JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ulfa Fauziyah Hayati Tempat Praktik : R. 28

NIM : 170070301111039 Tgl. Praktik : 12-18 Nov 2017

A. Identitas Klien
Nama : Ny.S.................................. No. RM : 113452xxxx.....................
Usia : 52 Tahun Tgl. Masuk : 07 November 2017..........
Jenis kelamin : Perempuan....................... Tgl. Pengkajian : 12 November 2017..........
Alamat : Plosoklaten, Kediri............ Sumber informasi : Pasien dan keluarga.......
No. telepon : -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Sdr. C.....
Status pernikahan : Menikah............................
Agama : Islam................................. Status : Belum menikah...............
Suku : Jawa................................. Alamat : Plosoklaten, Kediri..........
Pendidikan : SMA................................. No. telepon : 089xxxxx.........................
Pekerjaan : Ibu rumah tangga............. Pendidikan : SMA................................
Lama berkerja : -........................................ Pekerjaan : Wiraswasta.....................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama MRS : Klien mengeluh muncul benjolan yang membesar dan nyeri di leher
sebelah kiri
Klien saat pengkajian : Klien mengeluh sakit kepala, mual, muntah, dan lemas
2. Lama keluhan : sejak 1 tahun yang lalu
3. Kualitas keluhan : Keluhan yang dirasakan mengganggu istirahat
4. Faktor pencetus : Cancer pain
5. Faktor pemberat : Karsinoma nasofaring
6. Upaya yg. telah dilakukan : Melakukan kontrol di Poli Onkologi dan Poli THT
7. Diagnosa medis : 07 November 2017
- Karsinoma nasofaring (KNF)
- Cancer pain
- Dyspepsia syndrome

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh muncul benjolan di leher sebelah kiri, benjolan membesar, dan terasa nyeri sejak 1
tahun yang lalu. Lalu pasien berobat ke Puskesmas namun kondisinya tidak membaik. Setelah itu
pasien dirujuk ke RS Pare untuk pemeriksaan laboratorium dan rawat jalan di Poli. Kemudian klien
dirujuk untuk dibawa ke RSSA Malang setelah diketahui menderita tumor kurang lebih 4 bulan yang
 lalu. Klien menjalani rawat jalan di Poli onkologi dan di Poli THT, lalu dilakukan pemeriksaan
laboratorium, CT-scan, serta biopsi jaringan sehingga klien didiagnosa karsinoma nasofaring. Klien
mendapatkan dijadwalka untuk mendapatkan kemoterapi yang pertama namun suara klien
terdengar parau sehingga 1 minggu sebelum kemoterapi yang pertama klien dibuatkan trakeostomi.
Saat ini klien MRS untuk melakukan kemoterapi yang keempat. Pada saat pengkajian klien
mengeluhkan sakit kepala, mual-mual, dan muntah sebanyak 3x sehingga tubuh terasa sangat
lemas. Klien terpasang trakeostomi dengan pengeluaran sekret warna putih. Klien tampak kelelahan
jika berbicara terlalu banyak. Dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang ditegakkan diagnosa klien
yaitu KNF (karsinoma nasofaring).

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Pembuatan trakeostomi 4 bulan yang lalu
c. Penyakit:
Kronis : HT
Akut : KNF, cancer pain, dyspepsia syndrome
d. Terakhir masuki RS : Pasien MRS di RSSA 1 bulan yang lalu (14 Oktober 2017)
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi: Lengkap
( v) BCG (v ) Hepatitis
(v ) Polio (v ) Campak
(v ) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -

5. Obat-obatan yg digunakan:
Obat kemoterapi cisplatin 5 FU, obat herbal (temulawak, kunyit, daun sirsak)

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan ibunya menderita hipetensi dan keluarga yang lain tidak ada yang menderita
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit ginjal, ataupun penyakit jantung. Keluarga juga menyangkal
jika tidak ada yang pernah menderita penyakit yang sama dengan klien.
 GENOGRAM
(minimal 3 generasi, riwayat penyakit keluarga, tandai pasien dengan tanda panah)
Keterangan:
Ny. X ( HT)
= Laki-laki
= Perempuan
Ny. S (KNF, = Pasien
HT) = Tinggal serumah
= garis pernikahan
= garis keturunan
= meninggal dunia

