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INTRODUCCIN

La sexualidad constituye una dimensin fundamental de la persona humana que no


puede ser vista como una conducta meramente instintiva. En verdad, la sexualidad
humana encierra varias configuraciones. Ella es el resultado de vertientes
integradoras de orden biolgico, psicolgico, social, cultural y antropolgico. Para
Ricoeur, la sexualidad es "el lugar de todas las dificultades, de todas las dudas, de
los peligros y de los impases, del fracaso y de la alegra".

La identidad sexual es realmente un aspecto complejo y multifactorial trataremos de


abordarlo desde uno de esos factores, previo definiremos algunos conceptos
relacionados. Bsicamente pensar en identidad sexual es pensar en si una persona
se siente a gusto, con bienestar y autorrealizacin en lo que implica ser hombre, o
ser mujer. As mnimamente tenemos estos elementos a considerar como
constituyentes de la identidad sexual entre ellos el gnero, el rol de gnero y el sexo
del sujeto

El sexo del sujeto, Esto tiene que ver con la diferencia fsica constitutiva natural del
hombre y de la mujer, y por lo tanto con los componentes biolgicos y anatmicos.
El gnero, est determinado por los aspectos psicolgicos, sociales y culturales de la
feminidad y la masculinidad. Este es uno de los componentes ms complejos. El rol
del gnero como hombre o mujer dentro de un determinado marco social-cultural,
poltico y religioso determinado. Pensemos que no es lo mismo el rol de una mujer
por ej. En medio oriente, o en china, que en occidente.

BREVE REFERENCIA HISTRICA

La preocupacin por los enigmas de la sexualidad ha existido en todos los lugares y


todos los tiempos, pero es verdad que slo recientemente esta interrogacin
fundamental intenta adquirir el perfil de un discurso cientfico. Entre los pioneros hay
que citar a Krafft Ebing (1840-1939), Havelock Ellis (1859-1939) y Sigmund Freud
(1856-1939). Pero es Alfred Kinsey quien sienta las bases de la sexologa cientfica
al publicar (1949) su famoso informe, que constituye un anlisis objetivo del
comportamiento sexual de grandes grupos humanos en Estados Unidos.
Posteriormente, W. Masters y V. Johnson, al estudiar la respuesta sexual humana en
condiciones experimentales, establecen los fundamentos de la sexoterapia y de
ulteriores desarrollos.

En nuestro medio, C. A. Segun y H. Rotondo fomentaron el inters de los


profesionales de la salud en el dominio de la sexualidad humana, y en la dcada
presente han surgido cursos universitarios, principalmente en los programas de
medicina y psicologa, que abordan el tema desde una perspectiva multidisciplinaria.

DEFINICIN DE SALUD SEXUAL

La OMS considera la Salud Sexual como "la integracin de los elementos somticos,
emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean
positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicacin y el
amor".

Segn Mace, Bannerman y Burton, el concepto de sexualidad sana incluye tres


elementos bsicos:

a) La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y para regularla de


conformidad con una tica personal y social.
b) La ausencia de temores, de sentimientos de vergenza y culpa, de creencias
infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o perturben
las relaciones sexuales.

c) La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias que


entorpezcan la actividad sexual y reproductiva.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

El DSM-IV considera tres grupos en esta categora diagnstica:

- Trastornos de la identidad sexual,

- Parafilias, y

- Disfunciones sexuales.

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

En este trastorno lo fundamental es la incongruencia entre el sexo anatmico y la


identidad sexual.

La identidad sexual es la conciencia de "ser un hombre" o "ser una mujer". Es el


correlato intrapsquico del rol sexual, que puede ser definido, a su vez, como todo
aquello que el individuo dice o hace para demostrar a los otros y a s mismo que
inviste la condicin de nio u hombre, de nia o mujer, respectivamente.

La CIE 10 considera tres trastornos diferentes en este grupo: el trastorno de la


identidad sexual en la infancia, el travestismo no fetichista y el transexualismo. En
cambio, en el DSM-IV, estas tres entidades estn reunidas en una misma categora
denominada trastorno de la identidad sexual.

FORMACIN DE LA IDENTIDAD SEXUAL

La formacin de la identidad sexual es un proceso complejo que empieza en la


concepcin, pero que se vuelve clave durante el proceso de gestacin e incluso en
experiencias vitales tras el nacimiento. Existen muchos factores y bastantes
combinaciones de los mismos que pueden llevar a la confusin, pero la tradicin en
la mayora de las sociedades insiste en catalogar a cada individuo por la apariencia
de sus genitales.

Si, por ejemplo, socialmente se le asigna a una persona la identidad sexual de varn,
pero sus genitales son de mujer, esta persona puede experimentar lo que se ha
venido a llamar disforia de gnero, es decir una profunda inconformidad con el rol de
gnero que le toca vivir.

Algunos estudios indican que la identidad sexual se fija en la infancia temprana (no
ms all de los 2 3 aos) y a partir de entonces es inmutable. Esta conclusin se
obtiene generalmente preguntando a personas transexuales cundo se dieron cuenta
por primera vez que la identidad sexual que les haba asignado la sociedad no se
corresponda con la identidad sexual con la que se identificaban.

CONFLICTOS EN LA IDENTIDAD SEXUAL

Muchas personas nacen con combinaciones de rasgos de los dos sexos, debiendo
afrontar las complicaciones que surgen cuando la sociedad se burla o escandaliza de
su fsico -lo que suele ocurrir con las personas intersexuales- o insiste en asignar a
un individuo un sexo con el que no se identifica -lo que ocurre habitualmente entre
las personas transexuales.

En el caso de las personas transexuales, sus problemas suelen reducirse cuando


pueden pasar por el proceso de reasignacin de sexo, el cual incluye la ciruga de
reasignacin sexual, mal llamada "operacin de cambio de sexo".

Por otro lado la identidad sexual suele intentar diferenciarse de la orientacin sexual,
en la que pueden darse individuos heterosexuales, homosexuales, bisexuales y
asexuales. De igual manera que la orientacin sexual, la identidad sexual no se puede
elegir.

Equivocadamente, hay personas que definen la transexualidad con una


homosexualidad extrema; es decir, segn estas personas, una persona transexual
ama tanto al otro sexo que acaba identificndose con l.

Sin embargo, investigaciones en sexologa de la Universidad Libre de msterdam


apuntan a que la identidad y la orientacin sexual son hechas absolutamente
diferentes, por lo que pueden darse personas transexuales con diferentes
orientaciones sexuales. De hecho, hay estudios que indican que ms de un 30% de
la poblacin transexual es homosexual o bisexual, muy por encima al 5% 10% que
suele darse en la poblacin no transexual.

Discriminacin Probablemente hay tantas formas de entender la identidad sexual y


la de gnero como humanos existen, sin embargo las sociedades tienden a clasificar
en compartimentos inamovibles a los individuos y a asignarles roles a veces muy
reducidos.

