Vous êtes sur la page 1sur 266

..

ECN
Epreuves
Classantes
Nationales

NOUVELLE EDITION 2013

Pr Morgan ROUPR ET
Dr Thoma s SEISEN

Prface du Pr M.0. BITKER


et du Pr A. DE LA TAILLE

99 bd de !'Hpital
Editions Vernazob res-Grego 1so13 PARIS -Tl.: 01442413 s1
www.vg-editio ns.com
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, photographie , microfilm,
bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines
prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d'auteurs.

Juillet 2013 - ISBN : 978-2-8183-0910-0


LES AUTEURS

Morgan ROUPRET :
Ancien Interne des hpitaux de PARIS (promotion 1999)
Praticien Hospitalo-Universitaire - Universit PARIS VI , Hpital de la Piti-
Salptrire
Mdaille d'or de chirurgie 2005
Confrencier d'internat
Directeur pdagogique de la Confrence STAN'SANTE

Thomas SEISEN :
- Interne des Hpitaux de PARIS

REMERCIEMENTS

A mes amis urologues :


Sbastien BELEY
Chanth BALIAN
Vincent HUPERTAN
Vincent MISRAI
pour m'avoir tant appris et pour leur amiti indfectible.

Merci Alexandra ALVES pour sa relecture efficace.


Morgan ROUPRET

L' avenir est quelque chose qui se surmonte .


On ne subit pas l'avenir, on le fait. >>
Georges BERNANOS 1 gcme sicle

Les Editions VG sont en perptuelle volution ,1fin de raliser des


ouvrages innovants au plus proche de vos dem.mdes. Malgr toute
l'attention et le soin apports la rdaction de ceux-ci, certaines
remarques constructives peuvent probablement tre mises. N'hsitez
pas ~1 nous transmettre vos commentaires l'adresse remarque@vg-cditions.com
(en nous prcisant bien le titre de l'ouvrage et le numro de la page concerne) ;
nous ne manquerons pas de les prendre en compte dans le c,1dre de la ralisation de
nos prochaines ditions.

MENTIONS LEGALES:
Cet ouvrage t ralis selon les dernires recommandations scientifiques en
vigueur lors de sa publication. Les donnes mdicales tant en permane nte volution,
nous recommandons nos lecteurs de consulter rgulirement les dernires donnes
de pharmacovigilance.
Le prescripteur tant strictement responsable de ses actes, l'diteur et l'auteur ne
pourront en aucun cas tre tenus responsables de la prise en charge d'un patient.
INTRODUCTION

La quatrime dition de l'ouvrage d'Urologie a subi une rvolution plutt qu'une


simple volution.

Vous aurez remarqu que l'un des auteurs du binme initial s'est retir. Nous avons
donc dcid d'associer l'exprience de la pdagogie la vision d'un interne
frachement nomm aux ECN Paris. Nous pensons que cette association sera
dsormais plus fructueuse dans la construction des messages pdagogiques
dlivrer.

La charte graphique a t rnove pour stimuler votre mmoire visuelle et surtout


vous proposer un support d enseignement agrable. Dans un monde numrique
en mouvement, les tudiants restent encore attachs au format papier comme le
dmontre les ventes en librairie mdicale.

Mise part les recommandations nationales et internationales des socits savantes


d'Urologie, nous nous sommes attells une rvision complte des textes proposs
jusqu'1c1. Le livre a donc t revu de fond en comble et il ne s'agit pas ici d'un simple
ravalement de faade mais d'un vrai lifting .

Nous avons pleinement conscience de la dure de vie limite des supports


d'enseignement et nous souhaitons donc cet ouvrage une vie intense plutt qu'une
longue vie .

Morgan ROUPRET
Th omas SEISEN
PREFACE DE LA 1re EDITION

L'Urologie, l'une des spcialits mdicochirurgicales les plus anciennes, reste,


l'aube du 3me millnaire, aussi vivante, innovante et sduisante dans sa varit.

En exposer en 200 pages tous les aspects devant tre connus par les candidats
!'Examen Classant National n'tait pas un pari sans risques.

C'est pourtant le dfi que se sont lanc Morgan ROUPRET et Sbastien BELEY
avec la fougue de leur jeunesse encore apparente et l'exprience dj acquise au
cours de leur pratique chirurgicale.

Le confrencier d'internat que j'ai t et l'enseignant que je persiste tre ne peut


qu'tre flatt d'avoir t choisi pour prfacer cet ouvrage dont l'originalit tient
probablement un lgant mlange des styles, faisant coexister plans synthtiques
et textes rdigs dont on peut esprer qu'il facilitera aux lecteurs, grce l'aide de
l'excellente iconographie, l'apprhension et la mmorisation de cette spcialit
ternelle.

Nul doute par ailleurs que, le temps passant, les moyens modernes de mise jour
de cette source d'informations assurent, travers la passion de ses rdacteurs, une
longue vie cette prsentation hautement didactique.

Professeur Marc-Olivier BITKER


Hpital Piti-Salptrire, PARIS
\
PREFACE DE LA 2me EDITION

L'examen classant national (ECN) est devenu l'tape oblige du parcours du


mdecin franais . A ce moment, une vision claire et prcise sur l'ensemble des
spcialits doit tre acquise, ce que ne soustraira pas le clinicien de poursuivre au fil
de sa carrire l'acquisition de connaissances par le biais de la formation mdicale
continue.

A l'heure d'Internet, trop d'information tue l'information et cet outil trop riche , d'un
contenu parfois contradictoire, ne permet pas toujours d'avoir une vision simple et
pragmatique de la mdecina. Seule une hyperspcialisation permet de faire un tri
slectif et en tirer les bons enseignements.

Par leurs qualits de synthse et d'enseignant, le Dr Morgan ROUPRET et le


Dr Sbastien BELEY russissent le pari de mettre disposition un document de
synthse sur !'Urologie en le mettant rgulirement jour afin de suivre et
d'incorporer les innovations mdicales et technologiques. Ce document permettra
chacun d'apprendre l'ensemble des pathologies uro-gnitales, donnant ainsi le
maximum de chance de russir les preuves de l'ECN , mais aussi d'autres de
refaire le point sur les nouvelles recommandations en Once-Urologie ou sur les
prises en charge modernes de !'Urologie.

Trs bonne lecture et bonne chance pour l'ECN.

Professeur Alexandre de la TAILLE


Service de Chirurgie Urologique, Hpital Henri Mondor, CRETEIL
INSERM U955Eq07
AVANT-PROPOS

Cette 4me dition de notre ouvrage d'Urologie tient compte des rcentes volutions
scientifiques publies depuis sa dernire parution.

Outre la classification actualise TNM du cancer de la prostate et du rein, nous nous


sommes particulirement appliqus fournir les dernires recommandations du
Comit d'lnfectiologie de !'Association Franaise d'Urologie (Cl FAU) qui a
rcemment modifi la terminologie de certaines entits.

Nous avons pris en considration les volutions du programme, si minimes soient-


elles, afin de rester au plus prs de l'actualit. Nous avons mis jour les informations
mdicales afin de proposer nos jeunes collgues la meilleure actualisation possible
des donnes urologiques au service de l'acquisition de connaissances essentielles.

Ce livre d'Urologie rassemble dans un condens volontairement prcis, dpouill et


synthtique, l'essentiel de ce qu'il faut savoir pour affronter l'ECN en Urologie.

Au cours des ces 2 dernires annes, !'Urologie s'est illustre successivement dans
2 dossiers aux preuves du concours. Cela illustre bien le caractre transversal des
dossiers de la banque du CNCI et surtout la ncessit pour les tudiants de ne
ngliger aucune matire et aucun item du programme.

Merci chacun d'entre vous pour la confiance que vous nous tmoignez et puisse
cet ouvrage confirmer sa place de choix dans l'enseignement de !'Urologie en
France.

Morgan ROUPRET
.
SOMMAIRE

MODULE 2 . DE LA CONCEPTION A LA NAISSANCE


ITEM N27 - Contraception .. .... ..... . ... ... ... .. .. .... . .. ................................ ... .... .... .... .. .. .. . 1
ITEM N29 - Strilite du couple .... .................... ........................................................ 7
ITEM N30 - Assistance mdicale la procration ............ ...... .... . .................. ... . ....... 17

MODULE 3 . MATURATION ET VULNERABILITE


ITEM N40 - Sex ualit normale et ses troubles ......................................................... 25

MODULE 5 . VIEILLISSEMENT
ITEM N55 - Mnopause et andropause .. . .. .. ................ ................... ....................... .. 35

MODULE 7 . A Tc ET ENVIRONNEMENT M.6 1 l\nic~ TRANSrJllSSIBLES


ITEM N89 - Infections gnitales de l'homme - Ecoulement urtral ............................ 41
ITEM N93 - Infections urinaires de l'enfant et de l' adulte - Leucoc yturie ................... 47

MODULE 8 . 11AMUNOPATHOLOGIE - REACTION INFLAMMATOIRE


ITEM N127 - Transplantation d'organes . ......... . ................. . .................................. .. . 69

MODULE 10. CANCEROLOGIE


ITEM N156 - Tumeurs de la prostate .... ............ .... . ....................................... .. .. ...... 79
ITEM N158 - Tumeurs du rein ... ... ...... . .. ... ........ ........... . ....... ......... .... .. .. .......... . ....... 95
ITEM N160 - Tumeurs du testicule ..... ... .... .. ..... . .... ............ .. ............. .. . ............ ..... 111
ITEM N160 BIS - Tumeurs vsicales ..................................................................... 123
ITEM N201 - Traumatisme abdominal . .... . ... .. ..... .......... .. .. ... .. ....... .... ... . ............ .. .. . 145
ITEM N216- Retention aigu d 'urine ........ ............................................................ 159
ITEM N247 - Hypertrophie bnigne de la prostate ............... .. ............. ................... 163
ITEM N252 - Insuffisance rnale a igu - Anurie .................................................... 173
ITEM N259 - Lithia se urinaire ............ .... . .. ..... ..................... ......... .. .... .. .. .............. 181
ITEM N272 - Pathologie gnito-s crotale chez le ga ron et c hez l'homme ................. 199
ITEM N277 - Polykystose rnale .... ..... .. ......... ..... .. .... . ....... .... ..... .. .... .................... 207
ITEM N315 - Hmaturie ...... ...... .. ...... .. ......... ........................................................ 217
ITEM N321 - Incontinence orinaire de l'adulte ........... ................ . ...... .... ................. 225
ITEM N338 - Trouble de l'rection . .. . .. ....... ................................................ ....... .... 237
ITEM N341 - Trouble de la miction ... .. ....... .. .. ... .. .. .. ................. .................. ... .. .. .... 249

INDEX ... .. ...... ............ ... ...... .... .... .. ..... .... . .. ..... .. ... ....... .. ..... ... . ............ ............. ... 259

UN PROGRAMME DCLIN :
En communication et services
En.recherche & dveloppement
En offre thrapeutique
- l


dentify ndividualise 0 prove

&

lpsen, un acteur concentr sur la prise en charge


personnalise des cancers urologiques.

<, IPSEN
/ nnovatKJn for pati CC<9'
TABLE o'Es MATIERES

MODULE 2 DE LA CONCEPTION A LA NAISSANCE

...:::J ...:::J ...:::J


......- - ..-
N de 0 0
question
Programme d'enseignement Pages ~
0
.
...
E
N
...EM
27 Contraception. 1
Strilit du couple : conduite de la
29 1 re consultation.
7

Assistance mdicale la procration :


30 principaux aspects biologiques, mdicaux 17
et thiques.

MODULE 3 MATURATION ET VULNERABILITE

...:::J ...:::J ...:::J


N de
question
Programme d'enseignement Pages - .-.
~
0

....
"'
N
0
..E -
..E
...
M
0

40 Sexualit normale et ses troubles. 25

MODULE 5 : VIEILLISSEMENT

...:::J ...:::J ...:::J


N de
question
Programme d'enseignement Pages ~
-0
...... - ...-
0

"'
...
E
N
"'
E
M
0

55 Mnopause et andropause. 35
MODULE 7 : SANTE ET ENVIRONNEMENT- MALADIES TRANSMISSIBLES

...:::1 ...:::1 ...:::1


N de
Programme d'enseignement Pages ........
0 ...
0 ...
0

question
...EN ...EM
Infections gnitales de l'homme -
89 41
Ecoulement urtral.
91 Infections nosocomiales.
Infections urinaires de l'enfant et de
93 47
l'adulte - Leucocyturie.

MODULE 8 IMMUNOPATHOLOGIE - REACTION INFLAMMATOIRE

...:::1 ...:::1 ...:::1


N de
question
Programme d 'e nseignement Pages -.... .... .-
..
0
E
N
0
E
M
0

Transplantation d'organes : aspects


pidmiologiques et immunologiques ;
127 principes de traitement et surveillance ; 69
complications et pronostics ; aspects
thiques et lgaux.

MODULE 10: CA NC E ROLOGIE - ONCO-HEMATOLOGIE

...:::1 ...:::1 ...:::1


N de Pages .....
0 ...
0 ...0

question
Programme d 'e nseignement
.... ...EN ..
E
M

156 Tumeurs de la prostate. 79


158 Tumeurs du rein. 95
160 Tumeurs du testicule. 111
160 bis Tumeurs vsicales. 123
MODULE 11 : SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE DE LA
PLAINTE DU PATIENT A LA DECISION THERAPEUTIQUE - URGENCES

...:::s ...:::s ...:::s


N de
question
Programme d ' enseignement Pages
- - ..-
;
"'"
0
..
0

...EN
0

...E
C")

Evaluation de la gravit et recherche des


complications prcoces. Identifier les
201 145
situations d'urgence et planifier leur prise
en charge.
216 Rtention aigu d'urine. 159

2me PARTIE MALADIES ET GRANDS SYNDROMES

...:::s ...:::s ..
- - ....-
:::s
0 0
N de 0
~ question
Programme d'enseignement Pages
;
..
...EN .E
"'" C")

247 Hypertrophie bnigne de la prostate . 163


m 252 Insuffisance rnale aigu - Anurie. 173
w 259 Lithiase urinaire. 181
Pathologie gnito-scrotale chez le garon et
: 272 199
chez l'homme.
277 Polykystose rnale. 207

3me PARTIE : ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES DEVANT ...

...:::s ...:::s ...:::s


..- - ..-
0 0
N de
question
Programme d ' enseignement Pages ...
0
. ...E
...EN
"'" C")

315 Hmaturie. 217


321 Incontinence urinaire de l'adulte. 225
338 Trouble de l'rection. 237
341 Trouble de la miction. 249
CONTRACEPTION MASCULINE

Module 2
Item 27
CONTRACEPTION
MASCULINE
LES OBJECTIFS OU CNCI :
Discuter les indications de la strilisation masculine.

- Indice de Pearl
- Prservatif
- Coilus interruptus
- Vasectomie

1- INTRODUCTION

La contraception permet d'empcher la fcondation d'un ovule par un spermatozode. Diffrents critres ont t
tablis afin d'valuer la qualit d'une mthode contraceptive :

CRITERES QUALITE D'UNE CONTRACEPTION


Efficace : faible taux de grossesse
Rve rsible : reproduction possible aprs arrt d'utilisation
A cceptable : dpourvue d'effets secondaires. facile utiliser
Faible co Ot : disponible facilement.

L'efficacit d'une contraception est base sur l' indice de Pea rl qui exprime le risque de grossesse chez
100 femmes pendant 12 mois. L'indice s'exprime en % annesffemme et. plus il est faible, plus la mthode
contraceptive est efficace. Cependant. il s'agit de l'efficacit thorique d'une mthode contraceptive puisqu'il est
toujours calcul en condition d'utilisation optimale.

INDICE DE PEARL

Nb de grossesses non dsires


----------------------------------- X 1 .200
Nb de mois d'exposition a la grossesse

Le testicule assure une fonction endocrine et exocrine et cette particularit rend difficile de
dfinir un mode d'action pour arrter un axe sans perturber l'autre. Cependant. diffrentes mthodes
contraceptives ont t proposes :

PRINCIPALES CONTRACEPTIONS MAS CULINES


Prservatif masculin
c ortus lnterruptus
Vasecto mie .

La contraception hormonale masculine ou les vaccins contraceptifs sont en cours d'tude et non recommands
actuellement.
....

2- PRESERVATIFS MASCULINS
Le prservatif masculin est une mthode contraceptive efficace et compltement rversible. L'indice de Pearl est
de 2% mais le taux d'chec en condition d'utilisation relle peut aller jusqu' 15%. L"acceptabilit est fonction de ,,
l'information du patient et le cot est faible.
1

PRESERVATIFS
Mcan isme d'action : effet barrire 1
Indications : contraception d'attente, rapports sporadiques, contre-indication la pilule. protection
contre les IST
Avantages : innocuit, protection contre les IST, facilit d'obtention
Inconvnients : risque de dchirure, retrait immdiat ncessaire aprs l'jaculation
1

Contre-Indications : allergie au latex, handicap mental.


1

3- COITUS INTERRUPTUS
Le cotus interruptus consiste retirer le pnis du vagin avant l'jaculation. Il s'agit d'une methode contraceptive
compltement rversible et prsentant un cot inexistant, mais moins efficace que le prservatif. L indice de Pearl 1

est de 4 % , mais le taux d'chec en condition d'utilisation relle peut aller jusqu 27%.
1

COITUS INTERRUPTUS
Mcan isme d 'action : retrait
Indications : rapports sporadiques, contre-indication la pilule
Avantages : simplicit, cot inexistant, absence de contre-indications
Inconvnients : faible efficacit, risque de transmission d'IST
Contre-Indications : aucune.

4- VASECTOMIE

PRINCIPES
La vasectomie est une mthode de strilisation masculine
cest une intervention chirurgicale bnigne qui consiste ligaturer les canaux dfrents pour empcher
les spermatozoides de se mlanger au liquide spermaltque et raliser ainsi une contraception
masculine dfinitive. En l'absence de spermatozo1des dans le liquide sminal, la fcondation nest
plus possible
En revanche les vsicules sminales et la prostate continuent produire la mme quantit de liquide
spermatique. ainsi, au moment de l'jaculation, le mme volume de liquide est mis. mais ce liquide ne
2
contient plus de spermatozodes, c'est la seule diffrence. Il n'y a donc pas d 'anjaculation
La vasectomie ne modifie pas la production d hormones mles Les hommes n'ont donc pas
0

redouter de modifications lies un manque d'hormones males et, plus particulirement,


de troubles de l 'rection.
CONTRACEPTION MASCULINE

GESTES
La vasectomie consiste pratiquer 2 petites incisions dans les bourses pour ligaturer et sectionner les
canaux dfrents
Malgr certaines techniques chirurgicales de repermabilisation, la vasectomie est considre comme
Irrversible
Cette intervention est en rgle gnrale ralise sous anesthsie locale.

SUITES OPERATOIRES
Les suites sont habituellement simples
L'application d'une poche de glace, le port d'un suspensoir ou l'utilisation d'un analgsique lger
peuvent apporter un soulagement
Il convient de s'abstenir d'activit pnible pendant 1 ou 2 jours et de veiller la propret des incisions
La repnse des rapports sexuels, protgs, est possible ds que les phnomnes douloureux et
dmateux ont disparu
Complications: hmatome, infection, douleur chronique, pididymite congestive.

MESURES POSTOPERATOIRES ASSOCIEES


REFLEXE

La strilit ne suit pas immdiatement l'opration. La fcondit persiste tant


qu' il existe des spermatozodes dans le llqulde spermatique.

Il faut donc utiliser une autre mthode contraceptive pendant 12 semaines jusqu' ce qu'un
spermogramme rvle une azoospermie
Aprs la vasectomie. les testicules continuent produire des spermatozodes qui sont absorbs
normalement par l'organisme comme chez l'homme non vasectom1s.

EFFICACITE
La probab1ht d'une grossesse chez la partenaire dun homme vasectom1s est trs faible. L'indice de
Pearl de la vasectomie est de 0 ,1 % et le taux d'chec en cond1t1on d utilisation relle est de 0, 15%
Les principales causes d'chec sont des rapports sexuels non protgs avant la strlllsatlon du
liquide spermatique, une erreur chlrurglcale ou la repermablllsatlon spontane du
dfrent.
\
INDICATIONS
La vasectomie est recommande pour des couples dsirant une contraception permanente et non
rversible.

ASPECTS ETHIQUES
Depuis la loi du 4 juillet 2001, la vasectomie peut tre pratique sur une personne. majeure, exprimant
une volont libre motive et dlibre et ayant reue une Information claire et complte
0
Un dlai de rflexion de 4 mois est ncessaire entre la 1 consultation et la vasectomie
Au cours de 1re consultation, le mdecin doit remettre au patient un dossier d'i nformation crit et
l'informer sur: l'ensemble des autres mthodes contraceptives disponibles, l'irrversibilit
thorique de la vasectomie, la possibilit de raliser une cryoconservation du sperme (CECOS)
avant la vasectomie, le risque d'chec et de complications postopratoires, la ncessit d'utiliser une
autre mthode contraceptive pendant 12 semaines aprs la vasectomie et l'absence de
modification de l'rection ou de l'jaculation
Le mdecin peut refuser de raliser une vasectomie s'il pense en conscience ne pas rendre service. mais
doit alors orienter vers un autre confrre 1

Enfin. 11 doit tre propos de signer un consentement crit la ralisation de cette intervention.

FICHE DE CONSENTEMENT POUR VASECTOMIE

Je soussign ............................. demande subir une vasectomie. c'est--dire une strilisation vise
contraceptive, de mon plein gr, sans subir aucune pression ni avoir t pouss d'une quelconque
manire. Je sais qu'il existe d'autres mthodes de contraception temporaire. Je suis pleinement conscient
que l'opration me rendra incapable d'avoir des enfants. Je sars qu'il y a un certain risque postopratoire
et que l'opration peut ne pas tre un succs de premire intention. Je sais que Je peux revenir sur ma
dcision jusqu'au dernier moment avant l'opration. J'ai eu toute latitude pour poser des questions
auxquelles on a rpondu mon entire satisfaction.

Fait :

Le:

Signature

5- AUTRES METHODES CONTRACEPTIVES


4
AUTRES METHODES CONTRACEPTIVES MASCULINES
Abstinence priodique (mthode Ogino): observation de la courbe de temprature
Pntration non vaginale
Contraception hormonale masculine par interruption de la production de spermatozodes (en cours
d'tude)
Vaccins contraceptifs : inhibition de la capacit fcondante des spermatozodes (en cours d'tude).
Principales mthodes
contraceptives masculines

Vasectomie :
Prservatif masculin :
~
.. =
Indice de Pearl 0, 1%
Contraception mas culine dfinitive
Indice de Pearl = 2%
.
~

(strlllsatlon)
Protge contre les IST Intervention chirurgicale avec ncessit
d' utiliser une 2"d mthode contraceptive

..
pendant 12 semaines en postopratoire
....
.... Dla i de rflexion de 4 mols
Cryoconservation du sperme (CECOS)

. en propratoire
Aspect thique Importan t : Information
du patient
CoTtus interru{l.tus :
~

..... - Fiche de consentement signe


Indice de Pearl = 4%

LES ZEROS A LA QUESTION

La seule mthode contraceptive offrant une protection contre les IST est le
prservatif
Le coilus interruptus est une mthode contraceptive prsentant la plus mauvaise
efficacit
La vasectomie est une mthode de contraception masculine dfinitive
(strllisatlon)
Certaines mesures sont systmatiquement associes la vasectomie :
Information du patient
Fiche de consentement signe
Cryoconservation du sperme (CE COS) propratoire
2 nd mthode contraceptive pendant 12 semaines en postopratoire .
5
STERILITE DU COUPLE

Module 2
Item 29
STERILITE DU COUPLE
LES OBJECTIFS DU CNCI :
Conduite de la 1re consultation.
8
Argumenter la dmarche mdicale et les examens complmentaires de 1 ,. intention ncessaires au diagnostic et
la recherche tiologique.
LES MOTS-C .~ES , .~ - .. !
- Spermogramme
- Test post-conal de Huhner
- Oligo-asthno-tratospermie
- Varicocle
- Azoospermie excrtoire
- Agnsie bilatrale des canaux dfrents (ABCD)
- Mucoviscidose
- Azoospermie scrtoire pnphrique
- Cryptorchidie
- Syndrome de Klinefelter
- Azoos ermie centrale

1- INTRODUCTION

L'infertilit du couple est dfinie par l'absence de grossesse aprs 1 an de rapports non protgs . Elle
peut tre primaire (jamais de grossesse pralable) dans 213 des cas ou secondaire dans 113 des cas.

En France, elle concerne 20% des couples . L'homme est seul en cause dans 20% des cas et une cause est
retrouve chez les 2 partenaires dans 40% des cas. L'homme est donc au moi ns partlellement l 'orig ine
de l'i nfertili t dans 60% des cas.

Les anomalies du sperme chez l'homme hypofertile peuvent tre qualitatives ou quantitatives. Les principales
tiologies de l'infertilit masculine sont:

ETIOLOGIES MASCULINES
OATS (o llgo-asthno-tratospermle) 50%
Azoospermie 10%
Pas de cause retrouve 40%.

L'valuation initiale de la fertilit masculine consiste raliser un Inte rrogatoire prcis, un exa men physique
orient et un spermogramme . Les indications du bilan d'infertilit sont:

INDICATIONS DU BILAN D'INFERTILITE 7

Absence de grossesse aprs 1 an de rapports sexuels sans contraception


Prsence de facteurs de risque d'infertilit masculine
Interrogation du couple sur la fertilit masculine
Technique de PMA envisage pour infertilit fminine.
2- FERTILITES NORMALE ET PATHOLOGIQUE
La fertilit d'un couple se dfinit par la fcondablllt =
probabilit de concevoir au cours d'un cycle .
Elle est en moyenne de 0,25 (4 cycles ncessaires pour concevolf), mais varie d'un couple l'autre.
La fertilit fait intervenir plusieurs facteurs :

. Parmi les couples infconds vus avec en moyenne 2 ans d'infertilit,


TEMPS
. 43% auront conu au bout de 1 an et 64% au bout de 3 ans
Le temps est donc un moyen thrapeutique, mais il slectionne les
moins fconds et les plus difficiles traiter
AGE . La qualit des spermatozodes baisse aprs 35-40 ans
. Facteurs de risque environnementaux
- Pesticides
ENVIRONNEMENT
- Radiations, mtaux lourds
- Chaleur, mode de vie (tabac, stress. pollution).
. Congnitaux ectopie testiculaire
ETATS
PATHOLOGIQUES
. Acquis infections gnitales, trauma et torsion testiculaire. traumatismes
mdullaires, varicocle, dysjaculations.
. Traitements mdicaux :
- Chimio et radiothrapie
- Hormones strodes
- Certains antibiotiques
IATROGENIE . Traitements chirurgicaux
- Chirurgie du canal inguinal et du cordon spermatique (abaissement
testiculaire, hernie inguinale, kyste)
- Chirurgie de l'pididyme
- Antcdent de vasectomie.

3- LA PREMIERE CONSULTATION
L'interrogatoire, l'examen clinique et les tests de laboratoire de base ont pour objectif premier de dterminer s'il
existe ou non un facteur masculin. Si celui-ci existe, des examens complmentaires adapts seront alors
effectus dans le but de dfinir le traitement le mieux adapt.

INTERROGATOIRE
Les antcdents familiaux et personnels dnfertilit de l'homme seul et du couple
Les facteurs de risque d'infertilit masculine :
Urologiques : cryptorchidie, infections uro-gnitales, torsion du cordon spermatique. traumatisme
8 testiculaire, varicocle, malformation congnitale (hypo/p1spadias)
Gnraux : diabte, maladies endocriniennes, affections respiratoires, mucoviscidose, cancer
Chirurgicaux : orchidectomie, orchidopexie, cure de hernie inguinale ou d'hydrocle
Environnementaux : professionnels, toxiques (alcool, tabac, cannabis). chaleur
latrogniques : radiothrapie, chimiothrapie, traitements en cours

Les habitudes sexuelles : frquence des rapports, lubrifiants (spermicides). troubles de l'rection ou
de l'jaculation .

1
STERILITE DU COUPLE

\
L' EXAMEN PHYSIQUE

. Inspection de la verge et des testicules : coude de la verge, plaque

ORGANES . de fibrose, position du mat, varicocle, testicule unique


Palpation bilatrale et comparat iv e des test icules dont on
GENITAUX apprciera la taille (normale, hypotrophie, atrophie) et la consistance
(ferme ou molle), recherche de malformations de l'pididyme
EXTERNES
. Palpation bilatrale et compara tive des cana ux df ren ts :
recherche de leur prsence et consistance.
TOUCHER . Prostate rgulire ou non (prostatite chronique)
RECTAL . Existence de kystes md ians (kyste de l'utricule, rsidu mullrien).
. Recherche des caractres sex uels second aires :
IMPREGNATION Aspect gnral androde ou gynode
ANDROGENIQUE - Pilosit
- Gyncomastie.

REFLEXE

A l'issue de la consultation, on sera en mesure de :


Dterminer s'il existe rellement un problme d' infertilit dans le
couple
Dpister des causes simples cette infcondit
r
Pratiquer un 1 bilan.

4- EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Les 2 ex amens complmentaires raliser systmatiquement sont :


Spermogramme
Test post-cotal.

Par la suite, d'autres pourront ventuellement tre demands (chographie testiculaire et dosage de la FSH) en
fonction de l'examen clinique et des rsultats biologiques initiaux.

N
A . LE SPERMOGRAMME
E
Cil
:::
OBJECTIF
Cet examen a pour objectif d'tudier les caractristiques qualitatives et quantitatives des spermatozodes.
9
CONDITIONS DE REALISATION
Il doit tre ralis :
Aprs 2 3 jours d'abstinence
Au laboratoire
30 minutes aprs jaculation (liqufaction)
Rpt en cas d'anomalie, aprs un dlai d'au moins 3 mois.

Normal entre 1,5 et 6 ml


Un faible volume doit faire rechercher :
Un recueil incomplet
VOLUME Une jaculation rtrograde
Une stnose des canaux jaculateurs
Une agnsie des vsicules sminales
Une infection des voies gnitales.
NUMERATION DES
Normale~ 15 millions/ml.
SPERMATOZOIDES
MOBILITE DES Normale > 40%
SPERMATOZOIDES C'est le paramtre le mieux corrl la fertilit+++.
VITALITE Normale> 58%.
POURCENTAGE Normale > 30%
DES FORMES Il peut tre complt d'un spermocytogramme prcisant la localisation des
NORMALES anomalies de la tte, de la pice intermdiaire ou du flagelle.
La prsence ou non de leucocytes : tat inflammatoire des organes
gnitaux profonds
AUTRES
La prsence de cellules germinales
INFORMATIONS
La prsence d'auto-agglutinats en faveur d'une origine immunologique
l'infertilit.

ANOMALIES
Hypospermle : diminution du volume jacul
Ollgospermle : diminution du nombre de spermatozodes
Azoospermie : absence de spermatozodes
Asthnospermle : diminution de la mobilit
Tratospermle : altration de la morphologie.

10
B. LE TEST POST-COITAL (HUHNER)

OBJECTIF
Cet examen a pour objectif d'tudier le comportement des spermatozodes dans les scrtions gnitales
fminines.
STERILITE OU COUPLE

CONDITIONS DE REALISATION
Il doit tre ralis :
En priode ovulatoire ou sous glaire optimalise par les strognes
10 12 heures aprs un rapport sexuel, si possible aprs 2 3 jours d'abstinence.

INTERPRETATION
Il apprcie la qualit de la glaire (abondance, filance, cristallisation) et l'ouverture du col note de 1 3 et
tudie le nombre moyen de spermatozo'ldes mobiles/champ et la qualit de leurs mouvements
La glaire est considre comme satisfaisante si le score est> 10/12 et le test positif quand il y a au moins
5 spermatozo'ldes mobilit progressive/champ
Le rsultat est en fait trs subjectif, mais souvent suffisant.

REFLEXE
A l'issue de ce 18 ' bilan, les 2 situations les plus frquemment responsables d'une
infertilit masculine sont :
Azoospermie
Ollgo-asthno-tratosperml e .

5- AZOOSPERMIE

L'azoospermie est dfinie par l'absence de spermatozodes sur au moins 2 spermogrammes. Aprs avoir limin
une jaculatlon rtrograde, il existe 2 types d'azoospermies: !'azoospermie excrtoire (obstructive) et
scrtoire (non obstructive).

REFLEXE
Le dosage de la FSH doit tre systmatique :
FSH normale = azoospermie excrtoire (atteinte obstructive post-testiculaire)
FSH leve = azoospermie scrtoire priphrique (atteinte testiculaire
primaire)
FSH basse = azoospermie scrtoire centrale (atteinte hypothalamo-
hypophysaire).
~

A . AZOOSPERMIE EXCRETOIRE (OBSTRUCTIVE)

Elle est la consquence d'une obstruction des voles excrtrices


DEFI N IT ION Les principales tiologies sont :
ETIOLOGIES Obstruction bllatrale de l'pididyme , des canaux jaculateurs
ou dfrents : origine infectieuse (gonocoque. chlamydia) ou iatrogne
(chirurgie inguinale)
Agnsie bilatrale des canaux dfrents : rechercher une
mucoviscidose avec mutation du gne ABC C7 .

Le taux de FSH est normal


Analyse post-jaculatolre des urines afin d'liminer une jaculation
rtrograde : prsence de spermatozodes dans les urines aprs jaculation
(centrifugation des urines pralablement alcalinises)
Palpation testiculaire complte par une chographie testiculaire ;
EXPLORATIONS recherche des dfrents et du niveau de l'obstruction de l'appareil excrteur
(pididyme, canaux dfrents ou jaculateurs)
Recherche de la mutation du gne ABCC7 (mucoviscidose) en cas
d'agnsie bilaterale des canaux dfrents (ABC O).

B. AZOOSPERMIE SECRETOIRE (NON OBSTRUCTIVE) PERIPHERIQUE

Elle est dfinie par une atteinte testiculaire (priphrique) de la production


de spennatozodes. Les principales tiologies sont
Cryptorchidie unilatrale (3 17% des azoospennies) ou bilatrale (18
77% des azoospennies)
Syndrome de Kllnefelter (hypotrophie testiculaire, gyncomastie et
DEFINITION signes frquents d'hypo-andrisme ; FSH et LH leves, testostrone normale
ETIOLOGIES ou basse: caryotype 47, XXY)
Autres anomalies chromosomiques : microdltlon du chromosome Y
(10% des azoospermies)
Acquises orchite ourlienne, radio ou ch1miothrap1e.

Le taux de FSH est lev


Palpation testiculaire complte par une chograph ie testiculaire la
recherche d'une cryptorchidie
Caryotype si suspicion de syndrome de Khnefelter 'I
1
REFLEXE

Le diagnostic d'une maladie gntique impose la


EXPLORATIONS
ralisation d'un conseil gntique et le dpistage
12 famllial de la maladie.

Analyse du chromosome Y.
STERILITE DU COUPLE

C. AZOOSPERMIE SECRETOIRE (NON OBSTRUCTI V E) CENTRALE

Elle est dfinie par une atteinte hypothalamo-hypophysaire (centrale) . Les


principales tiologies sont :
Syndrome de Kalimann-De Mors Ier : dficit congnital en LH et FSH. Il
DEFINITION s'accompagne d'une anosmie
ETIOLOGIES Tumeurs hypophysaires : suspectes devant des cphales, une
modification du champ visuel. Le dosage de la prolactine doit tre
systmatique
Iat rognes : chirurgie ou radiothrapie hypophysaire.

Le taux de FSH est abaiss


Signes cliniques d'hypogonadisme au 1er plan
EXPLORATIONS IRM r.rbrale en cas de suspicion de tumeur hypophysaire.

6- OLIGO-ASTHENO-TERATOSPERMIE

DEFINITION - ETIOLOGIES
Elle est diagnostique sur le spermogramme et elle est caractrise par une d iminution du nombre , de la
mobilit , de la vitalit et du pourcentage de formes typiques des spermatozodes. Les principales
tiologies sont :
Varicocle
Idiopathiques
Infectieuses
Gntiques.

O'l
N
E
-
C1I

13

Varicocle gauche :
dilatation veineuse testiculaire
7- TRAITEMENTS

A. TRAITEMENT DE L'AZOOSPERMIE OBSTRU CTI VE

Le traitement de l'azoospermie obstructive est souvent chirurgical et dpend du niveau de l'obstacle:

ANASTOMOSE EPIDIDYMO-DEFERENTIELLE
Elle consiste en une anastomose entre le canal dfrent et l'pididyme en amont d'un obstacle. Celui-ci
est le plus souvent situ au niveau de la partie terminale de l'pididyme
L'indication est l'azoospermie pa r obstacle post-lnfectleux.

VASO-VASOTOMIE
Elle consiste rtablir la permabilit des dfrents
Les principales indications sont :
Aprs vasectomie vise contraceptive
Aprs lsion Iatrogne en gnral en rgion inguinale (cure de hernie si elle n'a pas t ralise
dans l'enfance)
Les rsultats sont excellents sur la permabilit (70-90% de succs), mais plus alatoires sur la fertilit
(40-60%).

REPERMEABILISATION DES CANAUX EJACULATEURS


Elle consiste en la rsection de la partie distale des canaux jaculateurs (verumontanum)
L'indication est la stnose des canaux jaculateurs.

Seule l'agnsie bilatrale des canaux dfrents relve de l'assistance mdicale la procration (AMP).

B. TRAITEMENT DE L'AZOOSPERMIE SECRETOIRE

Qu'elle soit centrale ou priphrique, les principales tiologies de l'azoospermie scrtoire relvent de l'AMP.

C. TRAITEMENT DE L'OLIGO-ASTHENO-TERATOSPERMIE

La principale tiologie de l'OATS est la varicocle. Il s'agit d'un traitement chirurgical :

CURE DE VARICOCELE
Elle consiste en la ligature de la veine spermatique (en gnral ct gauche) en rgion inguinale ou sous-
rnale pour viter le reflux sanguin. Elle peut tre ralise de faon chirurgicale classique ou
clioscopique.

Les autres tiologies relvent souvent de l'AMP.

...
STERILITE DU COUPLE

D. AIDE MEDICALE A LA PROCRATION (AMP)

Elle ne se conoit que dans le cadre d'une prise en charge multldlsclpllnalre faisant intervenir urologue,
biologiste et, si ncessaire, gyncologue. Plusieurs techniques peuvent tre utilises en fonction du diagnostic
d'infertilit masculine pos. Elle a pour but de favoriser la rencontre des spermatozoTdes et des
ovocytes en vue d'une fcondation.

PRINCIPALES TECHNIQUES D'AMP


Insmination artificielle
Fcondation in vitro (FIV)
Injection de spermatozodes intra-cytoplasmique (ICSI).

O'l
N
E
CU
::
15
- 11

-
lnfertlllt masculine :
Interrogatoire
Examen physique

Spermogramme
Test de Hunher

Varicocle 1

FSH
Echographie > OATS > idiopathique
Infectieuse
1
gntique

Azoospermie

1
1

FSH diminue = FSH diminue = FSH augmente =


Azoospermie excrtoire Azoospermie scrtoire Azoospermie scrtoire
centrale priphrique

- Cryptorchidie
- Syndrome de Kllnefelter
- Mlcrodltion Y
- Syndrome de Kallmann-de Morsler - Idiopathique
- Adnome hypophysaire
- Idiopathique I'

- Agnsie bilatrale des canaux dfrents


- Obstruction bilatrale de l'pididyme , des
canau x dfrents ou jaculateurs
- Idiopath ique

l_E~ 71=Rn5 A LA QUESTION


Le bilan minimal d'une infertilit masculine comprend au minimum un examen
clinique avec un interrogatoire prcis et un examen physique orient associ la
ralisation d'un spermogramme
La principale tiologie d'OATS rechercher systmatiquement est la varicocle
Une azoospermie excrtoire doit faire rechercher une agnsie bilatrale des
canaux dfrents (ABCD) dont le diagnostic doit conduire au dpistage de la
mucoviscidose
Le diagnostic d'une maladie gntique impose la ralisation d'un conseil gntiqu e
et le d pistage familial de la maladie
Une azoospermie scrtoire centrale impose la ralisation d'une IRM cr brale la
recherche d'un adno me hypophysaire
La principale tiologie d'azoospermie scrtoire priphrique rechercher
systmatiquement est la cryptorchidie .
ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION

Module 2
Item 30 ASSISTANCE ME DICALE
A LA PROCREATION
LES OBJECTIFS DU CNCI :
Principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques. Argumenter la dmarche mdicale et expliquer les
principes de /'assistance mdicale la procration.

- Ejaculation provoque
- Prlvement dfrentiellpididymaire/testiculaire
- Insmination artificielle
- Fcondation in vitro (FIV)
- Insmination intra-c o lasmi ue des ermatozodes ICSI .

1- INTRODUCTION

L'assistance mdicale la procration (AMP) fait partie d'une prise en c harge multidisciplinaire consistant
reproduire en laboratoire une partie des processus naturels de la fcondation et du dveloppement
embryonnaire prcoce.
Elle est une sol ution palliative utilise en 2nde intention, souvent en cas d 'chec ou d'impossibilit de
traitement mdical ou chirurgical de l'infertilit. Malgr de bons rsultats, elle reste une preuve tant
physique que psychologique pour chaque couple.

2- CADRES LEGAL ET ADMINISTRATIF

La pratique de l'AMP est strictement rglemente par la loi du 29 juillet 1994 et par 1arrt du 2 lanvler 1999
qui dfinissent prcisment le cadre mdical d'utilisation de ces techniques. Diffrentes mesures administratives
seront prises chaque tentative d'AMP.

MESURES ADMINISTRATIVES
Consentement crit et sign par les 2 co nj o ints
Photocopie des cartes d'identit
Livret de famille ou certificat de concubinage.

-
Cil

17
L'AMP reprsente un coOt financier non ngligeable (environ 450 /tentative pour une IAC, 3.000 /tentative pour
une FIV ou une ICSI). Ces tentatives sont prises en charge 1 00% par la scurit sociale dans le cadre du
traitement de la strilit.

b
3- BILANS PREALABLES
Ces bilans viennent en plus de la recherche de la cause d'infertilit.

CHEZ LA FEMME
Evaluation clinique :
Consultation avec un gyncologue du centre d'AMP
Consultation avec un anesthsiste avant FIV ou ICSI en vue de la ponction
Biian morphologique :
Une chographie pelvienne
Biian hormonal :
Un bilan hormonal pour valuer la qualit de l'ovulation
Srologies :
La recherche d'une Immunisation contre la rubole

REFLEXE
L'absence d'immunisation impose une vaccination avant toute AMP, compte
tenu du risque d'une telle maladie pendant la grossesse

La recherche d'une Immunisation contre la toxoplasmose

REFLEXE
L'absence d'immunisation ncessite une surveillance accrue et le respect de
rgles dittiques pendant la grossesse.

Les srologies de la syphilis, VIH (avec accord), hpatites B et C contrles tous les ans
Srologies ch lamydia
Test de transfert {hystromtrle):
Il permet d'apprcier la permabilit de l'orifice interne du col de l'utrus ainsi que la profondeur de la
cavit utrine {lments indispensables pour raliser le transfert d'embryons).

CHEZ L'HOMME
Evaluation clinique
Srologies :
Srologies de la syphilis, VIH (avec accord), hpatites B et C contrles tous les ans
Srologies chlamydia
Test de prparation de sperme afin de pouvoir choisir la technique d'AMP la mieux adapte.

18

CHEZ LE COUPLE
Consultation avec un biologiste du laboratoire de Biologie de la Reproduction
Entretien avec le psychologue du service
Runion d'information (pour FIV ou ICSI): obligatoire avant de dbuter les tentatives de FIV.
ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION

La contamination par le VIH contre-indique encore la pratique d'une AMP alors que l'infection par les virus des
hpatites B ou C limite les possibilits d'AMP.
En cas d'infection chlamydia volutive, les germes sont prsents dans le sperme et il existe un risque infectieux
majeur. Le traitement s'impose et l'AMP n'est possible qu'aprs gurison.

4- LES TECHNIQUES
Le plus souvent, elles concernent l'utilisation de gamtes appartenant aux 2 conjoints. Le pralable l'ensemble
des techniques d'AMP dans le cadre de l'infertilit d'origine masculine est l'obtention de spermatozodes.

A. OBTENTION DE SPERMATOZOIDES

EJACULATION PROVOQUEE
Elle est propose en cas d'anjaculatlon neurologique dans le cadre de la prise en charge de
traumatiss mdullaires ou aprs curage lombo-aortique. Elle peut tre :
Pharmacologique : a-stimulant type Gutron
Mcan ique (stimulation de l'arc rflexe }: vlbromassage
Electrique (stimulation directe des organes de l'jaculation): lectro-jaculation .

PRELEVEMENT DEFERENTIEL
Il peut tre ralis sous anesthsie locale ou gnrale, coupl ou non une ponction d'ovocyte
(conglation possible des spermatozodes obtenus). Les principales indications sont :
Les checs d'jaculation provoque
Les obstacles dfrentlels non rparables .

PRELEVEMENT EPIDIDYMAIRE
Il est ralis sous anesthsie gnrale au niveau de la tte pididymaire, au mieux en s'aidant d'un
microscope opratoire. A chaque fois que possible, il doit tre associ une anastomose pldidymo-
dfrentielle. Les principales indications sont :
Les agnsies bilatrales des canaux dfrents (ABCD)
Les obstructions pldldymo-dfrent lelles d'origine Infectieuse ou postopratoire.

PRELEVEMENT TESTICULAIRE
-
C1.I

19
Il ne se justifie qu'en l'absence de spermatozode pididymaire. Son indication principale est
l'azoospermie non obstructive
Cette technique pose un certain nombre de problmes gntiques notamment lis aux micro-dltions du
chromosome Y dans 15% des cas. Un caryotype et un conseil gntique sont souhaitables.
~
~

B. INSEMINATION ARTIFICIELLE ( IAC OU IAD)

PRINCIPES
. L'insmination artificielle intra-utrine avec sperm e du conjoint (IAC) ou de donneur (IAD) consiste
injecter des spermatozodes prpars dans la cavit utrine, le jour de l'ovulation
. Cette technique permet de court-circuiter la glaire cervicale (strilits cervical es) et de rapprocher les
spermatozodes des ovocytes (strilits masculines, strilits inexpliques)

INDICATIONS MASCULINES
. Troubles de l'jaculation
. Sperme congel .

PRATIQUE
. La stimulation des ovaires va permettre de matriser et d'amliorer l'ovulation
. Le sperme est prpar au laboratoire (pour reproduire l'action de la glaire cervical e) et les spermatozode s
slectionns sont injects dans l'utrus.

RESULTATS
. Taux de grossesse de 16% par cycle. Ces grossesses sont strictement normales
. Grossesses multiples frquentes : 17% de gmellaires. 3% de triples
. En cas d'chec, il est possible de recommencer une tentative. Toutefois, il est ncessa1re d'effectuer de s
cycles de repos. Gnralement, 4 cycles d'IAC sont raliss au total. Apr s 4 checs, il peut tre
ncessaire de changer de technique d 'AMP.
Il

C. FECONDATION IN VITRO (FI V)


1

PRINCIPES
. La fcondation extracorporelle ou Fcondation ln Vitro (FIV) consiste mettre e n prsence. in vitro dan s
un milieu favorable leur survie, des spermatozoides et des ovocytes pour o btenir des embryons q ui
seront ensuite transfrs dans la cavit utrine
. Reproduction au laboratoire de ce qur se passe naturellement dans les trompes : la fcondation et le s
1re tapes du dveloppement embryonnaire
'
20
1

. Cette technique permet de court-circuiter la glaire cervicale (strilits cervical es) et de rapprocher les
1

spermatozoides des ovocytes (strilits masculines, strilits rnexphques) .

li

INDICATIONS MASCULINES
1

. Infertilit lorsque les spermatozodes mobiles < 500.000 .
1
I

~
ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION

PRATIQUE DE LA FECONDATION IN VITRO


La stimulation des ovaires va permettre le dveloppement de plusieurs follicules. La ponction de ces
follicules. faite juste avant l'ovulation, permet le recueil de plusieurs ovocytes

Prlvement
d'ovocytes

1 Botte de culture pour FIV 1

Ces ovocytes prlevs (ponction) sont mis en contact dans une bote de culture avec les spermatozodes
du conjoint

Au bout de 48 heures, des embryons 2 ou 4 cellules peuvent tre obtenus


Ils sont alors replacs dans l'utrus (transfert) o ils pourront effectuer leur nidation .
RESULTATS DE LA FECONDATION IN VITRO
Stlmulatlons ovariennes : dans 11 % des cas, la stimulation n'est pas de bonne qualit:
Hyperstlmulatlon, c'est--dire une rponse trop importante des ovaires. Elle implique l'arrt
immdiat de la tentative de FIV et un traitement spcifique, sans lequel il existe un risque de
complications
Hypostlmulatlon, c'est--dire une rponse trop faible des ovaires
Ponctions folliculaires : dans 1% des cas, la ponction ne ramne aucun ovocyte
Fcondation : les taux de fcondation (obtention d'au moins 1 embryon/ponction) sont de 92%
Transfert d'embryons :
Le taux de grossesses par transfert est de 29%
Le rang de la tentative ne diminue pas les chances de grossesse
Aprs une tentative sans succs, chaque couple peut. en accord avec son mdecin, recommencer s'il
le dsire
Devenir des grossesses :
Fausses couches spontanes < 3 mols : 18% des grossesses
Grossesses extra-utrines : 4% des grossesses
Fausses couches spontanes> 3 mols : 1% des grossesses
Accouchements . 78% des grossesses
Grossesses gmellaires : 30% des accouchements. Le taux de malform ation est strictement identique
celui des grossesses spontanes
Au total les taux d'accouchements sont de 18% par stimulation, 22o/r par ponction et 23% par transfert

D. INJECTION INTRA-CYTOPLASMIQUE DE SPERMATOZOID ES (ICSI)

PRINCIPES
Elle consiste introduire in vitro 1 seul spermatozode l'aide d'une micropipette dans un ovocyte pour
obtenir un embryon qui sera secondairement transfr dans la cavit utrine

Sp1rmatoz:o1do

M1c rop1pe11e Ovocyte


22
C'est la seule technique utilisable avec des spermatozodes d'origine pididymaire ou testiculaire.
ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION

INDICATIONS MASCULINES \
1 Insuffisance spermatique svre.

RESULTATS
Aprs la micro-injection, le pourcentage d'ovocytes fconds est de l'ordre de 60% et les chances
d'obtenir au moins 1 embryon sont de 95%
Le taux de grossesses est d'environ 30% par transfert. Ces grossesses se droulent normalement
Le taux de fausses couches est estim 20%, comme lors de la fcondation naturelle.
Assistance mdicale la procration

Mesures associes : Biian pr-thrapeutique :


Consentement crit et sign par Femme:
les 2 conjoints Examen clinique
Information du couple Echographie pelvienne
Consultation avec le psychologue Bilan hormonal
Srologie rubole, toxoplasmose,
syphilis, VIH, VHB, VHC, chlamydia
Test de transfert
Homme:
Examen clinique
Srologie VIH, VHB, VHC, chlamydia
Test de prparation du sperme

Principales techniques :
Prlvement de spermatozodes pour toute Infertilit masculine : jaculation provoque,
prlvement dfrentlel, pididymalre ou testiculaire
Insmination artificielle avec sperme du conjoint (IAC) ou du donneur (IAD)
Fcondation ln vitro (FIV)
Insmination intra-cytoplasmique de spermatozodes (ICSI)

LES ZEROS A LA QUESTION


La ralisation d'une AMP ncessite un consentement crit et sign des
2 conjoints.

Une infertilit masculine ncessite un prlvement de spermatozodes avant de


raliser 1 des 3 techniques d'AMP: insmination artificielle, fcondation in vitro ou
insmination intra-cytoplasmique de spermatozodes.

24
SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLES

Module 3
Item 40
SEXUALITE NORMALE
ET SES TROUBLES
LES OBJECTIFS DU CNCI :
Identifier les principaux troubles de la sexualit. - Dysfonctions sexuelles
- Aversion sexuelle
Dpister une affection organique en prsence d'un trouble sexuel. - Dysfonction rectile
Savoir aborder la question de la sexualit au cours d'une consultation. - Ejaculation prcoce
- Paraphilies
- Exhibitionnisme

------------~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-1 -
-

-
Ftichisme
Frotteunsme
Pdophilie
- Sade-masochisme
- Transvtisme ftichiste
- Voyeurisme
1- INTRODUCTION - Psychothrapie
- Sexothra ie.

La sexualit est, du point de vue de l'espce, oriente vers la procration. Nanmoins, elle a toujours eu des
significations autres que ce but: pouvoir, valeur. place sociale de l'individu ...

Les troubles de la sexualit masculine sont frquents et plus ou moins graves selon leur frquence et les
rpercussions psychologiques qu'ils provoquent. Quand ils posent de vraies difficults, il devient alors
important de dterminer leur origine afin de pouvoir y remdier. Devant un trouble de la sexualit, il faut tre en
mesure de dtecter un trouble organique, psychologique ou du couple dans son ensemble.

