Resumen Traumatismo de Trax

Trauma: Dao intencional producido al organismo por exposicin brusca a una fuente de
energa mecnica, qumica, trmica, elctrica o radiante, que supera su margen de tolerancia,
o a la ausencia de elementos esenciales como el calor u oxgeno.

1) Evaluacin Inicial:
El enfrentamiento inicial debe guiarse por el algoritmo de ATLS (Advance trauma life
support): Se realiza el ABCDE, la evaluacin primaria y la evaluacin secundaria.

En el manejo inicial es requisito la monitorizacin constante de la funcin cardiopulmonar

mediante, al menos, saturacin, presin arterial y frecuencia cardiaca. Es necesario evaluar
las posibles lesiones concomitantes, neurolgica, intrabdominales, vasculares. Evaluar la
ingurgitacin yugular, desviacin traqueal, enfisema subcutneo, inestabilidad de pared
costal, ausencia de murmullo pulmonar otorgar informacin importante para el
enfrentamiento inicial.

Estudios necesarios:
-Radiografa de Torax: Entrega info sobre la pared torcica
-Ecografa FAST1: Determinara la presencia de lquido libre intrabdominal, pericrdico y en
recesos controfrenicos.

2) Lesiones:
2.1) Lesiones Rpidamente fatales (detectadas en ev primaria):

Lesin Procedimiento
Obstruccin de la va area Evaluar permeabilidad de la va area
y ver si la ventilacin es efectiva.
Tratar segn causa
Neumotrax Hipertensivo Descompresin
Neumotrax Abierto Sellar trax
Taponamiento cardiaco (triada de Ciruga Urgente
Beck)
Hemotrax masivo Pleurostoma + ciruga urgente

1
Focused Abdominal Sonography for Trauma
 Trax inestable Controlar la descompensacin
respiratoria, la alteracin
hemodinmica, el dolor, contusin
pulmonar, lesin parietal y lesiones
asociadas

Estas lesiones deben ser derivadas a UTI (Tomar accin rpida)

2.1) Lesiones Rpidamente fatales (detectadas en ev secundaria):

Lesiones traqueobronquiales
Ruptura diafragmtica
Lesin esofgica
Constusin y laseracin pulmonar
Ruptura Artica
Contusin miocrdica
Trax Volante

Estas lesiones deben tienen mayor certeza diagnstica. El manejo

se realiza en intensivo
3) Lesiones en Pared Torcica (lesin ms comn del trauma
torcico):
3.1 Fractura Costal:
Fracturas costales bajas (9 a 12) Explorar lesiones hepticas y esplnicas.
Puede estar asociada a pneumotorax,
hemotrax, contusin pulmonar y trax volante.

Fractura en los primeros dos arcos costales Trauma de alta energa

El dolor en las fracturas costales afecta adversamente la funcin pulmonar, por lo que
el manejo analgsico es crucial

Vendaje de Trax Puede Ayudar con el dolor, pero aumenta atelectasias y

dificulta movilizacin de secreciones.
 El manejo analgsico debe hacerse en escala ascendente AINES, Opiceos, PCA
y epidural.

3.2 Trax Volante:

Ms de una fractura en 3 o ms costillas adyacentes puede producir inestabilidad de
la parrilla costal

La contusin pulmonar subyacente es lo que produce falla respiratoria

El dolor asociado a una fractura costal conduce a ventilacin y clearence insuficiente

de secreciones, con aumento del shunt, hipoxemia y atelectasias.

4) Parnquima Pulmonar:
3.1 Contusin Pulmonar:
El rango de contusin pulmonar ir desde aquellos casos silentes hasta aquellos con
compromiso respiratorio que requieren ventilacin pulmonar

La hemorragia y edema son el resultado de la destruccin del parnquima pulmonar

Se puede visualizar tambin una fiebre moderada, taquipnea, broncorrea, baja

fraccin de eyeccin cardiaca y falla respiratoria. Ms del 50% de los pacientes se
presentan asintomticos, teniendo progresivamente alteraciones de intercambio
gaseoso

El manejo de la contusin pulmonar consiste en analgesia para las eventuales

fracturas costales concomitantes, movilizacin, en los casos posibles, kinesiologa
respiratoria y monitorizacin del balance hdrico y saturacin. Intubacin en casos
ms severos.

3.2 Lesiones de Parnquima Pulmonar:

El espectro de lesiones pulmonares abarca desde mnimas y autolimitadas, hasta
aquellas en que el riesgo vital es inminente

La indicacin quirrgica est determinada por el tipo de lesiones en el rbol

traqueobronquial, esfago, los grandes vasos y cardiacas.