Este etnocentrismo se pone de manifiesto al observar que en algunas sociedades


existen otras clases de roles sociales; por ejemplo, los Hijra de la India son personas
intersexuales y dentro de su cultura se les considera "el tercer sexo".

A veces la frontera entre la identidad sexual y la identidad de gnero no se muestra


muy clara. En este punto, la teora Queer rechaza la categorizacin del individuo en
categoras universales como "homosexual", "heterosexual", "hombre" o "mujer".
Segn esta teora, la identidad sexual de las personas es el resultado de una
construccin social.

De ser as no existiran papeles sexuales esencial o biolgicamente inscritos en la


naturaleza humana. Es decir, todas las identidades relativas a la sexualidad, gnero
y/u orientacin sexual son igualmente anmalas, ya que son un producto socio-
histrico.

La transfobia an no ha sido integrada en el discurso pblico. Tradicionalmente, se


ha visto la transexualidad como un problema psiquitrico, la llamada disforia de
gnero. Sin embargo, recientes investigaciones en neurociencia sobre cerebros de
transexuales indican que la composicin de stos muestra a menudo la composicin
del sexo con el que se identifica el individuo en lugar de la del sexo de nacimiento.

Esto apoya la teora de que el cerebro de un individuo puede desarrollarse en un


sentido diferente al de sus genitales, por lo que la transexualidad es de origen innato
y no psicolgico. La investigacin tambin apoya las expresiones "hombre atrapado
en el cuerpo de una mujer" y "mujer atrapada en el cuerpo de un hombre".

En realidad, la discriminacin hacia los/as transexuales est en estrecha relacin con


el sexismo y la homofobia. De hecho se correlacionan. Esta asociacin se debe a que
estas formas de discriminacin se sirven de las mismas creencias o ideologa: la
heteronormalidad.

La identidad del gnero: Est determinado por la cultura a travs primero de la


madre y el padre, luego por los hermanos, los grupos sociales, etc. Se transforma en
una inscripcin mental producto de las identificaciones (proceso primario por el cual
el sujeto asimila algo del otro para s) que comienza con el nacimiento y forma parte
de la estructuracin de la identidad.

En la identidad de gnero cumple un papel fundamental la "identificacin". Es en este


proceso cuando en mayor o menor medida uno como sujeto toma algn aspecto,
cualidad, propiedad o atributo de otra persona, y se transforma parcial o totalmente
sobre el modelo de sta.

As podemos decir que la suma de todas estas identificaciones, primero con las figuras
ms primarias y queridas (mama, papa) y luego la de otras personas significativas a
lo largo de la vida es como se forma en parte nuestra identidad.

Rol del gnero: Es el conjunto de expectativas acerca de los comportamientos


sociales ms esperables para cada sexo, lo que determina en alguna manera un
ideal del gnero. Ej. En algunas culturas es valorado que la mujer trabaje, en otras
puede considerarse un abandono de su funcin en la familia (madre, esposa etc.)

A su vez ste se forma por la interrelacin entre:

a. Representaciones ideales de los padres, tomados como "modelos" de ambos


gneros.

b. Representaciones del nio/nia "ideal", proveniente del ideal de los padres, y de


la cultura de lo que debe ser un nio/nia.

c. Representaciones del propio nio/nia acerca del varn/nena "ideal" que ellos
quieren ser.

Por supuesto estas representaciones entran muchas veces en conflicto entre s.


Entonces lo que podemos llamar el perfil psicosexual de una persona es el resultado
singular de estos 3 elementos que como vimos integran otros tantos

ROLES DE GNERO

La mayora de la gente no slo piensa que hombres y mujeres son bien distintos,
sino que albergan tambin las mismas ideas sobre las formas en que se manifiestan
las diferencias. Estas convicciones, basadas en una simplificacin excesiva o el escaso
juicio crtico reciben el nombre de estereotipos (tpicos, prejuicios...). Se ha
concebido la masculinidad y la femineidad como dos elementos antagnicos que se
excluan mutuamente, hoy se aceptan que en muchos individuos coexisten rasgos de
una y otra ndole.

Existen evidentes diferencias biolgicas y actitudes que se adscriben a la mujer y al


hombre, pero resulta casi imposible distinguir cules son innatas y cules
superpuestas. Cada sociedad desarrolla sus sistemas de gnero a partir de la
diferencia sexual entre hombres y mujeres.

Estos "rasgos" son vistos como "naturales", pero en realidad son construidos
socialmente. Mediante las reglas trazadas por la sociedad, cada uno aprende a
desempear su papel masculino o femenino. No existen papeles sexuales en la raza
humana, cada poca crea y transmite los suyos, depende de la poca y del lugar,
aunque siempre hay personas de uno u otro sexo que estn encantadas y otras que
detestan el papel que les haya correspondido.

Antes incluso del nacimiento los padres ya adoptan actitudes distintas sobre el sexo
del nio. A menudo los padres especulan sobre el sexo de su futuro hijo y llegan a
elaborar planes minuciosos y acariciar ambiciosos objetivos concernientes a la vida
de la criatura.

En el momento del nacimiento, el anuncio del sexo del beb desencadena una
sucesin de pequeos eventos todos los cuales presuponen una diferenciacin entre
hombres y mujeres por ejemplo, ropa azul para el nio y rosa para la nia-. Los
amigos, parientes y padres hablan del aspecto del recin nacido proliferando en estas
conversaciones los estereotipos.

En los primeros meses de la lactancia los nios tienen ms contacto fsico con la
madre que las nias, en tanto que stas son objeto de ms contemplaciones, mimos
y contactos verbales. Los padres tambin responden de distinta manera, segn el
sexo del hijo (reaccionan con mas presteza ante los lloros de la nia).

Hasta los 3 aos no se desarrolla una identidad sexual bsica, es decir, la ntima
conviccin de pertenecer a uno u otro gnero. A partir de esta edad, los nios
empiezan a mostrar discernimiento de los roles sexuales en el mbito familiar y en
el mundo que les rodea.

Lo que de verdad interesa al nio de esa edad es jugar. Para estudiar su socializacin
del rol de gnero debemos atender a los objetos que emplea para entretenerse. Los
juguetes de los nios invitan a la accin mientras que los de las nias incitan a un
entretenimiento pasivo, a menudo relacionado con las funciones del hogar.

Para cuando los nios acuden a la escuela primaria, las ideas preconcebidas sobre
los roles de gnero se aplican con cierta irregularidad. (Si hacen lo contrario de lo
que de ellos se espera la nia merece el apelativo de "graciosa" o "chicarrona" y el
nio se le tacha de afeminado).

Durante los aos de colegio persiste la aplicacin de criterios diferenciadores del sexo
en determinados juegos. Los nios pasan gran parte de su tiempo en la escuela
donde en muchas aulas se dan estereotipos que afectan al rol sexual de gnero:

Los libros de historia proyectan una imagen de un mundo dominado por hombres. A
las nias se les asignan tareas distintas de las que realizan los chicos.

