Regreso por las

sendas ya visitadas

La exploracin del trax:

una gua para descifrar
sus mensajes
Renata Bez Saldaaa,b, Sergio Monraz Prezb,c, Patricia Castillo
Gonzleza, Uriel Rumbo Navaa, Rogelio Garca Torrenterad ,
Rebeca Ortz Siordiae, Teresa I. Fortoul van der Goesb,f
Fotos: Nayeli Zaragoza

Resumen Thoracic exploration: a guide to decipher

La exploracin adecuada del trax tiene una secuencia que
their messages
ayuda al clnico a seguir varios pasos e integrar sus hallazgos
Abstract
en sndromes, mismos que lo llevarn con ms seguridad
Thoracic exploration has a sequence of steps that help the
hacia el diagnstico ms adecuado. Al cumplirse los 200 aos
clinician to integrate its findings in syndromes, which will lead
de la invencin del estetoscopio por Ren Lanec, tomamos
the physician to better diagnosis. This year the stethoscope,
esta oportunidad para recordarlo y detallar los pasos de la
invented by Ren Lanec, turns 200 years old and we use
exploracin del trax. El hecho de contar con ms herramien-
this opportunity to remember him and provide a detailed
tas tecnolgicas para el diagnstico, no le resta importancia
description of the thoracic exploration. To have access to
a esta etapa tan importante de la relacin entre el mdico y
more sophisticated diagnostic tools should not diminish the
su paciente, que es la exploracin.
relevance of a direct exploration of the patient, which is a very
Palabras clave: Lanec, trax, exploracin, estetoscopio.
important step in the patient-physician relationship.
Key words: Lanec, toracic exploration, stethoscope.
a
Servicio Clnico 3 Neumologa Oncolgica. Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de
Mxico. ANTECEDENTES
b
Divisin de Posgrado. Facultad de Medicina. Universidad Las afecciones del sistema respiratorio es una de
Nacional Autnoma de Mxico. Ciudad de Mxico.
c
Residente de Neumologa Adultos. Instituto Nacional de las ms frecuentes tanto en la infancia como en
Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de Mxico. la edad adulta en la solicitud de atencin en los
d
Departamento de Urgencias. Instituto Nacional de Enfermedades servicios mdicos. La neumologa se inserta en el
Respiratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de Mxico.
e
Departamento de Educacin Continua. Instituto Nacional de
currculo formal en el tercer ao de la licenciatura,
Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas. Ciudad de y es en ese momento que el estudiante se enfrenta a
Mxico. la exploracin y al significado de los datos clnicos
f
Departamento de Biologa Celular y Tisular. Facultad de Medicina.
que encuentre.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Ciudad de Mxico.
Correspondencia: fortoul@unam.mx Es interesante recordar que ese emblema mdico
Recibido: 25-julio-2016. Aceptado: 19-septiembre-2016. que es el estetoscopio, se cre como una herramien-

Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016 43

La exploracin del trax

Lnea medioesternal
El estetoscopio, se cre como una
Fosa yugular herramienta para la exploracin del
trax hace 200 aos. Antes de este
desarrollo, el mdico auscultaba a sus
Apndice xifoides pacientes colocando la oreja en el trax
del enfermo. Esta maniobra tena algunas
desventajas, por ejemplo, en las mujeres
obesas los ruidos eran casi inaudibles,
Figura 1. Lnea medioesternal y mientras Ren Lannec exploraba a
una paciente con esas caractersticas se
Lnea paraesternal le ocurri enrollar una serie de hojas de
papel para formar un cilindro, aplic un
Articulacin extremo a la zona cardiaca y otra a su odo
esternoclavicular
y vio que no se distorsionaba el sonido.

ta para la exploracin del trax hace ya 200 aos.

Este desarrollo s el estetoscopio fue un desarrollo
tecnolgico en su poca lo public Ren Lannec
en 1819 en un tratado que caus gran inters en los
Figura 2. Lnea paraesternal
mdicos europeos. Antes de esta herramienta, el m-
Lnea medioclavicular dico auscultaba a sus pacientes colocando la oreja
Articulacin directamente en el trax del enfermo. Esta manio-
Articulacin
acromioclavicular esternoclavicular bra tena algunas desventajas, ya que en las mujeres
obesas los ruidos eran casi inaudibles, y explorando
a una paciente con esas caractersticas se le ocurri
enrollar una serie de hojas de papel, para formar un
cilindro, aplic un extremo a la zona cardiaca y otra a
su odo y se dio cuenta de que no haba distorsin del
sonido. Con esto, Lanec desarroll una manera de
auscultar indirectamente el corazn y los pulmones1.
Figura 3. Lnea medioclavicular La exploracin fsica del trax forma parte del
proceso de razonamiento clnico durante el proceso
Pared lateral del trax de estudio de las enfermedades respiratorias, debido
a que permite la generacin de hiptesis. Requiere
de una sensibilidad especial, que se va adquiriendo
con la prctica y, aunque tiene sus limitaciones, no
es sustituida por la tecnologa. Adicionalmente, sus
efectos psicolgicos y teraputicos son innegables,
Lnea axilar Lnea axilar ya que la exploracin fsica mejora la capacidad de
posterior anterior
comunicacin entre el mdico y el paciente.
Detectar los diversos signos, les permitir al es-
tudiante y al mdico integrar sndromes que los
Figura 4. Pared lateral del trax llevarn a orientar sus diagnsticos, y sobre los cua-

44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

 R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava,
R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes

les sern los estudios paraclnicos que le ayudarn Pared torcica posterior
a probar sus hiptesis. Como una forma de ayudar
al mdico para realizar una exploracin del trax
ordenada, se describen en primer lugar las lneas y
regiones del trax, y seguimos con las etapas de la
exploracin fsica: inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin2-5.