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Cukup, disapu 2x/hari Bersih
Bahaya Minimal, jauh dari bahaya Minimal, jauh dari bahaya
kecelakaan kecelakaan kecelakaan
Polusi Minimal, jauh dari pabrik Minimal, jauh dari pabrik
Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Baik, jendela dibuka setiap hari
Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi Baik, jendela dibuka setiap hari
G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0............................. 0............................
Mandi 0............................. 2............................
Berpakaian/berdandan 0............................. 2............................
Toileting 0............................. 2............................
Mobilitas di tempat tidur 0............................. 0............................
Berpindah 0............................. 0............................
Berjalan 0............................. 2............................
Naik tangga 0............................. 2............................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan Tidak ada TKTP
Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 sendok
Komposisi menu Nasi, sayur, lauk (tempe, Nasi, sayur, daging
telur)
Pantangan Makanan bergetah, santan, Tidak terkaji
cumi-cumi
 Napsu makan Baik Turun
Fluktiuasi BB 6bln terakhir 64 kg 44 kg
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi/pola 6-7 x/hari 3-4 x/hari
Gelas yang dihabiskan Setiap minum 1 gelas habis 1 gelas
Sukar menelan Tidak ada Mual-mual
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
Frekuensi/pola 2 hari sekali 2 hari sekali
Konsistensi Padat Padat
Warna dan bau Tidak terkaji Tidak dapat dikaji
Kesulitan Tidak ada Parsial care
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi/pola 5-6x/hari 5-6x/hari
Konsistensi Cair Cair
Warna dan bau Tidak terkaji Tidak terkaji
Kesulitan Tidak ada Parsial care
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
Lamanya 2 jam 4-6 jam
Jam .... s/d .... 10.00 12.00 12.00 15.00
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman karena
ramai
Tidur malam
Lamanya 8 jam 9 jam
Jam .... s/d .... 21.00 05.00 20.00 05.00
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman karena
sering terbangun akibat
bising ruangan
Kebiasaan sebelum tidur Sikat gigi Sikat gigi
Kesulitan Tidak ada Kondisi bising ruangan di
RS
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari diseka dengan air hangat
Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
Keramas/frekuensi 3 hari sekali Belum keramas
Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 2x/hari
Penggunaan odol Menggunakan odol Menggunakan odol
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
Kesulitan Tidak ada Parsial care
Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (v ) dibantu orang lain, sebutkan: suami
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Pasien
terdaftar sebagai pasien dengan JKN kesehatan
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: membicarakan bersama suami
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin bisa sehat kembali dan beraktivitas seperti biasa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: merasa mudah lelah saat beraktifitas

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan tidak malu/minder dengan kondisinya saat ini yang terpasang
trakeostomi
2. Ideal diri: Sebagai ibu harus dapat mengurus rumah tangga dengan baik
3. Harga diri: Klien mengatakan tidak rendah diri, bahkan tetangga selalu memberikan dukungan
dan tidak mengejek
4. Peran: Sebagai ibu dari 3 orang anak
5. Identitas diri: Ny. S berusia 52 tahun, seorang ibu yang berperilaku dan berpakaian sesuai
dengan jenis kelaminnya.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Ibu
2. Sistem pendukung: suami dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien ingin segera
sembuh dan dapat beraktifitas
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: rutin menjalani kemoterapi yang dijadwalkan

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal () Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas () Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: datar
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain() Afek: memberi feedback
2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:..............
3. Kehidupan keluarga
 a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) Rp. 500.000 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: istri
() perhatian ()sentuhan ( )lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Pengajian
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: pengajian
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah, terbaring ditempat tidur, terdapat trakeostomi
a. Kesadaran: kompos mentis, GCS 456
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 140/90 mmHg
- Suhu : 36,7oC
Nadi : 86 x/menit - RR : 18 x/menit

TB : 160 cm

BB : 44 kg MAP = (Sistole + 2Diastole) : 3

IMT = 44 : (1,6)2 kg/m2 = (140 + 2. 90): 3
= 17 kg/m2 (< normal) = 320: 3
= 106,7 mmHg (N= 70-100 mmHg)

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: tidak ada massa atau edema, rambut warna hitam dan tersebar merata dan
tidak ada luka bekas operasi, rambut berminyak, kotor
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
- Inspeksi: Konjungtiva anemis, tidak ada ikterik, penglihatan jelas, pergerakan pupil normal,
dan tidak ada katarak.
c. Hidung:
- Inspeksi: tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik, tidak ada abrasi, tidak ada memar
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan/benjolan
d. Mulut & tenggorokan:
 - Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada massa, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada
gangguan berbicara, tidak ada stomatitis, tonsil memerah, indra pengecap dapat
merasakan manis, asin, dan pedas.
e. Telinga:
- Inspeksi: tidak ada luka, ada sedikit serumen kuning ditelinga, tidak ada benjolan, dan
fungsi pendengaran baik.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: Terdapat trakeostomi, sekret produktif warna putih, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada abrasi, dan tidak ada kekakuan, terdapat benjolan di leher sebelah kiri
- Palpasi: teraba massa di leher sebelah kiri dan kanan dan nyeri tekan