Pero, adems, estn expuestos a evidentes estereotipos sobre roles de gnero


cuando ven la televisin. Los libros ilustrados y la televisin son elementos
importantes en el aprendizaje de los papeles de gnero.

La adopcin de los roles adecuados a cada sexo es ms importante an durante la


adolescencia que en edades ms tempranas. Los adolescentes varones deben
atenerse a tres normas bsicas en lo que atae a los roles de gnero:

Sobresalir en los deportes. Mostrarse interesados por las muchachas y el sexo. No


mostrar rasgos ni gustos femeninos.

Al iniciarse la adolescencia, se evidencia la expectativa de que los varones deben


conseguir "logros", y las mujeres casarse y educar a los hijos. Muchas mujeres se
ven impulsadas a convencerse de que un rendimiento excesivo menoscaba su
femineidad y popularidad. Mientras que, los varones estn condicionados por el
imperativo de equiparar su masculinidad a su eficiencia y experiencia sexuales.
A pesar de las diferencias en la educacin y del cambio de mentalidad que se est
produciendo, los estereotipos sobre los roles de gnero en el mbito de nuestra
cultura suelen manifestarse en toda su realidad cuando el individuo alcanza la edad
adulta.

Las expectativas en cuanto al rol de gnero en la edad adulta afectan al matrimonio,


el trabajo, la poltica y el ocio. Para los hombres, an cuando la experiencia
heterosexual y el atractivo fsico continan constituyendo pruebas relevantes de
masculinidad, en las clases medias y altas cada vez tiene ms importancia el xito
profesional, que se mide por la categora del trabajo desempeado y por las rentas
obtenidas. En cuanto a la mujer, el matrimonio y la maternidad siguen constituyendo
el foco primordial de nuestras expectativas culturales, si bien en la actualidad este
estereotipo empieza a cambiar de forma significativa.

La conducta sexual ha sufrido en gran medida los efectos de los estereotipos sobre
los roles de gnero, como la regla de la discriminacin sexual de la mujer y la idea
de que el varn es siempre experto en materia de sexualidad.

La legitimacin de la prctica sexual en las mujeres es distinta a la de los varones:


La sexualidad de la mujer tiene que estar legitimada por el amor. En el varn la
sexualidad no atraviesa necesariamente por la demanda del amor. Muchos hombres
y mujeres empiezan a darse cuenta de que no pueden lograr el placer que ambos
desean hasta que comprendan que el sexo es una experiencia compartida en
condiciones desigualdad.

En una relacin en la que ambos consortes viven felices, los interesados tienen la
sensacin de igualdad de valor. An cuando al casarse se observe con frecuencia la
regla de la equivalencia de valor de ambos cnyuges, sin embargo, no puede
garantizarse con ello que en el transcurso de la vida comn a lo largo de muchos
aos se conserve inalterable el equilibrio de valor propio.

En las condiciones actuales el marido, gracias a su actividad profesional tiene ms


oportunidades para aumentar el sentimiento de su propio valor, mientras que la
mujer, en su funcin de madre y ama de casa, se siente menos reafirmada.

Los testimonios de otras culturas indican que en nuestra sociedad muchas de las
diferencias entre hombre y mujer derivan de ideas preconcebidas y de expectativas
estereotipadas.

La desigualdad subjetiva entre hombres y mujeres obedece a:

1. La carencia del poder.

2. Al sometimiento de su palabra.

3. A la ausencia de representacin.

4. A la gran dificultad de realizacin en un mundo masculino.

1.1. Trastorno de la Identidad Sexual. Para este diagnstico se requiere cuatro


subgrupos de criterios:

Criterio A.- Debe evidenciarse que el individuo se identifica de un modo intenso y


persistente con el otro sexo.

En los nios, el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos :


a) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.

b) En las nias, insistencia en ponerse solamente ropa masculina; en los nios,


preferencia por vestirse con ropa de nia o mujer.

c) Preferencia intensa y persistente por el papel del otro sexo o fantasas recurrentes
de pertenecer al otro sexo.

d) Atraccin intensa de participar en los juegos y pasatiempos propios del otro sexo.

e) Marcada preferencia por compaas del otro sexo.

En los adolescentes y adultos, el trastorno se manifiesta por sntomas tales como:

a) Un deseo intenso de pertenecer al otro sexo, lo que se revela por un afn de


adoptar el rol del otro sexo o de adquirir su aspecto fsico, mediante tratamiento
hormonal o quirrgico.

b) Un deseo firme de ser considerado como del otro sexo, para lo cual adoptan el
comportamiento, la vestimenta y los movimientos contrarios a su sexo anatmico.

c) Un deseo de vivir o ser tratado como si fuese del otro sexo.

d) La conviccin de que ellos experimentan las reacciones y las sensaciones propias


del otro sexo.

Criterio B.- Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un
sentimiento de inadecuacin en el desempeo del rol sexual. En los nios este
malestar se pone en evidencia merced a los siguientes rasgos:

En los varones, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a
desaparecer; que sera mejor no tener pene; o sentimientos de rechazo a los
juguetes, juegos y actividades propios de los nios.

En las nias, rechazo a orinar en posicin sentada; sentimientos de tener o presentar


en el futuro un pene; el anhelo de no querer poseer senos ni tener la menstruacin;
aversin hacia la ropa femenina.

Criterio C.- Este diagnstico no se har si el sujeto presenta simultneamente una


enfermedad intersexual (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los andrgenos
o una hiperplasia suprarrenal congnita).

Criterio D.- El trastorno debe producir un sentimiento de malestar clnicamente


significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de su actividad.

En funcin de la edad del individuo, el diagnstico ser clasificado como trastorno de


la identidad sexual en nios, o trastorno de la identidad sexual en adolescentes o
adultos. Y, en el caso de individuos sexualmente maduros, especificar si son atrados
sexualmente por hombres, por mujeres, por ambos o por ninguno.

Sntomas y trastornos asociados. Muchos pacientes con este trastorno se aslan


socialmente, experimentan una merma de su autoestima y pueden presentar
sntomas de ansiedad y depresin. Algunos de ellos se dedican a la prostitucin,
exponindose a diversos riesgos, principalmente a contraer el SIDA. Son tambin
frecuentes los intentos de suicidio y los trastornos por abuso de sustancias
psicoactivas.

Curso y pronstico. Este trastorno es muy raro, siendo ms frecuente en hombres


que en mujeres. El problema se inicia casi siempre en la infancia, se mantiene en
secreto por aos y se hace evidente al final de la adolescencia o en los comienzos de
la vida adulta. El 75% de los muchachos que muestran sntomas de travestismo
empez el trastorno antes de los cuatro aos. En ambos sexos, la homosexualidad
se desarrolla entre el 30 y el 60% de todos los casos. El transexualismo
caracterizado por el deseo de reasignacin quirrgica del sexo se da en el 10% de
los casos aproximadamente.

