UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE TECNOLOGA MEDICA

SECCIN DE POST GRADO

PROYECTO DE TESIS PARA OBTENER

EL TTULO DE ESPECIALISTA EN
FISIOTERAPIA CARDIORESPIRATORIA

DENOMINACIN:

INCIDENCIA DE LOS FACTORES SOCIALES SOBRE

LA PREVALENCIA DEL ASMA ENTRE PACIENTES DEL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO

AUTOR:
LIC. TM. LUIS MIGUEL DE LOAYZA DIAZ

LIMA, JUNIO DEL 2013

 NDICE

TTULO: INCIDENCIA DE LOS FACTORES SOCIALES SOBRE LA

PREVALENCIA DEL ASMA ENTRE PACIENTES DEL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO

AUTOR: LUIS MIGUEL DE LOAYZA DIAZ

LUGAR DONDE SE VA DESARROLLAR LA TESIS: AMBITO DE LIMA

METROPOLITANA

I. DESCRIPCIN DEL PROYECTO

1.1 Antecedentes Bibliogrficos

1.2 Formulacin y delimitacin del problema

1.3 Objetivos

1.4 Justificacin del Estudio

1.5 Alcances y Limitaciones

II. MARCO TERICO

2.1 El estado asmtico

2.2 Factores de riesgo

2.3 Fisiopatologa

2.4 El asma del lactante

III. HIPTESIS

3.1 Hiptesis general

3.2 Hiptesis especfica

3.3 Definicin operacional de variables

IV. METODOLOGA

4.1 Tipo de investigacin

4.2 Diseo de la investigacin

4.3 Mtodos

4.4 Tcnicas e instrumentos

4.5 Poblacin y muestra

V. CRONOGRAMA DE EJECUCIN (meses)

VI. PRESUPUESTOS

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

ANEXOS

Matriz de consistencia
TTULO: FACTORES SOCIALES Y SU INCIDENCIA EN LA
PREVALENCIA DEL ASMA ENTRE PACIENTES DEL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO

AUTOR: LUIS MIGUEL DE LOAYZA DIAZ

LUGAR DONDE SE VA DESARROLLAR LA TESIS: AMBITO DE LIMA

METROPOLITANA

I. DESCRIPCIN DEL PROYECTO

1.1 ANTECEDENTES BIBLIOGRFICOS

Se exponen a continuacin los siguientes antecedentes:

DABOUT (1975) en Diccionario de Medicina anota la siguiente definicin:

(Soplar) Es una neurosis caracterizada por accesos de disnea que

sobrevienen generalmente durante la noche. Principia en la infancia, es

atribuida a un espasmo de los ramillos bronquiales, de los msculos de

REISESSEN, que depende de una excitacin anormal de los

neumogstricos, determinada a su vez por la reabsorcin de productos

txicos que se encuentran en los cristales de CHARCOT LEYDEN (ver

significado). El acceso de asma es funcin de fenmenos anafilcticos. De

KOOPI, espasmo de la glotis. Aguda de MILLER. Laringitis Estridulosa de

WICHMANNI.

Por su parte, BENTON en la Enciclopedia BARSA (Enciclopedia Britnica),

en su Tomo I (Resumen) anota lo siguiente:

ASMA: Disnea que se caracteriza por dificultad para la expulsin del aire a

travs de los bronquios. La verdadera asma es una forma de alergia.

Como antecedente sealamos que tanto en las guas de tratamiento

basadas en la evidencia de Asma bronquial del nio, dadas por la

Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica (2003), como tambin en

una seria de consensos internacionales, se dice que para analizar y

manejar las crisis asmticas se deben tener en cuenta los siguientes

objetivos fundamentales:

Corregir rpida y significativamente la hipoxemia.

Revertir rpidamente la obstruccin.

Disminuir la probabilidad de recurrencia de obstruccin severa.

Adems es necesario tener presente los siguientes puntos clave:

Los Beta 2 agonistas de accin corta son el tratamiento de primera lnea

para el control de los sntomas de asma. En los casos se requieren

hospitalizacin, de forma general es preferible el inhalador de dosis medida

presurizado acoplado a cmara que el nebulizador. Todos los pacientes

ingresados por crisis de asma deben recibir corticoides sistmicos,

preferiblemente orales. Los anticolinrgicos deberan ser aadidos a beta2-

agonista durante 24 48 horas, en el asma severa. Todo paciente con una

crisis de severidad moderada o mayor, debe a su egreso ir con tratamiento

ambulatorio de esteroides inhalados por un perodo no menor a 4 meses y

se le debe instruir sobre como usar los broncodilatadores en esquema de

rescate y de acuerdo a un plan escrito que le gue en ese tratamiento.

Segn MADDOX y SCHWARTZ, (Fisioterapia del asma, 2002) el

problema fisiolgico fundamental en las enfermedades obstructivas es el

incremento de la resistencia al flujo del aire como resultado de la reduccin

 del calibre de las vas respiratorias de conduccin. Este incremento se

puede deber a procesos: 1) dentro de la luz, 2) en la pared de la va

respiratoria, o 3) en las estructuras de apoyo que rodean la va respiratoria.

Los ejemplos de obstruccin de la luz incluyen aumento de las secreciones

que se presentan en el asma y bronquitis crnica. El engrosamiento de la

pared de la va respiratoria y el estrechamiento de sta pueden originarse

por la inflamacin que se presenta en estas enfermedades, o por la

contraccin asmtica del msculo liso bronquial. El enfisema es el ejemplo

clsico de obstruccin debida a la prdida de la estructura de apoyo

circundante, con colapso espiratorio de la va respiratoria resultante de la

destruccin del tejido elstico pulmonar. Aunque las causas y

presentaciones clnicas de estas enfermedades difieren, los elementos

comunes de su fisiologa son instructivos.

