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Manejo psicolgico del nio en la atencin

estomatolgica

Conference Paper January 2006

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1 author:

Alain Manuel Chaple Gil

Universidad de Ciencias Mdicas de La Habana
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 Facultad de Estomatologa de La Habana
Dpto. Estomatologa General Integral

Revisin Bibliogrfica
Manejo psicolgico del nio en la atencin
estomatolgica.

Autore:
Dr. Alain M. Chaple Gil
INTRODUCCIN

La odontologa para nios es quizs de todos los servicios brindados por el

estomatlogo, el ms necesario, pues un tratamiento dental inadecuado o no
satisfactorio durante la infancia puede determinar un dao permanente de todo
el aparato masticatorio, dejando a la persona con secuelas de patologas
dentales que son frecuentes en la poblacin adulta actual.
Cuando un odontlogo asume la responsabilidad de trabajar con nios, debe
esperar en su tarea algo difcil, pues no es fcil practicar una odontopediatra
ejemplar. (1)
No obstante la labor realizada por nuestro Ministerio desde el triunfo de la
Revolucin para crear y desarrollar todos los Programas de Salud en especial
el Programa de Atencin Estomatolgica al menor de 15 aos y ms
recientemente que el Programa Nacional de Atencin Integral de la Salud del
Adolescente; an persisten hbitos, opiniones, aptitudes y creencias errneas e
inadecuadas en gran parte de la poblacin, constituyendo todas ellas
verdaderas barreras psicolgicas a enfrentar por el estomatlogo integral para
su trato a nios y adolescentes. Por esta razn el tratamiento estomatolgico
infantil requiere necesariamente de la ayuda de los conocimientos psicolgicos.
(2)

La psicologa de las edades constituye una disciplina cientfica que estudia las
regularidades del desarrollo psquico y sus leyes internas partiendo del anlisis
de aquellas condiciones que explican de forma causal este desarrollo y que
permiten caracterizar las diferentes etapas por las cuales transcurre teniendo
en cuenta el desarrollo cientfico contemporneo que incluye "Las
particularidades etreas del desarrollo psquico del hombre desde el nacimiento
hasta la madurez; siendo indudablemente el dominio de las mismas y tambin
del crecimiento y desarrollo general y crneo- facial y del aparato masticatorio
desde el mismo momento de la fecundacin del vulo responsabilidad del
Estomatlogo General Integral con el fin de alcanzar mayor eficiencia y grado
de satisfaccin en correspondencia con las necesidades de salud de la
poblacin. (3- 5)
DESARROLLO

Dentro de los problemas asociados a la Estomatologa General Integral

tenemos el manejo del nio, esto en la consulta estomatolgica resulta de gran
importancia pues sin la adecuada colaboracin del paciente las intervenciones
dentales se tornan difciles sino imposibles. Sucediendo a veces que el esto-
matlogo se muestra incompetente e incluso angustiado ante las dificultades
que surgen en la atencin de los nios; debiendo por ello realizar un
intercambio activo con un ser inmadura cuyas reacciones estn muy
permeadas por la emocin, adems de tener un dominio mucho menor que el
adulto de sus temores por lo que requiere de l una incursin en el maravilloso
campo de la Psicologa Infantil aplicada a la Estomatologa que le permita
ampliar y profundizar en el conocimiento de algunos principios bsicos del
comportamiento humano en las primeras etapas de la vida que sirvan e utilidad
en la prctica sincera y cotidiana de la Estomatologa General Integral;
ayudado de los conocimientos psicolgicos sobre:
- Desarrollo conductual por edades
- Reacciones emocionales ms frecuentes en el nio
- Influencia de los padres en el comportamiento de los nios
- Tcnicas de manejo y modificacin de la conducta

Abordaremos a continuacin durante el desarrollo de este tema cada uno de

estos aspectos con el objetivo primordial de que el dominio de los mismos nos
permita elevar el nivel de salud para quienes trabajamos. (6- 12)

DESARROLLO CONDUCTUAL POR EDADES.

Considerando el desarrollo psquico; existen determinadas premisas para que

ste se produzca:

Las naturales (herencia, maduracin) y las sociales dadas por el ambiente y la

enseanza (4) as como cuatro niveles o estadios en el desarrollo psicolgico
desde el nacimiento hasta la pubertad y que se definan de la forma siguiente:

- La lactancia: del nacimiento al ao.

- La niez temprana o edad temprana: de 1 a 3 aos
- La edad Preescolar: De 3 a 6 aos
- La edad Escolar: De 6 a 11 aos aproximadamente
- Adolescencia: De 1 a 14 aos (6)
Los rasgos psicolgicos comunes a todos los nios que se encuentran en una
misma etapa del desarrollo psquico son:
- Similar actitud hacia el mundo que los rodea.
- Iguales necesidades e intereses as como las actividades que se
derivan de estas en especial aquellas actividades fundamentales de las
que dependen las particularidades ms importantes del desarrollo
psquico en dicha etapa. (13)

As se distinguen para cada estadio del desarrollo las siguientes actividades

fundamentales:
 Lactancia (0-1) comunicacin con el adulto
Niez temprana (1-3) Acciones con objetos e instrumentos
Preescolar (3-6) Juego de roles.
Escolar (6-11) Actividad didctica o de Estudio
Adolescencia (11-14) Actividades de relacin
Las actividades fundamentales de cada perodo vinculan al nio con su medio
ambiente y lo enlaza con el mismo constituyendo los elementos de su
desarrollo.

Cada etapa del desarrollo tiene sus caractersticas peculiares que la distingue
de las restantes y explican el comportamiento del nio a una edad dada
estando relacionada con las actividades fundamentales existentes.

Por la importancia que revisten los primeros 5 aos de vida hemos enmarcado
nuestras referencias en este trascendental perodo por considerarlo el ms
difcil para su manejo en la consulta estomatolgica. Se trataron en detalles las
edades, lactancia, edad temprana y Preescolar ms globalmente la escolar y
adolescencia.