Tratamiento. El tratamiento de este trastorno es difcil y pocas veces se ve coronado


por el xito si es que la meta es que la persona afectada reasuma su identidad y el
rol sexual que le corresponde. Sin embargo, se puede aliviar los sntomas
concomitantes y ayudar a los pacientes a que se sientan mejor con el rol sexual que
adopten. Los diferentes afrontes psicoteraputicos: psicodinmico, cognitivo-
conductual, familiar sistmico, entre otros, pueden ser tiles. Igualmente, en funcin
de cada caso, se emplearn la psicofarmacoterapia, el tratamiento hormonal y la
reasignacin quirrgica. En lo referente a esta ltima, en pacientes cuidadosamente
seleccionados y preparados, los resultados satisfactorios oscilan entre el 70 y el 80%
(Kaplan, H., 1994) a pesar de lo cual sigue siendo una medida controvertida.

1.2. Trastorno de la identidad sexual no especificado. El DSM-IV incluye esta


categora para aquellos casos que no han podido ser clasificados como un trastorno
de la identidad sexual especfico. Ejemplos:

a) Enfermedades intersexuales (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los


andrgenos) y disforia sexual concomitante.

b) Conducta travestista transitoria relacionada con el estrs.

c) Preocupacin continua por la castracin o la penectoma, sin deseo de adquirir las


caractersticas sexuales del otro sexo.

LAS PARAFILIAS

Introduccin Histrico-Conceptual

De todos los temas sexuales, el de las parafilias tal vez constituya uno de los que
ms curiosidad e inters haya despertado en todas las pocas de la humanidad.

Las "relaciones sexuales prohibidas" son mencionadas en las Epstolas de San Pablo
en cuatro oportunidades: Corintios 6:9 y 6:19, Timoteo 1:10 y Hebreos 13:4. Ya en
el Viejo Testamento, en el Levtico, Captulo 18:22, se hace mencin a la
homosexualidad, a la zoofilia en el 18:23 y al incesto en el 18:6. En el Deuteronomio
se hace referencia al travestismo masculino y femenino en 22:5. Y volviendo a las
Epstolas, San Pablo vuelve sobre la homosexualidad en Romanos 1:24, Corintios
6:10 y Timoteo 1:10, sobre los "afeminados" en Corintios 6:9. Yav habla de actos
sexuales "infames, "abominables", "maldades", "actos pecaminosos", "costumbres
horribles". Es decir, las parafilias y variantes sexuales no son problemas nuevos para
el ser humano.
Platn afirmaba en "La Repblica: No tendrs -refirindose al papel de jueces o
mdicos- que establecer en la ciudad, junto a la judicatura, un cuerpo mdico de
individuos... que cuiden de los ciudadanos, que tengan bien constituido cuerpo y alma
pero, en cuanto a lo dems, dejen morir a aquellos cuya deficiencia radique en su
cuerpo o condenen a muerte ellos mismos a los que tengan un alma naturalmente
mala e incorregible'?". Y en "Poltica", sigue: "Si hay caracteres a los cuales sea
imposible comunicarles energa, la temperancia y todas as otras inclinaciones
virtuosas y que el furor de una mala naturaleza lleve, por el contrario, al atesmo, a
la desmesura y a la injusticia, ella (la ciencia real) las eliminara mediante sentencias
de muerte o de exilio o por castigos infamantes". Segn Saur, estas afirmaciones
ubicaron las conductas desviadas en el plano tico del cual no se apart durante
largos siglos.

En la Grecia clsica, completa Yampey, la idea de perversin abarcaba tres reas: el


social, en cuanto transgresin a la ley, el religioso, en cuanto sacrilegio, y el mdico,
en tanto expresin de enfermedad. Con el tiempo, cuando lo sagrado pas a ser en
gran parte lo moral, la perversin se confundi con el vicio. En el siglo XVIII, a influjo
del Iluminismo, la perversin se redujo al campo mdico, privativo del sujeto. A fines
del siglo XIX, se la integr al dominio de la psiquiatra, por obra de Krafft-Ebing.

Y aunque Kaan ya haba hecho referencias a las "Perversidades Sexuales" en una


publicacin del ao 1846, fue el mdico psiquiatra y forense Richard Von Krafft-Ebing
quien public en 1886 su monumental "Psicopata Sexualis", en latn para que la clase
acadmica de la poca fuera la nica en acceder al libro. En pocos aos, sin embargo,
tuvo ms de 12 ediciones en casi todos los idiomas conocidos. Pues estudi, con
historias clnicas detalladas, numerosos casos de las llamadas "psicosis sexuales" o
"aberraciones sexuales" o "degeneraciones sexuales. Crea la Medicina de las
Perversiones y denomina estas "desviaciones" con nombres propios: masoquismo,
sadismo, por ejemplo. Da al estudio de los temas sexuales, a travs de las
aberraciones, el carcter de materia respetable.

Las palabras "perverso" y "perversin" se incorporan al lxico comn y permiten el


estudio de la sexualidad desde ngulos escabrosos, excepcionales, poco frecuentes,
acordes con el inters pdico y malsano de quienes, por la vigencia del tab, vean
en la sexualidad la semilla de la maldad. Pero el hecho es que habilitaron el estudio
de la sexualidad, pues aunque las enfermedades que denunciaban y calificaban
moralmente, no eran respetables, su estudio lo era.

Perversin es una palabra que califica moralmente, pues significa error, corrupcin,
maldad, vicio, perturbacin, depravacin. El perverso, dice Chazaud, "es aquel cuya
alma se ha vuelto hacia el mal". Perturba el orden y el estado de las cosas y apunta
contra la naturaleza: sus inclinaciones son desnaturalizadas.

La psicopatologa aprovech y utiliz estos trminos. Y aunque en un principio los


confundi con la "locura moral", luego, por designios semnticos, perversidad vino a
significar desequilibrio psquico y perversiones, las desviaciones en las prcticas y
modos de obtencin del placer sexual.

Se pas del concepto teolgico-moral al de "anomala de la satisfaccin del placer".


Esta satisfaccin es desenfocada, fuera de la "moral natural", es un placer `contra
natura". Conserva, pues, el carcter de un juicio de valor.

El Psicoanlisis adopt el concepto de perversin, pero lo despoj de su carcter


escandaloso e inmoral y le otorg el carcter de infantilismo: el placer perverso es el
retorno o regresin, o el mantenimiento o fijacin, de una prctica sexual infantil. El
trmino perversin no es utilizado en Sexologa, y quedo destinado para uso
exclusivo del psicoanlisis que lo comprende en su contexto, y de la Psiquiatra
clsica, no de la moderna, as como de la Medicina Legal no actualizada, que siguen
utilizando el trmino, a nuestro entender, en forma equivocada y acrtica.

DEFINICIN DE PARAFILIA

Etimolgicamente, proviene del griego "par" al lado, desviado y "philo", atraccin,


amante. Las diferentes definiciones van dando elementos que nos servirn para la
nuestra propia. En los diccionarios antiguos simplemente dice: sinnimo de
perversin sexual y citan a Stekel, mientras en otros no figura la palabra.

