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Evaluacin clnica
Los componentes clave del sistema cardiovascular incluyen la evaluacin del gasto cardaco y la
perfusin del paciente: la frecuencia cardaca, la presin arterial, la fuerza y la calidad de los pulsos
centrales y perifricos, el tiempo de recarga capilar, el color de las membranas mucosas y la
perfusin de las extremidades.6 Se evala la presencia de edema o hepatomegalia. Puede
observarse un ritmo de galope, indicativo de sobrecarga de volumen, en la auscultacin cardiaca.
Los cambios en el electrocardiograma (ECG) del paciente pueden indicar varios desequilibrios
electrolticos. La Tabla 11-4 resume las anomalas del ECG asociadas con diversos desequilibrios
electrolticos.
El examen del sistema respiratorio incluye una evaluacin del esfuerzo respiratorio del paciente, un
aumento o la frecuencia respiratoria y la profundidad, y el trabajo de la respiracin. Se observa la
presencia de rales en auscultacin, indicando exceso de volumen de lquido.
Los componentes clave del examen neurolgico incluyen una evaluacin del nivel de conciencia del
paciente (es decir, confusin, letargo, orientacin) y la presencia de convulsiones. Adems, se evala
al paciente por hiporreflexia o hiperreflexia, calambres musculares, parestesias, tetania y signo de
Chvostek o de Trousseau. El signo de Chvostek es una crispacin del msculo facial en respuesta
a una suave percusin en la parte superior de la mejilla justo debajo del hueso cigomtico. La seal
de Trousseau es espasmo carpopedal producido por la inflacin prolongada de la presin arterial (>
3 minutos). Ambos signos son manifestaciones clnicas de la hipocalcemia. El examen renal
proporciona informacin importante sobre el estado del volumen del lquido. Este examen incluye
una evaluacin de la salida de orina del paciente y la gravedad especfica de la orina, la evaluacin
horaria de la ingesta y la produccin, y el peso del paciente. Las tendencias en el aumento de peso
o la prdida de peso se evalan utilizando la misma escala con anotaciones de cualquier artculo
pesado con el nio (es decir, tablero de brazos, apsitos). La gravedad de las alteraciones en el
volumen de lquido se estima por cambios en el peso corporal (1 litro de agua equivale a 1 kg de
peso corporal). Aumentos significativos en las ganancias de peso son 50 g124 horas en el nio, 200
g124 horas en el nio, y 500 g / 24 horas en el adolescente.
Pruebas de laboratorio
La urea se mide en la sangre como nitrgeno ureico en sangre (BUN) (nivel normal: 8 a 25 mg / dl).
La urea se produce como el producto final del metabolismo de las protenas y se produce como
resultado de la degradacin del amonaco en el hgado. Un BUN elevado puede estar asociado con
una disminucin del flujo sanguneo renal secundario al agotamiento del volumen de lquido. Sin
embargo, tambin puede ser elevado como resultado de un aumento de la ingesta de protenas. Un
BUN disminuido est asociado con un exceso de volumen de fluido y con desnutricin o insuficiencia
heptica.
La creatinina (nivel normal: 0,6 a 1,2 mg / dl) es un producto final del metabolismo proteico sintetizado
en las clulas musculares y excretado por el rin. Una creatinina elevada suele indicar agotamiento
del volumen o deterioro de la funcin renal. Una disminucin de la creatinina puede verse con exceso
de volumen de lquido.
La creatinina es un indicador ms especfico de la funcin renal que el BUN debido a que las causas
no renales de la elevacin de la creatinina son mnimas. Sin embargo, la creatina tambin puede
aumentar en casos de lesin muscular (lesiones por aplastamiento, quemaduras, etc.)
independientemente de la funcin renal. Por lo tanto, la relacin BUN / creatinina es un indicador
ms preciso del estado del volumen de fluido que cualquiera de los dos valores.
La relacin BUN / creatinina (valor normal: 10: Ito 15: I) es til para evaluar el estado de hidratacin.
