X.

SINDROAMELE EXTRAPIRAMIDALE

1. Anatomofiziologie
Sistemul extrapiramidal (SEP) este constiuit din totalitatea
formaiunilor motorii i a conexiunilor acestora care, mpreun cu
sistemul peramidal i cerebral, regleaz i controleaz motilitatea
somatic i tonusul muscular. Descris de Kinner Wilson n 1912, SEP
reprezint, de fapt, un concept funcional care se bazeaz pe un grup de
circuite deschise sau de tip feed-back suprapuse i interpuse.
Conceptul de SEP nu are limite anatomice rigide i se ntinde de la
cortex la olvele bulbare. SEP are multiple conexiuni aferente i n cadrul
su se gsesc att ci excitatorii, ct i inhibitori.
Filiogenetic, SEP are o vechime mai mare dect sistemul piramidal, el
gsindu-se singular la peti i cu rol motor major la reptile, psri i
mamiferele inferioare.
SEP acioneaz asupra neuronului motor periferic att pe ci proprii
(reticulo-, rubrospinale), ct i prin intermediul sistemului piramidal pe
care l modeleaz la nivelul cortexului motor. La om, SEP nu iniiaz
micrile, ns asigur condiiile de baz pentru buna funcionare a
sistemului piramidal, armonizndu-se dinamic cu acesta.
Anatomofuncional, SEP se poate structura pe patru niveluri: cortical,
subcortical, subtalamomezencefalic i pontobulbar.
I. Nivelul cortical. Virtual, toate ariile neocorticale se proiecteaz pe
ncl. striai. Cele mai importante conexiuni eferente corticostriale provin
din lobii frontali (ariile 4,6,8,9,10), lobii parietali (3,2,1,5), lobii
temporali (22,24,29) i lobii occipitali (18,14). n afara acestor proiecii
directe, proieciile indirecte ale neocortexului pe ncl. striai includ att
cile cotico-talamo-striate, ct i colaterale din cile corticoolivare i
corticopontine. Ariile corticale somatosenzitive se proiectez pe
putamen, iar ariile corticale de asociaie pe ncl. caudat.
Neurotransmiterului excitator corticostriat este glutamatul (GLU).
II. Nivelul subcortical include ganglionii bazali n totalitate i o parte
din nucleii talamici.
Ganglionii bazali (GB) constituie nivelul cel mai important n
funcionarea SEP (locul geometric). n GB se includ: ncl. caudat, ncl.
lenticular (putamen+globul palid) i complexul nuclear amigdalian.
Filogenetic i funcional, ncl. caudat + putamen formeaz neostriatul,
globul palid (poriunea extern + poriunea intern) constituie
paleostriatul, iar complexul nuclear amigdalian reprezint arhistriatul.
De subliniat faptul c, la om, arhistriatul face parte din sistemul limbic.
Conexiunile neostriatului (STR)
- aferente

corticostriate (GLU)

talamostriate (GLU)

nigrostriate (de la locus niger-pars compacta-LNc, pe cale
dopaminergic-DA)

amigdalostriate

de la ncl. rafeului (pe cale serotoninergic-SE)

de la locus ceruleus (pe cale noradrenergic-NA)

de hipotalamus (pe cale histaminergic-HI)
 - eferente

striopalidale (pe cale gabaergic-GABA)

strionigrice (pe cale gabaergic-GABA)
n neostriat neurotransmiterului este acetilcolinaACH, Neuronii din
neostriat au receptori dopaminergici de tip D1 (excitatori) i de tip D2
(inhibatori). DA are efecte: a) excitatorii asupra neuronilor care se
proiecteaz apoi, (pe cale GABA-ergic), pe segmentul intern al
globului palid i pe locus niger-pars reticulata (Gpi/LNr); b) inhibitorii
asupra neuronilor care se proiecteaz apoi (pe cale GABA-ergic), pe
segmentul extern al globului palid (Gpe).
Conexiunile paleostriatului
- aferente

striopalidale (GABA), pe Gpe i Gpi

strionigere (GABA), pe LNr

palidopalidale (GABA, de la Gpe la Gpi)

subtalamopalidale (GLU)
- eferente (sistemul polidofugal)

polidostriale (GABA, de la GPe)

polidosubtalamice (GABA, de la GPe)

