ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

1. CONCEPTO
1.1 ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD
Son un conjunto de empresas e instituciones pblicas o privadas de
ESSALUD. Se crean bajo el contexto de que ESSALUD presta servicios
al 37% de la poblacin trabajadora asegurada a la mencionada entidad.1
Tienen como finalidad exclusiva prestar servicios de atencin en salud,
con infraestructura ya sea propia o de terceros siempre bajo la
supervisin de la SEPS (Superintendencia de Entidades Prestadoras de
Salud), su presencia favorece a la descongestin de los hospitales,
policlnicos y otras instalaciones en los que se brinda servicios de Es
salud, permite un servicio descentralizado en todo el Per as como
intervenciones del alta complejidad.
Desde un marco legal son personas jurdicas.
Las EPS brindan coberturas de salud a travs de sus planes de salud.
Los planes deben otorgar como mnimo la Capa Simple, pudiendo
otorgar mayores coberturas. Todas las atenciones no cubiertas por las
EPS son brindadas obligatoriamente por ESSALUD.

Pueden ofrecer planes de salud colectivos para los trabajadores que

dependen de un centro laboral y que lo soliciten en lo que refiere a la
capa simple.2 Y algunos componentes de la capa compleja.
Por lo general requieren de un copago previamente pactado en el Plan
de Salud.
El pertenecer a una EPS no es obligatorio es voluntario y para que un
trabajador pertenezca a la EPS es necesario que los trabajadores de su

1
CERVANTES ANAYA, Dante. Derecho de la Seguridad Social y Previsional. Editorial RODHAS. Ao 2009-
PERU. Pg. 243.
2
CERVANTES ANAYA, Dante. Derecho de la Seguridad Social y Previsional. Editorial RODHAS. Ao 2009-
PERU. Pg. 243.
 centro laboral lo soliciten y no existe lmite de edad para afiliarse a una
EPS, basta con ser trabajador en ejercicio.
SU OBJETIVO PRINCIPAL ES prestar servicios de atencin para la
salud.

1.1.1 QU ES EL PLAN DE SALUD?

Conjunto de prestaciones que debe brindar una EPS al trabajador
que voluntariamente se afilia a ella, luego de la eleccin hecha
por su centro laboral. Comprende, como mnimo, la cobertura de
atencin a la capa simple de salud y la atencin de accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas por el Seguro
complementario de Trabajo de Riesgo.
Incluye la descripcin de los beneficiarios, establecimientos en
los que se brindar la atencin, los requisitos para la atencin, la
cobertura durante el periodo de latencia, las exclusiones y
limitaciones.3

1.1.2 CMO SE DIVIDE EL PAGO DEL APORTE DE SEGURIDAD

SOCIAL EN CASO DE LOS CENTROS LABORALES QUE HAN
ELEGIDO EL SISTEMA DE LAS EPS?
Un 25% del aporte va a la EPS elegida, para cubrir los aportes
del plan de salud y el resto se paga a ESSALUD, para cubrir la
capa compleja y como un componente de la solidaridad social.

1.1.3 QUE ES LA CAPA SIMPLE?

La capa simple es un listado de las enfermedades de mayor
frecuencia y menor complejidad, definidas en el anexo 1 del

3
CERVANTES ANAYA, Dante. Derecho de la Seguridad Social y Previsional. Editorial
RODHAS. Ao 2009-PERU. Pg 250.
 reglamento de la ley, por ejemplo: consulta ambulatoria, parto
normal y ciruga de da.

1.1.4 QU ES LA CAPA COMPLEJA?

Conjunto de enfermedades no comprendidas en la capa simple.

1.2 SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD

Es un organismo pblico descentralizado del Sector Salud creado por la
Ley N 26790 para autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de
las EPS y el uso correcto de los fondos que estas administran, as
tambin autoriza el funcionamiento de las EPS , as como la ampliacin
de operacin de estas, las regula, etc.

1.3 RESPONSABILIDAD DE LA EPS

Las EPS son responsables ante los trabajadores y los derechohabientes
por los servicios que reciban en cualquier establecimiento de salud o
servicios que se indiquen en el plan de salud.

1.4 CONFORMACIN DE UNA EPS

Si alguna entidad quiera constituirse como EPS deben acreditar un
reconocimiento de idoneidad moral y solvencia econmica. La solicitud
de autorizacin de organizacin de una EPS que se presenta ante la
SEPS debe contener:4
Datos generales de cada uno de los organizadores, sean estas
personas naturales o jurdicas.
La razn social de la empresa que se pretende constituir, que
incluya al final el trmino Entidad prestadora de Salud.

