(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta y legible. Presentar un original y 01 copia.

Indicar de forma clara - Nombre del Petitorio Minero

1.- NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

I N G E M M E T 2 0 1 7

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco. No utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

2.- SUSTANCIA: Metlica No metlica

Indicar con Aspa (x) el tipo de Sustancia

3.- DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S) : * San Pedro de Chaulan

PROVINCIA(S) : * Hunuco Dicha informacin ser

brindada en el rea
Tcnica - Ubicacin del
DEPARTAMENTO(S) : * Hunuco
rea de inters (*)

EXTENSIN(hectreas) :* 1 0 0

DATOS DE LA CARTA NACIONAL WGS 84:

NMERO DE LA HOJA DEL IGN: * 21K NOMBRE DE LA HOJA: * AMBO

ZONA : 17 , 18 19 ESCALA____________________________
* 1/100,000

Indicar con Aspa (x) la Zona

4.- COORDENADAS UTM DE LOS VRTICES DE LAS CUADRCULAS EN EL
SISTEMA GEODSICO HORIZONTAL OFICIAL (WGS84)

VRTICE NORTE STE

8 8 8 2 0 0 0 . 0 0 3 4 4 0 0 0 . 0 0
1

8 8 8 1 0 0 0 . 0 0 3 4 4 0 0 0 . 0 0
2

8 8 8 1 0 0 0 . 0 0 3 4 3 0 0 0 . 0 0
3

8 8 8 2 0 0 0 . 0 0 3 4 3 0 0 0 . 0 0
4

5 .
Las coordenadas sern brindadas en el rea Tcnica .
segn su rea de inters
6 . .

7 . .

8 . .

9 . .

10 . .

11 . .

12 . .

13 . .

14 . .

15 . .

16 . .

17 . .

18 . .

19 . .

20 . .
NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.
5.- DATOS DEL PETICIONARIO Indicar % de
Si es Persona Natural participacin
complete el Formulario PERSONA NATURAL
A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO 1 0 0 %

B) DATOS PERSONALES
G U I L L E N
APELLIDO PATERNO :
M A R T I N E Z
APELLIDO MATERNO :
F R A N C I S J O S E
NOMBRES :
P E R U A N A Indicar de forma clara sus
NACIONALIDAD : Datos Personales
1 2 3 4 5 6 7 8
DNI O CARN DE EXT. :

R.U.C. (activo) 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

ESTADO CIVIL : S O L T E R O

9 8 9 8 9 8 9 8 9 PERU@GMAIL.COM
TELFONO : EMAIL:

C) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIN PERSONAL, SALV
QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTU OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIN.

A V . C A N A D A 1 4 7 0
Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle N, Cooperativa Urbanizacin

S A N B O R J A L I M A L I M A
Distrito Provincia Departamento

Indicar su domicilio de forma clara - Dentro del radio urbano

D) DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
Indicar los datos del Cnyuge -
NOMBRES : SI es Casado (a)
NACIONALIDAD :

DNI O CARN DE EXT. :

SEPARACIN DE PATRIMONIO:
DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO__________ PARTIDA REGISTRAL N_______________
INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: __________________________________________

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
6.- DATOS DEL PETICIONARIO Si es Persona Jurdica
PERSONA JURDICA complete el Formulario

A) PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO 1 0 0 %

B) DATOS DE LA PERSONA JURDICA

RAZN SOCIAL : INSTITUTO GEOLOGICO, MINEROY METALURGICO
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

R.U.C. (activo) : 2 0 1 1 2 9 1 9 3 7 7

TELFONO : 6 1 8 9 8 0 0 EMAIL : tutorial@ingemmet.gob.pe

N DE RESOLUCIN : Indicar de forma clara los datos

(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET o Gobierno Regional)

C) DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

FICHA / PARTIDA REGISTRAL N Indicar N de Partida ASIENTO N
1 2 1 3 1 4 2 y N de Asiento C 0 0 0 0 8
L I M A
REGISTROS PBLICOS DE ____________________________________________________________

FECHA DE INGRESO AL REGISTRO DE LA ESCRITURA PBLICA DE CONSTITUCIN

(Persona Jurdica no inscrita)