1.2 FORMULACIN Y DELIMITACIN DEL PROBLEMA

a) Formulacin

Hacen notar MCPHEE y GAONG (2007: 232) que el asma es la

enfermedad pulmonar crnica ms comn y afecta hasta 15 a 17% de

algunas poblaciones. Las tasas de prevalencia mayores se informan en

Australia y Nueva Zelanda; en EUA, la prevalencia est entre 3 y 5%. El

asma se presenta ms en la infancia, y ms en nios que en nias. La

informacin respecto a defunciones por asma es incompleta y

contradictoria, pero sugiere una tendencia al incremento en la tasa de

mortalidad durante los ltimos decenios esto a pesar de la mayor

disponibilidad de tratamiento farmacolgico eficaz. Se han ofrecido

diversas explicaciones, entre las que se incluyen los efectos adversos

de los medicamentos y un aumento en la exposicin a contaminantes

industriales.

Agregan diversos autores que la atopia o anticuerpos IgE en respuesta

a la exposicin a los alrgenos, se presenta en los asmticos y participa

en la evolucin de la enfermedad. El asma se ha dividido

convencionalmente en intrnseca y extrnseca, segn la presencia o

ausencia, respectivamente, de atopia concomitante. Existen algunas

diferencias caractersticas entre los dos grupos, como la edad ms

tarda de inicio, falta de sensibilizacin alrgica aparente con pruebas y

la tendencia a una mayor intensidad de la enfermedad en el caso del

asma intrnseca. Sin embargo, los dos tipos comparten las

caractersticas patolgicas de inflamacin, hiperreactividad y obstruccin

de la va respiratoria, de manera que la diferencia no ha demostrado

utilidad clnicamente

Al respecto el presente estudio tiene el propsito de enfocar la

vinculacin en relacin que existe entre los factores sociales y su

incidencia en la prevalencia del asma entre pacientes del Instituto

Nacional del Nio, en el mbito de Lima Metropolitana.

Si bien, en general se considera que existe una notoria relacin causal o

de causa efecto de la influencia que tienen determinados

componentes de la realidad social (tipo de familia, ocupacin, nivel de

 instruccin, ingresos econmicos, etc.) en la etiologa de las

enfermedades en general; es de particular importancia precisar de que

manera y en que medida dichos componentes estn presentes en la

enfermedad mencionada y que medidas o acciones teraputicas

asumen los miembros de los hogares afectados, antes y luego de ser

atendidos en la referida institucin de salud.

b) Delimitacin

Considerando la formulacin del problema que se acaba de exponer, el

problema de investigacin se delimita en los siguientes trminos:

Problema Principal

Cul es la Incidencia de los factores sociales sobre la prevalencia del

asma entre pacientes del Instituto Nacional de Salud del Nio?

Problemas Especficos

Qu Incidencia tiene el tipo de familia sobre la prevalencia del asma en

el grupo de menores estudiado?

Cul es la Incidencia que tiene el nivel de instruccin del Jefe (a) del

hogar sobre la prevalencia del asma en el grupo de menores estudiado?

Qu Incidencia se da entre el nivel de ingresos del jefe (a) del hogar y

la frecuencia de uso de terapia familiar, respecto de prevalencia del

asma entre los menores estudiado?

1.3 OBJETIVOS

a) Objetivo General

Conocer la incidencia de los factores sociales sobre la prevalencia del

asma, entre pacientes de Instituto Nacional de Salud del Nio.

b) Objetivos Especficos

N 1: Determinar la incidencia que tiene el tipo de familia sobre la

prevalencia del asma en el grupo de menores estudiado

N 2: Precisar incidencia que tiene el nivel de instruccin del Jefe del

hogar respecto a la prevalencia del asma en el grupo de menores

estudiado

N 3: Explicar la incidencia que tiene el nivel de ingresos del jefe(a) del

hogar sobre la prevalencia del asma en el grupo de menores estudiado

1.4 JUSTIFICACIN DEL ESTUDIO

El estudio puede justificarse desde el punto de vista terico y prctico. En el

aspecto terico se trata de contribuir en alguna medida a un mejor

conocimiento y actualizacin de la relacin que existe entre las variables

factores sociales y prevencin del asma en el marco de las instituciones

de salud, como el que corresponde al presente caso; y tambin propiciar el

debate entre especialistas de esta temtica.

 En el aspecto prctico se considera que los datos a obtenerse puedan ser

tiles a estudiosos y autoridades en el diagnstico, planeamiento y toma de

decisiones; adems, los resultados obtenidos pueden servir como

elementos referenciales para la realizacin de otros estudios similares en

esta materia.

1.5 ALCANCES Y LIMITACIONES

a) Alcances

En cuanto a su alcance espacial, el estudio se realizar en el mbito de

Lima Metropolitana, concretamente en el Instituto Nacional de Salud del

Nio, Distrito de Brea. Respecto de su alcance temporal el estudio se

llevar a cabo en el transcurso del ao 2013.

b) Limitaciones

Una limitacin corresponde a la relativamente escasa disponibilidad de

fuentes bibliogrficas en el pas (antecedentes respecto de estudios

similares en el tema y sobre aspectos tericos). Otras limitaciones

corresponde al tiempo y recursos econmicos disponibles para realizar

una investigacin de mayor magnitud o amplitud.

II. MARCO TERICO

2.1 EL ESTADO ASMTICO

a) Definicin

Las diferentes definiciones del Asma han ido evolucionando y actualmente

la bronconstriccin y la inflamacin son conceptos importantes que definen

a esta patologa. La definicin propuesta por el Tercer Consenso

Internacional Peditrico en el Manejo de Asma de la Infancia es:

Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en el caso que el asma sea

probable y otras raras condiciones hayan sido excluidas. La definicin

propuesta para nios mayores por el Instituto Nacional de Corazn, Pulmn

y Sangre en Norteamrica, describe al asma en trminos de inflamacin de

la va area, con prominencia de eosinfilos y mastocitos, hiperreactividad

bronquial, y limitacin reversible al flujo areo que resulta en tos y

sibilancias recurrentes (Id).

La definicin de estado asmtico o status asmaticus es aquel caso de crisis

asmtica severa, que no responde al tratamiento y con signos que sugieren

deterioro clnico o inminencia de falla respiratoria. Su presentacin puede

ser como una exarcebacin progresiva pero refractaria al tratamiento

escalonado, o puede presentarse como un episodio de inicio abrupto con

rpido deterioro hacia la falla respiratoria. Estos episodios son

potencialmente mortales, acarrean gran morbilidad y altos cosos de

tratamiento. La falla respiratoria ocurre en 8 a 24% de nios con asma

admitidos a unidades de cuidado intensivo. En general, las tasas de

prevalencia, severidad y mortalidad de asma se estn incrementando

alrededor del mundo.

Segn MCPHEE y GANONG (2006:233) el asma es una enfermedad

inflamatoria de la va respiratoria y obstructiva del flujo del aire

caracterizada por sntomas intermitentes, entre los cuales se incluyen

respiracin acortada y difcil (disnea), sibilancia, rigidez torcica y tos, junto

con hiperreactividad bronquial demostrable. La exposicin a alrgenos

definidos o a diversos estmulos inespecficos inicia una cascada de

eventos de activacin inflamatorios agudos y crnicos mediados por una

variedad compleja e integrada de citocinas y otros mediadores liberados

localmente. La liberacin de los mediadores puede modificar el tono y la

capacidad de respuesta del msculo liso de la va respiratoria, producir

hipersecrecin de moco, y lesionar el epitelio de la va respiratoria. Estos

eventos patolgicos provocan una arquitectura y funcin crnicamente

anormales de la va respiratoria.

En la definicin de asma est inherente la posibilidad de una variacin

considerable, con el tiempo, en la magnitud y manifestaciones de la

enfermedad entre varias personas y en una misma. Por ejemplo, mientras

muchos pacientes asmticos presentan sntomas poco frecuentes y leves,

otros pueden presentar sntomas persistentes o prolongados de gran

intensidad. De manera similar, los estmulos iniciantes o exacerbantes

pueden ser muy diferentes en cada uno.

Para FISHBEIN (1977: 87-88) el asma es un transtorno del tracto

respiratorio superior que afecta a pulmones y bronquios y se caracteriza por

jadeo, tos, sofocacin y respiracin entrecortada. Como el asma constituye

un sntoma y no una enfermedad, requiere medidas de localizacin,

aislamiento y eliminacin de la causa, ms que tratamiento de la

enfermedad misma.

Agrega que alrededor de la mitad de los casos de asma provienen de

irritacin alrgica de los bronquios por alrgenos especficos introducidos

en el sistema respiratorio. El resto de los casos de asma obedecen a

infecciones especficas de los bronquios. Los alrgenos causantes de asma

alrgica son los mismos que los responsables de la fiebre del heno y

comprenden plenes, polvo orgnico, polvo casero, plumas, etc. No se

conoce la razn de que estos alrgenos afecten a los pulmones y bronquios

en lugar de las fosas nasales. El asma alrgica empieza ms

frecuentemente entre los 20 y los 40 aos, mientras que el asma de tipo

infeccioso tiende a atacar a personas de ms edad, aunque puede

presentarse en cualquiera otra. El trastorno afecta generalmente por igual a

hombres y mujeres. En ambos tipos de asma se inflaman las membranas

mucosas y los tubos bronquiales, con oclusin parcial de los conductos

areos.

El ataque repentino de asma es por lo general ms alarmante que

peligroso. La vctima se siente de repente incapaz de llenar us pulmones y

cuando tras dramticos esfuerzos ha logrado inhalar algo de aire no puede

expulsarlo. Al producirse el ataque conviene inclinar ligeramente al paciente

para ayudarle en sus esfuerzos respiratorios. En ataques prolongados o

muy fuertes pueden aparecer sntomas de cianosis coloracin azul de la

piel indicadora de que la sangre no ha podido obtener suficiente oxgeno de

los pulmones. Los ataques rara vez duran ms de algunas horas de

ordinario mucho menos aunque a menudo persiste mucho ms tiempo en

forma ms benigna con ligero pero notorio jadeo en la respiracin del

paciente.

Las pruebas para la deteccin de los alrgenos responsables del asma

alrgica son parecidas a las empleadas en la deteccin del factor causativo

de la fiebre del heno. Se anotarn cuidadosamente los tiempos de los

ataques para comprobar si se presentan despus de cualquier accin del

paciente, como la visita a una zona donde haya alguna fbrica que produce

polvo, o la comida de un alimento determinado. Este simple mtodo permite

descubrir a menudo el alrgeno; de lo contrario se realizarn pruebas de

piel. El subsiguiente tratamiento comprender la evitacin de la sustancia o

sustancias responsables.

El ataque grave agudo se trata generalmente con inyecciones de epinefrina

o adrenalina, siempre bajo prescripcin facultativa y casi siempre

administradas por el propio mdico. En ataques frecuentes y relativamente

benignos el mdico prescribir a menudo la inhalacin de adrenalina con

pulverizador.
Las personas afectadas de asma alrgica consiguen con frecuencia

dominar la tendencia, aunque no siempre sucede as, desde luego. Los

asmticos deben aprender a evitar la causa de su dolencia y combatirla

cuando se manifieste.

BENTON, define el asma como una disnea o perturbacin del ritmo

respiratorio caracterizada por una dificultad para la expulsin del aire a

travs de los bronquios. Es comn dar este nombre a disnea cuyo origen no

est en el aparato respiratorio, tales como las que acompaan a la

insuficiencia cardiaca, a la anemia, a la obesidad, falsas asmas en realidad.

En el asma verdadera o bronquial los pulmones, si bien la afeccin no se

origina en stos, tienen una parte ms activa en su desarrollo que en el de

las otras formas de disnea.

Anota adems que el asma es una forma de alergia que determina un

espasmo de la musculatura bronquial. En ella el organismo se sensibiliza a

una sustancia que, en la persona normal, no produce trastorno, pero que la

persona alrgica no puede tolerar. Esa alergia puede adoptar la forma de

asma, edemas, urticaria, prurito, desrdenes digestivos. Las sustancias

determinantes de esta alergia, llamadas alrgenos son ilimitadas. Pueden

ser alimentos corrientes, como huevos, trigo o leche, o sustancias que se

encuentran en el ambiente que rodea al asmtico, como paos, pieles,

tinturas, cosmticos o plantas, el polen de ciertas flores, animales, etc. Pero

la alergia no es el nico factor determinante de la enfermedad asmtica. El

factor constitucional o diatsico, as como la herencia, predisponen a ciertas

personas para la contraccin de sta u otras enfermedades y determinan

inclusive que existan familias de asmticos.

En cuanto al tratamiento refiere dicho autor que la multiplicidad de factores

causales determina a su vez la diversidad de tcnicas teraputicas con que

se combate la enfermedad. Si puede determinarse el alrgeno culpable, el

mejor tratamiento es la eliminacin de la sustancia sensibilizante o el

alejamiento del paciente. En caso de que esto no sea posible, puede

recurrirse a la desensibilizacin por la inyeccin de pequeas y progresivas

dosis de un extracto del alrgeno, que deben ser repetidas durante aos

para mantener la resistencia creada. Los alimentos que no son esenciales

pueden ser eliminados del rgimen; pero los indispensables deben ser

sustituidos por otros equivalentes. Otras medidas: extirpacin de amgdalas

y vegetaciones adenoideas, eliminacin de focos spticos, tratamientos

hormonales, lucha contra las infecciones crnicas respiratorias por medio

de antibiticos.

Muchsimas sustancias pueden usarse para aliviar el ataque del asma,

desde la vieja adrenalina o el extracto hipofisario, dilatadores de los

bronquios, hasta la moderna cortisona.

El cambio de clima slo es curativo si elimina el alrgeno causante del

asma.
b) Evaluacin General

Considera MEDINA (2006: 240-241) que el paciente asmtico inicia el

proceso de bronco reactividad con algo caracterstico en toda persona con

problema respiratorio agudo, como es la polipnea. Casi simultneamente

aparece tos seca continua, algunos hacen adems aclaramiento farngeo y

tambin sntomas como prurito nasal y ocular. Una vez que el cierre de la

va area avanza aparecen las sibilancias, estas se van presentando

primero en la fase espiratoria de la respiracin, a medida que el

broncoespasmo aumenta aparecern sibilancias en la fase inspiratoria

tambin. Si el broncoespasmo es an mayor, el flujo de aire se hace tan

pequeo que desaparece el sonido respiratorio normal (murmullo vesicular)

espiratorio y luego inspiratorio; siendo este silencio auscultatorio un signo

importante para detectar a aquel nio que esta iniciando en una posible

falla respiratoria. Es tambin en esta misma secuencia que se van

presentando y acentuando signos de dificultad para respirar tales como

dificultad para hablar, llorar o alimentarse, aparecer tambin el uso de

msculos accesorios y retracciones costales. En la medida que la crisis se

hace ms severa y los niveles de oxgeno en sangre disminuyen, se

reflejar la hipoxia en cambios a nivel del sensorio, iniciando con

irritabilidad, pasando por somnolencia y por ltimo estupor y coma. Un

paciente que ingresa a la unidad de cuidado intensivo peditrico por una

crisis de asma tendr entonces gran polipnea, taquicardia, limitacin

importante para hablar o llorar, sibilancias mixtas o silencio auscultatorio,

retracciones costales con posible retraccin subxifoidea y manifestaciones

de hipoxia tales como irritabilidad, niveles bajos de pulsioximetra e

inclusive podra evidenciarse cianosis con mala perfusin distal.

Todos los pacientes peditricos admitidos a UCI deben ser monitorizados

en su funcin cardaca y respiratoria Los nios generalmente tienen bajo

riesgo de presentar arritmias, pero en el caso de presentarse deben ser

identificadas y tratadas oportunamente. La pulsioximetra es fundamental ya

que la hipoxemia es comn y puede ser una indicacin de soporte

ventilatorio.

El dolor y ansiedad al intentar tomar una muestra de gases arteriales

provocar que el paciente se torne irritable y empeore su cuadro clnico. En

nios con encefalopata hipoxica, perfusin disminuda y falla respiratoria

instaurada la medicin de los gases es importante y en aquellos pacientes a

quienes se ha intubado deben tener lnea arterial para monitora de presin

arterial y toma de gases.

Los gases sanguneos dan informacin cuantitativa del intercambio de

gases y cualitativamente de la relacin ventilacin perfusin (V/Q) que est

afectada por una limitacin al flujo de aire que se traduce en una reduccin

en el intercambio gaseoso y su alteracin solo se produce en el estado

asmtico donde se puede llegar a tener un V/Q de 0 (cero); en la mayora

de los pacientes asmticos (no en estado asmtico) la relacin entre el flujo

de aire y V/Q es casi inexistente, sugiriendo que la bronco constriccin no

afecta significativamente la relacin V/Q, as que el intercambio de gas es

determinado por eventos en la mayora de las vas areas perifricas las

cuales son pobremente reflejadas por la rata de flujo. Los hallazgos tpicos

en la fase inicial de una crisis asmtica severa son hipoxemia e hipocarbia.

Al incrementar la obstruccin al flujo de aire, aparecer retencin progresiva

de CO2 y finalmente hipercarbia, indicando una falla respiratoria en

progresin, sin embargo la decisin para iniciar soporte ventilatorio debe

basarse en la clnica. Un aumento en la presin arterial de dixido de

carbono (PaCO2) a pesar de una terapia broncodilatadora agresiva debe

tenerse en cuenta para considerar soporte ventilatorio mecnico; un

paciente letrgico, irritable o que no coopere con la terapia puede necesitar

intubacin. Para algunos autores una PaCO2 mayor de 40 mmHg debe

promover la consideracin de una posible intubacin; sin embargo se debe

tener en cuenta de manera temprana la posibilidad de utilizar la ventilacin

mecnica no invasiva segn sea el caso clnico de cada paciente y as

evitar una posible intubacin.

c) Patologa

En opinin de MCPHEE y GANONG (2007: 234) Las caractersticas

histopatolgicas del asma reflejan los procesos celulares que intervienen.

La mucosa de la va respiratoria est engrosada, edematosa e infiltrada con

clulas inflamatorias, principalmente linfocitos, eosinfilos y clulas

cebadas. El msculo liso de la va respiratoria se observa hipertrofiado y

contrado. Las clulas epiteliales bronquiales y bronquiolares con frecuencia

estn lesionadas, en parte por los productos del eosinfilo, como la protena

bsica principal y la protena quimiotctica del eosinfilo, los cuales son

 citotxicos para el epitelio. La lesin y muerte epitelial dejan porciones

desnudas de la luz de la va respiratoria, lo cual expone las aferentes

autnomas y probablemente las no colinrgicas, no adrenrgicas que

pueden mediar la hiperreactividad de la va respiratoria. Se presentan

hiperplasia de la glndula secretora e hipersecrecin de moco, con el

taponamiento de las vas respiratorias por el moco como un hallazgo

notable en el asma severa. Incluso en las vas respiratorias asmticas

afectadas levemente, aumenta la cantidad de clulas inflamatorias en la

mucosa y submucosa, se puede observar la proliferacin de miofibroblastos

subepiteliales y mayor produccin por stos del colgeno intersticial; esto

puede explicar el componente de relativa fijeza en la obstruccin de la va

respiratoria que se presenta en algunos asmticos. Los hallazgos

histopatolgicos en el asma severa mortal son similares a los eventos

descritos antes, pero reflejan la magnitud de la agresin. Se observa mayor

lesin y prdida epitelial en la va respiratoria, a menudo con obstruccin

intensa y completa de la luz de la va respiratoria con tapones de moco.

2.2 FACTORES DE RIESGO

El nio asmtico que se hospitaliza en cuidado intensivo por una crisis

severa tiene una serie de factores que en diferentes estudios se han

identificado como de mayor riesgo, comparado con el grupo de pacientes

hospitalizados en servicios diferentes al de cuidado crtico. Algunos de

estos factores son: (BELESIS y otros, ______ MEDINA, pg. 237):

1. Admisin hospitalaria en el ltimo ao por crisis de asma.

2. Admisin previa a Cuidado Intensivo por una crisis severa de asma.

3. Admisiones frecuentes al servicio de emergencias en el ltimo ao.

4. Atopia severa, definida por reaccin a ms de tres alrgenos en la

prueba cutnea.

5. Niveles bajos de saturacin de oxgeno, menores de 91, al momento de

su admisin hospitalaria.

6. Asma persistente en vez de asma intermitente.

7. Niveles elevados de Ig E (600UI)

8. Prescripcin de antibiticos al ingreso a urgencias, lo cual refleja un

pobre reconocimiento de la naturaleza y severidad del episodio agudo

de asma por parte del mdico que evalu al nio en primera instancia.

Lo cual es un factor reconocido como de alto riesgo para mortalidad por

asma.

9. Ms de tres hermanos en edad escolar.

10. Madre con bajo nivel de escolaridad.

11. Adolescentes con poca adherencia al tratamiento.

Hay adicionalmente una serie de factores que son de riesgo tanto para

admisin a cuidado crtico como para hospitalizaciones prolongadas por

crisis de mayor severidad. En este grupo de pacientes se ha demostrado en

varios estudios que una vez se inicia una la crisis de asma sus padres

tardan mucho tiempo en buscar evaluacin mdica. Adems se demoran en

identificar el comienzo de las crisis y deciden iniciar tardamente la

medicacin de rescate (broncodilatadores de accin corta y esteroides

orales). Una estrategia importante en el manejo del nio asmtico es el uso

de planes escritos para el manejo de las crisis en casa, sin embargo en la

mayora de nios hospitalizados por crisis severas, sus padres tienen una
 instruccin poco clara al respecto. Una gran mayora de los pacientes que

requieren hospitalizacin estn sin tratamiento preventivo a largo plazo a

pesar de tener sntomas nocturnos persistentes o durante el ejercicio (tos,

sibilancias y/o dificultad respiratoria).

Adicionalmente se ha descrito que en el grupo de pacientes que han

fallecido por una crisis muy severa de asma es ms comn encontrar

factores tales como tabaquismo, alcohol y problemas familiares.

2.3 FISIOPATOLOGA

El reconocimiento del asma como una enfermedad inflamatoria de la va

area ha sido uno de los hechos ms relevantes en la historia de esta

patologa en los ltimos 20 aos. Segn RHO y otros (cit. Por MEDINA,

pg. 238). Los principales agentes celulares que incitan la inflamacin son

los eosinfilos y los mastocitos en su interaccin con el epitelio del tracto

respiratorio. Al definir aquellos factores que desencadenan una crisis de

asma, se identifican en nios principalmente dos situaciones, primero

aquellas crisis desencadenadas por infecciones virales; siendo estos la

mayora de los casos, y segundo aquellos nios en los que interviene

principalmente la reaccin a antgenos ambientales; sobre todo en

pacientes mayores de 5 a 6 aos de edad.

En relacin a los virus, se han identificado varios mecanismos mediante los

cuales podran desencadenar una crisis de asma. La produccin de

anticuerpos Ig E especficos contra virus respiratorios y la liberacin de

histamina demostrada al incubar estos virus en contacto con leucocitos

(clulas T). Hay evidencias que la infeccin con Rhinovirus incrementa la

reactividad de la va area, promueve el desarrollo de respuesta

inflamatoria tarda. Otros estudios demostraron un significativo aumento de

Factor de Necrosis Tumoral en nios con infeccin viral y sibilancias. Se ha

demostrado tambin que las infecciones por Adenovirus se asocian con

gran morbilidad, inflamacin crnica y alergia de las vas areas.

En relacin al Asma desencadenada por procesos alrgicos, los alrgenos

son fagocitados y procesados por clulas presentadoras de antgenos

(clulas dendrticas y macrfagos alveolares), luego estas migran a los

ganglios linfticos regionales donde estimulan linfocitos T vrgenes que

maduran clulas de memoria, esta es la llamada fase de sensibilizacin. En

caso de un segundo contacto con el alrgeno, se activan las clulas de

memoria y se libera IgE con la consecuente degranulacin de los

mastocitos y la activacin de otras clulas y mecanismos que generan

inflamacin.

El proceso inflamatorio se divide en una fase temprana y otra tarda. La

fase temprana inicia dentro de los 30 minutos siguientes al estmulo

desencadenante, en sta fase actan principalmente los mastocitos. La

fase tarda comienza a las 6 horas y se prolonga hasta 48 o 72 horas

despus del estmulo, potencialmente se puede convertir en inflamacin

crnica. En la fase tarda intervienen clulas tales como los neutrfilos,

eosinfilos, linfocitos T activados y macrfagos.

En opinin de DEZUBIRIA (2004), debido a los procesos inflamatorios

mencionados, se describen en el Asma cinco consecuencias

fisiopatolgicas fundamentales:

Broncoespasmo

Edema de la mucosa

Aumento de las secreciones bronquiales

Hiperreactividad bronquial

inflamacin

En el asma se presenta una obstruccin generalizada de la va area. Esto

puede ocurrir por tres mecanismos: tapones de moco en la luz de la va

area, engrosamiento del epitelio respiratorio con aumento en el grosor de

las paredes y bronco constriccin.

Debido a la obstruccin severa de la va area, la mecnica ventilatoria de

los pacientes en crisis asmtica severa se trastorna, la inspiracin tiende a

iniciarse antes de que finalice la espiracin, es decir que la relacin en el

tiempo de inspiracin / espiracin se altera y vamos a observar tiempos

espiratorios prolongados con relacin a la inspiracin. La consecuencia de

esto es entonces gran atrapamiento de aire o hiperinsuflacin dinmica.

Estos pacientes para poder vencer el incremento en la resistencia al flujo de

aire presentan un gran trabajo de los msculos accesorios de la respiracin,

ocasionando al paciente fatiga muscular y mayor descompensacin.

Adicionalmente la eficiencia del diafragma se disminuye a causa de la

hiperinsuflacin.
El tono del msculo liso en la va area es el resultado del balance del

sistema simptico, parasimptico y el neural inhibitorio: no adrenrgico no

colinrgico (NANCI), en este ltimo se utilizan neurotransmisores tales

como sustancia P y Pptido intestinal vasoactivo (PIV).

Mecanismos colinrgicos mediados por fibras parasimpticas son la va

neural predominante para la bronco constriccin. La activacin de estas

fibras causa liberacin de Acetilcolina post ganglionar, la cual a su vez

activa receptores muscarnicos M3 en la musculatura lisa de la va area

causando bronco constriccin.

Los receptores M2 estn localizados sobre los nervios posganglionares,

ellos limitan la liberacin de acetilcolina teniendo una funcin inhibitoria y su

disfuncin causa una hiperreactividad de la va area, mediada vagalmente.

 Broncoespasmo e Edema e Secrecin
hiperreactividad inflamacin bronquial

Disminucin del dimetro de la va area

Aumento de la resistencia de la va area flujo

turbulento y disminuido

Auto PEEP Hiperinsuflacin dinmica

Alteracin msculos Alteracin ventilacin Disminucin de

respiratorios perfusin capacidad
respiratoria

Cambios en la Hipoventilacin
elasticidad alveolar

Aumento del trabajo Hipercapnia Hipoxemia

respiratorio

FALLA RESPIRATORIA Shunt

Figura 1. Consecuencias fisiopatolgicas del estado asmtico.

2.4 EL ASMA DEL LACTANTE

a) Definicin

Considera POSTIAUX (2000: 26) que segn una definicin basada en la

clnica: El asma del lactante forma parte de los sndromes obstructivos

recidivantes o crnicos definidos por la disnea, tos y sibilancias, sufridas

al menos en 3 ocasiones en un lactante menor de 2 aos, sea cual sea

 la edad de comienzo. El aspecto ms habitual de la crisis asmtica del

lactante est producido por los bronquiolitis aguda vrica. En presencia

de episodios de sibilancias repetidos, el trmino asma es el adecuado,

tanto si el origen de la obstruccin es alrgico como si se trata de una

infeccin.

Se reconocen al menos dos cuadros de asma en el mismo lactante:

1. Los episodios recurrentes de sibilancias, asociadas a una

infeccin vrica en un contexto no atpico y cuyos sntomas remiten en

la edad escolar.

2. Un contexto atpico, con frecuencia asociado a enfermedades

dermatitis atpica y unos antecedentes familiares sospechosos cuyos

sntomas persisten en la infancia. Esta segunda categora tiene peor

pronstico para la funcin pulmonar posterior.

b) Mecanismo de estrechamiento bronquial

Hoy en da est comprobado que el asma es una enfermedad

inflamatoria, que se caracteriza por la presencia de un infiltrado

inflamatorio en el seno de la pared bronquial. El componente

inflamatorio estn responsable de la reduccin de la luz bronquial como

el propio broncoespasmo. Los mecanismos de la disminucin de calibre

de las vas respiratorias en el asma son complejos, conjugndose tres

factores, el edema de la mucosa, la hipersecrecin y el broncoespasmo.

c) La actuacin teraputica en el asma del lactante

La actuacin teraputica en el asma del lactante debe basarse en evitar

los factores ambientales, el tratamiento de la hiperreactividad bronquial,

la administracin de broncodilatadores, la corticoterapia inhalada, y si es

necesario la corticoterapia sistmica, y la fisioterapia de higiene

bronquial cuando el componente de hipersecrecin sea importante. La

prevencin del asma del nio pasa tambin por la mejor proteccin

frente a los factores de riesgo ambientales.

En la prctica los tratamientos por inhalacin y la fisioterapia son

complementarios porque la fisioterapia respiratoria del lactante

asmtico no es til en lo que se refiere a enfermedad asmtica como tal,

pero si para tratar sus complicaciones, principalmente la acumulacin de

secreciones bronquiales en el ms pequeo. El asma del lactante es

normalmente hipersecretor. La riqueza en glndulas mucosas del rbol

traqueobronquial, pero sobre todo la relacin entre el asma del lactante

y los virus respiratorios, explican este aspecto clnico. En el neonato, el

fisioterapeuta desempea un papel directo sobre la obstruccin

bronquial. La aerosolterapia broncodilatadora prepara eficazmente la

sesin de limpieza bronquial gracias a la permeabilizacin del rbol

respiratorio y a la hidratacin simultnea de las secreciones. En cuanto

a las maniobras fsicas, se deben tener en cuenta los datos mecnicos

de la crisis de asma. El fisioterapeuta no debe perder de vista que todo

lo que reduce el volumen pulmonar tiende a agravar la obstruccin

bronquial. La evolucin de los parmetros de las sibilancias permite

 apreciar con validez los efectos de una terapia para la obstruccin

bronquial.

Para preparar la limpieza bronquial, se prefiere la utilizacin de un

nebulizador compresor a cualquier otro tipo de inhalador. La inhalacin

en forma nebulizada es la nica capaz de introducir una cantidad

suficiente de solucin en el rbol respiratorio para una hidratacin

ptima de las secreciones.

2.5 EDUCACIN AL PACIENTE RESPIRATORIO CRNICO

a) Conocimientos sobre respiracin

Para EiNER DONAIRE y MORANTE VELEZ (1999) esta debe ser la

primera sesin de educacin que debemos dar al paciente. En ella es

necesario explicar con detalle, pero con palabras simples e inteligibles,

tanto la anatoma del sistema respiratorio como la fisiologa de la

respiracin. Para facilitar la comprensin debemos ayudarnos de

diapositivas, esquemas o videos.

Un punto importante en este apartado es hacer hincapi en la

importancia de la nariz como mecanismo de filtro, humidificacin y

calentamiento del aire que respiramos. Es fundamental transmitir al

paciente el objetivo principal de la respiracin, es decir el intercambio

gaseoso, porque despus nos ser muy til para que comprenda la

importancia de la oxigenoterapia y/o de la ventilacin domiciliarias.

 Del mismo modo hay que describir bien la estructura del rbol bronquial

y del parnquima pulmonar, para que puedan comprender mejor la

importancia del tratamiento broncodilatador, antiinflamatorio y

antibitico.

b) SOBRE LAS ENFERMEDADES QUE AFECTAN A LOS PULMONES

Agregan los referidos autores que esta debera ser la segunda sesin

durante el proceso de educacin. En este apartado nos detendremos a

describir las distintas enfermedades que afectan crnicamente al

pulmn: la bronquitis crnica, el enfisema, las bronquiectasias, el asma

bronquial y la fibrosis pulmonar, fundamentalmente. Tras dar una breve

y concisa explicacin de las caractersticas de cada enfermedad y de

sus manifestaciones clnicas, hay que dar un mayor nfasis en la

enfermedad que concretamente padece el paciente.

Es importante hacer comprender al enfermo la causa de cada uno de los

sntomas que percibe, para que entienda mejor que es lo que

pretendemos con el tratamiento. Por ejemplo se le puede explicar que

los sibilantes son sinnimo de obstruccin de la va area o que la tos y

la expectoracin mucopurulenta pueden traducir una infeccin a nivel

bronquial.

Un aspecto fundamental en este apartado es la explicacin detallada de

lo que consideramos como sntomas de alarma es decir aquellos

sntomas que traducen una agudizacin de la situacin clnica del

paciente y que recomiendan consultar con el mdico. Paralelamente

transmitiremos la necesidad de tener suficiente prudencia ante la

mnima duda, haciendo comprender al enfermo que prevenir una

situacin puede evitar una complicacin seria.

Figura 1

1. Bronquitis crnica: Es una inflamacin lenta y progresiva de la pared

de los bronquios, causada por una inhalacin de partculas txicas e

irritantes. Provoca: tos, mucho esputo y ahogo.

2. Efisema pulmonar: Es una destruccin lenta y progresiva de los

sacos que forman el pulmn, causada por el tabaco principalmente,

de manera que se van formando unas bolsas de aire que no son

capaces de recoger el oxgeno y llevarlo a la sangre. Provoca: Ahogo

progresivo.

3. Bronquiectasias: Son unas dilataciones o bolsas que se forman en

los bronquios, causadas por infecciones respiratorias repetitivas y

tambin por obstrucciones (cuerpos extraos, neoplasias). Provoca:

mucha cantidad de esputo, purulento y ftido.

4. Asma bronquial: Respuesta anormal de los pulmones frente a

diversos irritantes como el humo y el polen, que provoca una

inflamacin y un espasmo sbito de la pared de los bronquios.

Provoca: Ptido (silbidos), tos y ahogo.

5. Fibrosis pulmonar: Enfermedad en la que el pulmn deja de ser

elstico y se vuelve rgido, causada por la inhalacin de algn tipo de

 polvo (slex, pjaros) o medicamentos y a veces de origen

desconocido. Provoca: Ahogo progresivo.

En este apartado podemos ayudarnos de cualquier mtodo audiovisual

que puede incrementar la comprensin del contenido de nuestra

explicacin. Y tambin es imprescindible y fundamental que tras la

explicacin por parte del educador se inicie una discusin abierta para

que los pacientes puedan aclarar sus dudas.

En nuestro hospital, adems de realizar una sesin en grupo con soporte

audiovisual, disponemos de folletos (Ver fig. 1) donde explican las

caractersticas de cada enfermedad y los sntomas con detalle. Este

folleto se lo entregamos al paciente una vez ha finalizado la sesin.

III. HIPTESIS

3.1 HIPTESIS GENERAL

Se dara una notoria relacin causal entre la incidencia de los factores

sociales que caracterizan a las familias y la prevalencia del asma que

afecta a sus parientes menores, atendidos en el Instituto Nacional de Salud

del Nio (Abril Mayo, 2013).

3.2 HIPTESIS ESPECFICAS

Hiptesis N 1

En las familias nucleares se dara una mayor incidencia respecto de la

prevalencia del asma entre los menores afectados, que en las familias

estudiadas.
 Hiptesis N 2

El mayor nivel de instruccin de los jefes de hogar se correspondera con

una incidencia respecto de la prevalencia del asma entre los menores del

grupo estudiado.

Hiptesis N 3

Los mayores ingresos de los jefes de hogar se corresponderan con una

menor incidencia respecto de la prevalencia del asma entre los menores del

grupo estudiado.

3.3 DEFINICIN OPERACIONAL DE VARIABLES

a) Variable Independiente

Factores Sociales

Indicadores:

Tipo de familia

Nivel de instruccin del menor

Categora de ocupacin del jefe del hogar

Ingresos econmicos del jefe del hogar

b) Variable Dependiente

Prevalencia del asma

 Indicadores:

Acciones preventivas en el hogar

Nivel de gravedad del menor

Terapia familiar (en el hogar)

Terapia hospitalaria (mdico, tecnlogo mdico y otros especialistas)

c) Variables Intervinientes

Aspectos individuales del menor (sexo, edad, lugar de nacimiento,

etc.)

