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DESCRIPCIN DEL CASO

Primera consulta.

Paciente remitido por medicina general, afirma haber estado en tratamiento psicolgico
aproximadamente 2 aos.
Su porte refleja una buena presentacin personal aunque su rostro no es congruente con su
vestimenta, esta es de colores vivos, pero su cara refleja muchos interrogantes.
Gervasio Gmez Gmez1 hombre de 40 aos de edad, profesional en zootecnia, brillante
en su desempeo acadmico con ciertas dificultades en su relacin con los compaeros,
ingreso a formarse profesional a la edad de 33 aos, se observa con aumento de la
autoestima y sentimientos de grandeza, hecho por el cual no fue muy querido entre sus
compaeros afirma el paciente.
Gervasio manifiesta que desde hace tiempo viene presentando dificultad para conciliar el
sueo, por ello dedica mucho tiempo a la lectura. Cuando est en reuniones familiares se
caracteriza por no tener un leguaje pausado y con ideas desorganizadas, pues en su afn por
hablar deja en el discurso muchas ideas, adems le presta mucha atencin a diversos
estmulos, como si se distrajera con facilidad.
Cuando se le pregunta por su escenario laboral expresa que por sus estados de nimo debi
renunciar a ellos, argumentando que estos no le permiten un funcionamiento laboral y
social adecuado.
Gervasio no ha consumido ningn tipo de sustancias psicoactivas, exclama que una vez
probo la marihuana por curiosidad pero solo una vez y le cogi fastidio desde all.
Ante la actitud del paciente en la primera sesin los datos de identificacin no se logran
recolectar con claridad dado a que su ansiedad y agitacin psicomotora no lo permiti.
Se le pregunta que a qu se dedica y socializa que es independiente pues choca mucho con
los jefes y ante la pregunta a que dedica sus ratos libres expreso que le encanta comprar, le
apasiona, pero aclaro que solo en casos necesarios y algunos caprichos.
Con esta sintomatologa ha durado cinco das aproximadamente exclama el sr Gmez.

1Los nombres, lugares de origen e informacin relevante que pudiera velar la identidad de las personas reales
de este caso, fueron cambiadas por razones de seguridad y tica.
Para la siguiente sesin (dos das despus) Gervasio se muestra con rechazo al proceso
psicolgico, argumentando que no tiene tiempo que tiene varias entrevistas de trabajo y que
se siente muy bien, que ahora su vida cambio.
Durante la sesin se observa con inquietud psicomotora, taquilalia, taquipsiquia, el
contenido del discurso est sustentado en todos los xitos que ha logrado a la fecha.
Para la tercera sesin trae consigo parte del informe psicolgico de sus anteriores consultas
psicolgicas y se logra conversar sobre su dimensin sentimental para lo que Gervasio
expresa: Solo he tenido tres novias, pero no soy de buenas en el amor, a veces pienso que
no hay mujer para m, cuando deseo estar con una mujer Usted sabe doctor (a) acudo a
un servicio de esos femeninos.

Comprendiendo el caso de Gervasio


Informe Psicolgico

Fecha: 2 de febrero de 2013


Nombre y Apellido: Gervasio Gmez Gmez
Lugar y fecha de nacimiento: Ccuta Norte de Santander 24 de diciembre de 1975
Edad: 40 aos
Escolaridad: Profesional Zootecnista
Gnero: Masculino
Ocupacin: Desempleado

Anamnesis:
Historia personal:
El paciente Gervasio Gmez Gmez, vivi su infancia en la ciudad de Ccuta, junto a su
familia, se caracteriz por ser un chico amable, muy educado; sin embargo, cuando se
enojaba se tornaba muy agresivo.