D) DOMICILIO DONDE SE EFECTUARN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIN PERSONAL, SALV
QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTU OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIN.
Indicar su domicilio de forma clara - Dentro del radio urbano
A V. C A N A D A N 1 4 7 0
Av., Jr., Mz, Pasaje, Calle N, Cooperativa Urbanizacin
S AN B O R J A L I M A L I M A

Distrito Provincia Departamento

E) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

APELLIDO PATERNO : G U I L L E N

APELLIDO MATERNO : M A R T I N E Z

NOMBRES : F R A N C I S J O S E Indicar los datos completos

del Representante Legal
NACIONALIDAD : P E R U A N A

DNI O CARN DE EXT. : 1 2 3 4 5 6 7 8

TELFONO : 6 1 8 9 8 0 0

F) DATOS DE INSCRIPCIN DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO REGISTRAL

FICHA / PARTIDA REGISTRAL N ASIENTO N
1 2 1 3 1 4 2 0 C 0 0 0 0 8
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________

NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
7.- COMPROMISO PREVIO EN FORMA DE DECLARACIN JURADA
DE(L) (OS) PETICIONARIO(S)

De conformidad con lo estipulado en el inciso i) del numeral 1 del artculo 17 del

Decreto Supremo N 018-92-EM, cum(plo) (plimos) con DECLARAR BAJO
JURAMENTO, que en el caso de desarrollar proyectos mineros en el rea de
mi petitorio, me comprometo a:
8.- FIRMAS DEL PETICIONARIO(S) Y/O REPRESENTANTE (ES) LEGAL (ES) Y/O
APODERADO REGISTRAL
(Firmar conforme al D.N.I. o Carn de Extranjera)

FIRMO(AMOS) EL DOCUMENTO EN SEAL DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS CONSIGNADOS

EN EL PRESENTE FORMATO Y LA DECLARACIN JURADA DE COMPROMISO PREVIO.

GUILLEN MARTINEZ FRANCIS ROJAS GmFr

Firmar

9.- DATOS DEL APODERADO COMN

Literal a) del numeral 1 del artculo 17 del Decreto Supremo N 018-92-EM
(Llenar estos datos slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :
Llenar si son 02 o ms
Personas Naturales y/o
NACIONALIDAD : Jurdicas

DNI O CARN DE EXT. :

R.U.C. (activo) :

TELFONO : : EMAIL :

FIRMA :
(Firmar conforme al D.N.I. o Carn de Extranjera)

DOMICILIO DONDE SE EFECTUARN LAS NOTIFICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

ORDINARIO MINERO MEDIANTE LA MODALIDAD DE NOTIFICACIN PERSONAL,
SALVO QUE EXPRESAMENTE SOLICITE SE EFECTU OTRA MODALIDAD DE NOTIFICACIN.

Av., Jr., Mz,Pasaje, Calle N, Cooperativa Urbanizacin

Distrito Provincia Departamento

NOTA: Si el espacio consignado para las firmas de los peticionarios y/o representante legal es insuficiente, fotocopie esta
pgina y consigne lo solicitado.
10.- RGIMEN SOCIETARIO A ELEGIR
(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL

SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

10.1 DE OPTAR POR UNA SOCIEDAD LEGAL (SMRL), INDIQUE:

CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):

NMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

11.- DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR Y/O INDICAR

11.1. Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE

* Banco de la Nacin
(Adjuntar original)
Indicar con una Aspa (X),
donde realizo el pago
* Caja del INGEMMET
(Indicar los datos del recibo - sujeto a verificacin por la Oficina de Administracin y la Unidad de Administracin
Documentaria y Archivo)

N de constancia de pago : Indicar el N de recibo por

derecho de tramite
Fecha de pago:

11.2. Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA (Adjuntar original)

BANCO Hora:

N de recibo : Monto:

Indicar Nombre del Banco, N de recibo, Hora y Monto

11.3. Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia
(Indicar los siguientes datos que sern sujetos a verificacin por la Unidad de Administracin Documentaria y Archivo y la
Direccin de Derecho de Vigencia de INGEMMET)

N de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto:

TITULAR DEL CERTIFICADO:

11.4. Constancia:
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)

Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

N de Constancia: Fecha de aprobacin:

Fecha de expiracin
12.- OBSERVACIONES: