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I. INTRODUCCIN2
II. PRESENTACIN....................4
III. CAPACIDADES.5
IV. ACITUDES..5
V. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS......................................6
i. DEFINICIN............6
ii. EPIDEMIOLOGIA....6
iii. TIPOS.7
iv. ETIOLOGIA...7
v. FACTORES DE RIESGO8
vi. PATOGENIA...12
vii. FISIOPATOLOGIA...........15
viii. SIGNOS Y SNTOMAS17
ix. COMPLICACIONES..18
x. CUADRO CLINICO19
xi. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL...19
xii. TRATAMIENTO......25
xiii. DIAGNOSTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERA28
VI. CONCLUSIONES.35
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.37
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INTRODUCCIN
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RPMP varan de acuerdo a la edad gestacional. Existe, adems, riesgo de
corioamnioitis, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) (4-12%),
y compresin del cordn umbilical debido al oligohidramnios. El riesgo de infeccin se
eleva con la disminucin de la edad gestacional al momento de la RPM y con el tiempo
de duracin de la latencia. La corioamnioitis se presenta del 13 al 60% en pacientes con
RPMP lejos de trmino, y la endometritis posparto complica del 2 al 13% de estos
embarazos. El riesgo de sepsis materna es del 0.8% y de muerte de 0.14%. El riesgo de
muerte fetal es del 1-2% en la RPMP lejos de trmino y est relacionada con infeccin y
compromiso del cordn umbilical. En embarazos a trmino, la apoptosis, la activacin
de enzimas catablicas como las colagenasas y fuerzas mecnicas resultan en la ruptura
de membranas. La RPMP probablemente ocurre por la prematura activacin de estas
vas y tambin est relacionada a procesos patolgicos vinculados con infeccin o
inflamacin. Los riesgos ms importantes para el feto con RPMP son las
complicaciones de la prematurez. El sndrome de dificultad respiratoria (SDR) es la
complicacin ms seria en todas las edades gestacionales antes del trmino. La
enterocolitis necrotizante (ENC), hemorragia intraventricular y sepsis son poco
comunes en la RPMP cerca de trmino. La sepsis perinatal es 2 veces ms comn en la
RPMP, en comparacin con los recin nacidos pretrmino, despus del parto con
membranas intactas. La RPMP y la infeccin intrauterina han sido asociadas a dao
neurolgico fetal y con posibilidad de dao a la sustancia blanca cerebral. Se ha
reportado mayor incidencia de hemorragia intraventricular, leucomalacia
periventricular, displasia broncopulmonar, parlisis cerebral y muerte neonatal en fetos
expuestos a infeccin intrauterina. Se considera que existe una relacin entre la
infeccin subclnica intraamnitica y estas complicaciones neonatales graves, ya que
estudios realizados en humanos y animales sugieren una asociacin entre las
concentraciones elevadas de citoquinas proinflamatorias en el lquido amnitico
incluyendo la interleucina 1, 6 y estas complicaciones neonatales. Asimismo, se ha
reportado que el sndrome de respuesta fetal inflamatoria representa un estado de
respuesta fetal aguda similar al que ocurre en el estado de choque sptico del adulto. La
interleucina 6 mayor a 11 pg/mL en sangre fetal tomada por cordocentesis es el
elemento principal para el diagnstico de dicho sndrome. Dentro de los factores de
riesgo para RPM se encuentran infecciones de transmisin sexual, infecciones urinarias,
ndice de masa corporal bajo, tabaquismo, parto pretrmino previo, distensin uterina
por polihidramnios o embarazo mltiple, nivel socioeconmico bajo, conizacin
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cervical, cerclaje cervical, amniocentesis, deficiencias nutricionales, y sangrado vaginal
del segundo o tercer trimestre del embarazo. El riesgo de recurrencia de la RPMP es del
16 al 32%. El riesgo de RPM en pacientes a las que se les realiza amniocentesis en el
segundo trimestre es del 1.2% y el riesgo atribuible de prdida del embarazo es del
0.6%.
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PRESENTACIN
Por tal motivo la competencia que queremos lograr por medio del presente
trabajo, es el logro del correcto abordaje de la madre gestante con RPM,
realizando una exhaustiva valoracin, diagnstico y cuidados de enfermera en sus
tres niveles de atencin, prevencin promocin de la salud y rehabilitacin con la
finalidad de disminuir riesgos mortales para el feto.
LA PRESENTACIPN SE REFIERE AL
PROPSITO DEL SEMINARIO SINTETIZARLO Y
DEW QU ASPECTOS SE VA TRATAR.
