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Perda e Luto:

Modelos compreensivos e
Estratgias de Interveno

Maria Cristina Canavarro

Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra

Mestrado em Psicologia Clnica/Sade;


Sub-especialidade: Psicogerontologia Clnica

Interveno Psicoteraputica com Idosos


Perda e Luto

Quando pensamos em perda pensamos na perda, por morte,


das pessoas de quem gostamos. Mas a perda um tema bem mais presente
na nossa vida. No perdemos apenas atravs da morte,
mas tambm partindo e vendo outros partir, quando mudamos e quando nos
deixamos ficar. As nossas perdas incluem no apenas
as nossas separaes e partidas para longe daqueles de quem gostamos, mas
as nossas... perdas de sonhos, expectativas impossveis, iluses de
liberdade e poder, iluses de segurana - e a perda do nosso prprio self da infncia.
(Viorst, 1986, p.2)

Perda ocorrncia indesejada, implicando privao de algum ou algo, exigindo


adaptao
Perda e Luto

As diversas designaes associadas perda e ao luto:

- Bereavement // Perda de algum+ Processo de Luto: Inclui a situao


e o processo de adaptao perda de algum significativo.

- Grief//Componente emocional do processo de luto; estado de dor e


sofrimento): Respostas emocionais que caracterizam as fazes de
processo de luto

- Mourning//luto: Padres de comportamento e expresso emocional


culturalmente aceitveis durante o processo de luto.
Perda e Luto

Processo de Luto

 Processo psicolgico pelo qual a tristeza experimentada por


perdas significativas elaborada.

O trabalho do luto inclui uma srie de reaces tendentes


aceitao da perda e posterior readaptao do Eu nova
realidade.
Perda e Luto

O redemoinho do processo de luto (R. Wilson, 1993)

A perda (queda de gua) como interrupo do


curso esperado ou desejado da vida (o rio), a que
se segue habitualmente desorganizao
emocional, comportamental, social, traduzidos
em choque, raiva, apatia, culpa ou ansiedade,
dificuldade em manter rotinas e cumprir tarefas,
isolamento (o redemoinho).
possvel ser-se atirado contra as rochas (dor,
sintomas fsicos e emocionais), ou ficar retido
nas margens (esgotamento, processos de luto
atpicos, complicados).
So necessrias estratgias para fazer o luto,
aceitando a realidade da ausncia, promover a
adaptao Este processo pode permitir a
reorganizao (o rio que segue o seu curso)
Modelos compreensivos:
Caractersticas e processo do luto normal

Modelos principais

Baseados em estdios e tarefas:


- Elizabeth Kubler-Ross (1969)
- John Bowlby (1980)

Baseados nas teorias de stress e coping


- Stroebe & Shut (1999)
Caractersticas e processo do luto normal
Modelos baseados em estdios e tarefas

Elizabeth Kubler-Ross (1969)

Processo de luto

Fase 1: Negao

Fase 2: Revolta

Fase 3: (Se se trata da sua prpria morte)


Negociao (existencial; religiosa)

Fase 4: Depresso e sensao de perda

Fase 5: Aceitao
Caractersticas e processo do luto normal
Modelos baseados em estdios e tarefas

Caracterizao dos estdios do Luto (Bowlby, 1980)

Designao Caracterizao

1) Fase de Protesto Fase dominada pela preocupao permanente com


a pessoa perdida e com a tentativa de conseguir o
seu regresso. Emoes caractersticas: ansiedade,
revolta e medo.

2) Fase de Desespero e Fase resultante da constatao da ineficcia do


Desorganizao protesto para trazer de volta a figura de vinculao.
Emoes caractersticas: desespero, tristeza e
solido.

3) Fase de Desvinculao Fase que marca uma aparente recuperao e gradual


interesse em actividades sociais e outras.
Caractersticas e processo do luto normal
Modelos baseados em estdios e tarefas

Caracterizao dos estdios do Luto (Bowlby, 1980)


1) Fase de Choque e Fase caracterizada pela falha no registo da perda da
Negao figura de vinculao.

2) Fase de Protesto Fase dominada pela preocupao permanente com


a pessoa perdida e com a tentativa de conseguir o
seu regresso. Emoes caractersticas: ansiedade,
revolta e medo.

3) Fase de Desespero e Fase resultante da constatao da ineficcia do


Desorganizao protesto para trazer de volta a figura de vinculao.
Emoes caractersticas: desespero, tristeza e
solido.

4) Fase de Reorganizao Fase que marca uma aparente recuperao e gradual


interesse em actividades sociais e outras.
Caractersticas e processo do luto normal
Modelos baseados em estdios e tarefas

Cr
Crticas concep
concepo do luto como uma progresso de fases (de acordo
com Lund,
Lund, 1996):

1 O processo de luto ocorre habitualmente de uma forma


mais desordenada, sem a uniformidade aparente nos
modelos

2 Fraca evidncia emprica sobre a necessidade da sua


ocorrncia para a adaptao

3 Dificuldade de aplicao nalguns contextos culturais


Caractersticas e processo do luto normal
Modelos baseados em estdios e tarefas

Pontos-
Pontos-fortes da concep
concepo do luto como uma progresso de fases (de
acordo com Lund,
Lund, 1996):

1 Suporte emprico sobre as emoes identificadas nos


modelos

2 Contributo identificao de partes de um processo


complexo.

3 Sublinham a importncia do papel activo da pessoa no processo


de luto
Luto : Modelos compreensivos
Modelos baseados nas teorias de stress e coping

STRESS
Processo dinmico de transaces mtuas entre os diferentes
ambientes de vida (familiar, profissional, social...) da pessoa, em que se
verifica uma discrepncia entre as exigncias percebidas e as
competncias que julga possuir para as enfrentar.

O stress define-se
na interaco
entre a pessoa e os seus contextos de vida.
Luto : Modelos compreensivos
Modelos baseados nas teorias de stress e coping

Acontecimentos traumticos Se no processo de avaliao uma ocorrncia


Acontecimentos significativos da vida
considerada importante para o indivduo e lhe cria
Situaes crnicas
um grau de exigncia superior aos seus recursos e
Micro indutores
aptides ento entra em stress
Macro indutores

Acontecimentos desejados que no ocorreram


Apoio Social

Traumatismos decorridos no estdio de

desenvolvimento Respostas evocadas pelo stress

(Mantm) Biolgica Cognitiva


Comportamental Emocional

Inadequadas Focadas no Problema


Estratgias
Adequadas Focadas na Interaco
de coping
Social
Resoluo do Stress Focadas na Emoo

UM MODELO COMPREENSIVO DE STRESS (A. Vaz Serra, 1999)


Luto : Modelos compreensivos
Modelos baseados nas teorias de stress e coping

Modelo do processo dual de coping com o luto (Stroebe


(Stroebe & Shut,
Shut, 1999)

Acontecimentos Acontecimentos/perdas
indutores de Perda Oscilao
confronto/evitamento associados perda nuclear
stress ligados ao
luto

Coping Coping focado na restaurao


Estratgias focado na Oscilao (emocional; instrumental)
cognitivas de perda
coping (emocional)
Questes Diagnsticas:

Luto e Luto patolgico


Luto e luto patolgico

O tempo cura as feridas


(provrbio popular)

- Perigo pela passividade do sujeito implcita no processo

- Alerta para a necessidade de tempo para que o processo de luto decorra


( o que acontece durante esse tempo que deve ser alvo de ateno)
Luto e luto patolgico

Luto normal Luto patolgico

Processo de luto

PROCESSO cognitivo de confrontao com a perda, de


lidar com os acontecimentos anteriores e na altura da
morte e de focar-se nas memrias do falecido, de
forma a reorganizar o vnculo relacional
Luto normal e luto patolgico

Formas atpicas do Luto (Bowlby, 1980)

ausncia prolongada luto luto crnico


de luto consciente
Luto patolgico: questes diagnsticas

De acordo com o DSM- IV (APA, 1994): LUTO


 Considerar o diagnstico de Distrbio Depressivo Major se persistirem
sintomas depressivos 2 meses aps a perda.

 Sintomas que justificam o diagnstico de luto patolgico (Bereavement),


no presentes numa reaco normal de luto (grief):

1. Sentimentos de culpa relacionados com outras coisas para alm do que fez
ou no fez na altura da morte do ente querido.

2. Pensamentos acerca da morte para alm de pensar que era melhor ter sido
ele(a) a morrer ou que devia ter morrido juntamente com o(a) falecido(a).

3. Preocupao mrbida acerca da sua inutilidade e menos-valia.

4. Acentuada lentificao psicomotora.

5. Dano funcional acentuado e duradoiro.

6. Experincias alucinatrias, para alm do pensar que v a voz ou uma breve


imagem da pessoa falecida.
Luto patolgico: questes diagnsticas

Critrios para Distrbio de Luto Complicado (Horowitz, Siegel, Holen, 1997)

A. Critrio relacionado com o acontecimento/resposta prolongada


Luto (por perda de cnjuge, outro familiar ou amigo ntimo) h pelo menos
14 meses (evita-se os 12 meses devido a possvel reaco turbulenta no
primeiro aniversrio da morte).
B. Critrios relacionados com sinais e sintomas
 Sintomas intrusivos
1. Memrias espontneas ou fantasias intrusivas relacionadas com a
relao perdida
2. Fortes perodos de intensa emoo relacionada com a relao
perdida
3. Anseios ou desejos fortes e perturbadores de que o(a) falecido(a)
esteja presente
Luto patolgico: questes diagnsticas

Critrios para Distrbio de Luto Complicado (Horowitz, Siegel, Holen, 1997)

B. Critrios relacionados com sinais e sintomas (Continuao)

 Sinais de evitamento e dificuldades de adaptao

4. Sentimentos de intensa solido ou de vazio

5. Afastamento excessivo das pessoas, locais ou actividades


que recordam o tema do falecimento

6. Nveis pouco habituais de interferncia no sono

7. Perda de interesse pelas actividades profissionais, sociais,


recreativas ou por tomar conta de terceiros, num grau que
desadaptativo.
Luto patolgico: questes diagnsticas