2- PHYSIOLOGIE DE LA RELATION SEXUELLE

La relation sexuelle est dcrite selon 3 phases, similaires pour les 2 sexes :

Elle est caractrise chez l'homme par l'tablissement de l'rection et


chez la femme par la lubrification vaginale et la tumescence de la
PHASE
muqueuse du tiers infrieur du vagin
D' EXCITATION
N.B. : la lubrification vaginale est un transsudat vasculaire et non une
scrtion glandulaire.
Elle voit la ralisation de l'acte sexuel ; son nom provient de ce que les
phnomnes de la phase d'excitation y restent stables, au maximum de
PHASE leur dveloppement
EN PLATEAU Elle aboutit dans les bons cas l'orgasme. Il s'agit d'une manifestation
globale de l'organisme, dont la composante la plus importante est une
sensation de plaisir intense. cette intensit pouvant toutefois varier.
L'orgasme est suivi de la phase de rsolution. pendant laquelle les 25
PHASE phnomnes de la phase d'excitation diminuent rapidement chez
DE RESOLUTION l'homme. l'orgasme est suivi d'une priode rfractaire. pendant laquelle
la stimulation sexuelle devient inefficace.

La phase du dsir est difficile dfinir prcisment. dans sa dure comme dans sa phnomnologie. Elle est
toutefois une composante importante de l'activit sexuelle.
Diffrents effecteurs interviennent au cours de l'activit sexuelle constitue principalement chez l'homme de
l'rection et de l'jaculation .
EFFECTEURS DE L'ACTIVITE SEXUELLE
Effecteur vasculaire : relaxation active des cellules musculaires lisses des corps caverneux
Effecteurs neurologiques : systme nerveux autonome sympathiq ue et parasympathique
avec leurs rcepteurs priphriques et centres mdullaires ou crbraux :
Erection: la commande priphrique de l'rection est parasympathique . Le pnis est maintenu
flaccide par un tonus sympathique inhibiteur
Ejaculation: la commande priphrique de l'jaculation est sympath ique
Effecteur hormonal : testostrone rgulant l'activit de la NO-synthtase. Le monoxyde d'azote est
1 des principaux neurotransmetteurs de l'rection.

3- PHYSIOLOGIE DE L ' ERECTION


L'rection est un phnomne neuro-vasculalre sous contrle hormon al :

PHENOMENES VAS CULAIRES


1 Vasodllatatlon des artres caverneuses et relaxatlon des fibres muscula ires tisses
provoquant une tumescence pnienne par remplissage des corps caverneux
Rlgldlflcatlon par blocage du retour ve ineux, par compression des veines contre la face interne de
1
l'albugine

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

La relaxation du muscle caverneux est obtenue par la diffus ion de NO dans les
corps caverneux partir des cellules endothliales et du systme nerveux
parasympathique
Le NO active la guanilate cyclase qui produit le GMPc, qui vide la cellule de son
calcium responsable de l'tat de contraction
Enfin, lorsque la 5-phosphodlestrase (POE5) va dgrader la GMPc en GMP.
le calcium va retourner dans la cellule et rtracter le muscle faisant cesser l'rection
Pour qu'une rection se maintienne, le GMPc doit tre produit en permanence ou
il faut que sa dgradation soit Inhibe : c'est l qu'agissent les Inhibiteurs de la
PDE5 entranant l'accumulation de GMPc.

CONTROLE NEU ROLOG IQUE


1 Noyau hypothalamique supra-optique de la paroi antrieure du 3..,,. ventricule
Innervation somatique assure par la moelle sac re : nerf dorsa l de la verge et prinal
1 Innervation vgtative :
- Systme parasympathique : racine 52 53 54 provoquant la re laxation des fibres musculaires
rlll 2s 1

lisses et l'rection
~.,.,,_____,J - Systme sympathique : racine 011 L1 provoquant la contraction des fibres musculaires lisses
et l'arrt de l'rection

CONTROLE HORMONAL
Ncessit d ' une bonne Imprgnation andrognlque .
1

1
SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLES

4. PATHOLOGIE SEXUELLE : LES DYSFONCTIONS SEXUELLES (OS)

A. GENERALITES DES DYSFONCTIONS SEXUELLES

CARACTERES GENERAUX
Les termes anciens d'impuissance et de frigidit, trop imprcis et pjoratifs, n'ont plus cours
Les OS sont maintenant dcrites en rfrence la phase des relations sexuelles qui est altre et de
faon parallle chez la femme et chez l'homme

DEFINITIONS PAR LE DSM-IV


Il est dcrit dans les 2 sexes des troubles :
Du dsir sexuel
De l'excltatlon
De l'orgasme

Auxquels Il faut ajouter les troubles sexuels avec douleur

Les principales tiologies sont souvent communes aux 4 troubles. Elles peuvent tre
Organiques : secondaires une affection mdicale gnrale
Iatrognes : induites par une substance
Psychique.

EPIDEMIOLOGIE
Les OS sont trs frquentes dans la population gnrale et de faon similaire dans tous les pays
occidentaux :
8 10% de dysfonction rectile (DE), en France, elle touche 2,5 millions d'hommes
15 30% d 'jaculation prcoce (EP)
2 4% de trouble de l'orgasme chez l'homme

La DE voit son taux augmenter avec l'ge, tandis que l'EP ne diminue pas avec le temps
Les OS peuvent affecter fortement la qualit de vie et l'estime de soi de beaucoup de sujets qui en sont
atteints.

27
B. PRINCIPALES DYSFONCTIONS SEXUELLES

Baisse du dsir sexuel : dficience (ou absence) persistante et


rpte de fantaisies imaginatives d'ordre sexuel et de dsir d'activit
sexuelle
TROUBLES Aversion sexuelle : aversion extrme. persistante ou rpte et
DU DESIR vitement de tout (ou presque tout) contact gnital avec un partenaire
SEXUEL sexuel
Etiologies affection mdicale. iatrogne psychologique (problmes de
couple).

Incapacit persistante ou rpte atteindre, ou maintenir, une rection


adquate et suffisante jusqu' l'accomplissement de l'acte sexuel
Les troubles de l'rection vont de simples problmes passagers une
dysfonction rectile complte (familirement appele impuissance )
L'origine en est soit organique soit psychologique
Etiologies psychologiques :
Dpression. anxit, stress
Conflit dans le couple, partenaire trop passive
TROUBLES DE Traumatisme psychique (viol. agression sexuelle, inceste ... )
L'ERECTION Trouble de l'identit sexuelle
Etiologies organiques :
Card1ovascula1res: diabte, tabac
Neurologiques . paraplgie
Hormonales troubles hormonaux
Urologique : maladie de La Peyronie
Traumatiques : lsions vasculaires ou nerveuses
Iatrognes : mdicaments, chirurgie, radiothrapie.
1

Ejaculatlon retarde : absence ou retard persistant ou rpt de


l'orgasme aprs une phase d'excitation sexuelle normale lors d'une activit
sexuelle que le clinicien juge adquate en intensit, en dure et quant
TROUBLES DE son orientation, compte tenu de l'ge du sujet

L'ORGASME Ejaculatlon prcoce : trouble de l'jaculation persistant ou rpt lors


de stimulations sexuelles minimes avant, pendant. ou juste aprs la
pntration, et avant que le suiet ne souhaite jaculer. C'est la OS
masculine la plus rpandue.

Dyspareunle : douleur gnitale persistante ou rpte associe aux


rapports sexuels, soit chez l'homme, soit chez la femme
Etiologies.
TROUBLES
Maladie de La Peyronle : anomalie congnitale ou acquise de la
SEXUELS AVEC courbure de la verge
28 DOULEUR Lsions ou affections mdicales : plus frquent chez la femme
cause des grossesses
Psychologique : diagnostic d'limination.

i
SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLES

C. PRINCIPALES ETIOLOGIES D6S DYSFONCTIONS SEXUELLES


1

Les diffrentes OS ont souvent des tiologies communes qui peuvent tre d'origine organique, Iatrogne ou
psychologique :

Mise en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou


DYSFONCT ION les examens complmentaires, que la OS est entirement explique par
les effets physiologiques directs d'une affection mdicale gnrale
SEXUELLE
En cas de trouble du dsir ou de l'excitation prdominant : dosage de
ORGANIQUE
la prolactine la recherche d'un adnome hypophysaire.

Mise en vidence, d'aprs l'histoire de la maladie, l'examen physique ou


les examens complmentaires, que la OS est entirement explique par
l'utilisation d'une substance, comme en tmoigne la prsence soit de (1),
soit de (2) :
- (1) Les symptmes sont apparus pendant une intoxication une
substance ou dans Je mois qui a suivi
DYSFONCTION - (2) La perturbation est lie tiologiquement la prise d'un
SEXUELLE mdicament
IATROGENE Evaluation de !'imputabilit intrinsque et extrinsque :
- Substances illicites stimulantes : stimulants sexuels mais OS
dose Intoxicante
- Opiacs : facteurs de OS des doses non intoxicantes
- Mdicaments : antihormones, antidpresseurs, neuroleptiques,
traitements de l'hypertension.

Troubles mentaux : la plupart des troubles mentaux sont anti-


sexuels, sauf la manie, qui stimule la sexualit. La dpression est le
trouble mental le plus frquemment responsable de OS, bien que de
faon inconstante dans ses formes de svrit modre. Rappelons que
les psychotropes peuvent ajouter leurs effets secondaires ceux de la
maladie
DYSFONCTION
Traumatismes psychiques actuels : vnements de vie
SEXUELLE dfavorables ; ncessit d'adaptation
PSYCHOGENE
Traumatismes sexuels actuels : abus sexuels, facteurs trs
importants de OS
Maltraitance physique, psychologique, ou sexuelle dans l'enfance
Anxit sociale, timidit, phobie sociale
Problmes et difficults de couple.

29
5- PATHOLOGIE SEXUELLE : LA PARAPHILIE
A. CARACTERES GENERAUX - EPIDEM IOLOGIE

CARACTERES GENERAUX
Fantaisies imaginatives sexuellement excitantes. impulsions sexuelles ou comportements survenant de
faon rpte et intense sur une priode d'au moins 6 mois et impliquant
Des objets inanims
La souffrance ou l'humiliation de soi-mme ou de son partenaire
Des enfants ou d'autres personnes non consentantes
Le caractre dviant ne suffit pas dfinir ces troubles, il faut lui ajouter l'intensit du dsir qui leur est
lie et son caractre rptitif et compulsif.

EPIDEMIOLOGIE
Approximativement, la moiti des sujets qui consultent pour paraphilie sont maris
Dans 90% des cas, il s'agit de sujets de sexe masculin
Les paraphilies peuvent dbuter dans l'enfance mais s'installent vraiment au moment de l'adolescence ou
chez l'adulte jeune. Leur volution tend tre chronique, avec une intensit fluctuante
Elles sont souvent associes entre elles.

B. PRINC IPALES PARAPHILIES

Les troubles sont rpertoris en fonction de la focalisation paraphilique.

Exposition de ses organes gnitaux devant une personne prise au


EXHIBITIONNISME
dpourvu par ce comportement.
FETICHISME Utilisation d'objets inanims (sous-vtements fminins ... ).
FROTTEURISME Acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante.
Activit sexuelle avec un ou des enfants prpubres (gnralement
gs de 13 ans ou plus jeunes). Le suiet prsentant une pdophilie doit
PEDOPHILIE
avoir au moins 16 ans et au moins 5 ans de plus que l'enfant
L'attirance sexuelle peut concerner les garons, les filles ou les 2.
MASOCHISME
Le stimulus paraphile est la souffrance subie ou inflige.
SADISME
TRANSVESTISME Fait pour un homme htrosexuel de se travestir plus ou moins
FETICHISTE compltement en femme et de s'imaginer ainsi tre une femme
Observation d'une personne nue. ou en train de se dshabiller. ou en train
VOYEURISME
d'avoir des rapports sexuels. et qui ne sait pas qu'elle est observe.
30

Les caractristiques paraphiliques peuvent tre systmatiques (toujours ncessaires l'acte sexuel) ou
pisodiques (lies au stress ou la consommation de toxiques)

Les actes paraphlliques peuvent tre vcus sans aucune culpabilit et le problme des sujets est alors celui des
consquences sociales d'un tel comportement. Chez d'autres paraphiles, leur activit s'accompagne de
culpabilit, honte, ou dpression.
SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLES

c. ASPE CTS LEGAUX \


Les paraphilies qui impliquent un partenaire non consentant (viol) ou un enfant (pdophilie) ou encore
l'exhibitionnisme, tombent sous le coup de la loi. On parle alors de dllnquence sexuelle. Le secret
m6dlcel doit tre rompu afin d'alerter les autorits judiciaires. Les sanctions lgales sont lourdes et le
caractre rcurrent des troubles expose le sujet la rcidive, qui sera plus lourdement sanctionne encore.
1t de
FACTEURS DE RISQUE DE RECIDIVE
Parmi les facteurs de nsque de rcidive de dlinquance sexuelle. on distingue :
Le type de para ph Ille (les pdophiles homosexuels sont fort risque de rcidive)
Les antcdents de dlinquance sexuelle
est
L'existence d'un retard mental
La mauvaise observance du traitement.

La toi du 17 juin 1998, relative la rpression et la prvention des infractions sexuelles, ainsi qu' la protection
des mineurs. a modifi les conditions de dtention du sujet, mais aussi celles de l'amnagement des peines.

LOI DU 17 JUIN 1998


)U Si un suivi socio-judiciaire est mis en place par le Juge d'application des peines, aprs expertise mdicale,
Il comporte, pour le condamn, l'obligation de se soumettre pendant une dure dtermine par le jugement
des mesures de survelllance et d'assistance destines prvenir le rcidive
Aucun traitement ne peut tre entrepris sans le consentement du co ndamn, mais, si ce dernier
refuse les soins proposs, l'emprisonnement peut tre mis excution
La loi a prvu d'instituer un mdecin coordonna teur ct du mdecin traitant pour servir de relais
entre le mdical et le judiciaire.

6- L'EXAMEN CLINIQUE - LA CONSULTATION


Il suit les procdures habituelles de l'examen mdical. Sa spcificit tient l'embarras qu'il peut susciter chez le
malade et le mdecin.

INTERROGATOIRE
li faut encourager le patient s'exprimer avec ses termes lui et ne pas utiliser de termes techniques sans
les expliquer
L'entretien doit commencer par faire prciser les caractristiques actuelles et passes du trouble
On explore ensuite .
La vie sexuelle et relationnelle du sujet
Les antcdents personnels et femlllaux somatiques ou psychiatriques
Les problmes psychologiques
Les traitements en cours
-
Q)

Une attention particulire est porte au ou la partenaire, du point de vue relationnel et sexuel
Il est prfrable de demander que le(la) partenaire participe la consultation .

EXAMEN CLINIQUE
Examen des organes gnitaux externes, de l'anus : recherche de lsions, d'anomalies traumatique
ou anatomique.
.~

7- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

A. PRISE EN CHARGE DES DYSFONCTIONS SEXUELLES

PSYCHOTHERAPIES
. Individuelles : en rgle peu adaptes la demande des consultants qui est celle de traitements de la OS.

SEXOTHERAPIES
(PSYCHOTHERAPIE CENTREE SUR LA DS)
. Sexothraple Individue lle : inspiration essentiellement cognitivo-comportement ale (moins efficaces
que les traitements de couple)
. Sexothraples de couple : elles peuvent tre dcrites en termes cognitivo-comportementaux. Elles
s'adressent principalement la composante anxit de performance de la DS
. Ces sexothrapies comportent des :
' - Exercices sexuels domicile

.- Discussions dans les sances de thrapie.


Principe . dcentrer la proccupation des sujets de la performance sexuelle pour la recentrer sur les
sensations, la communication dtendue et le plaisir corporel
. Les 1 res consignes comportent en gnral l'interdiction des rapports et des stimulations sexuelles directes
et la prescription de travailler les sensations corporelles gnrales, non sexuelles.

TRAITEMENTS MEDICAUX DE LA DYSFONCTION SEXUELLE


1 . La dysfonction rectile peut tre traite par :
- Inhibiteurs de la 5-phosphodlestrase (IPDE-5) PO: sildnafil (Viagra ~) . Ils ncessitent une
stimulation sexuelle pour agir
- Injections lntra-caverneuses (llC) de papavrine, phentolamine et surtout prostaglandine E
(vasodilatateurs). La plupart procurent une rection dans les minutes qui sui vent l'injection, sans
' -
stimulation sexuelle. Il existe une prsentation de prostaglandine E en appllcatlo n lntra-urtrale
Vacuum : provocation d'une rection par aspiration puis blocage lastique de la base du pnis,
l'aide d'un dispositif
- Prothses pniennes, semi-rigides, mallables ou gonflables, insrer chiru rgicalement dans les
corps caverneux
. L'jaculation prcoce peut tre traite par :
Inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine
- Clomlpramlne faible dose.
1

, J,
32 l B. PRISE EN CHARGE DES PARAPHILIES

n .
BUTS DU TRAITEMENT

. Supprimer les comportements paraphlles , nuisibles au sujet et ventuellement autrui


Amliorer la qualit de vie du sujet et attnuer sa souffrance .

'

..: 'I
SEXUALITE NORMALE ET SES TROUBLES

PSYCHOTHERAPIES
Psychothrapiques spcifiques (inspiration cognitivo-comportementale) dont le caractre principal est
d'tre directives et contrles. Elles visent :
Permettre la prise de conscience des consquences de la paraphilie
Apprendre viter les occasions de la mettre en uvre
Remplacer les ides et comportements paraphiles par des ides et comportements non paraphiles
Amliorer les relations avec autrui
Corriger les distorsions sur la sexualit
Equipes spcialises
Utilises dans la prise en charge des exhibitionnistes et de certaines paraphilies, lorsque le risque de
passage l'acte est peu important.

TRAI TEMENTS MEDI CAMENTEUX


Antidpresseurs : Inhibiteurs de la Recapture de la Srotonine (IRS ) actifs dans le traitement
des paraphilies (effet secondaire anti-libldo). Actuellement leurs indications sont limites
l'exhibitionnisme et certaines formes de pdophilie dont le risque de passage l'acte parat peu
important
Anti-andrognes : traitements trs efficaces des paraphilies par suppression du dsir. Cependant, ils ne
sont pas dnus d'effets secondaires long terme (dminralisation osseuse surtout) et leur
prescription est rserve aux patients chez lesquels un risque de passage l'acte est lev (violeur ou
pdophile). Il est indispensable d'obtenir le consentement du patient aprs s'tre assur de
l'achvement de la pubert et de l'absence d'anomalies hormonales. Il en existe 2 types :
Actate de cyprotrone PO
Analogues de la GnRH (leuprorline) IV.

33
Principaux troubles de la sexualit

Dysfonctions sexuelles : Paraphllles :

Troubles du dsir : baisse du dsir sexuel, aversion


sexuelle xhlbltlonnlsme
Troubles de l'rection : dysfonction rectile
Troubles de l'orgasme : jaculation prcoce ou retarde rotteurlsme
Troubles sexuels avec douleur : maladie de La Peyronle
Etiologies : organiques. Iatrognes, psychognes tlchlsme

dophllle

Principes de prise en charge : Principes de prise en charge :

Psychothraple/Sexothraple Psychothraple/Sexothraple
Traitement mdical ou chirurgical d'une dysfonction Antidpresseurs : Inhibiteurs de
rectile : IPDE 5, Injection lntra-caverneuse, vacuum, la Recapture de la Srotonine
prothses pniennes (IRS} Indiqu dans
Traitement mdical des jaculations prcoces : l'exhibitionnisme et la pdophilie
Inhibiteurs de la Recapture de la Srotonine (IRS} Antl-andrognes : suppression du dsir

LES ZEROS A LA QUESTION

Il faut toujours liminer une tiologie organ ique ou iatrognlque


devant une dysfonction sexuelle avant de conclure son origine psychogne
Les paraphilies impliquant un adulte non consentant ou un mineur sont
rprhensibles par la loi et le secret mdical doit tre rompu afin
d'alerter les autorits judiciaires.

34
MENOPAUSE ET ANDROPAUSE

Module 5
Item 55
MENOPAUSE ET
ANDR OPAU SE
LE S OBJECTIFS DU CNCI :
Diagnostiquer une andropause pathologique.

l ------------------------- --1 -- Dficit andrognique li l'ge (DALA)


Bouffe de chaleur
- Baisse de la libido
- Ostoporose
- Testostronmle totale et libre
- LH/FSH
- Traitement hormonal substitutif.

.1.:J_NTRODUCTION_
Contrairement la mnopause chez la femme, l'andropause ou dficit andrognique li l"ge (DALA)
est, chez l'homme, une ralit multlfactorlelle d'importance trs variable d'un Individu l'autre.
Seuls 30 50% des hommes de plus de 55 ans prsenteraient un dficit andrognlque .

DE FINITION DU DA LA
Baisse progressive, Inconstante et lie l'age de !'activit gonadique priphrique
endocrine (scrtion d'androgne) et exocrine (spermatogense) associe une diminution de la
scrtion centrale de gonadotrophine (LH. FSH) lie une diminution de la scrtion de GnRH
Diminution du taux de testostrone associe un taux de gonadotrophine anormalement
normal.

2-"(ESTOSTERONE
sir
La testostrone est le principal androgne plasmatique. Elle est majoritairement lie aux protines plasmatiques
(albumine et SHBG). Ainsi, la testostrone libre reprsente seulement 1 2% du total. La testostrone lie
l'albumine est, comme la testostrone libre, blodlsponlble grace une liaison de faible affinit alors que la
testostrone lle SHBG est dpourvue d'action biologique par une liaison de haute affinit.

Testostrone totale

Libre (2 ~o)

Biodisponible Lie
Lie la SHBG (40%} lalbumme
(60 o) (38 0 )
3- PHYSIOPATHOLOGIE

A partir de 30 ans, la dcroissance annuelle du taux de testostrone totale est de l'ordre de 1,5%
conduisant un dficit andrognique chez 20% des patients aprs 60 ans et 50% des patients aprs
80 ans . Paralllement, une augmentation du taux plasmatique de la SHBG de 1,3% par an aggrave le dficit
en testostrone blodisponible. Les facteurs influenant la diminution de l'activit andrognique sont les
suivants:

FACTEURS INFLUENANT LA DIMINUTION


DE L'ACTIVITE ANDROGENIQUE
Altration du nombre et de la qualit des cellules testiculaires endocrines (cellules de Leydig)
Altration de la scrtion gonadotrope
Altration de la scrtion surrnalienne de DHEA
Diminution de la concentration des rcepteurs aux andrognes
Dsquilibre de la balan~e andrognes/strognes.

La diminution de la fertilit avec l'ge peut tre explique la fols par une diminution de la
spermatogense lie au DALA, mais galement par une diminution de la frquence des rapports
sexuels.

PHYSIOPATHOLOGIE
Diminution de la scrtion de testostrone par les cellules de Leydlg ayant pour consquence
une lvation des gonadotrophines (LH, FSH)
Diminution de la spermatogense au niveau des cellules de Sertoli ayant pour consquence une
diminution de la fertilit et une lvation des gonadotrophines (LH, FSH).

HYPOTHALAMUS

GnRH

HYPOPHYSE

36

ANDROGENES SPERMATOZOIDES
1

MENOPAUSE ET ANDROPAUSE

~- SYMPTOMES ET COMPL;I CATIONS


La smiologie de l'andropause est plutt aspcifique. mais les troubles sexuels et psychologiques sont souvent
au 1er plan :

PSYCHOLOGIQUE
Fatigue, baisse de l'lan vital
Tendance dpressive avec 1rritab11it
Bouffes d'anxit
Troubles du sommeil.
1
1

ETAT GENERAL
Prise de poids (androde)
Sarcopnie et baisse de la force musculaire
Bouffes de chaleur
Transpiration excessive
Endormissement post-prandial.

PHANERES
Perte des caractres sexuels secondaires (dpilation)
Cheveux fins et fragiles.

SPHERE SEXUELLE
Baisse de la libido
Dysfonction rectile
Infertilit
Atrophie testiculaire
Diminution du volume du sperme
E1aculatton retarde ou prcoce.

Le DALA est responsable de certaines complications et augmente le risque de dcs par maladie
cardiovasculaire :

COMPLICATIONS
Ostoporose et augmentation du risque fracturaire
37
Diabte de type 2
Syndrome mtabo lique
Athrosclrose.
5- BILA N BIOL OGIQ UE
Le dclin progressif de la production de testostrone est physiologique avec
l'ge. C'est un phnomne normal
qui n'a pas tre systm atiquem ent dpist . Seule une altrati on
de la quallt de vie plus ou moins
associe des symptmes fonctionnels doit conduire une dmarche diagnost
ique.
Le bilan biologique raliser peut comprendre les diffrents dosages suivants
:

TESTO STER ONEM IE TOTA LE ET LIBRE


Diminution du taux de testost rone totale sur 2 dosages successifs prlevs
entre 7 h OO et 11 h OO
Taux < 8 nmol/L (230 ng/dl) =indication une substitution hormona
le
Taux > 12 nmol/L (350 ng/dl) =pas d'indication une substitution hormona
le
Taux entre 8 et 12 nmol/L :
Dosage ou calcul (grce au dosage de SHBG) du taux de testostrone libre
Indication une substitution hormonale si taux de testost rone libre <
225 pmol/L (65 pg/mL).

GONA DOTR OPHIN ES {LH I FSH)


Taux de LH lev ou plus souven t anorma lement normal
secondaire la diminution de
l'lvation des taux de gonadotrophines en rponse au dficit andrognique
li au vieillissement
Objectif: limine r un hypogo nadism e second aire (d'origine centrale
) caractns par une diminution
du taux de LH et de testostrone.

PROL ACTIN E
Indications du dosage de la prolact lnmle :
Testost rone totale < 5,2 nmol/L (150 ng/dl)
Hypogo nadlsm e second aire suspec t.

AUTR ES DOSA GES HORM ONAU X


Elimine r un diagnos tic diffren tiel
Dosage de la TSH , de l'ACTH ou de la GH en cas de signe clinique.

BILAN PRE-T HERA PEUT IQUE


Indispensable pour liminer une contre-indication .
PSA : cancer de la prostat e
NFS : polyglo bulie
38 Bilan hpatiq ue.

REFLE XE

Hypote stostro nmie + LH leve ou anorma lement normale


= atteinte
testiculaire donc traitement hormonal substitutif possible
Hypote stost ronmle + LH abaiss e = pathologie de l'axe
hypothalamo-
hypophysaire donc dosage de prolactine ncessaire.
MENOPAUSEETANOROPAUSE

-TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS HORMONAUX


11 existe diffrents traitements hormonaux substitutifs :

TRAITEMENT Undconoate de testostrone (Pantestone) : 2 3 prises


PEROS journalires au moment des repas.

TRAITEMENT
. Enanthate de testostrone (Androtardyl~: 1 injection toutes les 2
3semaines
IM . Variation importante des doses entre le dbut et la fin de la cure.
TRAITEMENT . Gel de testostrone (Androget) : 1 application par jour au niveau
TRANS-DERMIQUE des paules, avant-bras ou abdomen.

REFLEXE

Le traitement hormonal n'amliore que la moiti des troubles sexuels lis au DALA.

Cependant, il faut prendre certaines prcautions d'emploi et respecter les contre-indications du traitement
hormonal substitutif :

PRECAUTIONS D'EMPLOI
Adnome de la prostate : possibilit d'aggravation de troubles mictionnels traiter avant de dbuter le
traitement
Apne du sommeil.

CONTRE-INDICATION S
Cancer de la prostate
Cancer du sein
Polyglobulie
Hyperprolactinmie
Insuffisance cardiaque svre
Insuffisance hpatique.

Une surveillance rgulire doit tre instaure :

SURVEILLANCE
Clinique : efficacit et tolrance du tra itement
Biologique : 39
PSA 3 mois puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1 fois par an Une augmentation annuelle de
0,2 0,5 ng/ml est habituelle. Une augmentation plus importante doit attirer l'attention
NFS : diminution de la supplmentation si hmatocrite> 52% et arrte si !'hmatocrite> 55%.
Signes cliniques
vocateurs de DALA

Oui Non

Dosage de la testostrone
totale (TT) + Dosage hormonal Inutile
Dosage de la LH

TT < 8 nmol/L + TT entre 8 et 12 nmol/L + TT> 12 nmol/L +


LH leve ou LH leve ou LH leve ou
anormalement normale anormalement normale anormalement normale

Traitement hormonal Dosage de la testostrone Pas de traitement


substitutif libre (TL) hormonal substitutif

TL < 225 pmol/L

Traitement hormonal
substitutif

LES ZEROS A LA QUESTION


Il faut voquer un DALA devant tout homme > 50 ans prsentant des signes
d'hypogonadisme.
Il faut raliser un dpistage individuel du cancer de la prostate chez ces
patients puisque le terrain est identique celui du DALA (homme > 50 ans).
L'hormonothrapie substitutive ne doit pas tre dbute avant d'avoir un dosage
du PSA. Le cancer de la prostate est une contre-Indication absolue.
INFECTIONS GENITALES DE L'HOMME

Module 7 INFECTIONS GENITALES


Item 89
DE L'HOMME.
ECOULEMENT URETRAL
LES OBJECTIFS DU CNCI : - Infection sexuellement transmissible (IST)
Diagnostiquer une infection gnitale de l'homme. - Orchi-pididymite
- Signe de Prehn
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
- Urtrite
L----------------------------, -- Stnose urtrale
Antibiothra ie.

1- EPIDIDYMITE AIGUE ET ORCHl-EPIDIDYMITE

A. GENERALITES

DEFINITION
Inflammation aigu de l'pididyme associe ou non une inflammation du testicule, le plus souvent
d'origine bactrienne.

PHYSIOPATHOLOGIE ET GERMES
Contaminati on ascendante , de l'urtre l'pididyme +1- au testicule
2 terrains diffrents :
Chez l'homme de plus de 50 ans : contamination par des germes unna1res comme les
entrobactr ies (Es cherichla coli, Proteus mlrabllis) en rapport avec les troubles mictionnels
de l'HBP
Chez l'homme sexuellement actif: contamination par Chlamy dia trachomatis, Neisseria
gonorrhtB (gonocoques), mycoplasme responsables des infections sexuellement transmissibles
(IST ).

en
CIO
B. DIAGNOSTIC E
Q,)
.::
CLINIQUE 41
L'anamnse oriente vers une tiologie :
Age
ATCD urologiques (HBP, prostatite chronique, stnose urtrale, sonde vsicale rcente, chirurgie ou
endoscopie)
Conduites sexuelles risque
Syndrome infectieux (fivre ... ) svre ou non
Douleurs scrotales irradiant au cordon
1 1

Signes d'inflammation locale :


Bourse dmatie, rouge, douloureuse. augmente de volume
Parfois uniquement un nodule douloureux sur l'pididyme
Lame d'hydrocle raction ne lie
Douleurs testiculaires orientant vers une orchi-pididymite
Signe de Prehn positif: douleurs soulages par le soutnement de la bourse
Recherche d'une infection uro-gnitale associe :
Toucher rectal (TR) douloureux: prostatite
Ecoulement urtral : urtrite.

BIOLOGIE
ECBU sur le 18( jet avec PCR chlamydia en cas de doute sur une I ST
Prlvement urtral si coulement associ.

DIAGNOSTICS DIFFERENTIEL S
Orchite ourlienne (contexte d'oreillons)
Epldldymlte tuberculeuse :
Evolution chronique
- Calcification de l'pididyme en cimier de casque
- Abcs froid de la bourse (non inflammatoire, parfois fistulis la peau).

REFLEXE

Devant une douleur testiculaire, il faut liminer une torsion du cordon


1 spermatique et raliser une exploration chirurgicale en cas de doute
diagnostique.

C. COMPLICATION S

Locales:
Abcs testiculaire fistulis ou non
Il
Fonte purulente du testicule par diffusion de l'infection
COMPLICATIONS
Rcidive si antibiothrapie insuffisante
AIGUES
< u Gnrales :
- SRIS, sepsis svre, choc septique.
n
COMPLICATIONS Strilit par azoospermie lie une obstruction canalaire en cas de
CHRONIQUES rcidives et d'atteinte bilatrale.

11 1

1:
INFECTIONS GENITALES DE L'HOMME

o. PRISE EN CHARGE
\
Antibiothrapie PO, ambulatoire. probabiliste, active sur chlamydia et
mycoplasmes, secondairement adapte la bactriologie :
- Ttracyclines : doxycycline (Vibramycine) 100 mg x 2/j PO ou
- Fluoroquinolone : ofloxacine (Oflocet~ 200 mg x 2fj PO ;
ciprotloxacine (Cifloxe) 500 mg x 2/j PO ou
9
- Macrolides : azythromycine (Zithromax ) 1 gfj PO
Dure de traitement : 3 semaines
TRAITEMENT Traitement d'un gonocoque associ par antibiothrapie IM en cas
DE L'ADULTE JEUNE d'urtrite clinique avec coulement purulent :
(IST) - Cphalosporine de 3m gnration (C3G) : ceftriaxone
(Rocphine) 500 mg IM dose unique
Mesures associes :
- Dpistage et traitement du partenaire sexuel
- Rapports protgs pendant le traitement
Dpistage des autres IST : srologie VIH (avec accord du
patient), VHB. VHC, TPHA/VDRL
Information du patient et de ses partenaires
Antibiothrapie PO, ambulatoire, probabiliste, active sur les
entrobactrles (E. coti, P. mirabilis), secondairement adapte la
TRAITEMENT
bactriologie :
DE L'ADULTE > 50 ANS
- Fluoroqulnolone : ofloxacine (Oflocet) 200 mg x 2fj ; ciprofloxacine
(ENTEROBACTERIES) (Ciflox~) 500 mg x 2/j

Dure de traitement: 3 semaines.


Hospitalisation en cas de mauvaise tolrance clinique ou de
complication locale/gnrale
Bi-antibiothrapie IV, synergique, probabiliste, large spectre et
secondairement adapte !'antibiogramme aprs 48 h d'apyrexie :
TRAITEMENT
- Cphalosporine de 3me gnration (C3G) : ceftriaxone
DES FORMES GRAVES (Rocphine) 1 gfj IV et
OU COMPLIQUEES
- Amlnoside : gentamycine (Gentalline) 3 mg/kgfj IV pendant 48-
72 heures
Traitement chlrurglcal en cas de complication locale : drainage d'un
abcs.
Urgence thrapeutique
Mesures associes .
DANS TOUS LES CAS
- Antalgiques
- Suspensoir.

2- URETRITES DE L'HOMME
43

A.GENERALITES

DEFINITION
Inflammation de l'urtre antrieur, due le plus souvent l'infection par des germes transmis sexuellement
(IST).
PHYSIOPATHOLOGIE ET GERMES
Les 2 plus frquents :
- Chlamydia trachomatls : dlais d'incubation de 1 o 15 jours
- Nslsssrla gonorrh : dlai d'incubation de 2-5 jours
Moins frquents : Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis.

B. DIAGNOSTIC

CLINIQUE
Chlamydia trachomatis :
Ecoulement urtral clalr, parfois pas d'coulement ou goutte matinale
Symptomatologie discrte : patient peu douloureux avec sensation de gne lntra-urtrale ou
pelvienne, volution fluctuante
- Asymptomatique dans 10% des cas
Neisseria gonorrh (gonocoque):
- Ecoulement purulent jaunatre
- Symptomatologie importante avec brlures mictionnelles intenses et balanite.

BIOLOGIE
Chlamydia trachomatis :
- ECBU 1 jet avec PCR chlamydia
- Le grattage cellulaire endo-urtral la curette ne doit plus tre ralis
Neisseria gonorrh (gonocoque):
1
Prlvement l'couvillon de l'coulement avec examen direct et coloration de Gram (diplocoque
Gram ngatif en grain de caf), culture et antibiogramme indispensables
Mycoplasma genftalium :
- Culture sur milieu spcial partir d'un couvillon urtral
Ureaplasma urealyticum :
ECBU 18 ' jet avec PCR en temps rel
Trichomonas vaginalis:
- Examen direct l'tat frais d'un prlvement urtral

' 1
C. COMPLICA Tf ONS

Autres 1nfect1ons uro-gnitales :


- Epldldy m lte (risque strilit ou hypofertilit)
44 - Prostatite
COMPLICATIONS
Spcifiques du chlamydia :
~1 AIGUES
Ano-rectite
Syndrome de Flesslnger- Leroy-Relter arthrite, urtrite
(ou cervicite) et conjonctivite.

COMPLICATIONS
Stnose urtre : 1re tiologie chez l'homme jeune.
CHRONIQUES

.
INFECTIONS GENITALES DE L'HOMME

O. PRISE EN CHARGE
\
Traitement minute :
C3G : ceftriaxone (Rocphine) 500 mg IM dose unique ou
Spectlnomyclne (Trobicine) 2 g IM dose unique en cas
d'allergie aux btalactamines
Association systmatique du traitement d'une ventuelle co-infection
GONOCOQUE
chlamydia ou mycoplasme par :
- Macrolldes : azythromycine (Zithromax) 1 g PO en dose unique
ou
Ttracyclines : doxycycline (Vibramycine) 100 mg x 2/j PO
pendant 7 jours.
Traitement uniquement de l'infection chlamydia par :
Macrolides : azythromycine (Zithromax)1 g PO en dose unique
ou
CHLAMYDIA Ttracyclines : doxycycline (Vibramycine) 100 mg x 2/j PO
pendant 7 jours
Pas de traitement systmatique d'une infection gonocoque en l'absence
d'coulement purulent.
Antibiothrapie PO par :
Fluoroquinolone : moxifloxacine (lzilox) 400 mg/j PO pendant
MYCOPLASMA
10 jours ou
GENITALIUM
Macrolides : azythromycine (Zithromax> 250 500 mg/j PO pendant
5 jours.
TRICHOMONAS Antibiothrapie PO par :
VAGINALIS - Nitro-imidazol : mtronidazole (Flagy!) 2 g PO en dose unique.

MESURES ASSOCIEES
Dpistage et traitement du partenaire sexuel
Rapports protgs pendant la dure du traitement ou 7 jours si traitement minute
Dpistage des autres IST : srologie VIH (avec accord du patient), VHB , VHC, TPHANDRL
Information du patient et de ses partenaires.

E. CONSULTATION DE SUIVI

J3
. Consultation seulement si les symptmes persistent pour ajuster le C>
GO
traitement aux rsultats de !'antibiogramme.
E
Q)
.....

J7
. Consultation systmatique pour vrifier la gurison clinique et un contrle
45
microbiologique de gurison.
\

Etiologies :
- IST (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoffhre) chez le patient jeune
sexuellement actif
Entrobactrle (E. coti, P. mirabilis) chez le patient > 50 ans avec HBP
Clinique:
Douleurs scrotales, signe de Prehn positif
Fivre
- Signes inflammatoires locaux
O RCHl - Complications :
EPIDIDYMIT E - Locales : abcs, fonte purulente
- Gnrales : sepsis svre, choc septique
Paraclinique :
- ECBU sur le 1er jet
- Prlvement ou grattage urtral
Antibiothrapie 3 semaines :
- Ttracyclines : doxycycline (Vibramyc1ne ) 100 mg x 2/j si IST
- Fluoroqulnolone : ofloxacine (Oflocet9 ) 200 mg x 2/j ; ciproftoxacine {Ciflox9 )
500 mg x 2{J si entrobactrie.
Etiologies :
- IST +++ (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhre)
- Rarement : mycoplasme, entrobactries
Clinique:
- Chlamydia trachomatis : coulement urtral clair, sensation de gne endo-urtrale
- Neisseria gonorrhre : coulement urtral purulent, brlures mictionnelles intenses
Complications :
- Aigus : pididymite, prostatite, syndrome de Flessinger-Leroy-Reiter, ano-rectite
URETRITE - Chroniques : stnose de l'urtre
Paraclinique :
- Chlamydia trachomatis : grattage cellulaire endo-urtral, ECBU 1er jet avec PCR
chlamydia
- Neisseria gonorrhre . prlvement de l'coulement
- Antibiothrapie :
- Chlamydia trachomatis . mac rolldes dose unique ou ttracycline pendant
7 jours
- Neisseria gonorrhre : C3 G et mac rolldes en dose unique (traitement minute).

f!J LES ZEROS A LA QUESTION


Mesures IST :
Dpistage et t raitement du pa rtenaire sexuel
Rapports protgs pendant le traitement
Dpistage des autre s IST : srologie VIH (avec accord du patient), VHB, VHC,
TPHA/VDRL
Information du patient et de ses partenaires
Toujours limine r une to rsion de testicule devant une douleur scrotale aigu.
INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

Module 7
INFECTIONS URINAIRES
Item 93 DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE.
LEUCOCYTURIE
LES OBJECTIFS DU CNCI :
Diagnostiquer une Infection urinaire chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte. - BU/ECBU
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. - Cystite
- Antibiothrapie dose unique

----------------------- -------1 - -

-
Pylonphrite aigu
Uroscanner
Sonde double J
- Nphrostomie percutane
- Prostatite a19u
- Toucher rectal
- Antibiothrapie prolonge
- Cathter sus-pubien
- Prostatite chroni ue
1- GC:f\JC:O/\I ''E~
Infections trs frquentes, parfois bnignes {cystite) parfois graves {pylonphrite obstructive).

EPIDEMIOLOGIE
Touchent plus souvent les femmes
Femme : 2 pics incidence (dbut d'une activit sexuelle et en post-mnopause)
Homme : incidence plus importante aprs 50 ans {pathologie prostatique).

GERMES
BGN : Escherlch /s coll +++, Proteus mirabilis, Klebsiella spp
Plus rarement CC+ : Enterococcus fca/is, Staphylococcus.

MECANISME
Infections pa r voles asce ndantes +++ : migration de germes digestifs du prine vers la vessie
travers le mat et l'urtre entranant une colonisation de la vessie voire du haut appareil
Infections par vole hmatogne : rares, presque exclusivement staphylocoques.
O>
E
OJ
::
Certains facteurs favorisants sont rechercher en cas d'infections rptition :
47
UROLOGIQUES
Lithiase
Rsidu post-mictionnel {hypertrophie bnigne de la prostate. stnose urtre, vessie neurologique ... )
Stnose urtrale
Reflux vsico-urtral
Pathologie de l'urothlium : bilharziose, tumeur de la vessie, corps tranger intravsical.
"
AUTRES
\
. Rapports sexuels, infections gnitales
. Grossesse, mnopause
. Constipation
. Diabte
. Diurse insuffisante.

2- DIAGNOSTIC D'UNE INFECTION URINAIR E

A. SIGNES CLINIQUES

SIGNES FONCTIONNELS URINAIRES


. BrOlures mlctlonnelles et pollakiurie (syndrome de cystite) +/- hmaturie
. Dysurie parfois .
,1

SYNDROME INFECTIEUX
. Uniquement en cas d'infection parenchymateuse (orchite, prostatite, pylonphrite)
1
. Association d'une fivre avec sueurs/frissons et de signes de localisation (douleurs lombaires, douleurs
1
hypogastriques, inflammation et douleurs des bourses).

BANDELETTE URINAIRE
. Fait partie de l'examen clinique et recherche des leucocytes ou des nitrites urinaires
.
1 . Nitrites retrouvs en prsence de bactries possdant l'enzyme nitrate rductase

. Nitrites ngatifs pour les infections urinaires cocci Gram + et Pseudomonas sp


=
Trs sensible (75%) et spcifique (82%), valeur prdictive ngative 98 %
. L'utilisation de la bandelette chez le sujet g non sond est une mthode fiable sous rserve du respect
des conditions d 1utilisation de la bandelette.

B. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

BILAN BIOLOGIQUE
Jil. . NFS , CRP : recherche d'un syndrome inflammatoire biologique
1

48 j . lonogramme, cratinine : retentissement rnal

1
"'1
1

Il

..:.
INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

ECBU
Sur urines de milieu de jet, avant antibiothrapie et aprs toilette pri-matique par un antiseptique (type
Dakin ou chlorhexidine), chez un patient non sond
Evoque une Infection bactrienne si:

REFLEXE

ECBU positif :
Leucocyturie > 10-4 /mL ou > 1 O/mm3
Bactriurie ~ 105 UFC/ m .

Examen direct, culture


Antibiogramme ralis si ECBU positif.

HEMOCULTURES
1 Systmatique en cas de fivre> 38,5C .

3- CYSTITE AIGUE BACTERIENNE


A . GENERALITES

DEFINITION
Infection des urin es contenues dans la vessie avec inflammation de la muqueuse vsicale sans atteinte
parenchymateuse.

PHYSIOPATHOLOGIE
Contamination par voie rtrograde
Ne concerne que les femmes pour des raisons anatomiques {brivet de l'urtre fminin)
Rle protecteur de la prostate (scrtions riches en zinc) et de la longueur urtrale chez l'homme.

en
FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS E
j!!
Urologiques :
Anomalie fonctionnelle, anatomique ou pathologique de l'arbre urinaire {uropath ie) : malformation 49
de l'arbre urinaire, reflux vsico-urtral, vessie neurologique
Antcdents urologiques d'intervention ou de sondage
Gnrau x :
Homme
Diabte
Grossesse, mnopause
Immunodpression, cancer, insuffisance hpatique.
1
B. EXAMEN CLINIQUE \

DIAGNOSTIC
Signes locaux, pas de s ignes gnraux
Pollakiurie , brOlures mlctlonnelles (syndrome de cystite), douleurs hypogastriques, urines troubles et
malodorantes +/- hmaturie
Hmaturie macroscopique : rechercher une tumeur de la vessie
Signes ngatifs: pas de fi vre ou de douleurs lo mbaires
Parfois asymptomatique
BU : leucocytes et nitrites positifs.

COMPLICATIONS
Pylonphrite algu par contamination rtrograde :
- Altration du systme anti-reflux au niveau des mats urtraux par l'inflammation muqueuse au
cours de la cystite entranant un reflux d'urines infectes vers le haut appareil.

FORMES CLINIQUES
Cystite slmple : absence de facteurs de risque de complications
Cystite complique ou risque de complications : prsence de complications ou de facteurs de
risque de complications
1 Cystites rcidivantes : :i!: 3 pisodes/an ou 2 pisodes dans les 6 derniers mols ou un dernier
pisode < 3 mols .

C. EXAMEN PARACLINIQUE

ECBU
Pas d'indication en cas de cystite typique non complique et en l'absence de facteur de risque de
complication
Ind iqu en cas de doute diagnostique , en prsence de complicat ion s ou de facteurs de risque
de complications, en cas de cystite rcidi van te ou d'chec thrapeutique .

D. BILAN SPECIFIQUE DE LA CYSTITE RECIDIVANTE

CLINIQUE
Interrogatoire :
- Historique prcis des diffrents pisodes
- Recherche de facteurs dclenchants ou favorisants (hygine insuffisante, activit sexuelle)
Examen clin lque uro-gnital.

1
INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

PARACLINIQUE \
Bilan systmatique :
Catalogue mlctlonnel
Dbltmtrle et chographie post-mlctlonnelle
Bilan facultatif :
Uroscanner
Urtro-cystographie rtrograde et mictionnelle
Endoscopie urtro-vsicale.

E. P RISE EN CHARGE

Intrts du traitement : prvenir complications et rcidives


Traitement ambulatoire
Antibiothrapie PO, probabiliste, limination urinaire, courte ou prolonge
Privilgier un traitement court : dose unique ou 3 jours :
- Intrts : meilleure efficacit et observance, moins d'effets indsirables,
conomies
- Antibiotiques limination urinaire prolonge
- Dose unique :
CYSTITE AIGUE x Fosfomyclne-tromtamol (Monuril) 1 sachet 3 g PO
SIMPLE DE x Fluoroqulnolone : ciprofloxacine (Uniflox) 500 mg PO ; ofloxacine
LA FEMME JEUNE (Monoflocet) 400 mg PO
NON ENCEINTE x Cotrlmoxazole (Bactrim) 3 cp PO
- 3 jours:
x Cotrimoxazole (Bactrim) 400 mg x 2/j PO
x Fluoroquinolone : lomfloxacine (Logiflox) 400 mg/j PO ; norfloxacine
(Noroxine) 400 mg/] PO
Alternative : traitement prolong 5 7 jours :
Indications : checs du traitement court
Nltrofurantone (Furadantine) 150 mg/j PO
Amoxlcllllne-aclde clavulanlque (Augmentin) 1 g x 3/j PO.
Traitement systmatique d'une bactriurie asymptomatique car diminution du
risque de pylonphrite
Antibiothrapie identique pour le traitement d'une bactriurie asymptomatique
et d'une cystite aigu
CYSTITE AIGUE Traitement prolong recommand: 5 7 jours
SIMPLE DE - Plvmcllllnam (Selexid) 200 mg x 3/j PO
LA FEMME ENCEINTE - C3G : cfixime (Oroken) 200 mg x 2/j PO M
a'l
Antibiotiques contre-indiqus chez la femme enceinte :
E
- 18 ' trimestre: quinolones, ttracyclines, cotrimoxazole Cl>

- 3me trimestre : sulphonamides


=
- 9me mois : nitrofurantone . 51

CYSTITE AIGUE Possibilit de traitement court uniquement chez les patientes sans comorbidlt
SIMPLE DE Traitement prolong de 5 7 jours dans les autres cas
LA FEMME Traitement hormonal substitutif (hors contre-indications) si rcidive et
MENOPAUSEE atrophie muqueuse.
AUTRES CYSTITES
Homme, diabtique, immunodprim, uropathie
AIGUES A RISQUE
Antibiothrapie prolonge 5 7 jours sur les terrains risque.
DE COM PLICATION
Traitemen't de la crise aigu par une antibiothrapie prolonge 5 7 jours
Traitement des facteurs favorisants ou dclenchants (mictions post-
cotales ... )
Antlbloprophylaxle au long cours :
CYSTITE AIGUE Indications: dclenche par l'activit sexuelle (ATB aprs chaque
RECIDIVANTE rapports), pisodes> 4 6/an (ATB le soir au coucher)
Cotrimoxazole (Bactrim) 400 mglj PO
Nltrofurantone (Furadantine) 50 mglj PO
Femme enceinte : cfalexine (Keforal) 1 g x 2/j PO
Jus de canneberge.
Antalgiques
Mesures associes :
- Cure de diurse
DANS TOUS LES CAS - Lutte contre la constipation
- Suppression des mictions retenues
- Essuyage d'avant en arrire
- Traitement d'une mycose associe.

F. SUIVI

SUIVI CYSTITE AIGUE


Auto-surveillance : fivre, douleur lombaire, tolrance et efficacit du traitement
Pas d'ECBU de contrle
Disparition des symptmes en moins de 7 jours
En cas de persistance, reconsidrer le diagnostic et faire un ECBU de contrle
Femme enceinte : BU de contrle chaque consultation prnatale avec ECBU si positive
Cystite rcidivante : s'assurer de la prise en charge effective des facteurs dclenchants ou favorisants.

4- PYELONEPHRITE AIGUE

A. GENERALITES

DEFINITION
Infection bactrienne parenchymateuse du haut appareil urinaire.

52 1

)
PHYSIOPATHOLOGIE
1

Contamination par voie rtrograde et ascendante compliquant une cystite aigu bactrienne
symptomatique ou non
Contamination par voie hmatogne plus rare.

l
~ Il
INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICA TIONS


Urologiques :
Anomalie fonctionnelle, anatomique ou pathologique de l'arbre urinaire (uropathle): malformation de
l'arbre urinaire, reflux vsico-urtral, vessie neurologique
Antcdents urologiques d'intervention ou de sondage
Gnraux :
Homme
Diabte
Grossesse, mnopause
Age> 65 ans
Immunodpression. cancer. insuffisance hpatique.

B. EXAMEN CLINIQUE

DIAGNOST IC
Syndrome de cystite plus ou moins complet prcdant la pylonphrite
Syndrome infectieux :
Fivre leve, sueurs/frissons
Malaise, fatigue
Douleur lombaire latralise du ct atteint
Examen clinique :
Douleur la palpation de la fosse lombaire
BU : leucocytes et nitrites positifs.

COMPLICA TIONS
Rares en cas de traitement adapt
Locales :
Pylonphrlte obstructive : obstacle associ sur la voie excrtrice suprieure avec dilatation des
cavits pylocalicielles

REFLEXE

L'ECBU peut tre ngatif dans la pylonphrite obstructive. Si !obstacle


est compltement obstructif, les germes peuvent rester pigs en amont de celui-ci
et donc ne pas tre mis en vidence l'ECBU qui analyse alors les urines
provenant du rein controlatral.

Abcs rnal 53
Pyonphrose, fonte purulente
Pylonphrlte gangrneuse avec ncrose paplllalre chez le patient diabtique
Suppuration prirnale
Gnrales :
SRIS, sepsls svre, choc septique
Insuffisance rnale en cas de PNA rptition
C. EXAMENS PARACLINIQUE S
'
NFS, CRP : recherche d'un syndro me Inf lammatoire blolog lque
BILAN
BIOLOGIQUE lonogramme, c rat inine : retentissement rnal.

BILAN ECBU posit if avec antibiogramme


BACTERIOLOGIQU E Hmocultures si fivre > 38,5C.

Examens de rfrence :
Echographie rna le : recherche d'une dilatation des cavits
pylocalicielles du ct atteint
BILAN ASP : recherche de calculs radio-opaques
D'IMAGERIE Dlai de ralisation :
COUPLE A S P/ ECHO Dans les 24 premires heures en l'absence de signe de gravi t
(possibilit de ralisation en ville)
En urgence dans les heures qui suivent le diagnostic en prsence de
signes de gravit ou d 'volution anormale .

Il s'agit d'une TOM abdomino-pelvienne injecte avec temps tardif


Indications :
En urgence en alternative au couple ASP/cho si disponible et fo rte
suspicion clinique de complication , aggrav ation septique ou
doute diagnostique
A 72 heures du diagnostic en cas de persistance d 'un tat septique
BILAN
sous antibiothrapie adapte
D'IMAGERIE
UROSCANNER Intrts:
Diagnostic positif de pylonphrite : images hypodenses
parenchymateuses de forme tnangulaire base priphrique
~
Recherche de complications : dilatation des cavits pylocalicielles,
abcs rnal (image hypodense avec rehaussement priphrique). images
gazeuses, phlegmon prinphritique.

