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Hospital Universitario

Ramn y Cajal NORMAS DE CUMPLIMENTACIN


REGISTROS ENFERMEROS
Direccin Enfermera

VALORACIN ENFERMERA AL INGRESO EN U.C.I.

I. OBJETIVO

Registrar los datos ms significativos del estado de salud del paciente que requieran
intervencin enfermera, al ingreso en U.C.I.

II. DESCRIPCIN DE LOS APARTADOS

En este registro solo existe anverso.

II.A. ANVERSO.

En el anverso del registro de Valoracin Enfermera al Ingreso en U.C.I., se pueden


identificar siete bloques:

Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificacin del paciente, identificacin del


registro e identificacin de la unidad.

Bloque 2: Identificacin de la unidad de procedencia, diagnstico y/o intervencin,


enfermera/o responsable, fecha y hora de ingreso.

Bloque 3: RESPIRACIN/CIRCULACIN, identificacin de los signos, sntomas y


factores que evidencian la situacin de esta necesidad.

Bloque 4: ALIMENTACIN/HIDRATACIN, identificacin de la va de alimentacin y


dieta.

Bloque 5: ELIMINACIN, identificacin de los signos, sntomas y factores que


evidencian la situacin de esta necesidad.

Bloque 6: ACTIVIDAD/REPOSO, identificacin de los signos, sntomas y factores


que evidencian la situacin de esta necesidad.

Bloque 7: SEGURIDAD Y CUIDADOS PARA LA SALUD, identificacin de los


signos, sntomas y factores que evidencian la situacin de esta necesidad.

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Bloque 1:

- Anagrama del Hospital: en el espacio superior izquierdo del registro, figura el


anagrama del hospital y en el espacio inferior derecho hay un recuadro para la
identificacin de la unidad.

- Identificacin del paciente: en este apartado, situado en el ngulo superior


derecho, se colocar una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le
identificar con: nombre, apellidos, n de historia y telfono de contacto.

- Identificacin del registro: figura el nombre del registro Valoracin Enfermera al


Ingreso en Cuidados Intensivos.

Bloque 2:

- Procedencia: se reflejar la unidad de procedencia del paciente.

- Diagnstico intervencin: se reflejar el diagnstico principal y/o intervencin.

- Enfermero/a: se reflejar la enfermera/o que recibe al paciente.

- Fecha y hora: se identificar la de entrada en la unidad, sealando el da, el mes y el


ao.

Bloque 3. Respiracin/Circulacin: Se marcar con una X en el recuadro que


corresponda:

- Espontnea:

Tipo: se indicar el patrn respiratorio.

VMK: (UMK) identifica Ventimask.

GAFAS: identifica gafas nasales.

O2T: identifica la fraccin inspirada de O2.

FiO2: identifica la fraccin inspirada de O2.

lx: identifica los litros de O2 por minuto.

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- Mecnica:

Tipo: se sealar, controlada, SIMV, CPAP, ...

TNT: identifica tubo naso-traqueal.

TOT: identifica tubo oro-traqueal.

Cnula: identifica cnula de traqueostoma.

N: se anotar el nmero de tubo o cnula que trae.

SaO2: se anotar la primera medida de saturacin que tenga al ingreso.

Secreciones: se anotar SI o NO, en caso afirmativo se reflejar a continuacin


la cantidad y tipo (espesa, fluida, purulenta, hemtica, ).

T.A.: identifica la tensin arterial al ingreso.

F.C.: identifica la frecuencia cardiaca al ingreso.

T: identifica la temperatura al ingreso.

Arritmias: se reflejar su existencia.

Marcapasos: se marcar con una X si lo tiene, si es as se identificar la


modalidad (fijo o a demanda).

Pulsos perifricos: se anotar su existencia, simetra y en la lnea punteada si


existe alguna alteracin.

Catteres: se marcar con una X el tipo (central, perifrico, arterial) reflejando en


la localizacin la va de acceso y el nmero de vas, en el epgrafe N se anotar
el calibre.

Color piel: se marcar con una X segn est, ciantico, plido o normal.

Bloque 4. Alimentacin/Hidratacin:

- Se marcar con una X la va de alimentacin (Parenteral, Enteral, Oral) y a


continuacin se pondr el cdigo o tipo de dieta que se administra al paciente.

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Bloque 5. Eliminacin:

- Diuresis: se marcar con una X si es espontnea.

- S.V.: se marcar con una X si tiene sonda vesical.

- N: identifica el calibre de la S.V.

- Dbito: se anotar la cantidad de orina en ml. que contenga la bolsa colectora.

- Aspecto: se anotarn las caractersticas de la orina (color, turbidez, ).

- Globo V.: identifica la existencia de globo vesical.

- Digestiva: se pondr una X para indicar la presencia de peristaltismo, distensin


abdominal, nauseas y vmitos.

- Deposicin: se marcar con una X su presencia reflejando a continuacin sus


caractersticas.

- Colostoma: se anotar con una X su existencia y a continuacin su ubicacin.

- Sonda rectal: identifica la presencia de sonda rectal.

- Sudoracin: se marcar con una X para determinar si es leve, moderada o profusa.

- Drenajes: se redondear la X con un crculo identificando el drenaje que tenga el


paciente, as como se expresar a continuacin la localizacin y el nmero (N)
correspondiente al calibre del drenaje si lo tuviera.

- Dbito: se reflejar la cantidad correspondiente al drenaje referido con sus


caractersticas a continuacin de cada drenaje.

- SNG: se pondr una X si tuviera sonda nasogstrica, el nmero (N) correspondiente


al calibre, una X si estuviera pinzada, en caso contrario se researn las
caractersticas de la aspiracin de la sonda (gravedad, aspiracin).