Critrios para Distrbio de Luto Traumtico (Jacobs, Mazure & Prigerson, 2000)

Critrio A
1. O indivduo experienciou a morte de um outro significativo.
2. A resposta envolve uma preocupao intrusiva e geradora de mal-estar com a
pessoa falecida (e.g., saudades, desejo ou procura).
Critrio B
Em resposta morte, um ou mais dos seguintes sintomas so evidentes e
persistentes:
1. Esforos frequentes para evitar lembrar-se do falecido (e.g., evita pensamentos,
sentimentos, actividades, pessoas, lugares)
2. Sentimentos de inutilidade ou de futilidade acerca do futuro
3. Sensao subjectiva de turpor, desligamento ou ausncia de reverberao
emocional
4. O indivduo sente-se atordoado, confuso ou chocado
5. Dificuldade em aceitar a morte (e.g., no acredita no sucedido)
Luto patolgico: questes diagnsticas

Critrios para Distrbio de Luto Traumtico (Jacobs, Mazure & Prigerson, 2000)

Critrio B (continuao)
6. Sentimento de que a vida vazia ou sem sentido
7. Dificuldade em imaginar uma vida preenchida sem o falecido
8. Sentimento de que morreu uma parte de si
9. Viso do mundo alterada (e.g., perde sentido de segurana, confiana ou
controlo)
10. Assume sintomas ou comportamentos prejudiciais da (ou relacionados com a)
pessoa falecida
11. Excesso de irritabilidade, amargura ou raiva relacionadas com a morte
Critrio C
A durao do distrbio (sintomas listados) de pelo menos dois meses
Critrio D
Distrbio causa dano clinicamente significativo no funcionamento social,
ocupacional ou noutras reas importantes.
Interaco entre luto e resposta a situaes traumticas

Experincia TRAUMA LUTO Perda


Traumtica

Reexperincia Desrealizao
Reexperincia
pesadelos
flash-backs
INTERACO sonhos
flash-backs
(pode intensificar os
sintomas
intersectados) Reaces somticas
Reaces somticas
Os aspectos Diminuio do interesse
traumticos podem
esconder ou Perturbaes do sono
Evitamento complicar o processo
de Dificuldades de
Activao luto) concentrao
Hipervigilncia
Irritabilidade/Raiva
Adaptado de
R. O. Nader (1997)
Luto patolgico: diferenas individuais

1
 Impacto do acontecimento (traumtico ou inesperado vs
. no traumtico ou esperado)

2 de relao com o falecido


 Tipo
.

3
 Forma como decorrem os rituais associados morte
.

4
 Factores de personalidade
.
Luto normal e luto patolgico

Tpicos pol
polmicos:

1 Alguma vez se pode RESOLVER uma perda major ?

A desvinculao figura perdida necessria para que as


2 pessoas recuperem o seu anterior funcionamento ?

A resposta perda toma sempre a forma de uma progresso de


3 estdios ?

O trabalho de luto consciente necessrio para que as pessoas


4 recuperem o seu anterior funcionamento ?
Estratgias de Interveno
Protocolos de interveno psicolgica

Exemplo de um protocolo (Shear


Shear,, Frank, Foa et al.,
al., 2001)

Objectivos:

 Reduzir a intensidade do luto

 Desenvolver a capacidade de apreciar memrias ternas do


falecido (recordar sem activao emocional disruptiva)

 Promover o envolvimento em actividades quotidianas


(profissionais)

 Promover o investimento nas relaes com os outros.


Protocolos de interveno psicolgica
(Shear, Frank, Foa et al., 2001)

Estratgias:
 Promover o investimento em actividades ocupacionais/laborais experincia do
prazer e da realizao pessoal dissociada da presena do falecido
 Promover o investimento relacional com os outros reconstruo do sentido da
vida; apoio e reforo social; ganhos relacionais independentes da relao com o
falecido
 Preveno da recada ligao aos outros, apego excessivo, emaranhamento, eu
sub-desenvolvido
 Lidar com ideaco suicida, tentativas de suicdio
 Parar com os evitamentos (cognitivos, emocionais e comportamentais)
 Exposio em imaginao/Luto guiado
para promover a sntese emocional e dissociar a memria do afecto
disruptivo associado
 Exposio ao vivo
cemitrio, local da morte, locais frequentados pelo falecido para
promover a aceitao da perda
Luto patolgico: Interveno

Critrios para avaliar a adaptao a uma perda major


(adaptado de Weiss, 1988)
1 Mostrar energia e capacidade para lidar com a vida de todos os
dias (rotina diria).

2 Revelar bem-estar fsico, demostrado atravs da ausncia de


dores fsicas ou sintomas caractersticos de ansiedade.
Ser capaz de se sentir gratificado - sentir prazer quando ocorrem
3 situaes ou acontecimentos desejados ou potencialmente
reforadores.

4 Sentir esperana em relao ao futuro, ser capaz de fazer planos e


organizar estratgias para os atingir.

5 Funcionar de forma razoavelmente adequada ao desempenhar


papeis sociais como pai/me, marido/mulher ou membro de um
grupo.