FORMATO N 01: IDENTIFICACION DE PROGRAMAS

PRESUPUESTALES
REGION:..

UNIDAD EJECUTORA:..

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ..

Programas Presupuestales Si No
a.Articulado Nutricional, x

b.Salud Materno Neonatal, x

c.Prevencin y Control de la Tuberculosis y el VIH-SIDA, x

d.Enfermedades Metaxnicas y Zoonosis, x

e.Enfermedades No Transmisibles. x

f.Prevencin y Control del Cncer. x

LUGAR Y FECHA: ..

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DEL
DE PLANEAMIENTO Y PRESUPUESTO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DE LA UNIDAD EJECUTORA
FORMATO N 03: LISTADO DE EQUIPAMIENTO QUE NO TIENE EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
(Equipos que requiere el EESS pero que en la actualidad no cuenta con estos)
REGION:..

UNIDAD EJECUTORA:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO DE

ITEM PROGRAMA PRESUPUESTAL FINANCIADOR SALUD DENOMINACION DEL EQUIPO *
(UPSS)

10

* Denominacin del Marguesi de Bienes de la SBN.

LUGAR Y FECHA:

________________________________________________ _____________________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL JEFE/RESPONSABLE DE LOGISTICA
DEL ESTABLECIMIENTO y/o PATRIMONIO DE LA UNIDAD EJECUTORA

Nota: **
C1 Se cuenta con el recurso humano disponible.
C2 Se cuenta con Infraestructura disponible.
C3 Existe demanda potencial o insatisfecha en el mbito de responsabilidad.
C4 Presupuesto disponible o por requerir.
NTO DE SALUD

SUSTENTO DE EQUIPAMIENTO**
CANTIDAD COSTO REFERENCIAL
C1 C2 C3 C4

x x x

x
 DIRECCION GENERAL DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO
FORMATO N 04: IDENTIFICACIN Y EVALUACIN DE EQUIPOS PARA REPOSICIN

REGION: A LIERTAD

UNIDAD EJECUTORA: UTES N 7 SANRTIAGO DE CHUCO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: CMI CDAN TRIAJE

TRIAJE

ESTADO ACTUAL DE
UNIDAD CONSERVACION (MARCAR CON SUSTENTO DE LA REPOSICION* DENOMINACION DEL EQUIPO A
#VALUE! PROGRAMA ASPA)
PRESTADORA DE DENOMINACION DEL EQUIPO MARCA Y ANTIGEDAD ADQUIRIR POR REPOSICION (**)
PRESUPUESTAL SERIE CODIGO INTERNO
SERVICIO DE SALUD EXISTENTE MODELO EN AOS
FINANCIADOR
(UPSS) CONDICION DE
BUENO REGULAR MALO (l)
SEGURIDAD

(a) (b) ( c) ( d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 (n)

1 CMI CACHICADAN BALNZA ELECTRONICA PEDIATRICA C.S CDAN -112 8 X X ANTIGUO

2 CMI CACHICADAN TALLIMETRO DE MADERA CON METAL C.S CDAN -113 12 X X ANTIGUO

3 CMI CACHICADAN BALANZA DE PIE CON TALLIMETRO C.S CDAN -114 10 X X ANTIGUO

4 CMI CACHICADAN TALLIMETRO DE MADERA C.S CDAN-115 10 X X ANTIGUO

5 CMI CACHICADAN ESTETOSCOPIO C.S CDAN-118 3 X X TIEMPO DE USO

6 CMI CACHICADAN RELOJ DE PARED C.S CDAN-475 2 X X NO FUNCIONA

7 CMI CACHICADAN TENSIOMETRO CON MERCURIO C.S CDAN-416 2 X

8 CMI CACHICADAN SOPORTE PARA TV 19-25 PULG C.S CDAN-395 4 X

9 CMI CACHICADAN TELEVISOR LG 21 PULG C.S CDAN-312 16 X X

10 CMI CACHICADAN TENSIOMETRO 1 X

11

12

13

14

15

LUGAR Y FECHA:_________________________________

_____________________________________________________ ____________________________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL JEFE/RESPONSABLE DE LOGISTICA
DEL ESTABLECIMIENTO y/o PATRIMONIO DE LA UNIDAD EJECUTORA