3. Thorak & Dada:

Jantung
- Inspeksi : tidak ada luka pada dada, tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis
di ICS 5
- Palpasi : pulsasi ictus kordis teraba di lateral ICS 5 midclavicula sinistra, N : 86 x/menit
- Perkusi : terdengar suara dullness batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ S1 dan S2 normal, regular lup dup

Paru
-
Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, terdapat luka bekas operasi di sebelah kiri, tidak
ada perdarahan, RR 18 x/menit
-
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +
-
Perkusi : terdengar bunyi sonor
-
Auskultasi :
Ronkhi - - Wheezing - -
- - - -
- - - -

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan kondisi payudara
simetris kanan dan kiri.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak ada
luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.
6. Abdomen

Inspeksi : tidak kembung, tidak terdapat adanya luka operasi, tidak tampak adanya
pembesaran abdomen.

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-) dan tidak ada kekakuan pada abdomen, jika ditekan
terlalu lama klien mual-mual

Perkusi : thimpani

Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
7. Genetalia & Anus

Inspeksi : tidak terkaji

Palpasi : tidak dapat dikaji, karena klien tidak mau
8. Ekstermitas

Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan dan edema di tangan kanan, tidak ada luka, pergerakan normal,
warna kulit kemerahan dan akrat hangat
b. Kiri
Terpasang IV plug dan gelang identitas, tidak ada nyeri tekan dan edema di tangan kanan
dan kiri, tidak ada luka, pergerakan normal, warna kulit kemerahan dan akrat hangat

Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan dan edema di kaki kanan, tidak ada luka, pergerakan normal, warna
kulit kemerahan dan akrat hangat
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan dan edema di kaki kiri, tidak ada luka, pergerakan normal, warna
kulit kemerahan dan akrat hangat

Kekuatan otot
5 5
5 5

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang
b. Kuku : Kuku klien kotor, belum dipotong, CRT <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Tanggal PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
07/11/2017 Hemoglobin (HGB) 9,8 gr/dL 13,4 - 17,7
Hematokrit 29,6% 40 - 47
Eritrosit 3,13 6/L 4-5
Natrium 133 mmol/L 135-145
Kalium 3,17 mmol/L 3,5 5,0
09/11/2017 Hemoglobin (HGB) 12 gr/dL 13,4 - 17,7
Eritrosit 3,62 6/L 4-5
Eosinofil 4,4% 04
Neutrofil 41,6 % 51-67
 Limfosit 45,2% 25-33
Monosit 8,5% 2-5

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax :

Kesimpulan :
-
Kedua sinus/diafragma
normal
-
Bentuk dan besar COR
normal
-
Tampak infiltrat dan fibrosis
lapang atas paru kanan (KP
dextra lama active)

Hasil pemeriksaan biopsi jaringan:

-
Massa hipofaring ukuran 2,7x2,5 cm
-
Pembesaran KGB multiple setinggi juguler D/S ukuran terbesar 4,7 cm
-
Satging : T2N2cMx

Hasil pemeriksaan CT scan:

 Kesimpulan :
Makroskopik :
- Jaringan dengan diameter
0,2 cm (2 buah), putih padat
Mikroskopik :
- Potongan jaringan dalam
pertumbuhan tumor terdiri
dari proliferasi sel-sel berinti
bulat-oval, pleomorfik
hiperkromatik, sitoplasma
cukup, sebagian bervakuola
membentuk struktur acini
dan tumbuh infiltratif ke
dalam stroma.
Kesimpulan : adenocarcinoma
well differentiated.

T. Terapi ( medis, Rehabmedik, nutrisi)

Infus NS 0,9%: Futrolit = 2:1 20 tpm
Inj. Ondancentron 3x8 gr IV
Inj. Lansoprazole 1x30 mg IV
PO : PCT 3x500 mg / codein 3x200 mg
Kemoterapi sesuai protokol
Diet bebas TKTP 1900 kkal/hari

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengungkapkan bahwa penyakit yang dideritanya adalah ujian dan cobaan. Namun klien
yakin untuk kesembuhannya dengan menjalani kemoterapi secara rutin dan mengikuti anjuran dari
dokter.