polidotalamice (GABA, de la GPi)
Conexiunile talamusului (ncl. ventral anterior VA, ncl. ventral
lateral VL, ncl. centromedian CM)
- aferente

corticotalamice (GLU)

polidotalamice (GABA, de la GPi)

nigrotalamice (GABA, de la LNr)

reticulotalamice

cerebrotalamice

rubrotalamice
- eferente

talamocorticale (GLU)

talamostriate (GLU)

talamoreticulante
III. Nivelul subtalamomezencefalic include ncl. subtalamic (NST),
locus niger (pars compacta- LNc, pars reticulata- LNr), ncl. rou
Conexiunile ncl. subtalamic
- aferente

polidosubtalamice (GABA, de la GPe)

corticosubtalamice (GLU)

talamosubtalamice

reticulosubtalamice
- eferente

subtalamopalidale (GLU, la GPe i la GPi)

subtalamonigrice (GLU, la LNr)
Conexiunile locus niger
- aferente

strionigrice (GABA, la LNr)

corticonigrice

palidonigrice (GABA, la LNr)

subtalamonigrice (GLU, la LNr)

tegmentonigrice (SE, de la ncl. rafeului; ACH, de la ncl.
pontopendunculari, la LNr)
- eferente

nigrocorticale (de la LNr la neocortex i cortexul limbic)

nigropalidale

nigrorubrice

nigrosubtalamice

nigrotalamice (GABA, de la LNr)

nigrotecmentale (GABA, de a LNr)

nigroamigdaliene
Conexiulile nucleului rou
- aferente

cerebelorubrice

corticorubrice

palidorubrice

tectorubrice
- eferente

rubrospinale

rubrocerebrale

rubroreticulare

rubroolivare

rubrotectale
IV. Nivelul pontobulbar include: a) formaia reticulat; b) oliva
bulbar
 Conexiunile formaiei reticulate
- aferente

corticoreticulante

cerebeloreticulate

talamoreticulate

spinoreticulate

rubroreticulate

vestibuloreticulate

amigdaloreticulate
- eferente

reticulocorticale (ACH)

reticulocerebelare

reticulospinale (deosebit de bine reprezentate la om)

reticulotalamice (ACH, GABA)

reticulonigrice (Ach, la LNc)