SUSTENTO DE REPOSICION (*):

C1. Que el equipo o vehiculo se encuentre en estado de conservacin malo.
C2. Que en la evaluacin tcnica del equipo o vehiculo se determine que el costo de mantenimiento correctivo, de ste, es mayor o igual al 40% del valor de un equipo nuevo de prestacin similar.
C3. Que no exista el soporte tcnico en el mercado nacional: servicio tcnico, repuestos, insumos o materiales para la operacin y/o mantenimiento.
C4. Que el equipo o vehiculo tenga mayores costos de operacin comparado con otros similares.
C5. Que el equipo o vehiculo tenga una antigedad mayor al tiempo de vida til recomendado por el fabricante.
C6. Que el equipo o vehculo no se encuentre vigente tecnolgicamente.
C7. Condiciones de seguridad
En el caso que el equipo o vehculo no brinde las condiciones de seguridad para el paciente, operador y/o medio ambiente y ponga en riesgo su salud, por deficiencia y/o falta de mantenimiento programado, deterioro fsico y funcional siempre que esta situacin no pueda ser revertida mediante un mantenimiento, correctivo
bastar esta condicin para su reposicin.
 DIRECCION GENERAL DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO

FORMATO N 05: IDENTIFICACIN Y EVALUACIN DE MOBILIARIO PARA REPOSICIN

REGION:

UNIDAD EJECUTORA:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: CMI CDAN ADMISION

ADMISION EVALUACION DEL MOBILIARIO EXISTENTE

ESTADO ACTUAL DE
ITEM SUSTENTO DE LA
PROGRAMA UNIDAD PRESTADORA DE CONSERVACION (MARCAR CON
DENOMINACION DEL MOBILIARIO ANTIGEDA REPOSICION *
PRESUPUESTAL SERVICIO DE SALUD CODIGO INTERNO MARCA MODELO ASPA)
EXISTENTE D EN AOS
FINANCIADOR (UPSS)
BUENO REGULAR MALO C1 C2

1 CMI CACHICADAN C.S.CDAN-097 ESTANTE CON 2 PUERTAS Y 5 DIVISIONES 15 X X

2 CMI CACHICADAN C.S.CDAN-098 ESTANTE DE MADERA CON 12 DIVISIONES 9 X X

ESTANTE METLICO CON 12 DIVIONES DE NGULOS

3 CMI CACHICADAN C.S.CDAN-099 RANURADOS 5 X

ESTANTE METLICO CON 4 DIVISIONES DE NGULOS

4 CMI CACHICADAN C.S.CDAN-100 RANURADOS 11 X

5 CMI CACHICADAN C.S.CDAN-102 COCHE DE CURACIONES SINTALERO RODANTE 10 X X

6 CMI CACHICADAN C.S.CDAN-103 SILLA DE METAL CON ASIENTO Y ESPALDAR DE MARROQUN 10 X

7 CMI CACHICADAN C.S.CDAN-104 SILLA DE METAL CON ASIENTO Y ESPALDAR DE MARROQUN 11 X

8 CMI CACHICADAN C.S.CDAN-105 SILLA DE PLSTICO 8 X X

9 CMI CACHICADAN C.S.CDAN-106 ESCRITORIO METLICO CON 4 CAJONES 12 X

10 CMI CACHICADAN C.S.CDAN-107 SILLA GIRATORIA 8 X

11 CMI CACHICADAN ESCALINATA- GRADILLA DE 2 PELDAOS 6

12

13

14

LUGAR Y FECHA:_________________________________

_____________________________________________________

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

DEL ESTABLECIMIENTO

SUSTENTO DE LA REPOSICION (*):

C1. Tenga dao estructural no reversible
C2. Presente mal estado de conservacin.
 DIRECCION GENERAL DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO

DENOMINACION Y DESCRIPCION DEL

MOBILIARIO A ADQUIRIR POR
REPOSICION
 DIRECCION GENERAL DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO
FORMATO N 06: IDENTIFICACIN Y EVALUACION DE INSTRUMENTAL PARA REPOSICIN
REGION:

UNIDAD EJECUTORA:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: .

