Vous êtes sur la page 1sur 31

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Yang paling dikenal sebagai tiga penyebab klasik kematian ibu di samping
infeksi dan preeklampsia adalah perdarahan. Perdarahan Pascapersalinan adalah
perdarahan yang masih berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan jalan lahir
dan jaringan sekitarnya merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping
perdarahan karena hamil ektopik dan abortus. Perdarahan Postpartum bila tidak
mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas dan
mortalitas ibu serta proses penyembuhan kembali. (Karkata, Made Kornia: 2010).
Seorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pascapersalinan dalam
waktu kurang dari satu jam. Perdarahan Postpartum yang dapat menyebabkan
kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68-73% dalam
satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam dua minggu setelah bayi lahir.
(Karkata, Made Kornia: 2010). Atonia uteri menjadi penyebab lebih dari 90%
perdarahan pascapersalinan yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran bayi.44.
Perdarahan bertanggung jawab atas 28 persen kematian ibu, salah satu penyebab
kematian ibu sebagian besar kasus perdarahan dalam masa nifas yang terjadi
karena retensio plasenta, sehingga perlu dilakukan upaya penanganan yang baik.

1.2 Rumusan Masalah


1.2.1 Apa saja klasifikasi dari perdarahan postpartum?
1.2.2 Apa saja faktor dari perdarahan postpartum?
1.2.3 Bagaimana epidemiologi dari perdarahan postpartum?
1.2.4 Bagaimana manifestasi klinik dari perdarahan postpartum?
1.2.5 Bagaimana etiologi dari atonia uteri?
1.2.6 Bagaimana patofisiologis dari atonia uteri?
1.2.7 Bagaimana pencegahan dari atonia uteri?
1.2.8 Bagaimana manajeman dan penatalaksanaan dari atonia uteri?
1.2.9 Bagaimana etiologi dari retensio plasenta?
1.2.10 Bagaimana fisiologis plasenta dan pelepasan plasenta?

Asuhan Kebidanan Persalinan 1


1.2.11 Bagaimana patofisiologis dari retensio plasenta?
1.2.12 Apa saja tanda dan gejala dari retensio plasenta?
1.2.13 Bagaimana penatalaksanaan dari retensio plasenta?

1.3 Tujuan
1.3.1 Mahasiswa dapat mengetahui klasifikasi dari perdarahan postpartum.
1.3.2 Mahasiswa dapat mengetahui faktor dari perdarahan postpartum
1.3.3 Mahasiswa dapat mengetahui epidemiologi dari perdarahan postpartum
1.3.4 Mahasiswa dapat mengetahui manifestasi klinik dari perdarahan
postpartum.
1.3.5 Mahasiswa dapat mengetahui etiologi dari atonia uteri.
1.3.6 Mahasiswa dapat mengetahui patofisiologis dari atonia uteri
1.3.7 Mahasiswa dapat mengetahui pencegahan dari atonia uteri
1.3.8 Mahasiswa dapat mengetahui manajaman dan penatalaksanaan dari
atonia uteri.
1.3.9 Mahasiswa dapat mengetahui etiologi dari retensio plasenta.
1.3.10 Mahasiswa dapat mengetahui fisiologis plasenta dan pelepasan
plasenta.
1.3.11 Mahasiswa dapat mengetahui patofisiologis dari retensio plasenta
1.3.12 Mahasiswa dapat mengetahui tanda dan gejala dari retensio plasenta
1.3.13 Mahasiswa dapat mengetahui penatalaksanaan dari retensio plasenta.

Asuhan Kebidanan Persalinan 2


BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Perdarahan Pervaginam Kala III


Yang dimaksud dengan penyulit pada kala III seorang ibu bersalin adalah,
penyulit yang terjadi pada ibu sedang bersalin kala III (kala Uri, masa setelah dua
jam post partum sampai seluruh plasenta lengkap lahir). Perdarahan pervaginam
kala III dan IV disebut juga dengan perdarahan post partum. Yang dimaksud
dengan perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam
setelah persalinan berlangsung.
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24
jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan
post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam
setelah anak dan plasenta lahir (Mochtar, 1998).
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml
dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998), HPP biasanya
kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E
Dongoes, 2001).

2.1.1 Klasifikasi Perdarahan Postpartum


Perdarahan postpartum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu :
1. Perdarahan postpartum primer : Perdarahan berlebihan dari traktus genital
yang terjadi dalam 24 jam pertama. (Sarwono, 2010: 524)
2. Perdarahan postpartum sekunder : Perdarahan berlebihan dari traktus
genital setelah 24 jam pertama hingga minggu keenam postpartum. (Fraser
Diane M, 2009, Myles Buku Ajar Kebidanan, Jakarta: EGC. 508).
Menurut (Karkata, 2010: 524) berdasarkan saat terjadinya Perdarahan
Postpartum dibagi menjadi perdarahan postpartum primer, yang terjadi
dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai
robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa

Asuhan Kebidanan Persalinan 3


karena inversio uteri. Perdarahan postpartum sekunder yang terjadi setelah 24 jam
persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.

