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Doctor en Farmacia. Jefe, RESUMEN Los antipsicticos no parecen revertir las causas de la esquizofrenia y, aunque
Unidad de Farmacia, Centro
Dr. Esquerdo para Enfermos son frmacos que pueden aliviar los sntomas a corto y mediano plazo, a largo plazo
Mentales, Diputacin pueden no ser beneficiosos e incluso ser contraproducentes. Su empleo debera limi-
Provincial de Alicante,
tarse a situaciones agudas con agitacin y tensin incapacitante. Presentan considerables
Espaa.
epol@diputacionalicante.es efectos adversos y, ante la negativa de una persona a seguir tomndolos, adoptar una es-
trategia de reduccin de daos apoyando y supervisando la retirada puede ser preferible
a la coercin. Existen alternativas a los neurolpticos. Los prescriptores deberan estar
ms atentos y considerar las valoraciones que los usuarios hacen de sus efectos. El apego
a las guas de tratamiento es escaso, seguramente por basarse en ensayos clinicos de
calidad deficente, que deben mejorar y prolongarse en el tiempo. La raz del problema
probablemente se encuentra en la tautologa sobre la etiologa y naturaleza biolgica
de lo que llaman esquizofrenia, que realmente no parece ser ms que un constructo
ideolgico-comercial.
PALABRAS CLAVES Esquizofrenia; Antipsicticos; Mercadeo; Efectividad; Cumplimiento
de la Medicacin.
Esta conclusin fue criticada, porque no se entre s y contra fenobarbital. Los tratamientos se
poda establecer relacin causal entre estos su- iniciaron a dosis equivalentes, que se incremen-
cesos. Ello requera al menos un anlisis de co- taron protocolizadamente y luego fueron ajus-
hortes comparando resultados entre expuestos y tadas con criterio clnico. Emplearon 24 criterios
no expuestos a neurolpticos. El estudio de Epstein de cambio clnico. La dosis diaria media de clor-
et al. (18) analiz las tasas de altas en los freno- promazina fue de 635 mg y, de perfenazina, de 50
pticos de California, en funcin de si los sujetos mg. Finalizaron el ensayo el 74% de los sujetos.
haban sido tratados o no con atarxicos y de si el Solo 21 abandonaron por reacciones adversas.
hospital practicaba o no un uso intensivo de estos. Los cinco neurolpticos se mostraron mejores que
Estudiaron a los varones blancos de 24 a 44 aos fenobarbital y todos fueron igualmente efectivos,
que ingresaron por primera vez en 1956 y 1957. excepto mepazina que fue inferior al resto. Los cri-
En 1956, se produjeron 673 ingresos, el 36% re- terios de cambio que ms mejoraron fueron: resis-
cibi atarxicos durante los seis primeros meses tencia, beligerancia, alteracin del pensamiento, y
y, de estos, el 63% fue dado de alta a los 6 meses gravedad de la enfermedad.
y el 74% a los 18 meses, frente al 67% y el 88%
respectivamente del grupo que no los recibi. En
1957 se produjeron 740 ingresos, el 48% reci- Sin neurolptico, no hay tratamiento?
bieron atarxicos, de estos, al final del sexto mes,
el 64% haba sido dado de alta, frente al 71% de El estudio de Cole et al. (20) compar el efecto
los que no lo haban recibido. Cuando se compa- de tres neurolpticos (clorpromazina, flufenazina
raron los tres hospitales con mayor utilizacin de y tioridazina) contra placebo en un ensayo clnico
frmacos con los tres de menor consumo, no se con asignacin aleatoria y diseo paralelo, de seis
hallaron diferencias en la tasa de retencin hospi- semanas, en el que participaron 463 sujetos con
talaria total en 1956, y fue algo ms alta en 1957 esquizofrenia aguda de hospitalizacin reciente.