Se describirn las caractersticas motrices, conducta adaptativa, lenguaje y

conducta personal-social segn Thomas, Snawder, Gutirrez, Metigue,
PrezVillar, Veguer y Petroski.

El desarrollo psicolgico por edades debe servir de base para comprender la

respuesta normal del nio en relacin con su medio a medida que crece y se
desarrolla de manera que sirva para el conocimiento de la normalidad desde el
punto de vista del desarrollo psquico en las diferentes edades para as evitar el
error de diagnosticar un desajuste emocional o una conducta desorganizada
con una reaccin esperada a una edad determinada.

Lactancia (0-1 ao)

Dentro de las actividades fundamentales del nio en est etapa se encuentra la

relacin emocional con el adulto pudindose afirmar que en este perodo el
nio depende por entero del adulto y necesita de su apoyo y afecto para lograr
un desarrollo psquico adecuado.

Caractersticas de 0-4 meses

- Es expresivo en todas las modalidades sensoriales.
- Sigue un objeto con los ojos.
- Retiene objetos que se le coloquen en la mano.
- Se inicia el grito diferenciado por causas distintas (hambre, dolor,
agrado, sonrisa)
- Reconoce la madre.
- Levanta la cabeza y la sostiene erguida y fija

Caractersticas de 4-8 meses

- Deja de ser un respondedor de estmulos al aparecer los actos
intencionales y aparece la respuesta a la sonrisa.
 - Inspecciona y toca sus propias manos. Emite vocalizaciones distintas
(placer, ansias y satisfacciones)
- Cuando aprende algn objeto muestra claramente la oposicin del
pulgar.
- Miedo a los extraos apareciendo la afeccin o amor del grupo familiar.
- Se sienta solo.

Caractersticas de 8-12 meses

- Extiende su dominio a las piernas y los pies y su ndice pulgar.
Hurguetea y arranca objetos. Se para erguido.
- Busca objetos desaparecidos.
- Goza con juegos o trucos sencillos.
- Puede llorar pidiendo afeccin. Los gritos estn ms frecuentemente
asociados a irritaciones o frustraciones.

Niez temprana de 1-3 aos.

Dentro de las actividades fundamentales del nio en esta etapa se encuentra la

manipulacin de objetos e instrumentos accionando con ellos para relacionarse
con las caractersticas del mundo que le rodea.

Caractersticas del 1er ao

- Camina y se sienta solo.
- Es dueo de s mismo. Hay nueva percepcin de los extraos.
- Manifiestan explosiones temporales si ve algo mal.
- Muy rara vez obedece una orden verbal generalmente puede entender
ms palabras que las que puede decir.
- Es incapaz de responder racionalmente a la situacin dental.
- Toca y golpea objetos.

Caractersticas de los 2 aos

- Camina y corre. Articula palabras y frases. Posee control sobre sus
esfnteres anal y urinario. Adquiere un sentido rudimentario de identidad
y deposicin personal.
- Es un perodo de tremendo crecimiento fsico, intelectual y emocional a
travs del enriquecimiento del lenguaje l aprende a expresar cmo se
siente y hace que sus necesidades se conozcan necesiten tocar objetos
para comprender su significado.
- Puede esperar perodos cortos y tolerar si es necesario alguna
frustracin temporal.
- Muestra miedo principalmente a los sonidos y temor al separarlo de los
padres, es tmido a los extraos.

Edad Preescolar de 3 a 6 aos.

Una de las actividades fundamentales en esta etapa es el Juego de Roles

mediante el cual el nio se vincula a la vida y relaciones sociales del mundo
adulto al llevar a cabo su imitacin de forma simblica. Ocurre un hecho de
suma importancia en esta etapa que es la forma de conciencia o
autoconciencia (aparece el yo) donde el nio se percata de su entidad y se
distingue de todo lo que le rodea, persona y objetos.

Caractersticas de los 3 aos

- Se produce la crisis de personalidad a los 3 aos. El nio adquiere su
propia entidad o diferenciacin del yo. Se diferencia de todo lo que le
rodea (objetos u otras personas) Ya posee autoconciencia, producto de
esto tiene manifestaciones negativas e independiente. Quiere vestirse y
hacerlo todo solo.
- Su vocabulario alcanza 100 palabras usndola ya como instrumentos del
pensamiento. Empieza a comunicarse y a razonar expresndose en
forma de oraciones usando las palabras como instrumentos del
pensamiento.
- Demuestra una positiva propensin o comprender el medio que lo rodea
y ajustarse a los requerimientos culturales. Es susceptible al elogio y le
gusta hacer amigos. Es capaz de realizar ordenes verbales.
- Los estmulos que le provocan miedo son principalmente los visuales.
- Comienza a gozar de los juegos cooperativos y en grupo; se torna ms
independiente.

Caractersticas de los 4 aos

- En la rutina hogarea es casi independiente.
- Es capaz de or con inters las explicaciones y responder las
orientaciones verbales.
- Disminuye el miedo a los extraos debido a las interacciones sociales.
- Es la edad del por qu? y el cmo?
- Formula infinidad de preguntas pudiendo utilizar lenguaje ofensivo y
chocante.
- Es la edad que se llega a la cumbre de los temores. Pega, patea y
rompe cosas en acceso de ira. El temor al dao fsico se hace general y
en particular teme menos a los extraos y al ruido.

Caractersticas de los 5 aos

- Es confiable, estable y bien equilibrado. La madre es el centro del
mundo y el nio le gusta estar cerca de ella, obedecerla y darle gusto.
Es responsibo o elogios.
- El temor ms sobresaliente es el de perder a la mam. En sentido
general se lleva bien con los adultos.
- Alcanza la madurez de su control motor. Salta, brinca y habla sin
articulacin infantil. Puede narrar incluso un largo cuento. Prefiere el
juego con compaeros y siente un orgullo social por sus xitos y
prendas personales.