Una elevacin de la relacin BUN / creatinina se asocia con una disminucin en la perfusin renal o
aumento del metabolismo proteico. Una disminucin de esta proporcin puede deberse a un bajo
consumo de protenas, insuficiencia heptica o dilisis repetida. El paciente con un aumento en el
BUN y la creatinina que mantiene una proporcin de 10: I puede tener enfermedad renal intrnseca
Los niveles sricos de sodio (valor normal: 135 a 145 mEqlL) estn estrechamente relacionados con
el estado del volumen del lquido. Sin embargo, este el valor por s solo no es un indicador del estado
del volumen. Tanto el agotamiento del volumen de fluido como el exceso pueden asociarse con un
suero srico normal, disminuido o elevado. Como resultado, el sodio en suero debe evaluarse a la
luz de los hallazgos fsicos, balance hdrico y otros valores de laboratorio. La osmolalidad srica
(valor normal: 280 a 295 mOsmIL) se determina principalmente por la concentracin srica de sodio.
Una osmolalidad elevada puede indicar deshidratacin hipernatrmica, hiperglucemia o un BUN
elevado. Se observa una disminucin de la osmolalidad en los pacientes hiponatrmicos y se pueden
observar con euvolemia, hipovolemia, hipervolemia.
Hematocrito (valores normales: varones, 40% a 52%, mujeres, 37% a 46%) es el porcentaje de
glbulos rojos el plasma. El volumen de plasma es ECF y el volumen de eritrocitos es ICF. Los
cambios en el volumen plasmtico pueden producir cambios en el hematocrito. Se observa un
hematocrito elevado en el agotamiento del volumen fluido, y se observa una disminucin del
hematocrito en el exceso de volumen de lquido. Sin embargo, estos cambios slo pueden
interpretarse en trminos de equilibrio de fluidos en ausencia de cambios en la masa de glbulos
rojos (es decir, sangrado o hemlisis).
Los valores de protena total (nivel normal: 6,3 a 8,2 g / dl) se ven afectados por cambios en el estado
de volumen de manera similar a los valores de hematocrito. Una elevacin en la protena total refleja
un estado de volumen agotado. Una disminucin en la protena total es la
resultado del efecto dilucional de un estado de sobrecarga de volumen.
La gravedad especfica de la orina (USG) (1.010 a 1.030) y la osmolalidad urinaria (50 a 1200 mOsm
/ kg) son un reflejo de la capacidad del rin para concentrarse y diluirse. En los estados de
agotamiento de volumen asociados con la funcin renal normal, tanto la USG como la osmolalidad
son tpicamente elevadas. El volumen de orina suele disminuirse, excepto en el caso de una diuresis
osmtica. En los estados de sobrecarga de volumen, la orina es tpicamente diluido con una USG
disminuida y una osmolalidad y un volumen aumentado. Sin embargo, los riones infantiles la
capacidad limitada de concentrar la orina 2 y los valores de USG pueden no ser tan tiles en la
evaluacin del estado del volumen de lquido en esta poblacin.
Los valores de sodio en la orina tienden a variar con los cambios en el estado de volumen de la
misma manera que los valores de USG y osmolalidad. El sodio en la orina es tpicamente disminuido
en los estados de volumen-agotado y aumentado en volumen-sobrecargado estados. En los estados
deplegidos en volumen, los riones intentan retener el agua y el sodio en un mantener el volumen
intravascular. En los estados de sobrecarga de volumen, los riones intentan excretar agua y sodio.
La terapia intravenosa (IV) es el tipo ms comn de terapia usada para soportar el balance de
lquidos y electrolitos. Permite una sustitucin ms rpida de lquidos y electrolitos que la
administracin oral.6 Adems, la administracin oral no siempre es el mtodo ms prctico en el
lactante o nio crticamente enfermo. En la tabla 11-5 se describen las soluciones IV ms utilizadas
en nios crticamente enfermos.
Los diurticos se utilizan comnmente para aumentar la produccin de orina y la excrecin de sodio
y cloruro. Estos agentes actan disminuyendo la tasa de reabsorcin de sodio por los tbulos
renales, que a su vez conduce a natriuresis y diuresis 8 Los diurticos son ms comnmente usados
para disminuir el volumen extracelular. En su mayor parte, los diurticos se pueden agrupar en tres
clases principales: diurticos de bucle, diurticos de tipo tiazdico y diurticos ahorradores de potasio.
