Etiologa

Definimos la fractura de mandbula como la alteracin estructural del hueso

mandibular tras un traumatismo facial de diversa etiologa. Prcticamente todas
estas fracturas son el resultado de algn tipo de traumatismo que, en trminos
quirrgicos, puede definirse como una fuerza fsica causante de lesin.
Estas fracturas son clnicamente importantes por varios motivos:
Los tejidos blandos y los huesos de la cara confieren la proteccin anterior al
crneo.
El aspecto facial es un factor importante del aspecto personal
Su conjunto anatmico se asocia a varias funciones importantes para la vida
diaria, tales como la alimentacin y el habla. El menoscabo significativo de
las mismas conllevar unas consecuencias potencialmente graves sobre el
estilo y la vida del paciente.

Clasificacin
Fracturas en la arcada dentaria
Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Las fracturas aisladas de la
snfisis mandibular son raras ya que cuando estn presentes suelen ir
acompaadas de fracturas del cndilo. Presentan un escaso
desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un
escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las
parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo
se acompaan de fracturas del cndilo articular o del ngulo de la
mandbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando daar el
nervio mentoniano.
Fracturas de la regin de los caninos: Se trata del lugar donde con
mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada
dentaria. Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular
produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la
musculatura responsable de la masticacin.
Fracturas del cuerpo de la mandbula: Son fracturas de los dientes
posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ngulo
mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son
frecuentes.
Fracturas fuera de la arcada dentaria
Fracturas del ngulo mandibular: Las fracturas del ngulo son
frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas
contralaterales del cndilo o a otro nivel. Encontramos muchas veces
lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de
terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido seo y
hacen el ngulo mandibular ms proclive a la fractura ante impactos
 laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el
trazo en el molar o regin qustica). Son fracturas que pueden
presentar problemas de osificacin.
Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en
las que la ausencia de desplazamiento es lo ms comnmente
encontrado. El mecanismo de produccin suele ser por impacto
directo.
Fractura longitudinal: No desplazadas.
Fractura transversal: Desplazadas por accin del msculo
temporal.
Fracturas del cndilo mandibular: El cndilo es un lugar donde
frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa
debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa
glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin o por
cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusin, salvo la existencia de
una mordida anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican segn el
desplazamiento y la superposicin de fragmentos. Se considera como
desviacin grave aquella que excede los 30 con respecto al fragmento distal,
y desplazamiento importante a aquella en la que la superposicin de los
fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularizacin del
fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular.
Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM,
avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a
anquilosis.
Clasificacin:
o Fracturas sin luxacin:
Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra
por encima del msculo pterigoideo externo (fracturas
intracapsulares).
Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se
encuentra por debajo del msculo pterigoideo externo
(fracturas extracapsulares).
Fracturas de la base del cndilo mandibular.
o Fracturas con luxacin:
Luxacin medial: La ms frecuente.
Luxacin anterior.
Luxacin posterior.
Luxacin lateral.
Fractura de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso
coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas que la
acompaen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada
a una fractura por empotramiento del cigomtico. El desplazamiento es
pequeo ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden.
 Relacin entre los fragmentos de la fractura:
o Cerrada (simple): Sin contaminacin externa.
o Abierta (compuesta): Comunicacin con el medio exterior. Todas las
fracturas mandibulares en relacin con piezas dentales se consideran
fracturas abiertas.
o Conminuta: Mltiples segmentos seos que se han astillado o
aplastado.
o En tallo verde: Una de las corticales est comprometida, pero la otra
est intacta.
o Mltiple: Dos o ms lneas de fractura en el mismo hueso, pero no
intercomunicadas.
o Impactada: Existe acabalgamiento de fragmentos.
o Atrfica: Disminucin de la masa sea del hueso fracturado.
o Indirecta: La fractura se produce en un sitio distante del punto de
impacto.
o Compleja: Lesin asociada de tejidos blandos.