reticulosubtalamice (ACH)
Conexiunile olivei bulbare
- aferente

rubroolovare

corticoolivare

eticuloolivare

cerebeloolivare

vestibuloolivare

spinoolovare
- eferente

oliocerebrale
n SEP sunt create un numr important de circuite corticale i
subcorticale. Din cele corticale amintim: a) cortico-strio-palido-ponto-
cerebelo-rubro-talamo-cortical. Circuite subcorticale: a) strio-palido-
ponto-cerebelo-rubro-talamo-cortical. Circuite subcorticale: a) strio-
palido-subtalamo-talamo-cortical; b) nigro-strio-palido-nigric; c)
palido-sbtalamo-palidal; d) rubro-olivo-cerebelo-rubric.
Analiza atent a circuitelor care menin echilibru dinamic al SEP
evideniaz o cale direct i o cale indirect.
Calea direct (inhibitorie) are urmtoarea structur: a) output-ul
excitator cortical (Glu)+ output-ul excitator din LNc (DA) stimuleaz
receptorii dopaminergici D1 de pe neuronii din STR care se proiecteaz
(GABA) pe GPi/LNr; b) aceste dou structuri (GPi/LNr) se proiecteaz
pe cale GABA- ergic pe talamus (VA, VL, CM); c) inhibiia GPi/LNr
determin dezinhibiia structurilor talamice amintite; d) talamusul devine
astfel liber s furnizeze un feed-back excitator asupra cortexului
motor.
Calea indirect (excitatorie): a) output-ul excitator cortical (GLU)+
output-ul inhibitor din LNc (DA) stimuleaz receptorii D2 de pe
neuronii din STR care se proiecteaz (GABA) pe GPe; b) inhibarea
acestuia determin dezinhibarea (GABA) a NST; c) acest nucleu excitat
determin (GLU) GPi/LNr s inhibe (GABA) talamusul (VA, VL,
CM); d) talamusul inhibat realizeaz un feed-back inhibitor asupra
cortexului motor.
Echilibru dintre calea direct i calea indirect ntreine buna
funcionare a structurilor care compun circuitele cortico-subcorticale ale
SEP.
La debutul bolii Parkinson (BP), calea direct devine
hipoactiv, iar calea indirect devine hiperactiv. Scderea cantitii
de DA n LNc determinat pe calea direct: a) diminuarea tonusului
neuronilor D1 din STR; b) scderea activitii n GPe; c) creterea
activitii n NST; d) creterea activitii n GPi/LNr. Se poate constata
c n GPi/LNr activitatea crete indus n ambele ci, care se nchid la
acest nivel.
n continuare aceast cretere a activiti n GPi/LNr induce: a) scderea
activiti n talamus (VA, VL, CM); b) inhibarea cortexului motor
(bradikinezie). Pe de alt parte, printr-un fenomen de tip feed back: a)
creterea tonusului din NST determin scderea mai accentuat a
activitii n GPe; b) scderea activitii n talamus (VA, VL, CM)
induce meninerea sczut a tonusului neuronilor D1 din STR; c)
scderea tonusului cortexului motor duce, la meninerea creterii
activitii neuronilor D2 din STR. Astfel cercul vicios al BP se nchide.
La debutul bolii Huntington (BH), calea direct devine hiperactiv,
iar calea indirect devine hipoactiv. Afectarea neuronilor D2 din
STR declaneaz pe calea indirect: a) creterea activitii n GPe; b)
scderea tonusului n NST; c) scderea activitii n GPi/LNr. Pe cale
direct creterea activitii neuronilor D1 din STR induce scderea
tonusului GPi/LNr. De la acest punct comun, scderea activitii n
GPi/LNr determin: a) creterea tonusului n talamus (VA, VL, CM); b)
creterea activitii cortexului motor (micri coreice). Creterea
activitii n talamus i n cortexul motor menine tonusul ridicat al
neuronilor D1 din STR. Diminuarea tonusului neuronilor D2 din STR
determin creterea activitii n LNc, care ntreine la rndul su tonusul
crescut al neuronilor D1 din STR.
n hemibalism, distrugerea neuronilor din NST ntrerupe calea
indirect i las activ numai calea direct. n aceste condiii: a)
crete tonusul neuronilor D1 i D2 din STR: a) scade activitatea GPe; b)
scade activitatea GPi/LNr; c) crete tonusul ncl. CM, VA, VL din
talamus; d) crete tonusul cortexului motor (micri hemibalice). Se
produce astfel, ca i n cornee, un dezechilibru dintre cele dou ci, n
favoarea celei directe. Printr-un proces de tip feed-back creterea
tonusului cortexului motor, i a talamusului determin meninerea
activitii crescute din STR. Acest din urm aspect induce creterea
tonusului n LNc, care ntreine la rndul su tonusul ridicat al
neuronilor D1 i D2 din STR.
n distonie, datele fiziopatologice sunt mai puin cunoscute ntruct s-a
descris, pe lng leziuni n ganglionii bazali, afectarea cerebelului i a
unor structuri nervoase din trunchi cerebral. Se admite c afectarea cii
nigrostriale nu este obligatorie n producerea distoniei. Distonia poate fi
asociat cu reducerea activiti conexiunilor putamino-GPe i inhibiia
att a STN, ct i a eferenelor GPi/LNr. Se admite cu att calea
direct, ct i calea indirect sunt afectate n distonie cu activri
variabile n timp i intensitate (direct indirect). Astfel s-a
demonstrat c antagonitii neuronilor D2 din STR au un potenial
substanial n inducerea distoniei prin creterea outflow-ului din STR
la GPe, via calea indirect. Pe de alt parte, antagonitii neuronilor D1
din STR pot avea efecte favorabile n acest context, probabil prin
reducerea outflow-ului striat la GPi/LNr pe calea direct. Putem
trage concluzia c o relativ cretere a activitii cii directe contribuie
evident la apariia distoniei. Datele prezente sugereaz faptl c
parkinsonismul i distonia difer n ceea ce privete activitatea cii
directe, dar au n comun hiperactivitatea cii indirecte.
Administrarea cronic de preparate dopaminergice la pacienii cu
BP poate conduce la apariia diskineziilor prin schimbarea balanei ntre
cele dou ci ctre calea direct, cu creterea consecutiv a output-
ului din ganglionii bazali. n acest context se produce activarea
neuronilor D1 i inhibarea neuronilor D2 din STR.
Tremorul este indus de descrcrile fazice din ncl. VL din talamus (cu
rsfrngere asupra motoneuronilor corticospinali) ca o consecin a
intrri ntr-o stare de oscilaie a cii indirecte iniiat i ntreinut de
scderea tonusului dopaminergic.
2. Simptomatologie
 Sindromul parkinsonian (parkinsonismul): sindrom de paleostriat
(nigropalidal, hipertonicohipokinetic). Parkinsonismul (PK) se
caracterizeaz prin triada clasic: bradikinezie (akinezie),
rigiditate, tremor de repaus. La acestea se adaug ca un semn
cardinal instabilitatea postural i semne secundare.
 Bradikinezia (akinezia)
- semne generale