El cuadro I-6 proporciona una visin general de algunos diurticos de uso comn. IV administracin
de suplementos de electrolitos es otra terapia en el manejo de desequilibrios de lquidos y electrolitos.
La Tabla 11-7 presenta pautas sugeridas para la administracin de estas soluciones
Etiologa. El dficit de volumen de lquido se define como el fluido corporal negativo o el balance de
agua. Cuando existe agotamiento extracelular del volumen, existe hipovolemia y puede producirse
un colapso circulatorio. En los lactantes y los nios, el dficit de volumen de lquidos y la
deshidratacin son trminos que se usan con frecuencia de forma intercambiable. El dficit de
volumen de lquidos es un problema comn en los lactantes y nios crticamente enfermos. El
balance de agua negativo se produce por:
(l) exceso de prdida de lquidos y electrolitos, que puede resultar de diarrea o vmito;
(2) cambios de fluidos y electrolitos en terceros espacios no accesibles, como en el nio gravemente
quemado o despus de una ciruga abdominal.
(3) disminucin de la ingesta de lquidos y electrolitos, como en el nio que no tiene nada por va oral
(es NPO) 9
La prdida excesiva de volumen de lquidos y la prdida de electrolitos son factores que contribuyen
a la deshidratacin en lactantes y nios. El aumento de la prdida insensible de agua puede ocurrir
con los vagos, hiperventilacin, fiebre, enfermedad renal o gastrointestinal, aumento de la
temperatura ambiente, diaforesis y fibrosis qustica. Hasta 400 a 2000 mUm2 de agua pueden
perderse cada da en nios perdiendo lquido como resultado de la diaforesis. En la fibrosis qustica,
no slo se pierde el exceso de lquido, sino que las prdidas de sodio en el sudor pueden variar entre
50 y 130 rnEqlL. La disminucin de la prdida renal ocurre como resultado de la diuresis osmtica,
diabetes inspida central, alteracin de la respuesta tubular a la ADH, disfuncin IUbular renal y
condiciones de prdida de sodio. La prdida de agua gastrointestinal por enfermedad diarreica es
normalmente la causa ms comn de prdida de volumen de lquido en exceso en lactantes y nios.
En el nio crticamente enfermo, la prdida de volumen de lquido a travs del "tercer espaciamiento"
es una causa comn de dficit de volumen de lquido. Tercero El espaciamiento ocurre cuando el
volumen extracelular del volumen de lquido se desplaza hacia las cavidades, donde se acumula y
se fisiolgicamente inaccesible para su uso por el cuerpo. El tercer espaciamiento se desarrolla en
la ascitis, la pancreatitis, los vagos, la peritonitis, sepsis y obstruccin intestinal. El dficit de lquido
producido por la ingesta inadecuada es causado principalmente por prdida de agua insensible
normal no reemplazada. Ejemplos de problemas clnicos subyacentes que contribuyen a la
disminucin de la ingesta son coma, disfagia, debilitamiento, sed o anorexia. Adems, la ingesta
puede no ser adecuada si las prdidas continuas no son detectadas o son excesivas.
Fisiopatologa. La deshidratacin suele clasificarse sobre la base del nivel srico de sodio porque
el nivel en pacientes deshidratados puede ser baja, normal o alta, dependiendo de las prdidas de
electrolitos. La deshidratacin se clasifica como;
hiponatrmico cuando los niveles sricos de sodio son menos de 130 mEqlL, isonatrmicos cuando
los niveles sricos de sodio son de 130 a 150 mEqlL, e hipematrmicos cuando los niveles sricos
de sodio son superiores a 150 mEqlLY
La deshidratacin hiponatrmica ocurre cuando hay una prdida de sodio proporcionalmente mayor
en comparacin con la prdida de fluido. Esto a menudo resulta cuando un nio que est
experimentando diarrea o vmitos en el hogar se le da un lquido hipotnico como el agua. Se
produce un gradiente osmolar y produce un desplazamiento de fluido desde el espacio extracelular
hiponatrmico hacia el espacio intracelular, aumentando la prdida del compartimiento ECF. La
deshidratacin isonatrmica se produce cuando se pierden cantidades iguales de lquido y
electrolitos. Cuando no existe gradiente osmolar y existe isotonicidad, el agotamiento volumtrico de
fluido resultante es principalmente extracelular.
