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CARACTERSTICAS GENERALES DEL MTODO DE CONTEO DE

HIDRATOS DE CARBONO.

.1. Introduccin

Si bien el ttulo del presente Mdulo es Conteo de Hidratos de carbono, se ve

necesario aclarar que el tema es ms amplio. Sera ms conveniente hablar del correcto uso

de los hidratos de carbono o ms amplio an- optimizar el uso del los hidratos de carbono

en la atencin nutricional de pacientes con Diabetes Mellitus hacindolo extensivo a la

atencin nutricional de cualquier tipo de paciente.

Si bien no se discute que el 50 a 55% del valor calrico total de un plan de

alimentacin saludable debe estar cubierto pro hidratos de carbono, es comn ver que es un

macronutriente que suele disminuirse con facilidad olvidando todas las funciones que

cumple. Por ejemplo, en el caso de una persona con Diabtes Mellitus tipo 1 la disminucin

por debajo de los 150 gr/da lo llevar a las indeseadas hipoglucemias.

Se recomienda la lectura del documento Carbohydrates in Human Nutrition.

FAO/WHO. 1997 . Es una de las publicaciones ms completas sobre los hidratos de

carbono que sigue vigente.

2. Historia del conteo y su utilidad a travs del tiempo.

Repasar brevemente algunos datos en la historia del conteo de hidratos de carbono

es muy til para entender su utilidad.

El mtodo de conteo de hidratos de carbono fue empleado en algunos centros de

Estados Unidos desde 1935. Por un tiempo cay en desusos por parecer impracticable
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En el DDCT (Diabetees Control and Complications Trial o Estudio de las

complicaciones de la Diabetes. 1960) y el UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes

Study o Estudio prospectivo de la Diabetes en Inglaterra) han demostrado la evidencia de la

importancia de los controles glucmicos para evitar las complicaciones de la Diabetes. En

el DDCT el Conteo fue uno de los 4 planes de alimentacin y demostr ser una efectiva

ayuda para el control glucmico al permitir flexibilidad en la seleccin de alimentos. Este

hecho hace resurgir el inters a partir de 1993- por el mtodo de Conteo de hidratos de

carbono al quedar demostrada su eficacia

En el Nuevo Milenio se intenta lograr planes de alimentacin ms flexibles e

individualizados siendo el conteo de hidratos un arma muy til. (Ciclos: Recomendaciones

Nutricionales en Diabetes: pasado, presente y futuro..Madelyn L. Diabetes Spectrum. Vol

13. N 3,2000).

La ADA presenta en 1997 una publicacin sobre Alimentacin del paciente con

DBT donde cita el Mtodo de conteo de hidratos de carbono: The American Dietetic

Association/The American Diabetes Association: Diabetes Medical Nutrition Therapy.

Holler HJ, Green Pastors J. 1997.

En Inglaterra se implement el programa DAFNE: Dose Adjustment for Normal

Eating (2000) para pacientes con DBT1 donde se implementa este mtodo.

LA Asociacin Canadiense de Diabetes (CDA) tambin lo propone como se vi en

Professional Conference en Quebec (2004): Carbohydrate Counting Workshop.

Tambin es de destacar que en la Reunin Anual de Asociacin Europea de

Estudios de Diabetes (EASD ,Atenas, Septiembre 2005), se hace referencia al conteo de

hidratos de carbono en la alimentacin no solo de pacientes con DBT1 sino tambin para
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pacientes con DBT2 en las Guas Globales para DBT2: Conteo de hidratos de Carbono

(Eprocad N4-2005, pag 7-12.

En las Recomendaciones nutricionales de la ADA de los aos 2007-2008 y 2009 (.

Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 31:S5-S11,2008 y

Summary of revisions for the 2009 Clinical Practice )sealan el conteo de hidratos

de carbono como uno de los modos eficaces para MONITOREAR la cantidad de hidratos

de carbono que es un PUNTO CLAVE PARA LOGRAR el control glucmico. Ya que el

ideal para la aplicacin de la insulinoterapia optimizada es:

vAjustar la dosis de insulina segn el contenido de hidratos

de carbono de los alimentos.

