RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiwa : Renita Meidiana Putri

NPM : 1614901110172
Hari/Tanggal/Shift : Senin/5 Desember 2016/Shift Pagi
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Ulin Bjm/Poli Kaki Diabetik

2. Nama Pasien/Usia : Tn. S/54 Tahun

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 05 Maret 2014
Diagnosa Medis : DM Tipe 2
Diabetic foot grade III

3. Keluhan Utama:
Terdapat luka ditelapak kaki kanan. Klien juga mengatakan tidak merasakan nyeri
dibagian yang luka.

4. Diagnosa Keperawatan :
Kerusakan Integritas jaringan berhubungan dengan Neuropati perifer (Diabetic Foot)
(NANDA, 2015-2017)

5. Implementasi:
a. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
b. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara aseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati.
c. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah pemberian antibiotik
d. Pemberian penyuluhan kesehatan kepada klien dan keluarga klien mengenai
perawatan luka seperti menjaga kebersihan luka dan rutin melakukan pemeriksaan.

6. Langkah-langkah prosedur dan Rasional:

a. Perawat melakukan cuci tangan
Rasional : Mengurangi transmisi mikrooganisme
b. Perawat membaca Bismillah dan Doa
Rasional : Bertawakal dan berserah diri kepada Allah SWT agar tindakan yang
dilakukan berjalan lancar dan dipermudahkan.

1
c. Perawat menyiapkan alat
Rasional : Melengkap alat-alat yang dibutuhkan
d. Perawat memasang APD (masker dan handscoon)
Rasional : Untuk melindungi diri
e. Perawat memberikan salam kepada klien
Rasional : Guna membina hubungan saling percaya
f. Perawat memberikan posisi yang nyaman kepada klien
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman kepada klien dan mempermudah
tindakan
g. Perawat menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Rasional : Agar klien mengetahui maksud dan tujuan tindakan
h. Perawat memasang perlak/pengalas dibawah luka klien
Rasional : Agar memberikan kenyamanan kepada pasien
i. Perawat meletakkan bengkok atau kantong plastik didekat klien
Rasional : Mempermudah dalam proses tindakan
j. Buka balutan luka dengan menggunakan gunting verban. Bila balutan lengket pada
luka, basahi balutan yang menempel pada luka dengan NaCl 0,9% dan angkat balutan
dengan pinset secara hati-hati.
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien
k. Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka:
1) Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran luka meliputi luas dan
kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang).
2) Kaji ada tidaknya sinus
3) Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus, jaringan nekrotik, bau pada luka,
ada tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna merah muda dan mudah
berdarah).
4) Kaji kulit sekitar luka terhdap adanya maserasi, inflamasi, edema dan adanya gas
gangren yang ditandai dengan adanya krepitasi saat melakukan paplpasi di sekitar
luka.
5) Kaji adanya nyeri pada luka
Rasional : Untuk memberikan rasa nyaman kepada klien dan memantau keadaan luka
klien guna memberikan pengobatan lanjut.
l. Cuci perlahan-lahan kulit disekitar ulkus dengan sabun khusus untuk mrncuci luka
(Cutisoft) kemudian bilas dengan cairan Nacl, keringkan perlahan-lahan dengan cara
mengusapkan secara hati-hati dengan kasa kering
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien dan menjaga kebersihan luka klien.