LAS LNEAS Y REGIONES DEL TRAX

De inicio, hay que identificar las lneas y regio-
nes que permiten la localizacin topogrfica de las Figura 5. Pared torcica posterior
alteraciones pleuropulmonares, de tal forma que
Lnea axilar anterior
al ubicarlas se har posible el seguimiento de la
secuencia ordenada de la exploracin.

Lneas del trax

Cara anterior del trax
Medioesternal. Ubicada en la parte media del es-
ternn, desciende a lo largo de su eje, desde la
fosa yugular hasta el apndice xifoides (figura 1).
Paraesternal. Inicia en la articulacin esternocla-
vicular y sigue todo el borde esternal derecho e
Figura 6. Lnea axilar anterior
izquierdo (figura 2).
Medioclavicular. Desciende a partir de la mitad Lnea axilar media y posterior
de la distancia entre las articulaciones esterno-
clavicular y acromioclavicular (figura 3).

Las lneas clavicular, tercera costal y sexta costal,

se proyectan en la cara anterior del trax y siguen el
trayecto anatmico correspondiente para cada caso. Lnea axilar Lnea axilar
posterior media
La pared lateral del trax est limitada por las
lneas axilar anterior y posterior, y entre ambas pos-
teriores la pared torcica posterior (figura 4 y 5).
Figura 7. Lnea axilar media y lnea axilar posterior
Lnea axilar anterior. sta baja verticalmente a
partir del punto en el que el borde inferior del Lnea vertebral
msculo pectoral mayor forma un ngulo con
la pared lateral del trax con el brazo horizontal.
La parte anterior del trax est limitada por am-
bas lneas axilares anteriores (figura 6).
Lnea axilar media. Es una vertical descendente
que parte del vrtice de la axila.
Lnea axilar posterior. Desciende en direccin
vertical desde el borde inferior del msculo gran
dorsal, con el brazo en posicin horizontal (fi-
gura 7). Figura 8. Lnea vertebral

Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016 45

La exploracin del trax

Lnea escapular Lnea escapuloespinal

Tercera vrtebra
Espina de dorsal
escpula

Figura 9. Lnea escapular Figura 10. Lnea escapuloespinal

Lnea infraescapular Lnea duodcima dorsal o basal de Mouriquand

Figura 11. Lnea infraescapular Figura 12. Lnea duodcima dorsal o basal de Mouricuand