Una muestra de la utilidad y actualidad de este mtodo es su empleo en los

Programas de Educacin Nutricional o Educacin Diabetolgica que se realizan en pases

de Europa, Canad y otros utilizando el Conteo .

Sugerimos consultar:

Pilot study of a novel education programme for 11.e16 yera olds with Type 1

Diabetes Mellitus: the Kick-OFF course Waller H, Eiser CH, Knowles J, et al.

Donde se puede comprobar cmo se utiliza este mtodo en la Educacin nutricional

de adolescentes con DBT1.

Otra referencia de inters puede ser

Carbohydrate counting: succesful dietary managemenet of type 1 diabetes del Journal of

Diabetes Nursing, April 2006 by Emma Jenkins.

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Tambin se puede consultar un artculo publicado en la Diabetes Care 31: 1467-

1468, 2008, titulado Death to Carbohydrate counting? Davis NJ, Wylie-Rosett J. Se

podra pensar que no tiene sentido escribir este mdulo. Pero justamente esta publicacin

destaca los buenos resultados de la aplicacin del conteo, pero seala que puede ser

trabajosa su implementacin por parte de los profesionales de la salud o que le lleve tiempo

de aprendizaje al paciente. A travs de este Mdulo se intentar salvar estas dificultades.

2. Su relacin con el Indice glucmico y la carga glucmica

Antes de desarrollar los casos concretos se ve conveniente analizar dos conceptos

ntimamente relacionados con los hidratos de carbono como son el concepto de Indice

Glucmico Ig ( o Glycemic Index GI) y el de Carga Glucmica CG (o Glycemic Load GL)

La ADA en sus recomendaciones de enero del 2007 y enero 2008 hasta la

actualidad, seala que el IG junto con la CG (carga glucmica o Glycemic load) pueden ser

de utilidad en el manejo nutricional de estos pacientes.(Nutrition Recommendations and

Interventions for Diabetes, Diabetes Care 30: S48-S65, 2007)

Recordemos que el Indice Glucmico (IG) de los alimentos es un concepto que

clasifica a los alimentos basndose en su efecto en la glucemia postprandial comparado con

el de un alimento estndar.

A mediados de la dcada del setenta, Crapo y col. publicaron el primer estudio

sobre los efectos de diferentes hidratos de carbono en la glucemia postprandial y la

respuesta insulnica. Esto abri una nueva etapa de investigacin en el tema que llev a

Jenkins y col. a introducir el concepto de Indice glucmico .

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En un principio el IG fue calculado como la medida de la respuesta glucmica de

una porcin de alimento conteniendo 50 gr. de hidratos de carbono aprovechables,

expresado como el porcentaje de la respuesta glucmica de un alimento estndar que

contiene la misma cantidad de hidratos de carbono. El alimento de referencia original fue el

pan blanco.

Otros autores han tomado como alimento de referencia la glucosa ya que

consideran que ningn alimento puede superar la respuesta glucmica de este alimento.

Actualmente las tablas internacionales publicadas incluyen dos valores de Indice

Glucmico: uno referido al pan blanco y el otro utilizando como estndar a la glucosa.

Jenkins y col. proponen que los valores de Indice glucmico son un aporte

importante en la prescripcin diettica para personas con diabetes. ya que uno de los

objetivos ms importantes es normalizar el perfil glucmico. Una premisa que propone es

que las comidas para personas con diabetes deben tener un bajo Indice glucmico.

En el caso de los alimentos ricos en almidones los factores que inciden en la

respuesta glucmica son: las diferencias en el mtodo de preparacin y coccin de los

alimentos, en el procesamiento industrial, en las caractersticas fsicas y qumicas del

almidn.

Para ms informacin sobre este tema es conveniente consultar: Barclay A, Brand

Miller J,Wolever T.Glycemic Index, Glycemic Load and Glycemic Reponse are not the

same (2005)
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Otros factores a tener en cuenta son: la cantidad y tipo de fibra, la combinacin de

nutrientes, la cantidad de grasa y el contenido de sal de un alimento o comida, sin olvidar

que la digestin, metabolismo y absorcin de los carbohidratos puede ser tan importante

como la cantidad real que se consume.