2.1.2 Perdarahan Postpartum Primer


Definisi Perdarahan Postpartum Primer
Perdarahan postpartum primer adalah kondisi dimana ibu kehilangan darah
lebih dari 500 ml setelah bayi lahir yang terjadi dalam 24 jam pertama.(Ilmu
Kebidanan.Sarwono.Hal 524)
Etiologi Perdarahan Postpartum Primer
Penyebab Perdarahan Postpartum Primer meliputi :
1. Atonia Uteri
2. Robekan jalan lahir
3. Retensio Plasenta
4. Inversi uteri
5. Gangguan koagulasi darah
(Karkata, Made Kornia, 2010: 524)

2.1.3 Faktor-Faktor Penyebab


Grandemultipara; Jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun; Persalinan
yang dilakukan dengan tindakan: pertolongan kala uri sebelum waktunya,
pertolongan persalinan oieh dukun, persalinan dengan tindakan paksa, persalinan
dengan narkosa. Penyebab utama perdarahan postpartum primer: Atoni uteri (50-
60%), Retensio plasenta (16-17%). Sisa plasenta (23-24%)., Laserasi jalan lahir
(4-5%).

2.1.4 Epidemiologi
Perdarahan karena kontraksi rahim yang lemah setelah anak lahir
meningkat insidennya pada kehamilan dengan pembesaran rahim yang berlebihan
seperti pada kehamilan ganda, hidramnion, anak terlalu besar ataupun pada rahim
yang melemah daya kontraksinya seperti pada grandemultipara, interval
kehamilan yang pendek, atau pada kehamilan usia lanjut, induksi partus dengan
oksitosin, his yang terlalu kuat sehingga anak dilahirkan terlalu cepat dan

Asuhan Kebidanan Persalinan 4


sebagainya.
Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan
piasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan
pada akhir masa nifas. Kadang kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang
obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya
untuk mendefenisikan retensio plasenta sehingga perdarahan akibat terlalu
lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275
persalinan pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6
menit dan 3,3% beriangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk
mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi, meningkat pada kala tiga
yang mendekati 30 menit atau lebih. (yayanakhyar.com, 2008).
Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum
hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post partum yang
dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas
normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.

2.1.5 Faktor Predisposisi Perdarahan Post Partum


Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya: riwayat perdarahan pada
persalinan yang terdahulu, Grande multipara (lebih dari empat anak). Jarak
kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun), Bekas operasi Caesar, Pernah
abortus (keguguran) sebelumnya.
Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya: persalinan/kala II yang
terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep; Uterus terlalu tere-
gang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar; Uterus yang
kelelahan, persalinan lama; Uterus yang lembek akibat narkosa; Inversi uteri
primer dan sekunder.

2.1.6 Manifestasi Klinik


Gejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah
yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing,
gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah,
ekstremitas dingin, mual.

Asuhan Kebidanan Persalinan 5


Dibawah ini akan dijelaskan beberapa penyebab terjadinya perdarahan post
partum.

2.2 Atonia Uteri


2.2.1 Konsep Dasar
Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam
15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (Depkes
Jakarta ; 2002).
Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus
untuk berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post
partum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4
jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan
dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik.
Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya Perdarahan pasca
persalinan.Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah
persalinan.
Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus
untuk berkontraksi dan memendek. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post
partum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4
jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan
dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik.
Overdistensi uterus, baik absolut maupun relatif, merupakan faktor risiko
mayor terjadinya atonia uteri.Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh
kehamilan ganda, janin makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin
(rnisal hidrosefalus berat), kelainan struktur uterus atau kegagalan untuk
melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah di uterus baik sebelum
maupun sesudah plasenta lahir.
Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dan kelelahan karena
persalinan lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan
stimulasi. Hal ini dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang
disebabkan oieh obat-obatan, seperti agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat-

Asuhan Kebidanan Persalinan 6


obat antiinflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik dan
nifedipin Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah, toksin bakteri (korioam-
nionitis, endomiometritis, septikemia), hipoksia akibat hipoperfusi atau uterus
couvelaire pada abruptio plasenta dan hipotermia akibat resusitasi masif. Data
terbaru menyebutkan bahwa grandemulti-paritas bukan merupakan faktor risiko
independen untuk terjadinya perdarahan post partum 3.

2.2.2 Etiologi
Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor
predisposisi (penunjang) seperti :
- Yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan,
diantaranya :
o Jumlah air ketuban yang berlebihan (polihidramnion)
o Kehamilan gemeli
o Janin besar (makrosomia)
- Kala satu dan / kala dua yang memanjang
- Persalinan cepat (partus presipitatus)
- Persalinan yang di induksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi)
- Infeksi intrapartum
- Multiparitas tinggi
- Magnesium sulfat digunakan untuk mengendalikan kejang pada
preeklampsi/eklampsi
- Umur terlalu muda atau terlalu tua
- Malnutrisi
- Ibu dengan keadaan umum jelek, anemis atau menderita penyakit menahun
- Ada riwayat penuh atonia uteri sebelumnya
Pemantauan melekat kondisi ibu selama kala III dan IV serta selalu siap
untuk menatalaksana atonia uteri pascapersalinan merupakan tindakan
pencegaham yag sangat penting. Meskipun berbagai faktor diketahui dapat
meningkatkan resiko perdarahan pasca perdarahan, 2/3 dari semua kasus
perdarahan pascapersalinan terjadi pada ibu tanpa faktor resiko tersebut atau tidak

Asuhan Kebidanan Persalinan 7


diketahui sebelumnya. Tidak mudah memperkirakan ibu mana yang akan
mengalami atonia uteri atau perdarahan pascapersalinan. Karena alasan tersebut
maka manajemen aktif kala tiga merupakan hal yang sangat penting dalm upaya
menurunkan kesakitan dan kematian ibu akibat perdarahan pascapersalinan.