2
m. Perawat mengganti sarung tangan dengan sarung tangan steril
Rasional : Menjaga kesterilan dalam perawatan luka
n. Bersihkan luka:
1) Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan cairan NaCl 0,9%
2) Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan antiseptik iodine 10%
3) Bila warna luka kehitama: ada jar. Nekrotik, gunakan NaCl 0,9%. Jar.nekrotik
dibuang dengan cara digunting sedikit demi sedikit samapi terlihat jar.granulasi.
4) Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan sampai berdarah
5) Bila ada gas gangren, lakukan masase ke arah luka
Rasional :Memberikan rasa nyaman kepada klien dan mengurangi terjadinya infeksi
o. Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan menggunakan Nacl 0,9% dengan
sudut kemiringan 45 sampai bersih, irigasi sampai kedalaman luka karena pada sinus
terdapat banyak kuman
Rasional : Untuk mengurangi terjadinya infeksi
p. Lakukan penutupan luka:
1) Cara Konvensional:
a) Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis kain kasa yang telah dibasahi
dengan NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi lembab. Pasang kasa
lembab sesuai kedalaman luka (hindari mengenai jaringan sehat di pinggir
luka), lalu tutup dengan kain kasa kering dan jangan terlalu ketat.
b) Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis kasa lembab dengan NaCl 0,9%
dan betadin 10%, lalu tutup dengan kasa kering.
2) Bila menggunakan balutan modern
a) Transparant film: balutan yang dapat mendukung terjadinya autolitik
debridement dan digunakan pada luka partial thickness.
b) Kontraindikasi pada luka dengan eksudat banyak dan sinus
c) Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi jaringan mati/nelrotik,mendukung
terjadinya autolitik debridement, membuat kondisi lembab pada luka ynag
kering/nelrotik, luka ynag berwarna kuning dengan eksudat minimal.
d) Hidroselulosa Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber) dan membentuk
gel yang lembut, mendukung proses autolitik debridement, meningkatkan
proses granulasi dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan pasien dengan
mengurangi rasa sakit, menahan stapilococcus aureus agar tidk masuk ke
dalam luka.

3
 e) Calsium Alginate Digunakan sebagai absorban, mendukung granulasi pada
luka. Digunakan pada warna luka merah, eksudat dan mudah berdarah.
f) METCOVASIN Digunakan untuk memproteksi kulit, mendukung proses
autolisis debridement pada luka dengan kondisi nekrotik atau granulasi /
superfisial.
g) MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLE Berguna untuk melindungi kulit
akibat candida, untuk mengurangi bau akibat jamurdan bakteri anaerob,
mengurangi nyeri dan peradangan.
q. Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan, lakukan kompresi dengan
menggunakan verban elastis.
Rasional : menghindari terjadinya perdarahan
r. Merapikan alat
Rasional : Merapikan peralatan
s. Membuka sarung tangan dan mencuci tangan
Rasional : Mencegah transmisi mikroorganisme
t. Mengevaluasi respon pasien baik secara verbal maupun nonverbal
Rasional : Untuk mengevaluasi keadaan pasien
u. Menyusun rencana tindak lanjut : jadwal pengantian balutan yang akan datang dan
rencana edukasi kepada klien dan keluarga.
Rasional : untuk pengobatan lanjut klien dan memberikan informasi mengenai
keadaan klien.
v. Dokumentasi tindakan dan hasil evaluasi perkembangan keadaan luka
1) Ukuran luka
2) Kondisi luka
3) Kondisi kulit sekitar luka
4) Rasa nyeri pada luka
5) Jenis balutan yang digunakan

7. Evaluasi
Pasien and maknanya
S = - Klien mengatakan merasa lebih nyaman setelah luka dibersihkan
- Klien mengatakan tidak merasakan nyeri pada luka
O = - Klien tampak lebih rileks
- GDP : 233mg/dl
- TD : 110/80mmHg

4
 - Wajah klien tidak tampak meringis saat dilakukan dressing luka/saat
dilakukan debridement
- Ukuran luka 5cm
- Terdapat sinus kedalaman 1cm
- Kondisi luka mulai mulai mengering dan terdapat jaringan granulasi tetapi
masih terdapat pus
- Kondisi kulit sekitar luka tampak bengkak, kemerahan (selulitis) dan terdapat
pus
- Tidak terdapat nyeri
- Pada bagian kulit yang luka diberikan anti microbial dan ditutup dengan
Absorben lalu ditutup kembali dengan kassa, perban dan plester untuk fiksasi.
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan Intervensi
- Perawatan Luka (dijadwalkan 3 hari kembali melakukan perawatan)
- Pemberian obat-obatan (Kolaborasi)
Perawat (Evaluasi diri)
Perlu belajar kembali tentang perawatan ulkus

Banjarmasin, Desember 2016

Preseptor

(..................................................................)