Siempre hay que tener en cuenta la respuesta individual de cada paciente

Si bien una de las crticas iniciales que se le han hecho al uso del IG es que no se ha

empleado en preparaciones mixtas, la OMS propone en su publicacin sobre Carbohydrates

in Human Nutrition (Report of a Join FAO/OMS expert Consulation. 1997. Rome.) un

modo de calcular e IG en preparaciones mixtas.

Adjuntamos un ejemplo .

Alimentos Gr de hidratos de Proporcin IG Ig de la

carbono preparacin
Arroz parboil 48 0,545 68 37

Sardinas - - - -

4 galletitas 20 0,227 90 20,4

Naranja 200 gr 20 0,227 62 14

Total 88 71,4

Si tomamos los registros alimentarios de un paciente , sealamos la cantidad de

hidratos de carbono de cada alimento y la proporcin en que intervienen en esa preparacin

mixta. Luego se multiplica por el IG de cada alimento. Los valores obtenidos se suman y el

resultado es el IG de esa preparacin mixta.

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Cabe aclarar que los valores de IG utilizados son de Tablas de IG de Brand Millar (

de EEUU. ) elaboradas con alimentos de ese pas y tienen como alimento patrn el pan

blanco. Lo ideal sera contar con tablas de IG de alimentos nacionales.

Como ya lo seala la ADA en sus recomendaciones es importante incluir alimentos

ricos en fibra. Esto tiene varias consecuencias ente las que sealamos:

1. los alimentos con fibra son , generalmente, de bajo IG

2. la presencia de fibra en los pacientes con DBT, contribuye a una

elevacin moderada de la glucemia postprandial, sin picos de hiperglucemia.

3. La presencia de alimentos con bajo IG en una comida, permiten que

se incluyan otros con alto IG como puede ser el pan o las papas, ya que en clculo

del IG de la preparacin se puede obtener un IG bajo o moderado.

4. El utilizar el concepto del IG permite incluir mayor variedad de

alimentos en el plan de alimentacin del paciente con DBT.

En el Anexo se presentan Tablas de Indice Glucmico de alimentos : Anexo

1 y Anexo 2.

En lo que respecta a la Carga glucmica CG (GL Glycemic Load) es

un concepto que contempla la cantidad de hidratos de carbono de un alimento como

tambin la calidad de los hidratos al tener en cuenta el IG de los mismos. El modo de

calcular la CG es como se presenta a continuacin:

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Con esta definicin se puede realizar el siguiente clculo de CG

Se pueden manejar as dos conceptos ntimamente relacionados con el conteo de

hidratos de carbono: es importante el contabilizarlos pero ir conociendo que tipo de

respuesta glucmica pueden producir segn su calidad.

Resumiendo: qu nos aporta el IG y la CG?

Da fundamentos para :

Incluir mayor consumo de cereales y granos enteros

Aumentar el consumo de fibra: vegetales y frutas

Disminuir la densidad calrica.

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Optar por diferentes combinaciones de macronutrientes.

til para predecir la respuesta glucmica.

Tener en cuenta la respuesta individual

Sera de gran utilidad contar con tablas de IG de alimentos propios de cada pas.

3. Empleo del conteo en la atencin nutricional del paciente con DBT1 .

Se puede definir de modo general:

El CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO es un mtodo que permite a

las personas distribuir la cantidad de hidratos de carbono a consumir en
cada comida segn sus necesidades y la actividad fsica.

Si se refiere concretamente al paciente con DBT1 se puede definir del siguiente

modo:

Es un mtodo que permite a las personas con Diabetes Tipo 1,

ajustar la dosis de insulina segn la cantidad de hidratos
de carbono a consumir en cada comida y la actividad fsica.

El Objetivo del Conteo es:

Que el paciente pueda reconocer

y contabilizar los hidratos de carbono que
consume durante el da en comidas o colaciones

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CMO SE EMPLEA EL CONTEO DE HIDRATOS DE CARBONO EN LA

ATENCIN DE UN PACIENTE CON DBT1?

En primer lugar el Mdico especialista en Diabetes determina el diagnstico de

DBT1. Tambin concurre a la consulta con el Lic en Nutricin, que como primer paso

importante realiza la anamnesis alimentaria.