2.2.3 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata
perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan
fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu
diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri di diagnosis, maka pada saat itu juga
masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah,
tetapi mmasih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam
kalkulasi pemberian darah pengganti.
Diagnosis dapat mudah ketika ada perdarahan hebat dan memburuknya
kondisi ibu. Namun, dalam banyak kasus onset adalah berbahaya, menetes lambat
darah selama beberapa jam yang dapat menimbulkan kehilangan darah yang
signifikan (Cunningham et al 1989). Rahim mungkin merasa membesar dan
lembut, dan mungkin ada sedikit kehilangan darah eksternal, atau tetesan terlihat.
Tekanan darahnya bisa menurun dan dia bisa terlihat pucat. Tekanan darah normal
tidak dapat digunakan sebagai indikasi bahwa volume darah yang beredar adalah
memuaskan (Cunningham et al 1989). Karena sifat berbahaya dari beberapa kasus
haemorrage, kondisi ibu sering diamati pada jam segera setelah melahirkan
(Cunningham et al 1989). Kondisi ini harus dikelola secara agresif sebelum
memburuk. Bidan harus memanggil assintence medis, mencoba untuk
menghentikan pendarahan dan kemudian, ketika bantuan telah tiba, kondisi ibu
dapat ditingkatkan.

2.2.4 Patofisiologis Atonia Uteri


Perdarahan obstetri sering disebabkan oleh kegagalan uterus untuk
berkontraksi secara memadai setelah pelahiran. Pada banyak kasus, perdarahan
postpartum dapat diperkirakan jauh sebelum pelahiran. Contoh-contoh ketika
trauma dapat menyebabkan perdarahan postpartum anatara lain pelahiran janin

Asuhan Kebidanan Persalinan 8


besar, pelahiran dengan forseps tengah, rotasi forseps, setiap manipulasi
intrauterus, dan mungk in persalinan pervaginam setelah seksio sesarea (VBAC)
atau insisi uterus lainnya. Atonia uteri yang menyebabkan perdarahan dapat
diperkirakan apabila digunakan zat-zat anestetik berhalogen dalam konsentrasi
tinggi yang menyebabkan relaksasi uterus.
Uterus yang mengalami overdistensi besar kemungkinan besar mengalami
hipotonia setelah persalinan. Dengan demikian, wanita dengan janin besar, janin
multipel, atau hidramnion rentan terhadap perdarahan akibat atonia uteri.
Kehilangan darah pada persalinan kembar, sebagai contoh, rata-rata hampir 1000
ml dan mungkin jauh lebih banyak. Wanita yang persalinannya ditandai dengan
his yang terlalu kuat atau tidak efektif juga dengan kemuungkinan mengalami
perdarahan berlebihan akibat atonia uteri setelah melahirkan.
Demikian juga, persalinan yang dipicu atau dipacu dengan oksitosin lebih
rentan mengalami atonia uteri dan perdarahan postpartum. Wanita dengan paritas
tinggi mungkin berisiko besar mengalami atonia uteri. Melaporkan hasil akhir
pada hampir 5800 wanita para 7 atau lebih. Mereka melaporkan bahwa insiden
perdarahan postpartum sebesar 2,7 persen pada para wanita ini meningkat empat
kali lipat dibandingkan dengan populasi obstetri umum. Melaporkan insiden
perdarahan postpartum sebesar 0,3 persen pada wanita dengan paritas rendah,
tetapi 1,9 persen pada mereka dengan para 4 atau lebih.
Risiko lain adalah wanita yang bersangkutan perbah mengalami
perdarahan postpartum. Akhirnya, kesalahan penatalaksanaan persalinan kala tiga
berupa upaya untuk mempercepat pelahiran plasenta selain dari pada
mengeluarkannya secara manual. Pemijatan dan penekanan secara terus menerus
terhadap uterus yang sudah berkontraksi dapat mengganggu mekanisme fisiologis
pelepasan plasenta sehingga pemisahan plasenta tidak sempurna dan pengeluaran
darah meningkat.

2.2.5 Pencegahan Antonia Uteri


Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko
perdarahan pospartum lebih dan 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat

Asuhan Kebidanan Persalinan 9


tersebut sebagai terapi.Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah
perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.
Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya
yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani
seperti ergometrin.Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia
uteri.Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi
iahir.Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit
per liter IV drip 100-150 cc/jam.
Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai
uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini.Karbetosin
merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40
menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan
antara pemberian karbetosin bobs IV dengan oksitosin drip pada pasien yang
dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.

2.2.6 Manajemen Atonia Uteri


Resusitasi: Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka
penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat,
monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi
oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk
persiapan transfusi darah.
Masase dan kompresi bimanual: Masase dan kompresi bimanual akan
menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan
fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik), jika uterus
berkontraksi maka lakukan evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan
uterus berlangsung, periksa apakah perineum/vagina dan serviks mengalami
laserasi dan jahit atau rujuk segera.
Jika uterus tidak berkontraksi maka: bersihkanlah bekuan darah ateu
selaput ketuban dari vagina dan lobang serviks; pastikan bahwa kandung kemih
telah kosong; lakukan kompresi bimanual internal (KBl) selama 5 menit. Jika
uterus berkontraksi, teruskan KBl selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-

Asuhan Kebidanan Persalinan 10


lahan dan pantau kala empat dengan ketat. Jika uterus tidak berkontraksi, maka :
Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal;
Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan
diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18
dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat
mungkin; Ulangi KBl Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama
kala empat.Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera.

