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Ficha de entrevista: Violencia entre estudiantes

Entrevistado (a)

Nombres y apellidos:.Edad: Sexo: .

Domicilio: Distrito:.

Relacin con el afectado:..

Versin de los hechos:

Fecha: .

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Firma del entrevistado Firma del responsable Tutor

__________________________________________

Firma del Coordinador de Tutora y Convivencia

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