Quijada en 1982 dice que se trata de una "preferencia sexual desviada". Money y
Erhardt citados por Alzate definen las parafilias como "estados psicosexuales de
reactividad obsesiva a estmulo desusado o inaceptable y dependiente de l, que
buscan iniciar o mantener una situacin sexual con el fin de facilitar el orgasmo". En
el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, se fueron elaborando
diversas definiciones: En el DSM III de 1978 se afirmaba que "las parafilias se
caracterizan por la excitacin como respuesta a objetos o situaciones sexuales que
no forman parte de los estmulos normativos y que, en diversos grados, pueden
interferir con la capacidad para una actividad sexual efectiva recproca".

En la ltima de 1995, el DSM IV dice que: "La caracterstica esencial (Criterio A) de


la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasas sexuales de tipo
excitatorio, e impulsos o comportamientos sexuales que por lo general engloban: 1)
objetos no humanos; 2) sufrimiento o la humillacin de uno mismo o de la pareja, o
3) nios u otras personas que no consienten, y que se presentan durante un perodo
de al menos seis meses". Pero tambin (Criterio B) esos impulsos, comportamientos
y fantasas deben" provocar malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo".

Para establecer un diagnstico diferencial con otras conductas sexuales no


patolgicas, el DSM IV dice que "las fantasas, comportamientos u objetos son
considerados paraflicos slo si provocan malestar o alteraciones clnicamente
significativas, como: son obligatorias, producen disfunciones sexuales, requieren la
participacin de otros individuos en contra de su voluntad, conducen a problemas
legales o interfieren en las relaciones sociales."

Tampoco deben coincidir estas conductas con el curso de enfermedades mentales


tales como retraso mental, demencia, cambio de personalidad debido a una
enfermedad mdica, la intoxicacin por sustancias, un episodio manaco o la
esquizofrenia. Aqu las conductas sexuales anormales son inusuales, aisladas, no
obligatorias y solo duran lo que dura el trastorno mental de fondo. Los perodos de
estrs y depresin tambin son mencionados, pero como desencadenantes de
episodios paraflicos, fuera de tales periodos el individuo funciona normalmente.
Money seala como caracterstica importante de las parafilias, la hiperorgasmia que
las acompaa, a diferencia del menor nmero habitual de orgasmos de las personas
no paraflicas.

CLNICA DEL PARAFLICO

La edad de comienzo del trastorno suele remontarse a la infancia y las primeras


etapas de la adolescencia, donde aparecen conductas paraflicas, pero se definen
recin en la adolescencia y la adultez joven.

Las fantasas, impulsos y comportamientos pueden ser elaborados o simples, de una


sola serie o de varias parafilias asociadas. La duracin debe ser mayor de seis meses,
como vimos, pero lo comn es que sean recurrentes, se cronifiquen y duren toda la
vida, con tendencia a disminuir a lo largo de los aos. Pueden haber perodos de
mayor expresin, coincidentes con perodos de estrs, como tambin vimos, y
tambin cuando la persona se encuentra con oportunidades existenciales de practicar
sus fantasas y actos. Tal el caso de los que eligen trabajar o se ofrecen como
voluntarios en comercios de venta de lencera o zapatos de mujer (fetichismo),
trabajar con nios en guarderas y hogares (pedofilia), conducir una ambulancia o
ciruga, la carrera militar combatiente o la carnicera, as como la polica poltica en
los regmenes de fuerza (sadismo sexual), enfermera (frotteurismo), o en morgues
(necrofilia), o empleados de los hoteles de alta rotatividad (voyeurismo).

La repercusin social del trastorno paraflico es variable, pues hay casos en que el
portador lleva una vida social activa que no permite sospechar trastornos ntimos,
como en otras patologas del carcter. Pero otros se aslan en sus fantasas y
comportamientos, con graves repercusiones sobre su rendimiento laboral, estudiantil
o su vida conyugal o social. Compran o roban y coleccionan material fotogrfico,
pelculas o prendas referidas a su trastorno exclusivo y eso les basta como toda vida
sexual. El exhibicionismo y el voyeurismo as como el sadomasoquismo, pueden
llevar a situaciones que violan la Ley y sus portadores terminan encarcelados o
procesados. Otros, sufren un deterioro social progresivo o temporario. O llevan una
doble vida: privada y pblica. La mitad de los paraflicos est casado. Muchos tratan
de imponer a sus mujeres sus fantasas o conductas, lo cual conlleva peligro de vida
o lesiones en caso de sadomasoquismo, o delitos en caso de pedofilia. Hay parejas
de paraflicos que llegan a una transaccin de vida muy pintoresca y peculiar. Otras,
se divorcian con frecuencia y se vuelven a casar, buscando comprensin.

La frecuencia es difcil de establecer, ya que los paraflicos no suelen consultar por


su trastorno, sino por sentimientos de culpa, depresin o vergenza con intento de
autoeliminacin, disfunciones sexuales, trastornos de personalidad o incapacidad de
amar o de sentimientos recprocos. O bien por indicacin judicial. La concepcin
psicoanaltica de que los paraflicos no sufren, no luchan, pues la perversin es el
reverso de la neurosis, ya no es aceptable en todos los casos. No es la norma que
los paraflicos no sufran por su trastorno, incluso pueden considerar sus actos o
fantasas como inmorales, pero hay quienes no tienen ningn tipo de malestar,
mientras no reciban el rechazo social y vivan su parafilia en la intimidad. Un ndice
de prevalencia -de validez relativa- es el alto consumo de material pornogrfico a
temtica paraflica. Pero en las clnicas especializadas los diagnsticos ms frecuentes
son la pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo, que adems, son los casos que
con mayor frecuencia son procesados por delitos sexuales. El masoquismo sexual as
como el sadismo sexual se ven con menor frecuencia. Las dems parafilias tienen
una frecuencia aun menor. Kinsey solo registr estadsticamente la frecuencia de la
zoofilia en su estudio de la dcada del 50.

La distribucin por sexo de las parafilias nos muestra que se tratan de trastornos
exclusivamente masculinos, excepto en el masoquismo sexual en que hay mujeres,
pero en una relacin de una cada 20 varones. Money y Ehrhardt sealan que las
muchachas no tienen sueos orgsmicos en la adolescencia -s de los 20 a los 40
aos se masturban menos que los muchachos, y tienen fantasas romntico-
sentimentales en relacin con experiencias reales, una narracin de amor o una
pelcula romntica. En cambio los muchachos pueden horrorizarse al enfrentarse en
sus sueos con imgenes de tipo homosexual, sdico, voyeurista y otras parafilias.
No se animan a revelarlas a sus padres ni a nadie, las soportan y algn da las
pondrn probablemente en prctica. Estos autores hablan de una fragilidad
psicosexual del varn, porque as como le resulta ms fcil a la naturaleza producir
una hembra que un macho y a este ltimo hay que aadirle algo -el llamado factor
aditivo de Money-, la naturaleza incurre en ms errores en el varn. Este es ms
agresivo por su tenor de testosterona, la hormona masculina que incrementa el deseo
sexual. June Reinisch estableci esta relacin de manera fehaciente, sobre todo por
la impregnacin hormonal prenatal, lo cual fue confirmado por Maccoby y Jacklin en
su estudio clsico The Psychology of sex differences. El factor T (testosterona) no
es ajeno a este predominio masculino de las parafilias. Para el caso de la erotizacin
de la mirada por el voyeurismo y el exhibicionismo, se ha demostrado que los
varones, condicionados culturalmente para la caza y el ejercicio del poder y la
propuesta, a diferencia de los animales, efectan un aprendizaje ontogentico o
experiencial de imgenes extraas sexualmente excitantes, de claro contenido
psicopatolgico y paraflicas.

Leonor Tiefer formada en psicologa fisiolgica, manifiesta su preocupacin de que


las parafilias se refieren generalmente a varones y no a mujeres. Para explicar estas
diferencias, dice que se manejaron tres teoras: Primera, que el varn debe
identificarse precozmente con su madre, la ms cercana figura vincular y de sexo
femenino. Esto no es un problema para la mujer. Segunda: si el varn posee un
mayor impulso sexual, es ms fcil que se desve. Tercera: la teora planteara que
no hay diferencias en la frecuencia de las desviaciones sexuales, pero generalmente
dichos comportamientos no se reconocen como una desviacin cuando son aplicados
a las mujeres. Por ejemplo, si un varn mira a travs de una ventana abierta
mientras una mujer se desviste, es arrestado por fisgoneo. Si un varn se desviste
l puede ser acusado de exhibicionista! En ambos casos es al varn que se considera
desviado. En la Ley no se reconoce la posibilidad de que la mujer cometa un abuso
sexual. A ellas se les permite con mayor frecuencia el uso de ropas tradicionalmente
aceptadas como masculinas que al contrario.

PSICOPATOLOGIA DE LAS PARAFILIAS

En tanto la parafilia es una trasgresin, una infraccin, tambin es un sntoma


psicopatolgico. Sin embargo como captulo psicopatolgico tard mucho en iniciarse
y lo hizo mucho ms tarde que el de otras alteraciones psquicas. Era un tema poco
abordado en la enseanza de la Medicina y el Derecho. "No obstante ello", dice Saur
, "lo perverso (paraflico) participa del proceso de personalizacin al mismo ttulo que
lo psictico, lo neurtico y lo psicoptico".

El psicoanlisis fue la escuela que estudi ms profundamente la psicopatologa de


las parafilias -perversiones segn su lenguaje-. En 1905, Freud clasificaba las
"aberraciones sexuales" de acuerdo a las desviaciones del objeto sexual y por las
desviaciones del fin sexual. Ms tarde, la sexualidad infantil es presentada como
caracterizada por una gran cantidad de pulsiones parciales, como ver, oler, mostrar,
golpear, morder, etctera, surgidas de diversas zonas ergenas como la boca, el ano,
la piel en general, los genitales. Por un largo proceso, las pulsiones parciales se
subordinan a la primaca genital. Pero si el mismo fracasa, las pulsiones parciales
compiten con el impulso genital y ocupan su lugar.

En las perversiones, la pulsin parcial dominante se exterioriza libremente. En


cambio, en las neurosis queda reprimida y aparece el sntoma. De aqu deriva el
conocido aforismo freudiano de que "la neurosis es el negativo de la perversin".

Sobre la base de la teora de la libido formulada por Freud y Karl Abraham, las
perversiones se explican como procesos de fijacin y regresin a los niveles
pregenitales del desarrollo (oral y anal). Nuevos estudios de Freud demostraron que
la sexualidad infantil y las pulsiones parciales dominantes no llegaban hasta la adultez
sin represin, sobre todo a nivel del Complejo de Edipo. Ya no se habla de que la
neurosis es el negativo de la perversin y viceversa. Fenichel en 1945 contina esta
lnea terica y plantea que "la perversin es una tcnica defensiva para eludir la
angustia de castracin y el sentimiento de culpa incestuosa de la fase edpica con el
fin de alcanzar el orgasmo genital". Incluye a las perversiones entre las neurosis
impulsivas, al igual que ms tarde Bleger y colaboradores.

Profundizando en la psicopatologa, Karpman ha afirmado que existiran las neurosis


paraflicas, a las que Fenichel denomina -como vimos- neurosis impulsivas, que
provienen de las mismas fuentes que las neurosis ordinarias, pero formando un grupo
propio, preciso y diferenciado; que a partir de ese desarrollo comn, se produce una
diferenciacin como consecuencia de un hecho: el neurtico enfrentado con un
problema sexual y emocional, reprime la tendencia sexual prohibida y la exterioriza
mediante trastornos psicosomticos o de otra conducta socialmente inocua; en
cambio, el paraflico no puede reprimirla e incurre en una conducta simblica poco
disimulada. Como su forma de expresin ha sido inhibida por un monto mucho menor
de represin, es mucho ms fuerte que el instinto sexual normal, buscando, en forma
impulsiva, la ratificacin de una urgencia que al parecer es insaciable. Las neurosis
son ms plsticas y mviles y las parafilias impresionan por su rigidez e
inmutabilidad.

Hans Sachs en 1923 afirmaba que la perversin es solo la parte consciente de un


sistema de hechos reprimidos. "La diferencia entre perversin y neurosis radica ms
bien en que el sntoma neurtico es egodistnico (extrao al individuo), mientras el
sntoma perverso es sintnico con el Yo, y se acompaa de una descarga de placer
en forma de orgasmo genital. La egosintona de los actos paraflicos es comn con la
de los actos psicopticos, psicticos, los adictos a las drogas y los caracteriales. Pero
a diferencia de ellos, el acto paraflico se acompaa siempre de una descarga genital
y esto lo destaca clnicamente del resto", dicen Etchegoyen y Arensburg. Afirma
Chazaud que "mientras el neurtico tiene con la sexualidad nicamente relaciones
sustitutivas, y se presenta en el plano consciente como suficientemente
"desexualizado", el sntoma paraflico aparece siempre como directamente sexual.
Las actividades paraflicas se cumplen con la finalidad explcita de alcanzar el goce
sexual, y para eso apuntan desde cualquier aspecto. En el instante del acto, el
paraflico est de acuerdo con su impulso. Este es el escndalo".

Freud afirmaba que "el sentimiento de felicidad experimentado al satisfacer una


pulsin instintiva indmita, no sujeta a las riendas del Yo , es incomparablemente
ms intenso que saciar un instinto dominado". Pero este placer as anunciado no fue
confirmado por todos los autores. Los perversos (paraflicos) no gozan como ellos
creen, sino que se autoengaan por idealizacin y otros mecanismos de defensa. La
supuesta liberacin constituye el sometimiento a un Supery sdico, que engaa al
Yo como en toda reaccin manaca, como lo afirmaba Garma, citado por Yampey.

De all que los as llamados psicpatas sexuales, que no mantienen en la intimidad


sus preferencias y las viven con caracteres antisociales y criminales, tienen con las
parafilias slo diferencias de grado, no de naturaleza. Dice Karpman que an el
criminal sexual, portador de una parafilia o varias, es raro que sea portador de una
psicopata o "personalidad psicoptica" o trastorno de la personalidad, en trminos
psiquitricos actuales. Psicopata y parafilia provienen de fuentes diferentes, dice,
mientras neurosis y parafilias tienen fuentes semejantes. Termina afirmando que
todos poseemos algunos elementos neurticos, paraflicos y de psicopata sexual, y
deberamos saber que en cada uno de nosotros duermen, agazapados, los elementos
que pueden determinarlas. Al disgusto y al espanto con que reaccionamos ante las
parafilias, deberamos dar un paso de mayor comprensin.

CAUSAS DE LAS PARAFILIAS

No se han establecido causas demostradas de parafilias, pero "es indudable, dice


Karpman, que ellas derivan de la atmsfera familiar y social enferma en que se
desarrolla el nio". El mal manejo por parte de los padres de la ingenua curiosidad
sexual infantil y de los juegos sexuales de los mismos, tratados con represin
enfermiza, evasiones, racionalizaciones y prohibiciones estrictas, cierra el camino a
un desarrollo sexual normal, e inclina al nio a manifestaciones paraflicas.

La ignorancia que preserva la inocencia es una falacia perniciosa que ha trado


muchos males a la humanidad, entre ellos, las parafilias. Enfrentar la sexualidad con
inteligencia, amplitud, apertura y naturalidad, previene las parafilias.

Un hecho interesante es que los paraflicos provienen de familias en que no se han


dado otros casos de sexualidad paraflica. Es decir, no se hereda.Tampoco se aprende
por imitacin, sino por proscripciones y represiones irracionales que cierran caminos
normales y abren otros vicariantes, anmalos, inhabituales, extravagantes, elegidos
entre el rico y variado repertorio de nuestro capital originario infantil. Si es verdad lo
que afirmaba Freud que el nio es "un polimorfo perverso", all est la cantera de la
parafilia.

Las parafilias nacen en la infancia y la primera adolescencia, edad en que los "deseos
secretos" son inevitables, aunque podran dejar de serlo si educramos por el dilogo
y el conocimiento de estas posibilidades. No existe ninguna teora que explique todos
los casos de parafilia, o todas las parafilias en su conjunto. Pero las teoras existentes
son vlidas para determinados casos.

Recorramos algunas de esas teoras que poseen mayor predicamento en el campo


clnico.

Experiencias accidentales. Tiefer seala que las experiencias accidentales vividas por
el nio y el adolescente pueden ser definitivas en la psicognesis de las parafilias.
"Por ejemplo" -dice- "un beb puede excitarse sexualmente al ser tocado en los
genitales durante el cambio de paales, y tal acontecimiento puede coincidir con la
mirada de una mujer de largos cabellos plateados. En su adolescencia, el muchacho
se masturba y fantasea con cabellos plateados, dotndolos de muchas asociaciones
erticas. La combinacin habitual del pensamiento de los cabellos y la excitacin se
vuelve tan fuerte, que la persona puede llegar a dudar de su capacidad de
desempearse sin ella". Esta experiencia o instancia de excitacin, con ser nica,
puede ser suficiente. Pero en otros casos debe ocurrir constantemente para provocar
la fijacin. "Es muy probable" dicen Money y Ehrhardt [37]- "que estos aos
tempranos sean de fundamental importancia para sentar las bases de los precedentes
de todas las parafilias, si bien an no es posible definir de modo ms explcito el
efecto a largo plazo de las experiencias erticas sobre la funcin psicosexual y ertica
definitiva."

Las experiencias infantiles repetidas. Tales como ser vestidos con ropas del otro sexo
por sus padres que esperaban tener un hijo del sexo contrario, o por las nieras; el
mirar los genitales de los adultos o las actividades sexuales o de excrecin, as como
la ridiculizacin de sus genitales por pequeos o feos, o de sus capacidades erticas,
se reviven en la adultez joven con formaciones paraflicas sorprendentemente
elocuentes. Las humillaciones o castigos fsicos de los padres a los hijos, trocadas en
agresiones sdicas, o masoquistas, as como la urolagnia o erotizacin de la miccin,
o la clismafilia o erotizacin del enema, o incluso el travestismo, son formaciones que
compensan su vergenza o humillacin anterior. La parafilia permite conquistar y
superar la ansiedad vivida en la infancia. Pero como dicen Money y Ehrhardt "nios
en los que la experiencia sexual ha sido impuesta por un compaero de juegos de
ms edad o por un adulto, pueden no manifestar forzosamente efectos deletreos a
largo plazo, en especial si las consecuencias de la experiencia son sensatamente
manejadas por los adultos".
Concluyen que "parece lcito afirmar que los fundamentos de la normalidad o
anomala sexual como las parafilias parciales o completas, se establecen mucho antes
de la pubertad hormonal. Esta ltima slo establece el grado de despertar con
respecto a una imagen que ya est previamente determinada por tener cierto grado
de potencia evocadora". Money resume afirmando que las parafilias obedecen a un
polideterminismo secuencial multivariado.

Las fantasas sexuales de la masturbacin adolescente. Suelen tener una gran


importancia en la aparicin de las parafilias, cuando esas fantasas poseen un
contenido que las favorece, como las de exhibicionismo o voyeurismo, de
travestismo. Los contenidos sexuales sdicos y masoquistas son bastante frecuentes
como temtica de todas las fantasas experimentadas por las personas. La rigidez, la
limitacin estrecha de la fantasa en un espectro de respuestas e imgenes poco
convencionales, suele ser una constante del futuro paraflico.

La bsqueda adulta de experiencias nuevas. El individuo sometido a una intensa


represin sexual en la niez y juventud, ya en la adultez, puede buscar aventuras
sexuales, vivir experiencias variadas que salen de las fronteras permitidas, como un
acto de libertad o de liberacin. Se puede experimentar con la bisexualidad, el uso
de artefactos, el cambio de parejas y todo ello puede no traer consecuencias en su
vida sexual. Pero la prctica del sexo en grupo, de mirar el coito de otros, o exhibirse
ante personas conocidas primero, y luego desconocidas, prcticas sadomasoquistas
y otras, pueden poner de manifiesto la existencia de una disposicin a las parafilias,
que de otra forma no se hubieran manifestado. Adems, pueden llegar a tener un
carcter adictivo: una vez traspasada la barrera, de cometida la trasgresin con el
placer consiguiente, queda insaciado. Dice Michel Foucault que el perverso
(paraflico) no se sacia nunca y esta insaciabilidad tambin es erotizada. Estas
eclosiones tardas de las parafilias se caracterizan por la necesidad que tienen de
codificar su actividad, y se conocen casos en que se redactan contratos que los unen
a sus compaeros sexuales. "La trasgresin franquea una y otra vez una lnea que
luego se disuelve inmediatamente en el olvido, retrocediendo as de nuevo hasta el
horizonte inalcanzable. Pero para aquellos cuyo inters en el sexo es `pura
curiosidad-dice Tiefer - y no proviene de ningn conflicto psicolgico, la
experimentacin en ltima instancia se vuelve auto-limitante".