2.2.7 Penatalaksanaan Atonia Uteri


1. Pemberian uterotonika
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus
posterior hipofisis.Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya
meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya
reseptor oksitosin.Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan
meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani.
Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif
diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi
kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek
samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan
vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.
Metilergonovin maleat merupakan goiongan ergot alkaloid yang
dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian !M. Dapat
diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis
maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika
diperlukan (IMM) atau 5V bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat
menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan
nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan
hipertensi.
Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil
prostaglandin.Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal,
transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rektal. Pemberian secara IM

Asuhan Kebidanan Persalinan 11


atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis
maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi
perdarahan pospartum (5 tablet 200 ug = 1 g). Prostaglandin ini merupakan
uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping
prostaglandin seperti: nausea,vomitus,diare,sakit kepala,hipertensi dan
bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada
sistem termolegulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka
kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal
temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi osigen. Uterotonika
ini tidak boleh diberi kan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular,
pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaanya
jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri.Dari beberapa
laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi
perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka
kesuksesan 84%-96%.Perdarahan pospartum dini sebagian besar
disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan
uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.
2. Ligasi Arteri Uterina (dilakukan oleh dokter spesialis kandungan)
Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan
angka keberhasilan 80-90%.Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina
yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah
rahim.Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen
bawah rahim.Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar
dan benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi
dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke
miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium.
Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika
terjadi pedarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika
urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah,
3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai
sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang

Asuhan Kebidanan Persalinan 12


arteri uterina yang menuju ke servik, jika perdarahan masih terus
berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian.
Ligasi arteri Iliaka Interna (dilakukan oleh dokter spesialis
kandungan) Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang,
untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral
paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke
medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka
interna dan eksterna. Klem dile-watkan dibelakang arteri, dan dengan
menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak
1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut
arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah
ligasi.
Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat
menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus
mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.Teknik B-Lynch dikenal
juga dengan "brace suture", ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997,
sebagai tindakan operatif alternatif untuk mengatasi perdarahan pospartum
akibat atonia uteri.
3. Histerektomi (dilakukan oleh dokter spesialis kandungan)
Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering
dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan
tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih
banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.
4. Kompresi Bimanual
Peralatan: sarung tangan steril; dalam keadaan sangat gawat; lakukan
dengan tangan telanjang yang telah dicuci.
Teknik: basuh genetalia eksterna dengan larutan disinfektan; dalam
kedaruratan tidak diperlukan. Eksplorasi dengan tangan kiri; sisipkan tinju
kedalam forniks anterior vagina; tangan kanan Ouar) menekan dinding
abdomen diatas fundus uteri dan menangkap uterus dan belakang atas;
tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar, itu tidak hanya

Asuhan Kebidanan Persalinan 13


menekan uterus, tetapi juga meregang pembuluh darah aferen sehingga
menyempitkan lumennya.
Kompresi uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam
waktu 10-15 menit. Biasanya ia sangat baik mengontrol bahaya sementara
dan sering menghentikan perdarahan secara sempurna. Bila uterus
refrakter oksitosin, dan perdarahan tidak berhenti setelah kompresi
bimanual, maka histerektomi tetap merupakan tindakan terakhir.
Pada kehamilan cukup bulan aliran darah ke uterus sebanyak 500-
800 cc/menit.Jika uterus tidak berkontraksi dengan segera setelah
kelahiran plasenta, maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar 350-500
cc/menit dari bekas tempat melekatnya plasenta. Bila uterus berkontraksi
maka miometrium akan menjepit anyaman pembuluh darah yang berjalan
diantara serabut otot tadi. Dengan hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum
ibu lemas, kasadaran composmetis, tanda-tanda vital: TD 90/70 mmHg,
suhu 34,8 C, nadi 65 x/menit, respirasi 17x/menit, plasenta lahir lengkap,
uterus lembek, tidak ada kontraksi, pengeluaran vaginam lochea rubra,
perdarahan >500 cc. Setelah dilakukan massase uterus selama 15 detik,
maka dilakukan penatalaksanaan sebagai berikut:
Kompresi Bimanual Internal (KBI)
(a) Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan
lembut masukkan secara obstetrik (menyatukan kelima ujung
jari) melalui introitus dan ke dalam vagina kemudian Periksa
vagina dan seviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah
pada kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tak
dapat berkontraksi secara penuh.
(b) Setelah seluruh tangan telah masuk, kepalkan tangan dalam
dan tempatkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior
uterus, ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong
dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus di tekan
dari arah depan dan belakang.
(c) Tekan kuat uterus di antara kedua tangan, kompresi uterus ini

Asuhan Kebidanan Persalinan 14


memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang
terbuka (bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga
merangsang myometrium untuk berkontraksi.
(d) Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior,
tekan dinding anterior uterus, ke arah tangan luar yang
menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah
depan sehingga uterus di tekan dan arah depan dan belakang.
(e) Tekan kuat uterus di antara kedua tangan. Kompresi uterus ini
memberikan tekanan langsung pada pembu-luh darah yang
terbuka (bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga
merangsang myometrium untuk berkontraksi.
Alasan dilakukan KBI: atonia uteri seringkali bisa di atasi dengan
KBI. Jika KBI tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan
tindakan-tindakan lain.
(a) Berikan 0.2 mg ergometrin IM atau misoprostol 600-1000 meg
perrektal. Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan
hypertensi karena ergomterin dapat menaikkan tekanan darah.
(b) Gunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang
infus dan berikan 500 cc larutan ringer laktat yang
mengandung 20 unit oksitosin. Alasan: jarum berdiameter
besar memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat dan
dapat dipakai uniuk transfusi darah (jika perlu). Oksitosin
secara IV cepat merrangsang kontraksi uterus. Ringer laktat
diberikan buntuk restoras: volume cairan yang hilang seiama
perdarahan. .
(c) Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan
ulangi KBI. Alasan: KBI dengan ergomterin dan oksitosin
akar. membantu uterus berkontraksi.
(d) Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit,
segera rujuk ibu karena hal ini bukan atonia uteri sederhana.
Ibu membutuhkan tindakan gawatdarurat di fasilitas kesehatan

