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MONITOREO DE FLUIDO Y EQUILIBRIO ELECTROLTOS

Un enfoque significativo en la gestin del equilibrio de fluidos y electrolitos implica el monitoreo de la


ocurrencia o empeoramiento de desequilibrios. La monitorizacin de desequilibrios de fluidos y
electrolitos requiere una comprensin de los mecanismos fisiolgicos detrs de los desequilibrios
adems de los signos clnicos.

Evaluacin clnica

La evaluacin clnica del nio o nio crticamente enfermo es un componente crtico en la


monitorizacin de lquidos y electrolitos a equilibrar. Los hallazgos sospechosos a menudo precipitan
la validacin con monitoreo invasivo o pruebas diagnsticas. Tabla 11-3 resume los signos y
sntomas clnicos asociados con el volumen de fluido ms comn y los desequilibrios electrolticos.

Los componentes clave del sistema cardiovascular incluyen la evaluacin del gasto cardaco y la
perfusin del paciente: la frecuencia cardaca, la presin arterial, la fuerza y la calidad de los pulsos
centrales y perifricos, el tiempo de recarga capilar, el color de las membranas mucosas y la
perfusin de las extremidades.6 Se evala la presencia de edema o hepatomegalia. Puede
observarse un ritmo de galope, indicativo de sobrecarga de volumen, en la auscultacin cardiaca.
Los cambios en el electrocardiograma (ECG) del paciente pueden indicar varios desequilibrios
electrolticos. La Tabla 11-4 resume las anomalas del ECG asociadas con diversos desequilibrios
electrolticos.

El examen del sistema respiratorio incluye una evaluacin del esfuerzo respiratorio del paciente, un
aumento o la frecuencia respiratoria y la profundidad, y el trabajo de la respiracin. Se observa la
presencia de rales en auscultacin, indicando exceso de volumen de lquido.

Los componentes clave del examen neurolgico incluyen una evaluacin del nivel de conciencia del
paciente (es decir, confusin, letargo, orientacin) y la presencia de convulsiones. Adems, se evala
al paciente por hiporreflexia o hiperreflexia, calambres musculares, parestesias, tetania y signo de
Chvostek o de Trousseau. El signo de Chvostek es una crispacin del msculo facial en respuesta
a una suave percusin en la parte superior de la mejilla justo debajo del hueso cigomtico. La seal
de Trousseau es espasmo carpopedal producido por la inflacin prolongada de la presin arterial (>
3 minutos). Ambos signos son manifestaciones clnicas de la hipocalcemia. El examen renal
proporciona informacin importante sobre el estado del volumen del lquido. Este examen incluye
una evaluacin de la salida de orina del paciente y la gravedad especfica de la orina, la evaluacin
horaria de la ingesta y la produccin, y el peso del paciente. Las tendencias en el aumento de peso
o la prdida de peso se evalan utilizando la misma escala con anotaciones de cualquier artculo
pesado con el nio (es decir, tablero de brazos, apsitos). La gravedad de las alteraciones en el
volumen de lquido se estima por cambios en el peso corporal (1 litro de agua equivale a 1 kg de
peso corporal). Aumentos significativos en las ganancias de peso son 50 g124 horas en el nio, 200
g124 horas en el nio, y 500 g / 24 horas en el adolescente.

La piel y las membranas mucosas se examinan para la humedad y la elasticidad. La piel en un


paciente con un dficit de volumen de lquido es tpicamente seca y clida. Las membranas mucosas
tambin pueden estar secas.

Pruebas de laboratorio

La urea se mide en la sangre como nitrgeno ureico en sangre (BUN) (nivel normal: 8 a 25 mg / dl).
La urea se produce como el producto final del metabolismo de las protenas y se produce como
resultado de la degradacin del amonaco en el hgado. Un BUN elevado puede estar asociado con
una disminucin del flujo sanguneo renal secundario al agotamiento del volumen de lquido. Sin
embargo, tambin puede ser elevado como resultado de un aumento de la ingesta de protenas. Un
BUN disminuido est asociado con un exceso de volumen de fluido y con desnutricin o insuficiencia
heptica.

La creatinina (nivel normal: 0,6 a 1,2 mg / dl) es un producto final del metabolismo proteico sintetizado
en las clulas musculares y excretado por el rin. Una creatinina elevada suele indicar agotamiento
del volumen o deterioro de la funcin renal. Una disminucin de la creatinina puede verse con exceso
de volumen de lquido.