Edad Escolar de 6 a 11 aos

Fundamentalmente en esta etapa existe un descuido total con respecto a dar

cuidados dentales, no asiste al consultorio dental aun siendo educado
dentalmente durante la niez.
 - Es un perodo de cambio fsico y psicolgico. Al incorporarse a la vida
escolar el nio experimenta una reestructuracin psicolgica esencial.
Tiene obligaciones y debe subordinarse a reglas de conducta.
- El maestro es una figura importante para el escolar siendo el estudio una
de las actividades fundamentales de la etapa.
- Siente la necesidad de cumplir con los cnones sociales establecidos y
a la vez desea que se otorgue el derecho de considerar sus opiniones y
se le tenga en cuenta.
- Busca su yo; es responsable, til y parece desarrollarse sobre un nuevo
nivel general que no alcanza la madurez Ej. Se cortan uas pero se
olvidan de limpiarlas, se preocupa por el cabello pero no se lava la cara.

Adolescencia de 12 a 14 aos.

Busca su yo dentro de si mismo. Muestra una gran insistencia a la similitud

exterior con los dems. Generalmente tienen ms cuidado con su persona que
un ao antes. A menudo se encuentran indiferentes, absortos, sumidos en
algn sueo y sordos a cualquier llamado. Rechazan la actividad de los padres.
Extrema el amor y el odio. Orientado hacia el grupo de compaeros. Aumenta
el inters en su apariencia personal.
Muchos comentan que les gusta sentirse solos y aislados (4). En general se
tornan cooperativos en el medio estomatolgico. (1, 4, 7- 12, 16, 20)

REACCIONES EMOCIONALES MAS FRECUENTES EN EL NIO ANTE EL

TRATAMIENTO DENTAL.

Dependiendo del motivo por el cual el nio es llevado por primera vez al
Estomatlogo, la mayora de ellos, llegan a la consulta Estomatolgica con
aprensin y miedo.

El comportamiento poco cooperativo est motivado por deseos de evitar lo

desagradable y doloroso y lo que puede interpretar como una amenaza a su
bienestar.

Los nios actan por impulsos y manifiestan su temor con conductos

desagradables y se les hace imposible ser complaciente en presencia de un
miedo insoportable.

Segn Gutirrez, las reacciones ms frecuentes a las que se enfrenta el

estomatlogo son:
-temor
-ansiedad
-resistencia
-regresin
-retraccin
-timidez

Temor.
Segn Fragoso, es una respuesta emocional realista, es la reaccin a una
situacin que constituye un peligro o una amenaza real; siendo el miedo una de
las primeras emociones que se experimentan despus del nacimiento y que
proviene de un nivel cerebral inferior que la razn, por lo que se manifiesta con
base ms emocional que intelectual y no se puede interpretar basndose en la
razn.

Factores que influyen en el miedo del nio al tratamiento

- Edad.
- Condiciones de salud fsica y mental.
- Deficiencias en la formacin del profesional.
- Ansiedad Materna.
- Actitudes paternas en la orientacin educacional.
- Factores psicolgicos.
- Situaciones educacionales especiales.
- Forma en que el nio es tratado en casa y por el EGI.
- Falta de Orientacin a padres y acompaantes. (1)

A medida que el nio crece y aumenta su capacidad mental se va dando

cuenta de los estmulos que le ocasionan temor, y estos podrn ser controlados
cada vez ms por su corteza cerebral.
Los temores pueden ser objetivos, subjetivos y de naturaleza asociativa
Objetivos:
Se producen por estimulacin directa de los rganos sensoriales. Son
reacciones desagradables a estmulos que se sienten, ven, huelen o saborean.
Subjetivos:
Se basan en sentimientos y actitudes que han sido sugeridas por las personas
que rodean al nio y no porque los haya experimentado personalmente.
Asociativos: Relacionados con experiencias no dentales.
Cualquier razn no explicada inspira miedo en los nios, temen excesivamente
a lo desconocido y se sienten mal preparados y aprensivos para emprender
nuevas situaciones.
Cuando el nio siente temor se debe determinar el grado del mismo y cual es
su causa. Nuestra responsabilidad es desechar esos temores.

Ansiedad

Segn Fragoso, la ansiedad es una reaccin emocional elaborada por la

personalidad basada en el sentido y el significado pudiendo interpretarse como
una respuesta a situaciones que son peligrosas solo simblicamente ya que
pueden suscitar ansiedad porque significan peligro o amenaza aunque en
realidad no exista tal. Lo importante es saber cmo la percibe el hombre y de
que manera lo afecta.
Sin embargo en la vida hay ciertas situaciones bsicas que tienden a provocar
ansiedad en la mayora de las personas; una de estas situaciones es la visita al
mdico o al estomatlogo.
Segn Gutirrez, las circunstancias que suelen producir ansiedad en el nio de
3 aos o ms son:

1. La anticipacin de una prdida de cuidado o afecto.

 2. La anticipacin de dao fsico.

La ansiedad exagera cualquier experiencia dolorosa real, llegando a disminuir

el umbral del dolor y aumentar la tolerancia a los medicamentos, por lo tanto es
preciso saber reconocer y tratar estos aspectos de angustia y anticipacin que
presenta el dolor.
La ansiedad puede trasmitirse en forma verbal o a travs de una expresin.
Una de las ms estudiadas ha sido la influencia de la ansiedad materna en el
comportamiento del nio en la Consulta Estomatolgica, existiendo una
relacin directa entre la ansiedad de la madre y el comportamiento no
cooperante del nio en la consulta fundamentalmente entre las edades de 3 y 4
aos.
Bailey, en su artculo sobre ansiedad materna y ansiedad del nio, observ que
los nios pequeos adquieren una mejor actitud cuando los padres han sido
condicionados previamente para la visita con el Estomatlogo. Por esto la
informacin previa y la comunicacin con los padres es de vital importancia
para lograr un marco ms favorable en el manejo de la conducta infantil.