Asuhan Kebidanan Persalinan 15


rujukan yang mampu melakukan tindakan operasi dan transfusi
darah.
(e) Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan tindakan
KBI dan infus cairan hingga ibu tiba di tempat rujukan.
(f) Infus 500 ml/jam pertama dihabtskan dalam waktu 10 menit
dan berikan tambahan 500 ml/Jam hingga tiba di tempat
rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mencapai
1,5 L dan kemudian lanjutkan dalm jumlah 125 cc/jam.
(g) Jika cairan infus tidak cukup, infuskan 500 ml (botol kedua)
cairan infus dengan tetesan sedang dan ditambah dengan
pemberian cairan secara oral untuk rehidrasi.

Gambar Melakukan KBI (Kompresi Bimanual Internal)

Kompresi Bimanual Eksternal (KBE)


(a) Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan
corpus uteri dan di atas simpisis pubis;
(b) Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding
belakang corpus uteri, sejajar dinding depan corpus uteri.
Usahakan untuk mencakup atau memegang bagian uterus seluas
mungkin.
(c) Lakukan kompresi uterus dengan cara saling rnendekatkan tangan
depan dan beiakang agar pembuluh darah dalam anyaman
myornetriurn dapai di jepit secara manual. Cara ini dapat

Asuhan Kebidanan Persalinan 16


menjepst pembuiuh darah uterus dan membantu uterus untuk
berkontraksi.

KB1 Kompresi Aorta Abdominalis


Gambar 2 Kompresi Bimanual Ekstemal (KBE)

5. Pemasangan Tampon Uterovagina


1. Vagina dibuka dengan speculum, dinding depan dan belakang
serviks dipegang dengan ring tan, kemudian tampon dimasukkan
dengan menggunakan tampon tang melalui serviks sampai kefundus
uteri. Tampon tang ditarik beberapa cm, dan kemudian memegang
lagi tampon dan didorong kefundus uteri. Hal ini diulangi berkali-
kali sampai seluruh rongga uterus dipenuhi oleh tamponnya
sedangkan tangan assisten berada difundus uteri (lihat gambar 19-3).

Asuhan Kebidanan Persalinan 17


2. Apabila perdarahan masih terjadi setelah pemasangan tampon ini,
pemasangan tampon tidak boleh diulangi, dan segera harus
dilakukan laparotomy untuk melakukan histerektomi atau ligase
arteria hipogastrika.
6. Penjepitan Parametrium menurut Henkel
1. Vagina dibuka dengan 2 spekulum, kemudian bibir depan dan
belakang serviks dipegang dengan ring tang dan sebelum itu telah
disiapkan klem Kelly yang panjang lurus ataupun bengkok
sebanyak dua buah. Kemudian serviks dengan perantaraan ring
tang ditarik sejauh mungkin kekiri dan dengan klem Kelly forniks
lateralis kanan dijepit. Setelah itu serviks ditarik kekanan dan
dengan klem Kelly hal ini sama dikerjakan pada forniks lateralis
yang kiri. Klem tersebut dibuarkan selama 12-24 jam. Bahaya
tindakan ini ialah ikut terjepitnya ureter dan kemungkinan terjadi
fistula uretero-vaginalis (lihat gambar 19-5).
2. Di RSUD Dr. Soetomo telah dikerjakan 16 kali penjepitan
parametrium menurut Henkel. Dari 16 penderita 14 diantaranya
hidup dan pada ke 14 penderita ini tidak ada satupun yang
mengalami fisula uretero vaginalis.

Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum


pasien. Pasien bisa masih dalam keadaaan sadar, sedikit anemis, atau

Asuhan Kebidanan Persalinan 18


sampai syok berat hipovolemik. Tindakan pertama yang harus dilakukan
tergantung pada keadaaan klinisnya.

2.3 Retensio Plasenta


2.3.1 Konsep Dasar
Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah
jam setelah kelahiran bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta
(habitual retensio plasenta).Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan
bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta
inkarserata, dapat terjadi polip plasenta dan terjadi degerasi ganas korio
karsioma.Sewaktu suatu bagian plasenta {satu atau lebih lobus) tertinggal, maka
uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan
perdarahan.Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus
berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang. (Prawirohardjo, 2005).
Plasenta tertahan jika tidak dilahirkan dalam 30 menit setelah janin lahir.
Plasenta mungkin terlepas tetapi terperangkap oleh serviks, terlepas sebagian,
secara patologis melekat (plasenta akreta, inkreta, percreta) (David,2007).
Retensio plasenta adalah plasenta yang tidak terpisah dan menimbulkan
hemorrhage yang tidak tampak, dan juga didasari pada lamanya waktu yang
berlalu antara kelahiran bayi dan keluarnya plasenta yang diharapkan. Beberapa
ahli klinik menangani setelah 5 menit. Kebanyakan bidan akan menunggu satu
setengah jam bagi plasenta untuk keluar sebelum menyebutnya tertahan (Varney's,
2007).