La creatinina es un indicador ms especfico de la funcin renal que el BUN debido a que las causas
no renales de la elevacin de la creatinina son mnimas. Sin embargo, la creatina tambin puede
aumentar en casos de lesin muscular (lesiones por aplastamiento, quemaduras, etc.)
independientemente de la funcin renal. Por lo tanto, la relacin BUN / creatinina es un indicador
ms preciso del estado del volumen de fluido que cualquiera de los dos valores.

La relacin BUN / creatinina (valor normal: 10: Ito 15: I) es til para evaluar el estado de hidratacin.
Una elevacin de la relacin BUN / creatinina se asocia con una disminucin en la perfusin renal o
aumento del metabolismo proteico. Una disminucin de esta proporcin puede deberse a un bajo
consumo de protenas, insuficiencia heptica o dilisis repetida. El paciente con un aumento en el
BUN y la creatinina que mantiene una proporcin de 10: I puede tener enfermedad renal intrnseca

Los niveles sricos de sodio (valor normal: 135 a 145 mEqlL) estn estrechamente relacionados con
el estado del volumen del lquido. Sin embargo, este el valor por s solo no es un indicador del estado
del volumen. Tanto el agotamiento del volumen de fluido como el exceso pueden asociarse con un
suero srico normal, disminuido o elevado. Como resultado, el sodio en suero debe evaluarse a la
luz de los hallazgos fsicos, balance hdrico y otros valores de laboratorio. La osmolalidad srica
(valor normal: 280 a 295 mOsmIL) se determina principalmente por la concentracin srica de sodio.
Una osmolalidad elevada puede indicar deshidratacin hipernatrmica, hiperglucemia o un BUN
elevado. Se observa una disminucin de la osmolalidad en los pacientes hiponatrmicos y se pueden
observar con euvolemia, hipovolemia, hipervolemia.

Hematocrito (valores normales: varones, 40% a 52%, mujeres, 37% a 46%) es el porcentaje de
glbulos rojos el plasma. El volumen de plasma es ECF y el volumen de eritrocitos es ICF. Los
cambios en el volumen plasmtico pueden producir cambios en el hematocrito. Se observa un
hematocrito elevado en el agotamiento del volumen fluido, y se observa una disminucin del
hematocrito en el exceso de volumen de lquido. Sin embargo, estos cambios slo pueden
interpretarse en trminos de equilibrio de fluidos en ausencia de cambios en la masa de glbulos
rojos (es decir, sangrado o hemlisis).

Los valores de protena total (nivel normal: 6,3 a 8,2 g / dl) se ven afectados por cambios en el estado
de volumen de manera similar a los valores de hematocrito. Una elevacin en la protena total refleja
un estado de volumen agotado. Una disminucin en la protena total es la
resultado del efecto dilucional de un estado de sobrecarga de volumen.

La gravedad especfica de la orina (USG) (1.010 a 1.030) y la osmolalidad urinaria (50 a 1200 mOsm
/ kg) son un reflejo de la capacidad del rin para concentrarse y diluirse. En los estados de
agotamiento de volumen asociados con la funcin renal normal, tanto la USG como la osmolalidad
son tpicamente elevadas. El volumen de orina suele disminuirse, excepto en el caso de una diuresis
osmtica. En los estados de sobrecarga de volumen, la orina es tpicamente diluido con una USG
disminuida y una osmolalidad y un volumen aumentado. Sin embargo, los riones infantiles la
capacidad limitada de concentrar la orina 2 y los valores de USG pueden no ser tan tiles en la
evaluacin del estado del volumen de lquido en esta poblacin.

Los valores de sodio en la orina tienden a variar con los cambios en el estado de volumen de la
misma manera que los valores de USG y osmolalidad. El sodio en la orina es tpicamente disminuido
en los estados de volumen-agotado y aumentado en volumen-sobrecargado estados. En los estados
deplegidos en volumen, los riones intentan retener el agua y el sodio en un mantener el volumen
intravascular. En los estados de sobrecarga de volumen, los riones intentan excretar agua y sodio.

Excepciones a esto ocurren en la insuficiencia renal en la cual el rin pierde su capacidad de


concentrar la orina. Como resultado, la orina en la insuficiencia renal puede estar diluida y los valores
de sodio en la orina no cambiarn, independientemente del estado del volumen.

APOYO DE EQUILIBRIO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS

La terapia intravenosa (IV) es el tipo ms comn de terapia usada para soportar el balance de
lquidos y electrolitos. Permite una sustitucin ms rpida de lquidos y electrolitos que la
administracin oral.6 Adems, la administracin oral no siempre es el mtodo ms prctico en el
lactante o nio crticamente enfermo. En la tabla 11-5 se describen las soluciones IV ms utilizadas
en nios crticamente enfermos.