INFORMACION SOBRE EL INSTRUMENTAL EXISTENTE

ESTADO ACTUAL DE
SUSTENTO DE LA
ITEM CONSERVACION (MARCAR CON
UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO ANTIGUED REPOSICION *
PROGRAMA PRESUPUESTAL DENOMINACION DEL INSTRUMENTAL CODIGO ASPA)
DE SALUD MARCA AD EN
FINANCIADOR EXISTENTE PATRIMONIAL
(UPSS) AOS
BUENO REGULAR MALO C1 C2

10

11

12

13

14

15

LUGAR Y FECHA:_________________________________

_____________________________________________________
____________________________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL JEFE/RESPONSABLE DE LOGISTICA
DEL ESTABLECIMIENTO y/o PATRIMONIO DE LA UNIDAD EJECUTORA

SUSTENTO DE LA REPOSICION (*):

C1. Tenga dao estructural no reversible
C2. Presente mal estado de conservacin
 DIRECCION GENERAL DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y MANTENIMIENTO

DENOMINACION Y DESCRIPCION COMPLETA DEL

INSTRUMENTAL A ADQUIRIR POR REPOSICION
REGION:

UNIDAD EJECUTORA:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

ITEM PROGRAMA UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIO

PRESUPUESTAL DE SALUD
FINANCIADOR (UPSS)

(a) (b) ( c)

10
 11

12

13

14

15

LUGAR Y FECHA:_________________________________

_____________________________________________________

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

DEL ESTABLECIMIENTO

SUSTENTO DE REPOSICION (*):

C1. Que el vehiculo se encuentre en estado de conservacin malo verificado por un ingeniero o tecnico e
C2. Que en la evaluacin tcnica del vehiculo efectuado por el especialista y/o un estudio de posibilidade
C3. Que no exista el soporte tcnico en el mercado nacional: servicio tcnico, repuestos, insumos o mat
C4. Que el equipo o vehiculo tenga mayores costos de operacin comparado con otros similares.
C5. Que el equipo o vehiculo tenga una antigedad mayor al tiempo de vida til recomendado por el fabr
C6. Que el equipo o vehculo no se encuentre vigente tecnolgicamente.
C7. Condiciones de seguridad

En el caso que el vehculo no brinde las condiciones de seguridad para el paciente, operador y/o medio a
 FORMATO N 07: IDENTIFICAC

EVALUACION DEL

DENOMINACION DEL VEHCULO

CODIGO PATRIMONIAL SIGA
EXISTENTE

( d)
 cado por un ingeniero o tecnico especializado en ausencia del ingeniero.
sta y/o un estudio de posibilidades del mercado, se determine que el costo de mantenimiento correctivo, de ste, es
cnico, repuestos, insumos o materiales para la operacin y/o mantenimiento.
parado con otros similares.
e vida til recomendado por el fabricante.

el paciente, operador y/o medio ambiente y ponga en riesgo la salud, por deficiencia y/o falta de mantenimiento prog
7: IDENTIFICACIN Y EVALUACIN DE VEHICULOS PARA REPOS

..