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CAPACIDADES
ACTITUDES
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
DEFINICIN
Segn Jos Pacheco: Es la ruptura espontnea del corioamnios antes del inicio del parto.
Si ocurre antes de las 37 semanas de gestacin, llamar ruptura prematura de
membranas pretrmino y cuando se prolonga por ms de 24 horas, se llama RPM
prolongada.
Segn merlo: Se considera que se ha producido una rotura prematura de las membranas
(RPM) cuando sucede antes del inicio del trabajo de parto, independientemente del
momento de la gestacin. Tiene adems que transcurrir un lapso de tiempo entre la
rotura de las membranas y el inicio de las contracciones del parto que vara entre un
mnimo de 1 a 2h. Atendiendo a las semanas de gestacin podemos hacer una divisin
segn el momento en que tenga esta rotura:
Diferenciamos entre estas semanas de gestacin por las diferencias que existen en
cuanto a la actitud obsttrica y los resultados perinatales en el grupo de gestantes a
trmino y en el de gestantes pretermino.
Segn Schwarcz: La rotura prematura de membranas ocurre antes del comienzo del
trabajo de parto (para algunos por lo menos 1hora antes). Se considera periodo de
latencia el tiempo transcurrido entre el momento en que se produce la rotura y el parto.
Cuando este periodo supera las 24 horas, a la rotura se la define como prolongada.
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EPIDEMIOLOGIA
La cifras recogidas sobre la incidencia de RPM son muy variables, en diversos trabajos
oscila entre el 6. 2 y el 24,4%. La RPM es ms frecuente en gestantes a trmino (22,1-
9,8%) que pretermino. Estas variaciones tan importantes en la incidencia de la RPM,
que afecta sobre todo a las gestantes a trmino, se debe a la falta de un criterio uniforme
para definir esta entidad, especialmente al determinar el tiempo que debe transcurrir
desde la rotura de las membranas hasta el inicio de parto.
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ETIOLOGIA
Con excepcin de los traumatismos, los factores causales de la rotura prematura de las
membranas son poco conocidos y algunos muy discutidos.
TRAUMATISMOS
Los tactos digitales por va vaginal, en especial cuando se intenta despegar las
membranas de la pared segmentocervical, la colocacin de amnioscopios, catteres para
registrar la presin intrauterina, sondas para iniciar el parto, etc., son las maniobras que,
con mayor frecuencia, pueden producir una amniotoma acccidental involuntaria.
INFECCIN LOCAL
Las madres que presentan colonizacin del tracto genital por tricomonas,
microorganismos del grupo de los estreptococos beta. Neisseria gonorreae y chlamydia
trachomatis mostraron una mayor incidencia de rotura prematura de membranas que
aquellas con cultivos negativos. De este hecho se deducir que la infeccin local debilita
las membranas cervicales.
INCOMPETENCIA ISTMICOCERVICAL
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FACTORES DE RIESGO ASOCIADO A ROTURA PREMATURA DE LAS
MEMBRANAS OVULARES (solo poner significados)
PATOGENIA
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MODIFICACIONES DEL CORIOAMNIOS
DURANTE LE EMBARAZO
De otro lado, la tripsina que es una enzima colagenoltica, est elevada normalmente en
el lquido amnitico al trmino del embarazo, mientras que la alfa-1-antitripsina est
disminuida.
EN LA RPM
Durante el parto normal, la actividad inhibitoria disminuye y, por tanto, ocurre una
mayor actividad colagenoltica. Asimismo, durante el parto, la fosfolipasa desintegra los
fosfolpidos y produce prdida de lubricacin entre corion y amnios. Este ltimo
fenmeno, a lo que se agrega la presencia de prostaglandinas derivadas de la
desintegracin de fosfolpidos y cido araquidnico, facilitan la ruptura de las
membranas.
EL FENMENO IMFLAMATORIO
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y colagenasa de tipo III. Estos productos de los macrfagos exacerban el debilitamiento
de las membranas.
FISIOPATOLOGA
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1. El amnios se encuentra formado por cinco capas, la ms interna, en contacto con el
lquido amnitico, corresponde al epitelio, compuesto de clulas cbicas no ciliadas,
que descansa sobre una lmina basal, compuesta de colgeno tipo III, IV, V,
laminina, nidgeno y fibronectina. La capa compacta, adyacente a la lmina basal
forma la principal estructura fibrosa, gracias a su contenido de colgeno tipo I, III, V
y VI lo que le confiere su integridad mecnica. La capa fibroblstica, celular,
formada adems por macrfagos, presenta una matriz de tejido conectivo laxo. La
capa intermedia (esponjosa) se ubica entre el amnios y corion, formada por
proteoglicanos y glicoprotenas, adems de colgeno tipo III.