Resistencia

Es una manifestacin de inseguridad o ansiedad en la que el nio se rebela no

queriendo enfrentarse al medio ambiente, teniendo un comportamiento
negativo o conducta desorganizada (rabieta, tratar de provocar vmitos, etc)

Regresin

Es la adaptacin de una respuesta caracterstica a una fase anterior del

desarrollo, como es succionar el pulgar, mojar la cama ejemplos de conductas
regresivas en nios que han suprimido tal conducta y tratan de volver a un
estado de la infancia ms satisfactorio y menos ansioso.

Retraccin

Es otra manifestacin y una de las defensas que ms utilizan los nios de edad
preescolar, rehusando participar en juegos y en cualquier actividad, huye de la
situacin o de alguna persona y no habla con extraos y ni siquiera con
conocidos.
Este tipo de defensa es adaptativa. Puesto que el nio que se niega a
enfrentarse a situaciones de tensin, podr con el tiempo llegar sentir miedo a
todos los problemas y tensiones tal vez nunca llegue a aprender a manejar
adecuadamente las crisis inevitables en el curso del desarrollo.
Este tipo de paciente no tiene confianza del el Estomatlogo resultndole difcil
comunicarse con l, llora por cualquier cosa con facilidad.

Timidez

Es una reaccin particularmente observada en pacientes que asisten por

primera vez a una consulta Estomatolgica y que casi siempre estn asociados
a padres dominantes o protectores y con experiencia social muy limitada.
La labor del Estomatlogo es hacer que el nio gane la confianza en s mismo,
as como tambin la tenga en l.

Wright ha propuesto 3 categoras de comportamiento o clasificacin de los

mismos de acuerdo al conjunto de reacciones emocionales que presentan ante
el tratamiento dental.

Agrupndolos en:

Conducta cooperativa: Plantea que la gran mayora de los mismos se

corresponden con esta categora.

Conducta no cooperativa: Agrupa a todos aquellos pacientes que no son

capaces de comunicarse con el estomatlogo.

Fundamentalmente lo integran nios muy pequeos y otros con desajustes

psquicos o mentales que limitan seriamente su habilidad de comunicacin.

Conducta potencialmente no cooperativa.

Esta categora incluye a la mayora de los nios que tienen problema de

manejo de la conducta.
Pudindose dentro de este grupo identificar distintos tipos de conducta:
- conducta incontrolable o histrica.
- conducta desafiante u obstinada.
- conducta tmida.
- conducta cooperativa tensa.
- conducta quejosa.
De esta manera se clasifica al paciente de acuerdo a su cuadro clnico de
comportamiento que ayuda a un mejor enfoque o de modificacin de la
conducta.
Otras de las reacciones que ms comnmente se producen en la visita del nio
al Estomatlogo es el llanto; siendo en si una forma de comunicacin que si
logramos aprender a interpretar podemos manejar ms fcilmente la situacin.

El llanto se ha clasificado de 4 maneras:

Llanto miedoso
El nio solloza, le cuesta trabajo respirar, est hiper- ventilado, se le dificulta la
comunicacin verbal. Se le debe ayudar para que supere esta situacin.

Llanto obstinado
El nio grita, es agresivo, l con su comportamiento est diciendo "no quiero
hacerlo" se le debe tratar diferente que al nio asustado.

Llanto de dolor
En el mismo hay presencia de lgrimas y el nio dir que llora porque siente
dolor. El llanto es silencioso, demostrando que est tratando de adaptarse a la
situacin; debemos de ayudar al paciente eliminando el dolor.
Llanto compensatorio
Constituye una forma de defensa del nio para oir algo que le es desagradable.
Es una forma de adaptacin que por no dificultar nuestro trabajo debemos
permitir. (3- 7, 10, 13- 14, 17- 18, 22- 24)

MODELOS DE PADRES Y SU INFLUENCIA EN EL COMPORTAMIENTO

DEL NIO EN LA CONSULTA ESTOMATOLOGICA.

Como plantea Finn, si queremos tener buenos pacientes infantiles primero

tenemos que educar a los padres. El dentista que no lo haga no est usando
todos los medios disponibles para el manejo del nio.
Las relaciones entre padre e hijos son la principales dentro de las
interpersonales. (1)

Esta es un tipo de relacin ntima y sumamente importante para determinar el

comportamiento emocional del nio.
Cuando se consideran el nmero y la variedad de factores emocionales que se
manifiestan en actitudes de los padres tales como afecto, indiferencia,
hostilidad, rivalidad, dependencia dominacin, sumisin es impresionante la
gran variedad de factores que pueden modificar la personalidad del individuo.
Si las actitudes de los padres son defectuosas el comportamiento del nio
puede alterarse hasta convertirlo en un paciente dental insatisfactorio.
Pero si los padres muestran actitudes saludables hacia sus hijos sern bien
educados, se comportaran bien y por lo general sern buenos pacientes.
A continuacin expresamos una sntesis de distintos comportamientos de
padres que influyen en el desarrollo de la personalidad de sus hijos tomando de
Finn, que por su didctica, objetividad prctica y vigencia queremos destacar.
(1)

Proteccin excesiva.
Todo nio necesita amor y afecto; sin embargo el impulso protector de los
padres por diferentes causas puede volverse excesivo e interferir en la
educacin formal del nio.

Proteccin excesiva
- No puede utilizar iniciativa propia o tomar decisiones por el mismo.
- Se ayuda al nio en cualquier cosa por mnima que sea.
- Se restringe en su vida social por temor a dao fsico, enfermedad o
adquirir malos ejemplos de sus compaeros de juego.

Esta proteccin excesiva puede manifestarse de dos formas:

a) Dominio extremo
b) Indulgencia excesiva.

Las variaciones dependen de la disposicin innata del nio y de cmo

reacciona al comportamiento de la madre hacia l. Parece que hay una
reaccin de comportamiento inversa a la actitud de los padres.

Los nios de padres dominantes son:

- Tmidos, delicados, sumisos y temerosos.
 - No son agresivos y carecen de presuncin y empuje social.
- Son humildes con sentimientos de inferioridad, atemorizados y con
ansiedades profundas.
- Son obedientes, educados y reaccionan bien a la disciplina.

