CIRCULACIN

EXTRACORPREA Y
CIRUGA SIN BOMBA

I. NEZ
CIRCULACIN
EXTRACORPREA
el cirujano que intentara suturar el
corazn perdera el respeto de sus
colegas

T. Billroth, 1883
JUSTIFICACIN

1.Ciruga sobre corazn y grandes vasos.

2.Se vaca y detiene el corazn.

3.Oxigena y bombea la sangre. Asistencia.

HISTORIA

1813 Le Gallois: sugiere perfusin artificial

independiente del corazn para preservar
funcin
1858 Brown-Sequard: mantiene actividad
nerviosa refleja en brazos de decapitados,
con sangre oxigenada.
1885 Frey y Gruber: sistema extrapulmonar
para oxigenacin sangunea.
1920 Brukhonenko: perfusin corporal total
tras extraccin cardaca
HISTORIA II

1916 Mc Lean : Heparina.

John H. Gibbons Jr.
1903-1973

1934 De Bakey : Bomba de rodillos.

1937 Chargraff : Protamina.
1937 Gibbons : Idea de CEC
1950 Bigelow : Hipotermia.
1953 Gibbons :Primera extracorprea ( cierre
CIA, Celia Bavolek ).
1954 Lillehei : Circulacin cruzada.
 CPB : La mquina

1.Bomba
2.Oxigenador
3.Tubos/circuito
4.Filtros
5.Intercambiador de calor
6.Fluidos
7.Perfusionista
ESQUEMA
BOMBAS

Ideal :
1. No daa la sangre
2. Flujo fcil de controlar.
3. No turbulencias ni
cizallas.
4. Operable manualmente
5. Pulstil ?
Tipos :Centrfugas.
Tipos : De rodillos
Tipos :Neumticas.

Abiomed BVS System 5000

Tipos :Tornillo de Arqumedes.

Impella
Oxigenadores

Ideal:
Oxigenacin adecuada
Eliminacin CO2
Mnimo trauma sanguneo
Pequeo volumen de cebado
Seguros
Suelen incluir reservorio.
Tipos : Burbuja
Tipos : Membrana
Oxigenadores
Tubos

Flexibles y resistentes. No angulables.

Transparentes.
No txicos.
No hemlisis.
Esterilizables. Un solo uso.
PVC, silicona, recubiertos de heparina.
Cnulas

Arteriales
Articas
Femorales
Axilares
Venosas
Double stage
Cavas
Femorales
Axilares
 Tubos/Cnulas

Sangre
oxigenada

Aorta

Sangre
venosa

Corazn
Otros Componentes
Filtros

Atrapa burbujas

Intercambiadores de calor.

Hemoconcentradores

Cell savers
ESQUEMA
Aspectos Importantes

Anticoagulacin SIEEEEEMPRE!!!!

Hipotermia SEGN CIRUGA Y CIRUJANO

Proteccin miocrdica SEGN CIRUGA Y CIRUJANO

Monitorizacin SIEEEEEMPRE!!!!
Anticoagulacin
1. Contacto sanguneo con
superficies artificiales

2. Heparina y efectos
adversos

3. Monitorizacin

4. Protamina

5. Antifibrinolticos en el
cebado
Hipotermia

1. Disminuye el
metabolismo

2. Menor consumo de
O2

3. Viscosidad
Hipotermia

Viscosidad de la sangre con la temperatura

 Proteccin miocrdica

1. Cardioplejia

1. Hemtica/Cristalina
2. Ante/retrgrada
3. Caliente/fra
4. Continua o no
5. Reperfusin

2. Hipotermia

3. Acidosis buffer.
Monitorizacin
1. Electrocardiografa

2. Parmetros hemodinmicos ( PA,PCP,PVC )

3. Temperatura

4. Actividad neurolgica ( Biss )

5. Coagulacin ( ACT )

6. Hematocrito_Gasometra

7. Diuresis
PROCEDIMIENTO

Preparar paciente y mquina

Acceso ( EM )

Diseccin estructuras

Heparinizacin ( 3 mg/ Kg)

PROCEDIMIENTO II

Canulacin

Conexin cnulas

Sacar el aire

Cuando ACT > 400 iniciar CEC

PROCEDIMIENTO III

Vaciar corazn, ir enfriando ( hasta 28 C ),

entrar en asistencia total, desconectar
ventilador.
Clampar aorta y pasar cardioplejia ( rica
en K ).
CIRUGA ( CABG, Etc )
Calentar y llenar el corazn
PROCEDIMIENTO IV

Conectar el ventilador

Desfibrilar o marcapasos

Desclampar

Control Constantes y TTO inotrpico. Ir disminuyendo la asistencia

Destete

Protamina ( 1 mg / 100U )

Clampar y extraer canulas venosas. Extraer cnula arterial

FISIOLOGA

Alteraciones a todos los niveles :

sanguneo,
miocrdico ( isquemia, reperfusin )
renal
hormonal




endotelial
pulmonar
inmunolgico
heptico
SRIS
SNC
Y MS.
CIRUGA SIN BOMBA
DIFERENCIAS

1. No mquina corazn - pulmn

2. Corazn latiente
3. No se clampa la Aorta
4. Menos heparinizacin
5. La sutura es ms compleja.
Estabilizadores
Vaco
Octopus III
INDICACIONES

Coronariopata.
Aorta muy calcificada.
Nefropata.
Enfermedad pulmonar.
Ictus previo.
Enfermedad vascular perifrica difusa.
CONTRAINDICACIONES

1. Vasos intramiocrdicos profundos.

2. Vasos distales muy finos.
3. Ciruga emergente ?
4. Experiencia limitada.
 VENTAJAS
1. No se canulan los grandes vasos.
2. Extubacin temprana.
3. Menor incidencia de lesiones neurolgicas.
4. OPCAB conferira mayor proteccin renal.
5. No se daa la sangre por la superficie de los
tubos.
6. Disminuye la posibilidad de hemodilucin.
7. Menor estancia, recuperacin ms rpida.
DESVENTAJAS

1. Anastomosis ms compleja.
2. La distal podra ser peor que a corazn
parado, con deposicin plaquetaria
aumentada y oclusin ms temprana.
3. Al reconvertir en CEC peor que CEC sola.
4. Menor tasas de revascularizacin completa?

No disponemos de estudios a largo plazo.

RESULTADOS ON/OFF pump
Nathoe, 03. Pacientes de Bajo riesgo.
Simple o doble vaso ( 1 ao )
139 / 142 pacs
No diferencias pronsticas.
OPCAB ms coste-efectividad.
Khan,04.
Multivaso
50 / 54 pacs
OPCAB igual de segura y < dao miocrdico
Permeabilidad injertos OPCAB < a 3 meses.
OTRAS APROXIMACIONES:
FUTURO
Ciruga mnimamente
invasiva
Robtica/Teleciruga
Alguna pregunta ?