2. El corion se encuentra formado por tres capas: capa reticular, limitante con la capa
esponjosa del amnios, formada por clulas fusiformes (estrelladas), colgeno tipos I,
III, IV, V, VI y proteoglicanos; membrana basal, compuesta de colgeno tipo IV,
laminina y fibronectina, capa trofoblstica formada por clulas redondas y
poligonales, las que al acercarse a la decidua, amplan su distancia intercelular .
Ante la minima dilatacin del crvix las membranas comienzan a deformarse en este
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punto por estar desprovistas del soporte que les ofrece la pared uterina.
En la mayora de las roturas prematuras de las membranas antes del termino ,el
amnios y el corion se rompen simultneamente .esto se debe a la fuerte adherencia
de ambos a la capa esponjosa que los une.fig(B)
SIGNOS Y SINTOMAS
El mayor signo a vigilar es la prdida de lquido de la vagina. ste puede filtrarse
lentamente o puede salir a chorros. Algo del lquido se pierde cuando se rompen las
membranas. Las membranas pueden continuar perdiendo.
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Algunas veces cuando el lquido se filtra lentamente, las mujeres lo confunden con
orina. Si observa prdidas de lquido, use una toalla femenina para absorber algo de
ste. Obsrvelo y hulalo. El lquido amnitico normalmente no tiene color y no huele a
orina (tiene un olor mucho ms dulce).
MATERNAS:
Infeccin puerperal. Es aqulla que se desarrolla en el tracto genital despus del parto
con fiebre de ms de 38C y peligro de muerte.
FETALES:
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- bitos (muerte del beb dentro del tero).
- Falta de desarrollo de los pulmones del beb (hipoplasia pulmonar)
CUADRO CLINICO
DIAGNSTICO
La embarazada acude, por lo general, en forma espontnea y refiere haber tenido una
prdida de lquido.
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Al visualizar la zona vulvar se puede ver fluir al lquido amnitico blanco claro, a veces
ligeramente opaco o ambarino o teido de meconio. Su olor es caracterstico, semejante
al del semen o al del hipoclorito de sodio. Despus de las 32 a 35 semanas de gestacin
se puede observar la vrnix de origen fetal.
Con esta evidencia el diagnostico se confirma, y por ende se debe evitar cualquier
accin (colocacin de espculo, tacto, etc) que pueda contribuir a infectar la cavidad
ovular. El examen interno (tacto o especuloscopia) se realizar solamente si el cuadro se
asocia con contractilidad uterina y/o signos de sufrimientos fetal.
Las que demuestran mayor confiabilidad son las pruebas del pH, de la cristalizacin, de
la tincin de las clulas de la piel fetal y glbulos lipdicos y de la presencia de
fosfatidilglicerol.
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recomienda, para objetivar el lugar de la prdida, la visualizacin directa con espculo
vaginal del cuello de tero. En los casos que con los datos clnicos persistan dudas, la
medicin del Ph del flujo vaginal, combinado con la visin al microscopio del patrn de
arborescencia, pueden facilitar el diagnstico. En los documentos seleccionados se
detallan otras exploraciones complementarias y pruebas a realizar en el punto de
asistencia para asegurar el diagnstico,
Ante una sospecha de RPM, puede ser difcil establecer el diagnstico con certeza
cuando la prdida de lquido amnitico sea intermitente o muy dbil.
El mejor mtodo para confirmar la RPM, adems de los datos de anamnesis, es la
observacin directa de la salida de lquido amnitico del canal cervical a la vagina.
Si no se visualiza se puede invitar a la gestante a toser, o a realizar una maniobra de
Valsalva. La exploracin digital (tacto manual) debe evitarse para reducir la
posibilidad de infeccin intrauterina y por qu puede disminuir el perodo de
latencia (tiempo que transcurre desde la rotura de membranas al parto).
Medicin de Ph y test de arborizacin en "helecho".
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ndigo carmn, de la medicin en fluido vaginal de la alfa 1 microglobulina placentaria
(Amnisure) y de la protena ligadora del factor de crecimiento similar a la insulina-I.
Antibioterapia:
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Antibioterapia: Inicio al ingreso de amoxi-Clavulnico 1g/6 horas ev,
independientemente del estado portador de SGB.