Anatmica:
Snfisis
Cuerpo
ngulo
Rama
Cornides
Cndilo
Situacin dental en el rea de fractura:
Dentado
Parcialmente edntulo
Denticin primaria o mixta
Biomecnica:
Favorable: La traccin muscular tender a mantener la
fractura reducida.
Desfavorable: La tensin muscular tender a separar
los fragmentos.

Tratamiento
Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en
las fracturas mandibulares. Son utilizados en prdidas de sustancia sea,
fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe
interponer material extrao y en traumatismos con prdida de partes blandas
que impida la cobertura del material de osteosntesis.
 Fijacin intramedular: Se trata de una tcnica prcticamente abandonada
y sustituida por la osteosntesis con placas, que se emplea para tratar
fracturas del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial.
Alambre de acero: Produce una coaptacin para mejorar la estabilidad en
las fracturas mandibulares. Es muy til en el ajuste de una reduccin y en
traumatismos con varios fragmentos que despus pueden ser reforzados o
no con miniplacas. Mantienen poco contacto con el hueso y resisten mal las
fuerzas de torsin y compresin. Pueden dar la estabilidad suficiente en
fracturas en nios debido a la rapidez de osificacin y a que suele tratarse de
fracturas incompletas en tallo verde.
Osteosntesis de estabilizacin funcional: Tcnica que permite una
consolidacin primaria sin formacin de callo seo mediante el alineamiento
de los fragmentos, reparndose la fractura antes que en el proceso
secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosin, titanio o
vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su
integracin y el que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia
el paciente. nicamente se retirar en el nio en crecimiento para evitar
interferencias con el crecimiento y en aquellos procesos reconstructivos en
los que exista un injerto seo que deber ser remodelado al restituir las
fuerzas de estrs. No es aconsejable reducir una fractura con distintos
materiales ya que se puede acelerar el proceso corrosivo y presentar una
temprana debilidad de la placa. El acero inoxidable posee una gran rigidez y
es utilizado raramente hoy en da. Del mismo modo se ha ido abandonando
paulatinamente el uso de vitallium y de las aleaciones de titanio en favor de
las placas de titanio puro de mayor plasticidad, fcil manejo y
osteointegracin. A partir de los estudios diseados por la asociacin suiza
para la fijacin interna (ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation) se
crea un nuevo sistema AO (Asociacin para la Osteosntesis) que es
modificado y desarrollado para la osteosntesis de la regin maxilar por
Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro lado Luhr, Becker y Machtens
crean un sistema de maxiplacas de aleacin ligera (Vitallium).
o Sistema AO de placas: Existen dos tipos de placas con tornillos como
son la placa de compresin dinmica (DCP: Dynamic Compression
Plate) y la placa con orificios de deslizamiento por tensin (EDCP:
Excentric Dynamic Compression Plate) con efecto de compresin
horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del reborde basilar con
tornillos bicorticales evitando las races dentarias y el canal
mandibular. As mismo conviene doblar la placa en contacto con la
lnea de fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos
aproximen tambin la parte lingual. Estas placas se suelen colocar por
va extraoral a excepcin de la regin mentoniana. Las DCP realizan
una fuerza de compresin sobre las lneas de fractura y una fuerza de
traccin sobre la placa. En fracturas en la arcada dentaria ser
 necesario utilizar un cerclaje para la traccin. Si sta se encuentra
fuera de la arcada se absorben las fuerzas de traccin con una sutura
con alambre o con otra placa pequea sin efecto compresivo. Las
EDCP presenta unos orificios para ejercer la presin sobre la placa y
otros oblicuos y ms alejado de la lnea de fractura que realiza la
compresin sobre la apfisis alveolar y as evitar disyunciones a nivel
del reborde alveolar. Este sistema est indicado en pacientes
edntulos.
o Sistema de placas de Luhr: Estas placas tienen orificios excntricos
para la compresin y circulares en los extremos para la estabilizacin,
de forma que primero se fijan los tornillos ms cerca de la lnea de
fractura y despus los de estabilizacin. Son placas que se colocan
por va extraoral.
o Miniplacas: En un primer momento Michelet y con posterioridad
Champy comenzaron a utilizar miniplacas sobre las lneas de fuerza
mandibulares (lneas ideales de ostesntesis). Las miniplacas se fijan
por tornillos monocorticales de 2 mm de dimetro y longitud variable.