54

TOM sans IV : abcs de la lvre postrieure TOM sans IV : dilatation


du rein gauche des cav its pylocallclelles droites
INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

o. PRISE EN CHARGE

Le traitement dpend du caractre compliqu ou non de la pylonphrite.

PYELONEPHRITE AIGUE SIMPLE


Traitement mdical ambulatoire en urgence, sauf :

REFLEXE

Indications d'hospitalisation d'une pylonphrite simple :


Terrain risque :
Grossesse, femme > 65 ans ou enfant
Immunodpression, comorbidits (diabte ... )
Uropathie
Vomissements (pas de traitement per os possible)
Mauvaise tolrance clinique
Mauvaise compliance prvisible.

Traitement ambulatoire :
Antibiothrapie probabiliste PO, bactricide sur les germes urinaires, dbute aprs les
prlvements bactriologiques, secondairement adapte !'antibiogramme
Fluoroquinolones : ciprofloxacine (Ciflox) 500 mg x 2/j PO

En cas d'hospitalisation
Antibiothrapie probabil iste IV, large spectre, dbute aprs les prlvements bactriologiques,
secondairement adapte !'antibiogramme
C3G : ceftriaxone (Rocphine) 1 g/j IV
Relais PO aprs 48 heures d'apyrxie

Dure de traitement : 10- 15 jours

Mesures associes :
Repos, antalgiques
Cure de diurse
Eviter les AINS

Surveillance :
Autosurvelllance de la temprature
Efficacit et tolrance du traitement
Recherche complications
Uro-TOM si persistance de la fivre> 72 heures
55
ECBU aprs l'arrt du traitement.
PYELONE PHRITE AIGUE COMPLIQ UEE
Urgence thrapeutiq ue avec risque de choc septique
Hospitalisa tion en urgence en urologie
A jeun
Mise en condition et mesures de ranima tion si sepsis svre ou choc septique : WP. remplissage,
amines vaso-actives..
BI-antibioth rapie IV, synergique, probabiliste, large spectre, bactricide sur les germes urinaires,
dbute aprs les prlvements bactriologiques et secondairement adapte !'antibiogramme
C3G : ceftriaxone (Rocphinee) 2 g/j IV et
Amin oside : gentam1cine (Gentallinee) 3 mg/kg~ IV pendant 48 72 heures
Relals PO adapt !'antibiogramme aprs 48 heures d'apyrexie
Dure de traitement : 21 j ours
Traitement chlrurglc::il en urgence d'une complication :
Pylonphr ite obstructive = drivation/d rainage des urines en amont de l'obstacle (aucune
indication au traitement de l'obstacle en urgence) soit par voie endoscopique (sonde urtrale ou
sonde JJ), soit par nphrostom ie percutane en cas d'chec de monte de sonde + ECBU
urines pyllques
Pyonphros e avec choc septique = nphrectom ie
Traitement d'un abcs rnal : antibiothra pie prol onge 1 mois +/- ponct io n/drain age sous
TOM ou cho si taille importante
Mesures associes :
Repos, antalgiques
Cure de diurse
Eviter les AINS
Surveillanc e :
Temprature
Efficacit et tolrance du traitement
ECBU aprs l'arrt du traitement.

56

ASP de face Schma du positionneme nt d'une


Sonde JJ droite en place sonde de nphrostoml e gauche
INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

5- PROSTATITE AIGUE \
Les pylonphrites aigus bactriennes communautaires sont exceptionnelles chez l'homme. Il faut toujours
9
voquer en 1 ' lieu une prostatite.

A. GENERALITE

DEFINITION
Infection bactrienne parenchymateuse prostatique.

PHYSIOPATHOLOGIE
Contamination par voie rtrograde urtrale des urines et du parenchyme prostatique favorise par une
sonde vsicale, une chirurgie urologique, des biopsies prostatiques (contamination iatrogne).

FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS


Urologiques :
Anomalie fonctionnelle, anatomique ou pathologique de l'arbre urinaire (uropathle) : hypertrophie
bnigne de la prostate (HBP). vessie neurologique, rsidu post-mictionnel
Antcdents urologiques d'intervention ou de sondage
Gnraux :
Diabte
Immunodpression, cancer.

B. EXAMEN CLINIQUE

DIAGNOSTIC
Symptmes du bas appareil urinaire (SBAU) :
Obstructif : dysurie, parfois rtention aigu d'urine
Irritatif : pollakiurie, brlures mictionnelles
M
Autres signes fonctionnels : en
Douleur ou gne prinale E
Cil
Synd rome infectieux : :::
Fivre leve, sueurs/frissons 57
Examen physique :
TR : prostate douloureuse, augmente de volume
Recherche d'un globe vsical
BU positive .
COMPLICATION S AIGUES
Locales:
- Rtention algu d'urines
Abcs prostatique : persistance de la fivre, avec zone fluctuante au TR
Autres infections uro-gnitales: orchlpldldymlte, urtrite, pylonphrite
Gnrales :
SRIS, sepsls svre, choc septique.

C . EXAMENS PARACLINIQUE S

NFS, CRP : recherche d'un syndrome Inflammatoire biologique


BILAN lonogramme, cratinine : retentissement rnal
BIOLOGIQUE Remarque: augmentation transitoirement du taux de PSA (60% des cas) au
cours de la prostatite.
BILAN ECBU : examen direct, culture, antibiogramme
BACTERIOLOGIQU E Hmocultures si fivre> 38,5C.
Pas d'examen d'imagerie systmatique

BILAN Echographie abdominale avec mesure du rsidu postmlctlonnel en


cas de doute clinique sur un globe vsical
1 D'IMAGERIE
Echographie prostatique endorectale en cas de suspicion d'abcs
1 prostatique.
1

D. PRISE EN CHARGE

Le traitement dpend du caractre compliqu ou non de la prostatite :

Traitement mdical ambulatoire en urgence, sauf

REFLEXE
Indications d'hospitalisation d'une prostatite simple :
1
Terrain risque
Immunodpression, comorbidits (diabte)
Uropathie
Vomissements (pas de traitement per os possible)
Mauvaise tolrance clinique
Mauvaise compliance prvisible.
PROSTATITE
AIGUE SIMPLE
Traitement ambulatoire .
- Antibiothrapie probablllste PO, bactricide sur les germes urinaires,
dbute aprs les prlvements bactriologiques. secondairement
adapte !'antibiogramme
Il
- Fluoroqulnolones : ciprofloxacine (Ciflox9) 500 mg x 2/j PO
En cas d'hospitalisation :
- Antibiothrapie probablllste IV, large spectre, dbute aprs les
prlvements bactriologiques, secondairement adapte
!'antibiogramme
- C3G : ceftriaxone (Rocphine., 1 g/j IV
Relais PO aprs 48 heures d'apyrxie

Il
INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

Dure de traitement : 3 6 semaines


Mesures associes :
Repos, antalgiques
Cure de diurse
Eviter les AINS
PROSTATITE - Si dysurie svre, associer des a-bloquants
AIGUE SIMPLE
- Pas de traitement systmatique des partenaires sexuels en cas d'infection
par des uropathognes
Surveillance :
Autosurveillance de la temprature
Efficacit et tolrance du traitement
Recherche de complications
ECBU aprs l'arrt du traitement

Urgence thrapeutique avec risque de choc septique


Hospitalisation en urgence en urologie
Mise en condition et mesures de ranimation si sepsis svre ou choc
septique: WP, remplissage, amines vaso-actives...
BI-antibiothrapie IV, synergique. probabiliste, large spectre, bactricide
sur les germes urinaires, dbute aprs les prlvements bactriologiques et
secondairement adapte !'antibiogramme
- C3G : ceftriaxone (Rocphine9) 2 g/j IV et
- Aminoside : gentamicine (Gentalline9) 3 mg/kg/j IV pendant 48 72 heures
Relais PO adapt !'antibiogramme aprs 48 heures d'apyrexie
Dure de traitement : 6 semaines
Traitement en urgence d'une complication :
Rtention aigu d'urine : drainage des urines en urgence par
cathter sus-pubien + traitement a-bloquants (alfuzosine,
Xatra1 10 mg 1 cp le soir)

REFLEXE
PROSTATITE La prostatite algu est une contre-Indication au
AIGUE COMPLIQUEE sondage vsical par vole urtrale . Il existe un risque
de dcharge bactrienne en cas de manipulations
prostatiques trop importantes.

Traitement d'un abcs prostatique : antibi othrapie prolonge


6 semaines +/ - ponction/drainage sous TDM ou cho si taille
importante
OI
Mesures associes :
E
- Repos, antalgiques
- Cure de diurse
- Si dysurie svre, associer des a-bloq uants 59
- Pas de traitement systmatique des partenaires sexuels en cas d'infection
par des uropathognes
Surveillance :
Temprature
Efficacit, tolrance du traitement
ECBU aprs l'arrt du traitement
~

6- PROSTATITE CHRONIQUE
A. GENERALITE

DEFINITION
. Infection chronique de la prostate, consquence de l'absence ou de l'insuffisance de traitement d'une
prostatite aigu.

1 PHYSIOPATHOLOGIE
1
1
. Evolution par pousses aigus, symptomatiques ou non .

1. B. EXAMEN CLINIQUE

DIAGNOSTIC
1
1
. Symptmes du bas appareil urinaire (SBAU) :
Obstructif : dysurie
Irritatif : pollakiurie, brlures mictionnelles
l . Autres signes fonctionnels :
1 Douleur ou gne prinale
Douleur l'jaculation
1 . Synd rome infectieux :
Accs fbriles avec sueurs/frissons
. Examen physique :
TR : normal ou prostate irrgulire (nodules), parfois douloureuse (diagnostic diffrentiel ave c
un cancer de la prostate) .

C. EXAMENS PARACLINIQUES

1 . NFS, CRP : recherche d'un syndrome inflammatoire biologique


1
BILAN
BIOLOGIQUE
. lonogramme. cratinine : retentissement rnal.
1

1 . ECBU :
- Parfois ngatif : infection au sein de nodules isols
BILAN - Aprs massage prostatique : jamais au moment de la crise de
! BACTERIOLOGIQUE prostatite aigu
~'
~ . Spermoculture .
60
1~ ..
1

BILAN
. Echographie endorectale : calcrfications, nodule et parenchyme
htrogne.
D'IMAGERIE
'

'
j

Il

l
-
INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

o. PRISE EN CHARGE \
PROSTATITE CHRONIQUE
Traitement ambulatoire :
- Antibiothrapie probabiliste PO prolonge , bactricide sur les germes urinaires, dbute aprs
1
les prlvements bactriologiques, secondairement adapte !'antibiogramme
- Fluoroquinolones : ciprofloxacine (Ciflox) 500 mg x 2/j PO
Dure de traitement: 12 semaines
Surveillance :
Autosurveillance de la temprature
Efficacit et tolrance du traitement
ECBU aprs l'arrt du traitement.

7- COLONISATION (ANCIENNE BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE)

A. GENERALITE ET DIAGNOSTIC

DEFINITION
Bactriurie significative(> 105/ml) sans signes cliniques associs.

CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
ECBU:
- De contrle systmatique : aprs sondage, suivi de grossesse...
- Ralis chez un patient g.

B. PRISE EN CHARGE

COLONISATION
Ne pas traiter un patient sond
Indications de traitement :
- Femme enceinte : risque de cystite et pylonphrite
- Patient porteur de prothse articulaire ou valvulaire cardiaque
Antibiothrapie PO 5 7 jours :
- Nitrofurantone (Furadantine) 150 mg/j PO ou amoxlciiline-acide clavulanique (Augmentin)
1gX3/j PO. 161
8- INFECTIONS URINA1,I RES DU SUJET AGE

A. GENERALITE ET DIAGNOSTIC

PARTICULARITES
Forte incidence en cours d'hospitalisation
1
Facteurs favorisants :
1
1 Altration du systme Immunitaire
1
1
Altration des barrires muqueuses gnitale et cutane
Modification des flores bactriennes
Comorbldlts : incontinence, HBP, diabte, troubles neurologiques. cancer
Sondage vsical frquent.

GERMES
Surtout des BGN :
Escherichia coti si infection communautaire
Klebsiella, Enterobacter, Serratia ou Pseudomonas chez les sujets institutionnaliss.

li
PRESENTATION CLINIQUE
1 Confusion +++
Bactriurie asymptomatique
Bactriurie symptomatique :
Cystite, pylonphrite, prostatite
Fivre isole. septicmie.

B. PRISE EN CHARGE

. Ne pas traiter un patient sond


. Indications de traitement :

BACTERIURIE
ASYMPTOMATIQUE
.- Patient porteur de prothse articulaire ou valvulalre cardiaque
Antibiothrapie PO 5 7 jours :
- Nltrofurantone (Furadantine) 150 mg/j PO ou amoxlcllllne-aclde
clavutanlque (Augmentin) 1 g x 3/j PO.

. ..
. Antibiothrapie selon un schma classique en fonction du type d'infection
(cystite, pylonphrite, prostatite) adapter:
BACTERIURIE - Aux fonctions hpatique et rnale si besoin
SYMPTOMATIQUE - Aux effets seconde Ires plus frquents
- A l'assoclatlon d'autres traitements.

. Rechercher une cause urologlque ou gnitale


MESURES . Favoriser boissons et lutte contre la dnutrition
ASSOCIEES . Surveiller l'observance.

li JI

1
INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

9- INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES

A. GE NERALITES

L'infection urinaire nosocomiale est l'infection nosocomiale la plus frquente (40%).

DEFINITIONS
Infection acquise dans un tablissement de soins, qui n'tait pas en incubation ni prsente au moment de
l'admission
Dlat de 48 72 heures entre l'admission et le dbut des signes d'infection
Infection dans les 30 jours postopratoires en cas d'infection du site opratoire.

FACTEURS DE RISQUE
Urologiques:
Sondage urinaire (80% des infections urinaires nosocomiales) augmentation de l'incidence avec
la dure de sondage (5 10% par jour)
Endoscopie ou chirurgie des voies unnaires
Terrain:
Femme
Age> 50 ans
Diabte
Traumatisme mdullaire
Antibiothrapie rcente.

GERMES
E. coll rsistant aux aminopnicillines voire aux inhibiteurs de la B-lactamase
Entrocoque, Pseudomonas ruginosa. Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Candida.

REFLEXE
Les germes impliqus dans les infections urinaires nosocomiales sont presque
systmatiquement multlrslstants .

Ol
E
B. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES

. 5
-
Q>

ECBU avec bactrlurle sign ifica tive (> 10 UFC/mL) chez un pattent
BACTERIURIE
sond ou non.
ASYMPTOMATIQUE

. Cystite, pylonphrite, prostatite, pididymite


BACTERIURIE
SYMPTOMATIQUE
. Fivre (> 38C) sans autre localisation Infectieuse avec ECBU positif.
C. PRISE EN CHARGE \

PREVENTION
Limiter les indications et la dure de sondage
Asepsie lors de la pose avec sondage en circuit clos
Entretien de la sonde : toilette gnitale au savon quotidienne, dsinfection de la sonde et du mat
Boissons abondantes
Changement du systme complet si infection
Prfrer un collecteur externe chez l'homme (Penilex).

Ne pas traiter un patient sond

Indications de traitement
- Femme enceinte : risque de cystite et pylonphrite
BACTERIURIE - Patient porteur de prothse articulaire ou v alvulaire card iaque
ASYMPTOMATIQU E
Antibiothrapie PO 5 7 jours :
- Nltrofuranto ne (Furadantinee) 150 mg/j PO ou amoxlcllllne-aclde
clavulanlque (Augmentin ) 1 g x 3/j PO

Antibiothrapie IV large spectre, bactric ide contre les germes


nosocomiaux, secondairement adapte !'antibiogramme :
- lmlpnme : Tiename 500 mg x 3/j, pipracilline/tazobactam (Tazocilllne)
BACTERIURIE
1 g X 3/j
SYMPTOMATIQUE

Dure de traitement en fonction du type d infection urinaire.

10- LEUCOCYTU RIE

A . DEFINITION

DEFINITION
4 3
Leucocyturle > 10 / ml ou 10/ mm : conditions de recueil essentielles pour viter les faux positifs
(toilette prinale, recueil des urines de milieu de jet)
Il 3
Bandelette urinaire : leucocyturle pos itive (> 10 leucocytes/mm )
Une leucocyturie isole n'a aucune valeur si
- Entroplastie vsicale
64 - Contexte postopratoire (chirurgie urologique)
r:'y U ---~ Prsence d'une sonde vsicale.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

11
1 Chylurie.
l
Il
li
Il
INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE

B. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE LEUCOCYTURIE

Leucocyturle .... r
avec sign es ' Leucocyturle
d'infection urinaire 1 1

' Il ' J
1 ...... 1
Infection urinaire Leucocyturle Isole ,,. 1 Leucocytes non altrs
1 1

\/

Leucocytes altrs (pyurie)


1 1

'/ 'Il
BrOlures Radiothrapie Antibiothrapie lmprloslts Pertes Cylindres
mlctlonnelles pelvienne rcente mlctlonnelles vaginales leucocytaires
+
Douleurs
pelviennes

' J 'Il 'Il 'Il ' J 'Il ' J

Infection Tumeur de Nphropathie


Germes Cystite la vessie, Infection
atypiques urinaire glomrulalre
radlque dcapite calcul vagin ale ou lnterstltlelle

E
Q)
!:!

65
1
nnelles douleurs

nplications. cystites

{Monuril!I) 1 sachet

>ne (Furadantine)

3tion.

1s mlctlonnelles

onphrose, sepsis

recherche d'une

:iabiliste de type
lant 10-15 jours

~ocphine ) 1 g/j IV
uit 48 72 heures
Xie

a/drainage des
Jrlnes pyllques
;raple prolonge

diurse
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
INFECTIONS URINAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE [j

Clinique:
Symptmes du bas appareil urinaire (SBAU) obstructifs (dysurie), irritatifs
(pollakiurire, brlures mictionnelles)
Syndrome infectieux : fivre leve, sueurs/frissons
TR douloureux
BU positive
Complications : rtention aigu d'urine (RAU), abcs prostatique, sepsis svre,
choc septique, prostatite chronique
Paraclinique :
NFS, CRP : syndrome inflammatoire biologique
ECBU positif, hmocultures
PROSTATITE Traitement ambulatoire par antibiothrapie PO probabiliste de type
AIGUE fluoroqulnolones: clprofloxacine (Ciflox) 500 mg x 2/j PO pendant 3 6 semaines
Hospitalisation en urgence si terrain risque ou complications :
Antibiothrapie IV probabiliste de type C3G : ceftriaxone (Rocphine) 1 g/j IV +/-
aminoslde : gentamicine (Gentalline) 3 mg/kg/j IV pendant 48 72 heures
Relais PO adapt !'antibiogramme aprs 48 heures d'apyrexie
Dure de traitement : 6 semaines
Traitement d'une complication drainage des urines cathter sus-pubien avec
ECBU si RAU, ponction/drainage + antibiothrapie prolonge en cas d'abcs
prostatique
Mesures associes : repos. antalgiques (viter les AINS). cure de diurse,
a-bloquants
Surveillance.

LES ZEROS A LA QUESTION

Le bilan d'une pylonphrite aigu doit systmatiquement comprendre une chographie


rnale et un ASP (ou un uroscanner) pour liminer une pylonphrite obstructive qui
est alors une urgence chirurgicale (risque majeur de choc septique)
La prostatite aigu complique d'une RAU est une contre-Indication au sondage
vsical par voie urtrale cause du risque de dcharge bactrimique et de choc
septique li aux manipulations prostatiques

Recommandations sur les infections urinaires :


Bruyre F, Carlou G, Boiteux JP, et al.; le CIAFU. Recommandations de bonnes pratiques cliniques du
Comit d'lnfectlologle de l'AFU. Prog Urot. 2008;18 Suppl 1 :1-23. 67
- Objectifs du CNCI
Item - Mots-cls
- Encadrs " definition

Pr 1'\orgon ROUPRET
HYPERTROPHIE BENIGNE
DE LA PROSTATE __
,, --
-
,,___
Ol:l'~

,,_
~==-
Dr Thomu SEISEN
:=:--
,, .........
,,_
,.,_
.. _ __
=.-..
t110--.- - . .

.....,,_,. .........

..-.
'"_
.....
___
OllllaAAIJTU
...,_ _... ...............
~ ...... -~ fllt' ....... ,,........

o.-tlo---
l "''"....
tri .....

.......__
. . . . . .__
.,....._.,......

_____._.,,.._,....___
..........-.. ...,_ ,...,._
. """....... ,......_ .............. ,.,,,.__ .......................
......,_..AQH
.. _,.
................. -____....,,...__.
........,_ ..........
... . . ...
......................
_.__........... _ _... ....... _. ~ -- - ~ ~-- ~
. ~

---
...._ ....-...........
. .................
..........._.._
.
..........
-__...._..........
.___~ ;
-.......-... ....
. c - ... _
........,_ ... __........._,..
... ._,,..., . ..... _....... _ _ _ ~-
.,.._ ,.._
..............,......
-~---
.. - .............................. ...... .,...... ..--

. ............ . . . _.,,., ... - ....................... .


~ --

... ........... ~

l
.~:~TI ... *"' - """"' ...............
... HWro _ _ _ . __ , . . ..

,....... ...................,
.................
.. "IA. __ _ _

~.._. ,__..._
.c:: __ b

- ~- ...,_, _

=-==~~-::=~-:
...... ............. ,.,.,..,iwr..e.._........ .........
........ ......................
c......._ .............. ~ ..........
~


--_-----__ .....___
.,,.."_....,_ ............. .. __ . _, . . . . ._. . . . .
r...............
1 ....... . .. - .......... . 1111."'1_

-"'--- ..__
. . . . ..............,.. .... _,,
....,.._....__
.................._....,_
,.................,. ,.... ......,
. . .....
...-. ..., ,.,.._
--
. ,__
. . _ _ . _ . . . .... .,..._fl'W) I -- 9'11

--
._.._. ........ "-wt" - 1.1.
,....,
-
........................
-........._ ..., ____ .........
ua llll ,. LA QV lflON

4 D A0!108T Cl 0 fl'!lf.!ll lil.8


u

- ~
..........
--- -

--................. __"""--
_______........ ........
...... ,.... .........,._ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................
................, _~ _.........
....................... - ~- - ....,.,_.. .... . . . . . . . _ .. ......... ... Mm . .
. -- ..................... ....._.....,......,
-~

__ ............ . ....,_.... --
.... fr'MI ............. _ ....... _
_........_,... ..... ..........
. . ...... ..........
........

--
01AO-T1C101muom~

. ,._
..._..... ... . .

-
........
...
. . ...............
.. .._,..,......._....,,_....,..
. ..,._._...,...
~- lltil
___ ..... _
. ,_,_____
~ -----
.,._

~ -11-

- Fiche Flash
- Encadrs Sujets tombs l'ECN
et rfrence

Retrouvez tous les titres disponibles et plus d'infos sur www.vg-editions.com


TRANSPLANTATION D'ORGANES

Module 8
Item 127
TRAN SPLA NTAT ION
D'OR GANE S
LES OBJECTIFS DU CNCI :
Aspects pidmiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et
pronostics ; aspects thiques et lgaux. Expliquer les aspects pidmiologiques et les rsultats des
transplantations d'organes et /'organisation administrative.
Expliquer les principes de choix dans la slection du couple donneur/
receveur et les modalits de don d'organes. _- N
i-- t-ique
__p_h-ro-p-at-h-ie-d-ia_b_

Argumenter les pnncipes thrapeutiques et les modalits de - Dialyse - rnale


Transplantation
surveillance d'un su1et transplant. _ Compatibilit HLA
Argumenter les aspects mdicolgaux et thiques lis aux - Rejet hyperaigu
- Cross match
transplantations. _ Rejet aigu
- Rejet chronique
1- - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - " 1 - Anastomose veineuse, artrielle et
urinaire
- Traitement immunosuppresseur
- Infection
- Cancer
- Mort encphalique
- Donneur vivant.

1- EPIDEMI OLOGIE

Historiquement, le rein fut le 1er organe transplant avec succs dans les annes 1960. Alors que les modalits
techniques taient connues depuis le dbut du sicle, il a fallu comprendre les mcanismes du rejet et mettre au
point les immunosuppresseurs pour faire de cette intervention le meilleur traitement de l'insuffisance rnale
chronique terminale. Les principales tiologies d'insuffisance rnale chronique (IRC) sont:

PRINCIPAL ES ETIOLOGIE S DE L'IRC


Nphropathie diabtique (1ere cause en France)
Glomrulonphrite chronique
Pylonphrite chronique
Nphropathie vasculaire
Polykystose rnale.

N
Les principales alternatives de la prise en charge (PEC) d'une insuffisance rnale chronique terminale sont la
dialyse (hmodialyse. dialyse pritonale) ou la transplantation rnale. E
QI
=:
TRAITEMEN T D'UNE IRC 69
Age moyen de PEC pour IRC terminale 59 ans
Rpartition des diffrents traitements :
60% hmodialyse en centre
30% transplants
5% hmodialyse domicile
5% dialyse pritonale chronique ambulatoire.
'

TRANSPLANTATION RENALE
Age moyen des greffs =
45 ans
Nombre de transplantations rnales/an en France : environ 2.000/an (90% rein cadavrique, 10% donneur
vivant)
Pnurie de greffons: dveloppement de nouvelles pistes comme le prlvement cur arrt
Avantages de la transplantation rnale compare l'hmodialyse :
- Meilleure esprance de vie
Meilleure qualit de vie
Traitement moins cher.
Il

2- IMMUNOLOGIE
1
1 En raison de diffrences dans les systmes HLA du donneur et du receveur, une allogreffe produit une
1
raction immunitaire contre le greffon (le non soi) qui aboutit au rej et.

REFLEXE
Meilleure est la compatibilit HLA (phnotypes HLA-A, HLA-B et HLA-DR) entre
donneur et receveur, meilleur sera le rsultat de ta transplantation rnale.

Les reins transplants entre jumeaux homozygotes ne sont pas rejets car leur systme HLA est identique. Cela
a permis le 18 ' succs en transplantation rnale humaine.
Le rejet peut tre de 3 types hyperaigu, aigu, chronique.

A. REJET HYPERAIGU

Dlai: dans les 1res minutes aprs le dclampage des vaisseaux et rtablissement du flux sanguin dans le
greffon
Physiopathologie
- Raction humorale mdie par des anticorps prforms dirigs contre le systme HLA exprim su
l'endothlium du donneur
- Ncrose du greffon Imposant son ablation Immdiate : transplantectomle
Facteurs favorisants sensibilisation avant la transplantation par une transfusion. une grossesse ou une
autre transplantation
Test de cross match :
- Lymphocytes du donneur mis en contact du sang du receveur
- Permet d'viter (1 cas/1.000 greffes) le rejet hyperaigu par la reche rche systmatique de ces
.li. ..._:'w
- - - - - anticorps chez les receveurs potentiels
[!11 70 1

11 ----"' REFLEXE
1

En cas de cross match positif, la transplantation rnale est contre-indique.

Il
Compatibilit dans te groupe ABO galement ncessaire la prvention du rejet hyperaigu
1
Pas de traitement curatif.

1
~
_N_S_P_LA
l-~-------------------------T_RA NTATION D'ORGANES li

B. REJET AIGU

Dlai : dans les 1res semaines ou le mois suivant la greffe


Physiopathologie :
Immunisation mdie par le lymphocyte T stimul par les Ag HLA de surface du greffon
Epidmiologie :
Concerne 25 55% des greffes rnales
Trait par une modification du traitement immunosuppresseur dans > 90% cas
80% des greffons d'ongine cadavrique et 90% des greffons de donneurs vivants fonctionnels 1 an
Diagnostic:
Fivre, douleur au niveau du greffon, parfois aucun signe clinique
Suspect devant dgradation de la fonction rnale
Ponction-biopsie rnale avec analyse histologique de la viabilit du greffon:; diagnostic de certitude
Diagnostics diffrentiels :
Ncrose tubulaire aigu
Obstruction urtrale
Toxicit des immunosuppresseurs.

C. REJET CHRONIQUE

Dfinition: dgradation progressive de la fonction du greffon non attribuable une autre cause
(obstruction urtrale, infection)
Physiopathologie : mcanisme imparfaitement connu
Epidmiologie :
Cause principale de dfaillance tardive du greffon
Incidence de 5% par an aprs la 1ere anne
60% des greffons sont fonctionnels 5 ans
Facteurs favorisants :
Caractristiques du donneur
Antcdent de rejet aigu
Incidents post-transplantation (ischmie, infection)
Type de traitement immunosuppresseur
Compliance aux immunosuppresseurs
Pas de traitement curatif remise en hmod ialyse +/-liste d'attente pour 2m transplantation.

3- PRINCIPES DU TRAITEMENT ET SURVEILLANCE


TECHNIQUE CHIRURGICALE
Examen du greffon sur table
Abord iliaque droit du receveur
En position htrotopique, rtropritonale
3 types d'anastomoses :
Artrielle : artre iliaque externe
Veineuse : veine iliaque externe
Urinaire: vessie (anastomose urtro-vsicale), uretre natif (anastomose urtro-urtrale).
Pdicule inter-lobaire

Artre rnale

Veine rnale

Cortex

Bassinet

Uretre Schma de la vascularisation rnale hilaire


et lntrarnale (coupe sagittale)

Reconstruction 30 Anastomoses vasculaires


d'un reffon rnal droit au cours de la reffe rnale Anastomose urtro-vslcale
72
TRANSPLANTATION D'ORGANES

TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS
Indispensables au succs d'une transplantation rnale
Objectif : viter le rejet sans menacer la survie ni la sant du receveur
Nombreux effets secondaires, parfois graves
Cible spcifique : lymphocytes activs par le greffon :
Inhibition de leur activation , de leur migration et de leur prolifration
Destruction
Protocoles actuels bass sur la cyclosporine A {inhibiteur de la ca lcineurine) associe de faon
variable d'autres molcules: prednisolone, OKT3, aziathioprine, anticorps antilymphocytes T, tacrolimus ,
rapamycine, mycophnolate moftil.

EFFETS DES IMMUNOSUPPRESSEURS


Cyclosporine A : inhibe la transcription du gne de l'IL2 et d'autres gnes impliqus dans la
diffrenciation et la prolifration des lymphocytes T (nphrotoxique)
Corticodes : inhibent la libration d'IL 1 par la cellule prsentatrice d'antigne
OKT3 : anticorps murin spcifique de la rgion CD3 du rcepteur du lymphocyte T permettant l'inhibition
de sa capacit reconnaitre l'antigne
Aziathioprine : analogue de la purine inhibant mitoses et prolifration cellulaire aprs incorporation dans
l'ADN (risque de leucopnie)

ATG/ ALG : anticorps antilymphocytes d'origine animale {anti-thymocyte globulin/antilymphocyte globulin)


Tacrolimus : action similaire la cyclosporine (nphrotoxique)

Rapamycine : bloque l'effet de l'IL2


Mycophnolate moftil {Cellcepte) : inhibe la synthse des purines.

CONSULTATION DE SUIVI APRES TRANSPLANTATION RENALE


Clinique : tension artrielle, poids, examens cardiovasculaire, rhumatologique et urinaire
Biologie : cratinine et dosage des immunosuppresseurs.

REFLEXE

Recherche de l'apparition des complications de l'insuffisance rnale. de la greffe et


de l'immunosuppression.

73
p

,1
1

4- COMPLICATIONS \
A. CHIRURG ICALES

. Urinaires:
- Fistules urinaires par dhiscence de l'anastomose ou ncrose de
l'uretre du greffon (complication prcoce la plus frquente)

. Vascula ires
- Thrombose artrielle : souvent prcoce, favorise par une malfaon
COMPLICATIONS
technique anastomotique, une lsion inlimale
PRECOCES
- Thromboses veineuses : rares

Paritales:
- Abcs de paroi ou de la loge de transplantation
- Hmatomes avec ou sans dglobulisation

. Urinaires:
- Stnoses urtrales : le plus souvent au niveau de l'anastomose
urtro-vsicale
- Reflux vslco-urtral : facteur de risque de pylonphrite et d'HTA
- Infections urinaires : pylonphrites, cystites

1
COMPLICATIONS . Vas culaires:
~
TARDIVES - Stnose artrlelle
1 - Anvrisme artrlel mycotlque : secondaire une infection de la loge
ou un contexte septicmique
1 1

~
1 . Lymphatique
- Lymphocle parfois compressive.

B. MEDICALES

. Nerose tubulaire algu : cause la plus frquente de non reprise immdiate


dela fonction du greffon (30 50%)
. Rej et : frquent, survient dans 30 50% des cas

COMPLICATIONS
. lnfe ctlons : 2tme cause de dcs post-greffe :

MEDICALES
- 1nfectlon du site opratoire
PRECOCES - 1nfection urinaire
- 1nfectlon pulmonaire . pneumopathie banale ou CMV (par ractivation ou
. 1j
primo-infection) avec atteinte bilatrale. fivre matinale, leucopnie,

~
cytolyse hpatique virmie et virurie.
74 1

Il
1

l:ll 1
TRANSPLANTATION D'ORGANES

Cardlovasculal res : moins frquentes que chez les hmodialyss,


responsables d'une mortalit quivalente celle due aux infections :
HTA (60% des transplants) svre et souvent rsistante au traitement
mdical
Insuffisance cardiaque droite
IDM, AVC
Thrombose des veines surales
Digestives :
Ulcres gastro-duodnaux graves
Hpatites cytolytiques (CMV, EBV, HSV, VHB, VHC, adnovirus)
Hpatites cholestatiques mdicamenteuses ou tumorales {adnocarcinome
hpatique, lymphome, mtastase)
Angiocholite
Pancratites
COMPLICA T IONS Complications de l 'l mmunosuppr esslon :
MEDICALES
Osseuses : ostoporose prcoce, ncrose tte fmorale (cortico-induites
TARDI V ES
en plus des hyperparathyrodies secondaires ou tertiaires dues
l'insuffisance rnale)
Diabte cortico-induit
T umeu rs malig nes : cutanes. lymphomes B non hodgkiniens. sarcome
de Kaposi (cutan ou v1sceral)

REFLEXE

Les tumeurs cutanes (spinocellulaires, basocellulaires,


8
maladie de Bowen) sont au 1 ' rang des tumeurs
dveloppes chez les patients greffs (risque relatif x 100).
Il est important de recommander aux patients une viction
so laire ainsi qu'une photo protectlon .

Rejet chronique.

5- PRONOSTIC

S URV IE DES G REFFONS

> 85% (rein cadavrique)


1 an
> 90% (rein donneur vivant apparent)
----

5 ans 80%

10 ans 55%

Les progrs ch1rurg1caux et mdicaux (immunosuppress1on) ont amlior le pronostic court terme (survie des
patients 1 an> 90%), mais peu long terme.

La perte de fonction long terme est imputable dans 10% des cas un dfaut de compliance au traitement
immunosuppresseur : intrt de ne jamais interrompre le traitement immunosuppresseur.

REFLEXE
La cause principale de la perte de fonction rnale long terme est le rejet chronique .
...
;1

6- ASPECTS ETHIQUES\ ET LEGAUX


L'Agence de Blomdeclne coordonne les activits de prlvement et de greffe d'organes.

A. DON D'ORGANES

LOI DE BIOETHIQUE AOUT 2004


. Le prlvement ne peut tre effectu que si la personne concerne n'a pas fait connaitre son refus d'un tel
prlvement de son vivant (consentement prsum)
1

. Consulter le registre national informatis des re fu s .

CODE DE LA SANTE PUBLIQUE


. Les mdecins qui constatent la mort du donneur et ceux qui ralisent le prlvement ou la greffe fo nt partie
de services ou d'units fonctionnelles diffrents
. Anonymat entre donneur et receveur
. Restauration dcente du corps aprs prlvement
. Gratu it .

PREVENTION DES MALADIES TRANSMISSIBLES


: . Cancer, VIH, VHB, VHC contre-indiquent le don

1
. Analyse des A TCO mdicaux du donneur et de la fonction de ses reins : responsabilit du mdecin g reffeur.

En cas de mort de cause suspecte, de crime ou de suicide, le prlvement est subordonn la non oppo sition du
Procureur de la Rpublique.

MORT ENCEPHALIQUE
. 3 critres cllnlques indispensables :
- Absence totale de conscience et d'activit motrice spontane
- Abolition des rflexes du tronc crbral
- Abolition de la respiration spontane
. Et un examen paracllnlque :
- 2 EEG de 30 minutes 4 heures d'intervalle avec trac nul et aractif
- Angiographie montrant l'arrt de la circulation encphalique.

'
DONNEUR VIVANT
. Selon la loi d'aot 2004
ltlh
76 1
. Personne majeure
. Pre. mre, frre. sur, fils ou fille du receveur
. Epoux possible si urgence
. Organe double (exemple: rein) ou se rgnrant (exemple: foie)
. Rare en France(< 5%)
.
" 11 . Consentement donneur sign auprs du Tribunal de Grande Instance
Patient averti de la mortalit (1/100.000) et de la morbidit en rapport avec la nphrectomie.
TRANSPLANTATION D'ORGANES

B. REGLES D'ATTRIBUTION

L'inscription sur la liste d'attente nationale est gre par !'Agence de Biomdecine.

CONTRE-INDICATIONS
Age physiologique > 70 ans
ATCD de cancer (sauf cutan) : risque de rcidive
Gravit des facteurs de risque cardiovasculaire
Conditions psychiques empchant la prise du traitement immunosuppresseur
Infection VIH
VHB et C en fonction des quipes de greffes
Dfaut de compliance l'origine d'un prcdent rejet.

ATTRIBUTION D'UN GREFFON


Groupe sanguin, HLA receveur et donneur
Antcdents du donneur et du receveur
Morphologie du donneur et du receveur
Dure et attente sur la liste du receveur
Age du donneur et du receveur.

ATTRIBUTION EN PRIORITE
Age<16ans
Receveur hyperimmunis
Parfaite corrlation HLA entre receveur et donneur
Urgence vitale (exceptionnel pour le rein, le foie++).

......
N
.....

77
\

Meilleur traitement de l'insuffisance rnale terminale, mais pnurie de greffon


Technique chirurgicale avec 3 anastomoses : artrielle. veineuse et urinaire :
- Risque de complications chirurgicales : thrombose vasculaire, hmatome.
fistule ou stnose urinaire
Traitement immunosuppresseur continu
TRANSPLANTATION Complications mdicales :
RENALE - Risque de rejet hyperaigu (vit grce aux cross match), aigu ou
chronique
- Infectieuses, cardiovasculaires, digestives
- Lies au traitement immunosuppresseur : ostoporose, diabte. tumeurs
malignes (cutanes, lymphome).

Activit de transplantation/prlvement et liste d'attente nationale coordonnes


par l'Agence de Blomdeclne
Consentement prsum au don d'organes aprs le dcs
ASPECTS ETHIQUES Cadre lgal strict pour le don d'organes vivants avec ncessit d'un
ET LEGAUX consentement sign auprs du Tribunal de Grande Instance
Rgles d'attribution des greffons en fonction de la liste d'attente avec certaines
priorits comme les urgences vitales.

LES ZEROS A LA QUESTION

La transplantation rnale est contre-Indique en cas de cross match


positif : risque de rejet hyperaigu
Le traitement Immunosuppresseur ne doit pas tre arrt : risque de rejet
Le risque de dvelopper une tumeur cutane sous immunosuppresseur est majeur :
viction solaire, photoprotectlon .
CANCER DE LA PROSTATE

Module 10 CANCER
Item 156
DE LA PROSTATE
LES OBJECTIFS DU CNCI :
Diagnostiquer une tumeur de la prostate. - Toucher rectal
- PSA
Argumentez l'attitude thrapeutique et planifier le suivi - Biopsies prostatiques/Anatomopathologie
du patient. - Score de Gleason
- Classification de D'Amlco
- IRM prostatique
- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - TOM thoraco-abdomino-pelvienne
- Scintigraphie osseuse
- Surveillance active
- Prostatectomie totale
- Radiothrapie externe
- Curiethrapie interstitielle
- Hormonothrapie
- Effet tiare up
- Pulpectomie bilatrale
- Cancer de la prostate rsistant la castration (CPRC)
- Blocage andrognique complet
- Chimiothrapie
- Actate d'abiratrone, bi hos honates.

1- EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE
Cancer le plus frquent chez l'homme de plus de 50 ans , exceptionnel
avant 40 ans (40.000 nouveaux cas par an en France)
2m cause de dcs par cancer chez l'homme (10.000 dcs par an en
France) aprs le cancer du poumon
10% des dcs par cancer
Incidence en augmentation en raison du dpistage: concerne 1 franais
sur 8.

2- FACTEURS DE RISQUE

FACTEURS DE RISQUE
Antcdents familiau x de cancer de la prostate: forme hrditaire probable si : E
Q)
::
3 apparents du 1er degr atteints ou
81
2 apparents du 1 degr atteints avant 55 ans 79
Ethn ique : africains et antillais.

REFL EXE
L'adnome de la prostate n'est pas un facteur de risque de cancer de la prostate,
mais cette pathologie survient sur le mme terrain (homme> 50 ans).
3- EVOLUTION DU CANCER DE LA PROSTATE

C'est un cancer hormonodpendant sous l'influence des andrognes.

TUMEUR PRIMITIVE
Situe dans 2/3 des cas dans la zone priphrique de la prostate (intrt du toucher rectal dans le
dpistage) et dans 1/3 des cas dans la zone de transition (pri-urtrale) pouvant alors entraner des
troubles mictionnels.

REFLEXE

La zone de transition est la partie de la prostate aux dpens de laquelle se


dveloppe l'hyperplasie bnigne de la prostate et qui est retire en cas de
traitement chirurgical de l'HBP (rsection ou adnomectomie)
Aprs un te: traitement. le pallent reste donc risque de dvelopper un cancer de
la prostate sur la prostate priphrique qui est laisse en place (zone priphrique).

Franchissement de la capsule prostatique

Atteinte des organes de voisinage :


EXTENSI ON Trigone vsical
LOCALE Urtre
Rectum travers l'aponvrose de Denonvilliers
Paroi du petit bassin (pelvis osseux, muscles releveurs de l'anus).

Atteinte des ganglions pelviens ilio-obturateurs

EXTENSION
REGIONALE

TOM pelvienne : adnopathie


de cancer de la prostate

Mtastases osseuses (cancer ostophile):


80 Souvent osto-condensantes . risque d'hypocalcmie
EXTENSION
A Rarement ostolyt1ques : risque d'hypercalcmie

DISTANCE Atteintes vertbrales, costales, du bassin, des os longs et du crne


Autres localisations viscrales (poumon, foie, crbrales) plus rares.
CANCER DE LA PROSTATE

4- DIAGNOSTIC \
A. SIGNES CLINIQUES

SIGNES FONCTIONNELS
Cancer de la prostate localis : patients asymptomatiques le plus souvent
Cancer de la prostate localement avanc: sympt mes du bas a ppareil u rina ire (troubles mictionnels
irritatifs ou obstructifs) et hmaturie mac ros copique pouvant tre le signe d'un envahissement urtral
ou vsical (col ou trigone) par le cancer de la prostate ou bien les symptmes d'un adnome de la prostate
associ au cancer
Cancer de la prostate mtastatique :
Altrat ion de l 'tat gnral (anorexie, perte de poids)
Mtastases osseuses le plus souvent: douleu rs osse uses ou t roub les ne urolog iques voquant
une compression mdullaire (mtastase vertbrale ou pidurite mtastatique), comme des
paresthsies, une diminution de la force musculaire des membres infrieurs, une incontinence urinaire
ou fcale
Symptomatologie en rapport avec un autre site mtastatique : hpatique, pulmonaire, crbral.

SIGNES PHYSIQUES
Examen local par le touc her recta l :
Parfois normal
Evocateur de cancer de la prostate en cas de lsion {nodule ou masse) dure , irrgulire et non
douloureuse sur la prostate
Recherche d'une atteinte extraca psula ire , une attei nte des vsicules sminales, voire une
extension aux organes de voisinage (prostate fixe ou mme blindage pelvien)
Examen locorgional :
Recherche d'un dme des membres infrieurs vocateur d'une compression veineuse ou
lymphatique par des adnopathies rgionales ilio-obturatrices
Palpation des fos ses lomba ires recherchant un gros rein (urtro-hydronphrose) secondaire
une volution locale du cancer responsable d'une obstruction chronique
Examen distance :
Recherche de signes de mtastases osseuses et plus particulirement de localisations
rachidiennes responsables de compression mdullaire : sy ndro me lsionne l {niveau de la
compression) et syndro me sous-ls ionnel (signes neurologiques)
Recherche de signes physiques en faveur d'une autre localisation secondaire viscrale.

,...

81
B. BILAN BIOLOGIQUE \
BILAN BIOLOGIQUE
PSA total srique (Prostate Specific Antigen) :
Parfois normal
Suprieur 4 ng/ ml : indication la ralisation de biopsies prostatiques afin de rechercher un
cancer de la prostate

REFLEXE

Une lvation isole du PSA est la circonstance la plus frquente de dcouverte de


cancer de la prostate
Le PSA, enzyme secrte normalement par la prostate dans le sperme, n'est pas
spcifique du cancer de la prostate. Une faible fraction proportionnelle au
volume prostc.tique et l'activit prostatique passe dans le sang
D'autres causes peuvent lever son taux srique, soit par augmentation de sa
production (HBP), soit par altration du tissu prostatique (prostatite, geste endo-
urtral).

PSA libre/total :
Rapport< 20% en faveur d'un cancer de la prostate
Rapport > 20% en faveur d'une HBP
NFS, ionogramme , cratinine, calcmle :
Anmie en rapport avec un envahissement mdullaire
Insuffisance rnale obstructive en rapport avec un obstacle bilatral sur les uretres par
envahissement du trigone vsical ou compression par une adnopathie rtropritonale
Hypo/ hypercalcmle en rapport avec des mtastases osseuses osto-condensantes ou
ostolytiques.

C. DIAGNOSTIC POSITIF

EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
Seul examen faisant le diagnostic de cancer de la prostate
Type histologique le plus frquent: adnocarcinome prostatique

REFLEXE

Aucun traitement du cancer de la prostate ne peut tre dbut sans preuve


anatomopathologique.

82 Cet examen peut porter sur :


Biopsies prosttlqus {dpistage)
Copeaux de rsection de la prostate (dcouverte fortuite)
Pice d'adnomectomle (dcouverte fortuite).
CANCER DE LA PROSTATE

BIOPSIES PROSTATIQUES
Modalits :
Echo-guides (sonde endorectale) par voie transrectale
Sous anesthsie locale
Aprs antlbloprophylaxle par fluoroquinolone 48 heures avant et aprs le geste (risque de
prostatite aigu iatrogne)
Aprs prparation rectale par lavement rectal la veille au soir
12 biopsies minimums

REFLEXE

Les biopsies prostatiques sont des biopsies randomises avec 6 prlvements


minimums raliss au hasard dans chaque lobe. Cependant, en cas d'anomalie
palpe au toucher rectal, plusieurs biopsies seront ralises
spcifiquement aur le nodule.

Bilan pr-thrapeutique :
ECBU strile
Hmostase normale
Indications des BP :
TR anormal et/ou
PSA > 4 ng/ mL
Intrts :
Ralisation d'une cartographie histologique complte de la prostate (base, partie moyenne et apex
des 2 lobes)
Evaluation de la tumeur (localisation, volume, franchissement capsulaire).

O. DEPISTAGE

Il n'y a pas de dpistage de masse recommand par l'ANAES. Il s'agit donc d'un dpistage Individuel
conseill par les urologues. Le mdecin informe le malade sur les risques et les bnfices du dpistage ainsi que
sur les consquences des traitements ventuellement ncessaires en cas de dcouverte d'un cancer de la
prostate.
Le dpistage permet le diagnostic du cancer de la prostate un stade localis et donc normalement accessible
un traitement curateur. L'impact attendu est une rduction de la mortalit.

Les indications du dpistage sont :

INDICATIONS OU DEPISTAGE INDIVIDUEL


Population gnrale : dpistage par TR et taux de PSA annuel partir de 50 ans et jusqu' 75 ans
Population risque (familial. ethnique): dpistage par TR et taux de PSA annuel partir de 45 ans.

REF LEXE

Il n'existe pas d'indication au dpistage du cancer de la prostate en cas


d'esprance de vie < 10 ans.
5- ANATOMOPATHOLOGIE ET CLASSIFICATION TNM

A. ANATOMOPATHOLOGIE

TYPE HISTOLOGIQUE
Adnocarcinome prostatique dans 90% des cas
Carcinome neuro-endocrine dans 10% des cas (intrt des marqueurs NSE, chromogranine A).

SCORE DE GLEASON
Principal facteur pronostique
Bas sur l'aspect des glandes au sein de la tumeur
Compris entre 2 et 10
Dfinit le degr de diffrentiation de la tumeur :
2-4 : cancer de LA prostate bien diffrenci et bon pronostic
5-7: moyennement diffrenci
8-10 : indiffrenci et mauvais pronostic
Obtenu en additionnant dans l'ordre le grade histologique de Gleason (1 5) des 2 composantes
tumorales les plus reprsentes .

B. CLASSIFICATION TNM 2009

T (Tumor) Tx tumeur primitive non valuable


T1 : toucher rectal normal
T1a: retrouv sur des copeaux de rsection de la prostate, moins de
5% des copeaux envahis avec score de Gleason < 7
T1 b : retrouv sur des copeaux de rsection de la prostate, plus de
5% des copeaux envahis ou score de Gleason > 7
T1c : retrouv sur des biopsies de la prostate ralises pour un PSA
anormal

T2 : tumeur limite la prostate


T2a : envahissant la moiti d'1 lobe
T2b : envahissant plus de la moiti d'1 lobe
T2c : envahissant les 2 lobes

T 3 : extension extracapsula lre


T3a : franchissement de la capsule
T3b : envahissant 1 ou 2 vsicules sminales

84
T4 : atteinte des structures de voisinage .
CANCER DE LA PROSTATE

. Nx : ganglions pas valus


N (Nodes) . NO : pas d'adnopathie
. N1 : adnopathies rgionales mtastatlques .
. Mx : mtastases distance pas values
. MO : pas de mtastase d istance

M (Metastasis)
. M1 : prsence de mtastases distance
- M1 a mtastases ganglionnaires non rgionales
- M1b mtastases osseuses
- M1c mtastases viscrales.

60% de formes localises (T1 et T2)


STADES AU DIAGNOSTIC 30% de formes localement avances (T3)
10% de formes mtastatiques (N+ ou M+ ).

6- PRONOSTIC

A. FACTEURS PRONOSTIQUES

Clinique : stade TNM


Biologique : taux PSA
Histologiques :
Score de Gleason
Nombre de biopsies positives
Longueur ou pourcentage de biopsies envahies
Franchissement capsulaire
Hormono-sensibilit.

B. CLASSIFICATION DE D'AMICO

Les 3 principaux facteurs prdictifs de l'volution d'un cancer de la prostate sont le stade clinique (toucher
rectal), le taux de PSA et le score de Gleason. Une classification permettant de sparer 3 groupes
pronostiques a t tablie partir de ces 3 facteurs. Le bilan d'extension et la prise en charge des patients
dpendent du ri sque volutif de la maladie.