V. Kesimpulan
Klien terdiagnosa karsinoma nasofaring (KNF). Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan data
klien mengeluh sakit kepala hingga mengganggu istirahat, pusing saat duduk ataupun berdiri, skala
nyeri 4, TD : 140/90 mmHg, nadi : 86 x/menit, RR : 18 x/menit, dan suhu : 36,7 oC sehingga klien
mengalami masalah keperawatan yaitu nyeri akut. Selain itu klien mengeluhkan mual-mual, muntah
sebanyak 3x dan nafsu makan menurun sejak menjalani kemoterapi, dan melihat makanan yang
disediakan sudah ingin mual muntah sehingga klien mngelami masalah keperawatan yaitu mual.
Klien juga mengatakan badan sangat lemas, terdapat trakeostomi, jika berbicara terlalu banyak
 maka akan ngos-ngosan dan mudah lelah, sebagian ADL dibantu oleh keluarga, klien juga harus
bedrest sehingga masalah keperawatan yang muncul yaitu intoleransi aktivitas. Kemudian klien
mengeluhkan berat badan turun awalnya 64 kg dan sekarang tinggal 44 kg, nafsu makan menurun
sejak kemoterapi, hanya mau makan 1 sendok, hasil pemeriksaan darah menunjukkan hemoglobin
turun, sehingga klien mengalami masalah keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh. Klien terdapat trakeostomi pada bagian leher, produksi sekret berwarna putih, dan
belum dilakukan perawatan trakeostomi sehingga dapat muncul masalah keperawatan yaitu resiko
infeksi.

W. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang : ke tempat tinggal klien di Plosoklaten, Kediri
Transportasi pulang: mobil pribadi
Dukungan keluarga : dukungan dari suami dan anak
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : biaya pengobatan menggunakan JKN kesehatan
Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : harus menjaga pola makan dan nutrisi sesuai
anjuran, melakukan perawatan trakeostomi dan mengenali tanda gejala infeksi, istirahat yang
cukup, mengkonsumsi obat secara rutin sesuai resep
Pengobatan : rutin kontrol ke Poli Onkologi dan Poli THT
Rawat jalan ke : Poli Onkologi dan Poli THT
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : jika kondisi tidak membaik dan benjolan nyeri serta
semakin membesar segera periksa ke rumah sakit.
Keterangan lain : terapi kemoterapi harus dilakukan secara rutin.

Ruang : 28
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa : Karsinoma Nasofaring (KNF)

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah keperawatan
1 S: Faktor gaya hidup yang Nyeri akut
-
Klien mengeluh sakit kurang baik (konsumsi
kepala terasa cenut-cenut makanan)
-

Klien mengatakan sakit
Mengaktifkan EBV
kepala hingga tidur tidak
nyaman Menstimulasi pembelahan sel
abnormal yang tidak terkontrol
O:
-
Klien bedrest
-
GCS 456 Diferensiasi dan proliferasi
protein laten (EB NA-1)
-
Skala nyeri 4
VAS 3-4 Pertumbuhan sel kanker pada
nasofaring

KNF

-
Tampak memegangi Metastase sel-sel kanker (ke
kelenjar getah bening melalui
kepala
aliran limfe)
-
Wajah grimace
-
TD : 140/90 mmHg Pertumbuhan sel kanker
-
mengenai sel saraf pada srea
N : 86 x/menit
disekitarnya
-
RR : 18 x/menit
- Impuls nyeri ke otak
S : 36,7 oC

Nyeri kepala

Nyeri akut

2 DS: Faktor gaya hidup yang Mual

Pasien mengatakan mual- kurang baik (konsumsi
makanan)
mual dan muntah 3x
Pasien mengatakan jika Mengaktifkan EBV
melihat makanan rasanya
Menstimulasi pembelahan sel
sudah mual dan nafsu abnormal yang tidak terkontrol
makan turun
DO: Diferensiasi dan proliferasi
protein laten (EB NA-1)
Tampak mual (+)
Muntah 3x Pertumbuhan sel kanker pada
nasofaring
Porsi makan 1 sendok
 Tampak tidak berminat
dengan makanan di RS KNF

Metastase sel-sel kanker (ke
kelenjar getah bening melalui
aliran limfe)

Pertumbuhan sel kanker
mengenai sel saraf pada srea
disekitarnya

Indikasi kemoterapi

Perangsangan elektrik zona
pencetus kemoreseptor di
ventrikel otak

Mual
3 DS: Faktor gaya hidup yang Intoleransi Aktifitas
Pasien mengatakan kurang baik (konsumsi
badan terasa lemas makanan)

Pasien mengatakan bisa Mengaktifkan EBV
duduk dan berjalan tapi
harus pelan-pelan dan Menstimulasi pembelahan sel
abnormal yang tidak terkontrol
dibantu anaknya
Diferensiasi dan proliferasi
DO: protein laten (EB NA-1)

Klien bedrest Pertumbuhan sel kanker pada
ADL perlu bantuan nasofaring

Terdapat trakeostomi (+)
KNF
Terpasang infus (+)
Mika miki (+) Metastase sel-sel kanker (ke
kelenjar getah bening melalui
Klien tampak lemas
aliran limfe)
diatas tempat tidur
Tampak kelelahan dan Pertumbuhan sel kanker
mengenai sel saraf pada srea
ngos-ngosan jika banyak
disekitarnya
berbicara
Indikasi kemoterapi