en los primeros. El porcentaje de pacientes tra- Las dosis se ajustaron con criterio clnico flexible
tados con atarxicos en el conjunto de hospitales resultando una dosis diaria media equivalente a
de uso elevado fue del 49% en 1956, y del 63% 650 mg de clorpromazina. La valoracin fue rea-
en 1957; estas cifras para los hospitales de bajo lizada por psiquiatras y enfermeras. Completaron
uso fueron del 26% en 1956, y del 34% en 1957. el estudio el 74% y la mayora de los abandonos
Los primeros ensayos con clorpromazina, no prematuros por falta de eficacia procedan del
controlados, produjeron valoraciones muy posi- grupo placebo. Ningn sujeto tratado con neu-
tivas, pero pronto se reconoci que el entusiasmo rolpticos empeor, un 5% se mantuvo estable,
deba refrenarse. No haba llegado la penicilina el 20% mejor mnimamente, y el 75% restante
psiquitrica. Con los primeros ensayos contro- mejor mucho o muchsimo. Con placebo el
lados con placebo y diseo cruzado quedaron 40% mejor mucho o muchsimo. De un con-
claras las indicaciones estrictas de clorpromazina: junto de 21 factores, los 13 que mejoraron sig-
estados de aumento de excitacin y tensin. nificativamente ms con neurolpticos que con
Controlaba cualquier estado grave que cursara con placebo fueron: participacin social, confusin,
hipermotilidad e iniciativa anormal aumentada, cuidado de s mismo, sntomas hebefrnicos,
pero era incapaz de modificar delirios y alucina- agitacin-tensin, conversacin lenta, conver-
ciones. Se llamaba a los neurolpticos camisas de sacin incoherente, irritabilidad, indiferencia al
fuerza y lobotomizadores qumicos (14). medio ambiente, hostilidad, alucinaciones au-
En los primeros estudios comparativos, los ditivas, ideas persecutorias, y desorientacin. El
neurolpticos se mostraron superiores a sus an- efecto de los neurolpticos trascenda la mera
tecesores barbitricos. Un estudio (19) realizado tranquilizacin.
con 641 pacientes esquizofrnicos varones en su En el proyecto anterior haba una segunda
primer ingreso, aleatorizado y a doble ciego, de parte (21), centrada en el ajuste en la comunidad
12 semanas, compar cinco ramas de tratamiento de los individuos que hubieran sido dados de alta.
con neurolpticos (clorpromazina, triflupro- De los 344 sujetos que completaron el ensayo,
mazina, mepazina, proclorperazina y perfenazina) 299 (87%) fueron dados de alta, de estos 176
funcional y breves manifestaciones psicticas ate- con agitacin y acatisia, acompaado de manifes-
nuadas e intermitentes. Entre el 22% y el 40% de taciones vegetativas y, generalmente, precedido
las personas con estas caractersticas desarrollan un por discinesias (28). Por tanto, ms que probar la
episodio psictico franco antes de un ao y estn utilidad del mantenimiento en la prevencin de
en ultra-elevado riesgo de transicin a psicosis. recadas, lo que muestra es un aumento del riesgo
Prevenirlo o retrasarlo podra ser de utilidad. Una de psicosis por la retirada, es decir, no un efecto
revisin reciente (26) incluy los estudios aleatori- teraputico, sino un efecto txico.