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La paciente se encuentra en la semana 34
Duracin antibioterapia:
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d) En caso de presentar un cuadro sugestivo de infeccin (por inicio de fiebre o aumento
de PCR) coincidiendo con la administracin de la cobertura antibitica habitual o si sta
la ha recibido en los ltimos 15 das (ej. en un ingreso anterior), pensar en resistencias a
la gentamicina y si no disponemos de antibiograma, sustituir gentamicina por cefoxitina
2g/8h ev (cubre Eschericia coli resistentes a gentamicina).
ANTIBIOTICO
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inducir el trabajo de parto y Profilaxis para
Estreptococo grupo B
Cerca del trmino (de 34 a 36 Lo mismo que a trmino.
semanas)
Pretrmino (de 32 a 33 semanas) Manejo conservador, a menos que se documente
la madurez pulmonar fetal: Si cuenta con una
coleccin de lquido amnitico, realizar
amniocentesis para su obtencin y realizar
pruebas de madurez pulmonar y cultivo del
mismo. Si las pruebas de madurez pulmonar son
positivas se podra considerar la terminacin del
embarazo, Si no cuenta con una coleccin de
lquido amnitico para pruebas de madurez
pulmonar o las pruebas son negativas a la
paciente se le puede brindar una manejo
expectante con: o Corticoesteroides (no hay
consenso, pero se recomienda) o Profilaxis para
Estreptococo grupo B o Antibiticos para
prolongar la latencia si no hay contraindicacin
Se podra considerar la terminacin del
embarazo despus de que los beneficios de los
corticoesteroides hayan sido obtenidos. Si las
pruebas indican infeccin del lquido amnitico
la terminacin del embarazo podra ser
considerada junto con antibiticos de amplio
espectro.
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Pretrmino (de 24 a 31 semanas) Manejo conservador, si no existen sntomas y
signos de desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta, amnioitis clnica o
subclnica de infeccin de lquido amnitico;
Profilaxis para Estreptococo grupo B; Esquema
nico de corticoesteroides; Toclisis (no hay
consenso); Antibiticos para prolongar la
latencia si no hay contraindicacin y Reposo
DIAGNOSTICOS
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Ansiedad r/c cambios en el estado de salud e/p expresin de preocupaciones
sobre el estado de salud de su beb.
Deterioro de la movilidad fsica r/c prescripcin de restriccin de movimientos
e/p reposo absoluto secundario a RPM.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica.
Riesgo de estreimiento r/c embarazo y actividad fsica insuficiente.
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Diagnstico: Riesgo de alteracin de la dada materno-fetal r/c apertura prematura de
membranas secundario a RPM.
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIN
CIENTFICO
Paciente Monitoreo fetal: FCF, La monitorizacin antes del parto es -Paciente logr
reducir el Movimientos fetales una herramienta diagnstica que reducir el riesgo
riesgo de parto permite evaluar el bienestar fetal. Esta de parto
prematuro tecnologa permite el registro de la Fc prematuro
fetal y su relacin con las
contracciones uterinas del trabajo de
parto.
Administrar Todas las embarazadas entre 24-36
medicacin prescrita: semanas con riesgo de parto
Betametasona, pretrmino, deben ser consideradas
Eritromicina, para el tratamiento antenatal con un
Ampicilina. curso de corticoides, como
betametasona, que contribuye a la
maduracin de los pulmones del feto.
El uso de antibiticos de alto espectro,
estn asociados a una reduccin
significativa de corioamnionitis e
infeccin neonatal.
Informar a la paciente Reconocer las seales de alarma es de
sobre signos y sntomas suma importancia para la deteccin
de alarma. precz de parto prematuro: c.
uterinas, sangrado vaginal, expulsin
del tapn mucoso, acortamiento y
borramiento del cuello uterino, T,
escalofros, rpm, etc.
En la posicin decbito lateral
Reposo absoluto en izquierdo hay una mejor circulacin
decbito lateral uteroplacentaria y alivia la presin
izquierdo. sobre la vena cava inferior.
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OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Paciente Monitorizacin de Los signos vitales, nos permiten vigilar Paciente redujo
reducir el signos vitales de la las funciones corporales normales, el riesgo de
riesgo de madre. cualquier alteracin de los valores alteracin de la
alteracin de normales, son un indicador de alarma, diada materno-
la diada debindose tener en cuenta los factores fetal
materno- del caso.
fetal Monitorizacin
electrnica fetal La monitorizacin fetal es una tcnica
innovadora y no invasiva, que controla la
actividad uterina y el bienestar fetal
intrauterino del beb.