Perangsangan elektrik zona
pencetus kemoreseptor di
ventrikel otak

Mual, anoreksia, asupan
nutrisi kurang

Peningkatan metabolisme

Lemas

Intoleransi aktivitas

4. S : Klien mengatakan berat Faktor gaya hidup yang Ketidakseimbangan nutrisi

badannya turun dibandingkan kurang baik (konsumsi kurang dari kebutuhan
makanan) tubuh
sebelum sakit

O: Mengaktifkan EBV
-
Tampak lemas
-
Menstimulasi pembelahan sel
BB awal : 64 kg abnormal yang tidak terkontrol
-
BB sekarang : 44 kg
- Diferensiasi dan proliferasi
IMT : 17 kg/m2
protein laten (EB NA-1)
-
Mual (+)
-
Tampak tidak nafsu Pertumbuhan sel kanker pada
nasofaring
makan (+)

-
Porsi makanan yang KNF
dihabiskan : 1 sendok
- Metastase sel-sel kanker (ke
Muntah 3x
kelenjar getah bening melalui
-
Anoreksia sejak aliran limfe)
kemoterapi hari pertama
-
Pertumbuhan sel kanker
Hasil pemeriksaan
mengenai sel saraf pada srea
lab : disekitarnya
07/112017
Indikasi kemoterapi
Hb : 9,8 gr/dL (N : 13,4 -

17,7) Perangsangan elektrik zona
09/11/2017 pencetus kemoreseptor di
ventrikel otak
Hb : 12 gr/dL

Mual, anoreksia, muntah

Asupan nutrisi kurang

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
5. S: Faktor gaya hidup yang Resiko infeksi
-
Klien mengatakan kurang baik (konsumsi
dibuatkan lubang makanan)

trakeostomi sejak 1 Mengaktifkan EBV
minggu sebelum
kemoterapi yang pertama Menstimulasi pembelahan sel
abnormal yang tidak terkontrol
 kali
-
Klien mengatakan Diferensiasi dan proliferasi
protein laten (EB NA-1)
belum dilakukan
pembersihan trakeostomi Pertumbuhan sel kanker pada
O: nasofaring
-

Tampak dipasang KNF
trakeostomi pada leher
-
Belum dilakukan Suara parau
perawatan trakeostomi (+)
-
Balutan tampak agak kotor Pembuatan trakeostomi
(+)
-
Sekret produktif (+) Resiko tinggi masuknya
-
Warna sekret putih mikroorganisme ke lubang
-
Hasil pemeriksaan lab : trakeostomi
Eosinofil : 4,4% (N : 0-
4) Perawatan trakeostomi tidak
Limfosit : 45,2% (N : adekuat
25-33)
Monosit : 8,5% (N : 2- Resiko infeksi
5)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 12/11/2017 Nyeri akut b.d agens biologis (proses
metastase kanker)
2 12/11/2017 Mual b.d efek kemoterapi
3 12/11/2017 Intoleransi aktivitas b.d peningkatan
metabolisme
4 12/11/2017 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d kurang asupan nutrisi
5 12/11/2017 Resiko infeksi b.d perawatan trakeostomi
tidak adekuat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Nyeri Akut b.d agens biologis (proses metastase kanker)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan nyeri dapat terkontrol
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Level Nyeri
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Melaporkan nyeri

2. Ekspresi wajah saat nyeri

3. RR

Keterangan Penilaian :

Melaporkan Ekspresi wajah RR

nyeri saat nyeri
1. VAS 9-10 >24

2. VAS 7-8 23-24

3. VAS 5-6 21-22

4. VAS 3-4 19-20

5. VAS 1-2 16-18

Intervensi NIC : Manajemen Nyeri

1. Monitor dan kaji karakteristik dan lokasi nyeri.
2. Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, kesadaran).
3. Anjurkan pada pasien agar segera melaporkan bila terjadi nyeri.
4. Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan nyaman.
5. Ajarkan dan anjurkan pada pasien untuk melakukan tehnik relaksasi.
Diagnosa Keperawatan No. 2
Mual b.d efek kemoterapi
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, rasa mual klien dapat berkurang.
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Kontrol mual & Muntah
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Mengenali onset mual dan muntah
2 Menggunakan langkah-langkah
pencegahan
3 Melaporkan mual dan perasaan
ingin muntah dapat terkontrol
Keterangan Penilaian :
1 : tidak pernah ditunjukkan
2 : jarang ditunjukkan
3 : kadang-kadang ditunjukkan
4 : sering ditunjukkan
5 : secara konstan ditunjukkan
Tindakan Keperawatan
NIC : Manajemen mual
1. Dorong pasien agar belajar strategi mengatasi mual dan muntah secara mandiri
2. Evaluasi dampak dari pengalaman mual pada kualitas hidup (misalnya : nafsu makan)
3. Ajari penggunaan teknik nonfarmakologi, misalnya : relaksasi
4. Kolaborasi dalam pemberian medikasi
5. Dorong pola makan dengan porsi sedikit makanan yang menarik bagi pasien
6. Anjurkan pasien menghindari makanan tinggi lemak
7. Bantu pasien dengan memberikan dukungan emosional