- Dbito: se resear la cantidad de lquido que presente en la bolsa de aspiracin en


su ingreso y sus caractersticas.

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Bloque 6. Actividad/Reposo: Se marcar con una X el estado del paciente, tranquilo,


agitado, sedado, relajado.

- Fuerza, movilidad: se marcar con una X teniendo en cuenta la interseccin de los


cdigos horizontales I (izquierda) D (derecha) y los verticales MS (miembro superior)
MI (miembro inferior), identificando con ello el estado del paciente en la fuerza y
movilidad, conservada, disminuida y anulada. En caso de estar sedado la fuerza y
movilidad no se valorar.

- Movilizacin: se marcar con una X si debe realizar en Bandeja o en Bloque, en


caso de que se deba realizar de otra forma se escribir en el apartado Otras
(cuchara, cama circoelctrica).

- Localizacin: se anotar las de las frulas, la traccin y los Kg. de las mismas.

- Prtesis: se identificarn las prtesis y la necesidad del collarn.

Bloque 7. Seguridad/Cuidados para la Salud:

- Seguridad:

Nivel de conciencia: se anotar la puntuacin de la escala de Glasgow, y se


marcar con una X lo que corresponda (orientado, confuso, palabras
inapropiadas, sonidos, sin respuesta).

Pupilas: se rellanar en el grfico el dibujo a tamao real de cada una de las


pupilas del paciente reseando debajo de cada una de ellas la reaccin a la luz
con los cdigos de la derecha N, L, F. (normal, lenta y fija).

Sentidos: se marcar con una X la identificacin en la vista y odo (conservada,


disminuida, prtesis).

Estado anmico: se marcar con una X la identificacin el depresivo, eufrico,


normal.

Hbitos: se resean los hbitos perjudiciales para su estado de salud, y a


continuacin del trmino AISLAMIENTO se pondr el tipo de aislamiento en
caso pertinente (respiratorio, de contacto, ).

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- Cuidados para la salud:

Alergias: se anotar segn corresponda (conocidas, o el trmino no conocidas


en caso de no tener identificadas ninguna).

Diabetes: se pondr el tipo de diabetes que tenga el paciente.

Otras enf.: se pondrn los diagnsticos mdicos ms importantes.

Observaciones: en para anotar algn dato que sea de inters para el cuidado
de su salud.
En la parte inferior derecha se marcar con una X las lesiones y localizaciones que
presente el paciente a su ingreso, en el recuadro correspondiente.

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Apellidos:
Nombre: ..
N.I.P.: ..

UCI .. Direccin:
VALORACIN ENFERMERA AL INGRESO Ciudad:
EN CUIDADOS INTENSIVOS Telfono: .

PROCEDENCIA ... DIAGN. INTERVENCIN: ..


ENFERMERA/O FECHA: .. HORA: ...

RESPIRACIN / CIRCULACIN
RESPIRACIN: ESPONTNEA TIPO .UMK GAFAS O2T FIO2 lx .

MECNICA TIPO .TNT TOT CNULA N..


SaO2 . SECRECIONES ...................... CANTIDAD TIPO ..
TA ............. FC .............. T. ARRITMIAS ................. MARCAPASOS FIJO DEMANDA

PULSOS PERIFRICOS CONSERVADOS ....................

CATTERES: CENTRALES LOCALIZACIN ....................... N..

PERIFRICOS LOCALIZACIN ....................... N..

ARTERIALES LOCALIZACIN ....................... N..

COLOR PIEL: CIANOSIS PALIDEZ NORMAL

ALIMENTACIN / HIDRATACIN
NUTRICIN: PARENTERAL ENTERAL ORAL DIETA:

ELIMINACIN
DIURESIS: ESPONTNEA SV N............ DBITO ASPECTO .............. GLOBO V.

DIGESTIVA: PERISTALTISMO DISTENSIN NASEAS VMITOS

DEPOSICIN CARAC COLOSTOMA . S. RECTAL

SUDORACIN: LEVE MODERADA PROFUSA


DRENAJES: T. TRAX: X LOCALIZACIN: N .. DBITO . CARAC. ..
REDON X LOCALIZACIN: N .. DBITO . CARAC. ..
OTROS X LOCALIZACIN: N .. DBITO . CARAC. ..
SNG N PINZADA GRAVEDAD ASPIRACIN DBITO . CARAC. ..

ACTIVIDAD / REPOSO
TRANQUILO AGITADO SEDADO RELAJADO MOVILIZACIN
CONSERVADA I- D DISMINUIDA I- D ANULADA I- D
MI MS MS EN BANDEJA
FUERZA MS MI MI
EN BLOQUE
OTRAS: ....
MS MS MS
MOVILIDAD
MI MI MI
FERULAS: LOCALIZACIN: . TRACCIN: Kg ...
PRTESIS: COLLARN: ..
SEGURIDAD
NIVEL CONCIENCIA ORIENTADO CONSUSO PALABRAS INAPROP. SONIDOS SIN RESPUESTA
N = Normal HEMORRAGIA
PUPILAS: IZQUIERDA DERECHA L = Lenta DOLOR
F = Fija CONFUSIN

REACCIN REACCIN HERIDAS


P.DENTAL
LUXACIN
SENTIDOS: VISTA: CONSERVADA DISMINUIDA PROTESIS FRACTURAS A.
FRACTURAS C.
OIDO: CONSERVADA DISMINUIDO PROTESIS
APLASTAMIENTO
ESTADO ANMICO: DEPRESIVO EUFRICO NORMAL SECCIN
HBITOS: . AISLAMIENTO: .. QUEMADURAS
....
CUIDADOS PARA LA SALUD
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OTRAS ENF.:
OBSERVACIONES: .
.
.

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