"Rompiendo la barrera de timidez son buenos pacientes"

Los nios de padres indulgentes son:

- Presentan dificultades para adaptarse al medio social.
- Son desconsiderados, egostas y tiranos porque le hacen creer que son
superiores a los dems.
- Golpean y tienen ataques de mal genio cuando no acceden a sus
deseos.
- Demuestran gran atencin, afecto y servicio.
Son nios muy mimados y difciles de manejar. Cualquier intento de disciplina
del Estomatlogo los padres lo interpretan como un acto de brutalidad.
Exceso de mimos es caracterstico de los abuelos quienes habiendo educado
una familia quieren experimentar el placer de ser amados por nios pequeos
sin tener la responsabilidad de educarles.

Nios de padres indiferentes

- Inferiores y olvidados.
- No estn seguros de s mismos y del lugar en la sociedad.
- Tienen resentimiento y se retraen en s mismo sin amar ni interesarse
por nada.

Nios no deseados o rechazados

- Sufren falta de amor y afecto.
- Pueden ser tratados con desprecio y a veces con brutalidad.
- Se les critica, molesta y atormenta con demostraciones abiertas o de
desagrado.
- Son descuidados y severamente castigados.

Rechazo
Existen varios grados de rechazo desde ligera indiferencia a causa de trabajo u
otros intereses hasta rechazo completo a causa de problemas emocionales.
Estos nios desarrollan carencia de estimacin propia y sentimientos de
incapacidad que los llevan a ansiedades profundas.
Muchos de los delincuentes comunes vienen de esta categora.
Son difciles de manejar; se debe ser amigable y comprenderlos. Estn
necesitados de atencin y bondad. Debern recibir la atencin deseada
cuando se porten bien y no cuando se porten mal.

Identidad
En ocasiones los padres tratan de revivir sus propias vidas en los hijos. Al
hacerlo quieren dar al nio todas las ventajas que le fueron negadas. Si el nio
no reacciona adecuadamente los padres muestran abiertamente su decepcin.
El nio observador siente su desaprobacin y tiene sentimientos de culpa que
se reflejan en: timidez, inseguridad, retraimiento, falta de confianza en si
mismo, tratan de hacer poco por miedo al fracaso.
Estos nios deben ser tratados igual que a los nios de padres dominantes.
Las actitudes que unos nios tienen hacia otros estn formadas principalmente
por los padres. Estas actitudes pueden variar segn el nmero de hijos y su
posicin en la familia.
Venhan y Col, plantean que dentro de las opciones presentadas a los padres,
en cuanto a la relacin padres, estomatlogo, nio, las respuestas ms
satisfactorias en orden de frecuencia son:

a) Permitir la entrada de los padres a la consulta solamente en la primera cita.

b) Permitir la entrada en las citas subsecuentes slo cuando el caso lo requiera
o el Estomatlogo lo determine.

Esto est fomentado en que la mayora de los padres trasmiten su ansiedad a

los hijos, los cuales la reflejan como un temor subjetivo y estos padres quieren
dar a sus hijos una mayor seguridad y piensan que al estar con ellos lo logran.
Segn Jonson, uno de los argumentos recomendados, para evitar la entrada de
los padres a la consulta es decirles que queremos dedicar nuestra atencin al
nio, que con ellos presentes se harn preguntas que afectarn la
comunicacin y la relacin mdico- paciente. (1, 25- 27)

TECNICAS DE MANEJO Y DE MODIFICACION DE LA CONDUCTA.

Una vez que hemos adquirido conocimiento de cmo se desarrollar el nio

emocionalmente, cmo acta y responde antes las exigencias de su medio, as
como las influencias que ejercen los padres en su vida emocional y en la
conformacin de su personalidad estamos en condiciones de aplicar con ms
sabidura todos aquellos procedimientos que nos permitan lograr la aceptacin
y cooperacin por el nio del tratamiento estomatolgico.
Se han practicado una gran variedad de procedimientos para lograr que el nio
coopere al tratamiento dental, unos fructferos, otros denegados en la
actualidad. (1)

El mtodo del no hacer

Como sabemos Finn, lo define como mtodo no eficiente para el manejo del
nio en la consulta estomatolgica. Este plantea la no postergacin de la cita
por falta de cooperacin del paciente, ya que el nio incorpora y aprende que
con su resistencia al Estomatlogo logra que no se le realice el tratamiento.
Como plantea Martnez, es una conducta en funcin de su consecuencia.

El mtodo del ridculo

No recomendado ya que origina frustraciones y resentimientos en el nio.
Como plantea Finn, sobornar es admitir que usted no puede manejar la
situacin.
No se debe confundir recompensar con sobornar. Recompensar es reconocer
que hubo, buen comportamiento despus que se termin la operacin sin que
anteriormente se hubiera prometido.

Y COMO METODOS EFICIENTES:

El mtodo de la imitacin social

Sustituido en la actualidad por la tcnica de modelaje que se explicar ms
adelante.

El mtodo de la readaptacin
Experiencias anteriores desagradables. Comprende 4 fases:

a) Conocer si el miedo del nio es subjetivo u objetivo y a que le teme.

b) Familiarizar al nio con el consultorio Estomatolgico.
c) Ganar la confianza del nio.
d) Proceder al tratamiento operatorio del nio.