RISQUE

FAIBLE INTERMEDIAIRE ELEVE


. Stade clinique s T2a . Stade clinique =T2b . Stade clinique ~ T2c
85

. PSA < 10 ng/mL . 10 s PSA < 20 ng/mL PSA ~ 20 ng/mL


. Score de Gleason s 6 . Score de Gleason = 7 . Score de Gleason > 7
7- B ILAN D' EXTENS ION'
A. EXAMENS COMPLEMENT A IRES

IRM prostatique endorectale ou externe avec antenne de surface


recherchant :
EXTENSION
Un franchissement capsulaire
LOCOREG ION ALE
Un envahissement des vsicules sminales
la prsence d'adnopathies pelviennes.
TOM thoraco-abdomino- pelvlenne :
Adnopathies pelviennes ou lombo-aortiques
EXTENSION
Mtastases viscrales distance : pulmonaires, hpatiques, osseuses
A DISTANCE
Scintigraphie osseuse :
Foyers d'hyperfixation suspects.
~~~~~~~~~~~~~~~-J

IRM de la prostate : nodule du lobe gauche Scintigraphie osseuse :


multiples hyperflxatlons osseuses

86
CANCER DE LA PROSTATE

B. INDICATIONS
\

RISQUE

FAIBLE INTERMEDIAIRE ELEVE

IRM prostatique IRM prostatique IRM prostatique


Scanner thoraco-abdomino-pelvien Scanner thoraco-abdomino-pelvien
Scintigraphie osseuse Scintigraphie osseuse

8- TRAITEMENT

Comme tout cancer. la prise en charge doit tre multidisciplinaire (chirurgiens. oncologues. radiothrapeutes).
Le dossier du patient est systmatiquement discut en runion de concertation plurldlsclpllnalre (RCP)
et un projet personnalls de soins (PPS) est tabli.

A. LES DIFFERENTS TYPES DE TRAITEMENTS

1- Traitements curatifs

SURVEILLANCE ACTIVE
Surveillance clinique, radiologique et histologique d'un cancer de la prostate cliniquement localis trs
faible risque volutif
Consiste dplacer le moment du traitement tout en restant dans la fentre de curabilit de la maladie
Modalits:
TR tous les 6 12 mois
PSA tous les 3 6 mois pour calculer le temps de doublement du PSA
Nouvelle srie de biopsies prostatiques dans les 6 18 mois puis biopsies rgulires
Critres de traitement en cours de surveillance active
Temps de doublement du PSA rapide (< 3 ans)
Plus de 2 biopsies positives
Prsence de grades 4 ou 5 sur les biopsies.

REFLEXE

La surveillance active est proposer prfrentiellement au patient jeune


(< 70 ans) asymptomatique prfrant privilgier une bonne quallt de vie
La surveillance active est diffrente de l'abstentlon/survelllance rserve aux
patients > 75 ans ou avec une esprance de vie < 1O ans et qui consiste traiter
uniquement les complications du cancer de la prostate.
PROSTATECTOMIE TOTAL E
Exrse complte de la prostate et des vs icules sminales (par voie rtropubienne, clioscopique
ou robot-assiste) puis a nastomose vslco-urtral e
Curage lllo-obturateur bilatra l si risque intermdiaire
Envoi de la pice pour examen anatomopathologlque
Effets secondaires :
Dysfonction rectile dans 60% des cas (par lsion des bandelettes vasculo-nerveuses latro-prostatiques)
Incontinence urinaire dans 10% des cas (lsion du sphincter stri)
Infertilit dans 100% des cas, par sections des canaux dfrents.

hcrLc Xt
La prostatectomie radicale est proposer prfrentiellement au patient jeune
(< 70 ans) opr able et prsentant des symptmes du bas appareil urinaire
(SBAU) parfois lis une HBP associe ou en cas de prfrence de celui-ci.

Principe de la prostatectomie radicale avec anastomose urtro-vslcale

RADIOT HERAPIE EXTERNE


74 grays dlivrs progressivement en 6 semaines
Technique conformationnelle tridimensionnelle ou en modulation d'intensit (IMRT) irradiation restreinte
au volume prostatique permettant une diminution de la toxicit
Contre-Ind ications :
Antcdent d'irradiation pelvienne
Maladie inflammatoire rectale active
Existence de symptmes obstructifs car risque de rtention d'urines aprs radiothrapie
Effets secondaires :
Cystite, rectite ou ilite radique
88 Dysfonction rectile apparition progressive par atteinte des nerfs recteurs et des bandelettes neuro-
vasculaires
- Stnose urtrale/urtrale.

REFLEXE
La radiothrapie prostatique externe est proposer prfrentiellement au patient
g (> 70 ans) Inoprable, sans symptmes du bas appareil urinaire
(SBAU) ou en cas de prfrence de celui-ci.
CANCER DE LA PROSTATE

CURIETHERAPIE INTERSTITIELLE\
Implantation intraprostatique d'un radiolment (iode 125) par voie trans-prinale sous anesthsie
gnrale
Contre-indications :
Volume prostatique > 50 cc
Existence d'un lobe mdian
Antcdent de RTUP
Troubles mictionnels prexistants
Gleason :i:: 7.

REFLEXE

La curiethrapie prostatique est proposer prfrentiellement au patient g


{> 70 ans) lnoprallle, sans symptmes du bas appareil urinaire (SBAU}, avec
un volume prostatique < 50 cc ou en cas de prfrence de celui-ci.

2- Traitements palliatifs

Le traitement palliatif du cancer de la prostate est une c astrati on qui peut tre soit md icale
(hormonothrapie ), soit ch irurg icale (pulpectomle bilatrale). La castration est un blocage
androgn lque , c'est--dire suppression de la production d'androgne (testostrone} par les testicules.

Les anti-andrognes strodiens ou non strodiens bloquent les rcepteurs priphriques de la


testostrone. Leur association une castration permet de raliser un blocage andrognique complet.

Mcanisme : stimulation continue et non plus pulsatile de l'hypophyse


aboutissant un puisement de la glande et un arrt de la scrtion de
LH responsable de la castration (arrt de la synthse de testostrone
par le testicule)
Molcules:
CASTRATION
Triptorllne : Dcapeptyl 11 ,25 mg 1 inj IM/3 mois ou 22.5 mg forme LP
MEDICALE :
6 mois en injection
HORMONOTHERAPIE
Leuprorllne : Enantone 11 ,25 mg 1 inj SC/3 mois
PAR AGONISTE
DE LA LH-RH
Modalits: 1 re injection aprs 1 mois de traitement par un anti-androgne afin
d'viter l'effet tiare up en cas de mtastases diffuses
Anti-androgne non strodien : bicalutamide (Casodex9}
Inconvnients : parfaite compliance, traitement coteux.

REFLEXE

Avant d'puiser l'hypophyse, le traitement par agoniste de la LH-RH est responsable


d'une augmentation du tau x plasmatique de testostrone et donc d'une
aggravation du tableau clinique appel c flare up . Il existe notamment un
risque de compression mdullaire en cas de mtastase osseuse vertbrale
Afin d'viter cet effet secondaire spcifique, un traitement par antl-androgne
pendant 1 mols permet de bloquer les rcepteurs priphriques de la testostrone
avant de raliser la 1 re injection d'agoniste de la LH-RH (blocage andrognlque
complet). L'anti-androgne est ensuite arrt.
1
Mcanism:
- Blocage direct et immdiat de la scrtion de LH par l'hypophyse
responsable de la castration (arrt de la synthse de testostrone
par le testicule)
CASTRATION
MEDICALE: - Fixation comptitive et rversible sur les rcepteurs de la LH-RH de
l'hypophyse
HORMONOTHERAPIE
. Molcules : dgarlix (Firmagon) 80 mg 1 inj SC/mois
PAR ANTAGONISTE
DE LA LH-RH . Modalits:
- Initiation du traitement par 240 mg en 2 injections puis 80 mg par mois
- Blocage andrognique complet inutile car pas d'effet flare up
. Inconvnients : parfaite compliance, traitement coteux.

CASTRATION Modalits:
CHIRURGICALE : - Exrse c hlrurglcale de la pulpe testlculalre laissant en place les
PULPECTOMIE enveloppes du testicule
BILATERALE . Avantages : dfinitif, simple et peu coteux .
. Effets indsirables : diminution de la libido, dysfonction rectile, bouffes de
chaleur, gyncomastie, ostopo rose
CARACTERISTIQUES
COMMUNES . Efficacit du traitement (hormono-sensibilit) :
DE LA CASTRATION - Testostronmle < 0,5 ng/mL
- Diminution du PSA.

Une rsistance la castration (hormono-rslstance) apparat systmatiquement aprs une priode variable en
fonction des patients. Il s'agit alors d'un cancer de la prostate rsistant la castration (CPRC). On assiste
une progression biologique (r-ascension du PSA), clinique ou morphologique (TOM TAP, scintigraphie osseuse).
Mme si elle n'est plus suffisamment efficace, la castration doit tre poursuivie v ie et donc, si le choix
d'un traitement par agoniste ou antagoniste de la LH-RH a t fait, il est indispensable de le poursuivre. Si le
patient est asymptomatique, on peut raliser en plus certaines manipulations hormonales :

MANIPULATIONS HORMONALES
Association d'un anti-androgne afin de raliser un blocage ho rmo nal complet
Arrt d'un anti-androgne si dj prescrit la recherche d'un syndrome de retrait :
Rponse paradoxale l'arrt d'un traitement anti-androgne prsente dans 30% des cas
Expliqu par une mutation du rcepteur aux andrognes rendant activatrice la liaison un anti-androgne
Association d'un traitement par strognes de type dithylstilbestrol (Distilbne) :
Modalits: 1 mg/j PO, association systmatique d'un traitement par Kardglc 75 mg/j
Effets indsirables: accidents th rombo-embollq ues, HTA, hyperlipidmie.

Si le patient est symptomatique, les manipulations hormonales sont inutiles et un traitement par chimiothrapie
doit tre ralis en association l'hormonothrapie :

90
CHIMIOTH ERAPIE
Pose de PAC
Doctaxel (Taxotre) :
Modalits : 75 mg/m2 toutes les 3 semaines avec prmdication par prednisone 5 mg x 2fj
6 cures minimum si bonne tolrance
Effets indsirables : asthnie, alopcie, neuropathie priphrique, changement des ongles.
La dure de l'efficacit de la chimiothrapie par doctaxel est variable en fonction des patients. En cas de CPRC
progressant sous doctaxel, plusieurs alternatives thrapeutiques sont maintenant disponibles :

PRISE EN CHARGE D'UN CPRC PROGRESSANT SOUS DOCETAXEL


Chimiothrapie par cabazitaxel (Jevtana) :
Modalits : 75 mg/m2 toutes les 3 semaines avec prmdication par prednisone 5 mg x 2Jj
6 cures minimum si bonne tolrance
Effets indsirables : asthnie, alopcie, neuropathie priphrique. changement des ongles

H ormonothrapie par actate d 'abiratrone (Zytlga) :


Inhibiteur de la synthse des andrognes
Modalits : 4 cp de 250 mg en 1 priselj PO
Associ 1 O mg de prednisonelj
Effets secondaires : HTA, hypokalimie.

Le traitement symptomatique est indispensable au cours de la prise en charge palliative d'un cancer de la
prostate mtastatique .

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Douleur
Effet important de l'hormonothrapie ou de la chim1othrap1e
Antalgiques gnraux (3 paliers OMS) et AINS
Irradiation externe en cas de localisation osseuse unique
9
Irradiation mtabolique en cas de localisations osseuses multiples . injection d'Alpharadin (radium 223)

Traitement orthopdique :
Ostosynthse en cas de fracture ou de tassement vertbral
Laminectomie en urgence si compression mdullaire

Traitement urologique:
Forage prostatique voire cystostomie en cas d'obstruction urtrale tumorale
Drivation du haut appareil par nphrostomles en cas d'envahissement du trigone vsical
(sondes JJ souvent impossibles)

Traitements divers :
Blphosphonates (acide zoldronique : Zometa9 ) ou anticorps monoclonal (d nosumab : Prolia9} .
systmatiques en cas de CPRC, indiqus en cas de douleurs osseuses en phase d'hormoncrsensibilit
Transfusion sanguine en cas d'anmie (Hb < 7 g/dL ou mal supporte) par envahissement
mdullaire
Colostom ie en cas d'envahissement local avec troubles digestifs (occlusion).

91
iiiii

i
B. INDICATIONS
\
1

1- Cancer de la prostate localis ou localement avance

RISQUE

FAIBLE INTERMEDIAIRE ELEVE


. Traitement curatif : . Traitement curatif : . Traitement curatif:
- Surveillance active ou - Prostatectomie totale avec Radiothrapie externe
- Prostatectomie totale sans lymphadnectomie ou associe une
lymphadnectomie ou - Radiothrapie externe hormonothrapie longue
- Radiothrapie externe ou +/- associe une de 3 ans
Curiethrapie prostatique hormonothrapie courte
. -
Abstention/surveillance :
(3 6 mois)

- Si ge > 75 ans ou
esprance de vie < 10 ans

1
2- Cancer de la prostate mtastatique
1
1
1
11
1 . Traitement palliatif :
- Hormonothrapie par agoniste ou antagoniste de la LH-RH vie ou
HORMONO-SENSIBLE
. castration chirurgicale
Traitement symptomatique .

i
1
. Traitement palliatif :
- Hormonothrapie par agoniste ou antagoniste de la LH-RH vie ou
1
CPRC castration chirurgicale
ASYMPTOMATIQUE
1
.- Manipulations hormonales
Traitement symptomatique .
1

1 . Traitement palliatif :
- Hormonothrapie par agoniste ou antagoniste de la LH-RH vie ou
CPRC castration chirurgicale
'
1
1
SYMPTOMATIQUE
. - Chimiothrapie par doctaxel (Taxotree)
Traitement symptomatique.

.
1

1 Traitement palliatif :
- Hormonothrapie par agoniste ou antagoniste de la LH-RH vie ou
CPRC castration chirurgicale

lJ~
PROGRESSANT - Chimiothrapie par cabazitaxel (Jevtana) ou
1 SOUS DOCETAXEL Hormonothrapie par actate d'ablratrone (Zytiga~
h

li! u
92
. -
Traitement symptomatique.

ii
CANCER DE LA PROSTATE

C. SURVEILLANCE \
SURVEILLANCE
Examen cllnlque :
Evolutivit locale (TR) et gnrale (mtastases osseuses, ganglionnaire, pulmonaire .. )
Complications du traitement

Taux de PSA :
Indtectable 1 mois et 1 /2 aprs la prostatectomie totale
PSA Nadir (taux le plus bas) aprs radiothrapie externe
Surveillance des variations du PSA en phase mtastatique

Imagerie si cancer de la prostate mtastatique:


TOM thoraco-abdomino-pelvienne
Scintigraphie osseuse

Rythme de la surveillance dpendant du type de traitement et de l'volution de la maladie.

93
Facteurs de risque gntique et ethnique
Nodule dur, fix au toucher rectal (parfois normal)
Augmentation du PSA > 4 ng/ ml (parfois normal)
DIAGNOSTIC Biopsies de la prostate cho-guide avec envoi des prlvements en
anatomopathologle : adnocarcinome
Classlflcatlon de D'Amlco (stade T, taux de PSA, score de Gleason): bas
risque, risque intermdiaire, haut risque.
Bas risque :
IRM prostatique
Risque intermdiaire et haut risque :
BILAN D'EXTENSION
IRM prostatique
TOM thoraco-abdomino-pelvienne
Scintigraphie osseuse.
Traitement curatif pour le cancer de la prostate localis
Surveillance active ou
Prostatectomie totale
Radiothrapie externe ou
Curiethrapie prostatique
Traitement curatif pour le cancer de la prostate localement avanc:
Radiothrapie externe associe une hormonothrapie longue de 3 ans
TRAITEMENTS
Traitement palliatif pour le cancer de la prostate mtastatique :
Hormonothrapie vie par agoniste ou antagon iste de la LH-RH
vie ou castration chirurgicale
Manipulations hormonales
Chimiothrapie par doctaxel
Chimiothrapie par cabazitaxel
Hormonothrapie par actate d'abiratrone.

LES ZEROS A LA QUESTION

li n'existe pas d'indication au dpistage du cancer de ta prostate chez les patients


prsentant une esprance de vie < 10 ans
Aprs biopsies prostatiques ou prostatectomie radicale, les prlvements ou la prostate
sont envoys en anatomopatholog ie
Un traitement par antl-androgne pendant 1 mo ls est indispensable avant de raliser
une injection d'agoniste de LH-RH afin d'viter l'effet flare up
Avant de poser le diagnostic de CPRC, il faut raliser une testostronmle afin d'tre
certain que le patient est bien castr
li n'existe pas d'indication la chimiothrapie dans la prise en charge d'un CPRC
asymptomatique
Le traitement d'un cancer de la prostate localis ou localement avanc est curatif
alors qu'il est palllatlf pour un cancer de la prostate mtastatlque.
TUMEURS DU REIN

Module 10
Item 158
TUMEURS DU REIN
LES OBJECTIFS DU CNCI
- Tabac
Diagnostiquer une tumeur du rein. - Maladie de von Hippel-Lindau
----------------------- -----i -- Sclrose tubreuse de Bourneville
Conseil oncogntique
- Carcinome cellules claires rnales
- Oncocytome
- Ang lomyollpome
- Hmaturie
- Varicocle
- Syndromes paranoplasiques
- Thrombus cave
- Uroscanner
- TOM thoraco-abdomino-pelvienne
- Ponction-biopsie rnale/Anatomopathologie
- Nphrectomie partielle/largie
- Traitements ablatifs
- Traitements antl-an i ni ues

1- INTRODUCTION

La dcouverte d'une tumeur du rein doit toujours faire voquer en 1" lieu l'existence d'un carcinome cellules
rnales. Les tumeurs bnignes sont beaucoup plus rares et constituent un diagnostic d'limination voquer
secondairement.

Le carcinome cellules rnales se caractrise par une volution lente. C'est une tumeur qui se manifeste
rarement cliniquement et qui est le plus souvent de dcouverte fo rtu lte .

La prsence d'une tumeur multifocale et/ou bilatrale, surtout chez un jeune patient, doit faire voquer le
diagnostic d'une forme hrditaire. Un avis oncogntlque doit tre demand afin de dpister
l 'entourage .

Le traitement curatif de rfrence du carcinome cellules rnales demeure la chirurgie.

2- EPIDEMIOLOGIE - FACTEURS DE RISQUE

EPIDEMIOLOGIE E
Q)

3me cancer urologique aprs la prostate et la vessie


=
3% des cancers de l'adulte 95
Terrain adulte > 50 ans dans 95% des cas
Sex-ratio : 3 hommes pour 1 femme
Incidence de 12/100.000 hommes et 5/100.000 femmes
5.000 nouveaux cas/an en France et 3.000 dcs
100.000 dcs/an dans le monde.
Tabagisme
HTA
FACTEURS DE RI SQUE Obsit
ACQUIS Hmodlalyse
Profession : industrie sidrurgique, exposition aux solvants, produits
ptrolifres, amiante.
~~~~~~~~~~~~
~~~~

1 Carcinome cellules claires :


- Maladie de vo n Hippel-Llndau : phacomatose hrditaire
autosom1que dominante (mutation du gne VHL) avec atteinte
polyviscrale dont le carcinome cellules claires
- Sclrose tub reuse de Bourneville : phacomatose avec
angiomyolipome, hamartome et carcinome cellules claires
Cancer du rein hrditaire commun familial cellules claires :
exceptionnel, de transmission autosom1que dominante
Carcinome tubulo-papillaire hrd itaire
Carcinome chromophobe :
- Syndrome de Birt-Hogg -Dub : oncocytome. carcinome
FACTEURS DE RISQUE chromophobe tumeurs cutanes bnignes .
GENETIQUES
ET REFLEXE
FORMES HEREDITAIRES
Une forme hrditaire de cancer du rein doit tre
suspecte en prsence de tumeurs rnales
survenant chez au moins 2 apparents du
1' degr.
Un avis oncogntique est ncessaire dans ce
cas, comme en prsence d'une tumeur survenant
avant 40 ans , bilatrale ou multlfocale, la
recherche d'une mutation en particulier du gne
VHL permettant d'orienter la surveillance familiale.

Les phacomatoses reprsentent un groupe d'affections le plus souvent hrditaires. caractrises par la
prsence d'anomalies congnitales du dveloppement d'un ou plusieurs feuillets embryonnaires. Les
phacomatoses les plus frquentes sont la maladie de von Hlppel-Llndau , la maladie de
Recklinghausen , la sclrose tubreuse de Bournevllle et la malad le de Sturge-Webe r.

PRINCIPALES MANIFESTATIONS DE
LA MALADIE DE VON HIPPEL-LINDAU
Carcinome cellules claires rnales
96 Hmangioblastomes de la rtine et du systme nerveux central
o----~
Kystes et tumeurs pancratiques
Phochromocytome
Tumeurs du sac endolymphatique
Cystadnome de l'pididyme.

li
TUMEURS DU REIN

3- ANATOMOPATHOLOGIE \

A. TUMEURS MALIGNES

Les carcinomes cellules rnales correspondent des prolifrations tumorales malignes qui se dveloppent
partir des cellules pithliales des tubes rnaux. Les tumeurs pithliales sont les plus frquentes et, parmi elles,
les diffrents sous-types d 'adnocarcinomes (ou carcinome) reprsentent plus de 90% des tumeurs malignes
du rein.

Les diffrents sous-types de carcinomes cellules rnales sont

Forme la plus frquente (60 80% des cancers du rein)


Dvelopp partir des cellules du tube contourn proximal
CARCINOME Tumeur hypervascularise pouvant tre le sige d'hmorragies
A CELLULES CLAIRES
Grade nuclaire de Furhman (1 IV): facteur pronostique
corrl la survie.

10% des cancers du rein


Plus frquent chez l'homme
CARCINOME
TU BU LO-PAPILLAIRE Souvent multiple, parfois bilatral, hypovasculans
Meilleur pronostic que les carcinomes cellules claires.

5% des cancers du rein


CARCINOME Plus frquent chez la femme
A CELLULES CHROMOPHOBES Tumeurs en gnral volumineuses

Carcinome de Bellini
1 % des cancers du rein
CARCINOME
DES TUBES COLLECTEURS Plus frquent chez l'homme
Tumeurs trs agressives (20% de survie 5 ans).

La prsence d'un contingent sarcomatode au sein d'un carcinome cellules rnales est de mauvais
pronostic.

Les autres tumeurs malignes du rein sont :

TUMEURS MALIGNES
NON EPITHELIALES
Sarcomes primitifs : liomyosarcomes, fibrosarcomes, rhabdomyosarcomes, liposarcomes. ang1osarcomes ...
Lymphomes primitifs
Mtastases
Carcinomes petites cellules.
..

B. TUMEURS BENIGNES \

Oncocytome : difficults diffrencier histologiquement d'un


carcinome cellules chromophobes
TUMEURS
Adnome paplllaire
EPITHELIALES
Nphrome kystique.

Anglomyollpome :
- Tumeur msenchymateuse la plus frquente
- Dveloppe partir de 3 composantes histologiques : vasculaire,
musculaire, adipeuse
- Plus frquent chez la femme jeune
TUMEURS
MESENCHYMATEUSES - Associ certains syndromes gntiques : sclrose tubreuse
de Bournevi lle
- Tumeur unique et Isole, asymptomatique et de dcouverte
fortuite
- Risque hmorragique au-del de 3 cm.

4- EVOLUTION DU CANCER DU REIN


. Franchissement de la capsule rnale

LOCALE
. Envahissement de la graisse prirnale, de la surrnale ou des
organes de voisinage.

. Extension veineuse et lymphatique :


- Atteinte veineuse (25% des cancers du rein): thrombus
cruorique et parfois tumoral de la veine rnale pouvant s'tendre
la veine cave plus souvent dans les cancers du rein droit (veine
REGIONALE
rnale droite plus courte)
- Atteinte lymphatique (25% des cancers du rein): hile rnal
puis lombo-aortique.

. Poumon (10 15% des cas)


Foie et os (10% chacun)
A DISTANCE
. Surrnale (5%) .

5- CLINIQUE

~ 1f,__9_8~1 A. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

Compte tenu de la situation anatomique du rein et de l'volution lente du cancer, la latence clinique est longue et
les formes symptomatiques sont rares (tumeurs volues). La dcouverte fortuite, soit par chographie soit par
scanner demand pour une symptomatologie sans rapport avec la tumeur, est actuellement la plus frquente.
Cependant, 30% des cancers du rein sont encore dcouverts un stade mtastatique.
TUMEURS DU REIN

\
B. EXAMEN CLINIQUE

SIGNES UROLOGIQUES
Triade classique (hmaturie, lombalgie, contact lombaire) devenue rare:
Hmaturie : macroscopique, totale, spontane (parfois dclenche par un traitement anticoagulant)
et souvent isole
Lombalgie : non spcifique, lie des hmorragies intratumorales, un envahissement parital ou un
caillotage urtral. Parfois aigu type de colique nphrtique
Contact lombai re : masse lombaire

Varicocle :
Rcente et ne disparaissant pas en dcubitus dorsal, surtout du ct gauche
Lie l'existence d'un thrombus de la veine rnale gauche ou de la veine cave infrieure droite.

REFLEXE

La veine gnitale se jette dans la veine rnale gauche et directement dans la


veine cave infrieure droite.

SYNDROMES PARANEOPLASIQUES
Fivre ou fbricule au long cours avec a Itration de l'tat gnral
Hypercalcmie par production de parathormone
HTA rsistante aux traitements antihypertenseurs habituels et disparaissant aprs nphrectomie
Acclration de la VS
Cholestase anlctrlque (syndrome de Stauffer}
Polyglobulie par production d'rythropotine, mais anmie inflammatoire plus frquente.

EXAMEN PHYSIQUE
Local :
Normal le plus souvent
Masse lombaire CO

Gnral: ...E
Q)

Ganglion sus-claviculaire gauche (Troisier)


Mtastases pulmonaires, hpatiques, osseuses. 99
.

Tronc veineux
azygo-lombalre

Veine gnitale
gauche
Veina gnitale
droite

Veine cave Uretre


Infrieure gauche

Systme de drainage veineux uro-gnital

6- EXAMENS COMPLEMENTAIRES

BILAN BIOLOGIQUE
NFS, plaquette
lonogramme, cratinine
Calcmie.

ECHOGRAPHIE
f, /
Tumeur pleine, iso-chogne, dformant les contours du rein
100 1
Parfois grosse tumeur htrogne avec des plages hypo-chognes correspondant de la ncrose.

Il

Il

.......
TUMEURS DU REIN

UROSCANNER \
Diagnostic positif :
Masse dformant les contours du rein
Densit tissulaire (30 50 UH) avec rehaussement aprs injection (de plus de 20 UH) sans
composante graisseuse, souvent htrogne pour les tumeurs de gros volume avec des zones de
ncrose hypodenses.

Carcinome cellules clalrea


du rein droit

BILAN D'EXTENSION
TOM thoraco-abdomlno- pelvlenne :
Extension locorgonale : infiltration de la graisse prlrnale, adnopathies hilaires et lombo-aortiques,
thrombus de la veine rnale ou de la veine cave infneure, envahissement des organes de voisinage
Extension distance : mtastases pulmonaires, hpatiques, pancratques, surrnaliennes ou osseuses
Echo-Doppler et IRM abdomlnale : valuation du niveau suprieur d'un thrombus cave
Scanner crbral et scintigraphie osseuse si signes d'appel.

7- DIAGNOSTI C DIFFERENT IEL


Compte tenu des performances actuelles des explorations radiologiques, les doutes diagnostiques sont rares. La
biopsie rnale guide par le scanner ou l'chographie a donc des indications hmites.
CO
Il)

INDICATIONS DE LA PONCTION-BIO PSIE RENALE


Contexte de cancer extra rnal connu : distinction entre un cancer du rein primitif et une mtastase
Suspicion de cancer rnal lnextlrpeble (localement avanc ou multi-mtastatique) : preuve
histologique avant l'instauration d'un traitement systmique
101
Tumeurs relevant d 'un traitement ab la tif : preuve histologique avant de dbuter le traitement
Patie nts avec comorbldlts notables : dtermination du rapport bnfice/risque d'un traitement vs la
surveillance active
Tumeurs rnales sur rein unique avant nphrectomie partielle afin d'liminer une tumeur bnigne
En cas de doute diagnostique (tumeur pseudo-Inflammatoire) penser un lymphome et une mtastase
intrarnale
Petites tumeurs rnales solides(< 4 cm) difficiles caractriser en imagerie.
Les principaux diagnostics diffrentiels de cancer du rein sont les 2 tumeurs rnales bnignes le
frquentes :

Uroscanner quasi pathognomonique montrant des lments graisseux


hypodenses lntratumoraux jamais retrouvs dans l'adnocarcinome
ANGIOMYOLIPOME
Abstention thrapeutique en dehors des pisodes hmorragiques et
des tumeurs volutives.
Uroscanner retrouvant une cicatrice stellaire centrale
ONCOCYTOME Diagnostic propratoire difficile
Ex ploration ch irurgicale si doute diagnostique.

8- C LASSIFICATION TNM 2009

To: absence de tumeur primitive identifiable


T1 : tumeur limite au rein s 7 c m de grand axe
- T1 a : tumeur de moins de 4 cm
- T1b: tumeur entre 4 et 7 cm
T2: tumeur limite au rein~ 7 cm de grand axe
T2a : tumeur entre 7 et 10 cm
T2b : tumeur> 10 cm
T s : tumeur Intressant les veines principales ou envahissant la
T (Tumor) graisse prirnale ou du sinus rnal, mals sans dpassement du
fascia de Gerota
T3a : tumeur envahissant la veine rnale ou ses branches de division
segmentaires, la graisse prirnale ou du sinus rnal, mais n'atteignant
pas la surrnale et ne dpassant pas le fascia de Gerota
T3b : tumeur envahissant la veine cave sous-diaphragmatique
- T3c : tumeur envahissant la veine cave sus-diaphragmatique
T,. : tumeur s 'tendant au-del du fascia de Gerota , In cluant
!--~~~~~~~~~~+-~~~~~~~
l'envahissement de contlgut de la surrnale homolatrale
~~~

Nx : envahissement ganglionnaire non valu


No : absence de mtastase ganglionnaire rgionale
N (Nodes)
N1 : mtastas e ganglionnaire rgiona le unique
N2 : plus d'une mtastase g ang lionnaire rgionale.
Mx : mtastase non value
M (Metastasls } Mo : absence de mtastase distance
M1 : mtastase distance .
1
.l
Il 102 1

9- TRAITEMENT
Il
Comme tout cancer, la prise en charge doit tre multidisciplinaire (chirurgiens. oncologues, radiothrapeutes). Le
dossier du patient est systmatiquement discut en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP} et
un projet personnalis de soins {PPS) est tabli.

,.
1
TUMEURS DU REIN

\
A. LES DIFFER ENTS TYPES DE TRAITE MENTS

1- Traitem ents curatifs

Le traitement curatif de rfrence des carcinomes cellules rnales est la chirurg ie :

Tumorect omle rnale


Envoi de la pice pour examen anatomop athologlq ue
CHIRURG IE
Voie d'abord: lombotomie, laparoscopie ou robot-assiste
CONSER VATRICE :
Complications
Hmatome
NEPHREC TOMIE
Infection
PARTIELL E
Fistule urinaire avec urmome.

Exrse du rein et de la graisse prlrnale +/- curage


ganglionn aire
Surrnale ctomle si envahissement sur le bilan d'imagerie, tumeur rnale
du ple suprieur ou taille tumorale importante
CHIRURG IE Thrombec tomle cave +/- cavectomie et reconstruction vasculaire en cas
NON CONSER VATRICE : de thrombus cave
Rsection des organes de voisinage si envahissement
NEPHREC TOMIE Envoi de la pice pour examen anatomop athologlq ue
ELARGIE Voie d'abord . laparotomie sous-costale ou laparoscopie
Complications :
Hmatome
Infection.

Certaines alternatives thrapeutiques ont cependant t dveloppes ces dernires annes .

TRAITE MENTS ABLATIF S


Destruction du tissu tumoral in situ par radiofrqu ence ou cryothra pie
dbuter le
Ncessite une preuve histologiq ue par ponction- biopsie rnale percutan e avant de
traitement
Contre-indications :
Troubles de l'hmostase
Taille tumorale> 4 cm
Tumeur hilaire ou trop proche de la voie excrtrice suprieure
Modalits E
<li
!::
Cryothrapie : laparoscopie
Radiofrquence vole percutane sous TOM. 103
\
SURVEILLANCE ACTIVE
Surveillance rgulire selon un protocole tabli de tumeurs slectionnes jusqu' l'apparition de certains
critres de traitement

Critres d'inclusion .
Masse rnale asymptomatique < 4 cm
Carcinome cellules rnales confirm par une ponction-biopsie rnale pe rcutane
Patient avec un Age avanc (> 75 ans ), des comorbidits notables ou refusant le traitement
Acceptation du protocole de suivi

Protocole de surveillance :
TOM rnale tous tes 3 mois pendant 1 an
Puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Ensuite 1 fois/an

Critres de traitement :
Doublement du volume tumoral sur une priode de 1 an
Taille> 4 cm
Apparition de symptmes lis la tumeur.

2- Traitements palliatifs

Le traitement de rfrence du cancer du rein mtastatique est une thrapie cible par voie systmique :

TRAITEMENTS ANTl-ANGIOGENIQUE S
Inhibition de la no-angiogense tumorale entranant une destruction de la tumeur
Traitements de rfrence du cancer du rein mtastatique
Traitements per os
Inhibiteurs du VEGF :
Sun itinlb (Sutent9 )
Pazopanib (Votrient~
Axitinib (lnlyta~
Sorafnib (Nexavar )
Inhibiteurs de mTOR :
Evrolimus (Afinitore)
Temsirotimus (Torisel).

REFLEXE
104
L'an9109ense est un mcanisme de novascularisallon prenant naissance partir
d'un rseau capillaire prexistant Elle est indispensable la croissance des
tumeurs et au dveloppement des mtastases .
TUMEURS OU REIN

IMMUNOTHERAPIE
Ancien traitement de rfrence du cancer du rein mtastatique, mais trs peu utilis actuellement
Dernier traitement utilis : bvacizumab-IFN (Avastin).

Cependant, certaines interventions chirurgicales peuvent tre indiques en situation palliative :

NEPHRECTOMIE ELARGIE DE CYTOREDUCTION


Objectif: diminuer la masse tumorale
Exrse du rein et de la graisse prirnale +/- curage ganglionnaire
Surrnalectom le si envahissement sur le bilan d'imagerie, tumeur rnale du ple suprieur ou taille
tumorale importante
Thrombectomle cave+/- cavectomie et reconstruction vasculaire en cas de thrombus cave
Rsection des organes de voisinage si envahissement
Envoi de la pice pour examen anatomopathologique
Voie d'abord . laparotomie sous-costale.

METASTASECTOMIE
Rsection chirurgicale d'une mtastase pulmonaire, hpatique, pancratique, surrnalienne, osseuse,
crbrale ou de toute autre localisation.

le traitement symptomatique fait partie de la prise en charge du cancer du rein mtastatique :

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Douleur:
Antalgiques gnraux (3 paliers OMS) et AINS
Irradiation externe en cas de localisation osseuse

Traitement orthopdique
Ostosynthse en cas de fracture ou de tassement vertbral
Laminectomie en urgence si compression mdullaire
E
Q)
Traitements divers :!:!

Biphosphonates (acide zoldronique, Zometa)


105
Transfusion sanguine en cas d'anmie (Hb < 7 g/dl ou mal supporte) par envahissement
mdullaire.
B. INDICATIONS
\
1- Cancer du rein localis

Traitement de rfrence: nphrectomie partielle si techniquement


possible
Alternatives :
Nphrectomie largie si nphrectomie partielle techniquement
T1 impossible
Traitement ablatif (cryothrapie ou radiofrquence) si tumeur
corticale < 4 cm chez un patient g ou non oprable
Surveillance active selon les critres d'inclusion.

Nphrectomie largie par laparoscopie.


T2

Cas particuliers :

TUMEUR BILATERALE, MUL TIFOCALE OU SUR REIN UNIQUE


Favoriser les traitements conservateurs afin de prserver au mieux la fonction rnale :
Nphrectomie partielle
Traitements ablatifs: cryothrapie, radiofrquence
Formes hrditaires: nombreuses rcidives, possibilit de traitements conservateurs Itratifs.

2- Cancer du rein localement avanc

Nphrectomie largie par laparotomie sous-costale


Surrnalectomle si envahissement sur le bilan d'imagerie, tumeur rnale
du ple suprieur ou taille tumorale importante
Thrombectomie cave +/- cavectomie et reconstruction vasculaire en cas
T3/T4 ou N+
de thrombus cave
Rsection des organes de voisinage si envahissement
Curage ganglionnaire si N+.

3- Cancer du rein mtastatique

La classification de Heng est utilise afin d'estimer le pronostic d'un patient prsentant un cancer du rein
mtastatique. Elle repose sur les 6 variables suivantes

106 CLASSIFICATION DE HENG


Index de Karnofsky < 80%
Hmoglobine < normale
Dlai entre le diagnostic et le traitement< 1 an
Calcmie corrige > normale
Plaquettes > normale
Polynuclaires neutrophiles > normale.
TUMEURS DU REIN

Le patient est class en bon pronostic si 0 critre, pronostic Intermdiaire si 1 3 critres et


mauvais pronostic si plus de 3 critres . Le traitement de rfrence du cancer du rein mtastatique est une
thrapie cible par voie systmique selon les indications suivantes :

BON PRONOSTIC ET . Sunitinib (Sutent) ou


Pazopanib (Votriente) ou
1re LIGNE PRONOSTIC INTERMEDIAIRE
. Bvacizumab-IFN (Avastine)
MAUVAIS PRONOSTIC . Temsirolimus (Torisel)
. Sorafnib (Nexavar) ou
APRES IMMUNOTHERAPIE . Pazopanib (Votrient) ou
2m LIGN E . Axitinib (lnlyta}
. Evrolimus (Afinitore) ou
APRES ANTl-ANGIOGENIQUES . Axitinib (lnlyta>

La place de la nphrectomie largie de cytorduction en situation mtastatique est en cours


d'valuation. En prsence d'une Importante masse tu morale primitive, il semble cependant intressant de
la raliser avant d'instaurer un traitement anti-angiognique, surtout chez les patients de bon pronostic. Les
patients de mauvais pronostic ne peuvent pas bnficier d'une telle intervention du fait d'un tat gnral trop
altr

La mtastasectom ie est proposer aux patients < 60 ans prsentant une mtastase unique et
rscable chirurgicalement.

10- SURVEIL LANCE


A. APRES TRAITEMEN T CHIRURGIC AL CURATIF

OBJECT IFS
Diagnostic prcoce d'une rcidive locale ou distance
Surveillance de la fonction rnale et du rein controlatral.

SURVEILLA NCE APRES TRAITEMEN T CURAT IF


Examen clinique
Scanner thoraco-abdomino-pelvien
Cratinine et clairance MORD.
OO
Il'>
.,...
Le rythme de la surveillance est fonction du risque de rcidive locale ou mtastatique estim au mieux par le
systme U ISS :
107
RISQUE

FAIBLE INTERMEDIAI RE ELEV E

A 6 mois puis tous les ans pendant Tous les 6 mois pendant 3 ans Tous les 6 mois pendant 5 ans
5 ans puis tous les 2 ans puis tous les ans pendant 2 ans puis tous les ans pendant 5 ans
puis tous les 2 ans puis tous les 2 ans
..

B. EN COURS DE TRAITEMENT PALLIATIF

Le suivi en cours de traitement sera rgulier et vie.

OBJECTIFS
Efficacit et tolrance du traitement instaur
Surveillance de la fon ction rnale et du rein controlatral si nphrectomie largie de cytorduction
ralise.

SURVEILLANCE EN COURS DE TRAITEMENT PALLIATIF


Examen cllnlque : poids, TA, auscultation cardio-pulmonaire
Scanner thoraco-abdomlno-pelvlen
Scanner crbral et scintigraphie osseuse si besoin
Cratinine et clairance MORD

Les scanners rguliers permettent d'valuer la rponse au traitement instaur en compara nt le volume des
lsions cibles et en analysant leur volutivlt . En cas de progression, il est possible de changer de
traitement.

L'examen clinique rgulier permet d'valuer la tolrance des diffrents traitements. Les ant-.angiogniques
1
prsentent de nombreux effets secondaires comme le syndrome main-pied, la mucite ou l'HTA.

Le rythme de la surveillance en cours de traitement palliatif est variable et dpend de l'volutivit des lsions.

j ~/1_1<......-.---
108

Facteurs de risque acquis : tabagisme. HTA, obsit, hmodialyse,


profession
Facteurs de risque gntiques . formes hrditaires (maladie de
von Hlppel-Llndau)
Circonstances de dcouverte :
DIAGNOSTIC
Souvent fortuite
Triade hmatu rie/lombalgie/contact lombaire avec
syndrome paranoplaslque plus rarement
Forme la plus frquente : carcinome cellules claires.

TOM thoraco-abdomlno-pelvlenne
BILAN D' EXTENS ION TOM crbrale ou scintigraphie osseuse sur signes d'appel.

Traitements chirurgicau x curatifs pour le cancer du rein localis :


Traitement chirurgical conservateur si techniquement possible :
nphrectomie partielle
Nphrectomie larg ie par laparoscopie s1 nphrectomie partielle
techniquement impossible
Alternatives: surveillance active, traitements ablatifs
(cryoablatlon, radiofrquence)
TRAITEMENTS
Traitements chirurgicaux curatifs pour le cancer du rein
localement avanc :
Nphrectomie largie par laparotomie sous-costale
Traitement palllatlf par antl-anglognlque pour le cancer du rein
mtastatique selon la classification de Heng, traitement symptomatique,
+/- nphrectomie largie de cytorductlon et mtastasectomle.

LES ZEROS A LA QUESTION

Evoquer une origine gntique et une forme hrditaire (von Hippel-Lmdau) en cas de
tumeur rnale bilatrale , multlfocale ou chez un sujet jeune < 40 ans : avi s
oncogntlque et dpistage de l 'entourage familial
Aprs biopsies rnales ou nphrectomie les prlvements ou le rein sont envoys en
anatomopathologie
Le traitement curatif de rfrence du cancer du rem localis ou localement avanc est
la chirurgie et en particulier la nphrectomie partie lie pour les tumeurs T1
Le traitement des formes bilatrales , multlfocales ou su r rein unique doit tre 109
conservateur, notamment pour les formes hrditaires prsentant un risque de
rcidive: nphrectomie partielle, traitement ablatif
Le traitement de rfrence du cancer du rein mtastatique est un traitement antl-
anglognlque .
TUMEURS DU TESTICULE

Module 10
Item 160
TUMEURS DU TES T IC ULE
LES OBJECTIFS OU CNCI :
Diagnostiquer une tumeur du testicule. - Tumeurs germinales sminomateuses (TGS)
- Tumeurs germinales non sminomateuses (TGNS)
---- --------------------1 - -
Cryptorchidie
Dysgnsie gonadique
- Masse dure testiculaire
- Signe de Chevassu
- Gyncomastie
- Echographie testiculaire bilatrale
- Marqueurs tumoraux
- a-FP
- hCG
- LDH
- TOM thoraco-abdomino-pelvienne
- CECOS, orch1dectomie/anatomopathologie
- Surveillance
- Chimiothrapie adjuvante
- BEP
- Ch1rurg1e des masses rsiduelles
- Auto al ation testiculaire.

1- INTRODUCTION
Le cancer du testicule est rare, mais avec une prise en charge adapte. le taux de survie spcifique 5 ans de
cette maladie est suprieur 90%, tous stades confondus. Plus de 50% des cas sont diagnostiqus un stade
limit au testicule.

Cependant, il s'agit d'un des cancers les plus frquents de l'homme jeune (entre 20 et 35 ans). C'est d'ailleurs
le 1' diagnostic voquer en prsence d'un cancer multi-mtastatique sur ce terrain.

Le type histologique le plus frquent est la tumeur germinale qui prsente 2 sous-types principaux :
1. Les tumeurs germinales smlnomateuses (TGS)
2. Les tumeurs germinales non smlnomateuses (TGNS )

Le traitement de rfrence des formes localises est l'orchldectomle associe une chlmlo ou radiothrapie
adjuvante en cas de formes mtastatiques.

E
2- FACTEURS DE RISQUE

FACTEURS DE RISQUE 111

Antcdent de cryptorchidie
Dysgnsie et atrophie testiculaire notamment au cours du syndrome de Kllnefelter
Antcdent famlllal de 18 ' degr (frre. pre) de cancer du testicule
A ntcdent d' une tumeur testiculaire controlatrale
Infertilit.
\
3- HISTOLOGIE (CLASSfFICATION OMS)

Les tumeurs germinales sminomateuses et non sminomateuses sont de trs loin les plus frquentes :

TUMEURS GERMINALES (90%)


TGS (40%) TGNS (60%)
Sminome Choriocarcinome
Carcinome embryonnaire
Tratome
Tumeurs du sac vitellin
Tumeurs mixtes

Les tumeurs non germinales sonl beaucoup plus rares :

TUMEURS NON GERMINALES (10%)


Tumeurs des cordons sexuels Tumeurs de Tumeurs des annexes
Autres
et du stroma gonadique l'bauche gonadique et du tissu de soutien
Tumeurs cellules: Androblastome Msothliome Mtastases
De Leydig Gonadoblastome Sarcomes Lymphomes
De Sertoli Tumeurs : Carcinodes
De la granulosa De Brenner Tumeurs :
Mixtes Des tissus mous Secondaires
Peu diffrencies Adnomatode Hmatopotiques
Du rete testis

4- EVOLUTION DU CANCER DU TESTICULE

Dveloppement de la tumeur partir du testicule et envahissement


progressif de l'albugine, de la vaginale, du cordon spermatique puis du
LOCALE scrotum (peau)
Apparition d'emboles lympho-vasculaires.

Extension lymphatique rgionale avec apparition d'adnopathies


REGIONALE rtropritonales .

Extension lymphatique mtastastique sus-diaphragmatique


A DISTANCE Mtastases viscrales distance : pulmonaire, hpatique,
crbrale, osseuse.

112
TUMEURS DU TESTICULE

5- CLINIQUE
A. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

SYMPTOMATOLOGIE SCROTALE
Souvent: augmentation de volume d 'une bourse ou masse testiculaire dcouverte au cours
d'une autopalpatlon
Rarement: douleur scrotale ou pesanteur testiculaire voquant une ncrose ou hmorragie
intratumorale.

REFLEXE

Une douleur abdominale chez un sujet cryptorchide doit faire voquer une tumeur
du testicule (pens~r aussi la torsion du cordon spermatique).

GYNECOMASTIE
Uni ou bi latrale
Lie la scrtion d'hCG
Evocatrice d'une TGNS de type choriocarcinome.

SYMPTOMATOLOGIE EN RAPPORT AVEC UNE METASTASE


Adnopathies :
Ganglion sus-claviculaire gauche (Troisier)
Adnopathie rtropritonale responsable d'une compression de l'uretre et d'une colique
nphrtique
Mtastases viscrales :
Pulmonaire : hmoptysie
Crbrale : signes de localisation, crise d'pilepsie, HTIC
Osseuses, hpatiques .. .

B. EXAMEN CLINIQUE

INTERROGATOIRE E
Recherche de facteurs de risque -CU

Recherche d'une symptomatologie en rapport avec une localisation secondaire. 113


Palpation b\latrale et comparative des testicules :
- Masse dure et Indolore aux dpens du testicule
- Signe de Chevassu positif: conservation du sillon pididyme-testiculaire
permettant d'affirmer la localisation intra testiculaire et non pas pididymaire
de la lsion
- Lsion opaque la transillumination.
EXAMEN PHYSIQUE
TESTICULAIRE REFLEXE
Toute masse testiculaire non douloureuse est un cancer
du testicule j usq u' pr euve hlstolog lque du
contraire . L'exploration chirurgicale est recommande en
cas de doute l'chographie.

A ltration de l 'tat gnral : perte de poids


Adnopathies rtropritonales .
- Palpation d'une masse abdominal e
- dmes des membres Inf rieu rs par compression veineuse

REFLEXE
EXAMEN PHYSIQUE
GENERAL Une adnopathie rtropritonale palpable a une taille > 5 cm.

Palpation des autres aires g an gllonnal res : sus-claviculaire gauche


Palpation hpatique, reliefs osseux
Examen neurologique complet
Recherche d'une gy ncomast ie.

6- EXAMENS COMPLEMENTAIRES

ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE BILATERALE


Examen indispensable :
Diagnostic positif : confirmation de la masse palpe
Dpistage d'une tumeur control atrale non palpable parfois associe
Permet de prciser l'aspect et la topographie de la lsion testiculaire
Masse hypo-chogne htrogne
Apprcie l'envahissement local.

Echographie teatlculalre ;
masse hypo-chogne vocatrice
d'une tumeur du testicule
114

REFLEXE
L'chographie testiculaire est systmatique en cas de :
Dcouverte d'adnopathies rtroprltonales chez l'homme jeune
Recherche d'un primitif devant un cancer multl-mtastatlque de l'homme jeune.
TUMEURS DU TESTICULE

MARQUEURS TUMORAUX
Prlvement propratoire systmatique des 3 marqueurs tumoraux :
a-ftoprotlne
hCG totale (et non pas ~-hCG)
LDH : reflet du volume tumoral
t~me prlvement au moins 4 semaines aprs l'orchidectomie
Calcul du dlai de normalisation en fonction du taux initial de marqueur:
Demi-vie a-ftoprotine : 7 jours
Demi-vie hCG total : 2 jours.

TGS TGNS
Garclnome Tumeur du
Smlnomes Chorlocarclnome Tratome
embryonnaire st1c vltellln
a-FP - - - - +++

hCG totale - + +++ - -

BILAN D'EXTENSION
Scanner thoraco-abdomino-pelvien inject:
Evaluation locorgionale: recherche d'adnopathies rtro pritonales
Evaluation mtastatique distance: adnopathies sus-diaphragmatiques, mtastases
viscrales pulmonaires, hpatiques, osseuses
Permet de suivre la rponse la chimiothrapie en comparant les volumes cibles (ADP et mtastases
viscrales) avec le scanner inital

TOM abdomlno-pelvlenne Injecte :


volumineuse ADP rtroprltonale

0
...
cg

Scanner crbral si mtastase sus-diaphragmatique ou signe d'appel neurologique


Scintigraphie osseuse en cas de signe d'appel.
115

fi n'existe aucune Indication la ralisation d'une biopsie percutane dans le cadre de la prise en
charge d'un cancer du testicule: risque de dissmination . La preuve histologique sera faite sur l'examen
anatomopathologlque de la pice d'orchldectomle.
7- TRAITEMENT
\

A . ORCHIDECTOMIE

Le traitement d'un cancer du testicule commence systmatiquement par une orchldectomie par vole
Inguinale qui doit tre ralise dans les plus brefs dlais.

POUR EN SAVOIR PLUS

Cependant, une chimiothrapie peut rarement tre dbute avant l'orchidectomie et sans
preuve histologique chez le patient mtastatique en cas de menace vitale lie aux
localisations secondaires. L'orchidectomie est alors souvent ralise aprs 2 cycles de
chimiothrapie.

BILAN PREOPERATOIRE
CECOS : mdicolgal
Marqueurs tumoraux : a-ftoprotine, hCG totale, LDH
Echographie testiculaire afin d'liminer une tumeur controlatrale infraclinique associe
Bilan d'extension : TOM thoraco-abdomino-pelvlenne ne devant pas retarder la prise en charge.

ORCHIDECTOMIE PAR VOIE INGUINALE


r
1 temps Indispensable du traitement de toute tumeur, sauf exception
A raliser rapidement, avant la TOM thoraco-abdomino-pelvienne si dlai d'attente trop important
Information du patient
Technique chirurgicale :
Voie inguinale
Clampage 18 ' du cordon
Orchidectomie
Possibilit de mise en place d'une prothse
Envoi de la pice pour examen anatomopathologlque.

REFLEXE

La chirurgie d'une tumeur testiculaire se fait toujours par voie inguinale et jamais
par voie scrotale cause du risque de d lssmlnatlon.

116

Le dossier du patient est ensuite discut en runion de concertation plurldlsclpllnalre avec les rsultats
anatomopathologiques de l'orchidectomie, les marqueurs tumoraux et le bilan d'extension.
TUMEURS DU TESTICULE

La classification TNM 2009 du cancer du testicule est la suivante :

- . pTx : tumeur non valuable


. pTls : noplasie germinale intra-tubulaire (carcinome in situ)
. pT1 : tumeur limite au testicule et l'p1d1dyme sans envahissement lympho-
vasculaire. la tumeur peut atteindre l'albugine, mais pas la vaginale
T (Tumor}
pT2 : tumeur limite au testicule et l'pididyme. avec envahissement lympho-
vasculaire ou atteinte de la vaginale
. pT3 : tumeur tendue au cordon avec ou sans invasion lympho-vasculaire
. pT4 : tumeur tendue au scrotum avec ou sans Invasion lympho-vasculaire.
. Ne concerne que les ganglions rgionaux lombo-aortiques
. pNx : adnopathies non valuables
. pNO : pas d'adnopathie
N (Nodes}
. pN 1 : adnopathie < 2 cm
. pN2 : adnopathie entre 2 et 5 cm
. pN3 : adnopathie > 5 cm .
Mx : mtastases distance pas valuables
. MO : pas de mtastase
M (Metastasls } . M1 : mtastases distance
M1a : adnopathie autre que rgionale ou pulmonaire
M1b : autres sites mtastatiques .
. Sx : marqueurs non valuables
. SO : marqueurs normaux
S (Nadir post- . S 1 : LDH < 1,5 N. hCG < 5.000, AFP < 1.000
orchldectom le)
. S2 : LDH 1.5-10 N, hCG 5.000-50 000, AFP 1.000-10.000
. S3 : LDH > 10 N, hCG > 50.000, AFP> 10.000.

En pratique, il est surtout intressant de retenir la classification AJCC en stades. la suite de la prise en charge
dpend directement du stade de la maladie.

STADE 1 . Tumeur testiculaire localise (NOMO}


STADE Il . Tumeur testiculaire avec ADP rtropritona le (N + MO)
STADE Ill . Tumeur testiculaire mtastatique (M+)

B. TRAITEM ENT ADJUVAN T DES STADES 1

Options thrapeutiques :
Survelllanc e
Ch i miothrapie adj uvante : 1 cycle de carbop lat lne
Rad iothrapie adjuvan te para-aortique 20 Gy
TGS 117
Estimation du risque de rcidive et adaptation du traitement adjuvant grce aux facteurs
pronostiques :
Taille tumorale > 4 cm
Invasion du rete testls .
Options thrapeutiques :
Surveillance
Chimiothrapie adjuvante : 2 cycles de BEP

RE FLEXE
La chimiothrapie de type BEP. trs utilise dans le cancer du
testicule, comprend :
- Blomycine : toxicit pulmonaire avec risque de fibrose
pulmonaire (surveillance EFR : DLCO)
TGNS - Etoposide : toxicit allergique et risque de leucmie secondaire
- Clsplatlne : toxicit digestive (vomissements), rnale, neurologique
(neuropathie priphrique sensitive), auditive
(bourdonnement, hypoacousie : surveillance audiogramme).

- Chirurgie : lymphadnectomle rtroprltonale rarement


Estimation du risque de rcidive et adaptation du traitement adjuvant grce aux facteurs
pronostiques :
- Emboles lympho-vasculalres
- Prsence majoritaire de carcinome embryonnaire.