Identificar signos y
sntomas de alarma Reconocer los signos y sntomas de
alarma es muy importante para la
deteccin precoz de alguna posible
complicacin: c. uterinas, sangrado
vaginal, expulsin del tapn mucoso, T,
Administrar escalofros, rpm,
tratamiento preescrito:
betametasona, Todas las embarazadas entre 24-36
eritromicina, semanas con riesgo de parto pretrmino,
ampicilina. deben ser consideradas para el
tratamiento antenatal con un curso de
corticoides, como betametasona, que
contribuye a la maduracin de los
pulmones del feto. El uso de antibiticos
Colocar a la paciente de alto espectro, estn asociados a una
en decbito lateral reduccin significativa de
izquierdo (posicin corioamnionitis e infeccin neonatal.
adecuada)
La mejor posicin de reposo en cama
para la embarazada es decbito lateral
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Diagnstico: Riesgo de infeccin en la madre r/c apertura prematura de membranas
OBJETIVO INTERVENCIONES izquierdo, FUNDAMENTOpermite una mejor irrigacin
EVALUACIN
de la placenta, evita la presin del tero
CIENTFICO
Paciente Controlar signos de sobre la signos
Existen vena cava inferior. Paciente
y sntomas Tambin redujo el riesgo
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riesgo de infeccin, como lo son: la
infeccin fiebre, temblores,
escalofros, confusin, pulso
acelerado.
Reposo absoluto
El reposo absoluto previene
el prolapso de cordn y
posibles roturas prematuras
de membranas.
Monitoreo electrnico
fetal El monitoreo fetal permite
controlar el bienestar fetal,
evaluar la vitalidad el feto,
FcF, movimientos fetales y
tono fetal.
Realizar un adecuada
higiene perineal El adecuado aseo de los
genitales (zona perineal),
puede prevenir infeccin por
bacterias, virus, hongos, o
evitar irritaciones cutneas.
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OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN
Paciente Valorar ansiedad Proporciona las caractersticas Paciente
disminuira principales para establecer el grado de disminuyo la
la ansiedad ansiedad como: aspectos cognitivos; ansiedad sobre
sobre los aspectos fisiolgicos y aspectos los cambios en
cambios en motores. el estado de
el estado de Brindar al paciente la salud de su beb.
salud de su oportunidad de hacer Permite identificar razones de su
beb. todas sus preguntas y ansiedad y estrategias de respuesta. Las
hablar de sus respuestas a las dudas, facilitaran a que
inquietudes. la ansiedad disminuya para que pueda
estar tranquila
Conversar con los
familiares para que le
brinden apoyo El apoyo familiar hace que la paciente
siempre y no la dejen se sienta seguro, el aumento de la base
sola. de apoyo emocional al paciente,
disminuir su ansiedad.
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reposo absoluto secundario a RPM.
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Diagnstico: Riesgo de estreimiento r/c embarazo y actividad fsica insuficiente.
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CONCLUSIONES
Se entiende por rotura prematura de membranas (RPM) a la rotura de las
membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de lquido
amnitico (LA) y la puesta en comunicacin de la cavidad amnitica con el canal
endocervical y la vagina. Sucede antes del inicio del parto, y con independencia de
la edad gestacional.
No se conocen con exactitud las causas que originan la RPM, muchos autores
sealan como primera causa a la infeccin (debilitan las membranas amniticas), se
recogen otras como el bajo nivel socioeconmico, bajo peso materno, parto
prematuro previo, metrorragia del 2do y 3er trimestre, polihidramnios, embarazo
gemelar, entre otras. La rotura prematura de membranas es un fenmeno
multifactorial.
Los signos y sntomas el mayor signo a vigilar es la prdida de lquido por la vagina
puede filtrarse lentamente o puede salir a chorros.
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Complicaciones de la ruptura prematura de membranas son maternas un riesgo
importante el desarrollo de una infeccin grave de los tejidos de la placenta, la cual
puede resultar muy peligrosa para la madre y el beb , fetales que se dan antes del
parto y despus del parto.
Antibiticos que se utilizan en una RPM con mas frecuencia son: Ampicilina,
Gentamicina, Cefoxitina, Clindamicina, Eritromicina y otros macrolidos,
Azitromicina y claritromicina.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Rotura prematura de Membranas Pretrmino. Reduca, serie de trabajos adaptacin al
grado 4(2):507-546. ISS: 1989-5305.
Gilbert ES, Harmon JS. (2003) Manual de embarazo y parto de riesgo. 3 ed.
Madrid: Elsevier.
Gilbert ES, Harmon JS. (2003) Manual de embarazo y parto de riesgo. 3 ed.
Madrid: Elsevier.
NANDA.diagnosticos enfermeros.2017
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