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Facilitador (a)
(Participantes)
(Matricula)
15-4699
Santo Domingo Este
21 de Septiembre 2017
1. INFORMACIN GENERAL
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes patolgicos:
a) Psiquitricos: No
b) Neurlgico: No
c) Enfermedades mdicas: No
d) Enfermedades hereditarias:
e) Alcoholismo: Si por parte del padre
f) Drogadiccin: No
g) Otros:
Cul es el tipo de vivienda en que habita el adulto joven?
Propia: ______ Alquilada: __X__Prestada: ______ Precario: ______
Situacin econmica:
Excelente: ______ Buena: ___X___ Regular: ______ Mala: ______ Psima: ______