Frente a esta anamnesis la primera pregunta que se debe plantear es:

Qu cantidad, aproximada, de hidratos de carbono consume en el da?

Si se tiene en cuenta la recomendacin de la ADA de no consumir menos de 130 gr

de hidratos /da y que en la prctica se observa que cuando los pacientes con DBT1

consumen menos de 150 gr de hidratos/da presentan mas episodios de hipoglucemias, se

le puede sugerir una primera meta u objetivo a la paciente: que trate de llegar a

consumir entre 150 y 180 gr de hidratos de carbono por da.

Qu indicaciones considera que hay que hacer en la primera consulta desde el

punto de vista nutricional?

Es conveniente ya en la primera consulta con el Lic. en Nutricin explicar la

importancia de consumir los hidratos de carbono y presentarle al paciente un listado

sencillo y claro del contenido de hidratos de carbono de los alimentos de consumo ms

frecuente para que la paciente se familiarice con esos datos. Hay distintas versiones de

listados de alimentos segn los pases. En el Anexo se presentan algunas listas utilizadas .

Algunas presentan los alimentos en porciones que tienen 15 gr de hidratos de carbono

(Anexo 3). Otras presentan los hidratos de carbono de cada porcin (Anexo 4: Listas de

Argentina). Estas listas suelen ser dar informacin ms exacta.

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 11

De todos modos se le pueden hacer sugerencias concretas a la paciente que le

ayuden a completar los hidratos de carbono de su plan de alimentacin.

Por ejemplo:

1. tomar un vaso de leche en el desayuno: esto le aporta 10 gr de

hidratos y es un alimento de bajo IG.

2. en el almuerzo y la cena incorporar una porcin chica (100gr aprox)

de un vegetal del grupo c que le aportar 20 gr ms de hidratos. Si se combina con

vegetales del grupo A o B la presencia de fibra nos asegura un IG bajo o moderado.

3. en la merienda contabilizar las galletitas que consume y que observe

la informacin nutricional del envase de las galletas que consume habitualmente.

Se le pide a la paciente que comience a hacer sus registros alimentarios anotando lo

que come en cada comida y que vaya registrando la cantidad de hidratos consumidos. En el

Anexo 5 se presenta un posible modelo de planilla de registro alimentario y monitoreo.

El mdico le indica la dosis de insulina teniendo en cuenta la cantidad de hidratos de

carbono que consume, su distribucin en el da y la cantidad y tipo de actividad laboral yo

actividad fsica que realice. Se le recuerda la importancia de los registros agregando los

valores de glucemia que va obteniendo en el automonitoreo.

En las sucesivas consultas se ir comprobando como va incorporando el mtodo del

conteo, si la paciente reconoce y calcula correctamente los hidratos, que valores de

monitoreo glucmico presenta ya que se debe llegar a determinar la relacin hidratos de

carbono/insulina

Hay diversos modos de estimar la relacin HC/insulina de cada paciente.

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 12

Podra hacer una estimacin dividiendo la cantidad de hidratos de carbono que consume

por el total de insulina usada en ese da. La bibliografa sobre este tema suele sealar que en

promedio los pacientes utilizan 1 unidad de insulina cada 15 gr de hidratos. La experiencia

muestra que no es as en todos los pacientes. Es mejor encontrar la relacin HC/Insulina

que es propia de cada paciente.

Otros mtodos para calcular la relacin hidratos de carbono/insulina

Regla del 500

La ADA propone otros mtodos para el clculo de la relacin hidratos de carbono/insulina.

Uno de ellos es el Mtodo de la regla del 500. Este mtodo tiene en cuenta la dosis total de

insulina diaria o TDD (total daily insulin dose), que es la suma de la insulina basal y la

insulina utilizada en bolos o antes de cada comida. Emplea un valor estandar de 500 que lo

divide por el TDD.

El resultado obtenido es la cantidad de hidratos de carbono sobre el que acta una unidad

de insulina corriente o rpida

Ejemplo:

TDD: 31 unidades.

Si los niveles de glucemia estn dentro de los rangos permitidos, se procede a

realizar el clculo

500 31 = 16,1 (se redondea a 16)

Relacin hidratos de carbono/insulina= 16 a 1

Algunos sugieren utilizar el n 450 en lugar de 500 para aquellos pacientes que son ms

resistentes a la insulina.