Existen unos tornillos de recuperacin de 23 mm. Las miniplacas
tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 05 mm con tornillos
de 1 mm de dimetro.
o Los tornillos de fijacin bicortical (Compression Lag Screw Fixation) se
emplean en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de
compresin sobre todo al colocar los tornillos perpendiculares a la
lnea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y su longitud se elige
dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del hueso.
Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la
fijacin ya que la utilizacin de uno slo no permite soportar grandes
fuerzas de rotacin. Tambin existen placas en tres dimensiones (3D)
o en malla. Existen en fase de experimentacin materiales de
osteosntesis reabsorbibles con una elasticidad ms parecida a la del
hueso que no precisaran ser retirados (p.e. poliglactn, cido
pligliclico o polidiaxonona).
Tratamiento segn la clasificacin
o Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Emplearemos aqu las
lneas ideales de osteosntesis con miniplacas descritas por Champy
en las que el material de osteosntesis se fija mediante tornillos
monocorticales, subapicales y basilares en nmero de dos, no
debiendo existir entre las placas una distancia inferior a 25 cm. En las
fracturas en las que se ve afectado el ngulo pueden emplearse
placas 3D. As mismo algunos autores utilizan el BIM para conseguir
una reduccin siempre manteniendo una buena oclusin durante un
perodo que vara entre una y tres semanas.
o Fracturas de la regin de los caninos: En la mayor parte de estas
fracturas es suficiente el tratamiento con una reduccin conservadora
mediante cerclaje del maxilar superior y la mandbula (BIM), siempre
y cuando la denticin sea suficiente, y durante un perodo de tres o
cuatro semanas y una posterior movilizacin con gomas de traccin
una semana ms.
o Fracturas del cuerpo de la mandbula: El tratamiento es similar a
las fracturas de la regin de los caninos. Si se decide utilizar placas
de osteosntesis los tornillos debern estar situados bajo el canal del
nervio mentoniano.
o Fracturas del ngulo mandibular: En fracturas no desplazadas se
puede intentar un BIM, pero en aquellas desplazadas ser necesario
la fijacin interna. Suele ser suficiente con una miniplaca aunque
algunos autores emplean un tornillo de contencin bicortical de
compresin. En fracturas conminutas es necesario utilizar placas ms
largas.
o Fracturas de la rama mandibular: Salvo que se presente con
acortamiento vertical las trataremos con BIM durante 30 a 40 das para
lograr la reduccin y la consolidacin, pudindose limitar a 3 semanas
en las fracturas en tallo verde de los nios. En los casos complicados
o pacientes edntulos emplearemos material de osteosntesis.
o Fracturas del cndilo mandibular: La mayora de estas fracturas
responden adecuadamente a un tratamiento conservador (reduccin
cerrada + BIM) que est indicado siempre en nios y adolescentes y
es preferida por muchos cirujanos, sobre todo en fracturas unilaterales
no desplazadas. Se inicia inmediatamente con el BIM si existe una
correcta oclusin y la fractura est poco desplazada y se prolonga por
un perodo de 2-3 semanas. Se comenzar posteriormente con
ejercicios de rehabilitacin que durarn entre 2- 3 meses. Durante el
tratamiento, la dieta ser blanda o semilquida y sin apoyo molar. Si la
oclusin no es buena se mantendr durante 4-6 semanas. Es
conveniente realizar descoaptacin articular para evitar la anquilosis
en largos periodos de tratamiento con BIM. Tambin es til el empleo
de placas de liberacin oclusal maxilar da y noche durante semanas
tras cesar el bloqueo. En las fracturas bilaterales el BIM se mantiene
3-4 semanas. Las indicaciones de reduccin abierta de las fracturas
del cndilo mandibular son:
Desplazamiento del cndilo en la fosa media craneal.