Los diurticos se utilizan comnmente para aumentar la produccin de orina y la excrecin de sodio
y cloruro. Estos agentes actan disminuyendo la tasa de reabsorcin de sodio por los tbulos
renales, que a su vez conduce a natriuresis y diuresis 8 Los diurticos son ms comnmente usados
para disminuir el volumen extracelular. En su mayor parte, los diurticos se pueden agrupar en tres
clases principales: diurticos de bucle, diurticos de tipo tiazdico y diurticos ahorradores de potasio.
El cuadro I-6 proporciona una visin general de algunos diurticos de uso comn. IV administracin
de suplementos de electrolitos es otra terapia en el manejo de desequilibrios de lquidos y electrolitos.
La Tabla 11-7 presenta pautas sugeridas para la administracin de estas soluciones

ALTERACIONES EN EL BALANCE DE VOLUMEN DE FLUIDO

Dficit de volumen de lquido

Etiologa. El dficit de volumen de lquido se define como el fluido corporal negativo o el balance de
agua. Cuando existe agotamiento extracelular del volumen, existe hipovolemia y puede producirse
un colapso circulatorio. En los lactantes y los nios, el dficit de volumen de lquidos y la
deshidratacin son trminos que se usan con frecuencia de forma intercambiable. El dficit de
volumen de lquidos es un problema comn en los lactantes y nios crticamente enfermos. El
balance de agua negativo se produce por:
(l) exceso de prdida de lquidos y electrolitos, que puede resultar de diarrea o vmito;

(2) cambios de fluidos y electrolitos en terceros espacios no accesibles, como en el nio gravemente
quemado o despus de una ciruga abdominal.

(3) disminucin de la ingesta de lquidos y electrolitos, como en el nio que no tiene nada por va oral
(es NPO) 9

La prdida excesiva de volumen de lquidos y la prdida de electrolitos son factores que contribuyen
a la deshidratacin en lactantes y nios. El aumento de la prdida insensible de agua puede ocurrir
con los vagos, hiperventilacin, fiebre, enfermedad renal o gastrointestinal, aumento de la
temperatura ambiente, diaforesis y fibrosis qustica. Hasta 400 a 2000 mUm2 de agua pueden
perderse cada da en nios perdiendo lquido como resultado de la diaforesis. En la fibrosis qustica,
no slo se pierde el exceso de lquido, sino que las prdidas de sodio en el sudor pueden variar entre
50 y 130 rnEqlL. La disminucin de la prdida renal ocurre como resultado de la diuresis osmtica,
diabetes inspida central, alteracin de la respuesta tubular a la ADH, disfuncin IUbular renal y
condiciones de prdida de sodio. La prdida de agua gastrointestinal por enfermedad diarreica es
normalmente la causa ms comn de prdida de volumen de lquido en exceso en lactantes y nios.
En el nio crticamente enfermo, la prdida de volumen de lquido a travs del "tercer espaciamiento"
es una causa comn de dficit de volumen de lquido. Tercero El espaciamiento ocurre cuando el
volumen extracelular del volumen de lquido se desplaza hacia las cavidades, donde se acumula y
se fisiolgicamente inaccesible para su uso por el cuerpo. El tercer espaciamiento se desarrolla en
la ascitis, la pancreatitis, los vagos, la peritonitis, sepsis y obstruccin intestinal. El dficit de lquido
producido por la ingesta inadecuada es causado principalmente por prdida de agua insensible
normal no reemplazada. Ejemplos de problemas clnicos subyacentes que contribuyen a la
disminucin de la ingesta son coma, disfagia, debilitamiento, sed o anorexia. Adems, la ingesta
puede no ser adecuada si las prdidas continuas no son detectadas o son excesivas.

Fisiopatologa. La deshidratacin suele clasificarse sobre la base del nivel srico de sodio porque
el nivel en pacientes deshidratados puede ser baja, normal o alta, dependiendo de las prdidas de
electrolitos. La deshidratacin se clasifica como;

hiponatrmico cuando los niveles sricos de sodio son menos de 130 mEqlL, isonatrmicos cuando
los niveles sricos de sodio son de 130 a 150 mEqlL, e hipematrmicos cuando los niveles sricos
de sodio son superiores a 150 mEqlLY

Estas formas de deshidratacin son tambin hipotnicas, isotnicas e hipertnicas, refleja la


concentracin de sodio. Sin embargo, los dos conjuntos de trminos no pueden utilizarse
indistintamente porque los cambios en la tonicidad no siempre indican la concentracin de sodio.