1
REFLEXE
En l'absence de normalisation des marqueurs aprs orchidectomie au cours d'un
stade 1, il est important de refaire un bilan d 'extension la recherche d'un site
mtastatique qui permettra probablement de reclasser le patient en stade Il ou Ill
Il existe certainement une ou plusieurs mtastases ganglionnaires ou viscrales occultes
qu'il faut russir mettre en vidence.

C. TRAITEMENT ADJUVANT DES STADES METASTATIQUES ( Il OU 111)

1- Chimiothrapie adjuvante
Le traitement adjuvant des stades mtastatiques Il et Ill dpend du pronostic selon la classification IGCCCG:

PRONOSTIC TGNS TGS


Tous les critres ci-dessous: Tous les critres ci-dessous.
- Primitif testiculaire ou rtrop ritonal Quel que soit le site pnmitlf
Absence de mtastases extra pulmonaires Absence de mtastases
Bon - aFP < 1.000 extrapulmona1res
hCG < 5.000 aFP normale
~ ~ ~~---~1 - LDH < 1.5 N Quel que soit hCG
(1 118 Quel que soit LDH
~- rr
Tous les critres ci-dessous 1 critre parmi :
- Primitif testiculaire ou rtropritonal Quel que soit le site primitif
- Absence de mtastases extrapulmona1res Prsence de mtastases
Intermdiaire aFP entre 1.000 et 10.000 extrapulmonaires
hCG entre 5.000 et 50.000 aFP normale
LDH entre 1,5 N et 10 N Quel que soit hCG
Quel que soit LDH
TUMEURS DU TESTICULE

Un critre parmi :
\
Primitif mdiastinal
Prsence de mtastases extrapulmonaires
Pas de mauvais pronostic pour les TGS
Mauvai s aFP > 10.000
hCG > 50.000
LDH > 10 N

Les indications sont les suivantes :

PRONO STIC

BON INTERM EDIAIRE MAUVAI S

Chimioth rapie Chimioth rapie adjuvant e :


Chimioth rapie adjuvant e :
3 cycles de BEP ou adjuvan te: 4 cycles de BEP
4 cycles d'EP 4 cycles de BEP

2- Rva luation des stades mtas tatique s (Il et 111) et prise en charge
des masse s rsidu elles
rvalu s 1 mols aprs
La TOM thoraco- abdomin o-pelvie nne et les marqueu rs tumorau x doivent tre
les ganglion naires ou
la fin de la chimiothrapie. En cas de la persistance de masses rsiduel
mtasta tique viscrale , la prise en charge dpend du sous-type histologiq ue:

post-
Nouvelle rvaluation par TDM TAP et marqueurs entre 3 et 6 mois
chimiothrapie : possibilit de rgressi on retarde
Masse rsiduelle< 3 cm : surveilla nce
Masse rsiduelle> 3 cm : TEP TOM au 18FDG :
TGS
Fixation: exrse chirurgic ale complt e (ADP eVou mtastases) par
lymphad enectom le rtropr ltonale eUou mtasta sectomle
Pas de fixation: surveilla nce.

ale
Masse rsiduelle > 1 cm 1 mois post-chimiothrapie: exrse chirurgic
complte (ADP eUou mtastases) par lymphad enectom le rtropr itonale
eUou
TGNS mtasta sectomle
Masse rsiduelle< 1 cm 1 mois post-chimiothrapie: survellla nce.

0
CD

D. RECID IVE TUMOR ALE APRES CHIMIO THERA PIE ou MALAD IE


METAS TATIQU E REFRA CTAIR E A LA CHIMIO THERA PIE
=
comme 4 TIP peuvent tre 119
Le patient doit tre adress dans un centre expert. Certaines chimiothrapies
ification sont en cours d'tude.
utilises pour traiter les TGS ou les TGNS. Des protocol es d'intens
8- PRONOSTIC \
Au stade localis comme au stade mtastatique, le pronosti c du cancer du testicule est excellent:

SURVIE A 5 ANS
STADES
TGS TGNS

STADE 1 100% 95%

STADE Il 90% 70%

STADE Ill 60% 40%

9- SURVEILLANCE

Les principaux lments de la surveillance d'un cancer du testicule sont l'examen clinique, les marqueurs
tumoraux et la TOM thoraco-abdomino-pelvlenne. L'objectif principal aprs le traitement d'une tumeur
localise ou mtastatique est de dpister une rcidive a fin de la traiter le plus prcocement possible.

EXAMEN CLINIQUE
. Etat gnral : poids
. Palpation du testicule controlatral
. Palpation des aires ganglionnaires
. Palpation abdominale : adnopathies rtropritonal es

. Examen clinique gnral la recherche d'un signe d e mtastase viscrale


Tolrance et effets secondaires de la chimio o u radiothrapie adjuvante (EFR, audiogramme) .

MARQUEURS TUMORAUX
1
aFP
hCG totale
LDH.
1 :

TOM THORACO-ABDOMINO-PELVIENN E
. Recherche d'adnopathies rtropritonales o u sus-diaphragmatiques
. Recherche de mtastases viscrales.
Jw
120 l
Il est indispensable d'informer le patient sur le risque d e rcidive controlatrale ou mtastatlque et de
l'duquer l'autopalpatlon du testicule controlatral.

Le suivi sera prolong au moins 10 ans voire vie. Le rythme est pluriannuel pendant 5 ans puis annuel.
.
\

Facteurs de risque: cryptorchidie , syndrome de Kllnefelter, antcdent


familial au 1er degr (frre. pre). antcdent d'une tumeur testiculaire
controlatrale
Circonstances de dcouverte :
- Autopalpation d'une masse testiculaire par le patient
- Symptomatologie lie la masse testiculaire ou une mtastase
ganglionnaire ou viscrale plus rarement
Examen clinique :
DIAGNOSTIC - Palpation testiculaire bilatrale et comparative la recherche d'une
masse dure et Indolore
- Palpation des aires ganglionnaires et abdominale
- Recherche de symptmes en faveur d'une localisation secondaire
Paraclinique :
- Echographie testiculaire bilatrale : confirmation du diagnostic et
dpistage d'une tumeur controlatrale infraclinique
- Marqueurs tumoraux: a-ftoprotine, hCG totale, LDH .

TOM thoraco-abdomlno-pelvienne :
- Locorgionale: recherche d'adnopathies rtropritonales
BILAN D'EXTENSION - A distance : recherche d'adnopathies sus-dlphragmatiques et de
mtastases viscrales
Scanner crbral et scintigraphie osseuse si signes d'appel.

Traitement initialement chirurgical par orchldectomie par voie inguinale, sauf


si mtastase menaant le pronostic vital
Envoi de la pice pour examen anatomopathologique :
Tumeur germinale sminomateuse (TGS)
Tumeur germinale non sminomateuse (TGNS)
Traitements adjuvants stade 1 :
- TGS : surveillance ou c himiothrapie adjuvante (1 cycle de
carboplatine) ou radiothrapie adjuvante para-aortique 20 Gy
TRAITEMENTS - TGNS : surveillance ou chimioth rapie adj uvant e (2 BEP) ou
lymphadenectomle rtropritonale
Traitements adjuvants stades mtastatiques (Il et Ill) :
Bon pronostic: c himiothrapie adjuvante (3 BEP)
Pronostic intermdiaire et mauvais pronostic : chim iothrapie adjuvante
(4 BEP)
Rvaluation par TOM TAP 1 mois aprs la chimiothrapie et chirurgie
des masses rsiduelles si > 3 cm + fixation PET scan pour TGS et 121
si> 1 cm pour TGNS.

Prolonge au moins 10 ans : examen clinique avec palpation du


testicule controlatral, marqueurs tumoraux, TOM TAP
SURVEILLANCE
Information et ducation du patient l'autopalpation.
\
LES ZEROS A LA QUEST ION

Le plus important facteur de risque de cancer du testicule est la cryptorchld le


La palpation testiculaire doit tre bilatra le et comparative
L'chographie testiculaire doit tre systmatique avant l'orchidectomie afin de
dpister une tumeur controlatrale infrac llnique
L'un des marqueurs doser est l'hCG totale et non pas le 13-hCG
Avant orchidectomie et chimiothrapie, une conservatio n de sperme au CECOS
doit tre ralise
L'orchidectomie se fait par voie ingu inale et non pas scrotale afin de clamper le
cordon avant toute manipulation et viter ainsi le risque d'emboles tumoraux dans
la circulation gnrale et donc le risque de dissmination
Aprs orchidectomie, la pice doit tre envoye pour ex amen anatomopathologique
Le diagnostic d'un cancer du testicule repose sur l'anatomopathologie de la pice
d'orchidectomie. Il n'y a aucune indication la ra lisation d'une biopsie
testiculaire (risque de dissmination)
Au stade localis comme au stade mtastatique, le pronostic du cancer du testicule est
excellent. La surveillance par examen clin ique, marqueurs tumo rau x et TOM
TAP sera prolonge au moins 10 ans
Information et ducation du patient l'autopalpatio n .

122
TUMEUR S VESICALES

Module 10
Item 160 bis
TUM EU RS VES ICA LES

LES OBJEC TIFS DU CNCI :


Diagnostiquer une tumeur de ta vessie. - Tabac
~------------------- ---i -- Carcinome urothlial
Hmaturie
- Cytologie urinaire
- Echographie vsicale
- Uroscanner
- Fibroscopie vsicale
- RTUV/anatomopathologie
- TVNIM
- TVIM
- Grade tumoral
- TOM thoraco-abdomino-pelvienne
- Instillation endovsicale de BCG
- Cystectomie radicale/Bricker
- Chimiothrapie
- Tumeurs de la voie excrtrice unnaire suprieure (TVEUS)
- HNPCC
- N hro-urtrectomie totale.

1- INTR ODUC TION


mme pithlium tapissant
Les tumeurs du haut appareil unnaire et de la vessie se dveloppent partir du
jusqu'au mat urtral) et appel
l'ensemble de la voie excrtrice urinaire (des fonds de calices rnaux
l (98%). Les facteurs favorisants
urothlium . Le type histologique le plus frquent est le carcinome urothlla
sont les mmes quelle que soit la localisation.

des prcisions concernant les


Nous traiterons dans ce chapitre essentiellement les tumeurs de la vessie avec
tumeurs de la voie excrtrice suprieure (TVEUS) dans le dernier paragraphe.

2- EPID EMIO LOGI E - FACT EURS DE RISQ UE


.0
0
EPIDE MIOLO GIE \Q
.....
r cancer le plus frquent en France
2eme cancer urologique aprs le cancer de la prostate
10% des cancers chez l'homme et 4% chez la femme 123
Incidence de 10, 1/100.000 chez l'homme et 2,5/100.0 00 chez la femme
Terrain : homme > 60 ans .
FACTEURS DE RISQUE
\
Tabagisme actif:
Facteur de risque le plus important
Baisse du risque de 30 60% entre 2 et 4 ans aprs l'arrt
Retour au risque de la population gnrale 10 ans aprs l'arrt

Exposition professionnelle certains agents carcinognes comme les solvants industriels:


Temps de latence: 15 40 ans
Produits en cause: amines aromatiques
Maladie professionnelle

lat rognique :
Radiothrapie pelvienne forte dose
Cyclophosphamide.

REFLEXE

L'infection et l'inflammation chronique de la vessie favorisent la survenue


d'un cancer de la vessie de type carcinome pidermode et non pas carcinome
urothlial:
Bilharziose urinaire mal traite et rcidivante
Sonde demeure chez les patients neurologiques.

3- EVOLUTION DU CANCER DE LA VESSIE

A. HISTOIRE NATURELLE DU CANCER

LOCALE
Dveloppement de la tumeur partir de l'urothlium vsical et infiltration progressive de la paroi :
Infiltration de la muqueuse: tumeurs vsicales non Infiltrant le muscle (T V NI M)
Puis infiltration en profondeur et envahissement du muscle vsical, de la graisse privsicale et des
organes de voisinage: tumeurs v sicales Infiltrant le muscle (TV IM )

Apparition d'une urtro-hydron phrose (dilatation des cavits pylocalicielles) uni ou bilatrale en cas
d'envahissement des mats urtraux.

REGIONALE
124
Extension lymphatique rgionale avec apparition d'adnopathies pelviennes.

A DISTANCE
Extension lymphatique mtastatlque lombo-aortique ou sus-diaphragmatique
Mtastases viscrales distance : pulmonaire, hpatique, crbrale, osseuse.
-
Il
TUMEURS VESICALES
llJ
1
1

\ jl
e. RISQUE EVOLUTIF DES TVNIM ET DES TVIM

Le diagnostic d'une tumeur de la vessie au stade TVNIM ne reprse nte pas le mme risque volutif que le
diagnostic au stade TVIM :

Risque de rcidive en TVNIM 1


TVNIM
Risque de progression vers une TVIM
TVIM Risque de dissmination distance adnopathies et mtastases viscrales
1

4- CLINIQUE

A. CIRCONSTANC ES DE DECOUVERTE

L'hmaturie macroscopique est la principale circonstance de dcouverte d'une tumeur de la vessie. Elle est
parfois associe des symptmes du bas appareil urinaire (SBAU ). Rarement le cancer de la vessie est
diagnostiqu sur une localisation secondaire symptomatique.

B. EXAMEN CLINIQUE

INTERROGATO IRE
Recherche d'une altration de l'tat gnral avec perte de poids et d'apptit
Facteurs de risque : tabac et exposition professionnelle
Hmaturie macroscopique (rarement microscopique):
Rcidivante
Plutt terminale
Parfois caillotante avec risque de rtention aigu d'urine
Favorise par la prise d'anticoagulants
Symptmes du bas appareil urinaire (SBAU):
Irritatif pollaklurle, lmprloslts, brOlures mlctlonnelles
Obstructif : dysurie.

EXAMEN PHYSIQUE
Souvent normal
Palpation d'une masse pelvienne en cas de cancer volu

Toucher rectal (TR) ou toucher bidlgltal (TV+ TR) chez ta femme . valuation de la mobilit de la
masse
Palpation des aires ganglionnaires : sus-claviculaire gauche (Troisier)
Recherche d'un dme du membre infrieur voquant des adnopathies pelviennes compressives
BU : hmaturie, leucocyturie aseptique.

1
5- EXAMENS COMPLEMENTAIRES

BILAN BIOLOGIQU E
NFS, plaquette
lonogramme, cratinine
Hmostase.

PRELEVEMENTS URINAIRES
Cytologie urinaire : ngative ou positive (haut ou bas grade)
ECBU : hmaturie, leucocyturie aseptique.

ECHOGRAPHIE VESICALE A VESSIE PLEINE


Diagnostic positif : recherche d'un polype ou d'un paississement pa rital
Complications : dilatation des CPC .

UROSCANNER
Diagnostic positif: recherche d'un polype ou d'un paiss issement parital
Complications : dilatation des CPC
Extension locorgionale : infiltration de la graisse p rivsi cale , adnopathies pelviennes ,
envahissement des organes de voisinage
Extension distance: mtastases hpatiques, ou osseuses
Dpistage d'une tumeur de la voie excrtrice suprieure (TVEUS) associe.

126

Aspect d'paississement parital vsical gauche


l'uroscanner
TUMEURS VESICALES

FIBROS COPIE VESICA LE \


Sous anesthsi e locale, en consultation
ECBU strile
Cystosco pie complte de la vessie sans possibilit de biopsies :
Recherche d'un polype ou de tout autre aspect pathologique de la muqueuse vsicale
Indispensable en cas de suspicion de tumeur de la vessie non retrouve sur le bilan d'imagerie
Facultative en cas de diagnostic de tumeur de la vessie fait sur Je bilan d'imagerie.

RE FLEXE

Chez tout patient tabagique prsentant une hmaturie macroscopique, il est impratif
d'effectuer un bilan tiologique la recherche d'une tumeur de la vessie.

6- RESEC TION TRANS URETR ALE DE LA VESSI E (RTUV )


le 1er temps de la
Une fois le diagnostic de tumeur de la vessie pos grce l'imagerie ou la fibroscopie vsicale,
le endoscop ique sous anesthsi e gnrale
prise en charge du patient est une Interventi on chirurgica
qui consiste rsquer cette tumeur. Un bilan propratoire doit tre ralis.

BILAN PREOP ERATOI RE


NFS, plaquette
lonogramme, cratinine
Hmostas e
ECBU strile
Consultation d'anesthsie avec ECG.

REFLEXE

La ralisation d'une RTUV ncessite l'arrt des anticoagu lants per os avec un
relais hparine. L'intervention peut cependant tre ralise sous anti-agrgants
plaquettaires.

RTUV E
Au bloc opratoire , sous anesthsie gnrale
Cystosco pie complte avec cartograp hie des lsions avant rsection 127
Rsection co mplte des lsions vsicales emportant la muqueuse et Je muscle plus profond
Biopsies de toute autre lsion suspecte
Envoi des prlvements pour examen anatomop athologlq ue
Complications: perforatio n vsicale, hmaturie persistante.

lumire bleue
Lorsqu'un carcinome in situ (lsion plane) est suspect, il est possible d'effectuer la RTUV en
la qualit de rsection et l'exhaustivi t de !'exrse.
(fluorescence aprs instillation d'Hexvix* ) pour optimiser
\

Schma d'une rsection Aspect d'une tumeur de la vessie


transurtrale de la vessie en cystoscopie

Les suites postopratoires de la RTUV sont habituellement simples. L'hospitalisation est de quelques jours, mais
peut tre prolonge par la persistance d'une hmaturie importante notamment chez les patients sous
anticoagulants. Le maintien de la sonde vsicale avec un lavage continu permet souvent d'arrter le saignement.

128
TUMEURS VESICALES

REFLEXE

L'objectif principal de la RTUV est de connatre la profondeur d'lnflltrat lon de la


tumeur vsicale dans la paroi et de faire la diffrence entre une TY NIM et une
TVIM dont la prise en charge ultrieure sera radicalement diffrente
C'est pour cette raison qu'il faut absolument emporter le muscle vsical au cours de la
RTUV. En l'absence de muscle, il sera impossible l'anatomopathologiste de dterminer
si la tumeur le franchit ou reste superficielle.

7- ANATOMOPATHOLOGIE

L'examen anatomopathologique des copeaux de rsection confi rme le diagnostic de tumeur de la vessie .
Le type histologique le plus frquent est le carcinome urothllal ( cellules transitionnelles). Rarement, il s'agit
d'un carcinome pldermode chez les patients aux antcdents de bilharziose urin ai re ou de sondage
vsical demeure.

Les tumeurs de la vessie sont classes selon la classification TNM 2010 permettant de connaitre la profon deur
d'l nflltratlon de la tumeur dans la paroi v s ical e (stade T) :

pTx : tumeur non valuable


TO : tumeur primitive non retrouve
pTa : carcinome papillaire non invasif
p Tls : carcinome in situ
TV NIM
pT1 : tumeur envahissant le chorion de la muqueuse
pT2 : tumeur envahissant la musculeuse
T2a : musculeuse superficielle
pT (T umor)
T2b : musculeuse profonde
pT3 : tumeur envahissant la graisse privsicale
T3a : envahissement microscopique TVIM
T3b : envahissement macroscopique
pT4 : tumeur envahissant les organes de voisinage
T4a: prostate. vagin, utrus ou rectum
T4b: parois pelviennes ou abdominales

pNx : ganglions non valuables


pNO : pas d'adnopathie rgionale
pN (Nodes) pN 1 : adnopathie unique< 2 cm
pN2 : adnopathie unique entre 2 et 5 cm ou adnopathies multiples s 5 cm
pN3 : adnopathie(s) > 5 cm
129

Mx : mtastases distance pas valuables


M (Metastasls} MO : pas de mtastase
M 1 : mtastases distance
CIS

pTa

pT1

pT2a

pT2b
-----
-------------
pT3
------
pT4

Cette classification permet de distinguer les tumeurs superficielles (TVNIM) < pT2 des tumeurs
lnflltrantes (TVIM) <!: pT2 . Le compte rendu anatomopathologique de la RTUV rpondra tumeur pT 2
min en cas d'infil tration du muscle vsical, mais ne pourra pas tre plus prcis puisque, moins de faire une
brche vsicale, il est impossible de prlever la graisse privsicale.

Cependant, cela suffit pour la prise de dcision thrapeutique. Les TVNIM bnficieront d'un traitement
conservateur (rsections endoscopiques itratives Instillations endovslcales) alors que les TVIM
ncessiteront. en l'absence de mtastases, un traitement chirurgical radical (cystectomie).

Le grade tumoral , galement prsent sur le compte rendu anatomopathologique. est un fa cteur pronostique
important pour les TVNIM :

GRADE TUMORAL
Ancienne classification OMS 1973 en 3 grades (G1, G2 , G3)
130
Nouvelle classification OMS 2004 actuellement utilise
Haut grade et bas grade
Facteur prdictif de rcidive et de progression des TVNIM.
TUMEURS VESICALES

8- BILAN D'EXTENSION
Le bilan d'extension est raliser uniquement pour les TVIM :

BILAN D'EXTENSION
TOM thoraco-abdomino-pelvienne :
Extension locorgionale: infiltration de la graisse privsicale, adnopathies pelviennes,
envahissement des organes de voisinage
Extension distance : mtastases pulmonaires, hpatiques ou osseuses
Scanner crbral et scintigraphie osseuse si signes d'appel.

9- TRAITEMENTS
REFLEXE

Aprs le diagnostic d'une tumeur de la vessie, l' arrt du tabac ainsi que le dpistage
des cancers associs sont indispensables
En cas d'exposition professionnelle aux amines aromatiques. le cancer de la vessie est
considr comme maladie professionnelle et il faut alors remplir le formulaire de
dclaration.

Comme tout cancer, la prise en charge doit tre multidisciplinaire (chirurgiens, oncologues, radiothrapeutes).
Le dossier du patient est systmatiquement discut en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
et un projet personnalis de soins (PPS) est tabli.

A. TUMEURS DE LA VESSIE NON INFILTRANT LE MUSCLE (TVNIM)

Les TVNIM sont les tumeurs Ta, CIS , T1 (< T2). Le traitement sera conservateur, mais elles prsentent un
certain risque de rcidive et de progression. Aprs la RTUV, des lnstlllatlons endovsicales de
chimiothrapie ou de BCG peuvent tre ralises chez les patients prsentant le risque le plus important

Les facteurs de risque de rcidive et de progression sont

FACTEURS DE RISQUE .c
0
Stade T : Ta. CIS. T1
Grade tumo ral : haut grade/bas grade
Tallle tumorale > 3 cm
Tumeur multifocale 131
Tumeur rcidivante.
En fonction de ces facteurs de risque, il est possible de classer les patients en 3 groupes et de d'adapter le
traitement adjuvant :

RISQUES EV OLUTIFS TVN IM TRAITEMENT

Survelllance ou
R ISQU E FA IB LE Ta bas grade unique < 3 cm sans rcidive
IPOP

Instillation endovsicale
RISQUE Ta bas grade multifocal eVou rcidivante
d'Amtyclne
INTERM EDIAIRE T1 bas grade
(mltomycine C)

Ta haut grade RTUV 2"d look +


RISQUE ELEVE T1 haut grade ou rcidivante Instillation endovsicale
CIS de BCG

Pour les patients de faible risque, il est possible de proposer une simple surveillance ou de raliser une
Instillation postopratoire prcoce (IPOP) unique d'Amtyclne (mitomyc1ne C) qui sera faite au mieux
dans les 6 heures postopratoires en l'absence de contre-indications (hmaturie, perforation vsicale).

Pour les patients de risque intermdiaire, un cycle d'instillation endovslcale d'Amtyclne (mitomycine C)
doit tre doit tre dbut 4 6 semaines aprs la RTUV: 1 Instillation/semaine pendant 8 semaines.
Ce traitement pourra tre poursuivi par 1 Instillation mensuelle pendant 1 2 ans sans vritable preuve
d'une efficacit.

Pour les patients de risque lev (T1 haut grade), une 2me RTUV (RTUV 2"d look) peut tre ralise
4 semaines. Si le diagnostic de TVNIM est confirm, un traitement d 'induction par lnstlllatlon
endovslcale de BCG doit tre dbut 4 6 semaines aprs la RTUV 2nd look. Il sera suivi d'un
traitement d'entretien qui sera poursuivi 3 ans en fonction de la tolrance du traitement.

2me RTUV permettant de s'assurer de !'exrse de toutes les lsions et de


raliser une nouvelle rsection au niveau de l'ancienne cicatrice
Envoi des prlvements pour examen anatomopethologlque.

REFLEXE
RTUV 2No LOOK Les patients de risque lev prsentent une TVNIM
particulirement agressive qu'il est important de ne pas
sous-estimer
La RTUV 2"d look permet d'tre sOr qu'il s'agit bien d'une
TVNIM et non pas d'une TVIM.

1 instillation/semaine pendant 6 semaines


TRAIT EMENT
132 Arrt pendant 6 semaines suivi d'un contrle par fibroscopie
D' INDUCT ION
DE LA BCG-TH ERAPIE En l'absence de rcidive : 1 instillation/semaine pendant 3 semaines.

1 instillation/semaine pendant 3 semaines :


TRAITEMENT A 3 et 6 mols de la RTUV
D'ENTRETIEN Puis tous les 6 mois pendant 3 ans
DE LA BCG-THERAPIE Arrt du traitement si mauvaise tolrance.
TUMEURS VESICALES

Les effets secondaires de la BCG-thrapie peuvent aller du simple syndrome pseudo-grippa l ne ncessitant
aucune prise en charge spcifique la BCG-lte gnralise ncessitant une hospitalisation avec traitement
antituberculeux et arrt dfinitif du BCG.

EN PRATIQUE

La ralisation d'une instillation endovsicale d'Amtyctnee ou de BCG n'est effectue


que lorsque l'ECBU est ngatif. La prsence d'une leucocyturie aseptique n'est
pas une contre-indication
L'instillation se fait par la pose d'une sonde vsicale qui est immdiatement retire une
fois le produit introduit dans la vessie Le patient doit le garder un certain temps dans la
vessie avant d'uriner afin qu'il puisse tre efficace.

Le suivi et la surveillance du patient sont des lments essentiels de la prise en charge. Le patient doit tre
Inform et duqu sur les risques de recidive et de progression de la maladie

SURVEILLA NCE
Efficacit :
Examen c lin ique
Cytologie urinaire
Uroscanner
Fibroscopie vsicale
Tolrance : effets secondaires du BCG
Suivi rgulier :
Tous les 3 mois la 1re anne
Tous les 6 mois la 2 me anne puis tous les ans vie.

B. TUMEUR DE LA VESSIE INFILTRANT LE MUSCLE

1- TVIM localise (NOMO)

Le traitement curatif de rfrence est la c himiothrapie noadjuvante associe la chirurgie. Les


patients prsentant une TVIM ont trs souvent un terrain card iovasculaire risque et il est donc
indispensable de raliser un bilan d'oprabilit.

BILAN PREOPERA TOIRE .0


c
NFS. plaquettes ,...
U)

lonogramme, cratinine E
Q)
Hmostase :!:;!
...
Consultation d'anesthsi e avec bilan d 'oprabilit .
133
,..,
REFLEXE Il

La cystectomie radicale, contrairement la RTUV, est une intervention chirurgicale


trs lourde avec un risque de dcs sur table parfois important. Le bilan du
terrain aicoolo-tabagi que doit donc tre exhaustif (ECG, chographie
cardiaque .. .).

1
CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE
Non systmatique mais ralise par beaucoup d'quipe
4 cycles de M-VAC intensifi+ G-CSF (facteurs de croissance)
Injection J1 de 4 drogues :
Mthotrexate
Vinblastine
Adriamycine
Cisplatine
Dure: 2 mois (1 cycle = 15 jours).

REFLEXE
Une valuatlon cardiaque est ncessaire avant de dbuter une chimiothrapie
comprenant de l'adriamycine
Une valuation de la fonction rnale est ncessaire avant de dbuter une
chimiothrapie comprenant du cisplatine.

CYSTECTOMIE RADICALE
Cysto-prostatectomle chez l'homme: exrse de la vessie, la prostate, les vsicules sminales et la
portion terminale des uretres
Pelvectomle antrieure chez la femme : exrse de la vessie, l'utrus, les ovaires, le tiers suprieur du
vagin et la portion terminale des uretres
Curage ganglionnaire tendu
Envoi des recoupes urtrales et urtrales en examen extemporan
Envoi de la pice pour examen anatomopathologlque
Drivation urinaire :
Externe : urtrostomie cutane trans-ilale de type Brlcker
Interne : entro-cystoplastie.

134

Cystectomie radicale avec drivation urinaire de type entro-cystoplastte


TUMEURS VESICALES

2- TVIM avec envahissem ent ganglionna ire locorgion al (N+)

Le traitement curatif de rfrence est galement la chimiothrapie noadjuvante par M-VAC Intensifi
+ G-CSF associe la chirurgie par cystectomie radicale.

EN PRATIQUE

L'envahissement ganglionnaire locorgional est souvent diagnostiqu sur l'examen


anatomopathologique de la pice de cystectomie. De plus, la chimiothrapie
noadjuvante, bien qu'indique, n'est pas systmatiquement ralise
Le traitement curatif de rfrence d'une TVIM avec envahissement ganglionnaire
diagnostiqu sur la pice de cystectomie et n'ayant pas reu de chimiothrapie
noadjuvante est la chimiothrapie adjuvante
Dans cette indication. la chimiothrapie adjuvante par gemcitablne/c lsplatlne (GC )
prsente la mme efficacit , mais une meilleure tolrance que le M-VAC
Intensifi + G-CSF (facteurs de croissance).

3- TVIM mtastat1q ues (M+)

Le tra itement palliatif de rfrence est la chimiothrapie associe un traitement symptomatiqu e :

CHIMIOTHE RAPIE
1re ligne :
GC ou
M-VAC Intensifi + G-CSF (facteurs de croissance)
2eme ligne: vinflunlne .

TRAITEMEN T SYMPTOMA TIQUE


Anti-mtiques
Douleur:
Antalgiques gnraux (3 paliers OMS) et AINS
Irradiation externe en cas de localisation osseuse
Traitement orthopdique :
Ostosynths e en cas de fracture ou de tassement vertbral
.
Laminectomie en urgence s1 compression mdullaire 0

Traitement urologique : ",..


E
Drivation du haut appareil par nphrostomies en cas d'envahissement du trigone vsical
(sondes JJ souvent impossibles) - Q1

Traitements divers
Biphosphonate s (acide zoldronique: Zometa) en cas de mtastases osseuses
Transfusion sanguine en cas d'anmie (Hb < 7 g/dl ou mal supporte) par envahissement
mdullaire
Colostomle en cas d'envahissement local avec troubles digestifs (occlusion).
4- Surveillance des TVIM
\

SURV EILLANCE
Efficacit :
Examen clinique
TOM thoraco-abdomlno-pelvienne
Complications ch lrurglcales et rsu ltats fonctionnels de la d rivation urinaire (Bricker ou
entro-cystoplastie) si cystectomie
Tolrance. effets secondaires de la chimiothrapie
Suivi rgulier vie .

10- TUMEURS DE LA VOIE EXCRETRICE URINAIRE SUPE RIE URE

REFLEXE
En cas de diagnostic d'une tumeur de la vessie, il est important de dpister une
tumeur de la voie excrtrice urinaire suprieure (TVEUS) associe par un
uroscanner
En cas de diagnostic d'une TVEUS, il est important de dpister une tumeur de la
vessie associe par une fibroscopie vsicale .

A . FACTEURS DE RISQUE

Les tumeurs de la voie excrtrice urinaire suprieure (TVEUS) sont des tumeurs dveloppes partir de
l'urothlium du haut appareil urinaire (calices, pylon, uretre). Elles sont compltement diffrentes d'un
cancer du rein qui lui est dvelopp partir du parenchyme rnal
En plus des facteurs de risque classiques de carcinome urothlial (tabac , exposition professionnelle ... ),
les TVEUS prsentent certains facteurs de risque spcifiques .

FAC TE URS DE RISQU E SPE CIFIQUES DES TVEUS


Environnementaux :
Consommation de phnactine
Consommation d'acide aristolochique dans les herbes chinoises dans les Balkans (nphropathie
des Balkans)
Gntiques :
Formes hrditaires: syndrome HNPCC (syndrome de Lynch) li une mutation d'un des gnes du
systme de rparation des msappariements de l'AON (systme MMR : MLH1 et MSH2).

REFLEXE
Les tumeurs du spectre HNPCC sont les cancers colorectaux. de l'intestin grle. de
l'endomtre et les TVEUS.
TUMEURS VESICALES

e. DIAGNOS TIC \
SYMPTO MES
Altration de l'tat gnral
Hmaturie macroscopi que (rarement microscopique) :
Rcidivante
Plutt totale
Risque de calllotage de la voie excrtrice suprieure parfois responsable d'une colique
nphrtique
Favorise par la prise d'anticoagulants
Colique nphrtique en cas de tumeur urtrale intralummale
Adnopathie palpable
Symptomatologie en rapport avec une localisation secondaire
BU : hmaturie, leucocyturi e eseptique.

BILAN
Bilan biologique
Prlvements urinaires :
Cytologie urinaire : ngative ou positive {haut ou bas grade)
ECBU : hmaturie. leucocytune aseptique
Uroscanne r:
Recherche d'un polype ou d'un paississem ent parital
Extension locorgionale infiltration de la graisse prirnale, adnopathi es hilaires,
envahissement des organes de voisinage
Extension distance : mtastases hpatiques ou osseuses
Dpistage d'une tumeur de la vessie associe

Ill
.
c

c:
QI
:::

Aspect d'palaalaae ment parital 137


du pylon gauche l'uroacanner

Biian d 'extension :
TOM thoraco-abd omino-pelv lenne : extension locorgionale et distance
Scanner crbral et scintigraph ie osseuse si signes d'appel
Fibroscopie vsicale : dpistage d'une tumeur de la vessie associe.
En cas de doute diagnostique ou de T~EUS localise sans signe d 'infiltration au scanner pour
laquelle un traitement chirurgical conservateur est envisag, il est possible de raliser une urtroscople
diagnostique :

URETEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE
Au bloc opratoire, sous anesthsie gnrale
Modalits:
Urtroscopie souple pour les tumeurs calicielles ou pyliques

Urtroscople souple permettant


d'inspecter le calice Infrieur

Urtroscopie rigide pour les tumeurs de l'uretre


Intrts:
Exploration macroscopique de l'uretre et de l'ensemble des cavits rnales
Biopsies des lsions suspectes avec envoi des prlvements pour examen anato mopatho logique
Ralisation d'une cyto logie urinaire in situ.

C. ANATOMOPATHOLOGIE

La classification TNM est la mme que pour les tumeurs de la vessie :

pTx : tumeur non valuable


TO : tumeur primitive non retrouve
pTa : carcinome papillaire non invasif
pT ls : carcinome in situ
pT pT 1 : tumeur envahissant le chorion de la muqueuse
(Tumo r) pT2 : tumeur envahissant la musculeuse
pT3:
Bassinet et calice : tumeur dpassant la musculeuse et envahissant la graisse pri-pylique
Uretre : tumeur dpassant la musculeuse et envahissant la graisse pri-urtrale
pT4: tumeur envahissant les organes de voisinage.
138 pNx : ganglions non valuables
pNO : pas d'adnopathie rgionale
pN
pN 1 : adnopathie unique < 2 cm
(Nodes)
pN2 : adnopathie unique entre 2 et 5 cm ou adnopathies multiples s 5 cm
pN3 : adnopathie{s) > 5 cm.
Mx : mtastases distance pas valuables
M
MO : pas de mtastase
(Metastasls)
M 1 : mtastases distance.
TUMEURS VESICALES

pT2

pT3

O. TRAITE MENT

1- TVEUS localis e
d'indication
Le tra itement curatif de rfrence des TVEUS localises est la c hirurg ie radicale . Il n'y a pas
raliser une chimiothrapie noadjuvante.

NEPHR O-URET ERECTO MIE TOTALE


Nphrecto mie largie
Urtrect omie totale avec exrse d'une collerette vsicale
C urage ganglionn a lre
Envoi de la pice pour examen anatomop athologlq ue
Voie d'abord : ouverte, laparoscopique, robot-assiste.

0
CD

EQ)
.::

139

Pice opratoire de nphro-ur trectomle pour tumeur de l'uretre lombaire


Cependant, il existe certaines indications pour des tra itements curatifs ch irurg icaux co nservateurs :

IND ICATIONS
Tumeur unlfocale
Tumeur < 1 cm
Tumeur de bas g rade
Absence d'infiltration la TOM .

TECHNIQUES CHI RURGICALES


Urtrectomie segmentaire pour les tumeurs de l'uretre : exrse en marges saines de la portion
d'uretre prsentant la tumeur
Urtroscople souple/rig ide thrapeutique avec vaporisation laser pour les tumeurs de l'uretre ou
des CPC : visualisation endoscopique de la tumeur et destruction au laser
Chirurgie percutane avec vaporisation laser pour les tumeurs des CPC: visualisation
endoscopique de la tumeur par abord percutan et destruction au laser
Envoi de la pice pour examen anatomopatholog ique.

2- TVEUS localement avance et mtastatique

En cas de TVEUS localement avance. le traitement curatif de rfrence est la chirurgie rad icale avec la
nphro-urtrectomie totale associe un curage ganglionnaire. Contrairement aux tumeurs de la
vessie, il n'y a aucun bnfice dmontr d'une chimiothrapie noadjuvante ou adiuvante.

3- TVEUS mtastatiques

Le traitement palliatif de rfrence est, comme pour les tumeurs de la vessie, la chimiothrapie (M-VAC
Intens ifi + G-CSF) associe un traitement symptomatique .

4- Surveillance

Efficacit .
Examen clinique
Cytolog ie urina ire
TOM thoraco-abdomino-pelvienne
Fibroscopie vsicale
1~ 1
Complications chirurg icales de la nphro-urtrectom1e
140 j Tolrance : effets secondaires de la chimiothrapie
Suivi rgulier vie .

Il
li
\

Facteurs de risque tabagisme , exposition professionnelle aux amines


aromatiques
Symptmes: hmaturie , symptmes du bas appareil urinaire (SBAU)
Examen clinique :
Souvent normal
TR a la recherche d'une masse fixe
DIAGNOSTIC Palpation des aires ganglionnaires
Recherche de symptmes en faveur d'une localisation secondaire
BU : hmaturie , leucocyturie aseptique
Paraclinique :
ECBU, cytologie urinaire
Echographie vsicale a vessie pleine uroscanner
Fibroscopie v sicale . ~~~~~~~~

Cystoscopie complte avec cartographie des lsions et rsecti on


complte des lsions vsicales emportant la muqueuse et le muscle plus
RTUV profond
Envoi des prlvements pour examen anatomopathologlque permettant de
diagnostiquer une TVNIM ou une TVIM.
-~~~~~~~~~~~~~~~~~---1
t-~~~~~~~~---it---

Uniquement pour les TVIM


TOM thoraco-abdomlno-pelvlenne :
BILAN D'EXTENSION Adnopathies pelviennes locorgionales, mtastases hpatiques,
pulmonaires, osseuses
Scanner crbral et scintigraphie osseuse si signes d'appel.
-~~~~~~~-l
t-~~~~~~~~---1~

TVNIM:
Risque faible : surveillance ou IPOP
Risque intermdiaire : Instillation endovslcale d 'Amtycine
Risque lev : Instillation endovsicale de BCG
TRAITEMENT TVIM :
Localise ou localement avance traitement curatif par
chimiothrapie noadjuvante (M-VAC intensifi + G-CSF) +cystectomie
radicale
Mtastatique : traitement palliatif par chimiothrapie (GC ou M-VAC
intensifi + G-CSF) et traitement symptomatique .
Efficacit :
Examen clinique et uroscanner
Cytologie urinaire, fibroscopie v sicale pour tes TVNIM
SURVEILLANCE Tolrance : effets secondaires d u BCG ou de la chim iothrapie 141
Complications ch iru rgicales et rsultats fonctionne ls de la drivation
urinaire (Bricker ou entro-cystoplastie) si cystectomie
Suivi rgulier vie .
Facteurs de risque: tabagisme, exposition professionnelle aux amines
aromatiques, exposition environnementale l'acide arlstolochlque,
gntiques (HNPCC)
Symptmes hmaturie, colique nphrtique
Examen clinique
DIAGNOSTIC Souvent normal
BU : hmaturie, leucocyturle aseptique
Paraclinique :
ECBU, cytologie urinaire
Echographie vsicale vessie pleine, uroscanner
Fibroscopie vsicale.
A raliser en cas de doute diagnostique ou de traitement conservateur
envisageable
URETEROSCOPIE Urtroscople rigide ou souple : exploration macroscopique de l'uretre et
DIAGNOSTIQUE de l'ensemble des cavits rnales
Biopsies des lsions suspectes avec envoi des prlvements pour examen
anatomopathologlq ue.
TOM thoraco-abdomino- pelvlenne :
Adnopathies locorgionales, mtastases hpatiques, pulmonaires,
BILAN D'EXTENSION
osseuses
Scanner crbral et scintigraphie osseuse si signes d'appel.
Localise ou localement avance
Traitement chirurgical curatif radical par nphro-urtrectom le
totale + curage ganglionnaire
Traitement chirurgical curatif conservateur par urtrectomie
TRAITEMENT
segmentaire, urtroscopie/laser ou chirurgie percutane si tumeur localise
unifocale, < 1 cm, bas grade et sans infiltration de la graisse la TOM
Mtastatique traitement palliatif par chimiothrapie (GC ou M-VAC
intensifi+ G-CSF) et traitement symptomatique.
Efficacit :
Examen clinique
Cytologie urinaire
TOM thoraco-abdomino- pelvlenne
SURVEILLANCE
Fibroscopie vsicale
Complications chirurgicales de la nphro-urtrectomie
Tolrance effets secondaires de la chimiothrapie
Suivi rgulier vie.
TUMEURS VESICALES

LES ZER OS A LA QU ES TIO N


inome urothlial est le taba c
Le plus important facteur de risque de carc
atur ie
de carcinome urothlial est !'hm
Le symptme le plus frquent
mac rosc opiq ue TVE US
ur de la vessie permet de dpister une
L'uro scan ner dans le bilan d'une tume
asso cie
tum eur
d'une TVEUS permet de dpister une
La fibro scop ie vsi cale dans le bilan
de la vess ie asso cie ettant de
ment d'une tumeur de la vessie perm
La RTU V est la 1re tape du traite
e TVIM
dte rminer s'il s'agit d'une TVN IM ou d'un te
raliser uniquement en cas de dou
L'ur tro scop ie diag nost ique est au scan ner
sans sign e d'lnf lltra tlon
diag nost ique ou de TVE US loca lise
ervateur est envisag
pour laquelle un traitement chirurgical cons ettent de
ticynee ou de BCG aprs RTUV perm
Les Inst illati ons end ovs lcale s d'Am
ress ion d'une TVN IM
dimin uer le risque de rci dive ou de prog AC
la c himi oth rapi e no adju vant e (M-V
Le trait eme nt cura tif d'une TVIM est
mie radi cale
intensifi+ G-CSF) associe la cyst ecto np hro-
d'une TVEUS est la chirurgie seule:
Le trait eme nt cura tif de rfrence
urt rec tom le tota le la
ou d'une TVEUS mtastatique est
Le trait eme nt pall iatif d'une TVIM
sifi + G-CSF
chim ioth rap ie : GC ou M-VAC inten
l'ensemble
ue + biopsies ou cystectomie radicale,
Aprs RTUV, urtroscopie diagnostiq thol oglq ue .
exam en ana tom opa
des prlvements doit tre envoy pour


ndividualise 0 prove

lpsen, un acteur concentr sur la prise en charge


personnalise des cancers urologiques.
TRAUMATISME ABDOMINAL

Module 11
Item 201
TRA UM ATI SM E AB DO MIN AL
LES OBJEC TI FS DU CNCI :
Evaluatt0n de la gravit et recherche des complications
prcoces. - Hmaturie
- Hmatome prnnal
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en - Urinome prirnal
charge - Uroscanner

'-- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ---t - Embolisation


Uropritoine
- Cystographie rtrograde
- Drainage vesical
- Urtrorragie
- Cathter sus-pubien
- Rali nement de l'urtre.

1- INTR ODUC TION


que ceux des organes
Les traumatismes des voies urinaires sont moins frquents et moins graves
du malade et doivent tre
intrapntonaux. Toutefois. ils peuvent parfois engager le pronostic vital
notamment concerns tes
systmatiquement recherchs chez un polytraumatis. A l'tage abdominal sont
traumati smes du rein, de la vessie et de l'urtre.

le bilan des lsions urologiques


Si le traumatisme urologique est isol et que l'tat clinique du patient est stable.
avec des lsions associes
peut tre ralis sans dlai. S1 le patient est dans un tat hmodynamique instable
lsionnel et le traitement des
(cranio-encphalique, orthopdique. thoracique ou intrapritonale), le bilan
temps en hirarchis ant les problmes
problmes urologiques doivent tre envisags plutt dans un 2me
prioritaires.

2- TRAU MATI SMES DU REIN

A EPIDE MIOLO GIE

Terrain prdominant chez l'homme ieune


-

Cil
10 30% de l'ensemble des traumatismes de l'abdomen
Traumatisme ferm dans 90% des cas
Diminution des traumatismes lis aux accidents de la voie publique
Augmentation des lsions traumatiques lors de la pratique du sport.
TRAUMATIS

cule rna l (3% des traumatisn


Lsions vascu laires : attei nte du pdi
rnau x):
ense, mais parfois opacificat
Abse nce de scr tion : parenchyme hypod
collatrale capsulaire
trs fine du cortex lie une vascularisation

titielles ou intimales, rup


Lsions artrielles : disse ction s sous-adven
complte de l'artre
ion de la taille de la veine~
Lsions veineuses : throm bose s (augmentat
de la veine
absence d'opacification). ruptu re complte
use :
Lsion tissulaire : attei nte pare nchy mate
Cont usion s : plage hypodense htr ogn e, uni- ou plurfocale

des organes
hement intra-
. intraparenchymateuser
Fissu res et fra cture s : plages hypodenses
ou prirnaux
irrgularits des contours et hmatomes intra

s. On ralise des coupe t


~ excellente apprciatlOn
rtrice suprieure ou 19
i
\
Atteinte de la vole excrtrice suprieure :
Extravasation de produit de contraste ou un dfaut de remplissage des cavits
excrtrices au temps tardif
Urlnome : densit liquidienne (proche de O UH), rehaussement au temps
tardif
Souvent associe des atteintes du parenchyme rnal et en particulier des
fractures rnales
Hmatomes:
Sous-capsulai re : lentille biconvexe priphrique entranant une empreinte
sur le parenchyme rnal
Loge rnale : absence de franchissement des fascias prirnaux avec
refoulement du rein
Espace rtropritonal : dplacement du rein et des structures digestives.

En fonction du plateau technique, le chirurgien peut demander, en complment de l'examen tomodensitomtrique:

Utile en cas de suspicion d'une lsion vasculaire :

SCANNER
AVEC
RECONSTRUCTION
30
148

Difficults d'accessibilit
IRM/ANGIO-IRM
Evaluation prcise des lsions vasculaires.
\
C. CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES RENAU X

La classification scannographique des traumatismes du rein par l'ASST (American Society for the Surgery of
Trauma) permet une description prcise des lsions:

Hmatome sous-capsulaire sans fracture et sans hmatome prirnal :

GRADE 1

Fracture superficielle(< 1 cm) avec hmatome prirnal :

Fracture superficielle

Hmatome prlrnal
GRADE 2

Fracture profonde (> 1 cm) sans atteinte de voie excrtrice :

..-
0
N
E

Fracture profonde
-
CU

149
GRADE 3
Fracture profonde avec atteinte de la voie excrtrice et/ou atteinte d'une branche
vasculaire principale (artrielle ou veineuse):

GRADE 4

Rein dtruit/Atteinte du pdicule rnal/Avulsion pylo-urtrale/Squestre > 20% :

GRADE 5

150

D . PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

Les traumatismes du rein se voient dans 2 situations totalement diffrentes :


Pathologie traumatique rnale isole
Pathologie associe un polytraumatisme.
TRAUMATISME ABDOMINAL

LES POINTS IMPORTAN TS A RETENIR :


La plupart des traumatismes du rein sont des traumatismes rnaux, ferms et isols, relevant d'une simple
surveillance
Les traumatismes du rein traduisent des traumatism es abdominau x svres
Une rvaluation clinique et radiologique rgulire du patient est indispensable en raison du risque
d'hmorragie secondaire.

SURVEIL LANCE
Indication : patient stable
Traitement symptomatique et mesures ranimatoires :
Maintien d'une bonne hmodynamique . perfusion de macromolcules, culots globulaires, amines
vaso-actives
Lutte contre l'hypothermie
Surveillance horaire.

REFLEXE
Le traitement de rfrence d'un traumatisme rnal chez un patient stable est le
traitement conservate ur avec la surveillanc e .

TRAITEM ENT CHIRURG ICAL


Indication : patient Instable
Aprs mesures ranimatoires
Laparotomi e exploratrice
Bilan des lsions
Traitement des lsions associes ventuelles (rate, foie .. )
Tentative d'hmostas e du rein traumatis
Nphrectom ie la plus conservatrice possible en cas d'chec de l'hmostase
Surveillance.

REFLEXE
L'espace rtropritonal est un espace Inextensibl e. Le rtropritoine permet
donc de raliser naturellement l'hmostase d'un saignement rtropritonal par un
mcanisme de compression
L'ouverture et l'exploration du rtropritoine peuvent entraner un saignement
important. Une nphrectom ie d' hmostase est donc trs souvent ncessaire.

E. COMPLIC ATIONS CHRONIQ UES DES TRAUMA TISMES DU REIN 151

COMPLIC ATIONS CHRONIQ UES


Hmorrag ies secondaires : fistules artrio-veineuses ou pseudo-anvrismes
HTA secondaire lie une scrtion excessive de rnine secondaire l'ischmie rnale
Hydronphr ose (dilatation des cavits pylocalicielles) post-traumatique
Atrophie rnale
Insuffisance rnale .

L
i
3- TRAUMATISMES DE LA VESSIE

A . GENERALITES

EPIDEMIOLOGIE
1 r,aumatismes peu frquents.

J
PHYSIOPATHOLOGIE
Mcanismes :
Embrochage de la vessie par une esquille osseuse au cours d'un polytraumatisme avec fracture du
bassin: rupture sous-pritonale
- Eclatement de la vessie au cours de traumatisme vessie pleine (ceinture de scurit) : ruptu re
lntraprltonale au niveau du dme avec passage de l'urine dans la cavit pritonale
(uropritoine ).

B. RUPTURE SOUS-PERITONEALE DE LA VESSIE

1- Diagnostic

SIGNES CLINIQUES
Signes fonctionnels :
Hmaturie
Douleur hypogastrique avec emptement de l'hypogastre
- Signes septiques parfois par infection d'une fracture du bassin avec perforation vsicale

Examen clinique :
Dfense hypogastrique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--.

1 Bilan biologique et bactriologique :


NFS, iono, crai, hmostase. ECBU

Imagerie
152 1
Radiographies de thorax et du bassin : fracture du bassin
r"" i~-~ - Echographie abdominale : panchement sous- priton al
- TOM corps entier si patient stable
Il Urtro-cystographie rtrograde et mictlonnelle (UCRM) ou urographie Intraveineuse
(UIV) retrouvant une extravasation latro- ou sous-vsicale de produit de contraste.
I'
li
TRAUMATISME ABDOMINAL

~EF L EXE

L'UCRM est ralise en introduisant l'extrmit d'une sonde vsicale dans le mat
urtral et en gonflant lgrement le ballonnet pour raliser l'tanchit. Le produit
de contraste est inject afin d'opacifier l'u rtre et la vessie de faon rtrograde
tout en ralisant un clich de radio
L'UIV est ralise en injectant du produit de contraste en intraveineux.
L'opacification de la vessie se fait de faon antgrade aprs un certain dlai.
Contrairement l'UCRM, l'UIV permet de visualiser la voie excrtrice
suprieure .

URCM : fuite urinaire sous-


vslcale

2- Traitement
Un drainage vsical par sonde vsicale ou cathter sus-pubien pendant 10 jours est gnralement suffisant
pour assurer une bonne cicatrisation de la plaie. Une U CRM de contrle est ralise l'ablation de la sonde.

C. RUPTURE INTRAPERITON EALE DE LA VESSIE

1- Diagnostic

SIGNES CLINIQUES
Diagnostic clinique difficile : tableau d'ascite anurique
Signes fonctionnels :
Anurie 0
Douleur hypogastrique
E
Examen clinique :
Matit dclive des flancs lie l 'uroprltolne
Dfense hypogastrique
153
Toucher rectal douloureux.

REFLEXE
Les 2 principales complications de l'uropritoine sont :
Insuffisance r nale aigu : rabsorption d'urine par le pritoine
Pritonite : surinfection de l'uropritoine.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Bilan biologique et bactriologique :
- NFS, iono, crat, hmostase, ECBU

REFLEXE

La crabninmie est leve du fait de la rabsorption d'urine par le pritoine.

Imagerie :
Radiographies de thorax et du bassin
Echographie abdominale : panchement intra-abdominal
TOM corps entier si patient stable
Urtro-cystographie rtrograde et mlctionnelle (UCRM) ou urographie Intraveineuse
(UIV) retrouvant une extravasation intrapritonale (plutt sus-vsicale) de produit de contraste.