Aspectos individuales del jefe del hogar

Integracin familiar

Estado civil de los padres

Lugar de nacimiento

Rgimen de tenencia de la vivienda

Poltica de salud del estado

IV. METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN

4.1 Tipo de Investigacin

El estudio es de tipo descriptivo correlacional, puesto que en el primer

caso describe un aspecto de la realidad y en segundo lugar trata de

establecer si existe relacin entre las variables e indicadores considerados

en el estudio, lo que implica una relacin de causalidad.

4.2 DISEO DE LA INVESTIGACIN

El diseo corresponde a un estudio descriptivo no experimental, por lo tanto

la informacin se recolectar mediante una encuesta, sin considerar la

manipulacin de variables, uno de control y otro experimental.

4.3 MTODOS

Se considera la aplicacin de los siguientes mtodos:

Inductivo deductivo

Analtico sinttico

Causal

Encuesta

4.4 TCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIN

a) Tcnicas:

Bibliogrfica o documental

Observacin

Entrevista

Muestreo

Tabulacin de datos

b) Instrumentos:

Los cuestionarios a ser aplicados a los menores, padres o tutores

conformantes de la muestra seleccionada.

Tablas estadsticas

Grficos

Computadora
4.5 POBLACIN Y MUESTRA

La poblacin corresponde al conjunto de pacientes, tutores o jefes de hogar

del Instituto Nacional de Salud del Nio que se atendern en un perodo de

dos meses.

La muestra se conforma por 50 menores (a cuyos tutores o jefes de hogar

se aplicar la encuesta) seleccionados en base al muestreo al azar o

aleatorio simple y al muestreo estratificado (por sexos, etc.). No se aplica

una frmula ya que se aplica el muestreo no probabilstico denominado

muestreo ofimtico, conocido tambin como inducido o intencional

(RODRIGUEZ OSUNA, 1998: 303)

CUADRO N I

Poblacin y Muestra de Pacientes

Seleccionados por Sexos

Total
Muestra
MESES Poblacin (a)
Masculino Femenino Masculino Femenino
Total 25 25
13 12
12 13

Fuente: Instituto Nacional de Salud del Nio

(a) Menores atendidos a cuyos padres, jefes de hogar o tutores se aplicar
la encuesta
V. CRONOGRAMA DE EJECUCIN (Meses)

ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. Presentacin y aprobacin del X X

Proyecto
2. Organizacin del material y X X X
recopilacin de informacin de
datos.
3. Trabajo de campo X X
4. Ordenamiento de la informacin X X
y materiales
5. Informe parcial X
6. Anlisis interpretacin y X X
procesamiento de informacin y
datos.
7. Diseo, elaboracin y X
aplicaciones complementarias.
8. Revisin, pruebas y reajustes X
del estudio
9. Conclusin y preparacin del X
trabajo
10. Informe final y su X
presentacin

VI. PRESUPUESTO

OBJETO DEL GASTO TOTAL

(Nuevos Soles)
TOTAL 1,980.00
I. Remuneraciones (personal asistente para 700.00
recopilar informacin bsica)
II. Bienes (Libros, boletines, papel, etc.) 800.00
III.Servicios (impresin, tipeado, fotocopias, 300.00
movilidad, etc.)
IV. Imprevistos (a) 180.00

(a) Corresponde al 10% de los rubros I + II y III

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica (2003). Asma

Bronquial del Nio, Guas de Tratamiento basados en la Evidencia.

Bogot: ACNP.

2. BENTON, William (Editores) 1975. Enciclopedia BARSA

(Enciclopedia Britnica Buenos Aires).

3. BUNGE, Mario (1994). La Ciencia, su mtodo y su Filosofa.

Mxico: Siglo XXI.

4. DABOUT, E. (1975). Diccionario de Medicina. Mxico D.F. : Editora

Nacional

5. FISHBEIN, M. D. (1977). Enciclopedia Familiar de la Medicina y la

Salud. Nueva York: H. S. Stuttman Co. Inc. Editores.

6. GINER DONAIRE, Jordi y MORANTE VELEZ, Ftima (1999).

Educacin del Paciente Respiratorio Crnico. (Capitulo 8 en el

Texto Rehabilitacin Respiratorio de GUELL Y DE LUCAS). Madrid:

EGRAF, S.A.

7. GUELL, Rosa y de Lucas, Pilar (1999) Rehabilitacin respiratoria.

Madrid. EGRAF S.A.

8. HERNANDEZ SAMPIERI, Roberto y otros (2004). Metodologa de la

Investigacin. Mxico Mc. Graw Hill.

9. MADDOX, L y SCHWARTZ, D. A. (2002). Fisiopatologa del Asma.

Nueva York: Anuario de Revista Mdica.

10. MCPHEE, Stephen J. y GANONE, William F. (2006). Fisiopatologa

Mdica: Una Introduccin a la Medicina Clnica. Mxico: Editorial el

Manual Moderno S.A.

11. MEDINA M., Oliverio (Editor, 2006). Ventilacin Mecnica y Cuidado

Respiratorio del Nio crticamente enfermo. Bogot: Distribuidora

Editorial Mdica.

12. POSTIAUX, Guy (2000). Fisioterapia Respiratoria en el Nio.

Madrid: Mc Graw Hill Interamericana de Espaa, S.A.U.

13. RODRIGUEZ OSUNA, Jacinto (1990). La Muestra: Teora y

Aplicacin. Madrid: INE

14. SANGENIS PULIDO, Mercedes (1999). Fisioterapia Respiratoria.

(Captulo 12 del Texto Rehabilitacin Respiratoria de Rosa GUEL y

Pilar de Lucas). Madrid: EGRAF S.A.

15. VELASQUEZ FERNANDEZ, Angel y REY CORDOVA, Nrida. (1999)

Mtodologa de la Investigacin Cientfica. Lima: Editorial San

Marcos.

16. WARNER, J. O y Otros. (1998). Tercer Consenso Internacional

Peditrico en el Manejo de Asma de la Infancia. Nueva York: Revista

Mdica.