La deshidratacin hiponatrmica ocurre cuando hay una prdida de sodio proporcionalmente mayor
en comparacin con la prdida de fluido. Esto a menudo resulta cuando un nio que est
experimentando diarrea o vmitos en el hogar se le da un lquido hipotnico como el agua. Se
produce un gradiente osmolar y produce un desplazamiento de fluido desde el espacio extracelular
hiponatrmico hacia el espacio intracelular, aumentando la prdida del compartimiento ECF. La
deshidratacin isonatrmica se produce cuando se pierden cantidades iguales de lquido y
electrolitos. Cuando no existe gradiente osmolar y existe isotonicidad, el agotamiento volumtrico de
fluido resultante es principalmente extracelular.

La deshidratacin hipernatrmica se caracteriza por una mayor osmolalidad del compartimento ECF,
lo que en un cambio de fluido desde dentro de las clulas para mantener el equilibrio osmolar.9 El
volumen del compartimiento de ICF se agota y la prdida del compartimiento ECF es menor de lo
esperado.

Gestin de cuidados crticos. Adems de los componentes previamente discutidos del examen
fsico, se hace una estimacin del grado de deshidratacin, basada en el examen fsico del nio y la
prdida de peso (Tablas 11-8 y 11-9). Se realiza una estimacin de la prdida de fluido considerando
que I g de peso es igual a 1 ml de fluido. Adelman y Solhaug13 tambin observan que la prdida de
fluido puede ser aproximada por el tiempo de relleno capilar. Especficamente, un relleno capilar de
menos de 2 segundos est asociado con una prdida de fluido de menos de 50 ml / kg; el tiempo de
relleno capilar de 2 a 3 segundos se asocia con prdidas de 50 a 90 ml / kg; y el tiempo de relleno
capilar mayor de 3 segundos ocurre con prdidas de 100 ml / kg o ms.

La terapia inicial para el nio con un dficit de volumen fluido est dirigida a expandir rpidamente el
volumen del compartimiento ECF para tratar o prevenir el shock. Normalmente se administran bolos
repetidos de 10 a 20 ml / kg de lactato de Ringer o solucin salina normal (NS). Para el nio con
deshidratacin grave, puede ser necesaria una rpida reanimacin con hasta 60 mIlkg. La perfusin
perifrica, la frecuencia cardaca, la produccin de orina y la presin arterial se monitorean para
determinar la respuesta del nio a la terapia.
Una vez que se ha realizado la reanimacin inicial, la terapia se dirige hacia el agua definitiva y el
electrolito reemplazo. Para la deshidratacin isotnica o hipotnica, se reemplaza la mitad de la
prdida de fluido calculada junto con fluidos de mantenimiento durante las siguientes 8 horas,
usualmente con dextrosa al 5% y NS al 0,45%. 14 La prdida de fluido calculada puede determinarse
multiplicando el porcentaje evaluado de deshidratacin por el peso corporal del nio. Por ejemplo,
un nio de 10 kg que est deshidratado al 10% ha perdido el 10% de su peso corporal. o 100 mIlkg,
para una prdida total de fluido de 1000 ml. 14 El clculo del fluido de mantenimiento se presenta en
la Tabla 11-10. Se puede aadir cloruro de potasio (20 mEqlL) una vez que se ha establecido la
produccin de orina. Las prdidas continuas pueden ser reemplazadas al mismo tiempo que el
lactato de Ringer. La otra mitad de la prdida calculada junto con el lquido de mantenimiento se
sustituye durante las siguientes 16 horas, usualmente con dextrosa al 5% y NS al 0,45% con 20
mEql de potasio. El bolo de resucitacin del lactato de Ringer o NS no se incluye en el clculo para
determinar las necesidades de dficit y mantenimiento. Un ejemplo de reemplazo de lquidos en un
nio deshidratado se presenta en la Tabla II-II.

La resucitacin con lquidos, como se ha descrito anteriormente, es el tratamiento inicial, si es


apropiado, para la deshidratacin moderada a grave.

Despus de la terapia inicial, la sustitucin adicional se calcula como mantenimiento ms el dficit


de fluido estimado dado uniformemente durante las prximas 48 a 72 horas, siendo el fluido de
eleccin el 5% de dextrosa y el 0,2% NS. El reemplazo de fluidos que ocurre demasiado rpido
puede precipitar complicaciones neurolgicas marcadas por la actividad convulsiva. Una
consideracin adicional adicional para el nio con deshidratacin hiponatrmica es el reemplazo de
sodio. Si el nio est severamente hiponatrmico (suero srico <120 mEqlL), puede administrarse
rpidamente una solucin al 3% de cloruro sdico (NaCl). Habitualmente se administran cuatro ml /
kg durante 10 minutos para devolver el nivel de sodio en suero a 125 mEqlL. El grado de
deshidratacin hipernatrmica es ms difcil de evaluar porque el agua se mueve desde el espacio
intracelular al extracelular, preservando as el volumen circulante. Las convulsiones pueden
desarrollarse antes o durante la terapia de reemplazo y se cree que son el resultado de la
deshidratacin intracelular. Se pueden producir secuelas neurolgicas a largo plazo y muerte.