zados, que evaluaron el efecto de cualquier inter- Un estudio de 2 aos (29), con sujetos de 18
vencin, para prevenir la transicin a psicosis en a 45 aos en primer episodio psictico, trataba de
personas con sntomas prodrmicos pero sin epi- determinar cmo influa la reduccin-retirada tem-
sodios previos. De 11 estudios incluidos, en cinco prana del neurolptico, en comparacin con el
intervenan neurolpticos (risperidona, olanzapina mantenimiento convencional, sobre el riesgo de
y amisulpride). recada y ajuste sociolaboral. Se reclutaron 131 su-
Se concluy que los neurolpticos no han jetos que, tras seis meses de remisin de sntomas,
mostrado efecto en la prevencin del inicio de fueron aleatorizados y seguidos de forma abierta
psicosis, aunque s lo lograron algunas terapias durante 18 meses. Completaron 128 sujetos, reca-
psicolgicas complejas. yeron el 43% en el grupo de reduccin-retirada y el
21% en el de mantenimiento. No hubo diferencias
en los resultados funcionales. Todos los que com-
Previenen las recadas? pletaron el estudio fueron invitados a continuar el
seguimiento hasta siete aos (30). Durante este se-
Se recomienda tratamiento neurolptico con- guimiento prolongado, el tratamiento lo estableci
tinuado indefinidamente para evitar recadas en el equipo clnico, no los investigadores. La variable
la esquizofrenia (2). Un metaanlisis reciente (27) principal de resultado fue la tasa de recuperacin,
que incluy 65 ensayos clnicos, un total de 6.493 definida con criterios sintomticos y funcionales,
sujetos, avala este uso. Despus de un periodo de segn el grupo asignado en el estudio inicial. A los
estabilidad, grupos que continuaban el tratamiento siete aos, se localizaron 103 sujetos, 51 del grupo
neurolptico se compararon con otros a los que se mantenimiento y 52 del de reduccin-retirada. Los
les sustitua por placebo. Las recadas al ao fueron sujetos perdidos no mostraron diferencias con los lo-
del 27% en los grupos con neurolptico, frente al calizados. La tasa de recuperacin en ese momento
69% con placebo, las rehospitalizaciones fueron fue del 17,6% con mantenimiento, y del 40,4%
del 10% y del 26%, respectivamente. Los grupos con reduccin-retirada de dosis. La mayor tasa de
con frmaco presentaron ms efectos adversos que recuperacin en el grupo de reduccin-retirada del
los grupos placebo. La duracin media y la moda antipsictico se debe a un mejor estado funcional,
de los ensayos fueron de 26 semanas, y muy pocos mientras que el estado sintomtico fue similar en
duraron 1 ao, solo uno alcanz los 2 aos. Una ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en las rea-
metarregresin encontr que, a mayor duracin gudizaciones. Las curvas de supervivencia de ambos
del seguimiento, la diferencia en la frecuencia de grupos se aproximaban hasta cruzarse al tercer ao.
recadas entre el grupo placebo y antipsictico En total, 67 sujetos tuvieron como mnimo una re-
disminua, hasta anularse tras dos aos de segui- cada en los siete aos de seguimiento, 35 estaban
miento. En los estudios incluidos, la retirada del con mantenimiento, y 32 con reduccin-retirada.
neurolptico de estabilizacin para sustituirlo por Hubo 36 que no sufrieron ninguna recada, 20 es-
placebo, en general, fue brusca, y aunque en 11 se taban en el grupo de reduccin-interrupcin y 16
deca gradual, 28 das de promedio, se considera en el grupo con mantenimiento.
rpido. En los grupos placebo hubo una mayor Un estudio de seguimiento a 20 aos (31)
incidencia de discinesia, un sntoma por retirada pretendi averiguar con qu frecuencia y gra-
de neurolpticos. En algunos pacientes, luego de vedad experimentan psicosis las personas con
entre cuatro y seis semanas de la retirada de neu- esquizofrenia mantenidas con neurolpticos, y si
rolpticos utilizados crnicamente, aparece un es menos grave que cuando no se utilizan. Para
cuadro de empeoramiento de sntomas positivos, ello se reclut una cohorte de 139 sujetos (70 con
a los que motivaron la prescripcin, y otros al entorno para forzar tratamientos hasta lmites
nuevos, de intensidad y momento de aparicin va- irracionales e inmorales. Por el contrario, la impli-
riable segn ciertas caractersticas farmacolgicas, cacin del sujeto en su tratamiento, con escucha
la forma de utilizacin y la persona que lo ha re- atenta a las dificultades que experimente, bus-
cibido. Frecuentemente, son interpretados como cando concordancia de objetivos con el paciente,
prueba de la persistencia del trastorno inicial y sera una respuesta ms adecuada. Incluso ante
necesidad de continuar el tratamiento. Despus, el deseo de un sujeto de abandonar completa-
pacientes y mdicos suelen ser reticentes a nuevas mente la medicacin neurolptica, la aplicacin
retiradas, temen la recada. Otros pacientes per- de una poltica de reduccin de daos evitara el
sisten en abandonar el neurolptico, en general, abandono abrupto del tratamiento con prdida de
por percibir que los beneficios no compensan los seguimiento del paciente, adems permitira el
efectos adversos (55). ofrecimiento de alternativas (60).