Diagnosa Keperawatan No. 3

Intoleransi aktifitas b.d peningkatan metabolisme
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam klien tidak lemas dan aktivitas klien
meningkat secara sederhana.
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC: Activity tolerance

Indikator 1 2 3 4 5

Kemudahan melakukan ADL :

-
Toileting
-
Makan
 -
Berpindah

NOC : Istirahat
Indikator 1 2 3 4 5
Kualitas Istirahat

NOC : Tingkat Ketidaknyamanan

Indikator 1 2 3 4 5
Lemah
Keterangan :
1 Berat
2 Cukup berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada
Tindakan Keperawatan
NIC: Self-Care Assistance
1. Monitor kemampuan klien dalam melakukan perawatan secara mandiri
2. Monitor kebutuhan klien mengenai alat bantu yang dibutuhkan klien
3. Sediakan asisten misalnya perawat untuk melakukan ADL sampai klien benar-benar melakukan
ADL mandiri
4. Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat sesuai dengan kebutuhan klien.
NIC : Terapi latihan : Ambulasi
1. Kaji kemampuan pasien dalam berpindah
2. Ajarkan klien suatu kegiatan seperti miring kanan dan miring kiri (reposisi)
 IMPLEMENTASI

Ruang : 28 Tanggal pengkajian : 12-11-2017

Nama Pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Karsinoma Nasofaring (KNF)

No.
TTD & Nama
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Terang
Kep
12/11/17 1 08.00 1. Memonitor dan kaji karakteristik S:
dan lokasi nyeri. - Klien mengeluh nyeri kepala cenut-cenut Ulfa F.H.
2. Memonitor tanda-tanda vital
O:
(tekanan darah, nadi, respirasi, -
KU lemah, GCS 456
kesadaran). -
3. Menganjurkan pada pasien agar Wajah klien grimace
-
segera melaporkan bila terjadi Skala nyeri 4
nyeri. VAS 3-4
4. Membersihkan dan menata tempat
tidur untuk meningkatkan
kenyamanan.
5. Mengajarkan nafas dalam untuk -
TD : 140/90 mmHg
mengurangi nyeri. -
6. Memberikan Injeksi Lansoprazole N : 86 x/menit
-
1x30 mg IV, PO : PCT 3x500 mg / RR : 18 x/menit
-
codein 3x200 mg, dan kemoterapi Suhu : 36,7 0C
-
sesuai protokol Tampak memegangi kepala
-
Tampak mendesis kesakitan
-
Akral dingin
-
Berkeringat dingin (+)
-
Tampak menirukan relaksasi nafas dalam dengan benar
13/11/17 2 21.30 1. Mendorong pasien agar belajar S: Ulfa F.H.
-
strategi mengatasi mual dan muntah Klien mengeluh mual-mual terus dan muntah
secara mandiri -
Klien mengatakan tidak nafsu makan dan ingin muntah
2. Mengevaluasi dampak dari
tiap kali bau makanan
pengalaman mual pada kualitas
O:
hidup (misalnya : nafsu makan) -
3. Mengajarkan nafas dalam Tampak mual
4. Mendorong pola makan dengan - Porsi makanan yang dihabiskan : 1 sendok
porsi sedikit makanan yang menarik - Muntah 3x
bagi pasien
- Tampak tidak berminat dengan makanan di RS
5. Menganjurkan pasien untuk
- Tampak lemas
menghabiskan makanan dari RS
dan minum air hangat - Klien bedrest

6. Memberikan injeksi Ondancentron - Relaksasi mengontrol mual (+)

3x8 gr IV - Minum air hangat (+)

14/11/17 3 14.30 1. Memantau kemampuan klien dalam S: Ulfa F.H.

berpindah - Klien mengatakan badannya terasa lemas sekali
2. Menganjurkan keluarga untuk O:
membantu klien dalam melakukan -
Klien tampak lemas
perawatan diri (toiletting, makan, -
Klien tampak dibantu keluarga dalam ADL
berjalan/berpindah) -
klien bedrest
3. Menganjurkan klien untuk -
Terpasang infus (+)
meningkatkan istirahat -
Terpasang trakeostomi (+)
-
Klien tampak pusing jika duduk lama
 CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Nama klien : Ny. S Tanggal pengkajian : 12/11/2017