SC SE SC

Regin supraclavicular Regin supraesternal

Figura 13. Regin supraclavicular Figura 14. Regin supraesternal

SE SC SE SC

IC IC

Regin infraclavicular Regin mamaria

Figura 15. Regin infraclavicular Figura 16. Regin mamaria

46 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

 R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava,
R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes
Regin axilar
Ax
Figura 17. Regin axilar
Regin supraescapular
SE
Figura 19. Regin supraescapular
Cara posterior del trax
Lnea vertebral. Es la vertical que sigue el tra-
yecto de las apfisis espinosas de las vrtebras
(figura 8).
Lneas escapulares. Pasan por el borde interno de
cada una de las escpulas, derecha e izquierda
(figura 9).
Lnea escapuloespinal. Horizontal que sigue la es-
pina de la escpula, seala el cruce de la apfisis
espinosa de la tercera vrtebra dorsal y constituye
el punto de referencia del origen de las cisuras
pulmonares (figura 10).
Lnea infraescapular. Tambin es una lnea hori-
zontal que pasa por la parte inferior de la esc-
pula, pasa entre la VII y VIII apfisis espinosas
dorsales (figura 11).
Lnea duodcima dorsal o basal de Mouriquand.
Corresponde al lmite inferior del trax, la l-
nea se traza con una horizontal a nivel de las
duodcimas costillas derecha e izquierda. Esta
lnea se desplaza dos a tres centmetros durante
la inspiracin y la espiracin (figura 12).
Regin infraaxilar
Ax
IAx
Figura 18. Regin infraaxilar
Regin escapular
SE
Figura 20. Regin escapular
Regiones del trax
Las regiones estn limitadas por las lneas del trax
que hemos descrito previamente y son las siguientes:
Cara anterior del trax
Regin supraclavicular. Esta regin est limitada
por la clavcula, el borde superior del msculo
trapecio y el posterior del esternocleidomastoideo.
Esta regin corresponde al vrtice del pulmn, el
cual sobresale de la clavcula 2-4 cm (figura 13).
Regin supraesternal. Se limita por la parte superior
de la horquilla esternal y el borde anterior de ambos
msculos esternocleidomastoideos (figura 14).
Regin infraclavicular. Sus lmites incluyen al
borde inferior de la clavcula, el superior de la
tercera costilla, la lnea medioesternal y la axilar
anterior (figura 15).
Regin mamaria. En ella se encuentra la inser-
cin de la glndula mamaria y comprende el
borde inferior de la regin infraclavicular y por
debajo por una horizontal a la altura de la sexta
costilla (figura 16).
Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016 47
La exploracin del trax
La exploracin fsica del trax es parte del
proceso de razonamiento clnico durante
el proceso de estudio de las enfermedades
respiratorias, debido a que permite la generacin
de hiptesis. Requiere de una sensibilidad
especial, que se va adquiriendo con la prctica
y, aunque tiene limitaciones, no se sustituye
por la tecnologa. Sus efectos psicolgicos y
teraputicos son innegables, ya que mejora la
comunicacin entre el mdico y el paciente.
Detectar los diversos signos, les permitir al
estudiante y al mdico integrar sndromes que
los llevarn a orientar sus diagnsticos, y sobre
los cuales sern los estudios paraclnicos que le
ayudarn a probar sus hiptesis.
Cara lateral del trax
Regin axilar. Las lneas axilares anterior y pos-
terior la limitan a los lados; los lmites superior
e inferior constituyen el hueco axilar y la sexta
costilla respectivamente (figura 17).
Regin Infraaxilar. Se extiende desde el lmite
inferior de la regin axilar y el borde que hacen
las costillas falsas (figura 18).
Cara posterior del trax
Regin supraescapular. Est limitada por la co-
lumna dorsal, la espina de la escpula y el borde
superior del hombro (figura 19).
Escapular. Se proyecta precisamente sobre la es-
cpula, debido a que es un plano seo cubierto
por grandes masas musculares. Esta regin re-
sulta de poca importancia semiolgica ya que
prcticamente es imposible realizar algn tipo
de exploracin fsica (figura 20).
Regin escpulovertebral. Se localiza entre el
borde interno de la escpula y de la tercera a la
sptima apfisis espinosa de la columna dorsal
(figura 21).
Regin infraescapular. Se localiza entre la ho-
rizontal que pasa por el ngulo de ambas es-
cpulas y la lnea duodcima dorsal o basal de
Mouriquand (figura 22).
48 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
ETAPAS EN LA EXPLORACIN TORCICA
Despus de conocer las lneas y regiones del trax,
ya estamos preparados para iniciar el estudio de la
exploracin fsica del trax.
Para realizar esta actividad, el paciente puede es-
tar en posicin de pie, sentado o acostado en cama,
todo depende del estado general del paciente, sin
embargo, si el estado del mismo lo permite, la po-
sicin ideal es con el paciente sentado en un banco,
con las manos descansando sobre ambas rodillas, el
trax debe estar al descubierto y desde luego siem-
pre cuidando el pudor del paciente (figura 23).
El lugar donde se lleve a cabo la exploracin,
debe estar bien iluminado, con una temperatura
ambiente confortable y con el menor ruido posible.
La exploracin fsica del trax comprende cuatro
etapas: inspeccin, palpacin, percusin y auscul-
tacin.
Inspeccin
Consiste en una observacin cuidadosa y detallada
de la superficie del trax. Su finalidad es detectar
alteraciones de forma, volumen, estado de la su-
perficie y movilidad. La inspeccin es de dos tipos:
esttica y dinmica.
Durante la inspeccin esttica es posible obte-
ner informacin del tipo de trax, deformidades si
existen, y alteraciones del estado de la superficie.
El trax normal es simtrico en forma y volumen
y, puede presentar cierta variabilidad que depender
de la edad y el sexo del sujeto.
El trax en los primeros aos de la vida es de
dimetro vertical pequeo y casi cilndrico y no
presenta diferencias de acuerdo al sexo.
En la adolescencia el trax se alarga y aplana.
sta es la etapa que marca las diferencias de acuerdo
con el sexo y determina finalmente la configuracin
del trax del adulto.
En el anciano el trax cambia de forma, ya que
ocurre un aumento del dimetro anteroposterior,
cambios en la columna vertebral y en las partes
blandas.
En trminos generales la forma del trax es cnica
con el vrtice dirigido hacia el abdomen y la base al
cuello, sin embargo, en la mujer la morfologa tiende
a ser ms cilndrica.
 R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava,
R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes

Recuerde que la forma del trax en sujetos ast- Regin escapulovertebral

nicos es alargado y estrecho, en los pcnicos es corto
y globoso y, en el caso de los atlticos es un trax SE
prominente con estructura sea robusta. 3.a apfisis espinosa
Las deformidades del trax se dividen en con- EV E

gnitas y adquiridas. Algunas las mencionamos y 7.a apfisis espinosa

caracterizan al primer grupo: trax acanalado, Pec-
tus excavatum o trax en embudo, trax piramidal,
trax piriforme.

Trax acanalado. Presenta un discreto hundi- Figura 21. Regin escapulovertebral

miento longitudinal del esternn Regin infraescapular
Trax en embudo o pectus excavatum. Se carac-
teriza por una depresin en la regin esternal.
SE
Trax piramidal. Prominencia de la parte an-
teroinferior de la caja torcica a la altura del EV E
apndice xifoides por excesivo desarrollo costal.
Trax piriforme. Forma de pera invertida con
gran saliente anterosuperior.
IE

En el segundo grupo se incluyen las deformida-

des adquiridas, as tenemos: Figura 22. Regin infraescapular

Trax raqutico. Dado por un aumento del di-

metro anteroposterior con disminucin de los
dimetros transversos, aplanamiento desde la
lnea medioclavicular hasta la lnea axilar pos-
terior, generalmente es un trax propio de los
pacientes con raquitismo.
Trax enfisematoso. Es voluminoso, cilndrico
con aumento del dimetro anteroposterior y del
transverso inferior, se observa en casos de enfi-
sema pulmonar.
Figura 23. Posicin ideal del paciente para la exploracin
fsica toracopulmonar
Las alteraciones en la forma pueden ser asim-
tricas, explicadas por la presencia de abombamiento
(como es el caso del derrame pleural o del neu-
motrax hipertensivo), y por retraccin unilateral psticos, la columna no debe presentar desviaciones
(como puede ser en la condensacin pulmonar o laterales, posteriores o anteriores.
en la atelectasia). La inspeccin dinmica permite evaluar las ca-
Una vez estudiados la forma y el volumen, revi- ractersticas de los movimientos respiratorios en
saremos el estado de la superficie, la cual incluye: las lo que se refiere a frecuencia, ritmo, amplitud y
caractersticas de la piel (como su color), la presencia simetra.
de nevos, eflides, acn, cicatrices, estras, vesculas, La respiracin normal consiste en movimientos
manchas, quistes, tumores y la red venosa colateral. rtmicos sucesivos de expansin del trax (inspira-
Los msculos no deben parecer atrficos, ni es- cin) y retraccin (espiracin).

Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016 49

La exploracin del trax
Amplexacin superior
Las manos sobre los huecos supraclaviculares.
Los pulgares tocando las apfisis espinosas.
Los dedos medio e ndice sobre las clavculas.
Figura 24. Amplexacin superior
En los nios, la respiracin es francamente abdo-
minal, en la mujer es costal superior y en el hombre
es costal inferior o tracoabdominal.
Los movimientos respiratorios pueden estar au-
mentados o disminuidos en nmero, en intensi-
dad o en ambos aspectos. Estos pueden ser uni o
bilaterales, y puede observarse disminucin en un
hemitrax, con aumento en el otro por funcin
vicariante. He aqu la importancia de observar y
comparar un hemitrax en relacin con el otro.
Los tipos de respiracin anormales puede ser
de dos tipos:
Alteraciones en el nmero y amplitud de las res-
piraciones por minuto (frecuencia respiratoria).
Trastornos del ritmo respiratorio.
Las alteraciones en la frecuencia respiratoria son:
batipnea, taquipnea, polipnea y bradipnea.
Batipnea. Respiracin caracterizada por un
aumento en la amplitud de los movimientos
respiratorios sin modificacin ostensible de su
nmero.
Taquipnea. se caracteriza por el aumento en la
frecuencia respiratoria.
Polipnea. Respiracin superficial y rpida.
Bradipnea. Disminucin en el nmero de res-
piraciones por minuto o frecuencia respiratoria.
Los trastornos del ritmo respiratorio pueden ser:
respiracin de Cheyne-Stokes (ciclopnea), respira-
50 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
cin de Kussmaul (respiracin grande), respiracin
de Biot, respiracin alternante, respiracin suspi-
rosa, etc.
Respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza por
periodos prolongados de apneas y periodos de
actividad; se inician por pequeos movimien-
tos que van aumentando progresivamente para
disminuir en la misma forma hasta llegar a la
apnea, este tipo de respiracin se presenta en
traumatismos craneoenceflicos, hemorragia ce-
rebral, coma urmico, meningitis tuberculosa e
intoxicacin por opiceos.
Respiracin de Biot. Consiste en perodos de apneas
con perodos activos de movimientos respiratorios;
las meningitis, los tumores y las hemorragias
intracraneanas pueden originarla.
Respiracin de Kussmaul. Se da por una inspira-
cin profunda y ruidosa seguida por una pausa
respiratoria con espiracin breve y quejumbrosa
seguida de una nueva pausa. Se produce por una
estimulacin del centro respiratorio por acidosis.
Este tipo de respiracin se observa en el coma
urmico y en el diabtico hiperosmolar, no ce-
toacidtico.
Respiracin paradjica. Ocurre en el caso de
fracturas costales mltiples o bilaterales; o bien
cuando la costilla se fractura en dos sitios di-
ferentes.
Tiros intercostales. Se caracterizan por la depresin
de los espacios intercostales durante la inspiracin,
dada por la presencia de obstruccin intratorcica.
 R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava,
R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes
Palpacin
Despus de la inspeccin se contina con la palpa-
cin. A travs del tacto superficial se confirman las
alteraciones en la superficie del trax y se intenta
explicarlas a travs de las bases conceptuales ana-
tmicas existentes, as como tambin se podran
detectar otras anormalidades que escaparon a la
inspeccin.
Su finalidad es corroborar la informacin obte-
nida en la inspeccin y agregar ms detalles. Brinda
informacin sobre partes blandas y caja torcica,
ganglios del cuello y axilas, movimiento respirato-
rio, frmitos y vibraciones vocales.
Palpacin del cuello
Aunque el cuello es otra regin anatmica, su ex-
ploracin generalmente forma parte de la explora-
cin del trax, y lo que fundamentalmente se busca
es la presencia de ganglios.
En el cuello se encuentran aproximadamente la
mitad de los ganglios del organismo; ste es un sitio
muy accesible a la evaluacin clnica del enfermo, ya
que no solo los podemos ver y palpar sino tambin
se puede realizar una biopsia para un estudio histo-
patolgico, y los ms accesibles para este estudio son
los yugulares superiores y preescalnicos.
Los ganglios pueden crecer como consecuen-
cia de una patologa de las vas respiratorias altas y
bajas, y en otras ocasiones reflejan una patologa a
distancia como neoplasias o infecciones.
La palpacin es bilateral y simultnea para que
sea comparativa. Las caractersticas de los ganglios
en el caso de ser palpables se describirn con base
en su nmero (mono o poliadenitis), tamao, con-
sistencia, sensibilidad, movilidad y adherencias.
Palpacin de la axila
Los ganglios de la axila se palparn con el brazo
homolateral en tres posiciones para conseguir un
mejor acceso a los mismos.
Movilidad del trax
Para el estudio de la movilidad del trax se utilizan
las maniobras de amplexacin superior e inferior y
amplexin.
Para la amplexacin superior se colocan las ma-
Amplexacin inferior
Se colocan las manos en forma
simtrica a nivel de la lnea
infraescapular.
Figura 25. Amplexacin inferior
Amplexin
Una mano en Una mano
la cara anterior en la cara
posterior
Figura 26. Amplexin
nos sobre ambos huecos supraclaviculares con los
pulgares tocando las apfisis espinosas, los dedos
medio e ndice debern situarse sobre las clavcu-
las. Las manos del explorador deben de colocarse
con suavidad y sin realizar presin para permitir el
movimiento libre del trax (figura 24).
En la amplexacin inferior se colocan las manos
en forma simtrica a nivel de la lnea infraescapular
con los pulgares lo ms separados de la columna
vertebral (figura 25).
La amplexin nos permite precisar la amplitud
del movimiento respiratorio en direccin antero-
posterior de cada hemitrax, para ello se coloca una
mano en la cara anterior y otra en la cara posterior
de cada lado, tanto en la parte superior como infe-
rior del trax como aqu se muestra.
Luego se le pide al paciente que inspire y espire
profundo, note que el hemitrax debe expandirse
de forma simultnea y con la misma amplitud en
ambas fases respiratorias (figura 26).
La transmisin de las vibraciones de las cuerdas
vocales durante el habla, a travs de los bronquios,
Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016 51
La exploracin del trax
Transmisin de vibraciones vocales
Figura 27. Transmisin de vibraciones vocales
El ruido respiratorio normal que se ausculta
est compuesto por dos componentes: el
laringotraqueal y el murmullo vesicular. El
primero se conoce tambin como respiracin
bronquial de Lannec y es un ruido soplante
de tonalidad elevada, que se escucha tanto
durante la inspiracin como durante la
espiracin, a nivel de la laringe, la trquea y el
esternn; en la parte posterior se ausculta a
lo largo de la columna vertebral y en la parte
interna de los espacios escapulovertebrales.
El murmullo vesicular se escucha en todos los
sitios en los que el tejido pulmonar est en
contacto con la pared torcica. Se escucha
con mayor claridad en las axilas, debajo de las
clavculas y en las regiones infraescapulares
como un soplo muy suave y es un ruido
inspiratorio continuo.
parnquima pulmonar, pleura y pared torcica pro-
duce las vibraciones vocales; stas se perciben con
la sensibilidad tctil de la mano.
La maniobra consiste en que el sujeto repita
con voz bien articulada, con intensidad moderada
y lentamente una palabra con U y O como
uno, prolongando el sonido de la u y diciendo
uuuuuuno (figura 27).
En la cara anterior se palparn en la regin in-
fraclavicular.
52 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Las caractersticas de las vibraciones vocales se
explorarn de forma sistemtica y siempre compara-
tiva con el lado contralateral, y se realizar en todas
las caras del trax.
En la cara anterior se palparn en la regin in-
fraclavicular; mientras que en la cara lateral, en las
regiones axilar e infraaxilar y en la cara posterior,
en las regiones supraescapular, escapulovertebral y
subescapular.
Situaciones clnicas en donde las vibraciones
vocales estn alteradas pueden ser: en la condensa-
cin pulmonar aumentan las vibraciones vocales;
mientras que en las lesiones de faringe, la presencia
de un cuerpo extrao, una masa tumoral, el trax
senil, el derrame pleural y el neumotrax se palpa-
rn disminuidas.
Percusin
Se utiliza la transmisin de una onda sonora y la
reflexin de la misma para obtener informacin
no superficial del trax. Su finalidad es determinar
la naturaleza de la alteracin y ubicar la profundi-
dad de la lesin. La maniobra consiste en golpear
suavemente la superficie del trax, con el fin de
obtener sonidos cuyas caractersticas nos permiten
reconocer la naturaleza fsica de la alteracin y los
lmites del pulmn subyacente (figura 28).
La percusin es de dos tipos: comparativa, con
ella es posible reconocer el sonido normal en una
misma regin y la percusin topogrfica se utiliza
para limitar los contornos de los rganos.
Existen diferentes mtodos para realizarla, sin
 R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava,
R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes
embargo, el que se utiliza para la exploracin del
trax es la llamada mediata o digito-digital. sta
consiste en colocar sobre la superficie del cuerpo a
explorar un dedo, ya sea el medio o el ndice (dedo
plesmetro) y con otro dedo (el percutor) se realizarn
los golpes para obtener el sonido. El dedo plesmetro
se coloca sobre la superficie y los dedos restantes de-
ben estar levantados y separados de la piel.
Durante la percusin, los movimientos de la
mano que percute deben realizarse a nivel de la
articulacin metacarpofalngica, permaneciendo
inmvil el antebrazo. El golpe debe ser rpido, sua-
ve, superficial y de la misma intensidad, el dedo
percutor se retira lo ms pronto posible una vez
obtenido el sonido.
La percusin, igual que la palpacin debe ser
comparativa y metdica. Se deber realizar en las
caras posterior, anterior y lateral del trax siguiendo
las regiones ya descritas para la palpacin y em-
pleando la misma fase respiratoria.
Los sonidos obtenidos a la percusin son de tres
tipos: el primero, corresponde al claro pulmonar, el
cual se obtiene al percutir el tejido pulmonar normal.
El segundo, corresponde a la matidez, el cual es
resultado de percutir sobre el hgado y el corazn,
por ltimo, el sonido timpnico el cual se genera
al percutir el estmago.
La sonoridad a la percusin puede estar dismi-
nuida y como ejemplos de enfermedad tenemos
la condensacin pulmonar y el derrame pleural;
cuando la sonoridad est incrementada debemos
descartar la presencia de enfisema y neumotrax.