2.3.2 Etiologi
1. Penyebab fungsional : His kurang kuat (penyebab terpenting) atau plasenta
sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba); bentuknya(
plasenta membranasea, plasenta anularis); dan ukurannya (plasenta sangat
kecil). Plasenta yang sukar lepas karena penyebab di atas disebut plasenta
adhesiva.

Asuhan Kebidanan Persalinan 19


2. Penyebab patologi anatomic, yakni plasenta akreta. Pada plasenta akreta,
vili korialis menanamkan diri lebih dalam ke dinding rahim. Plasenta
normal menanamkan diri sampai ke batas atas lapisan otot rahim.
Penyebab plasenta akreta adalah kelainan desidua yang terlalu tipis.
(Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar .2008. Bab 4-10)
Sebagian terjadi akibat dari beberapa kelainan.
1. Grande multi para dengan jarak kehamilan yang singkat.
2. Pada kasus dengan kehamilan pada primigravida tua.
3. Bekas infeksi intra uterine
(Prawirohardjo, Sarwono, dkk. Pelayanan Ilmu Kebidanan. 2010. Hal 526)

2.3.3 Fisiologi Plasenta


Klasifikasi plasenta merupakan proses fisiologis yang teriadi dalam
kehamilan akibat deposisi kalsium pada plasenta. Klasdifikasi pada plasenta
terlihat mulai kehamilan 29 minggu dan semakin meningkat dengan
bertambahnya usia kehamilan, terutama setelah kehamilan 33 minggu.
Selama kehamilan pertumbuhan uterus lebih cepat daripada pertumbuhan
plasenta. Sampai usia kehamilan 20 minggu plasenta menempati sekitar luas
permukaan myometrium dan ketebalanya tidak lebih dari 2-3 cm, menjelang
kehamilan aterm plasenta menempati sekitar 1/8 luas permukaan myometrium,
dan ketebalanya dapat mencapai 4-5 cm. Ketebalan plasenta yang normal Jarang
melebihi 4 cm, plasenta yang menebal (plasentomegali) dapat dijumpai pada ibu
yang menderita diabetes mellitus, ibu anemia (Hb < 8 gr%), hidrop fetalis, tumor
plasenta, kelainan kromosom, insfeksi (sifilis,CMV), dan perdarahan plasenta.
Plasenta yang menipis dapat dijumpai pada pre eklampsia, pertumbuhan janin
terhambat (PJT), infark plasenta, dan kelainan kromosom.Belum ada batasan yang
jelas mengenai ketebalan minimal plasenta yang msih dianggap normal. Beberapa
penulis memakai batasan tebal minimal plasenta normal antara 1,5 - 2,5 cm.

2.3.4 Fisiologis Pelepasan Plasenta


Pemisahan plasenta ditimbulkan dari kontraksi dan retraksi myometrium
sehingga mempertebal dinding uterus dan mengurangi ukuran area plasenta.Area

Asuhan Kebidanan Persalinan 20


plasenta menjadi lebih kecil, sehingga plasenta mulai memisahkan diri dari
dinding uterus dan tidak dapat berkontraksi atau berintraksi pada area pemisahan
bekuan darah retroplasenta terbentuk. Berat bekuan darah ini menambah
pemisahan kontraksi uterus berikutnya akan melepaskan keseluruhan plasenta dari
uterus dan mendorongnya keluar vagina disertai dengan pengeluaran selaput
ketuban dan bekuan darah retroplasenta (Who, 2001).

2.3.5 Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah di dalam uterus
masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum
spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka.
Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan
menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga
perdarahan akan terhenti. Pada kondisi retensio plasenta, lepasnya plasenta tidak
terjadi secara bersamaan dengan janin, karena melekat pada tempat implantasinya.
Menyebabkan terganggunya retraksi dan kontraksi otot uterus sehingga sebagian
pembuluh darah tetap terbuka serta menimbulkan perdarahan.
(Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu Kebidanan. 2007)

Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)


Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka
uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan
perdarahan.Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan
dengan sisa plasenta.
Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan
pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta
dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali
lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah beberapa hari pulang
ke rumah dan subinvolusi uterus :
(a) Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan
pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa

Asuhan Kebidanan Persalinan 21


plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien
akan kembali lagi ke tempat bcrsalin dengan keluhan perdarahan setelah
beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi uterus.
(b) Berikan antibiotika (Sesuai Instruksi dokter) karena perdarahan juga
merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis
awal 1 g IV dilanjutkan 3 x 1 g oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g
supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral.
(c) Lakukan eksplorasi digital (Bidan boleh melakukan) (bila serviks terbuka)
dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat
dilaiui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plascnta dengan dilatasi dan
kuretase (dilakukan oleh dokter obgyn).
(d) Bila kadar Hb < 8 g/dL berikan transfusi darah. Bila kadar Hb > 8 g/dL,
berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari (sesuai petunjuk dokter
kandungan).