En la 1ra fase conocemos si el miedo es subjetivo u objetivo interrogando a los

padres en una conversacin amistosa sobre sus sentimientos hacia la
estomatologa y como se lo han trasmitido a sus hijos. Observamos al nio y le
preguntamos cmo y porqu han sido sus primeras visitas a la consulta
Estomatolgica.
La 2da fase consiste en familiarizar al nio con la consulta estomatolgica y
todo su contenido. De esta forma se gana la confianza del nio y el miedo se
transforma en curiosidad y cooperacin. Se le explicar como funciona el
equipo dental, los instrumentos rotatorios pasndole la fresa y una capita de
goma por las uas, se le mostrar la jeringa de aire y agua y se dejar que el
nio la accione.
En la tercera fase trataremos de ganar la confianza total del nio mediante una
conversacin amistosa sobre temas de la escuela, juegos y amistades
preferidos, animales domsticos favoritos para de sta forma alejar los
problemas emocionales y establecer una confianza mutua.
En la cuarta fase ya comenzaremos el tratamiento con procedimientos menores
e indoloros. Se har la confeccin de la Historia Clnica, se darn instrucciones
sobre cepillado dentario, se harn control de placa, profilaxis, aplicaciones
tpicas de flor, cariostticos, Rx y cura en una cavidad de caries pequea que
resulte indolora para el nio. (1)

El mtodo de la comunicacin multi-sensorial

La comunicacin es el paso inicial fundamental que se pretende obtener en la
relacin con el nio.
Para lograr la comunicacin verbal nos podemos valer de preguntas con
respecto a su personalidad o medio ambiente, sin embargo la comunicacin no
slo significa conversacin sino efectuar acciones como acariciarle la mejilla, el
cabello, etc., que pueden conducir al nio a dar su aprobacin y aceptacin.
Los componentes verbales y no verbales de la comunicacin deben ser todo el
tiempo especficos y simples, teniendo en cuenta el nivel de comprensin del
nio ya que no es lo mismo como se expresan las ideas a lo que realmente se
dice.
Guerra, en su artculo dirigido al tratamiento dental del nio menor de 3 aos,
establece que la comunicacin con el nios el objetivo ms importante para
poder impartir el tratamiento dental adecuado sin daar el aspecto psicolgico
del paciente que la misma no solo deber efectuarse a nivel oral sino tambin a
travs de las actitudes y de sentimientos de aceptacin y ternura hacia l.
Manifiesta que esta comunicacin debe ser multisensorial y la proyecta en 3
rutas:
1) La del complejo dental (C. D.)
2) La del personal auxiliar
3) La del nio

1) POR PARTE DEL COMPLEJO DENTAL RECOMIENDA

a) Mantener voz pausada agradable y firme.

b) Contacto fsico, en forma cariosa en la cabeza y brazos
c) Ojos: mirada directa a los ojos del nio. Si este no nos ve directamente a los
ojos, no est listo para recibir atencin dental.
d) Actitud fsica controlada pero firme, semi- lenta pero procuran do no darle la
espalda al nio durante los preparativos clnicos.
e) Lenguaje: palabras cortas, sencilla, claras. Repetir instrucciones
constantemente y estar seguros de estimular al nio cuando ste a seguido las
mismas.

2) EL PERSONAL AUXILIAR

Nunca debe tomar actitudes contradictorias con la del C. D. Este es un aspecto

que frecuentemente se presenta en la Consulta Estomatolgica mientras el C.
D. est siendo firme en actitud y voz con el nio, la asistente dental le est
haciendo carios en la mano al nio. Estas contradicciones sensoriales llevan
al nio hacia el descontrol psicolgico, que se refleja como, confusin, llanto y
rechazo.
El personal auxiliar deber ser espejo de la actitud del C. D. en todos los
aspectos sensoriales.

3) EL NIO

El nio deber captar los estmulos multi- sensoriales y devolver al C. D. y al

personal auxilia seales de que entiende, acepta y quiere cooperar.
Al conseguir esto la comunicacin est establecida.
Es bueno recordar que los nios menores de 3 aos frecuentemente no
entienden las palabras que el C. D. emplea al dar instrucciones o al presentar
el material e instrumental dental al nio, es pues conveniente presentar una
lista de EUFEMISMOS (palabras sustitutivas) para mejorar la calidad de la
comunicacin por Ej.

Radiografa foto
Anestesia aguja mgica
Aparato de Rx cmara
Pieza de mano avin

CONTROL DE VOZ Y VISION DIRECTA

Se ha reconocido valorar la importancia que tiene el tono de voz que el
Estomatlogo emplea al dirigirse a sus pacientes, por lo que un cambio en el
volumen, firmeza y suavidad de sta nos ayudar a obtener la atencin del
nio, que es el objetivo primordial de sta tcnica.
Gutirrez, reconoce esta tcnica planteando que la mayora de los nios
obedecen la voz y rdenes del estomatlogo pero a veces se debe ser ms
firmes con unos que con otros, la voz puede ser controlada tan slo cambiando
el tono: primero se le habla al paciente como siempre, si ste pierde la atencin
se sube el tono y vuelve la atencin como elemento de sorpresa. Tambin se
puede cambiar la flexin es decir en forma lenta pero dominante y adems en
forma de contacto visual de manera que el nio siempre nos mire.
Hill, concluye que el Estomatlogo debe lograr variar o modelar el tono de voz
de manera que sea capaz de proyectar una imagen de confianza, paciencia,
comprensin, autoridad y sinceridad para lograr una mejor relacin con el nio
de acuerdo a las caractersticas del mismo. (20)

Mtodo de mano sobre boca (HOM)

Es una tcnica que suscita controversia en cuanto a su aplicacin.
LEVITAS, describe la tcnica de la siguiente manera:
Coloco mi mano sobre la boca del paciente cubriendo la nariz (en caso
necesario) con la cara muy cerca a la del nio se dice al odo. "Si quieres que
retire mi mano debes dejar de llorar y escucharme: solo quiero ver tus diente"
Se dejan algunos segundos y se repite verbalmente lo mismo y se aade: estas
listo para que quite mi mano? Si el nio asiste con la cabeza se retira la mano.
Si una vez llevado a cabo esto, el nio contina gritando, se repite la accin
cuantas veces sea necesario hasta lograr el objetivo deseado que es obtener el
control del paciente para que nos preste atencin nos escuche, estableciendo
as una comunicacin, objetivo que puede lograrse al modular el tono de voz
con autoridad, hacindole entender que es el especialista quien realizar el
tratamiento y que es el nico que determinar cuando se har.
La aplicacin de esta tcnica es bastante polmica por citar opiniones de
diferentes autores.
Devis y Kina la consideran drstica pudiendo ocasionar trauma psicolgico y
resentimientos en el nio.
Segn Gordon, Los tipos de conducta desorganizadas sugieren emplear esta
tcnica en casos de histerias, berrinches, desafo o cualquier descontrol
emocional importante.
Finn, establece que debe utilizarse solamente como ltimo recurso despus de
haber agotado otros procedimientos. (1, 23, 25)

Mtodo de modelaje
Esta tcnica tiene como finalidad mostrar una conducta apropiada ante el
paciente logrando una reduccin del miedo y ansiedad.