Diagnosa medis : Karsinoma nasofaring (KNF)
No. Dx. TTD & Nama
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi
Kep Terang
12/11/17 1 08.30 1. Memonitor rasa nyeri. S : Klien mengatakan merasa nyeri kepala terasa cenut cenut dan
2. Memonitor tanda-tanda vital
istirahat tidak nyaman Ulfa F.H.
(tekanan darah, nadi,
O:
respirasi, kesadaran). -
KU lemah, GCS 456
3. Menganjurkan pada pasien
-
agar segera melaporkan bila Wajah klien grimace
-
terjadi nyeri. Skala nyeri 4
4. Membersihkan dan menata VAS 3-4
tempat tidur agar nyaman.
5. Mengajarkan nafas dalam
6. Memberikan injeksi
Lansoprazole 1x30 mg IV,
-
PO : PCT 3x500 mg / codein TD : 140/90 mmHg
-
3x200 mg, dan kemoterapi N : 86 x/menit
-
sesuai protokol. RR : 18 x/menit
-
Suhu : 36,7 0C
-
Tampak memegangi kepala
-
Tampak mendesis kesakitan
-
Akral dingin
-
Berkeringat dingin (+)
-
Klien tampak menirukan relaksasi nafas dalam dengan
benar
A : Masalah teratasi sebagian

12/11/17 2 09.00 1. Mendorong pasien agar
belajar strategi mengatasi
mual dan muntah secara
mandiri
2. Mengevaluasi dampak dari
pengalaman mual pada
kualitas hidup (misalnya : nafsu
makan)
3. Mengajari relaksasi nafas
dalam
4. Mendorong pola makan
dengan porsi sedikit makanan
yang menarik bagi pasien
5. Menganjurkan menghabiskan
makanan dari RS dan minum
air hangat
6. Memberikan injeksi
Ondancentron 3x8 gr IV
12/11/17 3 09.15 1. Memantau kemampuan klien
P : Intervensi sesuai NIC dilanjutkan.
I :
- Melakukan observasi nyeri
- Memantau tanda-tanda vital
- Mendorong untuk menerapkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
S: Ulfa F.H.
-
Klien mengeluh mual-mual terus dan muntah
-
Klien mengatakan tidak nafsu makan dan ingin muntah
tiap kali bau makanan
O:
-
Tampak mual
- Porsi makanan yang dihabiskan : 1 sendok
- Muntah 3x
- Tampak tidak berminat dengan makanan di RS
- Tampak lemas
- Klien bedrest
- Relaksasi mengontrol mual dilakukan secara mandiri (+)
- Klien minum air hangat (+)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi sesuai NIC dilanjutkan
I:
- Mendorong pasien untuk mengontrol rasa mual dan muntah
- Memberikan KIE terkait porsi makan dan pentingnya nutrisi
- Mendorong menerapkan nafas dalam
- Menganjurkan menghindari makanan yang berlemak
S: klien mengatakan merasa badan sangat lemas Ulfa F.H.
 dalam berpindah O:
2. Menganjurkan keluarga untuk
-
Klien tampak lemas
membantu klien dalam
-
Klien tampak dibantu keluarga dalam ADL
melakukan perawatan diri
-
Klien bedrest
(toiletting, makan,
-
berpindah/berjalan) Terpasang infus (+)
-
3. Menganjurkan klien untuk Terpasang trakeostomi (+)
-
meningkatkan istirahat Klien tampak pusing jika duduk lama
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi sesuai NIC dilanjutkan
I:
- Menganjurkan klien meningkatkan istirahat
- Memonitor kebutuhan klien mengenai alat bantu yang
dibutuhkan klien
- Mengkaji kemampuan pasien dalam berpindah
- Menganjurkan keluarga membantu ADL

13/11/17 1 21.30 1. Melakukan observasi S : Klien mengatakan masih pusing tapi sudah berkurang
nyeri O: Ulfa F.H.
2. Memantau tanda-tanda -
KU lemah, GCS 456
vital -
3. Mendorong untuk Skala nyeri 3

menerapkan relaksasi nafas VAS 3-4

dalam
4. Memberikan injeksi
Lansoprazole 1x30 mg IV, PO :
-
PCT 3x500 mg / codein 3x200 TD : 130/80 mmHg
mg, dan kemoterapi sesuai -
N : 85 x/menit
protokol. -
RR : 20 x/menit
-
Suhu : 36 0C
 -
Tampak mendesis kesakitan
-
Akral dingin
-
Berkeringat dingin (+)
-
Relaksasi nafas dalam dilakukan secara mandiri (+)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi sesuai NIC dilanjutkan.
I :
- Melakukan observasi nyeri
- Memantau tanda-tanda vital
- Mendorong untuk menerapkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat

13/11/17 2 21.50 1. Mendorong pasien untuk S : Klien mengatakan masih mual-mual dan muntah 1x Ulfa F.H.
mengontrol rasa mual dan O:
-
muntah Tampak mual
2. Memberikan KIE terkait porsi - Porsi makanan yang dihabiskan : 2 sendok
makan dan pentingnya nutrisi - Muntah 1x
3. Mendorong menerapkan - Tampak tidak berminat dengan makanan di RS
teknik nafas dalam - Tampak lemas
4. Menganjurkan menghabiskan
- Klien bedrest
makanan dari RS dan minum
- Relaksasi mengontrol mual dilakukan secara mandiri (+)
air hangat
5. Memberikan injeksi - Minum air hangat (+)

ondancentron 3x8 gr IV - Tersedia tas kresek untuk tempat muntahan (+)

A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi sesuai NIC dilanjutkan
I:
- Mendorong pasien untuk mengontrol rasa mual dan muntah
- Memberikan KIE terkait porsi makan dan pentingnya nutrisi
 - Mendorong menerapkan teknik relaksasi
- Kolaborasidengan tim medis dalam pemberian obat
13/11/17 3 22.00 1. Menganjurkan klien S: klien mengatakan badan masih lemas
O:
meningkatkan istirahat Ulfa F.H.
-
2. Memonitor kebutuhan klien Klien tampak lemas
mengenai alat bantu yang -
Klien tampak dibantu keluarga dalam ADL
dibutuhkan klien -
Klien bedrest (+)
3. Mengkaji kemampuan pasien
-
Terpasang infus (+)
dalam berpindah, toiletting,
-
Terpasang trakeostomi (+)
dan makan.
-
4. Menganjurkan keluarga Klien tampak bisa berjalan pelan ke kamar mandi
membantu ADL -
Klien tampak duduk lebih lama
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi sesuai NIC dilanjutkan
I:
-
Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat
-
Mendorong klien untuk melakukan ADL yang sederhana
-
Memberikan dukungan kepada keluarga untuk membantu
klien dalam ADL
14/11/17 1 14.20 1. Melakukan observasi S : klien mengatakan nyeri kepala sudah berkurang dan bisa Ulfa F.H.
nyeri istirahat
2. Memantau tanda-tanda
O:
vital -
KU lemah, GCS 456
3. Mendorong untuk
-
menerapkan relaksasi nafas Skala nyeri 3

dalam VAS 3-4

4. Memberikan injeksi
Lansoprazole 1x30 mg IV, PO :
PCT 3x500 mg / codein 3x200
-
mg, dan kemoterapi sesuai TD : 120/90 mmHg
 -
protokol. N : 70 x/menit
-
RR : 20 x/menit
-
Suhu : 36,5 0C
-
Akral dingin
-
Relaksasi nafas dalam dilakukan secara mandiri (+)
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi sesuai NIC dilanjutkan
I:
- Melakukan observasi nyeri
- Memantau tanda-tanda vital
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
14/11/17 2 15.00 1. Mendorong pasien untuk S : Klien mengatakan masih mual terus tiap kali makan dan Ulfa F.H.
mengontrol rasa mual dan muntah 1x hari ini
muntah O:
-
2. Memberikan KIE terkait porsi Tampak mual
makan dan pentingnya nutrisi - Porsi makanan yang dihabiskan : 3 sendok bubur
3. Mendorong menerapkan - Muntah 1x
tekniknafas dalam - Tampak tidak berminat dengan makanan di RS
4. Memberikan injeksi - Tampak lemas
Ondancentron 3x8 gr IV
- Klien bedrest
- Relaksasi mengontrol mual dilakukan secara mandiri (+)
- Minum air hangat (+)
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi sesuai NIC dilanjutkan
I:
- Mendorong pasien untuk mengontrol rasa mual dan muntah
- Memberikan KIE terkait porsi makan dan pentingnya nutrisi
- Mendorong menerapkan teknik relaksasi nafas dalam
 - Menganjurkan untuk minum air hangat
14/11/17 3 15.10 1. Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan masih lemas tetapi bisa duduk dan berjalan Ulfa F. H.
meningkatkan istirahat pelan-pelan
2. Mendorong klien untuk O :
-
melakukan ADL yang Klien tampak lemas
sederhana (makan, toiletting, -
Klien tampak dibantu keluarga dalam ADL
berpindah) -
Anjuran bedrest (+)
3. Memberikan dukungan kepada -
Terpasang infus dan trakeostomi (+)
keluarga untuk membantu -
Klien tampak bisa berjalan pelan ke kamar mandi
klien dalam ADL -
Klien tampak duduk lebih lama
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi sesuai NIC dilanjutkan
I:
- Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat
- Memberikan dukungan kepada keluarga untuk membantu
klien dalam ADL