PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Yetro Sinseng No. 23 Telp. ( 0519 ) 21250 Fax ( 0519 ) 21692
MUARA TEWEH - 73812

Lembar ke : Dibayar dan dibukukan :

Pada Tanggal :
Bukti Kas No. :
KWITANSI Kode Rekening
Jenis Pengeluaran
:
:
1.02.1.02.01.40.01.5.2.2.15.01
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
Uang sebanyak : ////////// EMPAT RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH///////

Yaitu : Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan Penyuluhan
Infeksi Menular Seksual (IMS) di Lembaga Permasyarakatan di wilayah Kerja UPTD
Puskemas Lanjas.hari pada tanggal 29 Juli 2017 An.Endah Hariyani,AMK, dkk
Sesuai SPT omor : 094 / /ST/PKM-L/2017, tanggal 28 Juli 2017

Terbilang Rp.450.000,- Muara Teweh, 2017

Tanda Terima,

( Endah Hariyani)

Setuju Dibayar : Mengetahui : Dibayar Lunas :

Pengguna Anggaran Atasan Langsung Bendahara Pengeluaran
UPT Puskesmas Lanjas,

( H. ROBANSYAH, S.IP ) ( dr.SURYA ANDI NS ) ( ARIF RAHMAN HAKIM )

NIP. 19580522 198012 1 006 NIP.19760221 200604 1 011 NIP. 19750111 200604 1 004

Barang2 tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut dimasukan Uang tersebut telah dibayar lunas
Cukup dalam keadaan baik oleh dalam daftar inventasi/pemakai kepada yg berhak menerimanya oleh,
Bendahara Pengeluaran
Pembantu

Nama : Tanggal: ( Eka Haryati,Amd.Kep)

Jabatan: No. Inv.: NIP.19850517 200903 2 010