La deshidratacin hipernatrmica se caracteriza por una mayor osmolalidad del compartimento ECF,
lo que en un cambio de fluido desde dentro de las clulas para mantener el equilibrio osmolar.9 El
volumen del compartimiento de ICF se agota y la prdida del compartimiento ECF es menor de lo
esperado.
Gestin de cuidados crticos. Adems de los componentes previamente discutidos del examen
fsico, se hace una estimacin del grado de deshidratacin, basada en el examen fsico del nio y la
prdida de peso (Tablas 11-8 y 11-9). Se realiza una estimacin de la prdida de fluido considerando
que I g de peso es igual a 1 ml de fluido. Adelman y Solhaug13 tambin observan que la prdida de
fluido puede ser aproximada por el tiempo de relleno capilar. Especficamente, un relleno capilar de
menos de 2 segundos est asociado con una prdida de fluido de menos de 50 ml / kg; el tiempo de
relleno capilar de 2 a 3 segundos se asocia con prdidas de 50 a 90 ml / kg; y el tiempo de relleno
capilar mayor de 3 segundos ocurre con prdidas de 100 ml / kg o ms.
La terapia inicial para el nio con un dficit de volumen fluido est dirigida a expandir rpidamente el
volumen del compartimiento ECF para tratar o prevenir el shock. Normalmente se administran bolos
repetidos de 10 a 20 ml / kg de lactato de Ringer o solucin salina normal (NS). Para el nio con
deshidratacin grave, puede ser necesaria una rpida reanimacin con hasta 60 mIlkg. La perfusin
perifrica, la frecuencia cardaca, la produccin de orina y la presin arterial se monitorean para
determinar la respuesta del nio a la terapia.
Una vez que se ha realizado la reanimacin inicial, la terapia se dirige hacia el agua definitiva y el
electrolito reemplazo. Para la deshidratacin isotnica o hipotnica, se reemplaza la mitad de la
prdida de fluido calculada junto con fluidos de mantenimiento durante las siguientes 8 horas,
usualmente con dextrosa al 5% y NS al 0,45%. 14 La prdida de fluido calculada puede determinarse
multiplicando el porcentaje evaluado de deshidratacin por el peso corporal del nio. Por ejemplo,
un nio de 10 kg que est deshidratado al 10% ha perdido el 10% de su peso corporal. o 100 mIlkg,
para una prdida total de fluido de 1000 ml. 14 El clculo del fluido de mantenimiento se presenta en
la Tabla 11-10. Se puede aadir cloruro de potasio (20 mEqlL) una vez que se ha establecido la
produccin de orina. Las prdidas continuas pueden ser reemplazadas al mismo tiempo que el
lactato de Ringer. La otra mitad de la prdida calculada junto con el lquido de mantenimiento se
sustituye durante las siguientes 16 horas, usualmente con dextrosa al 5% y NS al 0,45% con 20
mEql de potasio. El bolo de resucitacin del lactato de Ringer o NS no se incluye en el clculo para
determinar las necesidades de dficit y mantenimiento. Un ejemplo de reemplazo de lquidos en un
nio deshidratado se presenta en la Tabla II-II.
El exceso de lquido hipotnico tambin se conoce como intoxicacin por agua. Las causas comunes
incluyen sndrome de hormona antidiurtica (SIADH) (ver Captulo 23), consumo excesivo de agua
e insuficiencia cardaca congestiva. Esta condicin ocurre cuando el exceso de lquido es hipotnico
a otros fluidos corporales, lo que resulta en una disminucin de la osmolalidad plasmtica. El
gradiente osmtico resultante hace que el compartimento ECF se desplace al compartimiento ICF.
Sobre expansin de todos los compartimentos de fluidos corporales y dficit de electrolito dilucional
entonces se producen.
Los nios con ciertas condiciones, como el shock sptico, pueden manifestar signos y sntomas de
edema pulmonar, a pesar de la presencia de hipovolemia. Esto ocurre debido a la permeabilidad
capilar aumentada, lo que da como resultado una "filtracin" capilar. Por lo tanto, pueden ser
necesarias intervenciones para tratar el edema pulmonar, aumentar el volumen del compartimiento
ECF y tratar el shock subyacente.