2- Traitement

C'est une urgence chirurgicale (risque de pritonite et d'insuffisance rnale a1gu). L'objectif de l'intervention
est de fermer la brche vsicale sous laparoscopie si la plaie vsicale est isole ou par laparotomie en cas
de lsions viscrales associes. Un drainage vsical par sonde vsicale est laiss en place jusqu' cicatrisation
complte. Une UCRM de contrle est ralise l'ablation de la sonde.

4- TRAUMATISMES DE L' URETRE MEMBRANEUX


154
A. GENERALITES

L'urtre membraneux prend naissance l'apex prostatique, il traverse le plancher pelvien et se continue par
l'urtre bulbaire puis pnien. L'urtre membraneux a un rapport troit avec le sphincter stri et les pdicules
vasculo-nerveux de l'rection.
En cas de traumatisme, il existe donc un risque de squelles fonctionnelles pour la continence
urinaire et la fonction sexuelle.
TRAUMATISME ABDOMINAL
~~
~~~~~~~~

B. PHYSI OPATH OLOGI E


es :
Ils sont rares et ne se rencontrent pratiquement que chez l'homme. Il existe 2 mcanism
Polytraumatisme avec fracture du bassin
SECTIO N DE L' URETRE Section secondaire au dplacement de l'aponvrose du prine :
mcanisme de dclra tion brutale .

ECRASE MENT Chute califourchon.


DE L' URETRE

Les ruptures peuvent tre complte s ou Incompl tes .

C. DIAGN OSTIC
SIGNE S CLINIQ UES
Signes fonctionnels :
Urtrorragie post-traumatique
REFLEXE
L'urtrorragie est un saignement de sang rouge issu du mat urtral en dehors de toute
miction contrairement l'hmaturie . Elle signe la prsence d'un traumatisme sous-vsical.

Examen clinique
Hmatome prinal en aile de papillon
Globe vsical.
REFLEX E
La principale complication du traumatisme de l'urtre est la rtention aigu d'urine.

EXAME NS COMP LEMEN TAIRE S


Bilan biologique et bactriologique :
NFS, iono, crat. hmostase, ECBU
Imagerie :
Radiographies de thorax et du bassin fracture du bassin
Echographie abdominale : globe vsical
TOM corps entier si patient stable
extravas ation de
Urtro-c ystograp hie rtrogra de et mictlonn elle (UCRM) retrouvant une
gant comprime et
produit de contrast e au niveau de l 'urtre et une vessie en doigt de .-
0
ascensionne par l'hmatome pelvien.
E
UCRM : fuite de produit
de contraste pri-urtr ale
155

UCRM : rupture
complte de l'urtre
\
D. EVOLUTION - COMPLICATIONS

Rtention algu d'urine


COMPLICATIONS
Hmatome pelvien
IMMEDIATES
Sepsis.
Stnose de l 'urtre
COMPLICATIONS
Impuissance
TARDIVES
Incontinence en cas de lsion sphinctrienne associe.

UCRM : stnose post traumatique de l'urtre


bulbaire

E. TRAITEMENT

Drainage des urines vsicales par cathter sus-pubien au besoin


sous contrle chographique en cas d'absence de globe vsical
EN URGENCE
Geste ralis aux urgences ou au bloc opratoire en cas de lsions
associes ncessitant une intervention chirurgicale.
Ralignement de l'urtre par voie chirurgicale ou endoscopique en
A DISTANCE cas de rupture avec dplacement
UCRM de contrle.

REFLEXE

La rupture de l'urtre membraneux doit tre voque chez tout polytraumatis prsentant
156 une fracture du bassin associe une urtrorragle ou une rtention algu
d'urine
Il s'agit d'une contre-indication absolue la pose d ' une sonde vsicale par
voie urtrale car il existe un risque :
D'aggraver la lsion
De surinfecter l'hmatome pri-urtral.
Diagnostic :
Contexte de choc violent
Douleur lombaire
Hmaturie macroscopi que
Uroscanner:
Lsion vasculaire : artrielle ou veineuse
TRAUMATI SME - Lsion parenchym ateuse : contusion. fracture
RENAL - Atteinte de la vole ex crtrice suprieure
- Hm&tome : sous-capsulaire, loge rnale
Complications: hmorragie secondaire , HTA secondaire , Insuffisance
rnale chronique
Traitement:
Patient stable surveillanc e
- Patient instable: traitement chirurgical, nphrectomie .
Rupture sous-prito nale de la vessie :
Contexte de fracture du bassin
Hmaturie, douleur hypogastrique
Urtro-cyst ogrephie rtrograde et mlctlonnelle (UCRM) ou
urographie Intraveineu se (UIV) retrouvant une extravasation latro- ou
sous-vsica le de produit de contraste
- Traitement: drainage vsical par sonde vsicale ou cathter sus-
pubien pendant 10 jours
TRAUMATI SME
Rupture lntraprlton ale de la vessie :
VESICAL
Contexte de traumatism e vessie pleine
- Anurie, douleur hypogastrique, matit dclive
- Urtro-cyst ogrephle rtrograde et mictlonnelle (UCRM) ou
urographie Intraveineu se (UIV) retrouvant une extravasation
intrepriton ale (plutt sus-vsicale) de produit de contraste
- Complications : Insuffisanc e rnale algu, pritonite
- Traitement: urgence chirurgicale , fermeture de la brche et
drainage vsical.
t--~~~~~~~~--1~~~~

Diagnostic :
Contexte de fracture du bassin ou de chute califourchon
- Urtrorragie post-traumatique. hmatome prinal en aile de papillon
Urtro-cyst ographle rtrograde et mlctlonnelle (UCRM) retrouvant une
TRAUMATI SME extravasatio n de produ it de contraste eu niveau de l'urtre
DE L'URETRE Complications : RAU, stnose de l'urtre
157
Traitement :
En urgence: drainage des urines vs icales par cathter sus-pubien
A distance: rellgneme nt de l' urtre par voie chirurgicale ou
endoscopique en cas de rupture avec dplacement.
LES ZEROS A LA QUESTION

l e bilan d'imagerie d'un patient polytraumatis comprend systmatiquement en urgence


une radio de bassin , de thorax et une chog raph ie abdomlnale . Si le patient est
stable, un scanner corps entier sera ralis en urgence
Le traitement d'un traumatisme du rein chez un patient stable est la surveillance alors
qu'une chirurgie doit tre ralise en urgence en cas d'instabilit hmodynamique
le traitement d'une rupture sous-pritonale de la vessie est le drainage en urgence
des urines vsicales par sonde vs icale ou cathte r sus-pubien , alors qu'une
chirurgie doit tre ralise en urgence en cas de rupture sous-pritonale
La prsence d'une urtrorragie chez un patient prsentant une fracture du bassin est une
contre-Indication formelle au sondage vsical par v ole urtrale . Le traitement
d'un globe vsical est donc le cathter sus-pubien .

158
RETENTION AIGUE D'URINE

Module 11
Item 216 RETENTIO N AIGUE
D'URINE
LES OBJECTIFS DU CNCI :
Diagnostiquer une rtention aigu d'urine. - Globe vsical
- Matit sus-pubienne
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
- Insuffisance rnale a1gu obstructive
- Sonde vsicale
- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - . , - Cathter sus-pubien
- Syndrome de leve d'obstacle
- Hmorra ie a vacuo.

1- DEFINITIONS

RETENTION Impossibilit brutale , douloureuse et totale d'uriner malgr un besoin imprieux


VESICALE Diffrent de l'anurie : arrt de la scrtion d'urine par les reins responsable
AIGUE d'un arrt des mictions.
Impossibilit de vider compltement la vessie lors de la miction avec un rsidu
post-mictlonnel > 400 ml
RETENTION Complications :
VESICALE Distension vsicale avec apparition d'un paississement du dtrusor (vessie
CHRONIQUE de lutte) ou de diverticules vsicaux
Urtro-hydronphrose uni ou bilatrale avec risque long terme
d'i nsuffisance rnale chronique obstructive .

2- RETENTION VESICALE AIGUE

A. DIAGNOSTIC

Le diagnostic est facile car le patient se plaint d'une imprieuse et douloureuse envie d uriner

INTERROGATOIRE
Recherche d'un facteur favorisant:
latrognie: morphine, a -stimulant (dcongestionnant nasal), parasympatholytique (atropine, N

Ditropan~) E
CU
~
Boissons trop abondantes
Long voyage assis 159
Antcdent de dysurie ou pollakiurie anciennes

EXAMEN CLINIQUE
Matit sus-pubienne
Palpation abdominale sus-pubienne douloureuse provoquant l'envie d'uriner.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES \
Echographie vsicale en cas de doute diagnostique (troubles de la conscience, obsit ... ).

REFLEXE
Le diagnostic d'un globe vsical est un diagnostic clinique.

B. PRISE EN CHARGE
REFLEXE
Les objectifs de cette prise en charge sont :
Traiter la douleur
Eviter les complications mcaniques aigus du bas appareil urinaire : claquage vsica 1
Eviter une insuffisance rnale aigu obstructive et ses complications.

Ds le diagnostic pos, il faut imprativement soulager le patient en ralisant un drainage vacuateur par sonde
vsicale ou cathter sus-pubien en urgence

SONDAGE VESICAL( '.".'.> g1::}


Technique: introduction d'une sonde vsicale par l'urtre Cathter sus-pubien
avec une anesthsie locale au gel de Xylocane et une
asepsie rigoureuse
Contre-indications :
Prostatite aigu Sonde vsicale

Traumatisme du bassin avec urtrorragie


Rupture de l'urtre
Avantages:
Simple raliser
Sondage demeure
Inconvnients :
Risque de fausse route avec stnose squellaire urtrale
Pas d'preuve de clampage.

CATHETER SUS-PUBIEN (noir)


Technique: mise en place d'un drain l'aide d'un mandrin par
Cathter sus-pubien
voie percutane sus-pubienne sous anesthsie locale
Contre-indications :
Doute sur l'existence d'un globe
Sonde vsicale
Tumeur de la vessie ou hmaturie
Trouble de l'hmostase ou traitement
anticoagulant
Pontage aorto-fmoral ou chirurgie abdominale
160 sous-ombilicale
Grossesse
Avantages :
Epreuve de clampage
Pas de risque de fausse route et de stnose squellaire urtrale
Inconvnients :
Risque de plaie digestive notamment en l'absence de vritable globe
Calibre moins large qu'une sonde vsicale.
RETENTION AIGUE D'URINE

Les principales complications du drainage vsical en cas de rtention aigu d'urine sont le syndrome de leve
d 'obstacle et l'hmorragie a vscuo :

SYNDROME DE LEVEE D'OBSTACLE


Polyurie massive inadapte aprs drainage vsical et associe des troubles hydro-lectrolytlques
Risque de dpltion hydrosode, tachycardie, hypotension, choc
Traitement: hydratation IV visant compenser les pertes sans entretenir l'hyperdiurse.

HEMORRAGIE A VACUO
Saignement en nappe de muqueuse vsicale distendue
Risque de calllotage vsical, dglobullsatlon
Prvention: drainage lent et progressif de la vessie en clampant rgulirement la sonde tous les
200 ml
Traitement :
Hydratation PO si saignement de faible abondance
Pose de sonde vsicale double courant avec lavage vsical si saignement important.

3- RETENTION VESICALE CHRONIQUE

Le diagnostic est souvent difficile car sa constitution bas bruit ne conduit pas le patient la signaler. Il existe un
risque d'insuffisance rnale chronique obstructive :

SYMPTOMES
Pollakiurie
Dysurie
Fuites d'urines incontrlables voquant des mictions par regorgemen t.

EXAMEN CLINIQUE
Recherche un globe vsical indolore et parfois trs volumineux (plusieurs litres) vessie claque.

ID
.....
EXAMENS COMPLEMENTAIRES N
E
Confirmation du diagnostic par l'chographie vsicale sus-pubienne. Cil
::
161

4- ETIOLOGIES

Ce sont les mmes que celles de la dysurie (cf. question Troubles de la miction).
Impossibilit brutale, douloureuse et totale d'uriner malgr un besoin
SYMPTOMES
Imprieux
EXAMEN CLINIQUE Matit sus-pubienne
EXAMENS Diagnosti c clinique mais chogra phie vsicale en cas de doute
COMPLEMENTAIRES diagnostique
Drainage vsical en urgence
Techniques :
Sondage vsical
TRAITEMENT Cathter sus-pubien
Complications :
Syndrome de leve d 'obstacl e
Hmorragie a vacuo.

SONDAGE VESICAL CATHETER SUS-PUBIEN


Prostatite aigu Doute sur l'existence d'un globe
Traumatisme du bassin avec Tumeur de la vessie ou hmaturie
urtrorragie Trouble de l'hmostase ou traitement
CONTRE-
Rupture de l'urtre anticoagulant
INDICATIONS
Pontage aorto-fmoral ou chirurgie
abdominale sous-ombilicale
Grossesse
Simple raliser Epreuve de clampage
AVANTAGES Sondage demeure Pas de risque de fausse route et de
stnose squellaire urtrale
Risque de fausse route avec Risque de plaie digestive notamment en
INCONVENIENTS stnose squellalre urtrale l'absence de vritable globe
Pas d'preuve de clampage Calibre moins large qu'une sonde vsicale

LES ZEROS A LA QUESTION


La pose d'une sonde vsicale est cont re-Ind ique en cas de traumatisme du
bassin, surtout s'il existe une urtrorragie . Une UCRM est ncessaire avant de
raliser le geste afin de vrifier qu'il n'existe pas de rupture de l' urtre
la prostatite aigu est galement une contre-indication au sondage vsical car le
risque de dcharge bactrienne et de choc septique est important au passage de
la sonde dans l'urtre
Il ne faut surtout pas poser de cathter sus-pubien en cas de doute sur un globe
vsical car, si la vessie n'est pas pleine d'urine, elle ne remonte pas au-dessus du
pubis et le risque de raliser une plaie digestive est alors majeur
le cathter sus-pubien est contre-indiqu en cas d'antcdent ou de suspicion de
tumeur de la vessie car il existe un risque de dissmination tumorale
les 2 principales complications du drainage vsical par sonde vsicale ou cathter sus-
pubien sont le syndrome de leve d'obstacle et l'hmorragie a vacuo.
HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

M & GS
Item 247 HYP ERT ROP HIE BEN IGNE
DE LA PRO STA TE
LES OBJECTI FS DU CNCI : - Symptmes du bas appareil urinaire (SBAU)
Diagnostiquer une hypertrophie bnigne de la prostate. - Toucher rectal , rtention aigu d'unne
- Lithiase vsicale de stase
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
- Insuffisance rnale chronique obstructive

--- ----- ----- ----- ----- ----- 1 - -

-
PSA
Dbitmtrie
Echographie rno-vsico-prostallque
- a-bloquants
- Inhibiteurs de la 5<t-rductase
- Phytothrapie, incision cervico-prostatique
- Rsection transurtrale de la prostate (RTUP)
1- INTROD UCTION - Adnomectom1e voie haute AVH .

GENERA LITES
Hypertrophie bnigne de la prostate (HBP) =adnome prostatique
Physiopathologie :
Obstacle sous-vsical l'coulement des urines : signes obstructifs
Agent irritant la paroi vsicale : signes Irritatifs
Symptomatologie stable ou pouvant s'aggraver plus ou moins rapidement
Absence de paralllisme anatomo-cl lnique entre le volume de HBP et la symptomatologie.

DEFINITI ON
Affection bnigne occasionnant des signes fonctionnel s urinaires altrant la qualit de vie et
pouvant tre l'origine de complications potentiellement graves
Dveloppe partir de la zone de transition de la prostate.

REFL EXE

Contrairement au cancer de la prostate, l'HBP n'est pas dveloppe partir de la


zone priphrique de la prostate, mais partir de la zone transitionne lle situe
directemen t autour de l'urtre
La localisation anatomique de l'adnome explique donc sa symptomatologie.

163
FACTEUR S FAVORIS ANTS
Pathologie multifactori elle :
Age
Statut hormonal
Facteurs de risque de progression :
Volume de la prostate
Taux de PSA.
6
1
7
2 8 ANATOMIE
DE L'APPAREIL
9 URO-GENITAL
3 10 1/ Urtre prostatique
21 Urtre membraneux
3/ Urtre bulbalre
4 11 4/ Urtre pnien
51 Fossette navlculalre
12 61 Uretre
5 71 Ves sie
81 Vslcule smlnale
9/ Dfrent
10/ Prostate
11/ Colllculus smlnal
12/ Musc le sphincter
externe
13/ Corps spongieux
14/ Anu s
15/ Epididyme
16/ Corps spongieux
17/ Scrot um
18/ Testls

2- DIAGNOS TIC
Le diagnostic est clinique, il associe un toucher rectal vocateur et une symptomatologie urinaire associant des
signes irritatifs et obstructifs de faon variable l'interrogatoire.

1NTE RROGATO 1RE


Age
Antcdents mdicochirurgicaux (exemple: trauma urtre. urtrite)
Recherche de symptmes du bas appareil urinaire (SBAU) :
Signes obstructifs : retard au dmarrage, dysurie, jet faible, gouttes retardataires
Signes Irritatifs : pollakiurie diurne et/ou nocturne, urgenturies, impriosits, brlures m1ctionnelles.

REFLE XE

La svrit des SBAU lis l'HBP est value par le s c ore IPSS valuant la
qualit de vie du patient.
164

Les SBAU sont lgers : score IPSS entre 0 et 7


Les SBAU sont modrs: score IPSS entre 8 et 19
Les SBAU sont svres : score IPSS entre 20 et 35
Traitement habituel : recherche de traitements influenant la miction (morphine, a -stimulant,
para sympatholytique ).
HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

EXAMEN PHYSIQUE \
Toucher rectal (TR) :
Prostate augmente de volume
Ferme
Indolore
Lisse
Rgulire
Effacement du sillon mdian

REFLEXE
Le TR permet de diagnostiquer l'HBP, mais galement d'liminer un cancer de
la prostate associ
En cas de suspicion de cancer de la prostate au TR, il faut raliser des biopsies
prostatiques avec .axamen anatomopathologlq ue quel que soit le taux de PSA

3- COMPLICAT IONS
A . COMPLICATION S AIGUES

RETENTION AIGUE D'URINE (RAU)


Impossibilit brutale, douloureuse et totale d'uriner malgr un besoin Imprieux : globe vsical aigu
Traitement: drainage vsical des urines en urgence par sondage vsical ou cathter sus-pubien
Risque de claquage vsical ou d'insuffisance rnale aigu.

HEMATURIE
Hmaturie Initiale
Eliminer les autres tiologies tumeurs de la vessie, calculs .. .

INFECTIONS URO-GENITALE S
Prostatite aigu
Orchi-pididymite.

B. COMPLICATION S CHRONIQUES

RETENTION VESICALE CHRONIQUE


Impossibilit de vider compltement la vessie lors de la miction avec un rsidu post-mlctlonnel
> 400 ml : globe vsical chronique indolore sans besoin d'uriner

REFLEXE
La rtention vsicale chronique est associe l'apparition d'une vessie de lutte
comprenant un paississement du dtrusor et des diverticules vsicaux.
Responsable de miction par regorgetrent pouvant s'apparenter une incontinence urinaire.

Urographie Intraveineuse :
diverticules vsicaux

LITHIASE VESICALE DE STASE


Constitution de calculs vsicaux lis la stase chronique des urines dans la vessie
Responsable d'une hmaturie ou d'i nfections urinaires rptition.

ASP : Image calcique


de calcul lntravslcal

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE


Dilatation bilatrale des cavits pylocalicielles (urtro-hydronphrose} responsable d'un
amincissement du parenchyme rnal et d'une insuffisance rnale chronique obstructive.

4- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Les diagnostics diffrentiels sont nombreux car les SBAU sont trs aspcifiques et retrouvs au cours de
nombreuses pathologies urologiques.
166
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Vessie neurologique
Stnose de l'urtre
Maladie du col vsical
Prostatite
Calculs urinaires
Tumeurs de la vessie.
HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

5- EXAM ENS COMP LEME NTAIR ES


ECBU
Eliminer une infection l'origine des signes fonctionnels urinaires.

PSA
Dpistag e d' un cancer de la prostate associ l'HBP.

REFLEXE

Malgr l'augmentatior. du taux de PSA avec le volume prostatique, un taux de PSA


> 4 ng/ml est une indication raliser des biopsies prostatiques avec
examen anatomo patholog lque.

CREAT ININE
e obstruct ive .
Evaluation de la fonction rnale: dpistag e d'une insuffisa nce rnale chroniqu

DEBITM ETRIE
Quantifica tion de la dysurie
Paramtres tudis :
Volume urin (> 150 cc pour tre interprtable)
Dbit max imal
Dbit moyen
Temps mictionnel
Courbe norma le en cloche avec dbit maximal entre 20 et 30 ml/s
Courbe patholog ique aplatie avec un dbit maximal < 10 ml/s.

Normale Obstructive

N
15mus
E
~
167
A B
ECHOGRAPHIE RENO-VESICO-PROSTATIQUE
Recherche d'un retentissement sur le haut apparell urinaire :
Dilatation des cavits pylocalicielles
Amincissement du parenchyme
Ddiffrenciation cortico-mdullaire
Recherche d'un retentissement sur le bas apparell urinaire :
Epaississement parital
Diverticules vsicaux
lithiase vsicale
Rsidu post-mictionnel
Evaluation du volume prostatique par voie endorectale .

AUTRES
Endoscopie vsicale : fibroscopie vsicale systmatique si hmaturie afin d'liminer une tumeur de la vessie
Biian urodynamlque en cas de doute diagnostique.

6- TRAITEMENT

A. ABSTENTION - SURVEILLANCE

INDICATIONS
HBP non compllque et
SBAU minimes/modrs sans altration de la qualit de vie.

MODALITES
Education et Information du patient sur le risque d'volution
Rgles hyglno-dlttlques :
Rduction des apports hydriques le soir
Eviter la cafine et l'alcool
Traitement d'une constipation associe
Arrt des traitements favorisant la dysurie (anticholinergiques, neuroleptiques .. . ).

168 B. TRAITEMENT MEDICAL

Les indications du traitement mdical sont :

INDICATIONS
HBP non compllque et
SBAU modrs/svres avec altration de la qualit de vie.
1~

l&!h ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE l

Le traitement mdical est un traitement symptomatique. Il comporte 3 classes mdicamenteuses :


1
a -BLOQUANTS
" r
Cible : rcepteurs a-adrnergiques urinaires 1

Action pharmacologique: relchement des muscles lisses prostatique et urtral provoquant une
ouverture du col vsical
Efficace aprs 48 heures de traitement
Effets secondaires :
Hypotensi on o rthosta tique, vertiges
Troubles de l'accommodation
Ejacu lation rtrograde
Exemples:
Alfuzosine (Xatral)
Tamsulosine (Josir ou Omix).

REFLEXE
Les a-bloquants doivent tre prescrits avec prcaution chez les patients Ags,
coronariens et en cas de traitement antlhy pertenseur associ .

INHIBITEURS DE LA Sa -REDUCTASE
Cible : inhibiteur spcifique de l'enzyme convertissant la testostrone en dihydro-testostrone
Action pharmacologique: diminution du volume prostatique
Diminution de 50% du taux de PSA
Pleine efficacit aprs 6 mols de traitement
Effets secondaires :
Diminution de la libido
Gyncomastie
Exemples :
Dutastride (Avodart).

REFLEXE

Le dpistage du cancer de la prostate chez les patients traits par inhibiteurs de la


Sa-rductase ncessite d'adresser le patient l'urologue ds que le PSA augmente

sous traitement (variation au-del du nadir du PSA).

PHYTOTHERAPIE
Mode d'action mal connu 169
Pas d'effet secondaire connu
Extraits de palmier . serenoa repens (Permixon
4
'
Extrait de prunus africanus (Tadenan).

En cas d'inefficacit d'un traitement mdical seul, il est possible de raliser une blthraple en associant un a-
bloquants et un inhibiteur de la Sa-rductase.
Le traitement associe la TAMSULOSINE et le DUTASTERIDE. S'il est efficace, il peut tre donn aprs 6 mois
sous la forme d'1 seule glule de Combodart 0,5 mg/0,4 mg .
C. TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les indications du traitement chirurgical sont :

INDICATIONS
HBP complique (RAU, calcul vsical. ..} ou
SBAU modrs/svres rsistant au traitement mdical ou
Prfrence du patient.

Le traitement chirurgical est le seul traitement curatif de l'HBP. Toute intervention chirurgicale pour HBP
ncessite un ECBU ngatif. Aprs !'exrse de l'adnome, un cancer de la prostate peut toujours se
dvelopper sur la zone priphrique de la prostate. Il existe 3 interventions diffrentes :

INCISION CERVICO-
PROSTATIQUE Indication de l'ICP : prostate< 30 g
Intervention endoscopique
Technique: incision du col vsical et de l'adnome prostatique
Complications :
Aigus : hmaturie
Chroniques : j aculation rtrog rad e, stnose du col v sical.
i--~~~~~~~~---'f--~~~~~~~~~~~-

1ndication de la RTUP : prostate < 80 g


Intervention endoscopique
RTUP (ou rsection endoscopique)
Technique: rsection en copeaux de l'adnome prostatique
Envoi des copeaux pour examen anatomopatholog lque
Complications :
RESECTION Aigus: hmaturie, TURP syndrome
TRANS URETRALE Chroniques: jaculation rtrograde, stnose du col vsical.
DE LA PROSTATE
REFL EXE

Le TURP syndrome est li un important passage du


liquide d'irrigation sucr et hypotonique (Glycocolle)
dans la circulation gnrale
Il est favoris par une longue dure opratoire et un
saignement peropratolre abondant
Les symptmes sont essentiellement une hypotension avec
bradycardie
Sur le bilan biologque, on retrouve une hyponatrmle de dilution
Le traitement est la restriction hyd rique associe un
diurtique comme le Lasmx

170 Indication de l'AVH : pro state > 80 g


ADENOMECTOMIE
VOIE HAUTE Intervention par laparotomie
Technique: nuclation de l'adnome prostatique par voie pr-vsicale ou
transvsica le
Envoi de l'adnome pour examen anatomopathologlque
Complications :
Aigus : hmaturie
Chroniques: jaculation rtrograde , stnose du col v sical.
1
---1
HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE l
- ~
t
1

Certains traitements chirurgicaux par vole endoscopiq ue et utilisant un laser ou t rcemment dvelopps. 1
REFLEXE
Le traitement chirurgical d'une HBP. contrairement la prostatectomie radicale pour le
cancer de la prostate, ne provoque jamais de dysfonction rectile et est trs
rarement responsable d'une incontinence urinaire.

Certaines alternatives thrapeutiques sont disponibles en cas d'inefficacit du traitement mdical et de contre-
indications opratoires :
Sonde vsicale demeure
Endoprothse urtrale (stent) sous anesthsie locale.

7- SURVEILLANCE

MODALITES
Interrogatoire
Score IPSS permettant d'apprcier la qualit de vie du patient
Dpistage des complications aigus ou chroniques
Dbltmtrle
Mesure du rsidu post-mlctlonnel

REFLE XE '11

Le dpistage du cancer de la prostate par le toucher rectal et un PSA annuel


r
est recommand chez les patients de 50 75 ans ou partlr de 45 ans en cas
de facteurs de risque (origine afro-antillaise, antcdents familiaux).

Bilan biologique : cratinine.

RYTHME
Abstention/surveillance : 6 mois puis annuel
Traitement mdical par a-bloquants : 6 semaines, 6 mois puis annuel ,.._
'l:t
Traitement mdical par inhibiteurs de la Sa-rductase : 12 semaines. 6 mois puis annuel N

Traitement chirurgical 6 semaines, 3 mois puis ann uel. E


=Il>

171
Symptmes du bas appareil urinaire (SBAU) obstructifs et initaui;"
DIAGNOSTIC valus par le score IPSS
Toucher rectal: prostate ferme, rgulire, indolore, augmente de volume.
Aigus: rtention alguA d'urine , Infection uro-gnitale, hmaturie -
COMPLICATIONS Chroniques: rtention v sicale c hron ique, lithiase vsicale,
insuffisance rnale chronique obstructive.
~~~~~~~~~~~

ECBU
PSA
EXAMENS
Cratinine
COMPLEMENTAIRES
Dbitmtrie
Echographie rno-vslco-prostatlque .
Abstention/surveillance si HBP non complique et SBAU minimes,
modrs sans altration de la qualit de vie
Traitement mdical si HBP non complique et SBAU modrs/svres
avec altration de la qualit de vie :
- a-bloquants efficaces aprs 48 heures de traitement
Inhibiteurs de la Sa-rductase efficaces aprs 6 mois de traitement
TRAITEMENT
Phytothrapie
Traitement chirurgical si HBP complique. SBAU modrs/svres
rsistant au traitement mdical, ou prfrence du patient :
Incision cervlco-prostatlque (ICP) : prostate< 30 g
- Rsection transurtrale de la prostate (RTUP) : prostate< 80 g
- Adnomectomle voie haute (AVH) : prostate> 80 g.
Score IPPS
Toucher rectal
SURVEILLANCE
PSA, cratinine
ANNUELLE
Dbltmtrie
Mesure du rsidu post-mlctlonnel.

LES ZEROS A LA QUESTION


Les symptmes du bas appareil urinaire (SBAU) sont valus par le score IPSS
Le toucher rectal permet de diagnostiquer une HBP et de dpister un cancer de la
prostate associ : en cas d'anomahe palpe, il faut raliser des biopsies
prostatiques avec examen anatomopathologlque
Une hmaturie ne peut tre attribue une HBP qu'aprs avoir ralis une fibroscopie
vsicale permettant d'liminer une tumeur de la vessie
Un taux de PSA > 4 ng/mL est une indication raliser des biopsies prostatiques
avec examen anatomopathologlque mme en prsence d'une HBP
En cas d'insuffisance rnale algu mais aussi chronique, il faut toujours raliser
une chographie rnale la recherche d'une dilatation des cavits pylocalicielles et
d'une origine obstructive
Tout traitement chirurgical de l'HBP ncessite un ECBU ngatif
Aprs RTUP ou AVH. l'adnome est envoy pour examen a natomopathologlque
Le TURP syndrome est une complication rare mais grave survenant aprs une RTUP
particulirement longue ou hmorragique .
INSUFFISANCE RENALE AIGUE

UFFISANCE RENALE AIGUE


ANUR IE
CNCI :
.,_.,...., ce rnale a1gue et une anurie. - Insuffisance rnale aigu obstructive/
fonctionnelle/organique
ence et planifier leur prise en charge.
- Echographie rnale
1

----------,,f""--------------~ -
-
Hyperkalimie
ECG
- Syndrome urmique
- OAP
- Hmodial se

:tfiJW re de la cratinine : normale si insuffisance rnale aigu (IRA)


: normale s1 IRA.

lion brutale des capacits d'excrtion du rein entranant une rtention azote et de
.dillm11lllllilil'llillltlln r"lectrolytiques. Elle peut tre an urique ou d iurse conserve .

REFLEXE
A, il faut llminer en premier une tiologie obstructive puis s'assurer
!J!i!MMf d'tiologie fonctionnelle avant d'voquer une tiologie organique
organique, il faut tudier les tiologies g lomrulalres, tubula ires ,
IJJM(Otff!tles et vasculaires .

N
l.t'>
N
E
.2?
g lobe vsical
173

ale des cavits pylocalicielles.

Kt:t-LEXE
sence d'une IRA, il faut systmatiquement raliser en urgence une
;~lilliraphle rnale la recherche d'une dllatatlon des cavits
~iJllJjfalicielles, caractristique d'une origine obstructive et donc urologique.
1

11

! \
ETIOLO GIES
. Etiologies urologiques lies un obstacle sur les voies excrtrices urinaires :
- Obstacle sou s-vslcal avec globe vsical : adnome ou cancer de la prostate
- Obstacle bllatral sur les uretres : tumeur pelvienne. fibrose rtropritonale. lithiase bilatrale
- Obstacle unll strai sur l'uretre d'un rein unique anatomique ou fonctionnel : lithiase.
TVEUS. adnopathie compressive sur rein unique.

REFLEXE
1
f9 . Un rein unique anatomique correspond la prsence d'1 seul rein
. Un rein unique fonctionnel correspond la prsence des 2 reins, mais dont 1 ne
fonction ne plus.
1

B. IRA FONCTION NELLE (PRE-RENALE)


1

DIAGNO STIC
1 . Forme la plus frque nte
1
. Lie une diminutio n de la pression de perfusion des reins
. Biologie: lonogram me plasmatique et urinaire :
- Na urinaire < 20 mmol/L
- Rapport NalK u rinaire < 1
- Cratinine urina ire/Cratinine plasmatique > 40
1 - Ure urinairelUre plasmatique > 15
- Ure piasmatique/Cratinine plasmatique> 100.

ETIOLO GIES
. Diminution des volumes intravasculalres :
- Choc hmorragique
- Dshydratation

REFLEXE
f9 . En pri ode de canicule, l'IRA fonctionnelle lie une dshydratation est surtout
marque par des signes de dshydratation extracellulaire : perte de poids,
pli cula n, hypotension orthostatique. choc hypovolmique.
174 1
~

- Pertes digestives : diarrhe, vomissements


- Pertes rnales : diurtiques, diurse osmotique
- Pertes cutane s : chaleur, brlures tendues
- Constitution d'un 3me secteur: pritonite, cirrhose avec ascite, syndrome nphrotique.
1
INSUFFISANCE RENALE AIGUE

Diminution de la performance cardiaque : bas dbit:


IDM
Insuffisance cardiaque congestive
Tamponnade
Embolie pulmonaire massive

Diminution des rsistances artrielles :


Choc infectieux
Choc anaphylactique

Hy po-perfusion rnale slective :


Embolie ou thrombose des artres rnales

Altration de la microcirculatio n rnale :


IEC
AINS.

REFLEXE
Les AINS sont responsables d'une vasoconstricti on de l'artriole glomrulaire
affrente et les IEC d'une vasodila tation de l'artriole glomrulaire effrente .

C. IRA ORGANIQU E (RENALE)

DIAGNOST IC
Examen clinique .
HTA
dme des membres infrieurs
Hmatune

Biologie: ionogramme plasmatique et urina ire :


Na urinaire > 20 mmol/L
Rapport Na/K urinaire > 1
Cratinine urinaire/Cratinine plasmatique < 40
Ure urinaire/Ure plasmatique < 15 N
Ill
Ure plasmatique/Crat plasmatique = 50 N
E
BU/ECBU:
Protinurie
- Cil

175
Hmaturie.
\
ETIOLOGIES
Nphropathie tubulaire (80%):
Pas de protinurie
Ponction-biopsie rnale inutile
Ncrose tubulaire aigu par ischmie tubulaire (choc), obstruction tubulaire (mylome, syndrome
de lyse), toxicit (iode)
Nphropathie interstitielle (10%) :
Protinurie < 1,5 g/j, leucocyturie
Ponction-biopsie rnale
lmmuno-allerg lque (pnicilline), infiltration cellulaire (sarcodose) ...

REFLEXE
En cas de suspicion de nphrite interstitielle immuno-allergique, il faut valuer
l 'lmputablllt Intrinsque et extrinsque de chaque mdicament.

Nphropathie glomrulalre (5%) :


Protinurie> 1,5 g/j, hmaturie
Ponction-biopsie rnale
Glomrulonphrlte extra-membraneuse (GEM), glomrulonphrite rapidement progressive
(GNRP) ...
Nphropathie vasculaire (5%):
Pas de protinurie
Pas de ponction-biopsie rnale
Maladie des emboles de c holestrol , microangiopathie thrombotique (MAT = SHU ou PTT),
thrombose de la veine rnale, stnose de l'artre rnale ...

3- COMPLICATIONS DES INSUFFISANCES RENALES AIG UES

HYDRO-ELECTROL YTIQUES
Hyperkallmle avec risque de trouble du rythme cardiaque
Syndrome urmique li l'hyperuricmie : troubles digestifs (nauses, vomissements),
encphalopathie (confusion, astrixis)
Surc harge hydro sode lie l'hyponatrmie : OAP, dmes
Acidose mtabollque .

176
INFECTIEUSES
Lies l'tat d'immunodpression des insuffisants rnaux.
INSUFFISANCE RENALE AIGUE

\
CARDIOVASCULAIRES
Insuffisance cardiaque, trouble du rythme, IDM lis :
L'hyperkalimle
La surcharge hydrosode
L'hypertension artrielle.

DIGESTI VES
Ulcre de stress avec hmorragie gastro-duodnale
Nauses. vomissements
Anorexie.

4- PRISE EN CHARGE

EVALUATION DE LA DIURESE
Diurse conserve (> 500 cc/j)
Oligo-anurique (100-500 cc/j)
An urique (< 1OO cc/J).

BILAN BIOLOGIQUE
Plasmatique :
NFS, ionogramme, ure, cratinine
Urinaire
lonogramme urinaire :
EC8U, protinurie des 24 heures.

REFLEXE

En cas d 'IRA, il faut rechercher une hyperkallmle.

N
in
N

ECG
177
Recherche d'anomalies ECG en rapport avec l'hyperkalimle :
Grandes ondes T
Segment ST en italique
Trouble de la conduction: 8AV, 88
Trouble du rythme : torsades de pointes.
ECHOGRAPHIE RENALE
Recherche d'une d ilatation des cav its pyl ocallclelles en rapport avec une tiologie obstructive.

Ec hographie rnale :
dilatat ion des cavits pylocalicielles

RADIO DE THORAX
Utile en cas de suspicion d'OAP.

TRAITEMENT SY MPTOMATIQUE
Arrt des traitements nphrotoxiques
Correction d'une hyperkalimle :
Gluconate de Ca2+ pour limiter l'hyperexcitabilit cardiaque
Insuline + srum glucos 30%
~2-mimtique (Salbutamol)
Alcalinisation par HC03- en cas d'acidose
Kayexalate
8
Traitement d'une surcharge hydrosode : diurtique de l'anse (Lasiltx ), Risordan en cas d'OAP
Prvention de l 'ulcre de stress : IPP
Epu ration extra-rnale par hmodialyse indique si
Ure > 40 mmol/L, crat > 1.000 mol
Syndrome urmique : signes neurologiques, vomissements, syndrome hmorragique
Hyperkalimie > 7,5 mmol/L ou menaante
Surcharge hydrosode rsistant aux diurtiques
178 Acidose avec pH< 7,2.
INSUFFISANCE RENALE AIGUE

\
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
IRA o bstructive :
Lev e de l'obstacle en urgence en 1re intention ou aprs une sance de dialyse si indique
Pose de sonde vsicale si IRA sur rtention aigu d'urine
Pose de sonde JJ ou de nphrostomie si obstacle sur le haut appareil

IRA fonctionnelle :
Remplissage vasculaire
Correction d'un choc ou d'une dfaillance cardiaque

IRA organique :
Traitement tiologique d'une nphropathie glomrulaire. tubulaire, interstitielle ou vasculaire.

LES ZEROS A LA QUESTION

Une chograph ie rnale doit tre ralise en urgence devant toute insuffisance rnale
aigu afin d'liminer une tiologie urologique
Le traitement d'une insuffisance rnale aigu obstructive est le drainage des urines
en urgence : sonde vsicale pour le bas appareil urinaire, sonde JJ ou
nphrostomie pour le haut appareil urinaire
En cas d'IRA, une hyperkalimie doit tre dpiste et traite en urgence
En cas d'hyperkalimie, un ECG doit tre ralis en urgence la recherche de trouble
du rythme
Au cours d'une IRA, il est important d'arrter tout mdicament nphrotoxlque et
d'adapter la posologie des mdicaments limination urinaire
L'puration extra-rnale en urgence fait partie du traitement d'une IRA menaante.

179
\

IRA obstructive (post-rnale)


DIAGNOSTIC IRA fonctionnelle (pr-rnale)
ETIOLOGIQUE IRA organique (rnale): tubulaire, lnterstltlelle , glomrulalre ou
vasculalre .
Troubles hydro-lectrolytlques :
Hyperkallmle
Syndrome urmique
Surcharge hydrosode
Acidose mtabolique
Infections
COMPLICATIONS Troubles cardlovascula lres :
Insuffisance cardiaque
Trouble du rythme
IOM
Troubles digestifs :
Ulcre de stress
Nauses. vomissements.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~---!
f--~~~~~~~~~__,f--~~~~~~

Bilan biologique :
NFS, lonogramme , ure, cratinine
lonogramme urinaire
ECBU
BILAN Protinurie des 24 heures
ECG : recherche de signe d'hyperkalim1e
Echographie rnale : recherche d'une dilatation des cavits
pylocalicielles
Radio de thorax : recherche d'un OAP.
Arrt des traitements nphrotoxlques
Correction d'une hyperkallmle
TRAITEMENT
Traitement d'une surcharge hydrosode
SYMPTOMATIQUE
Prvention de l'ulcre de stress
Epuration extra-rnale par hmodialyse si indique
-'-~~~~~~~~-!
f--~~~~~~~~~~.--~....;._~~~~

Leve d'obstacle si IRA obstructive sonde vs icale, sonde JJ,


nphrostomle
TRAITEMENT
Remplissage vasc ulaire, traitement d'un choc si IRA fonctionnelle
ETIOLOGIQUE
Traitement tiologique d'une IRA organique glomrulaire, tubulaire,
interstitielle ou vasculaire.
LITHIASE URINAIRE

M & GS
Item 259
LITHIA SE
URINA IRE
LES OBJECTIFS DU CNCI : ...---.-=--'- .- ;:...-. ::::-~--.;:._ '"T :1-.. - -
Diagnostiquer une lithiase urinaire.
.........._
.,.__ -~""-... .MOTS-CLES
LES ~ ..
-.._.... _ .... , -- . .. -: ~. .
- Hmaturie
Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. - BU
- Colique nphrtique
- AINS
' ~--------------------------.., - TOM sans IV
- Tamisage des urines
- Analyse spectrophotomtrique
- Nphrohthotomie percutane
- Urtroscopie rigide/souple
- Lithotritie extracorporelle (LEC)
- Rgles hygine-dittiques
- Cure de diurse
- Alcalinisation des urines

1- GENERALIT ES

La lithiase urinaire est une pathologie frquente (5 10% de la population) l'origine de la formation de
calculs dans les voies urinaires: calice, pylon et uretre. Elle concerne principalement les hommes
(sex-ratio = 3 hommes pour 1 femme) de 20 60 ans.
Aprs la dcouverte d'un 1er calcul, les rcidives sont frquentes (plus de 60% 10 ans). Le caractre
rcidivant et les complications qu'elle engendre rendent ncessaires sa prvention et son traitement.

2- PHYSIOPAT HOLOGIE

Les calculs sont composs de cristaux et d'une matrice protique, dont le rle n'est pas encore entirement
connu. Les 3 tapes de leur formation sont:

. Sursaturation des urines en substances lithognes :


Accumulation d'ions urinaires entrainant la formation de cristaux
. Autres facteurs physico-chimiques responsables de la cristallisation :
Temprature
SURSATURATION
pH urinaire E
Concentration faible en Inhibiteurs de la cristallisation :
citrate, magnsium
Infection des urines.
Accumulation de cristaux sur un support compos soit de cellules
NUCLEATl ON pithliales et sanguines, soit d'un corps tranger (fil chirurgical non
rsorbable).
. Croissance du calcul par agrgation d'autres cristaux prsents dans l'urine
AGREGATION Favorise par la retenue du cristal dans les cavits rnales lie une
adh rence l'pith lium urinaire ou une uropathle obstructive .
3- CLASSIFICATION \
On diffrencie plusieurs types de lithiases en fonction de la composition des calculs :

CALCIQUE
75% des calculs
Rad io-opaques
3 sous-types :
Oxa late de calcium monohydrat : whewellite
Oxa late de calcium dihydrat : wheddelite
Phosphate de calcium : carbapatite.

PHOSPHO-AMMONIACO-MAGNESIENNE (STRUV ITE)


10% des calculs
Faiblement radio-op aques
Croissance rapide et asymptomatique
Souvent volumineux. coralllformes.

URIQUE
3 % des calculs
Radio-transparents
Aspect lisse.

CYSTIN IQUE
1 % des calculs
Radio-transparents
Calculs durs, souvent bilatraux et multiples.

MEDICAMENTEUSE
1 % des calculs
Radio-transparents
Calculs friables.

1e2 4- FACTEURS DE RISQUE


A . GENERAU X

Certains facteurs favorisent la formation des calculs, quelle que soit leur composition :

DIURESE
, Diurse infrieure 1 L par jour.
LITHIASE URINAIRE

UROPAT HIE CONGEN ITALE


Maladie de Cacch l et Ricci
Polykystose rnale
Syndrome de la jonction pylo-urtrale
Rein en fer cheval
Reflux vsico-urtral
Mga-uretre.

B. SPECIFIQ UES

D'autres facteurs sont spcifiques d'un type de calcul :

Hypercalclu rle primitive id iopathique : forme la plus frquente d'hypercalciurie


normo-calcmiqJe, souvent asymptomatique
Hypercalciu rie seconda ire :
Hyperparathyrodie primaire : PTH srique leve, hypercalc1urie, hypercalcmie,
hypophosphormie
Absorption intestinale excessive de calcium
Acidose tubulaire distale de type 1 : hypercalciurie, hypoc1tratune,
hyperphosphaturie, pH urinaire lev
Sarcodose
Intoxication la vitamine D
LITHIASE
Maladie de Pagel
CALCIQUE
Syndrome de Burnett
Traitements hypercalcmiants: intoxication la vitamine D, aux th1azidiques ou au lithium
Hyperoxalu rie primitive hrditaire : oxalose
Hyperoxalu rie secondaire :
Entrique augmentation de l'absorption intestinale d'oxalates (maladie de Crohn. maladie
cr~. rsecOOn iale, ~ panaatque. obstnxmn biiare, pululaOOll m::robienne)
Dittique : apports en oxalates (th, chocolat, cacao, rhubarbe, oseille, pinards,
vitamine C)
Dficit d'apports en calcium
Hypocitratu rle et hypomagn surle : inhibiteurs de la lithiase calcique.
pH urinaire alcalin : pHu > 8
Infections urinaires chroniques germes producteurs d'urases dgradant l'ure
LITHIASE en ammoniaque .
PHOSPHO- Proteus
AMMONIAC O-
Klebsiel/a
MAGNESIE NNE
Enterobacter
Serratia
Providencia.
pH urinaire aci de : pHu < 6
Hy peruricosurie primitiv e idiopathique
LITHIASE Hyperurlcos urie secondaire une :
URIQUE Hyperuricmie primitive : goutte
- Hyperuricmie secondaire : syndromes myloprolifratifs, cancers solides.
chimiothrapie intensive, dficit enzymatique
Maladie hrditaire, autosomique rcessive
LITHIASE
Excrtion urinaire leve de cystine, lysine, ornithine et arginine par dfaut de
CYSTINIQU E
rabsorption tubulaire.
5- DIAGNOSTIC \

CLINIQUE
Asymptomatique : dcouverte fortuite
Hmaturie microscopique (BU) ou macroscopique
Crise de colique nphrtique aigu
Signes fonctionnels urinaires
Infection u rlnalre.

REFLEXE
Les calculs des cavits pyloca llclelles sont non obstructifs et donc souvent
asymptomatiques. Ils peuvent toutefois tre responsables d'une hmaturie
macroscopique ou microscopique sur la BU
Les calculs urtraux sont souvent obstructifs et responsables d'une colique
nphrtique lie la mise en tension brutale des cavits pylocalicielles.

TOM ABDOMINO-PELVIENN E SANS IV

COUPLE ASP/EC HOGRAPHIE RENALE


ASP:
Visualisation uniquement des calculs radio-opaques
Taille et localisation du calcul

ASP:
a : calcul de l'uretre pelvien droit
b : calcul coralllforme du rein gauche

Echographie rnale :
Image hyper-chogne avec cne d'ombre postrieur
184 Taille et localisation du calcul

REFLEXE
L'chographie rnale permet de bien visualiser les calculs rnaux (cavits
pylocalicielles) et de l'uretre lombaire ou iliaque. Cependant, les calculs de
l'uretre pelvien sont plus difficiles diagnostiquer.
LITHIASE URINAIRE

\
6- BILAN ETIOLOGIQUE

Toute lithiase urinaire doit faire rechercher une tiologie. Un bilan clinique , morphologique et mtabolique
ainsi qu'une analyse spectrophotomtrique sont systmatiquement raliss:

CLINIQUE
Habitudes alimentaires: enqute alimentaire
Traitement en cours
Antcdents familiaux de lithiase.

BILAN MORPHOLOGIQUE
TOM abdomino-pelvienne sans IV +f- complte d'un uroscanner en cas de suspicion de
malformation difficilement caractrisable sans IV
Recherche d'une uropathie congnitale :
Maladie de Cacchi et Ricci
Polykystose rnale
Syndrome de la jonction pylo-urtrale
Rein en fer cheval
Reflux vsico-urtral
Mga-uretre.

BILAN METABOLIQUE
Bilan sanguin : ionogramme, cratinine, calcmie, phosphormie, uricmie
Bilan urinaire :
Echantillon urinaire : pH, ECBU, sdiment urinaire
Analyse des urines de 24 heures : volume, ionogramme urinaire, cratinurie, calciurie, oxalurie,
uricosurie, cystinurie, citraturie, magnsurie.

SPECTROPHOTOMETRIE INFRAROUGE
Rcupration du calcul par un tamisage des urines
Analyse et identification du calcul permettant de connatre la composition exacte du calcul.

7- PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE LITHIASIQUE 185

A . TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CALCUL

REFLEXE

Tout traitement chirurgical d'un calcul urinaire ncessite un bilan d'hmostase


normal et un ECBU ngatif.
1- Technique chirurgicale percutane

NEPHROLITHOTOMIE PERCUTANEE (NLPC)


Principes:
Sous anesthsie gnrale
Abord percutan des cavits pylocalicielles sous contrle chographlque
Introduction d'un endoscope dans les cavits pylocalicielles permettant un reprage visuel du
calcul et son extraction en bloc ou aprs fragmenta tion
Complications :
Plaie vasculaire avec risque de saignement
Fistule artrio-veineuse.

2- Techniques chirurgicales endoscopiques

URETEROSCOPIE RIGIDE/SOUPLE (URSR/URSS)


Principes :
Sous anesthsie gnrale
Exploration par vole rtrograde endoscopique de l'uretre grce un urtroscope rigide ou
des cavits pylocalicielles grce un urtroscope souple
Extraction du calcul en bloc ou apr s fragmentation laser
Complications :
Plaie de l'uretre avec stnose squellaire
Stripping de l'uretre.

186
c

Urtroacope souple (a) ; urtroscope rigide (b) ; cystoscope (c)


LITHIASE URINAIRE

3- Lithotritie extracorporelle \

LITHOTRITIE EXTRACORPORELLE (LEC)


Traitement ambulatoire en hpital de jour
Principes .
Sous simple sdation
Reprage rad io du calcul
Fragmentation du calcul par voie transcutane grce des ondes acoustiq ues focalises
Ellm lnatlon des fragments dans les urines

REFLEXE
La LEC est rserve au calcul radio-opaque visible l'ASP et donc reprable
sous contrle scopique. Les calculs radio-transparents ne peuvent tre cibls au
cours de la LEC.

Complications :
Hmatome rna l
Colique nphrtique +/- fbrile .

REFLEXE
Il faut Informer le patient du risque de colique nphrtique li l'limination
des fragments et sur l'importance de revenir consulter en urgence en cas de
fivre associe
Il peut tre parfois ncessaire de monter une sonde JJ avant la sance de LEC
afin d'viter ce risque de colique nphrtique.

4- Indications

Les indications du traitement chirurgical d'un calcul urinaire et des diffrentes techniques chirurgicales dpendent
de sa ta Ille et de sa localisation dans l'appareil urinaire :

Calcul 2 7 mm
Calcul symptomatique : douleur. infection .
0)

REFLEXE N
E
~
Un calcul unnaire avec un diamtre< 7 mm s'limine
INDICATIONS spontanment dans la majorit des cas. Il peut
187
DU TRAITEMENT cependant tre responsable, au cours de cette
CHIRURGICAL limination, de plusieurs pisodes de colique nphrtique
Les calculs d'acide urique ne ncessitent pas en
1re intention un traitement chirurgical. L'alcalinisation
des urines permet souvent de dissoudre ce type de
calcul et le traitement chirurgical n'est indiqu qu'en cas
d'inefficacit.
Calcul de l'uretre :

Uretre lombaire Uretre Iliaque Uret re pelvien


LEC ou URSR LEC ou URSR URSR
INDICATI ONS
DES TEC HNIQU ES
C HIRU RGICALES Calcul des cavits pylocalicielles

Calcul s 30 mm Calcul :a: 30 mm Calcul coralliforme


LEC ou URSS NLPC NLPC

B. PREVENTION DE LA RECIDIVE

Le traitement prventif de la rcidive consiste dans un 18 ' temps traiter chirurgicalement toute anomalie
anatomique ou uropathie favorisante: syndrome de la jonction pylo-urtrale. reflux vsico-urtral. ..

Il est galement important de corriger toute perturbation mtabolique responsable de la lithogense et de


respecter certaines rgles hygino-dittiques :

Cure de diurse plus de 2 litres par iour


Apports en calcium maintenus 800 mg/j

REFLEXE

Un rgime pauvre en calcium augmente


l'absorption d'oxa late. Les 2 seules indications
de diminution de l'apport en calcium sont :
La consommation excessive de calcium :
LITHIASE apports rduire moins de 1 g/j
OXALO-CALC IQUE - L'hypercalciurie d'absorption : apports
diminuer moins de 300 mg/j.

Rgime pauvre en oxalates : viter le th, le chocolat


Traitement tiologique des hypercalciuries ou hyperoxaluries
secondaires
Diurtique thiazidique rduisant l'excrtion urinaire du calcium en cas
d'hypercalc1urie idiopathique.