4
CAMPOS TORRES, Sara. Manual de seguridad social tratamiento de prestaciones en salud y
pensiones. Editorial GACETA JURDICA S.A. Ao 2010. Pg. 44.
 Las operaciones y servicios que se propone realizar la EPS.
Direccin donde funcionar la sede principal de la EPS y el
mbito geogrfico, provincia y departamento, donde desarrollar
sus actividades.
El monto del capital con el que se propone iniciar las
operaciones, con indicacin de la suma que ser pagada
inicialmente, la que no puede ser inferior al capital mnimo
indicado en la Resolucin de superintendencia N 021-98.
Datos generales del representante de los organizadores.

1.5 VENTAJAS DEL SISTEMA DE LAS EPS

Las EPS promocionan sus planes de atencin ofreciendo los siguientes
servicios.5
Contar con distintas alternativas de servicios y planes de atencin
de salud ofrecidos por cada EPS, en forma de complementaria a
los ofrecidos y cubiertos por el ESSALUD.
El servicio que brindan suele ser de mejor calidad, atencin
personalizada y mayor complejidad en la especializacin.
Acceder a nuevos beneficios: prevencin y educacin para la
salud (chequeo mdico, vacunacin y otros), mayor tiempo de
latencia, no exclusin de enfermedades preexistentes y salud
mental.
Obtener las citas para consultas en el momento y horario que
convenga al usuario.
Contar con instancias de reclamacin por el servicio brindado,
ante la propia EPS y en segunda instancia ante la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
El aporte abonado por el empleador es el mismo (9% de las
remuneraciones mensuales), empero cada trabajador puede

5
CAMPOS TORRES, Sara. Manual de seguridad social tratamiento de prestaciones en salud y pensiones.
Editorial GACETA JURDICA S.A. Ao 2010. Pg. 46.
 realizar aportes voluntarios para obtener mayores beneficios en
los planes que brinda la EPS.

1.6 LATENCIA
En caso de desempleo o de suspensin perfecta de labores que genere
Ia prdida del derecho de cobertura, los trabajadores afiliados regulares
que cuenten con un mnimo de cinco (5) meses de aportacin,
consecutivos o no consecutivos, durante los tres (3) aos precedentes al
cese o suspensin perfecta de labores y sus derechohabientes, tienen
derecho a las prestaciones. Previstas en cada EPS, a razn de dos 2)
meses de latencia por cada cinco (5) meses de aportacin, hasta un
mximo de dote (12.) meses.
Determinado el nmero de meses en que se gozara el derecho especial
de cobertura, los asegurados recibirn prestaciones de capa simple y
capa compleja durante la primera mitad del periodo (a cargo de
ESSALUD o Ia EPS a la que estuvieron afiliados antes de cesar en el
trabajo) y nicamente prestaciones de capa compleja y de maternidad
durante Ia segunda mitad del periodo, estas ltimas a cargo de
ESSALUD.

1.7 EXCLUSIONES LIMITACIONES Y COBERTURA OBLIGATORIA

Se encuentran excluidas de la cobertura obligatoria:
Las prestaciones econmicas, salvo as que fueran materia de pacto
especial.
Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
Todo procedimiento o terapia que no contribuye a Ia recuperacin o
rehabilitacin del paciente de naturaleza cosmtica, esttica o suntuaria.
 Cirugas electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras).
Ciruga plstica, odontologa de esttica, tratamiento de periodoncia y
ortodoncia.
- Curas de reposo y del sueo.
- Lentes de contacto.
- Todo dao derivado de la autoeliminacin o lesiones auto infligidas.

1.8 COPAGOS
Las prestaciones pueden estar sujetas a copagos que estarn a cargo
de los asegurados, los cuales se indican en cada plan de salud. Los
copagos son los importes que debe pagar el asegurado por las
prestaciones recibidas y pueden expresarse en una cantidad fija
expresada en moneda, en un porcentaje de costo de las prestaciones.

Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual

al tiempo de la votacin, los copagos no podrn exceder el 2i de la
rernuneracin rnensual del trabajador por cada atencin de carcter
ambulatorio, ni el 10 % de dicho ingreso por cada atencin de carcter
hospitalario.6

Sin embargo, no estn sujetas a copago alguno las atenciones en

servicios de emergencia ni la prestacin de maternidad ni as
prestaciones y promocionales.

2. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA

2.1 SISTEMA DE REFERENCIAS
Dispone que los asegurados regulares inscritos en una EPS o en los
establecimientos de salud de las entidades empleadoras, como regla
general, inicien su atencin ante la entidad en la que se encuentran

6
CAMPOS TORRES, Sara. Manual de seguridad social tratamiento de prestaciones en salud y pensiones.
Editorial GACETA JURDICA S.A. Ao 2010. Pg. 53.
 afiliados, la cual est obligada a atender al afiliado que requiere sus
servicios.
Es posible que en este sistema surjan discrepancias entre ESSALUD y
las EPS o las entidades empleadoras, la norma crea la Comisin
Arbitral Permanente, la cual es designada por Resolucin Ministerial del
MINSA y que funcionar en la SEPS.