Los signos de exploracin quirrgica inmediata son: debito de 1500 ml. hemtico
al posicionar la pleurostomia, o 200 ml./ hr por 3 a 4 horas. Tambin se considera
indicacin quirrgica la fuga area masiva.
 Es necesario la prolija evaluacin clnica, ya que el dbito inicial por la pleurostomia,
incluso menor a un litro, puede ser resultado de cogulos en cavidad pleural o un
hemotorax retenido. Radiografa de Trax

En el intra operatorio se requerir en la gran mayora de los casos neumorrafia o

resecciones menores.

5) Neumotrax:
Puede ser el resultado tanto de un trauma penetrante como de un trauma contuso

El aire se puede instalar en la cavidad pleural desde el exterior a travs de una herida
penetrante o desde el mismo pulmn con lesiones del rbol bronquial

Posee un amplio espectro de sntomas. Desde asintomticos a sintomatologa

cardiovascular por el colapso de los grandes vasos

Diagnostico se realiza con la clnica y radiografa de Trax. Tac de trax y

ecotomografa pueden ser tiles.

5.1 Neumotrax a tensin (hipertensivo):

No debe esperar a confirmacin radiolgica.

Sntomas: Ingurgitacin yugular, murmullo pulmonar ausente unilateral, desviacin

traqueal

Posicionar una aguja en el segundo espacio intercostal lnea media clavicular del lado
comprometido, para descomprimir. Catteres de ms de 5 cm de largo.

La pleurostomia es de regla en neumotrax por lesiones penetrantes y en neumotrax

de ms de un 30% en traumas contusos: Se posiciona el drenaje en el V o VI espacio
intercostal del lado comprometido en la lnea axilar anterior. El 20% de los
neumotrax traumticos estn asociados a un hemotrax; por lo que el drenaje a
utilizar ser de al menos 28 Fr

6) Hemotrax:
Hemotrax ocurre por una lesin en el parnquima pulmonar, vasos hiliares, corazn,
grandes vasos, arterias intercostales, arteria mamaria interna
 Los sangramientos de grandes vasos, arterias o venas intercostales, mamaria interna
van a requerir tratamiento quirrgico. El manejo inicial ser mediante una
pleurostomia, la que dependiendo de la cuanta del debito indicar la necesidad de
ciruga.

En caso de no drenar un hemotrax, el contenido hemtico coagulado comienza a

tener proliferacin de fibroblastos en su periferia a partir del sptimo da de retencin
de hemotorax

Una de las posibles complicaciones de un hemotrax retenido es la sobreinfeccin

7) Resolucin Quirrgica:
Las podemos dividir arbitrariamente en:

a) Toracotoma inmediata (toracotoma en box)

b) Toracotoma Urgente (en pabelln dentro de 1 a 4 horas desde el ingreso)
c) Toracotoma diferida la cual se realiza despus de 24 hrs. del ingreso.

Toracotoma inmediata, realizada generalmente en box de urgencia. Se realiza una incisin

anterolateral a nivel del quinto espacio intercostal del hemitorx comprometido. Esta otorga
la posibilidad de extensin hacia trax contalateral mediante seccin esternal, otorgando
adecuada visualizacin de hilios y corazn. Toracotomas ms regladas como posterolateral
o esternotoma sern evaluadas como eventuales vas de ingreso en toracotomas diferidas.

7.1 Toracotoma Inmediata:

Objetivo teraputico: control de la hemorragia, compresin cardiaca adecuada,

clampeo de hilio pulmonar, clampeo de aorta descendente, en caso de hemorragia abdominal
incohersible

En general, el tipo de pacientes que presentan mayor beneficio de una toracotoma

inmediata son aquellos que con trauma torcico penetrante con signos vitales
presentes al ingreso que entran en paro dentro de los 10 minutos posteriores a su
llegada

Pacientes con traumas torcicos cerrados sin signos vitales a su ingreso al servicio de
urgencia tienen escazas posibilidades de sobrevida por lo que la toracotoma
inmediata debera no realizarse
7.2 Toracotoma Urgente:

Toracotoma que se realiza dentro de las siguientes horas de ingreso de un paciente

con traumatismo torcico

Algunos ejemplos son: lesiones cardiacas estabilizadas, lesiones no exsanguinantes

de grandes vasos, lesiones traqueobronquiales, esofgicas, tamponamientos
cardiacos. Tambin pacientes con alto dbito por pleurostoma de urgencia, tanto
sangunea como area

Se menciona en la bibliografa, que un dbito inmediato sobre 1500 cc de sangre,

implica ciruga inmediata, en nuestro servicio se utiliza 1000 cc como medida de
indicacin de toracotoma urgente (28). El sangramiento continuo por 3 a cuatro
horas, con dbitos por pleurostomia entre 200 y 300 mL/h es tambin indicacin
quirrgica.

Otro indicador de toracotoma urgente es la fuga area persistente

7.3 Toracotoma Diferida:

Lesiones traqueobronquiales, hemotrax retenidos, empiemas, rupturas articas

contenidas o lesiones intracardiacas son diagnsticos frecuentes que requieren
toracotomas diferidas en el trauma torcico