La misma persigue 3 finalidades:

1) Adquirir una nueva conducta
2) Eliminar el miedo que se encuentra asociado con un estmulo
3) Obtener la atencin del paciente.

Se utiliza el mtodo de mostrar un modelo de comportamiento al nio el cual se

har por medio de otros nios que estn recibiendo tratamiento. El nio
modelo que se escoja debe mostrar un comportamiento adecuado que
nosotros queremos trasmitir. A veces varios modelos son mejores ya que el
nio puede explicar la diferencia entre el comportamiento de este, con el suyo
por medio de razones como " es que l es ms fuerte". En cambio si se utilizan
varios modelos el nio no puede referir esto.
El modelo en cuestin puede encontrase (vivo) o firmado simblicamente,
obteniendo el mismo resultados de xito de dos formas.
Como modelos se deben de elegir nios de la misma edad, sexo.

Mtodo de diga muestre y haga

Esta tcnica es extremadamente efectiva en el manejo de la conducta de los
nios para lograr acondicionarlo para recibir el tratamiento dental.
Esta tcnica consiste en decirle al nio que se le va a hacer, mostrarle cmo se
le va a hacer y hacerlo e rselo explicando.

Se deber explicar al nio cmo y porqu se van a emplear los aparatos con
los cuales se va a tener contacto, como el aparato de Rx, la lmpara dental
algunos instrumentos, etc., esto se hace utilizando un lenguaje claro de
acuerdo con su edad y talento.
Para aquellos nios que nunca han experimentado una anestesia local se
sugiere el uso de anestesia tpica antes de aplicar la inyeccin para minimizar
el dolor, y prcticamente no causar molestias cuando se punsione,
explicndosele que experimentar una sensacin de adormecimiento sobre sus
tejidos e inclusive se recomienda darle un espejo al nio inmediatamente
despus de aplicada para que observe que nada ha modificado la estructura
original de su boca y de su cara.
Estudios basados en encuestas realizadas a 366 estomatlogos sobre la
frecuencia de uso de 17 tcnicas de manejo de la conducta arrojan que esta
tcnica se encuentra entre las 3 primeras de mayor aplicacin por la frecuencia
conque la usamos y su rapidez de efectividad nuestro criterio corrobora lo
antes planteado. (11)

Mtodo de la desensibilizacin
Esta considerado por los terapistas de la conducta como un medio favorable
para poder reducir la ansiedad, los temores intensos, las fobias y los
comportamientos inadecuados en el tratamiento dental (11) efectiva en nios
que presentan temores pre establecidos y conducta no cooperativa.
Ha sido muy estudiada dentro de la psicologa e involucra una relajacin
muscular profunda y presentacin de situaciones que provocan ansiedad,
comenzando por las de menor ansiedad y terminando por las de mayor
ansiedad.
Fragoso, afirma que la desensibilizacin es efectiva porque el paciente es
enseado a sustituir una apropiada respuesta emocional (ansiedad) por una
respuesta emocional adecuada (relajacin).

Benjamn Gmez Herrera, nos informa sobre otros mtodos de manejo como
son:

RELACION DE DEPENDENCIA AFECTIVO-INTELECTUAL

Aplicable cuando no hemos logrado familiarizarnos ni fortalecer la confianza
con el nio procediendo entonces al establecimiento de lazos psquicos que
unirn a dos individuos diferentes uno fuerte (el estomatlogo) y otro dbil (el
nio) esta dependencia debe estar basada en el normal razonamiento dndole
a entender al paciente su gran capacidad de recibir y superar la situacin para
la cual recibir nuestra ayuda (psicologa de apoyo) pudiendo valerse el
estomatlogo de innumerables acciones como son:

a) Ensearle a abrir y cerrar la boca.

Procedemos con el espejo en la barbilla y mandamos al nio a que abra y
cierre la boca intermitentemente, para abrir colocamos el espejo en la barbilla y
para cerrar en el labio superior al final se suspender la insinuacin verbal
usando solamente el tacto y el nio abrir y cerrar sin ningn problema,
crendose en l una dependencia a nuestra voluntad adems de un reflejo
condicionado.

b) El agua.
La misma actitud se sigue con el agua ensendole a escupir y tragar
alternadamente y observamos que el nio antes de proceder a escupir o tragar
la mantiene en su boca y nicamente proceder segn nuestra orden,
obtenindose al final de este ejercicio que se racionalice la accin, adems de
una relacin de seguridad y de afecto entre el nio y el Estomatlogo al
ayudarlo a superar etapas que constituirn para l un difcil obstculo.

c) Subir y bajar el silln.

Es otro ejemplo til para mejorar la obediencia del nio que manifiesta su
miedo con rebelda, proceder diciendo que suba y baje el silln hasta que logre
hacerlo sino con agrado al menos sin llanto ni resistencia estimulndolo cada
vez ms con nuestro afecto hasta que adquiera mayor capacidad de
adaptacin. (24)

Relajacin muscular e hiperventilacin

La respiracin rtmica y profunda oxigena mejorar el sistema celular y favorece
la relajacin muscular con lo cual se lleva la emocin del miedo a un nivel
controlable.
Aprovechando esta relacin psico- fisiolgica segn el autor se conseguir en
el paciente, respiracin profunda, relajacin muscular de la siguiente forma:
Se sienta al paciente cmodamente y se bajan los hombros, las manos sobre
las piernas o del estmago, los dedos descansados y las extremidades
inferiores ligeramente abiertas obtenindose simultneamente respiracin
profunda y relajacin muscular, el nio comenzar a adaptarse y aumentar el
umbral del dolor no necesitando otro procedimiento adicional.
La efectividad de este mtodo para controlar el miedo y el dolor ha facilitado la
adaptacin del nio para hacerle anestesia local sin ocultamiento de la aguja y
sin engaos de ninguna ndole ni artificios diversos. (8)