2.3.6 Tanda dan gejala


Gejala yang selalu ada: Plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan
segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang-kadang timbul: Tali pusat putus
akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan.
Tertinggalnya plasenta {sisa plasenta), gejala yang selalu ada: Plasenta
atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan
perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik
tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
Penilaian retensio plasenta harus dilakukan dengan benar karena ini untuk
menentukan sikap pada saat bidan akan mengambil keputusan untuk melakukan
manual plasenta. Berikut ini merupakan klasifikasi Retensio Plasenta menurut
tingkat perlekatanya:
(a) Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dan jonjot korion plasenta
sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
(b) Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai
sebagian lapisan miometrium, perlekatan plasenta sebagian atau total pada

Asuhan Kebidanan Persalinan 22


dinding uterus. Pada plasenta akreta vili chorialis menanamkan diri lebih
dalam ke dalam dinding Rahim dari pada biasa ialah sampai kebatas atas
lapisan otot rahim. Plasenta akreta ada yang kompleta, yaitu jika seluruh
permu-kaannya melekat dengan erat pada dinding rahim. Plasenta akreta
yang parsialis, yaitu jika hanya beberapa bagian dari permukaannya lebih
erat berhubungan dengan dinding rahim dari biasa. Plasenta akreta yang
kompleta, inkreta, dan percreta jarang terjadi. Penyebab plasenta akreta
adalah kelainan desidua, misalnya desidua yang terlalu tipis.
(c) Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga
mencapai/melewati lapisan miometriurn.
(d) Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang
menembus lapisan miometrium hingga mencapai lapisan serosa dinding
uterus.
(e) Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri,
disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

Tabel : Gambaran dan dugaan penyebab retensio plasenta (PONED)

Gejala Separasi/akreta Plasenta Plasenta akreta


parsial inkarserata
Konsistensi uterus Kenyal Keras cukup

Tinggi Fundus Sepusat 2 jari bawah pusat sepusat

Bentuk uterus Diskoid Agak globuler diskoid


Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit/tidak ada
Tali pusat Terjulur sebagian Terjulur Tidak terjulur
Ostium uteri Terbuka Kontriksi Terbuka
Separasi plasenta Lepas sebagian Sudah lepas Tidak lepas
Syok Sering jarang Jarang sekali,
kecuali akibat
inversio oleh

Asuhan Kebidanan Persalinan 23


tarikan kuat pada
tali pusat

2.3.7 Penatalaksanaan
a. Retensio plasenta dengan sparasi parsial
1) Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan
yang akan diambil. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk
mengedan. Bila ekspulsi tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.
2) Beri drips oksitosin 20 unit dalam 500 cc infuse NS/RL. Bila perlu
kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal. (sebaiknya tidak
menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat
menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri)
3) Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan
manual plasenta secara hati-hati dan halus untuk menghindari
terjadinya perforasi dan perdarahan. Lakukan trasnfusi darah apabila
di perlukan.
4) Beri antibiotika profilaksis (ampisilin IV/ oral + metronidazol
supositoria/ oral)
5) Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi syok
neurogenik.
(Prawirohardjo, Sarwono, dkk. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
2009. Hal 178)

b. Plasenta inkaserata
1. Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan
pemeriksaan
2. Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan
kontriksi serviks dan melahirkan plasenta.
3. Pilih fluethane atau eter untuk kontriksi serviks yang kuat, siapkan
drips oksitosin 20 UI dalam 500 ml dalam cairan NS/RL dengan

Asuhan Kebidanan Persalinan 24


tetesan 40 tpm untuk mengatasi gangguan kontraksi yang diakibatkan
bahan anestesi tersebut
4. Bila prosedur anestesi tidak tersedia dan serviks dapat dilakukan
cunam ovum, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plsenta.
Untuk prosedur tersebut, berikan analgesic (Tramadol 100 mg IV atau
Pethidine 50 mg IV) dan sedatif (Diazepam 5 mg IV) pada tabung
suntik yang terpisah.
Manuver sekrup :
Pasang Spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta
tampak dengan jelas
Jepit porsio dengan klem ovum agar ostium, tali pusat dan
plasenta tampak lebih jelas
Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta
tampak lebih jelas
Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta di
sisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin. Minta
asisten untuk memegang klem tersebut
Lakukan hal yang sama untuk plasenta pada sisi yang
berlawanan
Satukan kedua klem tersebut kemudian sambil diputar searah
dengan jarum jam, tarik plasenta ke luar perlahan lahan
melalui pembukaan ostium
5. Pengamatan dan perawatan lanjutan meliputi pemantauan tanda vital,
kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan.
Tambahan pemantauan yang di perlukan adalah pemantauan efek samping
atau komplikasi dari bahan bahan sedative, analgetika atau anastesi
umum misalnya mual, muntah, hipo/ atonia uteri, pusing/ vertigo,
halusinasi, mengantuk
(Prawirohardjo, Sarwono, dkk. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
2009. Hal 179)

Asuhan Kebidanan Persalinan 25


c. Plasenta akreta
Tanda penting untuk diagnosis pada pemerisaan luar adalah ikutnya
fundus atau korpus bila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam sulit
di tentukan tepi plasenta karena imolantasi yang dalam.
Upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan dasar adalah
menentukan diagnosis, stabilisasi pasien dan rujuk ke rumah sakit
rujukan karena kasus ini memerlukan operatif.
(Prawirohardjo, Sarwono, dkk. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
2009. Hal 180)
d. Sisa plasenta
1. Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan
pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa
plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar
pasien akan kemabali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan
perdarahan setelah beberapa hari pulang ke rumah dan subinvolusi
uterus
2. Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis.
Antibiotika yang di pilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV
dilanjutkan oral 3x1 dikombinasikan dengan metronidazol supositoria
dilanjutkan 3x500 mg oral..
3. Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan
bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh
instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan
kuretase.
4. Bila kadar Hb<8g/dL berikan transfuse darah. Bila kadar Hb> 8g/ dL,
berikan ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.
(Prawirohardjo, Sarwono, dkk. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
2009. Hal 181)
Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga
rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan
post partum lambat (biasanya terjadi dalam 6-10 hari pascapersalinan).