Auscultacin
La auscultacin es la ltima fase de la exploracin
fsica del trax. sta se realiza con el estetoscopio,
el cual es una herramienta muy til para estudiar
las caractersticas del sonido respiratorio y poder
clasificarlo en normal y anormal. Se requiere de
una habitacin con temperatura confortable y ais-
lada del ruido. Al igual que para las otras tcnicas
de exploracin, la auscultacin se debe realizar en
forma sistemtica y comparativa, para ello es nece-
sario recordar las lneas y regiones del trax. Los
ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral
y posterior del trax.
Percusin
Figura 28. Percusin del trax.
La secuencia que se debe seguir es la que se in-
dica a continuacin: en la cara posterior del trax
comprende diez sitios en los que se incluye a la cara
lateral del trax. La auscultacin se inicia en la regin
supraescapular izquierda y a partir de este punto
se sigue una secuencia descendente, por las regio-
nes interescapulares, infraescapulares y axilares,
siempre deber ser comparativa en el mismo nivel
de localizacin, entre el lado derecho e izquierdo.
Cuando el ruido es anormal, ste puede estar au-
mentado, disminuido o ausente en comparacin
con el lado contralateral al mismo nivel.
La cara anterior del trax comprende nueve si-
tios, cuya secuencia es similar a lo descrito anterior-
mente para la cara posterior. Se inicia en la regin
supraclavicular derecha, siguiendo las lneas paraes-
ternales, pasando por la lnea axilar anterior hasta
el sexto-sptimo espacio intercostal (figura 29).
EL RUIDO RESPIRATORIO
El ruido respiratorio normal que se ausculta est
compuesto por dos componentes: el laringotraqueal
(tambin denominado soplo gltico) y el murmullo
vesicular, que se describen a continuacin:
El ruido laringotraqueal se conoce tambin como
respiracin bronquial de Lannec y es un ruido so-
plante de tonalidad elevada, que se escucha tanto
durante la inspiracin como durante la espiracin,
a nivel de la laringe, la trquea y el esternn; en la
parte posterior se ausculta a lo largo de la columna
vertebral y en la parte interna de los espacios escapu-
lovertebrales. Este ruido se debe al paso del aire por
Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016 53
La exploracin del trax
a Auscultacin
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Figura 29. Sitios para realizar la auscultacin del trax en sus caras posterior y anterior.
b) Pared anterior del trax. a) Pared posterior del trax.
la hendidura de la glotis. Como las cuerdas vocales
estn ms cerradas durante la espiracin, este ruido
se escucha con mayor intensidad durante esta etapa
del ciclo respiratorio.
El murmullo vesicular se escucha en todos los
sitios en los que el tejido pulmonar est en contacto
con la pared torcica. Se escucha con mayor clari-
dad en las axilas, debajo de las clavculas y en las
regiones infraescapulares. Se escucha como un soplo
muy suave y es un ruido inspiratorio continuo. Es el
resultado de la suma de los ruidos que se producen
por la aspiracin del aire que distiende millones de
alveolos bruscamente. Durante la espiracin este
ruido es ms suave, menos intenso y tambin con-
tinuo y slo se escucha al principio de la espiracin.
Adems de clasificar al ruido respiratorio como
normal, aumentado, disminuido o ausente, tambin
es posible auscultar otro tipo de ruidos agregados
anormales, los cuales se producen por la distorsin
de la arquitectura broncopulmonar durante el paso
del aire a travs de la vas respiratorias, nos referimos
a los soplos, estertores o resonancia vocal, los cuales se
describen y definen a continuacin:
Soplos
Tubario. Percepcin del ruido laringotraqueal en
las paredes del trax. Se escucha en los casos en
el que el tejido pulmonar es homogneo como
cuando hay una neumona, y los bronquios es-
tn permeables.
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b
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Cavitario. Es una modificacin del tubario por-
que hay una cavidad rodeada de tejido pulmo-
nar condensado. Ocurre porque la cavidad sirve
como una cmara de resonancia.
Anfrico. Poco intenso con resonancia metlica.
En ocasiones slo se escucha haciendo al pacien-
te toser, o con respiraciones profundas. Puede
auscultarse en casos de neumotrax espontneo
a tensin.
Pleurtico. Es un soplo tubrico modificado, pre-
ferentemente espiratorio. Se escucha ms clara-
mente en la zona en la que el pulmn est recha-
zado, entre la columna vertebral y la escpula.
Estertores
Son ruidos anormales que acompaan a los respira-
torios normales, a los que pueden modificar. Unos
tienen su origen en los bronquios o en el pulmn,
y otros en la cavidad pleural. Cada uno tiene un
significado semiolgico diferente.
Traqueal. Ocurre por la presencia de secreciones
en la laringe, trquea o bronquios gruesos y que
el paciente no puede expulsar.
Roncantes. Se pueden producir por la presen-
cia de moco espeso o por la disminucin de la
luz por la contraccin del msculo bronquial
y edema de la mucosa. A la palpacin pueden
acompaarse de la sensacin tctil de frmito.
Silbantes y piantes. Se presentan por la obstruc-
 R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava,
R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes

Tabla1. Sndromes pulmonares y pleuralesa

Condensacin Atelectasia Cavitario Rarefaccin Derrame Neumotrax
Inspeccin MR
MR MR MR MR MR
esttica Trax en tonel
AMP AMP AMP
Inspeccin AMP AMPX AMP AMP AMPX AMPX
dinmica AMPX en hemitrax AMPX AMPX en hemitrax en hemitrax
afectado afectado afectado
MR MR MR MR MR MR
Palpacin TVV TVV TVV TVV TVV TVV
Mate Hipersonoridad
Mate o Hiperclaridad
Percusin Mate
submate localizada
Hipersonoridad en hemitrax en hemitorax
afectado afectado
TVV TVV
TVV TVV TVV TVV RR RR
Auscultacin RR RR RR RR en hemitrax en hemitrax
afectado afectado
Tubario o
Soplos cavitario
Frote Anfrico
Crepitantes o
Estertores Roncantes
roncantes
fona en el
Pectoriloquia fona borde del
derrame
AMP: amplexacin; AMPX: amplexin; MR: movimientos respiratorios; RR: ruidos respiratorios; TVV: transmisin de las vibraciones
vocales; : aumento; : disminucin.
a
Modificado de Rivero-Serrano O y Navarro-Reynoso F. Neumologa. 6ta. Ed. Mxico, Editorial Trillas, 2009.

cin de bronquios de pequeo calibre y se dis-
tinguen por su tonalidad aguda.
Crepitantes. Se auscultan al final de la inspira-
cin y son la consecuencia de la distensin de
los alvolos que estn llenos de material fibri-
noide y leucocitario; este material se despega
de sus paredes. Su sonido es semejante al que se
escucha cuando se frota un mechn de cabello
cerca del odo.
Subcrepitantes. Se auscultan a lo largo de todo el
ciclo respiratorio, se modifican con la tos.
Frote pleural. Se ocasiona por el roce de las hojas
pleurales por la presencia de un proceso inflama-
torio, habitualmente al final de la inspiracin.
No se propagan y en donde se escucha mejor en
las regiones subescapulares.
Resonancia vocal
Se explora cuando el sujeto habla y repite palabras
con muchas consonantes. En el sujeto normal la
sensacin sonora es poco intensa, confusa, lo que
no permite identificar las slabas. sta se conoce
como broncofona fisiolgica.
Broncofona. La voz llega al odo con mayor in-
tensidad y resonancia que en condiciones nor-
males. Se encuentra en zonas de condensacin
pulmonar.
Pectoriloquia. Se encuentra en las zonas de con-
densacin, pero a diferencia de la broncofona;
en sta, las palabras se reconocen con claridad.
Se le llama fona, cuando la voz del paciente que
cuchichea, se oye con claridad. Esto ocurre en
la condensacin y en las pleuritis seca.
Egofona. Modificacin de la voz transmitida
que se escucha estridente, aguda y con un carc-
ter tembloroso. Es caracterstica de las pleuritis,
se escucha en el borde de los derrames.
SNDROMES PLEUROPULMONARES
En la cnica se entiende como sndrome al conjunto
sistematizado de signos recogidos de la exploracin

Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016 55

La exploracin del trax
Sndrome es el conjunto sistematizado de signos
recogidos de la exploracin fsica y sntomas de
una enfermedad; as los procesos patolgicos
del pulmn y de la pleura modifican la fisiologa
normal de las estructuras contenidas en la caja
torcica. Los hallazgos identificados durante la
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin
del trax, permiten obtener signos que se
integran en los sndromes pleuropulmonares.
fsica y sntomas de una enfermedad, es as que
los procesos patolgicos del pulmn y de la pleu-
ra modifican la fisiologa normal de las diferentes
estructuras contenidas en la caja torcica. Los ha-
llazgos identificados durante la inspeccin, palpa-
cin, percusin y auscultacin del trax, permiten
obtener signos que al agruparlos, se integran en los
llamados sndromes pleuropulmonares2-4.
Los sndromes pulmonares que describiremos
son: condensacin, atelectasia, rarefaccin y cavitario,
y los pleurales son: el derrame pleural, neumotrax
y la combinacin de ambos o hidroneumotrax. Se
describe cada uno de ellos a continuacin (tabla 1).
Sndrome de condensacin
Es el resultado de cambios fsicos que producen
llenado del alveolo de algn material distinto al aire
como en el caso de infecciones tales como neumona
bacteriana, tuberculosis, o bien tumores.
A la inspeccin la movilidad del hemitrax afec-
tado se encuentra disminuida por disminucin de la
elasticidad del pulmn. A la palpacin las maniobras
de amplexin y amplexacin corroboran dicha dis-
minucin en la movilidad, y las vibraciones vocales
estn aumentadas debido a que esa parte del pulmn
transmite ms vvidamente los sonidos, tal como lo
hara un medio slido. A la percusin la sonoridad
est disminuida o abolida y se percute mas bien un
sonido mate o submate. A la auscultacin, el ruido
respiratorio se encuentra aumentado de intensidad,
adems de que puede escucharse un soplo tubario
que se parece al sonido producido por el paso del aire
al soplar a travs de un tubo. Puede haber tambin
fenmenos agregados como estertores.
56 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Sndrome de atelectasia
Se produce cuando se obstruye un bronquio, ya sea
por va intrnseca como un tumor o cuerpo extrao
dentro del mismo, o bien por va extrnseca como
una compresin ocasionada por una tumoracin
que se encuentre fuera de la luz del bronquio. En
cualquiera de estas situaciones la consecuencia pro-
ducida es que el aire que se encuentra dentro de
los alveolos es absorbido por la sangre circulante
y se produce la atelectasia, lo que conlleva a una
disminucin del volumen del pulmn afectado,
reduciendo as su tamao y causando retraccin
de las estructuras que estn adyacentes al mismo.
A la inspeccin los hallazgos deben buscarse des-
de la exploracin del cuello, en la cual, la palpacin
de la trquea denotar una retraccin de la misma
hacia el hemitrax afectado, existe disminucin del
tamao de los espacios intercostales del trax seo,
con disminucin del tamao del hemitrax afectado
y de los movimientos del mismo, a la palpacin,
las maniobras de amplexin y amplexacin se en-
cuentran disminuidas, y las vibraciones vocales es-
tn disminuidas o ausentes, la percusin ser mate
o submate y no se auscultan ruidos respiratorios
ni la transmisin de la voz ya que el parnquima
pulmonar se encuentra colapsado al igual que los
bronquios dentro del mismo.
Sndrome cavitario
Es el resultado de la destruccin del parnquima
pulmonar con formacin de una caverna de paredes
gruesas que circunda una zona con ausencia de teji-
do, misma que se encuentra llena de aire, siempre y
cuando no tenga un proceso infeccioso sobreagre-
gado ya sea por hongos o bacterias. Los ejemplos
clsicos son las cavernas por tuberculosis, quistes,
bulas, neumatoceles o hasta abscesos pulmonares.
A la inspeccin observamos disminucin de
los movimientos respiratorios del lado afectado, la
palpacin muestra las maniobras de amplexin y
amplexacin disminuidas y las vibraciones vocales
tambin disminuidas. A la percusin encontramos
una zona limitada de hiperclaridad. En la auscul-
tacin se puede percibir un soplo anfrico o soplo
cavitario, que es semejante al producido al soplar
aire a travs de una botella de forma horizontal,
 R. Bez Saldaa, S. Monraz Prez, P. Castillo Gonzlez, U. Rumbo Nava,
R. Garca Torrentera, R. Ortz Siordia, T.I. Fortoul van der Goes
el ruido respiratorio va a estar ausente debido a la
ausencia de parnquima pulmonar que lo trans-
mita. Sin embargo, en la periferia de la cavitacin
se pueden encontrar los mismos datos que en una
condensacin pulmonar como resultado de la neu-
monitis que circunda a la cavidad.
Sndrome de rarefaccin
Es caracterstico de los pacientes que tienen enfise-
ma pulmonar. La forma del trax es el llamado trax
en tonel. El movimiento respiratorio, las maniobras
de amplexin y amplexacin, las vibraciones voca-
les, el ruido respiratorio y la transmisin de la voz
se encuentran disminuidos, a la percusin en vez de
encontrar claro pulmonar, se percute hiperclaridad
generalizada.
Sndrome de derrame pleural
Se presenta cuando el lquido contenido en el espa-
cio entre ambas pleuras incrementa tanto que supera
la reabsorcin del mismo. Existen 6 mecanismos
para que ello suceda y da como resultado que a la
inspeccin el movimiento respiratorio del hemitrax
afectado se encuentra disminuido, las maniobras de
amplexin y amplexacin van a estar disminuidas
lo mismo que las vibraciones vocales por debajo del
nivel del derrame, se percute mate y a la ausculta-
cin el ruido respiratorio se encuentra disminuido
o ausente al igual que la transmisin de la voz.
Es importante recordar que en ocasiones la ni-
ca manera para diferenciar un derrame pleural de
una atelectasia es encontrar desplazamiento o re-
traccin de la trquea hacia el lado afectado ya que
ambos sndromes son muy similares.
Sndrome de neumotrax
Presente cuando hay aire en el espacio entre ambas
pleuras como resultado de la ruptura de la pleura
visceral permitiendo dicha fuga, hecho favorecido
por la presin negativa de la cavidad, igualndola
con la presin atmosfrica, lo que produce colapso
pulmonar.
A la exploracin fsica se encuentra disminu-
cin del movimiento respiratorio, al igual que las
maniobras de amplexin y amplexacin. Las vibra-
ciones vocales, la transmisin de la voz y el ruido
respiratorio se encontrarn ausentes, a la percusin
encontramos timpanismo en el hemitrax afectado.
Sndrome de hidroneumotrax
Se presenta cuando adems de lquido se encuentra
aire en la cavidad pleural como resultados de una
fstula broncopleural o de forma iatrgena al intro-
ducir aire durante la toracocentesis de un derrame
pleural.
Se caracteriza por la combinacin de ambos sn-
dromes, tanto de neumotrax que se encuentra en
la parte superior del hemitrax afectado, como de
derrame pleural que se encuentra en la parte inferior
del mismo, esto secundario al efecto que produce
la gravedad.
CONCLUSIN
Despus de esta amplia revisin de la exploracin
del trax y de los sndrome que se pueden integrar,
recordamos a Ren Lanec y el instrumento que
cre para facilitar la auscultacin del trax y del
corazn; no solo eso, el estetoscopio es un smbolo
del quehacer mdico; adems, el instrumento que
l ide, sirvi, en su momento, para que su sobrino
lo auscultara, y confirmara el diagnstico de la en-
fermedad que lo llev a la muerte, la tuberculosis
pulmonar.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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ting two centuries from the invention of the Stethoscope:
Ren Thophile Hyacinthe Lanec (1781-1826). Annals
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dica y tcnica exploratoria. Elsevier Masson. 8. Edicin.
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VIII. Semiologa Mdica. Fisiopatologa, Semiotecnica y
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Aires, Editorial Mdica Panamericana, 2008.
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Ed. Mxico, Editorial Trillas, 2009.
5. Bez-Saldaa R, Monraz-Prez S, Fortoul-van der Goes T,
Castillo-Gonzlez P, Rumbo-Nava U, Garca-Torrentera
R, Ortz-Siordia R. Exploracin fsica toracopulmonar.
Proyecto tutorial-interactivo. Neumol Cir Trax. 2016
julio-septiembre; 75(3):237-52.
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