Educacin del valor

Una vez que el nio se ha familiarizado, adquirido confianza y sepa controlar su
propio estado se le ayudar a educar su valor y a exaltarlo exponindolo de
una forma rpida a la justa valoracin de las experiencias reales sin
traumatizarlo relacionndolo progresivamente con los elementos que le
producen dolor y ensendolo a distinguir sensaciones que pueden tomarse
como dolor (presin, vibracin, contacto, etc.) siendo una verdad irrebatible que
nadie puede superar ningn estado de miedo sin enfrentarse a ellos con una
preparacin previa en base al estmulo de su normal fuerza progresiva. Ej. El
que tiene miedo al mar ir entrando cauteloso a l hasta perder por completo el
miedo a dominar la situacin.
Segn el autor los mtodos descritos son aplicables a pacientes cuyas
reacciones no han sobrepasado el lmite de la percepcin normal y que pueden
apelar a la razn y a la voluntad para modelar su conducta.
Sin embargo se hace necesario el empleo de procedimientos o mtodos
diferentes de aquellos pacientes que presentan una des- estructuracin
completa e inhibicin absoluta en las cuales el miedo se ha apoderado de una
forma exagerada toda la va de conduccin normal pudiendo llegar al nivel de
pnico y producir lipotimia de origen psicolgico, relajacin de esfnteres, di-
snea, temblor pudindose interpretar como un estado de inhibicin absoluta o
auto- agresividad intensa hasta llegar a los estados evolutivos ms primitivos
(postura prenatal); dichos procedimientos son:

ELIMINACION DE ESTIMULOS ASOCIADOS CON EL MIEDO

Debemos llegar al origen y nivel del miedo si es instintivo, racional o
imaginativo y su localizacin para poder combatirlo.
Si el origen del miedo es real evitaremos en las primeras sesiones la aplicacin
de instrumentos causantes de la alarma especialmente si no son necesarios en
caso contrario procederemos con discrecin de manera que al aplicarlos
lograremos borrar la alarma que ocasionan.
Los nios que han sufrido experiencias anteriores a aquellos que se basan en
apreciaciones subjetivas potencian la emocin con la formacin de imgenes
asociadas que multiplican infinitamente el miedo. Ej. el olor a medicamentos, la
bata blanca, cualquier instrumento por inofensivo que sea desencadena en
ellos reacciones anormales intensas, por ello es necesario hacerle fijacin del
miedo hacia un solo y principal objeto, al mismo tiempo que van combatiendo y
destruyendo los estmulos asociados procediendo a fijar el inters an negativo
del nio en las sensaciones que va a tener en su boca pudindose decir que en
ese momento que estamos cambiando el valor de las valencias del miedo,
convirtindose en positivas las que hasta ese instante resultaron negativas

PROFUNDIZACION ASCENDENTE DEL MIEDO

Se logra llevando el miedo de un plano inconsciente irreal a uno consciente real
obligndolo a recibir la experiencia en la forma menos traumtica posible
tratando de combatir cada una de las armas que el nio va utilizando en su
esfuerzo por librarse del estmulo, si escupe o vomita le diremos que lo siga
haciendo y que nosotros lo ayudaremos. Si trata de tirarse del silln lo
sostendremos y an as le realizaremos el tratamiento.
Con este proceder y con voz pausada no dejamos que el nio gane la batalla
que es su propsito inconsciente y le hacemos comprender que somos firmes y
fuertes.
Luego de obtener el propsito de regresar al nio de su conducta inadaptada
debemos recuperarlo del trauma que ha surgido dndole psicoterapia de apoyo
con vista a obtener una conducta normal ante el tratamiento estomatolgico.
En este tema hemos tratado de patentizar que el factor primordial para el logro
de una atencin estomatolgica integral del nio y del adolescente lo constituye
la aplicacin de conocimientos psicolgicos den el ejercicio de esta profesin y
durante las 5 etapas que pueden distinguirse en el desarrollo psicolgico del
nio desde su nacimiento hasta la adolescencia.
Se distinguen en cada una de ellas aquellas actividades o peculiaridades
fundamentales que permiten diferenciar una etapa de otra y que determinan un
desarrollo gradual del nio teniendo en cuenta las reacciones emocionales que
con mayor frecuencia se observan en la consulta estomatolgica: temor,
ansiedad, resistencia, regresin, retraccin y timidez, siendo las de ms difcil
manejo el temor y la resistencia.
Se patentiza que el medio familiar constituye un factor de vital importancia que
influye positiva o negativamente en el desarrollo psicolgico del nio y en la
conformacin de su personalidad durante su desarrollo psicolgico por edades
ya que todos los nios tienen necesidades emocionales bsicas como son:
amor, proteccin, autoridad, disciplina, libertad, apoyo y cario) debiendo los
padres satisfacer las mismas para lograr nios bien centrados emocionalmente
estables y socialmente aceptables.
Los hogares con conflictos repercuten en el menor el cual sufrir desajustes
emocionales perdurables en la vida, por ello constituye un requisito
indispensable estudiar y analizar la Historia de Salud Bucal Familiar para lograr
la adaptacin del nio a la consulta Estomatolgica.
El conocimiento por parte del Estomatlogo General Integral de las diferentes
tcnicas de manejo y modificacin de la conducta que se practican en la
actualidad y que han sido descrita en ste tema le aportaran al mismo
elementos para enfrentarse a los problemas de salud de la infancia con mayor
seguridad de poder lograr comunicacin, aceptacin y cooperacin,
liberndose del desconcierto de no saber que hacer frente a un nio con
conducta desorganizada ante el tratamiento estomatolgico. (14, 17, 26- 27)
BIBLIOGRAFA

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