Cure de diurse plus de 2 litres par jour sans boisson alcaline


188
Traitement d'une infection urinaire favorisante.

LITHIASE PHOS PH O- REFLEXE


AMMONIACO-
MAGNES IENNE L'acidification des urines est difficile obtenir.
LITHIASE URINAIRE

Cure de dlur~e plus de 2 litres par jour


Alcalinisation des urines :
- Objectif : pH urinaire ~ 7
- Modalits : citrate de potassium (Alcaphore) et bicarbonate de
LITHIASE
sodium (eau de Vichy~
URIQUE
Rgime pauvre en purines , alcool et protines
Traitement tiologique d ' une hyperuricm ie primitive et
secondaire : allopurinol. ..

Cure de diurse 4 litres par j our

REFLEXE

La cure de diurse est le seul moyen de


diminuer la saturation urinaire en cystine. La
LITHIASE diminution de l'apport alimentaire en mthionine ,
CYSTINIQUE
prcurseur de la cystine, est impossible obtenir
car il s'agit d'un acide amin essentiel.

Drivs thiols : D-pnicillamine. t1opronine ou captopnl.

8- SU IV I

Il s'agit d'un suivi rgulier clinlque, biologique et radiologique. La frquence des consultations est fonction
de l'activit mtabolique de la lithiase et de l'existence ou non de complications

CLINIQUE
Rgime alimentaire
Diurse
BU.

BIOLOGIE
Bilan sanguin . NFS ionogramme crat
Bilan urinaire : ECBU .

REFLEXE

Le reste du bilan biologique ralis au cours du suivi dpend du type de lithiase


urinaire.
.
\
IMAGERIE
TOM abdomino-pelvienne sans IV
Couple ASP/chographie rnale.

REFLEXE

Le bilan d'imagerie au cours du suivi n'est pas systmatique et ne sera fait qu'en
cas de signe d'appel.

9- LA COLIQUE NEPHRETIQUE AIGUE

A. DEFINITION - ETIOLOGIES

La dfinition de la colique nphrtique aigu (CNA) est une mise en tension bruta le des cavits
pylocallc lelles lie un obstacle sur la voie excrtrice. Une CNA est donc le plus souvent d'origine lithiasique,
mais il existe d'autres tiologies. En effet, l'obstacle peut tre intra-l umln al , pa rital ou extrinsque :

INTRA-LUMIN AL
Lithiase urinaire, caillot, parasitose urinaire .

PARIETAL
Syndrome de la jonction pylo-u rtrale, carcinome urothlial, stnose urtrale.

EXTRINSEQUE
Adnopathie r troprl tonale , tumeur abdominal e, fib rose rtropritonale , anvrisme
artriel.

REFLEXE

190 Au cours de la grossesse , la CNA survient prfrentiellement du ct d roi t. Cela


est expliqu par la compression extrinsque de l'uretre droit par l' ut rus
gravide qui prsente une dextro-rotation .
LITHIASE URINAIRE

B. CLINIQ UE \
de l'uretre :
La crise de CNA est la manifestation clinique la plus frquente des calculs obstructifs

DOULE UR LOMBA IRE LATER ALISEE


Douleur brutale et intense
Paroxystique, sans position antalgique
Topographie lombaire latralise
Irradiatio n vers les organes gnitaux externes
Parfois associe des nauses/vomissements lis un ileus rflexe.
REt-LEXE
Les calculs des cavits pylocalicielles et notament les calculs corallifornes ne
donnent que rarement des douleurs
Un diagnostique diffrentiel de la colique nphrtique peut tre la torsion du
cordon spermat ique qui correspond une douleur testiculaire irradiant vers la
fosse lombaire.

HEMAT URIE
Microsco pique la BU
Macrosc opique plus rarement.

SIGNE S FONCT IONNE LS URINA IRES


n dans la vessie.
Irritatifs , souvent lis la prsence d'un calcul rtro-m atique en voie d'expulsio

SIGNE S NEGAT IFS


Apyrtlq ue
Absence de signes septique s : sueurs/frissons.

C. COMP LICATI ONS

Pylon phrite associe la CNA : urines infectes stagnantes au-dessus


de l'obstacle
E
Fivre, sueurs/f rissons Cl)
.::::
Signes fonction nels urinaires Irritatifs parfois associs.
191
RE t-Ll:x E:
CNA
il n'existe pas de diffrence entre une colique
FEBRILE
nphrtique fbrile et une pylonphrite obstructive. La
prsentation clinique se fait plutt sur le versant douleur
dans la colique nphrtique fbrile, alors qu'elle se fait
plutt sur le versant septique dans la pylonphrite
obstructive.
Souvent ollho-anurlque ou anurlque
CNA Lie la prsence d'un obstacle bilatral sur le haut appareil ou plus
AVEC INSUFFISANCE souvent la prsence d'un obstacle unilatral sur rein unique
RENALE anatomique ou fonctionnel.

CNA Douleur lombaire intense rsistant au traitement mdical bien


conduit (A INS) et ncessitant l'introduction de morphinique.
HYPERALGIQUE

Rupture d'une colone du fornix au niveau d'un calice :


- Prsence d'un panchement hypodense prirnal caractristique
d'un urinome et ncessitant la ralisation d'une uro-TOM afin de
rechercher une fuite de produit de contraste au temps tardif
Disparition de la douleur lie une diminution de la dilatation des
cavits pylocalicielles.
CNA
AVEC RUPTURE DE
REFLEXE
LA VOIE EXCRETRICE
SUPERIEURE
La tension dans les cavits pylocalicielles au cours
d'une CNA peut tre telle qu'un rupture de calice peut
survenir. Dans ce cas. la douleur disparat puisque les
urines se drainent dans le rtropritoine.

Certains terrains risque favorisent la survenue de complications et ncessitent une hospitalisation :

TERRAINS A RISQUE
Femme enceinte
Rein unique anatomique ou fonctionnel
Uropathie
Insuffisant rnal.

D . EXAMENS COMPLEMENTAIRES

BIOLOGIE
NFS, CRP : recherche d'un syndrome inflamatoire
lonogramme, cratinine : recherche d'une insuffisance rnale.

REFLEXE

192 Une CNA non complique peut tre responsable d'une hyperleucocytose de
dmargination qui sera modre et en gnral< 15.000 GB
Une CNA non complique peut galement tre responsable d'une lgre
lvation de la cratinine, en gnral < 150 mol/L, lie une tiologie
fonctionnelle.
LITHIASE URINAIRE

\
ECBU +/- HEMOCULTURES
Recherche d'une infection urinaire associe

REFLEXE

En cas de CNA fbrile, l'ECBU peut tre strile si l'obstacle est compltement
obstructif. Les gennes sont retenus au-dessus de l'obstacle et les urines
rcupres pour l'ECBU sont celles du rein controlatral.

Hmocultures systmatiques en cas de colique nphrtique fbrile.

IMAGERIE
Dlais de ralisation
En urgence en cas de doute diagnostique ou de complication
Dans les 48 heures en cas de symptomatologie typique et d absence de complication
TOM abdomlno-pelvlenne sans IV : examen de rfrence
Taille et localisation du calcul
Mesure de la densit du calcul en unit Hounsfield permettant de dterminer la composition du
calcul
Couple ASP/chographle rnale en alternative.

E. TRAITEMENT EN URGENCE DE LA CRISE COLIQUE NEPHRETIQUE


AIGUE

1- Colique nphrtique aigu simple

TRAITEMENT AMBULATOIRE MEDICAL


Apports hydriques adapts la soif

REFLEXE
La restriction hydrique n'est plus la rgle .

Traitement antalgique IV aux urgences :


Al NS : ktoprofne 1OO mg x 3/j
Antispasmodique Spasfone 1 amp x 4/j
Palier 1 : paractamol 1 g x 4/j
Palier 2 : Topalgice 50 mg x 4fj
Traitement antalgique PO identique poursuivre au domicile
Information du patient sur la ncessit de revenir consulter en urgence en cas d'apparition de fivre
ou de rcidive des douleurs
Tamisage des urines pour analyse spectrophotomtrlque du calcul
Consultation d'urologie avec bilan morphologique raliser dans les 48 heures: TOM abdomino-
pelvienne sans IV.
2- Colique nphrtique aigu complique ou sur terrain risque

MESURES GENERALES
Hospltalisatlon
Apports hydriques adapts la soif
Traitement antalgique IV aux urgences :
AINS : ktoprofne 100 mg x 3{j

REFLEXE

Les AINS sont les antalgiques les plus efficaces dans le traitement de la colique
nphrtique
Ils diminuent le dbit de filtration g lomrulaire par vasoconstriction de
l'artriole affrente, l' dme urtral au niveau de l'obstruction et le tonus
musculaire lisse de l'uretre.

Antispasmodique Spaston 1 amp x /j


Palier 1 : paractamol 1 g x 4{j
Palier 2 : T opalglc 50 mg x 4{j.

REFLEXE

La TOM abdomino-pelvienne sans IV doit tre ralise systmatiquement.

Bi-antibiothrapie IV en urgence dbute aprs les prlvements


bactriologiques (ECBU, hmocultures) : C3G (ceftriaxone 2 g/j) +
aminoside (gentamicine 3 mg/kg/j)

Traitement chirurgical de la crise en urgence sous AG :


Drivation des urines en amont de l'obstacle par monte de sonde JJ
ou pose de sonde de nphrostomie percutane
Objectif : drainage des urines infectes stagnantes en amont de
l'obstacle afin d 'vite r une bactri mle et un choc septiq ue.

CNA REFLEXE
FEBRILE
Au cours de la colique nphrtique d'origine
lithiasique. il est exceptionnel de ne pas pouvoir
monter une sonde JJ. La drivation des unnes pourra
194 alors se faire par nphrostomie percutane
Au cours de la monte d'une sonde JJ ou de la pose
d'une sonde de nphrostomie, Il est important de
raliser des prlvements bactriologiques des
urines pyliques .
LITHIASE URINAIRE

Traitement chlrurglcal de la crise en urgence sous AG :


Drivation des urines en amont de l'obstacle par monte de sonde JJ
ou pose de sonde de nphrostomle percutane
Unilatral si rein unique anatomique ou fonctionnel
Bilatral si obstacle bilatral
- Objectif : drainage des urines afin de corriger la fonction rnale .
CNA
AVEC INSUFFISANCE
RENALE AIGUE
REFLEXE
En cas d'insuffisance rnale aigu, il peut tre parfois
ncessaire de raliser une sance de dialyse ou de
corriger une hyperkallmle menante avant de
pouvoir endormir le patient.

Traitement ch irurgical de la crise en urgence sous AG :


CNA Drivation des urines en amont de l'obstacle par monte de sonde JJ
ou pose de sonde de nphrostomie percutane
HYPERALGIQUE
Objectif : drainage des urines afin de diminuer de la dilatation des
cavits pylocallclelles responsable de la douleur.

Traitement chirurg ical en urgence sous AG :


Drivation des urines en amont de l'obstacle par monte de sonde JJ
ou pose de sonde de nphrostomie percutane
- Objectif: drainage des urines afin de laisser cicatriser la rupture
de la voie excrtrice suprieure qui se fera spontanment.
CNA
AVEC RUPTURE DE REFLEXE
LA VOIE EXCRETRICE
SUPERIEURE
En cas de suspition de rupture de la voie excrtrice
suprieure sur la TDM sans IV, il faut raliser une
uro-TOM afin d'autentifier la fuite de produit de
contraste au temps tardif.

Surveillance clinique et biologique rapproche initialement en


hospitalisation car risque important de complication.

REFLEXE
CNA
SUR TERRAINS Une colique nphrtique droite en cours de grossesse
A RISQUE
peut tre soulage par le dcubitus latral gauche
afin de diminuer la compression de l'uretre par
l'utrus : syndrome positionnai.
Mise en place d'une endoprothse uri naire (sonde JJ) pour lever u n obstacle d'origine lithiasique

Schma d'une sonde JJ droite ASP : sondes JJ bilatrales

F. PRISE EN CHARGE A DISTANCE DE LA CRISE DE COLIQUE NEPHRETIQUE

Traitement tiologique : traitement chirurgical du calcul par LEC,


URSS, URSR ou NLPC programmer si :
Calcul > 7 mm ou
Persistance du calcul distance de la crise de CNA

REFLEXE
On ne ralise jamais en urgence l'extraction du calcul en cas
CNA de traitement chirurgical d'une CNA lithiasique complique
LITHIASIQUE La seule intervention ralisable en urgence est la drivation
des urines par sonde JJ ou nphrostomle percutane
L'dme au niveau de l'uretre empche le passage des
instruments endoscopiques et l'ECBU doit tre strile
avant de manipuler et fragmenter un calcul dans la voie
excrtrice suprieure.

Rgles hyglno-dlttlques et prvention de la rcidive.


Traitement tiologique de la CNA programmer.
Traitement chirurgical d'un syndrome de la j onction pylo-urtrale
ou d'un carcinome urothlial
Prise en charge d'un cancer abdomino-pelv1en ou d'adnopathies compressives.

196 AUTRES
REFLEXE
ETIOLOGIES Une sonde JJ pose en cours de gossesse pour une CNA
DE CNA complique doit tre retire aprs l'accouchement car
l'ostacle qu'tait l'utrus gravide disparat
Si l'obstacle ne peut tre trait, la sonde JJ doit tre
laisse en place et change itrativement tous les
6 mols. Au-del, il existe un risque de calclflcatlon
de la sonde.
4 types principaux de lithiases :
- Calcique , phospho-am moniaco-ma gnsienne, urique, cystlnique ,
md icamenteus e
Clinique:
Asymptomatique
Hmaturie macro ou microscopiq ue sur la BU
Crise de colique nphrtique aigu
Signes fonctionnels urinaires
Infection urinaire
LITHIASE Paraclinique ;
URINAIRE - TOM abdomino-p elvlenne sans IV ou couple ASP/ chograph le
rnale
Bilan tiologique
- Spectropho tomtrie inf rarouge
- Bilan sanguin et bilan urinaire avec chantillon urinaire et
analyse des urines de 24 heures
Traitement chirurgical du calcul par LEC, URSS , URSR ou URSS si
~ 7 mm ou symptomati que
Cure de diurse et rgles hyglno-dl ttlques afin de prvenir la
rcidive.

Obstacle intra-luminal (calcul), parital ou extrinsque


Clinique :
Douleur lombaire latralise intense et irradiant vers les organes gnitaux
externes
- Hmaturie macro ou microscopiq ue sur la BU
- Signes fonctionnels urinaires
- Apyrtique
Complications : CNA fbrile , avec Insuffisance rnale , hy peralg ique,
avec rupture de la vole excrtrice urinaire suprieure
Terrains risque femme enceinte , rein unique , insuffisant rnal ,
uropathie
COLIQUE Paraclinique :
NEPHRETI QUE NFS, lono, crat, CRP, ECBU , hmocultures
TOM abdom lno-pelvlen ne s ans IV ou couple ASP/chographie
rnale en urgence si complication ou doute diagnostique , dans un dla i
de 48 heures sinon
Traitement : 197
- Traitement mdical antalg ique ambulatoire par AINS s1 CNA non
complique
- Hospitalisa tion et traitement chirurgical : drivation des urines par
sonde JJ ou nphrostom le percutane si CNA complique
- Hospitalisa tion et surveillanc e rapproche si terrains risque
- Tamisage des urines et traitement chirurgical du calcul distance.
\
LES ZEROS A LA QUESTION

Le scanner abdomlno-pelvlen sans IV est le meilleur examen d'imagerie raliser


chez un patient prsentant une pathologie lithiasique. Il s'agit galement de l'examen
d'imagerie de rfrence au cours de la colique nphrtique
Toute maladie lithiasique doit bnficier d'un bilan tiologique comprenant un examen
clinique , un bilan morphologique et mtabolique , ainsi qu'une analyse
spectrophotomtrlque du calcul
La prise en charge d'une maladie lithiasique comprend le traitement chlrurglcal du
calcul et la prvention de la rcidive par des rgles hyglno-dlttlques
Toute intervention chirurgicale pour l'extraction d'un calcul urinaire ncessite un ECBU
strile et un blian d'hmostase normal
Tout calcul 2: 7 mr.l ou symptomatique doit tre retir chirurglcalement
Les calculs d'acide urique doivent tre traits en 1re Intention par une alcallnlsatlon
des urines et oprs en cas de persistance
Les complications de la colique nphrtique aigu sont la CNA fbrile, avec
Insuffisance rnale aigu, hyperalglque ou av ec rupture de la voie
excrtrice suprieure
Une CNA complique est une indication au traitement c hirurgical de la crise en
urgence : drivation urinaire par monte de sonde JJ ou pose de sonde de
nphrostomie percutane avec prlvements bactriologiques py llques
L'ECBU peut tre strile dans une colique nphrtique fbrile si le calcul
est compltement obstructif
Le traitement tiologique de la CNA sera ralis dans un 2"d temps en dehors de
l'urgence : extraction chirurgicale du calcul, traitement chirurgical d'un syndrome de la
jonction pylo-urtrale.

198
PATHOLOGIE GENITO-SCROTALE CHEZ LE GARON ET CHEZ L'HOMME

M & GS
PATHOLOGIE GENITO-SCROTALE
Item 272 CHE Z LE GAR ON
ET CHE Z L'HO MM E
LES OBJECT IFS DU CNCI :
- Phimosis
Diagnostiquer un phimosis, une torsion de cordon spermatique. - Dermocort1coides
une hydrocle, une cryptorchidie - Posthectomie
- Paraphimosis
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en - Manuvres digitales
charge. - Torsion du cordon spermatique

- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---t - -


Ascension du testicule
Tour de spire
- Orchidopexie bilatrale
- Hydrocle
- Transilluminallon

1- PHIMO SIS

CLINIQU E
de
Stnose de l'orifice prputial empchant le patient de se dcalotter et responsable d'une striction
la verge en rection
Parfois associ une brivet du frein du prpuce rechercher systmatiquement: incurvation
ventrale du gland en rection
Responsable d'infections uro-gnitales rptition chez le sujet g.

REFL EXE

Le phimosis est un des principaux facteurs de risque du carcinome


pidermo de de la verge .

Phimosis
T

\
TRAITEMENT
Traitement mdica l local chez l'enfant: application de dermocortlcodes pendant 1 mois
Traitement chirurgical en cas d'chec du traitement mdical: posthectomle (circoncision).

2- PARAPHIMOSIS

CLINIQUE
dme douloureux du prpuce survenant aprs un dcalottage et empchant de recalotter le patient.

REFLEXE

Il faut systmatiquement recalotter un patient aprs sondage vsical pour viter


l'apparition d'un paraphimosis.

Paraphimosis

TRAITEMENT
Manuvre digitale : compression manuelle pour diminuer l'dme et recalotter le patient
Rarement traitement chi rurgical par Incision de l'anneau de striction en cas d'chec des
manuvres digitales.

200 3- TORSION DU CORDON SPERMATIQUE

CLINIQUE
Douleur testiculaire :
Unilatrale et Intense empchant parfois la marche
Dbut brutal
Irradiant le long du cordon dans la rgion inguinale
,,

1
\
4- HYDROCELE

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

Lors du 1er trimestre de grossesse, le testicule migre de la rgion lombaire vers le


scrotum, en passant au travers du canal inguinal. Il entrane avec lui une expansion
pritonale : le canal pritono-vaginal
Celui-ci s'occlut, normalement, durant la 1re anne de vie, individualisant 2 cavits
virtuelles. pritonale et vaginale
La vaginale est une sreuse compose d'un feuillet parital qui tapisse la face
interne de la paroi scrotale et d'un feuillet viscral qui adhre l'albugine testiculaire.

DEFINITION
Chez l'adulte : collection liquidienne lntrascrotale :
Situe dans la vaginale entourant le testicule
Secondaire une scrtion excessive par la muqueuse vaginale d'un exsudat collect dans la
cavit vaginale non communicante
Origine idiopathique le plus souvent
Chez l'enfant : collection liquidienne intrascrotale :
Situe dans la vaginale entourant te testicule
Secondaire la persistance du canal pritono-vaginal : hydroc le communicante.

DIAGNOSTIC
Examen clinique bilatral et comparatif
Masse scrotale rnitente :
Transilluminable
Non douloureuse mais responsable d'une gne variable

Hydrocle : masse testiculaire


transiliuminable
202

Echographie testiculaire :
Collection liquidienne intrascrotale
Pas de masse testiculaire
Pas de signe d'orchi-pididymite.
PATHOLOGIE GENITO-SCROTALE CHEZ LE GARON ET CHEZ L'HOMME

\
TRAITEMENT
Chez l'adulte : traitement chlrurglcal :
Intervention de Lord consistant pllcaturer la vaginale pour entraver sa scrtion et son
expansion
Autre technique consistant raliser une exrse de la vagin ale testiculaire

REFLEXE

L'indication opratoire sera pose devant un gne fonctionnelle Importante et


non pas uniquement sur des considrations esthtiques subjectives.

Chez l'enfant :
Abstention thrapeutlqu9 avant l'Age de 1 an car fermeture spontane du canal pritono-
vaginal
Traitement chlrurglcal en l'absence de fermeture spontane : ligature du canal associe une
cure de hernie inguinale.

5- CRYPTORC HIDIE

DEFINITION
Position anormale du testicule sur le trajet de migration embryologique entre la rgion lombaire et
le scrotum

REFLEXE

La cryptorchidie est diffrente de l'ectopie testiculaire qui correspond une position


anormale du testicule en dehors du trajet de migration embryologique.

Anomalie co ngnitale souvent un ilatrale


Incidence = 3 ,4% avec correction spontane aprs 1 mois de vie.

DIAGNOSTIC
Examen clinique bilatral et comparatif
Absence d'1 des 2 testicules palpables en position intrascrotale E

REFLEXE 203

En l'absence de testicule en position intrascrotale, il faut palper le canal Inguinal


la recherche d'un testicule palpable qui sera alors facilement abaissable.

Echographie abdomlnale ou TOM abdominale en cas de testicule non palpable en position inguinale.
COMPLICATIONS
\
Cancer du testicule :

REFLEXE
La cryptorchidie est le principal facteur de risque de cancer du testicule .

Torsion testiculaire intra-abdominale :

REFLEXE
L'apparition de douleurs abdominales chez un patient prsentant un testicule
cryptorchide doit faire voquer une torsion testiculaire intra-abdominale .

Infertilit et atrophie testiculaire .

TRAITEMENT
Abstention thrapeutique avant 3 mols : rsolution spontane dans 50% des cas
Traitement mdical possible entre 3 mois et 1 an surtout si testicule palpable en inguinal : injection
d'hCG ou d'analogue de la GnRH efficace dans 20 50% des cas
Traitement chirurgical aprs 1 an ou si traitement mdical inefficace : abaissement testiculaire
avec orchodopexie par voie clioscopique.

REFLEXE

L'abaissement testiculaire est ralis dans le but de pouvoir surveiller le


testicule cryptorchlde risque de cancer et pour permettre la
spermatogense qui ne peut se faire la temprature intra-abdominale
Il faut informer et duquer le patient l'autopalpatlon testiculaire rgulire.

204
Stnose de l'orifice prputlal empchant le patient de se dcalotter
Principal facteur de risque de carcinome pldermode de la verge
PHIMOSIS
Traitement mdical par dermocortlcodes pendant 1 mois chez
l'enfant, traitement chirurgical par posthectomle en cas d'chec.
!--~~~~~~~~~~-+-~~~~~~~~

dme douloureux du prpuce survenant aprs un dcalottage et


em!'.)chant de recalotter le patient
PARAPHIMOSIS
Manuvre digitale : compression manuelle pour diminuer l'dme
et recalotter le patient, traitement chirurgical en cas d'chec.
Douleur testlculalre unilatrale, de dbut brutal et irradiant le long
du cordon dans la rgion inguinale
Ascension du testicule pathologique, palpation d'un tour de spire,
TORSION DU
signe de Prehn ngatif, patient apyrtlque
CORDON SPERMATIQUE
Aucun examen complmentaire ncessaire
Traitement chlrurglcal en urgence : orchldopexle ou
orchldectomle/ examen anatomopathologlque.
Masse scrotale rnltente :
Translllumlnable
Non douloureuse mais responsable d'une gne variable
HYDROCELE Echographie testlculalre : collection liquidienne intrascrotale
Chez l'adulte: traitement chlrurglcal
Chez l'enfant : abstention thrapeutique avant l'Age de 1 an et
traitement chlrurglcal en cas d'chec.
Position anormale du testicule sur le trajet de migration embryologique entre
la rgion lombaire et le scrotum
Absence d'1 des 2 testicules palpables en position intrascrotale
Echographie abdominale ou TOM abdominale en cas de testicule non
palpable en position inguinale
CRYPTORCHIDIE
Risque de cancer du testicule, de torsion du cordon spermatique en intra-
abdominale, hypofertilit et atrophie testiculaire
Abstention thrapeutique avant 3 mois, traitement mdical par injection
d'hCG entre 3 mols et 1 an, traitement chirurgical aprs 1 an ou en cas de
traitement mdical inefficace.

205
LES ZEROS A LA QUESTION

Il est indispensable de bien recalotter un patient aprs un sondage vsical afin d'viter
l'apparition d'un paraphimosis
Toute douleur testiculaire est une tors ion du cordon spermatique Jusqu '
preuve du contraire
En cas de suspicion de torsion du cordon spermatique, auc un examen
co mplmentaire ne doit retarder la prise en charge et une ex ploration ch irurgicale
doit tre ralise en urgence dans un dla i < 6 heures
Un patient prsentant une torsion du cordon spermatique doit tre Inform en
propratoire sur le risque d'orch ldectomle et la possibilit de pose de prothse
testiculaire ultrieure

Une autorisation parentale d'oprer et d'hospitaliser un patient mineur doit tre


systmatiquement signe
Une hydrocle ne doit jamais tre opre chez un enfant < 1 an car elle disparait
souvent spontanment par fermeture naturelle du canal pritono-vaginal
La cryptorchidie est le principal facteur de risque de cancer du test lcule
Aprs abaissement testiculaire. le patient doit tre Info rm et duqu sur la ncessit
de l'autopalpation rgulire.

206
POLYKYSTOSE RENALE

M & GS
Item 277
POLYKYSTOSE
RENALE
LES OBJECT IFS DU CNCI
Diagnostiquer une polykystose rnale. - Polykystose rnale autosomique dominante
- Insuffisance rnale chronique
~----~~~~~~~~~~~~~~~
~~~~~~~~~'""'1 - HTA
- Hmaturie
- Pylonphrite
- Infection intra-kystique
- Kyste hpatique
- Anvrisme intracranien
- Prolapsus de la valve mitrale
- TOM abdomino- e1vienne

1- INTRO DUCT ION


les kystes
Les affections kystiques du rein regroupent de nombreuses entits comme les kystes simples.
e dominant, le syndrome autosomiqu e
multiloculaires, la dysplasie multi-kystique, le syndrome autosomiqu
traitement chirurgical, d'autant plus que les
rcessif... La plupart de ces affections ne ncessitent pas de
de ces lsions
mthodes d'imagerie ont permis d'augmenter considrablement la frquence de dcouverte
kystiques. au stade asymptomatique.

qui est un terme


Le terme de rein polykystlq ue ne doit pas tre confondu avec celui de rein mu lti -kystique
gnrique pour dcrire des reins avec plusieurs kystes.

nphropathies
La polykystose rnale s'applique en ralit 2 anomalies gntiques du rein correspondant des
ue rc ess ive et dominant e . La forme dominante est la
hrditaires: la polykysto se rnale autosomlq
plus frquente.

e rn ale
La polykystose rnale est une affection gntique qui conduit inluctablement l'i nsuffisanc
c hronique termina le dans un dlai plus ou moins rduit en fonction de la svrit de l'atteinte.

N
A. MALADIE POLYKYSTIQU E RENALE AUTOSOMIQUE RECESSIVE

Manifestations cliniques chez l'enfant


TERRAIN
Souvent qualifie de forme infantile.
Reins augments de volume avec multiples kystes corticaux
CLINIQUE
Pas de kystes extra-rnaux ou d'anvrisme.
Histologie : ectasie marque des tubes collecteurs
PARACLINIQUE Echographie : mdullai re rnale trs chogne en rapport avec de
multiples interfaces cres par les nombreux tubules dilats.
Maladie autosomlque rce ssive : expression exclusive chez les
GENETIQUE
homozygotes .
Pronostic sombre si manifestations prcoces :
Manifestations ftales : risque d'insuffisance rnale postnatale
EVOLUTION
Dveloppement d'une insuffisance rnale un rythme plus lent si
manifestation chez l'enfant plus g.

B . MALADIE POL YKYSTIQUE RENALE AUTOSOMIQUE DOMINANTE (PKRAD)

Manifestations cliniques chez l'adulte


TERRAIN
Maladie rnale frquente : prvalence de 1/1 .000.
CLINIQUE Atteinte bilatrale et extra-rnale (hpatique.. . ).
Maladie autosomlque dominante
Polymorphisme gntique avec 2 gnes impliqus : PKD1 et PKD2
GENETIQUE
Apparition plus tardive des kystes et de l'insuffisance rnale terminale
dans les formes lies PKD2 par rapport PKD1 .
EVOLUTION Responsable de 10% des cas d'insuffisance rnale terminale .

2- ATTEINTE RENALE DE LA PKRAD

L'atteinte rnale dfinit la maladie et est l'origine de la plupart des manifestations et des complications. Elle est
secondaire l'expansion progressive de multiples kystes dans les 2 reins

Insuffisance rnale chronique lentement progressive lie au


COMPLICATIONS dveloppement de kystes partir des nphrons
NEPHROLOGIQUE S HTA trs frquente: 100% des patients hypertendus au stade de
l'insuffisance.
Hmorragie :
208 Hmaturie macroscopique
Hmorragie lntra-kystlque
COMPLICATIONS
Lithiase urinaire
UROLOGIQUES
Infections urinaires :
Pylonphrite
Infection intra-kystlque.
POLYKYSTOSE RENALE

L'infection urinaire est la complication la plus frquent~. Environ 30 50% des patients prsentant une PKRAD.
dveloppent une pylonphrite ou une Infection lntra-kystlque au cours de leur vie :

Femme
TERRAIN
Germes responsables: BGN.
Fivre
CLINIQUE
Douleurs lombaires.
Pylonphrite (infection parenchymateuse):
ECBU positif
Infection lntra-kystlque :
ECBU ngatif en cas d'absence de communication entre le kyste et la
voie excrtrice.

REFLEXE

La distinction entre ces 2 formes d'infections rnales


et avec une hmorragie intra-kystique est souvent difficile
ETIOLOGIES
Une douleur en l'absence de fivre tmoigne plus
gnralement d'un saignement kystique qui peut
cependant produire une fivre transitoire et une
hyperleucocytose mme en l'absence d'infection
Les examens radiologiques sont gnralement de peu
d'aide puisque les modifications induites par une
infection sont proches de celles d'une hmorragie
rcente ou ancienne.

3- ATTEINTES EXTRA-RENALES DE LA PKRAD

ATTEINTES HEPATIQUES
Kystes hpatiques :
Trs frquents
Origine : dilatation progressive de micro-hamartomes biliaires
Dveloppement plus tardif et plus lent que les kystes rnaux
Plus prcoces chez la femme que chez l'homme : favoriss par les strognes et les grossesses
Souvent asymptomatiques avec bilan hpatique normal en dehors des complications
Fibrose hpatique congnitale : constante dans la polykystose rnale autosomique rcessive, mais
plus rare au cours de la PKRAD N
Maladie de Carol! : dilatation des canaux biliaires intrahpatiques
Hpatomgalie massive avec douleurs, inconfort et compression digestive.

209

AUTRES KYSTES
Beaucoup plus rares et souvent asymptomatiques :
Kystes pancratiques
Kystes splniques
Kystes crbraux et notamment arachnodiens.
ANEVRISMES INTRACRAN IENS
Associs aux gnes PKD1 et PKD2
Prvalence :
8% vs 1,5% dans la population gnrale
16% en cas d'antcdents familiaux d'anvrisme intracrnien
Sige: polygone de Wlllls, artres sylvlennes
Age moyen de rupture 41 ans
Anglo-IRM crbrale chez tous tes patients avec antcdents familiaux d'anvrisme intracrnien.

AUTRES ANEVRISMES
Beaucoup plus rares :
Artres co ronaires
Aorte thoracique ou abdominale.

PROLAPSUS DE LA VALVE MITRALE


Prvalence : 20 25% vs 2% dans la population gnrale.

DIVERTICULOSE COLIQUE
Frquemment associ la PKRAD, notamment au stade de l'insuffisance rnale chronique terminale.

4- CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE ET DIAGNOSTIC DE LA


PK RAD

Le diagnostic est habituellement pos chez un adulte jeune. Plus exceptionnellement, la maladie peut tre
dpiste trs tt dans l'enfance ou, inversement, chez le sujet g. Ce diagnostic est gnralement voqu dans
les circonstances suivantes

FORTUITE
Dcouverte fortuite de kystes rnaux l'occasion d'une chographie ou d'un scanner abdominal.

MANIFESTATIONS RENALES
210 Manifestations urologiques
Pesanteur ou douleurs lombaires
Hmaturie macroscopique
Crise de colique nphrtique
Symptmes en rapport avec une infection ou une hmorragie intra-kystlque
Manifestations nphrologiques :
Symptmes en rapport avec une Insuffisance rnale chronique
HTA.
POLYKYSTOSE RENALE

MANIFESTATIONS EXTRA-RENALES
1 Kystes hpatiques.

Le diagnostic repose sur !'chographie rnale :

ECHOGRAPHIE RENALE
Aspect typique 2 gros re ins avec multiples kystes bilatraux
Variation de la sensibilit et de la spcificit du dpistage par chographie en fonction de l'ge ;

Age Critres chographiques


1--~~~~~~~~

s 30 ans Au moins 2 kystes rnaux uni ou bilatraux


30 ans < ge s 60 ans Au moins 2 kystes dans chaque rel
--~~~~~~-!-~~~~~~~~~~~~~~~~~-----;

> 60 ans Au moins 4 kystes dans chaque rein

La prsence de manifestations extra-rnales (telles que les kystes hpatiques eUou de reins augments de taille)
peut permettre d'tablir le diagnostic de polykystose dans les situations difficiles. En cas de doute
l'chographie, il est possible de raliser un scanner abdomlno-pelvlen :

SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
Sensibilit suprieure : dtection de plus petits kystes

TOM abdominale :
kystes hpatiques et ky stes rnaux bilatraux

REFLEXE

Aprs le diagnostic de polykystose rnale, il faut systmatiquement proposer au patient


un conseil gntique avec le dpistage de l'entourage et la ralisation d'un
arbre gnaloglque .

...
\
5- AUTRES MALADIES POL YKYSTIQUES RENALES

Les maladies kystiques du rein reprsentent un ensemble htrogne d'affections qui ont en commun une
structure kystique dfinie comme une cavit intra-rnale borde d'pithlium et remplie de liquides ou de
dbris semi-solides.

Le diagnostic diffrentiel de la polykystose rnale se fait essentiellement avec les affections kystiques du rein
touchant de faon prdominante le cortex rnal :

KYSTES SIMPLES MULTIPLES


Frquents et bnins
Prvalence en rapport avec l'ge:
0, 1 4% chez l'enfant
30% au-del de 70 ans.

MALADIE DE VON HIPPEL-LINDAU


Maladie gntique autosomique dominante
Prvalence : 1/40.000
Mutation du gne VHL suppresseur de tumeur localise sur le chromosome 3
Dveloppement prcoce de multiples tumeurs bnignes et malignes dans de nombreux organes
Atteinte rnale :
Cancer du rein
Carcinomes kystiques
Kystes simples ou atypiques
Morbidit et mortalit lies aux hmangioblastomes du systme nerveux central et aux cancers du rein.

SCLEROSE TUBEREUSE DE BOURNEVILLE


Maladie gntique autosomique dominante
Prvalence : 1/10.000
Dveloppement de multiples hamartomes dans de nombreux organes
Manifestations cutanes et neurologiques frquentes
Atteinte rnale
Kystes multlples bllatraux
Angiomyollpomes souvent multiples et bllatraux.

Les affections kystiques de la mdullaire rnale (nphronophtise. maladie kystique de la mdullaire et


212 ectasie canallculalre pr-calicielle de Cacchl et Ricci} surviennent dans des contextes cliniques assez
diffrents et ne seront pas abordes ici.

La gravit des complications et le pronostic de ces affections kystiques du rein sont trs variables. si bien qu'un
diagnostic prcis et une prise en charge adapte sont rigoureusement indispensables.
POLYKYSTOSE RENALE

6- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE


L'volution de la PKRAD est htrogne d'une famille l'autre, mais aussi au sein d'une mme famille :
htrognit phnotypique . Le pronostic est domin par l'apparition d'une insuffisance rnale. La
probabilit de survenue d'une insuffisance rnale terminale dpend de l'ge, mais aussi de diffrents facteurs
pronostiques :

FACTEURS DE RISQUE D'EVOLUTION VERS L 'IRC


Age:

Age Probabilit d'IRC


< 40 ans 2%
40 ans < ge s 50 ans 20-25%

50 ans < ge s 65 ans 40%


ge> 65 ans 5-70%

Diagnostic tardif
Sexe masculin
Gne PKD1
HTA
Augmentation de taille des reins.

Il n'existe aucun traitement tiologique curatif. Le seul traitement dbuter est donc un traitement
symptomatique aprs l'apparition d'une IRC:

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE L'IRC


Arrt des mdicaments nphrotoxiques
Traitement de l'HTA par un IEC pour une TA < 130/80
Rgles hygino-dlttlques :
Apports caloriques 35 kcal/kg/j
Restriction protidique < 0 8 g/kg/j
Rgime hyposod, pauvre en potassium +/- Kayexalatef>
500 cc d'eau de Vichy /j si HC03- < 20
Prvention cardiovasculaire :
Arrt du tabac
Perte de poids en cas d'obsit
Traitement d'une dyslipidmie ou d'un diabte
Vaccination contre l'hpatite B
Traitement des complications :
Traitement d'une anmie ou d'une thrombopathie
Traitement d'un trouble phosphocalcique
Traitement de supplance et Inscription sur liste de transplantation rnale si cl < 10 ml/min :
Epargne du capital veineux
Hmodialyse aprs confection d'une fistule artrlo-veineuse ou
Dialyse pritonale aprs pose d'un cathter de dlalyse pritonale
Surveillance vie.
MESURES ASSOCIEES
\
Soutien psychologique.

REFLEXE

L'insuffisance rnale chronique fait partie des affections ALD 30 et ncessite une
demande de prise en charge 100%.

Les complications urologiques peuvent parfois ncessiter un traitement spcifique comme une antibiothrapie
adapte en cas d'infection intra-kystique ou une embolisation artrielle en cas de saignement intra-kystique.

214
\

Polykystose rnale autosomique dominante et rcessive


GENETIQUE Polykystose rnale autosomlque dominante (PKRAD) la plus
frquente et lie aux gnes PKD1 et PKD2.
~~~~~~~~~~~~~~~~---t

Complications nphrologiques
Insuffisance rnale chronique
HTA
ATTEINTE
Complications urologiques :
RENALE
Lithiase urinaire
Pylonphrite
Infection ou hmorragie intra-kystique .
Kystes hpatiques et autres kystes plus rares: pancratiques.
splniques, crbraux
ATTEINTES Anvrismes Intrac rn iens et autres anvrismes plus rares
EXTRA-RENALES coronaires, aorte
Prolapsus de la valve mitrale
Diverticulose colique .
Clinique:
Symptomatologie en rapport avec une complication nphrologique ou
urologique
DIAGNOSTIC
Paraclinique :
Echographie abdominale ou TOM abdomlno-pelvienne en cas
de doute.
Aucun traitement tiologique curatif
TRAITEMENT Traitement symptomatique de l'IRC
Traitement d'une complication urologique.

LES ZEROS A LA QUE STION

Il faut voquer le diagnostic de polykystose rnale autosomique dominante (PKRAD)


chez un adulte prsentant de multiples kystes bilatraux
Aprs le diagnostic de PKRAD, le conseil gntique avec dpistage familial doit
tre propos au patient
La principale complication de la PKRAD est l'volution vers !'insuffisance rnale
chronique
Le dpistage d'un anvrisme intracrnien par angio-IRM crbrale est indispensable 215
chez un patient prsentant une PKRAD et un antcedent familial d'anvrisme
La prsence d'un souffle cardiaque chez un patient prsentant une PKRAD doit faire
voquer un prolapsus de la mitrale
Il n'existe aucun traitement tiologique curatif de la PKRAD.
HEMATURIE

Item 315
HEM ATU RIE
LES OBJECT IFS DU CNCI :
Devant une hmaturie, argumenter les principales hypothses
- Hmaturie macroscopique/microscopique
diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.
- Hmaturie initiale/terminale/totale
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---i -- BU
HLM
- Anmie
- Choc hmorragiqu e
- Caillotage urinaire
- Cancer urolog1que
- Hypertrophie bnigne de la prostate
- Lithiase urinaire, Infection urinaire.

1- INTRO DUCT ION


Les tiologies
En prsence d'une hmaturie, on distingue les tiologies urologlqu es et nphrolog iques.
urologlqu es , l'hypertro phie bnigne de la prostate, les
urologiques sont domines par les cancers
Les tiologies nphrologiques sont surtout reprsentes par les
infections urinaires et la lithiase urinaire.
nphropa thies glomrula lres et la polykysto se rnale autosomiq ue dominant e.

REFLE XE

Devant toute hmaturie, il faut systmatiq uement liminer une tiologie urologiqu e
avant de penser une tiologie nphrologique.

vers une
La prescription d'examens complmentaires est oriente par le contexte et la clinique qui orientent
tiologie urologique ou nphrologique :

. NFS, ionogramme, cratininmie


. ECBU
VERS UNE CAUSE . Cytologie urinaire
UROLOG IQUE . Echographie rno-vsico-prostatique ou uroscann er
. Endoscopie urtro-v sicale, urt roscopie .

NFS, ionogramme, cratininmie


. ECBU
VERS UNE CAUSE . HLM (hmaties-leucocytes-minute)
NEPHRO LOGIQUE . Protinur ie des 24 heures
. Discuter la ponction- biopsie r nale (PBR) .
2- DEFINITION 1
\

L'hmaturie est caractrise par la prsence de sang dans les urines au moment de la miction. Elle est
bien diffrencier de l'urtrorragie qui est dfinie comme un coulement de sang par le mat urtral en dehors
de toute miction.
Elle peut tre microscopique (visible uniquement sur la BU) ou macroscopique (visible l'il nu). Il est
classique d'en distinguer la nature initiale (origine sous-vsicale), terminale (origine vsicale) ou totale
(aucune origine prcise).

3- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

COLORATION ROUGE DES URINES


Mdicaments : rifampicine , mtronidazole, vitamine 812, rythromycine, pyramidon
Pigments sanguins : myoglobinurie, hmoglobinurie
Pigments biliaires
Mtaux lourds : plomb, mercure
Aliments : betteraves, mres, bonbon l'aniline
Rarement mlanurie, alcaptonurie, porphyrode : urines fonant la lumire.

CONTAMINATION DES URINES PAR DU SANG


Urtrorragie
Rgle/mtrorragie
Hmospermie.

4- DIAGNOSTIC POSITIF ET RECHERCHE DE SIGNES DE


GRAVITE
Dans le cas d'une hmaturie macroscopique. le diagnostic est vident. mais une hmaturie microscopique peut
tre dpiste grce :

. Examen de dpistage systmatique


BANDELETTE . Sensibilit de 90%
URINAIRE
. Positive si > 5.000 GR/mn .
ECBU Confirmation diagnostique et bilan tiologique : recherche de cylindres hmatiques .
. Meilleure mthode de quantification d'une hmaturie microscopique.
218

JB .
REF LEXE

Le dcompte par examen microscopique des hmaties contenues


dans l'chantillon d'urine est rapport au volume d'urine mis en
HLM
3 heures : le rsultat est donc exprim en nombre de cellules par
minute
. L'hmaturie microscopique est certaine si hmaties> 10.000/mn .
Il n'y a pas d'hmaturie si hmaties< 5.000/mn.
HEMATURIE

Devant une hmaturie macroscopique de grande abondance ou chronique, il est important de rechercher certains
signes de gravit :

DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Choc hmorragique :
Hypotension, tachycardie
Trouble de la conscience
Anmie avec pAleur cutano-muqueuse :
Normocytaire en cas de saignement aigu de grande abondance
Mlcrocytaire en cas de saignement chronique de faible abondance
Calllotage dans les voles urinaires avec :
Colique nphrtique en cas de caillotage dans la voie excrtrice suprieure
Rtention aigu d'urine en cas de caillotage dans la vessie.
REFLEXE
Le caillotage de la voie excrtrice suprieure est souvent d'volution spontanment
favorable. Cependant, il est parfois ncessaire de mettre en place une sonde
urtrale afin de pouvoir effectuer des irrigations
Le caillotage vsical ncessite la pose d'une sonde vsicale double courant
afin de drainer les urines, d'vacuer les caillots et d'instaurer un lavage vsical
continu. Le dcalllotage est indispensable puisque la prsence de caillots
entretient le saignement. Le lavage vsical continu permet d'viter la stagnation
des urines dans la vessie et la formation de caillots
Il est formellement contre-indiqu de poser un cathter sus-pubien afin de
traiter une rtention aigu d'urine sur caillotage vsical car le calibre est
insuffisant et il existe un risque de dissmination tumorale si l'hmaturie est
lie une tumeur de la vessie.

5- ORIENTATIO N TOPOGRAP HIQUE


Certains lments cliniques et biologiques orientent vers l'origine urologique ou nphrologique d'une hmaturie :

PRESENCE DE CAILLOTS DANS LES URINES


Hmaturie macroscopique d'origine urologlque.

RE FLEXE
Lorsqu'une hmaturie macroscopique est d'origine nphrologique, l'uroklnase
scrte par le rein et prsente dans le fluide tubulaire entrane une dissolution
immdiate des micro-caillots.
E

PRESENCE DE CYLINDRES HEMATIQUES 219


1 Hmaturie d'origine nphrologlque.
REFLEXE
Les cylindres hmatiques sont caractriss par une diminution du VGM des
hmaties urinaires avec une dformation membranaire
Cela serait la consquence de la dshydratation des hmaties lors de leur
passage dans la portion tubulaire mdullaire hypertonique et des contraintes
mcaniques lors du passage glomrulaire.

CHRONOLOGIE DE L'HEMATURIE DURANT LA MICTION


Hmaturie Initia le : origine sous-vsicale donc urtro-prostatlque ou cervicale
Hmaturie termina le : origine vsicale

REFLEXE
la contraction du dtrusor en fin de miction exacerbe le saignement d'une lsion
de la paroi vsicale et provoque alors une hmaturie terminale.

Hmaturie totale :
Moins de valeur localisatrice
Origine nphrologique ou lsion urologlque du haut appareil : rein, cavits pylocalicielles.

REFLEXE
Toute hmaturie macroscopique, quelle que soit son origine, peut tre totale
lorsqu'elle est trs abondante.

6- ETIOLOGIES DES HEMATURIES


A . ETIOLOGIES UROLOGIQUES

CANCERS UROLOGIQUES
Carcinome urothllal :
Vessie . 95%
Voie excrtrice suprieure 5%
Cancer du rein
Cancer de la prostate.
220
REFLEXE
Il faut systmatiquement rechercher un carcinome urothllal au cours du bilan
tiologique d'un pisode d'hmaturie, surtout chez un patient tabagique.
HYPE RTRO PHIE BENIG NE DE LA PROS TATE
copique .
Adnome prostati que parfois respons able d'une hmaturie macros

LITHI ASE URIN AIRE


hmaturie microscopique.
Calculs dans la voie excrtrice urinaire. souvent responsables d'une

TRAU MATI SMES UROL OGIQ UES


Traumatisme rnal, urtral ou vsical.
REFLEXE
du bassin
Le trauma tisme urtral frquemment associ au trauma tisme
provoque une urtror ragle .

INFEC TION S URIN AIRE S


Germes urinaires classiques BGN
Biiharz iose :
REFLEXE
du Nord (Egypte)
La bilharziose urinaire est une parasitose endmique en Afrique
tob/um . Le parasite pntre dans l'organisme par
lie Schlst osoms hms
e les plexus veineux paravs icaux et pondre des
voie transcutane pour rejoindr
ufs dans la muqueuse vsicale
en d irect de
Le diagnostic peut tre fait par la recherche d 'ufs l'exam
ou des biopsie s de la
l' EPU , par des biopsie s vsica les sous cystoscopie
muque use rectale
de la vessie et
Les principales complications sont le carcino me plder moTde
que obstru ctive lie au dveloppement de
l'insuff isance rnale chroni
calcification dans la paroi vsicale (vessie porcel a ine )
(Biltricide)
Le traitement est un traitem ent antlpa rasltal re par prazlq uantel
PO dose unique .

CYST ITES HEMO RRAG IQUE S IATR OGEN IQUE S


Cyclophosphamides (Endoxan) :
Traitement prventif par Mesna 221
Risque de cancer de la vessie long terme.
REFLEXE
d'une hmaturie
Un traitement anticoagulant curatif peut favoriser l'apparition
de sang dans les
macroscopique, mais ne peut pas lui seul expliquer la prsence
, sauf en cas
urines. Il faut donc systmatiquement rechercher une autre tiologie
de surdos age .
FISTULE ARTERIO-VEINEUSE RENALE
Traumatisme rnal
Chirurgie rnale
Ponction-biopsie rnale (PBR).

ENDOMETRIOSE VESICALE
Nodules vsicaux diagnostiqus en cystoscopie.

B. AUTRES ETIOLOGIES

Un avis nphrologlque doit tre demand aprs avoir limin les principales tiologies urologiques
d'hmaturie.

Glomrulopath1es non prolifratives :


Syndrome d 'Alport
NEPHROLOGIQUES Maladie de Berger
Glomrulopathle membrano-prollfratlve de type 1 ou 2
Polykystose rnale autosomique dominante.

HEMATOLOGIQUES Drpanocytose.

7- DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
EXAMEN CLINIQUE
Interrogatoire :
Diagnostic positif et recherche de signes de gravit : valuation de l'abondance , prsence de
caillots
Bilan tiologique avec chronologie de l'hmaturie pendant la miction et recherche de facteurs de
risque de cancer urologique, d'antcdent d'HBP ou de lithiase urinaire. signes d'infection urinaire
associe, traitement en cours
Examen physique :
Diagnostic positif : BU
Recherche de signes de gravit : pouls, tension artrielle
Bilan tiologique : toucher rectal, examen des organes gnitaux externes, contact lombaire,
palpation des aires ganglionnaires.

222
BILAN BIOLOGIQUE
Confirmation diagnostique :
ECBU
HLM
Retentissement :
NFS, ionogramme, crat
Bilan pr-transfusionnel: Grpe, Rh, RAI. TP, TCA
HEMATURIE

Bilan tiologique :
Prot inurie des 24 heures :

REFLEXE t
L'association d'une protinurie une hmaturie est quasi pathognomonique
d'une nph ropath ie glomrulaire.

Cylindres hmatiques
Cytologie urina ire
Marqueurs tumoraux
Srologie bilharzienne.

BILAN MORPHOLOGIQUE
Echographie rno-vsico-prostatique ou uroscanner la recherche d'une tiologie urologique
Cystosco pie +/-biopsies en cas de suspicion de lsion urologique non identifie sur le bilan prcdent.

REFLE XE
Une cystoscopie diagnostique n'est pas recommande en priode hmaturique du
fait d'une trs mauvaise visibilit lie au saignement.

PONCTI ON-BIOPSIE RENALE


PBR discuter aprs avoir limin une tiologie urologique et en fonction du contexte clinique.

LES ZEROS A LA QUESTION

Devant toute hmaturie, Il faut systmatiquement llmlner une tiologie urologique


et notamment le carcinome urothlial avant de penser une tiologie nphrologique
Les principales complications d'une hmaturie macroscopique abondante sont l'anmie
et le calllotage dans les voies urinaires
La pose d'un cathter sus-pubien est formellement contre-Indique pour le
traitement d'une rtention aigu d'urine sur caillotage vsical car le calibre est
Insuffisant et il existe un risque de dissmination tumoral e si l'hmaturie est lie
-
Il>
M
E
une tumeur de la vessie
La prsence de caillots au cours d'une hmaturie lime une tiologie nphrologique
-
G.I

car l' urokinase prsente dans le fluide tubulaire rnal entrane la dissolution des 223
caillots

..