EVALUACION DEL EQUIPO O VEHICULO EXISTENTE

PLACA DE
MARCA MODELO
RODAJE

(e) (f)
 ____________________________________
FIRMA Y SELLO DEL JEFE/RESPONSABL
y/o PATRIMONIO DE LA UNIDAD EJEC

ento correctivo, de ste, es mayor o igual al 40% del valor de un equipo nuevo de prestacin similar.

alta de mantenimiento programado, deterioro fsico y funcional siempre que esta situacin no pueda ser revertida me
OS PARA REPOSICIN

ESTADO ACTUAL DE
CONSERVACION (MARCAR CON SUSTENTO DE LA REPOSICION
ANTIGED ASPA)
AD EN
AOS
BUENO REGULAR MALO (l)

(h) (i) (j) (k) C1 C2 C3 C4 C5

____________________________________________________
SELLO DEL JEFE/RESPONSABLE DE LOGISTICA
ATRIMONIO DE LA UNIDAD EJECUTORA

acin similar.

n no pueda ser revertida mediante un mantenimiento, correctivo bastar esta condicin para su reposicin.
DE LA REPOSICION* DENOMINACION DEL EQUIPO A
ADQUIRIR POR REPOSICION (**)

CONDICION DE
SEGURIDAD

C6 C7 (n)
u reposicin.
 FORMATO N 08: MATRIZ DE CONSOLIDACION DEL PLAN DE EQUIPAMIENTO POR REPOSICION DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
GOBIERNO REGIONAL DE ..
GERENCIA/DIRECCION REGIONAL DE SALUD

SUSTENTO DE LA REPOSICION DEL EQUIPAMIENTO

ESTADO ACTUAL
INFORMACIN GENERAL DEL GOBIERNO REGIONAL / DISA / ESTABLECIMIENTO DE SALUD INFORMACION GENERAL DEL EQUIPAMIENTO DEL EQUIPAMIENTO INFORMACION GENERAL PARA LA REPOSICION
(REPORTE SIGA)
EQUIPO O VEHICULO MOBILIARIO INSTRUMENTAL

COSTO
DENOMINACION DEL SE ENCUENTRA EN EL El EQUIPAMIENTO CODIGO
El REFERENCIAL

CANTIDAD
REGULAR
EQUIPAMIENTO LISTADO DE ESTA REGISTRADO PATRIMONIAL N DE DENOMINACION DEL PRIORIDAD DE FUENTE
UNIDAD PRESTADORA DE PROGRAMA EQUIPAMIENTO CONDICION N DE CRITERIOS N DE CRITERIOS QUE POR

MALO
UNIDAD RED DE CODIGO ESTABLECIMIENTO CATEGORIA EXISTENTE TIPO DE EQUIPAMIENTO DE EN EL INVENTARIO (EQUIPO / CRITERIOS EQUIPO O VEHICULO REPOSICIN DEL COSTO
ITEM REGIN SERVICIO DE SALUD PRESUPUESTAL ESTA DADO DE DE QUE CUMPLE EL CUMPLE EL REPOSICION TOTAL
EJECUTORA SALUD RENAES DE SALUD DEL EESS (EQUIPO / VEHICULO / EQUIPAMIENTO PROGRAMAS PATRIMONIAL VEHICULO / QUE CUMPLE A ADQUIRIR POR (1er ao, 2do REFERENCI
(UPSS) FINANCIADOR BAJA SEGURIDAD MOBILIARIO INSTRUMENTAL DEL
MOBILIARIO / PRESUPUESTALES SIGA MP MOBILIARIO / EL EQUIPO REPOSICION ao o 3er ao) AL
(SI / NO) EQUIPAMIENT
INSTRUMENTAL) SI / NO (SI / NO) INSTRUMENTAL)
O (1)

NOTA: PARA LOS CASOS DE EQUIPOS QUE REQUIERAN INSTALACION, LOS PRECIOS DEBEN INCLUIR LA INSTALACION Y PUESTA EN FUNCIONAMIENTO A CARGO DEL PROVEEDOR.

LUGAR Y FECHA:_____________________________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR/JEFE DE LA OFICINA DE PLANEAMIENTO FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA UNIDAD
PRESUPUESTO DE LA UNIDAD EJECUTORA EJECUTORA