En los ensayos clnicos con neurolpticos, las Los neurolpticos son, sobre todo, frmacos
tasas de abandono globales son del 33% al 42% psicoactivos y producen un estado fsico y mental
(24,27). En condiciones clnicas rutinarias aproxi- alterado e impredecible, que interacciona con la
madamente el 40% de los pacientes incumplen el experiencia de disgusto y discapacidad que haba
tratamiento neurolptico antes de un ao, y el 75% inducido al sujeto a pedir ayuda. Puede ser til si
antes de dos. Se considera que hay falta de adhe- conlleva la supresin de alguna de sus quejas. Este
rencia teraputica cuando el sujeto toma menos del efecto inespecfico puede reflejarse en las escalas de
80% de la dosis prescrita, pero solo el 17% de los valoracin de sntomas. Los ensayos clnicos estn
sujetos toma 1/5 o menos de las dosis neurolpticas focalizados en un estrecho conjunto de quejas y
prescritas (56). La prescripcin de neurolpticos resultados y relegan a la categora de efectos cola-
inyectables de larga duracin es la estrategia ms terales al resto, lo que dificulta la identificacin del
utilizada para mejorar el cumplimiento. Su empleo rango completo de efectos psicoactivos y fsicos de
se basa en resultados de estudios en espejo que los neurolpticos. Tambin hay lagunas sobre sus
comparan las recadas antes y despus de su apli- efectos a largo plazo, incluyendo los de retirada.
cacin, siendo cada paciente su propio control Algunos estudiosos describen el efecto de
(57), diseo con elevado riesgo de sesgos. En en- los neurolpticos como una petrificacin en
sayos clnicos aleatorizados con control paralelo, las emociones, bloqueando la iniciativa de la
no han mostrado ser ms efectivos ni seguros que persona, su curiosidad e iniciativa intelectual
los neurolpticos orales (58). se transforman en actitudes flemticas y roboti-
El tratamiento ambulatorio obligatorio, ad- zadas, neutralidad emocional sin trastornos de
ministrado por orden judicial contra la voluntad la conciencia, camisas de fuerza psquicas (61).
del sujeto, tampoco parece resolver el problema, Al preguntar a jvenes a los que se les haba pres-
tambin se apoya en estudios en espejo, mientras crito neurolpticos, pero que an no los haban
que estudios aleatorizados con control paralelo no experimentado, sobre sus expectativas, las res-
muestran beneficios adicionales (59). puestas fueron: mucha ayuda para eliminar mis
Como consecuencia de las respuestas coer- pensamientos y hacer que los sntomas no me mo-
citivas a las quejas sobre el tratamiento y los in- lesten; pero cuando se les volvi a preguntar tras
tentos de abandono del neurolptico, el sujeto seis semanas de su uso continuado, dijeron que el
realiza cambios en el tratamiento que le permiten neurolptico les haba producido un estado de in-
ejercer su autonoma pero que oculta, por lo que diferencia y desapego sobre los sntomas (62). En
el terapeuta maneja datos falsos. Cuando sucede, una base de datos de acceso libre en Internet, en
se considera que falta conciencia de enfermedad. la que los usuarios de neurolpticos relataban sus
Si aparecen sntomas, estos se consideran refrac- experiencias, los efectos subjetivos predominan-
tarios y se recurre a megadosis, politerapia y temente descritos fueron sedacin, discapacidad
coaccin, que forman una espiral ascendente cognitiva, y aplanamiento o indiferencia afectiva
de efectos desagradables y desestabilizacin del (63). Esta informacin es coherente con el papel
sujeto. Finalmente, una ruptura de la relacin te- de la dopamina en los procesos asociados con la
raputica, o un desenlace ms trgico, legitima capacidad de experimentar placer y motivacin.
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