2.2 PLANES DE SALUD

La ley de modernizacin de la seguridad social en Salud seala la
posibilidad de que las EPS puedan ofrecer planes de salud para los
trabajadores de centros laborales que lo soliciten, en lo que se refiere a
la capa simple y algunos componentes de la capa compleja y que
ESSALUD y las EPS puedan ofrecer planes de salud potestativos para
los trabajadores independientes que individualmente lo soliciten.7

En ESSALUD las prestaciones de Capa simple en ESSALUD y en las

instalaciones propias de las EPS son gratuitas, las prestaciones que se
brindan a los asegurados en EPS mediante clnicas o politcnicos en
convenio pueden requerir de un copago y algunas de las prestaciones
de la capa compleja, pueden requerir de un aporte voluntario, si
previamente as se ha pactado en el plan de salud.8

2.3 CONTRATACIN

Son asegurados regulares de las Entidades Prestadoras de Salud:9

7
CERVANTES ANAYA, Dante. Derecho de la Seguridad Social y Previsional. Editorial RODHAS. Ao 2009-
PERU. Pg. 250.
8
CERVANTES ANAYA, Dante. Derecho de la Seguridad Social y Previsional. Editorial RODHAS. Ao 2009-
PERU. Pg. 250.
9
CERVANTES ANAYA, Dante. Derecho de la Seguridad Social y Previsional. Editorial RODHAS. Ao 2009-
PERU. Pg. 250.
 a. Los trabajadores activos que laboran bajo relacin de dependencia o en
calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea el
rgimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.

b. Los derechohabientes de las personas antes mencionadas: el cnyuge o

el concubino a que se refiere el Artculo 326 del Cdigo Civil, as como los
hijos menores .de edad o mayores incapacitados en forma total y
permanente para el trabajo, de acuerdo a la calificacin que efectuara
ESSALUD, siempre que no sean afiliados obligatorios.

La cobertura del Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud

comprende las prestaciones de Capa Simple, las cuales pueden ser
prestadas por ESSALUD o por las Entidades Prestadoras de Salud y las
prestaciones de la Capa Compleja.

Capa Simple es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia

y menor complejidad detalladas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N
26790 aprobado mediante Decreto Supremo N 009-97-SA. A su vez, Capa
Compleja es el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y
mayor complejidad que no se encuentran en el Anexo 1 del Reglamento de
la Ley N 26790 aprobado mediante Decreto Supremo N 009-97-SA.10

COBERTURA DE LOS ASEGURADOS REGULARES11:

Las EPS tienen la obligacin de otorgar por lo menos las prestaciones
correspondientes a la Capa Simple y los accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales no comprendidos en el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo.
La cobertura obligatoria contempla los mismos beneficios para to-dos
independientemente de la remuneracin del trabajador. En tal sentido. Sus

10
CERVANTES ANAYA, Dante. Derecho de la Seguridad Social y Previsional. Editorial RODHAS. Ao 2009-
PERU. Pg. 250.
11
CERVANTES ANAYA, Dante. Derecho de la Seguridad Social y Previsional. Editorial RODHAS. Ao 2009-
PERU. Pg. 253.
 condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes son iguales
para todos.
La cobertura obligatoria comprende la atencin de todas las dolencias
preexistentes, y las prestaciones que forman parte de la misma se otorgan
sin lmite de suma asegurada.
Asimismo, las partes podrn contratar coberturas adicionales a la cobertura
obligatoria, las mismas que son de naturaleza voluntaria. Las coberturas
adicionales se regirn conforme a las reglas que pacten las partes.

3. OBLIGACIONES DE LAS EPS

Las EPS deben contar con infraestructura propia suficiente para
atender al menos 30% del total de la demanda anual proyectada de
los asegurados, pues son responsables frente a los usuarios por los
servicios que prestan en dicha infraestructura.
Asimismo, es obligacin de as EPS admitir la afiliacin de las
personas que lo soliciten como asegurados regulares y podr brindar
servicios de salud a los afiliados potestativos mediante diversos
planes de salud. En ningn caso, las EPS podr6n negar a un
asegurado el acceso a la infraestructura contemplada en el plan de
salud elegido.
Se establece adems que el plan de salud contratado por cada
centro de trabajo debe ser el mismo para todos los afiliados y sus
derechohabientes hijos y cnyuge independientemente de la
cantidad de dinero que percibe.
La cobertura no excluir el tratamiento de dolencias preexistentes y
debe incluir al menos las prestaciones de capa simple y la atencin
por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas
en el SCTR.
Las EPS deben informar peridicamente a la SEPS los movimientos
y el use de los fondos con los que cuenta. Adems, estn obligadas
 a atender los reclamos de los usuarios para Ilegar a soluciones que
sean aceptables.