Asuhan Kebidanan Persalinan 26


Pada perdarahan dini ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim
setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan lambat
gejalanya sama dengan subinvolusi rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta
jarang menimbulkan syok.
(Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar .2008. Bab 4-10)

Pengelolaan Sisa Plasenta


1. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.
Dalam kondisi tertentu apabila memungkinakan, sisa plasenta dapat
dikeluarkan secara manual .
Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding
rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus
2. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan
pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral
3. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan
(Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar .2008. Bab 4-10)

Penanganan secara umum


a) Jika plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk menge-dan, jika
anda dapat merasakan plasenta dalam vagina, keluarkan plasenta
tersebut.
b) Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan lakukan
kateterisasi kandung kemih.
c) Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 unit l.M. jika belum
dilakukan pada penanganan aktif kala III.
d) Jangan berikan ergometrin karena dapat menyebabkan kontraksi uterus
yang tonik, yang bisa memperlambat pengeluaran plasenta.
e) Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan
uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali.
f) Jika traksi pusat terkendali belum berhasil, cobalah untuk melakukan
pengeluaran plasenta secara manual.
g) Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji pembekuan. darah

Asuhan Kebidanan Persalinan 27


sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau
adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan
adanya koagulopati.
h) Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina yang berbau)
berikan antibiotik untuk metritis.
i) Sewaktu suatu bagian dari plasenta-satu atau lebih lobus-tertinggal, akan
menyebabkan uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif.
j) Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta. Eksplorasi
manual uterus menggunakan teknik yang serupa dengan teknik yang
digunakan untuk mengeluarkan plasenta yang tidak keluar.
k) Keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum, atau kuret besar
l) Jika perdarahan berlanjut, lakukan uji pembekuan darah.

Asuhan Kebidanan Persalinan 28


BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Komplikasi persalinan kala III merupakan masalah yang terjadi setelah
janin lahir/berada di luar rahm. Komplikasi yang terjadi adalah perdarahan yang
sering menyebabkan kefatalan / kematian bila tidak ditangani sesegera mungkin.
Perdarahan post partum dibagi menjadi dua yaitu perdarah primer dan sekunder,
perdarah primer terjadi dalam 24 jam pertama dan sekunder sesudah itu. Hal hal
yang menyebabkan perdarahan post partum adalah Atonia uteri, retensio plasenta,
perlukaan jalan lahir, terlepasnya sebagian plasenta dari uterus, tertinggalnya
sebagian dari plasenta umpanmanya klotiledon atau plasenta suksenturiata.
Atonia uteri sendiri merupakan keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim
yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat
implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Atonia uteri dapat ditangani
dengan tindakan kompresi bimanual, pemasangan tampon uterovagina, ligasi
arteria hipogastrika, penjepitan parametrium menurut henkel.
Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah
jam setelah kelahiran bayi. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan
bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati. Plasenta tertahan jika tidak
dilahirkan dalam 30 menit setelah janin lahir, plasenta mungkin terlepas tetapi
terperangkap oleh serviks, terlepas sebagian, secara patologis melekat. Sewaktu
suatu bagian plasenta {satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat
berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan.Gejala
dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi
tinggi fundus tidak berkurang.
3.2 Saran

Sebagai seorang tenaga kesehatan yang profesional terutama bagi bidan


wajib mempelajari materi ini untuk dapat mencegah dan menangani langsung
komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi pada persalinan kala III serta mampu
untuk memberikan asuhan kebidanan yang sesuai standar manajemen kebidanan,

Asuhan Kebidanan Persalinan 29


sehingga masalah yang dihadapi klien teratasi. Bagi klien hendaknya bersifat
kooperatif dengan tenaga kesehatan dan mengikuti segala saran dan nasehat dari
tenaga kesehatan.
Semoga makalah yang kami buat dapat dijadikan sebagai bahan ajar, serta
alangkah baiknya bila para pembaca mencari bahan-bahan yang berkaitan dengan
makalah kami ini pada buku sumber yang lain atau pada media lainnya. Sehingga
dapat menambah pengetahuan dan wawasan para pembaca tentang Identifikasi
tanda dini, bahaya atau Komplikasi Ibu dan Bayi Kala II, III IV Persalinan pada
Perdarahan Pervaginam Kala III, Atonia Uteri dan Retensio Plasenta.

Asuhan Kebidanan Persalinan 30


DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, S. 2009. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:


Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Winkjosastro.2008 . Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar . Jakarta
Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Prawirohardjo, S. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo

Wiknjosastro, hanifa. 2014.Ilmu Bedah Kebidanan.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka


Sarwono Prawiroharjo
Saifuddin, Abdul Bari.2010.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo
Saifuddin, Abdul Bari.2010.Ilmu Kebidanan.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo
JNPKR.2008.Asuhan Persalinan Normal.Jakarta:Depkes
Louis Silverton, dkk.1993.The Art and Science of Midwifery.London,UK:Prentice
Hall

Saifuddin,Abdul Bari.2010.Ilmu Kebidanan.Jakarta:PT Bina Pustaka Sarwono


Prawirohardjo.

Wirakusumah, F Firman, Johannes c.Mose, Budi Handono.2011.Obstetri


fisiologi:Ilmu kesehatan reproduksi, Ed2.Jakarta:EGC

Holmes, Debbie dan Phillip N. Baker. 2011. Buku Ajar Ilmu Kebidanan.Jakarta :
Penerbit buku kedokteran EGC.

Prof. Dr Firman, dkk. 2011. Obstetri Fisiologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi
2. Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Asuhan Kebidanan Persalinan 31