\

Hmaturie macroscopique diagnostic vident


DIAGNOSTIC
Hmaturie microscopique : BU, ECBU, HLM.
Choc hmorrag ique
SIGNES DE GRAVITE Anmie avec pleur cutano-muqueuse
Calllotage urtral ou vsical.
Calllots de sang : origine urologlque
Cylindres hmatiques : origine nphro loglque
ORIENTATION
TOPOGRAPHIQUE
Chronologie pendant la miction:
- Initiale : origine cervicale ou prostatique
Terminale : origine vsicale
Totale : pas de valeur localisatrice.
-
Urologiques :
- Cancers urolog lques : carcino me urothlia l (vessie ou voie
excrtrice suprieure). cancer du rein, cancer de la prostate
- Hypertrophie bnigne de la prostate
lithiase urinaire
Traumatisme urologlque : rnal. urtral ou vsical
Infection urinaire : germes classiques, bilharziose
ETIOLOGIES Cystite hmorragique latrogn lque : Endoxan
Fistule artrio-veineuse rnale post-traumatique ou postopratoire
Endomtriose vsicale
Hmaturie d'effort
Autres:
- Nphrologlque : glomrulonphrite non prolifrative (syndrome
d'Alport, maladie de Berger) ou membrano-prolifrative
- Hmatologique : drpanocytose.
Ex amen cllnlque avec interrogatoire et examen physique:
Bilan biologique
- Confirmation diagnostique ECBU, HLM
- Retentissement: NFS , iono, crat, Grpe, Rh, RAI
- Etiologique protinurie des 24 heures , cylindres hmatiques,
DEMARCHE
cytologie urinaire
DIAGNOSTIQUE
Bilan morphologique :
- Echographie rno-vsico-prostatique/u roscanner
- Cystoscopie +/- biopsies
Ponction-biopsie rnale discuter aprs avoir limin une tiologie
urologique et en fonction du contexte clinique.
~~~~~~~~~~~~~~
INCONTINENCE URINAIRE DE L'ADULTE

OO
ITEM 321 INCONTINEN CE URINAIRE
DE L'ADULTE
LES OBJECTIFS DU CNCI :
Devant une incontinence urmalfe de l'adulte,
argumenter les principales hypothses diagnostiques - Incontinence urinaire deffort. hypermobilil urtrale/
etjustifier les examens complmentaires pertinents. ceNico-cytoptose, insuffisance sphinctrienne
- Incontinence urinaire par imprios1t
- ------------------------ t - -
Incontinence urinaire mixte
Manuvre de Bonney et d'Ulmsten
- Prolapsus gnito-urinaire
- Bilan urodynamique
- Rducation prinale
- Bandelette sous-urtrale
- Sphincter urinaire art1fic1el
- Rducation 11s1co-sphinctnenne, anhchohnerg1ques
- Toxine botuli ue
1- GENERALITES

DEFINITION
Perte Involonta ire d'urine par l'urtre en dehors de la miction constituant un problme social ou
d'hygine.

EPIDEMIOLOGIE
Handica p concernant tous les ges et les 2 sexes :
Enfants : principalement pendant la croissance ou au cours de la scolarisation, entranant de graves
rpercussions sociales et psychologiques
Femmes : problme majeur de sant publique li au coOt des traitements
Hommes : principalement d'origine iatrogne et lie la pathologie prostatique (prostatectomie
radicale, RTUP)
Personnes Ages : source de dpendance, contribue fortement au placement en tablissement
spcialis des personnes ges.

2- PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE

La continence est un mcanisme complexe, rsultant de la combinaison de diffrents lments :

VESSIE
Capacit suffisante et remplissage basse pression.
URETRE \
Pression de clture suffisante.

REFLEXE

La rsistance normale de l'urtre est de 80 cm d 'eau pour moiti due au


sphincter lisse et pour moiti due au sphincter stri. La pression urtrale s'adapte
normalement aux contraintes de pression (toux, effort).

SYSTEME NERVEUX
1 Commaode oeumlogique oonMle.

3- INCONTINENCE URINAIRE CHEZ LA FEMME

A . LES DIFFERENTES FORMES D' INCONTI NENCE

Il existe 3 principaux types d'incontinences urinaires : l'incontinence urinaire d'effort (50%), l'incontinence
urinaire par impriosit (20%) et l'incontinence urinaire mixte (30%).

1- Incontinence Urinaire !' Effort (IUE)

L'incontinence urinaire l'effort (IUE) est de loin la plus frquente et peut tre due soit une hypermobilit
urtrale, soit une insuffisance sphinctrienne :

DEFINITION
Perte d'urine l'effort ou la pousse abdominale (toux, marche, rire) en position debout
Vidange vsicale incomplte lors de la fuite.

PHYSIOPATHOLOGIE
2 principaux mcanismes
Hypermobilit urtrale ou cervico-cystoptose par relchement du plancher pelvien (ge
multipant)
Insuffisance sphinctrienne par diminution du tonus sphinctrien et donc chute de la pression de
226
clture.
INCONTINENCE URINAIRE DE L'ADULTE

\
ETIOLOGIES
Traumatismes obsttricaux et chirurgicaux :
Accouchements difficiles, dchirure prinale
Hystrectomie, cure de prolapsus. chirurgie rectale
Troubles trophiques :
Atrophie vulvo-vaginale lie la mnopause
Pathologie mcanique avec effort de pousses abdominales rptes:
Constipation
Toux chronique
Activit professionnelle avec port de charges lourdes
Obsit.

2- Incontinence Urinaire par lmpriosits (IUI)

l'incontinence urinaire par impriosit est plus rare et peut tre due soit une instabilit du dtrusor, soit
une diminution de la compllance vsicale :

DEFINITION
Impossibilit de retenir ses urines lors d'un besoin urgent
Frquemment associe une pollakiurie diurne/nocturne.

PHYSIOPATHOLOGIE
2 principaux mcanismes :
Instabilit du dtrusor : contraction involontaire du dtrusor lie une irritation vsicale comme
dans la cystite ou d'origine neurologique comme dans l'hyperactivit vsicale
Diminution de la compllance vsicale : augmentation trop rapide de la pression vsicale au
cours du remplissage comme dans la rduction de capacit vsicale.

ETIOLOGIES
Urologlques :
Irritation vsicale : cystite infectieuse, radique, chimique
Obstacle sous-vsical : stnose du mat urtral
Rduction de la capacit vsicale par rtraction vsicale aprs tuberculose. bilharziose
urinaire, radiothrapie pelvienne ou par compression extrinsque lie une tumeur pelvienne
Neurologique :
Vessie hyperactive neurogne centrale lie une sclrose en plaques, une maladie de 227
Parkinson ou un traumatisme mdullaire
Psychogne.

3- Incontinence urinaire mixte

l'incontinence urinaire d'effort et l'incontinence urinaire par impriosit peuvent parfois tre associes.
\
B. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE INCONTINENCE
Le diagnostic d'une incontinence urinaire repose avant tout sur !'Interrogatoire et sur l'examen clinique :

INTERROGATOIRE
Confirmation du diagnostic: perte involontaire d'urine par l'urtre en dehors de la miction

REFLEXE
Devant une perte permanente d'urine, il faut penser rechercher une fistule
vslco-vaginale.

Anciennet, volution et Importance de l'incontinence

REFLEX.-
L'importance de l'incontinence peut tre quantifie grce au nombre de
protections utilises par jour.

Evaluation du retentissement psychosocial


Bilan tiologique :
Circonstances de dclenchement des fuites : l'effort eVou impriosits mictionnelles
Facteurs de risque d'IUE : nombre de grossesses. poids de naissance. traumatisme obsttrical,
chirurgie pelvienne. mnopause. obsit. effort de pousse abdominale (toux chronique, constipation)
Facteurs de risque d 'IUI : cystite. tuberculose/bilharziose urinaire. radiothrapie pelvienne,
tumeur pelvienne, pathologie neurologique (SEP, Parkinson)
Traitement en cours.

EXAMEN CLINIQUE
Recherche d'une IUE :
Examen clinique vessie pleine, allong sur table gyncologique puis debout
Confirmation diagnostique par la prsence de fuites urinaires lors des efforts de toux
Evaluation de la trophicit vulvo-vaglnale
Bilan tiologique par testing prinal (1 5) permettant d'valuer le plancher pelvien et
manuvre de soutnement urtral : manuvre de Bonney ou d'Ulmsten positive dans l'IUE
par hypermobilit urtrale et ngative dans l'IUE par insuffisance sphinctrienne

MANUVRES DE SOUTENEMENT SOUS -URETRAL


La manuvre de Bonney consiste repositionner le col vsical et l'urtre proximal l'aide de
2 doigts intra-vaginaux. La positivit de cette manuvre est prdictive du succs de la colpo-
suspenslon de Burch qui est un traitement chirurgical peu utilis

228

La manuvre d'Ulmsten est similaire, mais on relve la partie moyenne de l'urtre et non pas
l'urtre au niveau du col vsical. La positivit de cette manuvre est prdictive du succs de la
pose d'une bandelette sous-urtrale qui est actuellement le traitement chirurgical le plus utilis.
~

,...
-
INCONTINENCE URINAIRE DE L'ADULTE
If"

Recherche d'un prolapsus associ (cystocle, rectocle, lytrocle, hystrocle) rintgrer car
pouvant masquer une IUE par un effet pelote
Recherche d'une IUI :
BU : infection urinaire
Toucher pelvien : TR et TV
Examen neurologique : exploration de la sensibilit prinale , tude du rflex e bulbo-
caverneux.

C. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Les examens complmentaires n'ont pas d'intrt pour le diagnostic d'incontinence, mais peuvent tre trs utiles
pour orienter le diagnostic tiologique , les possibilits thrapeu tiques et prvoir le rsultat des diffrents
traitements proposs.

ECBU
Recherche une Infection urina ire volutive

IMAGERIE
Echographie pelvienne et rnale +/- uroscanner :
Recherche d'une tumeur de la vessie ou d'une tumeur pelvienne
Mesure du rsidu post-m1ctionnel.

CYSTOSCOPIE
Recherche d'une tumeur de la vessie chez les patients prsentant des facteurs de risque, des signes 1

vsicaux irritatifs et un bilan d'imagerie ngatif.

BILAN URODYNAMIQUE
Etude du fonctionnement vsico-sph inctrien
3 examens: dbi tmtrie , cystomanomtrie et profllomtri e urtrale .

REFLEXE

Le bilan urodynamique est Indispensable avant to ut t raitement


chirurg ical pour Incontinence urinaire
Il permet d'apprcier notamment l'existence ventuelle de contractions
dtrusorlennes anormales lors du remplissage vsical sur la cystomanomtrie et
la valeur du sphincter urtral sur la profilomlrie

.
\
1C'G
lOU!'
80
:I:
~ 60
c
0
q;
en 40
,,...
j1)

:>O

OO

Cvstomanomtrle normale

4- INCONTINENCE URINAIRE CHEZ L' HOMME

A. INCONTINENCE URINAIRE D'EFFORT

La longueur de l'urtre masculin ainsi que la force du sphincter stri rendent l'incontinence urinaire
d'effort trs rare chez l'homme. Elle peut cependant survenir, mais sera la plupart du temps lie une destruction
de l'appareil sphinctrien par traumatisme prinal ou par latrognle induite par une chirurgie ou une
radiothrapie pelvienne. Le seul mcanisme d'incontinence urinaire d'effort existant chez l'homme est donc
!'Insuffisance sphinctrienne :

TRAUMATISME PELVl-PERINEAL
Fractures du bassin et de l'urtre avec destruction de l'apparel sphinctrien.

IATROGENIE
Prostatectomie radlcale : incontinence urinaire d'effort par insuffisance sphinctrienne souvent
transitoire et pouvant disparatre grce la rducation pelvi-prinale postopratoire

Chirurgie de l ' HBP : incontinence urinaire d'effort par insuffisance sphinctrienne exceptionnelle car
lsion iatrognique de l'appareil sphinctrien trs rare au cours de la RTUP ou de l'AVH

230 Radiothrapie pelvienne avec atteinte sphinctrienne.

0
,
~~~~~~~~~~~
INCONTINENCE URINAIRE DE L'ADULTE
, ~~~~~~~~-~~~~~~~

B. INCONTINENC E URINAIRE PAR l~PERIOSITE

Comme chez la femme. l'incontinence urinaire par impriosit peut tre lie soit une Instabilit du dtrusor ,
soit une dimin ution de la compllance vsicale . Les principales tiologies sont:

Urologiques :
Irritation vsicale : cystite infectieuse, radique, chimique
Obstacle sous-vsical : adnome ou cancer de la prostate ,
stnose du mat urtral

REFLEXE

UROLOGIQUES La rtention vsicale chronique peut provoquer des


mictions par regorgement qu'il ne faut pas confondre
avec une incontinence urinaire.

Rduction de la capacit vsicale par rtraction vsicale aprs


tuberculose, bilharziose urinaire, radiothrapie pelvienne ou par
compression extrinsque lie une tumeur pelvienne.

Neurologique :

NEUROLOGIQUES Vessie hyperactive neurogne ce nt rale lie une sclrose en


plaques, une maladie de Parkinson ou un traumatisme mdullaire.
1

1
5- PRINCIPES DU TRAITEMEN T

A. INCONTINENC E URINAIRE D'EFFORT CHEZ LA FEMME

La 1re tape de la prise en charge d'une IUE associe le traitement des facteurs favorisants et la rducation
prinale. Il n'existe aucun traitement mdicamenteux.

TRAITEMENT DES FACTEURS FAVORISANTS


Traitement d'une atrophie vulvo-vaginale
Traitement d'une constipation, d'une toux chronique
Perte de poids en cas d'obsit.

E
REEDUCATION PERINEALE ....Cil
20 sances de kinsithrapie afin d'amliorer le tonus musculaire du prine et du sphincter 231
.r
urtral 1
Technique du blofeedback permettant la patiente d'avoir un retour sur l'effort ralis.
"

-
\

ro H Hu~ t l 1U,
' f." 1
0 .-,u ~;I
~ 'tV\i t
\WC,.., pl .... , !l'f "liuv

En cas d'inefficacit de ce traitement. il faut proposer un traitement chirurgical de l'IUE. Pour l'IUE par
hypermoblllt u rtrale, on peut proposer la colpo-suspenslon de Burch ou la pose d'une bandelette
sous-urtrale :

COLPO-SUSPENSION DE BURCH
Rarement ralise
Suspension du vagin au ligament de Cooper sur le pubis de part et d'autre du col vsical.

BANDELETTE SOUS- URETRALE


Intervention de rfrence pour le traitement de l'IU E par cervlco-cystoptose
Mise en place d'une bandelette synthtique de type Tv ou TOf sous l' urtre moyen par incision
vaginale.

232
Pose d'une bandelette sous-urtrale type TVT9

0
INCONTINENCE URINAIRE DE L'ADULTE

Pour l'IUE par Insuffisance sphinctrienne, on \:>eut proposer l'lmplantatlon de ballons pri-urtraux
ou d'un sphincter urinaire artlflclel :

BALLONS PERI-URETRAUX PRO ACT9


Implantation de ballons remplis de srum physiologique de chaque ct de l'urtre
Possibilit de gonfler les ballons progressivement en consultation jusqu' obtenir la continence complte.

SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL AMS aoo


Manchette pri-urtrale remplie de srum physiologique, relie un ballon plac dans la cavit
abdominale et une pompe place dans le scrotum.

FONCTIONNEMENT DU SPH INCTER ARTIFICIEL

l a manchette pri-urtrale est remplie de srum physiologique et permet donc la


continence
Pour pouvoir vider la vessie, la patiente doit manipuler la pompe place dans la
grande lvre. le srum physiologique est envoy vers le ballon afin de vider la
manchette et de permettre la miction
La manchette se regonfle automatiquement au bout de 2-3 minutes et la patiente
est de nouveau continente.

B. INCONTINENCE URINAIRE D'EFFORT CHEZ L'HOMME

Chez l'homme, il n'existe que l'IUE par insuffisance sphinctrienne. Aprs l'chec de la rducation prinale,
il faut envisager un traitement chirurgical. Certaines bandelettes sous-urtrales (Advance9} pennettent tout de
mme de traiter l'IUE par insuffisance sphinctrienne. Cependant. le traitement de rfrence repose, comme chez la
femme, sur l'implantation de ballons pri-urtraux Pro AC~ ou d'un sphincter urinaire artificiel AMS aoo.

Sphincter urinaire artificiel chez l'homme


C. INCONTINENCE URINAIRE PA~ IMPERIOSITE
Le traitement de l'IUI est le mme chez l'homme et la femme. La 1m tape de la prise en charge d'une IUI
associe le traitement tiologique. la rducation vsico-sphinctrienne et le traitement mdicamenteux :

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
Traitement d'une infection urinaire
Traitement d'une HBP
Traitement d'une pathologie neurologique : SEP, Parkinson.

REEDUCATION VESICO-SPHINCTERIENNE
20 sances de kinsithrapie afin d'amliorer le contrle vslco-sphlnctrlen
Technique du biofeedback permettant la patiente d'avoir un retour sur l'effort ralis.

TRAITEMENT MEDICAL
Oxybutynine {Ditropan} 5 mg : 1 3 comprims par jour
Solifnacine (Vesicare) 5 mg : 1 2 comprims par jour.

REFLEXE
Les mdicaments efficaces dans le traitement de l'IUI sont les
antlchollnergiques . Ils inhibent le systme nerveux vgtatif parasympathique et
donc la contraction du dtrusor
Ils provoquent souvent une scheresse buccale et rarement peuvent tre
responsables d'un glaucome par fermeture de l'angle.

En cas d'inefficacit de ce traitement, il faut proposer un traitement chirurgical de l'IUI. Pour l'IUI lie une Instabilit
du dtrusor, on peut proposer des injections de toxine botulique ou une neuromodulatlon sacre :

TOXINE BOTULIQUE
Injection lntra-dtrusorlenne de toxine botulique (Botox) sous contrle cystoscoplque pratiquer
tous les 3 6 mois.

NEUROMODULATION SACREE
Neurostlmulatlon lectrique par une lectrode
permettant d'inhiber les contractions vsicales
Neurostlmulateur (Medtronic8 ) implant en sous-cutan
avec lectrode quadripolaire implante dans un des
foramens sacrs, le plus habituellement au niveau S3.

234

Neuroatlmulateur avec
lectrode en place dans le
INCONTINENCE URINAIRE DE L'ADULTE

Pour l'IUI lie une diminution de la compllance vsicale, on peut proposer l'hydrodlstenslon vsicale
ou la cystectomie sus-trlgonale avec entro-cystoplastle d'agrandissement (CSTEA) :

HYDRO-DISTENSION
Distension de la vessie en la remplissant de srum physiologique sous anesthsie gnrale.

CSTEA
Exrse de la calotte vsicale en laissant en place le trigone vsical
Confection d'un nouveau rservoir vsical l'aide d'intestin grle prlev et anastomos au trigone vsical.

LES ZEROS A LA QUESTION

Les 3 principaux types d'incontinences urinaires fminines sont l'incontinence


urinaire d'effort, l'incontinence urinaire par lmprioslt et l'incontinence
urinaire mixte
Les 2 principaux mcanismes d'incontinences urinaires d'effort fminines sont
l'hypermobillt urtrale et l'insuffisance sphinctrienne
Le seul mcanisme d'incontinence urinaire d'effort masculine est l'insuffisance
sphinctrienne
Les 2 principaux mcanismes d'incontinences urinaires par impriosit sont l'instabilit
du dtrusor et la diminution de compllance vsicale
En prsence d'une incontinence urinaire permanente, il faut penser rechercher une
fistule vsico-vaginale
L'examen clinique d'une patiente prsentant une incontinence urinaire d'effort se fait
vessie pleine, prolapsus rduit, allong sur table gyncologique puis debout
La manuvre de soutnement sous-urtral la plus importante est la manuvre
d'Ulmsten car elle est prdictive de la rponse la pose de bandelette sous-
urtrale qui est le traitement chirurgical de rfrence de l'incontinence urinaire par
hypermobilit urtrale
Le bilan urodynamique est Indispensable avant tout traitement chirurgical
pour incontinence urinaire
Le traitement d'une incontinence urinaire comprend toujours dans un 1er temps une
rducation prinale ou vsico-sphlnctrienne associe au traitement des
facteurs favorisants +/-traitement mdical avant de proposer un traitement chirurgical
....
N
Les antlcholinerglques utiliss dans le traitement de l'incontinence urinaire par M
impriosit peuvent favoriser l'apparition d'un glaucome par fermeture de l'angle. E
Q)
::

235
2 principaux mcanismes :
- Hypermoblllt urtrale ou cervico-cystoptose par relchement du
plancher pelvien (ge, multiparit)
- Insuffisance sphinctrienne par diminution du tonus sphinctrien et
donc chute de la pression de clture
Etiologies :
Traumatismes obsttricaux et chirurgicaux :
INCONTINENCE
Atrophie vulvo-vaginale lie la carence hormonale de la mnopause
URINAIRE D'EFFORT
FEMININE


Effort de pousses abdominales : constipation, toux chronique, port
de charge lourde, obsit
Traitement :
-
- Traitement des facteurs favorisan ts : perte de poids, laxatif
- Rducation prinale
Traitement chirurgical : bandelette sous -urtrale en cas
d'hypermobilit urtrale, sphincter urinaire artificiel en cas
d'insuffisance sphinctrienne.
Rare, lie une destruction de l'appareil sphinctrien
Mcanisme unique par Insuffisance sphinctrienne
Etiologies :
INCONTINENCE - Traumatisme pelvl-prlnal
URINAIRE D'EFFORT - latrognie : prostatectomie radicale, chirurgie de l'HBP, radiothrapie
MASCULINE pelvienne
Traitement :
Rducation prinale
Traitement chirurgical : sphincter urinaire artificiel.
2 principaux mcanismes :
- Instabilit du dtrusor : contraction involontaire du dtrusor lie une
irritation vsicale ou d'origine neurologique
- Diminution de la compliance vsicale : augmentation trop rapide de
la pression vsicale au cours du remplissage comme dans la rduction de
capacit vsicale
Etiologies :
- Urologiques: Irritation vsicale (cystite), obstacle sous-vsical
INCONTINENCE (stnose du mat urtral, HBP), rduction de la capacit vsicale
URINAIRE (tuberculose, bilharziose urinaire)
PAR IMPERIOSITE
Neurologique : vessie hyperactive (SEP, Parkinson)
Traitement :
- Traitemen t tiologique
- Rducation v slco-sphinctrienne
- Traitement mdical : anticholinergiques (oxybutynine)
- Traitement chirurgical : toxine botulique ou neuromodulation
sacre en cas d'instabilit du dtrusor, hydro-dlstension vsicale ou
CSTEA en cas de diminution de la compliance vsicale.
TROUBLE DE L'ERECTION

OO
Item 338
TROUBLE
DE L'ERECTION
LES OBJECTIFS DU CNCI :
Devant un trouble de l'rection, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens
complmentaires pertinents.

- Artres caverneuses
- Systme nerveux vgtatif sympathique/parasympathique
- Erections matinales
- Psychogne
- Athrosclrose
- Diabte
- Maladie de La Peyronie
- Questionnaire llEF
- Bilan cardiovasculaire
- Bilan hormonal
- Psychothrapie/Sexothrapie
- Rgles hygino-dittiques
- Inhibiteurs de la phosphodiestrase de type 5
- Injections intra-caverneuses
- Vacuum
- Implants pniens
- Priapisme
- Etilfrine
- Ponction/vacuation. anastomose caverno-spongieuse
- Fracture des co s caverneux.

1- INTRODUCTION

Le principal trouble de l'rection est la dysfonction rectile :

DEFINITION
Incapacit permanente (au moins 6 mols) obtenir ou maintenir une rection suffisamment rigide
pour permettre un rapport sexuel satisfaisant.

CO
M
GENERALITES M
E
Affection bnigne avec impact sur la qualit de vie ....Cil
Incidence > 20% dans une population de 40 70 ans
Etiologie psychogne 70% vs organique 30%. 237
2- PHYSIOLOGIE DE L' ERECTION
L'rection est un phnomne neuro-vasculalre sous contrle hormonal :

PHENOMENES VASCULAIRES
Vasodilatation des artres caverneuses et relaxation des fibres musculaires lisses
provoquant une tumescence pnienne par remplissage des corps caverneux
Rlgldlflcatlon par blocage du retour veineux, par compression des veines contre la face
Interne de l'albugine .

1
RAPPEL ANATOMIQUE

Le pnis est constitu de 3 zones rectiles :


Les corps spongieux
Les corps caverneux
Le gland
Ces 3 zones anatomiques sont entoures de l'albugine.
-

CONTROLE NEUROLOGIQUE
Noyau hypothalamique supra-optique de la paroi antrieure du 3m ventricule
Innervation somatique assure par la moelle sacre : nerf dorsal de la verge et prinal
Innervation vgtative :
Systme parasympathique : racine S2, S3, S4 provoquant la relaxation des fibres musculaires
lisses et l'rection
Systme sympathique : racine 0 11 L1 provoquant la contraction des fibres musculaires lisses
et l'arrt de l'rection.

CONTROLE HORMONAL
Ncessit d 'une bonne Imprgnation androgn lque .

3- ETIOLOGIES
A . ETIOLOGIES PSYCHOGENES

Les lments orientant vers une tiologie psychogne sont :


238
INTERROGATOIRE
Evnement anxiogne dans les 24 derniers mois
Dbut brutal
Evolution par accs et selon les partenaires
Persistance des rections nocturnes et matinales
Masturbation possible.
\
EXAMEN PHYSIQUE
1 Normalit de l'examen physique.

BILAN BIOLOGIQUE
1 Normalit du bilan mtabolique.

Les principales tiologies psychognes de dysfonction rectile sont :

ETIOLOGIES PSYCHOGENES
Troubles anxieux
Nvrose
Troubles de l'humeur
Autres : dlire ...

REFLEXE

Au cours d'une dysfonction rectile. une tiologie psychogne peut tre isole ou
coexister avec une tiologie organique.

B. ETIOLOGIES ORGANIQUES

Les lments orientant vers une tiologie organique sont :

INTERROGATOIRE
Terrain risque
Dbut progressif et volution chronique
Troubles constants quelle que soit la partenaire
Disparition des rections nocturnes et matinales
Masturbation impossible.
CO
M
M
E
EXAMEN PHYSIQUE -
Q.I

1 Anomalie de l'examen physique. 239

BILAN BIOLOGIQUE
1 Anomalie du bilan mtabolique.
Les principales tlologles organiques de dysfonction rectile sont:

VASCULAIRES
Artrielles :
Athrosclrose, HTA, tabac
Syndrome de Leriche
Traumatisme artriel prinal
Veineuses :
Squelle de priapisme
Fuite veineuse.

NEUROLOGIQUES
Lsions mdullaires, traumatisme du bassin
Maladie d'Alzheimer
Sclrose en plaques
Syringomylie
Tumeurs du systme nerveux central.

ENDOCRINOLOGIQUE S
Diabte
Hypogonadlsme
Dysthyrodie
Hypocorticisme
Maladie d'Addison.

UROLOGIQUES
Maladie de la Peyronle.

MALADIE DE LA PEYRON IE

La maladie de La Peyronie est une affection bnigne d'origine imprcise


correspondant une densification localise de la paroi des corps caverneux
{plaque) responsable d'une dviation de la verge en rection
Il existe 2 phases d'volution : une phase Inflammatoire et une phase
cicatrlclelle.

240

TOXIQUES
Alcoolisme chronique
Toxicomanies : cannabis, hrone, mthadone.
TROUBLE DE L'ERECTION

IATROGENIQUES
Md icamenteuses :
~-bloquants, thiazidiques, digitaliques

Antidpresseurs, anxiolytiques, lithium, neuroleptiques


Anti-andrognes. strognothrapie
Hypolipidmiants. corticodes
Radiothrapie pelvienne
Chirurg ie pelvienne : proctectomie, prostatectomie radicale. cysto-prostatectomie.

4- EXAMEN CLINIQUE

INTE RROGATOIRE
Age
An ciennet de la dysfonction rectile
Retentissement psyc hosocial du trouble
Recherche d'lments en faveur d'une tiologie psychogne ou o rgan ique :
Mode de dbut brutal/progressif
Evolution par accs ou aggravation progressive
Persistance ou absence des rections nocturnes et matinales
Masturbation possible ou impossible
Recherche d'une tiologie organique de dysfonction rectile vasculaire, neurolog ique ,
endocrlnologique, toxique ou iatrogne
Recherche d'un trouble de la libido orientant plutt vers un trouble hormonal
Questionnaire llEF permettant d'objectiver le trouble et de s uivre le patient.

EXAMEN PH YSIQUE
Recherche d'une tiologie organique
Examen cardiovasc ulaire :
Pression artrielle, pouls priphriques
Auscultation cardiaque
Examen urologique :
Taille et consistance des testicules
Dformatio n de la verge en faveur d'une maladie de la Peyronle : intrt des photos en
M
rection
E

Courbure de la verge en rection :


maladle de La Peyronle
Pouls de l'artre dorsale de la verge
Recherche de troubles vslco-sphlnctrlen s
Examen neurologique :
Sensibilit prinale
Rflexes bulbo-caverneux, crmastrien. bulbo-anal
Toucher rectal avec valuation du tonus anal
Examen endocrlnologlque :
Morphologie, pilosit
Recherche d'une gyncomastie.

5- EXAMENS COMPLEME NTAIRES


REFLEXE

Le diamtre des artres caverneuses est proche de celui des coronaires. Devant
toute dysfonction rectile chez un patient prsentant des facteurs de risque
cardiovasculaire, un bilan cardlologlque doit imprativement tre ralis: ECG,
preuve d'effort+/- coronarographie
La dysfonction rectile est le syndrome sentinelle de la coronaropathle.

BILAN BIOLOGIQUE
Biian cardlovasculalre systmatique en cas de facteurs de risque cardiovasculaire :
Biian lipidique : cholestrol total, HDL, LOL, TG
Glycmie jeun
Biian hormonal systmatique en cas de signe clinique d'appel ou de troubles de la llbldo :
FSH/LH
Testostronmle
Prolactinm le
TSH
Biian pr-thrapeutique :
PSA en cas de traitement hormonal substitutif.

BILAN MORPHOLOGIQ UE
Echo-Doppler pnien :
Etude des artres caverneuses
242 Utile en cas d'anomalie clinique vocatrice d'insuffisance artrielle.

Certains examens d 'imagerie sont beaucoup plus rarement raliss :

EXAMENS D'EXCEPTION
Artriographie iliaque avant un geste de revascularisation chirurgicale
Plthysmographle pnienne nocturne.
CONTRE-INDICATIO NS \
Insuffisance card iaque
Association avec des drivs nitr s (poppe rs .. .)
Hypotens ion a rtrielle
Ophtalmologique :
Neuropathie optique ischmique antrieure
Rtinite pigmentaire.

2- Traitement s par injections

Il existe 2 types d'injections :

INJECT IONS Principe d'action : introduction dans l'urtre, l'aide d'un dispositif, d'une
TRANSURETR ALES petite quantit de mdicament vaso-actif concentr qui va diffuser
dans les corps caverneux et permettre l'rection
Exemple : alprostadll (Muse) 10 15 min avant le rapport
Indication dysfonction rectile d'origine o rganique aprs chec du
traitement mdical oral
Efficace dans 40% des cas
Effets indsirables : brlures, urtrorragle
Abandon du traitement souvent li des difficults d'administratio n.
Principe d'action : injection directe dans le corps caverneux d'une petite
INJECTIONS
quantit de mdicament vaso-actlf concentr qui va permettre
INTRA-CAVER NEUSES l'rection
Exemple : alprostadil (Edex, Caverject) 10 15 min avant le rapport
Indication . dysfonction rectile d'origine organique aprs chec du
traitement mdical oral
Efficace dans 85% des cas
Effets indsirables : priapisme, fibrose des corps caverneux
Abandon du traitement souvent li des difficu lts d'administratio n .

3- Traitement mcanique

VACUUM
Principe d'action :

Ir
Cration du vide autour du pnis grce une
pompe provoquant l'afflux de sang et donc
l'rection
Anneau lastique plac la base de la verge
pour empcher le sang de repartir une fois la pompe
L ___
244
enleve (30 min max)
Indication : dysfonction rectile d'origine organique
aprs chec du traitement mdical oral et rticences du
patient effectuer les injections
Efficace dans 60% des cas.
K
B. TRAITEMENT CHIRURGICAL
TROUBLE DE L'ERECTION

Le principal traitement chirurgical de la dysfonction rectile est la mise en place d'implants pniens :

IMPLANTS PENIENS
Principes d'action :
Mise en place chirurgicale d'implants pniens gonflables
dans les corps caverneux relis un ballon de srum
physiologique plac dans la cavit abdominale et une pompe
place dans le scrotum
Erection grce une manipulation de la pompe permettant de
remplir les implants en vidant le ballon
Arrt de l'rection grce une nouvelle manipulation de la
pompe permettant de vider les implants en remplissant le ballon
Indications: dysfonction rectile organique aprs chec du
traitement mdical.

7- PRIAPISME

A . INTRODUCTIO N

DEFINITION
Erection prolonge souvent douloureuse, dpassant 3 heures et survenant en dehors de toute
stimulation sexuelle.

DIAGNOSTIC
Diagnostic clinique avec corps caverneux rempli de sang et gland mou
2 types de pnapismes :
A bas dbit : le plus frquent
A haut dbit : trs rare.

B. PRIAPISME A BAS DEBIT


OO

MECANISME E
1 Bloc age du retour veineux.
245

ETIOLOGIES
Pathologies hmatologiques : drpanacytose, LMC
Prise mdicamenteuse : phnothiazine, Injections lntra-caverneuses
Prise de toxiques : ecstasy, alcool
Traumatisme mdullaire.
\
CLINIQU E
1 Pnap;sme douloureu x.
J
COMPL ICATION S
Risque de dysfonctio n rectile squellaire.

TRAITE MENT
Urgence thrapeut ique : pronostic fonctionnel engag
Si < 6 heures :
Effort physique , rfrigrat ion pnienne
Traitemen t PO : 1 cp d'Effortlle (etilfrine)
Si > 6 heures ou chec :
Ponction- vacuatio n du corps caverneux
Injection intra-cave rneuse d'Effortlte (etilfrine)
Traitemen t chirurgica l si chec: anastomo se caverne-s po ng ieuse .

C. PRIAPIS ME A HAUT DEBIT

MECAN ISME
Augmenta tion du flux artriel de manire prolonge et non rgule.

ETIOLO GIES
Traumatis me prinal avec fi stule artrielle.

CLINIQU E

TRAITE MENT
246
1 Artriogra phie avec embolisatio n.
TROUBLE DE L'ERECTION

8- FRACTURE DES CORPS CAVERNEUX

DEFINITION
Rupture d'un corps caverneux au cours d'un rapport sexuel avec la verge en rection.

DIAGNOSTIC
Diagnostic clin ique : volumineux hmatome dformant la verge
(verge en aubergine)
Anamnse vocatrice : sensation de craquement de la verge avec
violente douleur rapidement suivie de la disparitio n de l'rection et
de l'apparition de l' hmatome .

COMPLICATION
Rupture de l' urtre voquer en cas d'urtrorragie
Risque de dysfonction rectile squellaire.

TRAITEMENT
Urgence thrapeutique : pronostic fonctionnel engag
Traitement chirurgical dans un dlai< 6 heures :
Evacuation de l'hmatome
Suture du corps caverneux.

LES ZEROS A LA QUESTION

La dysfonction rectile est plus souvent d'origine psychogne qu'organique


Les 2 principales tiologies de dysfonctions rectiles organiques sont le diabte et
l 'athrosclrose
Il faut systmatiquement raliser un bilan cardiologique en cas de prsence de
CO
facteurs de risque cardiovasculaire car la dysfonction rectile est le syndrome M
M
sentinelle de la coronaropathle
E
Les IPDE-5 sont contre-indiqus en association un traitement par driv nitr
Les injections intra-cavemeuses sont contre-indiques chez les patients sous =
C1I

anticoagulants 247
La psychothrapie fait partie du traitement des dysfonctions rectiles d'origine
psychogne, mais peut galement tre utile en cas d'origine organique

.
Interrogatoire :
- Evnement anxiogne dans les 24 derniers mois
- Dbut brutal
Evolution par accs et selon les partenaires
Persistance des rections nocturnes et matinales
- Masturbation possible
Examen physique normal

DYSFONCTION ERECTILE
PSYCHOGENE


Bilan biologique normal
Etiologies :
- Troubles anxieux
-
Nvroses
Troubles de l'humeur
Traitements:
- Traitement tiologique
Psychothraple/sexothraple : soutien psychologique
Rgles hyglno-dlttlques : arrt du tabac, correction des
facteurs de risque cardiovasculaire
Traitement mdical oral parfois utile.
Interrogatoire :
Terrain risque
Dbut progressif et volution chronique
Troubles constants quelle que soit la partenaire
Disparition des rections nocturnes et matinales
Masturbation impossible
Anomalie de l'examen physique
Anomalie du bilan biologique
Etiologies :
- Vasculaires : athrosclrose , HTA, tabac, Leriche
Neurologique : lsions mdullaires, SEP
Endocrlnologlques : diabte , hypogonadisme
DYSFONCTION ERECTILE
ORGANIQUE Urologlques : maladie de La Peyronie
- Toxiques : alcoolisme, toxicomanie
- latrognlque : f}-bloquant, prostatectomie radicale
Traitement:
Traitement tlolog lque
Psychothraple/sexothraple : soutien psychologique
Rgles hyglno-dlttlques : arrt du tabac, correction des
facteurs de risque cardiovasculaire
Traitement mdical oral
Traitement mdical par Injection ou vacuum en cas d'chec
du traitement mdical oral
Traitement chirurgical par Implants pniens en cas d'chec
du traitement mdical.

248
TROUB LE
Item 341
DE LA MICTIO N
LES OBJECTIFS DU CNCI : MOiliS-C @'s i _ .
~
- Systme nerveux vgtatif sympathique/
Devant un trouble de la miction. argumenter les principales parasympathique
hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires - Bilan urodynamique
pertinents. - Dbitmtrie
- Cystomanomtrie
- -------- -------- -------- -----t - -
Profilomtrie urtrale
Pollakiurie, impriosit
- D surie.

1- GENERALIT ES
Les troubles de ta miction peuvent tre spars en 2 groupes :

. Pollakiurie
TROUBLES . Incontinence urinaire :
DE LA RETENUE - D'effort : cervico-cystoptose, insuffisance sphinctrienne
Par lmprloslt.

TROUBLES . Dysurie
DE LA VIDANGE Rtention vsicale .

2- PHYSIOLOG IE VESICO-SP HINCTERIE NNE


A . MICTION NORMALE

L'alternance entre le remplissage vsical et la miction provient d'un quilibre entre :

. Contraction du dtrusor
FORCE D' EXPULSION . Eventuelle pousse abdominale.

. Col vsical
Sphincter lisse et stri
FORCE DE RETENUE
. Rsistance urtrale.

Une miction normale ncessite la contraction du muscle vsical, l'ouverture du col vsical et du sphincter stri et E
la bonne permabilit de l'urtre La miction normale est
=
CARACTERIST IQUES DE LA MICTION NORMALE
Volontaire
Facile et indolore
Complte
Dure infrieure 1 minute
Exclusivement diurne.

La frquence des mictions est Infrieure 6 par jour.


B. INNERVATION VESICO-SPHINCTERIENNE

La motricit vsico-sphinctrienne est sous la dpendance de plusieurs systmes :

Dpendant de la volont
Assur par le nerf pudendal
SYSTEME SOMATIQUE
Centre mdullaire dans la moelle sacre
Effecteur : sphincter stri urtral.
Indpendant de la volont
2 centres mdullaires avec effets antagonistes permettant la synergie
vsico-sphinctrienne
Systme parasympathique :
- Centre sacr (S2-S3-S4)
SYSTEME VEGETATIF - Rcepteurs vsicaux cholinergiques entranant la contraction du
dtrusor et la miction
Systme sympathique :
- Centre lombaire (012-L 1-L2)
- Rcepteurs vsicaux adrnergiques a et f3 favorisant la
continence.

3- BILAN URODYNAMIQUE

GENERALITES
Etude du fonctionnement vsico-sphinctrien
Examen complmentaire de 2nd intention ralis en cas de difficult diagnostique aprs l'examen
clinique et le bilan de 1e intention (ECBU, dbitmtrie isole, rsidu post-mictionnel)
3 tapes : dbitmtrie, cystomanomtrie et profilomtrie urtrale.

DEBITMETRIE
Etude du dbit instantan pendant la miction
Mesure du dbit maximal (normale> 15 mUmin) et moyen.

"oriule Obscructioa

1- - 7 t= ps
,
250

l
Jet bacbe

1
Ttmps
TROUBLE DE LA MICTION

\
CYSTOMANOM ETRIE
Etude de la pression lntravslcale pendant le remplissage et la miction
Mesure de la compllance et de contractlllt vsicale.

/C.libmi"
Efforts de toux Test incontinence

r
Tou:'< Pousse~
Debitde SOml mm
ro?mplissage

\"ol inj
;ooc: ....1
J
PAbdo
L
_.._____..._ _.___._ _ ___,~lfl ~-
Pde:

Debit
'.'vflCTIO~

RE).fPLISSAGE r es~ Il."E


Bilan urodynamlque normale

Effort de toux Contractions ,sicales dsinhibes

PA.bd

p d~t

Dbit

Bilan urodynamlque pathologlque


E
CU
=:

.. 251

PROFILOMETR IE URETRALE
Etude du profil de pression lntra-urtrale
Mesure de la pression de clture maximale (normale entre 60 et 80 cm d'eau).
4- POLLAKIURIE ET IMPERiOSITES

DEFINITIONS
Troubles de la retenue traduisant une irritation vsicale
Pollakiurie : mictions trop frquentes (> 6fjour et > 2/nuit) et peu abondantes.

REFLEXE

La pollakiurie est bien diffrencier de la polyurie (volume> 2,5 Uj) observe par
exemple dans le diabte insulinodpendant ou insipide.

lmpriosit : envies pressantes d'uriner et impossibles contenir

A. BILAN ETIOLOGIQUE

INTERROGATOIRE
Age
Antcdents mdicaux : maladie neurologique, diabte, infection urinaire, intoxication alcoolique ou
tabagique
Antcdents ch irurgicaux : digestifs. urologiques, gynco-obsttricaux
Antcdents traumatiques : fracture du bassin
Anciennet, volution. importance et caractre nycthmral des troubles

REFLEXE

L'tablissement d'un calendrier mictionnel est souvent trs utile afin de


caractriser le trouble.

Existence de troubles urinaires, ano-rectaux et gnlto-sexuels associs.

EXAMEN CLINIQUE
Examen abdom inal :
Globe vsical
Contact lombaire li une hydronphrose
Hernie inguinale secondaire aux efforts de pousse abdominale
Examen uro-gn ital :
Stnose du mat urtral
Organes gnitaux externes
252
Touchers pelviens :
TR : examen de la prostate. vacuit de l'ampoule rectale, valuation du to nus du sph incte r anal
TV : recherche d'une tumeur pelvienne
Examen neurologique :
Exploration de la sensibilit prinale
Etude du rfl exe bu Ibo-caverneux
Recherche de douleurs rachidiennes.
TROUBLE DE LA MICTION

EXAMENS COMPLEMENTAIRES SYSTEMATIQUES


EC BU : liminer une infection urinaire
Echographie rno-vslco-prostatlq ue avec mes ure du rsidu poat-mlctlonnel : recherche
d'une rtention vsicale chronique avec miction par regorgement.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES OPTIONNELS


Cytologique urinaire et uroscanner +/- fibroscopie v sicale en cas de suspicion de tumeur de la
vessie
Biian urodynamlque en cas d'absence d'hypothse diagnostique malgr l'ensemble du bilan prcdent.

B. ETIOLOGIES

Les pollakiuries et impriosits rpondent aux mmes tiologies et peuvent tre classes selon leur mcanisme
physiopathologique :

IRRITATION VESICALE
Cystite infectieuse. radique, chimique ou interstitielle
Tumeur de la vessie
Corps tranger vsical : calcul vsical ou du bas uretre.

OBSTRUCTION SOUS-VESICALE
Adnome et cancer de la prostate
Stnose de l'urtre .

REFLEXE

La prsence d'un obstacle sous-vsical peut tre responsable d'une rtention


vsicale chronique avec miction par regorgement se prsentant sous forme de
pollakiurie ou d'impriosits mictionnelles

REDUCTION DE LA CAPACITE VESICALE


Rtraction vsicale aprs tuberculose ou bilharziose uro-gnitale, radiothrapie pelvienne.
-
Cii

chimiothrapie endovsicale
Compression extrinsque par une :
Tumeur pelvienne : cancer gyncologique ou digestif
Grossesse.
INFECTION PARAVESICALE \
Digestive : slgmodlte, appendicite
Gyncologique : salplnglte, pelvi-pritonite.

ORIGINE NEUROLOGIQUE
Vessie hyperactive neurogne centrale :
Sclrose en plaques
Maladie de Parkinson
Traumatisme mdullaire.

ORIGINE PSYCHOGENE
Comportement obsessionnel ou phobique vocateur.

5- DYSURIE

DEFINITION
Difficult uriner conscutive un obstacle organique ou fonctionnel et caractrise par une faiblesse
du jet , une dure prolonge de la miction, des efforts de pousse abdominale ou des gouttes
retardataires .

PHYSIOPATHOLOGIE

Dans un 18 ' temps, la dysurie est compense par l'paississement du dtrusor:


c'est la vessie de lutte. Dans un 2nd temps, la vessie se distend progressivement
et un rsidu post-mlctionnel apparat avec des Infections urinaires, des
calculs vsicaux ou des diverticules de la vessie. L'volution finale se
traduit par un retentissement sur le haut appareil urinaire dont
l'insuffisance rnale est le dernier stade.

A. BILAN ETIOLOGIQUE

INTERROGATOIRE
Age
Antcdents mdicaux/chirurgicaux : adnome ou cancer de la prostate. facteurs de risque de
254 stnose de l'urtre
Recherche de traitement en cours pouvant retentir sur la miction :
Parasympatholytlques : atropine, antidpresseurs, antiparkinsoniens, antispasmodiques
Alpha-stimulants : vasoconstricteurs nasaux
Anciennet, volution, importance des troubles
Existence de troubles urinaires, ana-rectaux et gnlto-sexuels associs.
TROUBLE DE LA MICTION

\
EXAMEN CLINIQUE
Examen abdominal :
Globe vsical
Contact lombaire li une hydronphrose 1

Hernie inguinale secondaire aux efforts de pousse abdominale


Examen uro-gnital :
Stnose du mat urtral
Organes gnitaux externes
Touchers pelv iens :
TR : examen de la prostate
TV : recherche d'une tumeur pelvienne.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Confirmation diagnostique :
Dbitmtrie 1

Bilan tiologique :
Echographie rno -vsico-prostatlque avec mesure du rsidu post-mlctlonnel : recherche
d'une rtention vsicale chronique avec miction par regorgement
Fibroscopie vsicale : recherche d'une stnose de l'urtre ou d'un obstacle cervico-prostatique
1

Bilan urodynamlque en cas d'absence d'hypothse diagnostique malgr l'ensemble du bilan


prcdent : recherche d'une dysynergie vsico-sphinctrienne.

B. ETIOLOGIES

La dysurie peut voluer vers la rtention chronique ou aigu d'urine. Les tiologies des dysuries et des rtentions
sont donc identiques:

OBSTACLE ORGANIQUE
Spcifique l'homme
Pathologie prostatique : adnome. cancer
Stnose de l' urtre
Spcifique la femme
Prolapsus gnital
Tumeur pelvienne : utrus. ovaire
Stnose du mat
Diverticule urtral
Commun l'homme et la femme :
Malad ie du col vsica l
Calllotage vsica l
Tumeur vsicale
Calcul enclav dans le col
Corps tranger dans l'urtre.
OBSTACL E FONCTIO NNEL \
V essie neurogne avec dysynergl e vslco-sphl nctrlenne :
Central e : traumatisme mdullaire, sclrose en plaques, Parkinson
Priphriqu e : diabte, thylisme chronique
Vessie claque aprs distension vsicale
Dysurie rflexe secondaire une pathologie ano-rectale : hmorrodes. fcalome.

IATROGE NIE
Parasympa tholytlques : atropine, antidpresseurs, antiparkinsoniens. antispasmodiques
A lpha-stimu lants : vasoconstricteurs nasaux.

256
Dfinitions :
- Pollakiurie : mictions trop frquentes (> 6/jour et > 2/nuit) et peu
abondantes
- lmpriosit : envies pressantes d'uriner et impossibles contenir
Etiologies :
- Irritation vsicale : cystite, tumeur de la vessie, corps tranger
POLLAKIURIE - Obstruction sous-vsicale : adnome ou cancer de la prostate,
IMPERIOSITES stnose de l'urtre
- Rduction de la capacit vsicale : rtraction vsicale aprs
tuberculose ou bilharziose urinaire
- Infection paravslcale : sigmodite. salpingite
- Orig ine neurologlque : vessie hyperactive neurogne centrale
dans la SEP
- Origine psycho gne .
Dfinition : difficult uriner conscutive un obstacle organique ou
fonctionnel et caractrise par une falblesae du jet , une dure
prolonge de la miction, des efforts de pousse abdominale ou des
gouttes retardataires
DYSURIE Etiologies :
- Obstacle organique : pathologie prostatique, stnose de l'urtre.
prolapsus gnital, tumeur pelvienne
- Obstacle fonction nef : vessie neurogne centrale ou priphrique
- latrognle : parasympatholytiques, alpha-stimulants.

LES ZEROS A LA QUESTION

L'activation du systme nerveux vgtatif parasympathique entrane la miction


L'activation du systme nerveux vgtatif sympathique entrane la continence
Le bllan urodynamlque est un examen complmentaire de 2nd Intention
Il faut systmatiquement liminer une tumeur de la vessie en prsence d'une
pollakiurie ou d'impriosits mictionnelles
Certains mdicaments parasympatholytlques ou alpha-stlmulants peuvent tre
responsables d'une dysurie ou d'une rtention algu d'urine.

257
INDEX
Infection urinaire du sujet g ........................ 62
A Infection urinaire nosocomiale ....................... 63
Adnocarcinome cellules claires ................. 97 Injection intra-cytoplasmique
Adnomectomie voie haute ......................... 170 de spermatozodes (ICSI) .......................... 22
Androtardyl....................................................39 Innervation vsico-sphinctrienne ............... 250
Angiomyolipome ...................................... 98, 102 Insuffisance rnale aigu ............................. 173
Anurie ............................................................ 173
K
Azoospermie .................................................... 11
Kyste du rein ................................................. 212
B
L
Bactriurie asymptomatique ...........................61
Bilan urodynamique ...................................... 250 Leucocyturie .................................................... 64
Lithiase calcique ............................................ 183
c Lithiase cystinique ........................................ 183
Chlamydia trachomatis .............................. 44.46 Lithiase phospho-ammoniaco-magnsienne
Ciflox .. .. ... ................... 51,55,58,61.66,67 ..... . .... . . . . . . . ........................ 183
Classification des traumatismes rnaux ..... 149 Lithiase urinaire ............................................. 181
Contraception. . . .......................................... 1 Lithiase urique .............................................. 183
Curiethrapie interstitielle ...............................89
M
Cystite aigu . ..... ...........................................49
Masochisme .................................................... 30
D Monuril ...................................................... 51,66
Dbitmtrie .................................................... 229
N
Dficit androgn1que li l'ge (DALA) .........35
Don d'organe ....................................................76 Nphrectomie pour cancer du rein .............. 103
Doxycycline ........................................... 43,45,46 Nphrolithotomie percutane (NLPC) ......... 186
Dysurie .......................................................... 254
0
E
Obtention de spermatozodes ........................ 19
Epididymite aigu ............................................41 Oncocytome .................................................. 102
Escherichia co/i ................................................ 47 Orchidectomie ............................................... 116
Exhibitionnisme ................................................30 Orchi-pididymite ............................................ 41
F p

Fcondation in vitro (FIV) ................................20 Pantestone..................................................... 39


Ftichisme ........................................................30 Paraphilie ......................................................... 30
Flagyl ................................................... .45 Paraphimosis ................................................. 200
Pdophilie ....................................................... 30
H Permixon ..................................................... 169
Hmaturie ...................................................... 217 Phimosis . ..... .. .. . . ............................. 199
Hmaturie urologique .................................. 220 Physiologie de l'rection .............................. 26
Hormonothrapie du cancer de la prostate Physiologie de la relation sexuelle .......... 25
................................................... 87,89,90 Physiologie vsico-sphinctrienne ............ 249
Hypercalc1une idiopathique .......................... 183 Physiopathologie de la lithiase urinaire ....... 181
Hyperparathyrodie primaire ........................ 183 Pollakiurie ............................................ 252,257 259
Polykystose autosomique dominante .......... 208
Polykystose rnale ....................................... 207
lmpriosit .............................................. 252 ,257 Polykystose rnale autosomique rcessive 208
Incision cervico-prostatique ......................... 170 Prostatite aigu ............................................... 57
Incontinence urinaire .................................... 225 PSA (prostate specific antigen) ...................... 82
Incontinence urinaire (physiopathologie) .... 225
Incontinence urinaire chez l'homme ............ 230
Incontinence urinaire par impriosits ........ 227
Traitement de la colique nphrtique .......... 193
Transplantation rnale .................................... 70
R Traumatisme de l'urtre membraneux ........ 154
Radiothrapie externe .....................................88 Traumatisme de la vessie ............................ 152
Rgle d'attribution d'un greffon ....................... 77 Traumatisme du rein ..................................... 145
Rejet hyperaigu ................................................70 Trouble de l'rection ................................ 28,237
Rsection transurtrale de la prostate ........ 170 Trouble de l'rection (physiopathologie) ..... 238
Rtention vsicale chronique ....................... 161 Trouble de l'orgasme ...................................... 28
Rocphine ......................................................45 Trouble de la miction .................................... 249
Trouble du dsir sexuel .................................. 28
s Tumeur de la prostate .................................... 79
Tumeur de la vessie ..................................... 123
Sadisme ............................................................30
Tumeur du rein ................................................ 95
Sminome ..................................................... 112
Tumeur du testicule ...................................... 111
Signe de Prehn ................................................41
Spermogramme ................................................. 9 u
Struvite .......................................................... 183
Urtrite ............................................................. 43
T
z
Test post-cotal ................................................ 10
Testostronmie ........................................... 242 Zithromax monodosei. ............................... 43,45

260