Inicio sus estudios de primaria en una escuela pblica y en condiciones poco cmodas
debido a la condicin econmica de sus padres, acadmicamente buen estudiante, le
encantaba participar de los actos culturales, as duro hasta el bachillerato, con la diferencia
que en el colegio su relacin con los compaeros se torn complicada.
Gmez se gradu de bachiller con nfasis en agropecuaria, para entonces tena 16 aos,
desde aquella fecha hasta los 33 aos que inicio su formacin en la universidad se dedic al
comercio, pues consideraba que para hacer dinero no era necesario los protocolos
acadmicos.
En esos aos, Gervasio vivi infortunadas experiencias laborales, sustentaba que ganaba
dinero pero as como lo ganaba, lo gastaba sin medir necesidades, expresa tambin que ha
vivido depresiones que hay semanas enteras o ms en que no desea pararse de la cama,
mucho llanto, no quiere baarse, poco duerme, come poco, esto fue una limitante para
terminar sus estudios.
Se motiva a estudiar gracias a su cuado que lo invita a su campo y afirma que fue all
donde se emocion de las maravillas de la naturaleza, las plantas, los animales etc y
reanuda sus estudios.
Historia familiar
Gervasio es el mayor de tres hermanos y nico varn; sus hermanas son Gloria Gmez
Gmez de 37 aos y Martha Gmez Gmez de 34 aos, la relacin con ellas se ha
sustentado en la paciencia que le tienen dado que si lo ignoran su madre sufre, pues l ha
perdido muchas oportunidades de ayuda.
Gloria y su esposo son quienes tienen mayor consideracin con l, pues Martha dice
haberse cansado de tanto ayudarlo para nada.
Sus padres: Gervasio Gmez pensionado de la polica, de 65 aos de edad, expreso que su
hijo le ha sacado canas, que siempre la ha apoyado pero que para l el problema que su hijo
tiene, no lo ha dejado ser alguien en la vida. El padre es descrito por el sistema familiar
como un pap rgido y poco expresivo afectivamente.
Carmelina la madre, ama de casa de 62 aos, es la dulce del hogar, su mayor preocupacin
ha sido su muchacho como ella se dirige a l, su muchacho Gervasio, yo a l la verdad lo
veo tan dbil para esta vida, l es mi preocupacin cuando yo muera, el con ese problema
que tiene unas veces contento, organizado y cuando no es acelerado, es metido en el cuarto
y eso hay que rogarle para que coma, yo no s qu vamos a hacer, a l lo vio un mdico y le
mando una medicina y esa es otra lucha para que se las tome.
Observacin: Gervasio deserta del tratamiento.

A continuacin usted deber alimentar con la informacin del caso la Historia Clnica del
consultante.

HISTORIA CLNICA

Datos Generales
Nombre y Apellido Gervasio Gmez Gmez
Lugar y Fecha de Ccuta Norte de Santander
Nacimiento
Edad 40 aos
Nacionalidad Colombiano
Ocupacin Zootecnista
Motivo aparente de Paciente remitido por medicina general, el cual refiere dificultades para
consulta concentrarse, para conciliar el sueo y con repetidas ideas desorganizadas.

Caractersticas socio demogrficas de miembros de la familia significativos


Rol en la Estado
Nombre y Apellido Edad Estudios Ocupacin
familia Civil
Gervasio Gmez Padre 65 Aos Bsicos Pensionado Casado
Carmelina Gmez Madre 62 Aos Bsicos Ama de casa Casada
Bachiller con nfasis en
Gervasio Gmez Hijo 40 Aos Desempleado Soltero
agronoma
Gloria Gmez Hija 37 Aos Bsicos Ama de casa Casada
Carmelina Gmez Hija 34 Aos Bsicos Desempleada Soltera

Genograma
Historia de vida del consultante
El paciente presenta un desarrollo normal en su etapa prenatal, en atencin que fue el hijo
Historia primognito, su madre se alimenta bien y descansa adecuadamente, cuidados necesarios, que
prenatal: permitieron un adecuado desarrollo lo cual se ve reflejado en las ltimas dos ecografas, que
(Gestacin) reposan en la historia clnica del hospital central de Ccuta, donde se refleja tamao del feto
y ritmo cardiaco adecuado la edad del gestante.
Historia Procedimiento de parto normal, la epicrisis refleja un nio varn nacido vivo con peso de
natal: 3400 gramos, atendido en el hospital central de Ccuta, sus condiciones generales son
(Nacimiento) normales, por lo cual se da de alta ocho horas despus del parto.
La niez del paciente se desarroll sin contratiempo, recibi la totalidad de las vacunas segn
Historia carnet de sus EPS, en trminos generales tuvo una infancia acompaada d sus padres y
Posnatal: compaeros de colegio, se caracteriz por ser amable, aunque se tornaba agresivo cuando se
(Infancia) enojaba, a pesar de ser buen estudiante, las relaciones con sus compaeros se tornaron
complicados por su constante cambio de nimo.
Paciente que en la etapa de adolescencia se destac en la parte acadmica, lo cual le permiti
Adolescencia tener un desempeo sobresaliente en la escolaridad, es recurrente las malas relaciones con sus
compaeros generadas por su comportamiento.
Manifiesta tener una vida desorganizada, toda vez que a su edad an vive con sus padres, se
le dificulta iniciar relaciones de pareja o con amigos, su falta de responsabilidad le ha
Adultez
generado dificultades en el trabajo y no se siente a gusto con lo que hace porque el dinero que
llega a sus manos lo malgasta sin generndole ansiedad y depresiones constantes.