4. ASEGURADO REGULAR
Se considera asegurado regular de la EPS:
Los trabajadores activos que laboran bajo relacin de dependencia o
en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea
el rgimen laboral o modalidad a la que se encuentren sujetos.
Los derechohabientes de las personas antes mencionadas.

5. PROCESO DE ELECCIN DE UNA EPS

5.1 CONVOCATORIA
En esta etapa se observa lo siguiente:
El empleador es el responsable de la convocatoria y realizacin
de la votacin para la eleccin del plan de salud y la EPS que se
contratar.
El empleador puede convocar a elecciones por iniciativa propia.
El empleador debe invitar por lo menos a dos EPS.
Las EPS deben acreditar solvencia patrimonial, beneficios
comprendidos, la cobertura durante el periodo de latencia,
descripcin de las prestaciones, exclusiones, requisitos para la
atencin, aportes voluntarios del trabajador y copagos si los
hubiera.

5.2 INFORMACIN DE PLAN DE SALUD

El empleador debe enviar a las EPS invitadas al proceso de eleccin, la
informacin correspondiente al nmero de trabajadores y de sus
derechohabientes.
Despus de esto la EPS tiene que entregar la informacin general
donde se ofertan los planes de salud que se ofertan.
5.3 VOTACIN
Para que sean vlidas las elecciones debe participar ms del 50% ms
1 de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al tiempo de
votacin.

5.4 ESCRUTINIO
La EPS ganadora es quien haya tenido la mayora absoluta de votos
que estn vlidamente emitidos.

5.5 RENUNCIA DE UNA EPS

Al inicio todos los trabajadores se hallan comprendidos en la EPS
ganadora pero dentro de los 5 das hbiles siguientes a la fecha de
publicacin de los resultados, los trabajadores que as lo deseen
pueden manifestar al empleador su voluntad de no participar y de
mantener su cobertura de salud a cargo de ESSALUD.
Es as que no se incluir a estos trabajadores en el plan.

5.6 CONTRATACIN DE UNA EPS

Una vez vencido el plazo de renuncia indicado, la entidad empleadora
suscribir con la EPS elegida el contrato correspondiente. En virtud del
cual dicha EPS se obliga a otorgar a los trabajadores comprendidos y a
sus beneficiarios las prestaciones sealadas en el Plan de Salud
elegidos.
Si un empleado nuevo ingresa a la empresa cuando ya se tiene un Plan
de Salud, debe dar a conocer par escrito su voluntad de acogerse o no
al Plan de Salud de la empresa dentro de los cinco das tiles a partir de
su ingreso. Si no lo hace, la empresa lo incluir en el Plan de Salud
elegido.
 5.7 OPCIONES DE CAMBIO EN EL SISTEMA
Una sola vez en el ao contractual, cada trabajador tiene el derecho de
cambiar de una EPS a otra, cuando el 50 % ms uno de los
trabajadores lo crea conveniente; y de una EPS a otra, de manera
vidual.

5.8 EMPRESAS Y ENTIDADES VINCULADAS

Las empresas y entidades vinculadas son aquellas que prestan servicios
de salud a os asegurados de las entidades prestadoras de salud (EPS).
Pueden ser clnicas, Hospitales, Policlnicos, Centros Mdicos de apoyo
y atencin Domiciliaria. Estn en el Registro correspondiente de la
superintendencia de EPS y estn sujetas a su supervisin12.

6. SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO DE CON LA

EPS
Se tienen en consideracin la cobertura por sepelio e invalidez por trabajo
de riesgo se debe contratar con la ONP o con alguna compaa de seguros
acreditada a tales fines.
El SCTR puede contratarlo el empleador sin que sea necesario llevar a
cabo una eleccin.
Se tiene lo siguiente:
o Accidente
o Enfermedad profesional
o Accidentes y enfermedades comunes
o Entidades empleadoras obligadas
o Asegurados obligatorios
o Obligacin de admitir la afiliacin
o Deberes del trabajador
o Deberes de la entidad empleadora

12
CERVANTES ANAYA, Dante. Derecho de la Seguridad Social y Previsional. Editorial RODHAS. Ao 2009-
PERU. Pg. 259.
o Negligencia grave de la entidad empleadora
o Prestaciones de salud
o Prestaciones econmicas
Riesgos Asegurados y Prestaciones mnimas
Pensin de sobrevivencia
Pensiones por invalidez
Gastos de sepelio
Aseguradoras
Condiciones imperativas de los contratos para cobertura de
invalidez y sepelio.