ncetinirea sau absena micrilor

diminuarea micrilor voluntare (hipokinezie)

ntrzierea iniierii i executrii unui plan motor

dificultatea n executarea micrilor secveniale

inabilitatea efecturii aciunilor motorii simultane

scderea dexteritii

oboseala rapid dup micri repetate

prezena fenomenului de oprire motorie (ngheare)
- semne specifice

fa de masc (hipomimie)

clipit rar

bradilalie, palilalie

dizartrie, hipofonie, tahifenie afon

micrografie

dificultate de ridicare de pe scaun

mers cu pai mici, trit, fr balansul membrelor superioare

acatisie
 Rigiditatea (creterea tonusului muscular)

afecteaz toate grupele musculare (global), inclusiv musculatura
axial

mai exprimat rizomelic i pe muchii antigravifici

creterea rezistenei musculare la micrile pasive ale segmentelor

caracter plastic (ca de cear)

cedeaz discontinuu (fenomenul de roat dinat, Negro, Noica)

se accentueaz n situaii critice, la oboseal, frig, emoii, n mers

poate debuta unilateral
 Tremorul de repaus

apare de obicei unilateral, apoi bilateral, cu pstrarea asimetriei
intensitii

frecvena de 4-6 cicli/sec

afecteaz cu predilecie degetele minilor (aspecte rulare a
pilulelor sau de numrare a bacnotelor)

tardiv, tremorul poate apare la nivelul picioarelor (aspectul de
batere a tactului, buzelor, brbiei, capului

se accentueaz n mers, la emoii

rareori, tremorul poate avea i o minor component postural i
intenional

dispare n somn
 Instabilitatea postural (diminuarea sau pierderea reflexelor de
postur)

poziie aplecat cu flexia trunchiului i capului

braele sunt n poziie de adducie, cu antebraele flectate

tendina evident de cdere spontan din poziia ortostatic sau n
timpul mersului

n ortostaiune, pacientul are tendina s cad la cea mai mic
tentativ de a-l trage napoi de umeri (uneori face 2-3 pai pn
reuete s se redreseze, retropulsie)

ntoarcerea n mers este dificil

mersul odat demarat, prin pierderea reflexului de postur, poate
deveni din ce n ce mai rapid

oprirea din mers se face cu dificultate

astazie-abazie, astazie trepidant

akinezie sau hiperkinezie paradoxal
 Disfuc ii ale sistemului nervos autonom

hipotensiune ortostatic

variabilitate mare a pulsului

dificult i de mic iune (ezitri, urgen e, cre terea frecven ei,
incontinen )

constipa ie

siolaree
 Disfuncii ale motilitii oculare

limitarea micrilor globilor oculari, mai ales n sus

dificulti n convergena globilor oculari, cu dificulti la citire

mai ales n formele avansate sau atipice
 Tulburri cognitive i de comportament

deficite cognitive minore sau moderate

bradifenie

elemente demeniale n formele avansate sau atipice

depresie moderat la debut i sever n formele avansate

 Deformiti musculoscheletare

mn striatal: deviaie ulnar flexia metacarpofalangian,
extensia articulaiilor interfalangiene proximale

extensia halucelui cu restul degetelor de la picior n ghear

scolioza
 Simptome senzoriale

dureri i/sau parestezii mai ales n membrele inferioare fr
afectarea sistemului nervos periferic