Antecedentes de enfermedades
El paciente no manifiesta haber tenido enfermedades graves o relevantes que hayan
Enfermedades
contribuido a su comportamiento actual, toda vez que desde su parto hasta la fecha la
fsicas
historia clnica del paciente refleja su buen estado de salud.
Antecedentes Paciente que presenta desde su etapa adolecente, problemas de comportamiento, a causa de
de recurrentes trastornos de ansiedad, desequilibrio emocional, depresin, lo cual ha generado
psicopatologas agresividad y desmotivacin por luchar por un futuro.

Examen Mental
Descripci Paciente de 40 aos de edad, con buena presentacin personal, peso y talla acorde a su edad, persona
n acadmicamente formada en atencin a su ttulo como profesional en Zootecnia, se observa una persona con
general sentimiento de grandeza y autoestima elevado, expresin facial en la cual se evidencia un marcado insomnio,
del sujeto manifiesta durante la consulta encontrarse bien de salud y que no tiene tiempo para perder en terapias psicolgicas.
Procesos Paciente que presenta problemas de atencin, lo cual le impide desarrollar sus actividades cotidianas e interactuar
psicolgi de forma normal con las personas que lo rodean especialmente en el mbito laboral, esto ha producido dificultades
cos para socializar y tener estabilidad emocional.
bsicos
Procesos Paciente que debido a su recurrente condicin de ansiedad y depresin ha presentado cuadros clnicos con ansiedad,
psicolgi afectacin psicomotora, afectacin a la autoestima, acepta ser un comprador compulsivo lo cual no mejora su
cos estado de nimo, con el paso del tiempo va perdiendo todo inters por su futuro, se le ha dificultado asumir su
superiore problemtica y continuar las recomendaciones dadas durante las terapias sugeridas por el tratamiento psicolgico.
s
Sueo: El paciente no realiza adecuadamente esta funcin vital, lo cual desencadena irritabilidad, cansancio y con
el tiempo desorden a nivel emocional, lo cual va degenerando su salud mental.

Funcione Alimentacin: Paciente que por desinters se alimenta de manera irregular, motivado por su mal estado de nimo,
s vitales lo cual va afectado su estado fsico y mental, generado por la baja ingesta de vitaminas y nutrientes necesarios para
su desarrollo.
Sexualidad: Paciente que refiere no tener mucha suerte en el amor, pero que en la parte sexual manifiesta ser activo
toda vez que deja entrever que asiste con frecuencia a lugares de lenocinio.

Hiptesis diagnostica
Paciente con estado de nimo variable, autoestima elevada, insomnio, prdida de apetito, agitacin psicomotora,
Sntomas
problemas de concentracin y con evidentes problemas de adaptabilidad.
Diagnost Paciente con Trastorno afectivo bipolar I, con episodio maniaco.
ico
Pronostic Paciente que necesita tratamiento psicolgico debido a episodio depresivo mayor.
o
1. Concientizar al paciente de su estado de salud para que acepte el tratamiento propuesto.
Objetivo
2. Mejorar su estado de nimo frente a la vida mediante terapias dispuestas en el caso del trastorno afectivo
s
Bipolar I.
teraputi
3. Afrontar los sntomas residuales subsindromico y el deterioro que este causa, para incrementar el bienestar y
cos
la calidad de vida del paciente.
* Que informacin considera usted que debe tener para analizar y comprender el caso de Gervasio.
Realicen como grupo 10 preguntas para profundizar en el caso.

10 preguntas para profundizar en el caso


1. El paciente presenta o ha presentado episodios suicidas o miedos recurrentes a la
muerte?
2. El paciente vivencia o a vivenciado un duelo?
3. Con que frecuencia ocurre los episodios de depresin y durante cunto tiempo?
4. Lleva hbitos de vida regulares?
5. Estn claros los sntomas que presenta y la enfermedad que padece?
6. Se ha intentado hacer dao alguna vez?
7. Presenta antecedentes familiares con enfermedades mentales?
8. Considera que padece algn tipo de enfermedad y/o trastorno mental?
9. Ha estado en alguna red de apoyo para tratar su enfermedad?
10. Considera que necesita ayuda de profesionales para el tratamiento de su enfermedad?