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Utilizando el Factor de sensibilidad a la insulina.

En primer lugar definimos qu es el factor de sensibilidad a la insulina ISF (insulin

sensitivity factor): es la medida de la glucemia (en mg/dl) que se reduce con una unidad de

insulina corriente o rpida. Es el mtodo para calcular la dosis de insulina necesaria para

volver los niveles de glucemia a los valores preprandiales.

Para calcular el ISF se divide 1800 por la TDD.

Ejemplo:

TDD: 40 unidades

1800 40= 45

ISF= 45 (una unidad de insulina rpida hace descender la glucemia en 45 mg/dl)

Tambin se emplea la regla del 1500. Ambas aplican una constante que expresa la relacin

entre las medidas del cuerpo y la accin d ela insulina.

La regla del 1500 fue desarrollada por Paul C. Davidson, MD. Con la introduccin de la

insulina de corta accin , John Walsh, PA,CDE, especialista en bombas de infusin,

modific la regla del 1500 por la regla de 1800.

La tendencia es utilizar la regla del 1500 para pacientes resistentes a la insulina y la regla

del 1800 para pacientes ms sensible a la insulina.

Ya sea que se utilice la regla del 1500 o del 1800 se debe recalcular el ISF si hay

modificaciones en la TDD.

Para hallar la relacin hidratos de carbono/insulina se multiplica el ISF por 0.33.

Ejemplo

TDD: 40 unidades

ISF: 45

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45 x 0.33= 14,85 (por redondeo =15)

La experiencia muestra que el mtodo 1 es el ms apropiado para el clculo de la relacin

hidratos de carbono/insulina. El mtodo 2 y 3 pueden utilizarse para comprobar o verificar

los valores hallados con el mtodo 1.

OTROS USOS DEL ISF.

El ISF puede emplearse para que el mdico calcule la dosis de insulina

suplementaria necesaria para llevar los valores de glucemia a valores ptimos.

Ejemplo:

Valor de glucemia: 264 mg/dl

Valor ptimo de glucemia: 100 mg/dl

ISF = 53 mg/dl

264- 100= 164 mg/dl

164 mg/dl 53 mg/dl= 3,1 unidades.

La dosis de insulina a administrar es 3 unidades

4. Debilidades y fortalezas de este mtodo.

El Conteo ofrece muchas ventajas a los pacientes que lo aprenden y utilizan:

FORTALEZAS
Emplear la dosis de insulina necesaria.
Evitar hipoglucemias e hiperglucemias de rebote
Mayor libertad de horarios y de seleccin en las
comidas.
Evitar la dieta del diabtico 14
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Presenta tambin algunas debilidades o pequeas dificultades superables:

DIFICULTADES SUPERABLES
Tiempo de aprendizaje por parte del paciente
Tiempo del Lic. en Nutricin para ensearlo
Mayor compromiso de parte del paciente

Se puede incluir aqu el tiempo que puede llevar a los profesionales el entrenarse en

el empleo del conteo. Es importante que los profesionales del equipo interdisciplinario

(Mdico especialista en Diabetes, Lic. en Nutricin, Enfermeras, Lic. en Psicologa, etc.)

estn informados sobre el mtodo para poder apoyar al paciente en su aprendizaje desde el

mbito que le compete a cada uno. El paciente percibe muy bien si los profesionales que lo

atiene estn convencidos de la utilidad de lo que le ensean.

5. Perfil del paciente que puede emplear el conteo.

En principio todos los pacientes , respetando sus ritmos y tiempos de aprendizaje,

pueden emplear este mtodo. Algunos pueden aprenderlo en dos meses y a otros puede

llevarles un ao.

Pueden utilizarlo:

Personas con Diabetes Tipo 1.

Es til en personas con Diabetes tipo 2 y Diabetes gestacional, obesas, deportistas,etc.
Personas de todas las edades.
Capacidad de adherencia al tratamiento, con ganas de aprender y querer mejorar el control de su
enfermedad.
Que quieran ser protagonistas del control de su enfermedad.

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