa dmarche au cours de la rencontre,
particulirement avec les patients qui ont des problmes multiples. Une dmarche
mthodique permet de prendre en compte l'ensemble des problmes du patient.
Cette dmarche est reprsente par une grille, que le dossier informatique peut
matrialiser.

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale

Identification du mdecin - Date et type du contact


Problme 1 Problme 2 Problme 3
Donnes significatives Donnes significatives Donnes significatives

Conclusion / synthse 1 Conclusion / synthse 2 Conclusion / synthse 3

Dcisions 1 Dcisions 2 Dcisions 3

Une donne significative, une conclusion ou une dcision peuvent concerner


plusieurs problmes.
L'utilisateur du dossier papier peut adopter un plan systmatique inspir de cette
grille, ou avoir sa propre grille "en tte" : l'essentiel est que son recueil de donnes
soit structur.
Traitement des documents
Frquemment les dossiers papier des patients suivis au long cours contiennent de
nombreux documents : lettres de correspondants, rsultats biologiques, comptes
rendus d'examens d'imagerie ou d'endoscopie, comptes rendus opratoires,
d'hospitalisation, d'anatomie pathologique, etc. Les informations utiles contenues
dans la plupart de ces documents peuvent tre rsumes en quelques mots. Il est
recommand de recopier ce rsum sur le dossier. Lorsque les informations sont
utilises pour une prise de dcision immdiate, elles sont notes dans la partie
rencontre. Lorsqu'elles peuvent s'avrer utiles l'avenir, elles sont notes
galement dans la base de donnes mdicales. Lorsqu'elles sont en grand nombre
et rptitives, comme c'est le cas pour les rsultats biologiques, il peut tre utile de
les noter sur une fiche part. Cependant la retranscription par le mdecin ou la
secrtaire prend du temps et peut tre l'origine d'erreurs. L'informatique pourrait
l'avenir faciliter l'enregistrement et le stockage de ces donnes grce leur
transmission directe.
Il faut conserver les documents sources s'ils contiennent des informations
complmentaires potentiellement utiles (compte-rendu d'un examen d'imagerie,
lettre dtaille d'un correspondant) ou s'ils ont une valeur mdico-lgale (compte-
rendu opratoire...). Si le nombre de documents conservs est important, il peut
tre utile de les classer d'une manire mthodique dans le dossier (liasse agrafe
par ordre chronologique par exemple) ou de les archiver, et de les indexer afin de
les retrouver facilement.
Fiche de suivi spcifique thmatique et / ou gnrale
Pour de nombreux patients, il est possible de dfinir, partir de recommandations
valides, un protocole de suivi comprenant les actions ncessaires la prise en
charge des problmes chroniques ou rcurrents et les actions de
ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996
- 66 -
La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
prvention/dpistage. Il peut tre pratique d'utiliser une fiche spcifique, distincte
de la partie rencontre, pour enregistrer les donnes relatives ce suivi. La fiche a
un double intrt : d'une part, son caractre synoptique permet de se faire une ide
prcise et rapide du suivi sur une priode; d'autre part, elle sert d'chancier et
d'aide-mmoire pour planifier les actions venir.
Il est possible d'tendre l'usage de la fiche tous les patients, mme s'ils n'ont pas
de pathologie chronique et ne consultent que pour des problmes aigus de manire
espace. Dans ce cas il s'agit d'une fiche de prvention/dpistage. La fiche n'est pas
standard, mais adapte chaque patient en fonction de l'ge, du sexe et des facteurs
de risque.
Fiche de synthse lecture rapide
Il peut tre utile d'extraire de la base de donnes les points cls indispensables
communiquer un autre mdecin appel intervenir auprs du patient et de les
inscrire sur une fiche spcifique. A titre d'exemple, le lecteur trouvera en annexe le
Cumulative Patient Profile (CPP), fiche de synthse propose par les mdecins
gnralistes de l'Universit de Toronto, Canada (139).
Le dossier idal : un tableau de bord pour le suivi court, moyen et long terme du
patient par son mdecin gnraliste
Le mdecin a besoin de toutes les informations disponibles pour prendre de
bonnes dcisions et pour planifier les actions venir. Comme un tableau de bord,
le dossier doit permettre une visualisation la fois rapide et prcise de ces
informations. Dans le dossier papier, les "cadrans" de ce tableau de bord sont au
nombre de cinq :
- les informations administratives
- la grille de saisie des dernires rencontres et de la rencontre en cours
- l'histoire mdicale actualise ou au moins son rsum (la fiche de synthse)
- les donnes d'alerte
- la fiche de suivi personnalise ventuelle.
Le dossier contient d'autres informations, qu'il est possible de retrouver au prix
d'une certaine recherche : la totalit des rsultats des examens complmentaires
raliss, des traitements prescrits, des problmes de sant rencontrs par le patient
tout au long du suivi.

IV. SCURIT ET CONSERVATION DES DOSSIERS

Les dossiers papier doivent tre conservs dans un local non accessible au public
ou dans un meuble ferm clef. Pour les dossiers informatiques, il est
recommand de mettre en place un dispositif de scurit performant, directement

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La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale
en prise avec le systme informatique, conformment la loi n 78-17 du 6
janvier 1978 (106).
La sauvegarde rgulire des fichiers informatiques est indispensable.
Il est conseill de conserver les dossiers pendant une dure au moins gale trente
ans compter du dernier pisode de soins. Si le patient tait mineur au moment
des soins ce dlai doit tre augment du nombre d'annes sparant la date des
soins de celle de la majorit du patient.
L'informatisation des dossiers ne dispense pas de conserver les documents
originaux essentiels tels que les comptes rendus opratoires ou
d'anatomopathologie.

V. FORMATION LA TENUE DU DOSSIER

L'tudiant hospitalier, le rsident, sont forms la tenue du dossier du patient


hospitalis. Ce dossier doit recueillir un maximum de donnes cliniques et de
nombreux rsultats d'examens complmentaires. Toutes ces informations sont
centres sur la prise en charge d'un problme prioritaire, sur la gestion d'une crise,
sur une priode de quelques jours quelques semaines. La formation travers la
tenue de ce dossier ne prpare pas le futur gnraliste la recherche slective des
informations dterminantes pour une prise de dcision immdiate, ni la gestion
des donnes ncessaires la prise en charge au long cours de patients ayant des
problmes multiples. Au contraire, elle contribue au dveloppement d'une
perception incomplte de la pratique professionnelle future qu'il peut tre difficile
de corriger par la suite. Pour les membres du groupe de travail cette perception est
souvent vidente dans la manire qu'ont beaucoup de jeunes mdecins de tenir les
dossiers au cours des remplacements : absence de formulation claire des diffrents
problmes, enregistrement non slectif des informations, absence de planification
de la prise en charge dans le temps. C'est donc ds la formation initiale que le
futur gnraliste doit tre duqu la tenue des dossiers des patients
ambulatoires, en particulier au cours des stages auprs des praticiens ds le
deuxime cycle des tudes mdicales.

ANDEM/Service Mdecine Librale/Septembre 1996


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