sindromul picioarelor nelinitite
 Tulburri de somn

somnolen diurn

reducerea perioadelor de somn nocturn

modificri comportamentale importante n timpul somnului REM
 Probleme dermatologice

seboree cu sau fr eritem cutanat
 Sindromul coreic (neostriat, hipotonicohiperkinetic, boala
Huntington)
 Tulburri motorii

micri involuntare brute, ample, rapide, dezordonate, bizare,
ilogice, asimetrice, aritmice

apar n repaus i se accentueaz n timpul micrilor voluntare i
emoiilor

apar pe font de hipotonie muscular

la fa determin grimase polimorfe

imposibilitatea de a menine limba n protruzie

mers dezordonat cu pai inegali i amplii (mers de dans)

dispar n somn
 Tulburri ale motilitii oculare

micri oculare lente i incoordonate

greutate n fixarea unui obiect
 Tulburri cognitive i de comportament

elemente de demen subcortical

elemente depresive i/sau anxioase
 Tulburri de somn

hipersomnie diurn

insomnie nocturn
 Sindromul atetozic (boala Hammond)

micri lente, tonice, vermiculare, tentoculare, neregulate, aritmice

cu predominena distal

puin variabile, uneori cu caracter stereotip

apare pe fond de hipertonie muscular

se accentueaz la emoii i n timpul micrilor voluntare

diminu n repaus

dispar n somn

fenomene negative: dizartrie, disfagie, afectarea micrilor
verticale ale globilor oculari

fenomene pozitive: micrile atetozice (ale segmentelor i
musculaturii bulbare)
 Sindroamele distonice
- Posturi distonice

consecutive hipertoniilor musculare cu distribuie variat i
variabil

diminu n repaus

dispar n somn

se realizeaz atitudini particulare singulare sau complexe,
segmentare sau generalizate: varus egvin, pes cavus,
blefarospasm, distonie oromandibular, farigolaringian, cervical
(torticolis spasmotic), lordotic
- Micri distonice (spasme, crampe)

apar pe font de posturi distonice

micri tonice lente, variabile n timp, progresive, durabile

uneori cu caracter stereotip

singulare sau subintrante

diminu n repaus

dispar n somn
 Sindromul hemibalic

micri brute, rapie, violente, dezordonate, de mare amplitudine,
cu predominen proximal i dislocarea membrelor de acceai
parte

micrile pot fi rareori monobalice (la un membru) sau bibalice (la
toate membrele)
 Sindromul mioclonic

contracii musculare brute, de scurt durat, comparabile cu cele
produse prin stimulare electric

pot deplasa segmente ale corpului

localizate la un muchi sau la un grup muscular

sporadice, dispersate n timp i spaiu, srind de la un muchi la
altul, fr nici o ordine

n timpul unei micri sau posturi segmentare

unilaterale sau bilaterale

sincrone i simetrice

aritmice sau ritmice (mioritmii), velopalatine,
oringofaringolaringiene, oculo-velo-faringo-laringo-diafragmatice
(ale musculaturii axiale).

permanente sau intermitente

rapide (110-150 contracii/minut) sau lente (4-12 contracii/minut)

de aciune sau reflexe

asterixis este o mioclonie negativ care rezult dintr-o pierdere
temporar a tonusului muscular la un membru n extensie cu
cderea acestuia (pierderea posturii)

nu dispar n somn

de natur epileptic sau nonepileptic
 Sindromul ticurilor

micri involuntare, clonice, brute, rapide, intermitente, sterotipe,
repetitive, semicontiente, irezistibile, inoportune

se accentueaz la emoii

dispar n somn

tranzitorii sau cronice

elementare: mimri, clipiri, inspirri sau expirri pe nas, scrnituri
din dini, nghiiri repetate n gol, ridicri din umeri, aranjri ale
gulerului sau cravatei, vocalizri

complexe: combinarea celor de mai sus

generalizate: ticuri complexe, compulsive, multiple, permanente,
ecoloalie, coproralie, dizartrie (boala Gilles de la Tourette)
 Sindromul panstriat (paleoneostriat, hipertonicohiperkinetic)

combinai a diferitelor tulburri de tonus muscular i micri
involuntare (e.g.: boala Wilson, boala Westphal-Strmpell, boala
Hallvorden-Spatz, atrofii multisistem, encefalopatii de diferite
naturi etc).