Fractura luxacin con penetracin de cuerpos extraos.
Fractura bilateral en desdentados (indicacin relativa).
Desplazamiento extracapsular del cndilo.
 Bloqueo de la apertura o cierre mandibular por el
desplazamiento condleo y/o fractura bilateral conminuta del
tercio medio de la cara que impide un correcto
reposicionamiento oclusal.
Desviacin y desplazamiento importante.
Persistencia de la mordida abierta y acortamiento mandibular
tras dos semanas de tratamiento con BIM.
Pacientes en los que el tratamiento funcional es complicado
(deficientes mentales, toxicmanos, politraumatizados).
La fijacin interna se realiza con miniplacas atornilladas mejor que
con microplacas, con tornillos mono o bicorticales. Tras el
tratamiento quirrgico se mantiene la BIM durante 5 das y se
comenzar con la rehabilitacin funcional.
o Fracturas de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas se tratan
con dieta blanda y reposo articular hasta que cese el dolor. En
aquellos casos en los que el dolor sea importante se pueden beneficiar
de un BIM durante un corto periodo de tiempo. Es aconsejable iniciar
la movilizacin una vez vaya cesando el dolor para evitar una posible
anquilosis articular. Consideracin especial merecen las fracturas en
los nios. Como se ha comentado anteriormente, las fracturas en
estos pacientes son menos frecuentes. La osificacin ocurre ms
rpidamente por lo que no se puede retrasar su reduccin y no es
corriente utilizar la fijacin interna en su tratamiento. Del mismo modo,
los periodos de inmovilizacin no deben exceder las dos semanas. El
implante de arcos es ms dificultoso e inestable por la configuracin
dentaria. Los traumatismos en el cndilo tambin de tratan con
tcnicas cerradas, ya que tienen una gran capacidad de remodelacin
y de este modo evitamos manipular la cpsula articular. En los
pacientes edntulos, bien sea parcial o total, nos encontraremos con
una reabsorcin sea a nivel alveolar que habr que tener en cuenta
en su tratamiento. Son pacientes osteopnicos con corticales ms
dbiles y una mayor incidencia de aterosclerosis en los vasos
alveolares inferiores.

Fracturas en nios
Las fracturas faciales en nios muestran caractersticas importantes en lo que
respecta a su prevalencia, diagnstico y tratamiento, las cuales las diferencian de
las fracturas en adultos. Por estas razones, el trauma infantil debe ser objeto de
especial atencin ya que presentan particulares caractersticas anatmicas,
fisiolgicas y psicolgicas propias de la edad del paciente. Las fracturas
mandibulares infantiles que presenten pequeos desplazamientos pueden ser
tratadas conservadoramente, mientras que, aquellas que presenten
desplazamientos mayores y que interfieran con la funcin deben ser tratadas de
manera semejante a la de los adultos, esto es con reduccin cruenta y
estabilizacin, la misma que puede ser obtenida por medio de dispositivos como
placas, alambres de acero, tornillos, tornillos y placas de titanio o mediante
sistemas de osteosntesis resorbibles. Estos diferentes sistemas presentan
indicaciones, ventajas y desventajas, las cuales deben ser consideradas a fin de
elegir la opcin de tratamiento ms adecuada.
La reduccin cerrada de fracturas de mandbula en pacientes peditricos sigue
siendo el tratamiento preferido de muchos clnicos y cirujanos atendiendo la
anatoma y tamao vulnerables del paciente. Cuanto menor sea la edad del
paciente, el tratamiento conservador es considerado a fin de preservar el nervio
dentario inferior y el centro de crecimiento condilar. Sin embargo, existen
situaciones en las cuales una reduccin abierta y fijacin de los segmentos es
indispensable, como en el caso de fracturas con gran desplazamiento o en fracturas
de ambos maxilares, siendo esto independiente del grupo etreo del paciente.
El desarrollo de microplacas y miniplacas de titanio y posteriormente el
advenimiento de sistemas de fijacin resorbibles hicieron posible la aplicacin de
estos dispositivos para tratar con xito los traumatismos maxilofaciales en nios.