La correccin srica de Na en hipernatremia no tiene lugar ms rpido de 0,5 a 1 mEqlL / h porque


la rpida correccin del sodio en suero puede provocar edema cerebral. Durante la terapia de
reemplazo, los niveles sricos de sodio se monitorean cada 4 horas. Si los niveles sricos de sodio
disminuyen demasiado rpido, la velocidad de hidratacin disminuye o el contenido de sodio en el
fluido de reemplazo es aumentado. Si los niveles disminuyen demasiado lentamente, aumenta la
velocidad de hidratacin. Si el nio demuestra sntomas neurolgicos, se sospecha y trata un edema
cerebral.

Exceso de volumen de lquido

Etiologa. El exceso de volumen de fluido o la sobrecarga de volumen de fluido se define como el


exceso real de fluido corporal total o (2) disminucin de la excrecin renal de agua y sodio, y (3)
disminucin de la concentracin de sodio y del volumen de agua debido a retencin y / o consumo
excesivo, movilizacin de lquido dentro del espacio intracelular6. Las principales causas del exceso
de volumen de lquido en lactantes y nios gravemente enfermos son la disfuncin
cardiorrespiratoria, la disfuncin renal y la secrecin inadecuada de ADH, en la que los niveles
sricos de sodio disminuyen en presencia de sobrecarga de lquidos.

Fisiopatologa. Al igual que con la deshidratacin, la sobrecarga de volumen de lquido puede


clasificarse como isotnica, hipotnica o hipertnica. Los tipos ms frecuentes de sobrecarga de
volumen de fluido son isotnicos e hipotnicos. El exceso de lquido isotnico o hipervolemia ocurre
cuando el exceso de lquido se encuentra en el compartimiento ECF en los espacios intravascular e
intersticial. Las causas comunes del exceso de lquido isotnico incluyen la administracin excesiva
de fluidos o el uso de fluidos hipotnicos para reemplazar las prdidas isotnicas. La hipovolemia
causa un aumento de la presin sangunea, lo que un mayor retorno venoso al corazn o un aumento
de la precarga. Este aumento de la precarga provoca el estiramiento del miocardio y un aumento en
el gasto cardaco. Esta respuesta estimula un aumento en la TFG, lo que resulta en una mayor
excrecin de agua y sodio.

El exceso de lquido hipotnico tambin se conoce como intoxicacin por agua. Las causas comunes
incluyen sndrome de hormona antidiurtica (SIADH) (ver Captulo 23), consumo excesivo de agua
e insuficiencia cardaca congestiva. Esta condicin ocurre cuando el exceso de lquido es hipotnico
a otros fluidos corporales, lo que resulta en una disminucin de la osmolalidad plasmtica. El
gradiente osmtico resultante hace que el compartimento ECF se desplace al compartimiento ICF.
Sobre expansin de todos los compartimentos de fluidos corporales y dficit de electrolito dilucional
entonces se producen.

Gestin de cuidados crticos. El objetivo de la gestin es restablecer el equilibrio de fluidos, corregir


cualquier desequilibrio electroltico que pueda estar presente y eliminar o controlar la causa del
exceso de volumen de fluido. El nio crticamente enfermo o nio con exceso de volumen de lquido
tiene el potencial de desarrollar insuficiencia cardaca y edema pulmonar o cerebral, que son
potencialmente fatales complicaciones. El volumen excesivo del compartimento ECF suele tratarse
erradicando las causas subyacentes, as como reduciendo el volumen excesivo. El exceso de
volumen general de lquido se trata con restriccin de lquidos y el uso de diurticos (si la funcin
renal es adecuada). La dosis baja de dopamina puede ser til para aumentar el flujo sanguneo renal
y promover la excrecin de sodio y agua. La restriccin de sodio puede usarse para disminuir
indirectamente la retencin de lquidos.

Los nios con ciertas condiciones, como el shock sptico, pueden manifestar signos y sntomas de
edema pulmonar, a pesar de la presencia de hipovolemia. Esto ocurre debido a la permeabilidad
capilar aumentada, lo que da como resultado una "filtracin" capilar. Por lo tanto, pueden ser
necesarias intervenciones para tratar el edema pulmonar, aumentar el volumen del compartimiento
ECF y tratar el shock subyacente.