Entretanto, su aplicacin ha sido cuestionada y limitada debido a problemas como
interrupcin del potencial osteognico del periosteo, y posible dao a los grmenes
dentarios.

Frulas quirrgicas
La Odontologa es una ciencia que va evolucionan constantemente, el afn por
encontrar nuevas tcnicas y mejorar las existentes nos lleva a la innovacin en el
campo de la implantologa, es por ello, que se ha desarrollado un sistema de frulas
para hacer ms cmoda, simple y segura la tcnica en el tratamiento implantolgico.
Una frula quirrgica es una frula guiada por ordenador, para su confeccin se
requiere la utilizacin de la tomografa computarizada axial y de un software
especializado.
Esta frula nos sirve tanto para la planificacin del tratamiento como para la
realizacin des mismo.
Con estas frulas conseguimos que la planificacin que hacemos del tratamiento
implantolgico se la ideal es, decir, conseguimos colocar los implantes en el mejor
lugar posible teniendo en cuenta las diferencias anatmicas del paciente, as como
la densidad y la calidad osea. Tambin conseguimos que esos implantes tengas a
la angulacin adecuada en las tres dimensiones del espacio y por tanto gracias a
esto obtenemos tambin la mejor distribucin protsica.
Gracias a estas frulas podemos tambin evitar realizar colgajos durante el acto
quirrgico, con lo cual es post-operatorio tendr menos sintomatologa.
Se aumentan las posibilidades de poder realizar una carga inmediata tras la ciruga
gracias a la exactitud y la precisin que nos proporciona este tratamiento.
En que consiste una frula quirrgica?
Una vez tomados los registros necesarios al paciente, en este caso un TAC, y
mediante un Software informtico (existen diferentes modelos en el mercado) se
obtiene de manera tridimensional un modelo exacto de la boca del paciente. En este
modelo se realiza de manera digital la planificacin del tratamiento de implantes en
3D. Podemos decir que se realiza la ciruga en primer lugar de manera
tridimensional ya que se decide el numero de implantes que van a ser colocados, el
lugar donde se van a implantar y la angulacin necesaria. Ademas se planifica
tambin el tratamiento protsico. Una vez hecho esto, se realizan unas frulas
adaptadas a la anatoma del paciente que indican exactamente esos lugares donde
tienen que ser colocados los implantes.
En el momento de la ciruga se colocan dichas frulas, bien sobre la mucosa o sobre
el hueso del paciente y se procede al fresado de la zona para la insercin de los
implantes, una vez colocados se procede a la retirada de la frula.
Existen diferentes tipos de frulas dependiendo de los diferentes tratamientos a
realizar:
Frulas Muco-soportadas: apoyan directamente sobre la mucosa del paciente y a
travs de la misma se procede a la colocacin de los implantes dentales.
Oseo-soportadas: se realiza la incisin y despegamiento de la mucosa y es sobre
el propio hueso sonde apoya la frula.
Dento-soportadas: la frula se apoya sobre los dientes vecinos.
 Bibliografa
Luis E. Yeste Snchez. Bernardo Hontanilla Calatayud. Antonio Bazn lvarez.
(2005). FRACTURAS MANDIBULARES. 20/03/2017, de Secpre Sitio web:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/protesis/fracturas_mandibulares.pdf
Toms Portaceli Roig Manuel Picn Molina lvaro Garca-Rozado Gonzlez.
(2006). Fracturas Mandibulares. 20/03/2017, de Secom Sitio web:
http://www.secom.org/web/wp-content/uploads/2014/01/cap12.pdf
Muante-Crdenas, Jos1 ; Olate, Sergio 2 ;Jaimes , Miguel3; Gonzales del
Castillo, Erick 4 De Albergaria-Barbosa Jos Ricardo5. (2009). Tratamiento
quirrgico de Fracturas mandibulares en pacientes peditricos.. 20/03/2017, de
SciELO Sitio web:
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-
63652009000400022