Otras causas. Money ha recopilado una serie de observaciones comunicadas por


neurlogos que hallaban una relacin entre la epilepsia del lbulo temporal y algunas
parafilias, como el fetichismo y el travestismo compulsivos, que mejoraron con
tratamiento antiepilptico o con electroconvulsoterapia. Se trataba siempre de
pacientes varones, y se acompaaba de una sexualidad grosera y desinhibida. Sus
conductas equivalen a fugas epilpticas o estados crepusculares incoercibles. Como
hay casos que mejoran con litio o antidepresivos o reguladores del humor, tambin
se ha planteado la posibilidad de que las parafilias estn vinculadas con ciclos
manaco-depresivos heredados. Y los casos de hiperandrogenismo en que la
testosterona est muy elevada, tambin se mencionaron como posibles causas de
parafilias, que mejoran con el tratamiento con antiandrgenos. Los mecanismos
segn las escuelas. En suma, el psicoanlisis seala el origen de las parafilias en una
experiencia traumtica nica o repetida por fijacin en el Complejo de Edipo y sirven
para negar la posibilidad de la castracin.

2. PARAFILIAS

Las parafilias, antiguamente denominadas desviaciones o perversiones sexuales -


trminos dejados de lado por su connotacin peyorativa- se definen por que la
imaginacin o los actos inusuales o extravagantes son necesarios para la excitacin
sexual. Tales imgenes o actos, que tienden a ser insistentes e involuntariamente
repetitivos, implican:

a) La preferencia por el uso de objetos sexuales no humanos para alcanzar la


excitacin sexual.

b) Actividad sexual repetitiva con personas, pero en la que se da sufrimiento o


humillacin real, no simulada.

c) Actividad sexual repetitiva con nios o personas que no consienten.

Dado que una cierta imaginacin paraflica forma parte de la conducta sexual normal,
slo ingresan en la categora de paraflicos aquellos que la requieran como condicin
indispensable para obtener la excitacin sexual. Por otro lado, en la medida que
muchos de estos trastornos implican el no consentimiento de la pareja, ellos pueden,
frecuentemente, asociarse a problemas legales y sociales.

Por lo general, los paraflicos no experimentan su conducta como patolgica,


considerando que su problema es la "incomprensin" de los dems. Otros
experimentan sentimientos de vergenza y culpa y presentan sintomatologa ansiosa
y depresiva asociada. A menudo los paraflicos presentan disfunciones psicosexuales
y es frecuente hallar entre ellos marcada inmadurez emocional. Son tambin
comunes los problemas conyugales, de adaptacin social y aquellos de naturaleza
legal. El exhibicionismo representa un tercio de todos los delitos sexuales
denunciados, seguido por la paidofilia.

El DSM-IV considera ocho parafilias, ms una categora residual. Veamos en qu


consisten:

2.1. Exhibicionismo. La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en


necesidades sexuales y fantasas sexualmente excitantes, intensas y recurrentes de
por lo menos seis meses de duracin, ligadas a la exposicin de los propios genitales
a una persona extraa, sin que se pretenda luego tener relaciones sexuales con el
desconocido, aunque muchas veces el exhibicionista se masturba al tiempo que se
muestra (o cuando se imagina que se expone). Este trastorno se presenta,
aparentemente, slo en hombres y las vctimas son mujeres y nios. Las
consecuencias mdico legales de esta conducta son frecuentes y no son pocos los
arrestos por tal causa.

2.2. Fetichismo. Lo esencial de este trastorno consiste en el uso de objetos no


vivientes (fetiches) como mtodo preferido, a veces exclusivo, para conseguir
excitacin sexual. Los fetiches tienden a ser artculos de vestir (ropa interior
femenina, zapatos) o, menos frecuentemente, partes del cuerpo humano (por
ejemplo, cabellos). Se excluyen aquellos objetos diseados especialmente con fines
de provocar la excitacin sexual, como el caso de los vibradores.

2.3. Frotteurismo. Lo esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades


sexuales recurrentes, as como fantasas sexualmente excitantes, que implican el
contacto y el roce con una persona desconocida que no consiente. Es el contacto y
no la naturaleza coercitiva del acto lo que resulta excitante para el individuo.

2.4. Paidofilia. Lo distintivo de esta alteracin es que el individuo, durante un


perodo de por lo menos seis meses, experimenta necesidades sexuales intensas y
recurrentes as como fantasas sexualmente excitantes que implican actividad sexual
con nios pre-pberes (generalmente de 13 aos o menos). La edad del paciente se
sita arbitrariamente en 16 aos o ms y debe ser por lo menos cinco aos mayor
que el nio.

Debe especificarse si el paciente se siente atrado por el sexo masculino, el femenino


o ambos; si el trastorno est limitado al incesto o si se trata, o no, del tipo exclusivo,
es decir nicamente atrado por nios, o del tipo no exclusivo.

El trastorno empieza por lo general en la adolescencia. Frecuentemente son los


varones de 30 a 40 aos de edad los que prefieren la actividad sexual con nios del
sexo opuesto. La atraccin hacia las nias parece dos veces ms frecuente que la
atraccin hacia los nios. Cerca del 11% de los paidoflicos son extraos para sus
vctimas, mientras que en un 15% se trata de relaciones incestuosas.

2.5. Masoquismo Sexual. El masoquista consigue la excitacin sexual a travs del


sufrimiento, es decir, siendo humillado, golpeado o atormentado de cualquier
manera. El diagnstico debe hacerse cuando el individuo realiza actos -hechos reales,
no simulados- que impliquen sufrimiento y no solamente cuando se entrega a
fantasas de tal gnero.

2.6. Sadismo Sexual

Lo esencial aqu es la imposicin de sufrimiento fsico o mental real, no simu- lado


a otra persona con el propsito de obtener la excitacin sexual. La pareja del sujeto
sdico puede consentir o no este trato. En el segundo caso, la actividad sdica puede
determinar problemas legales. En casos severos los sujetos llegan a violar, torturar
o matar a sus vctimas.

2.7. Voyeurismo. Llamada tambin escoptofilia, se caracteriza por la observacin


repetida y subrepticia a gente que est desnuda, desvistindose o realizando el coito,
pero sin que el voyeur busque ningn tipo de contacto sexual con la gente observada.
Esta conducta constituye el mtodo preferido y en los casos ms graves, exclusivo,
para conseguir la excitacin sexual. A menudo el individuo se masturba durante el
acto o poco tiempo despus, pero no busca tener relaciones sexuales con las
personas observadas.

2.8. Fetichismo travestista. Este trastorno implica necesidades sexuales y


fantasas sexualmente excitantes, intensas y recurrentes, de por lo menos seis meses
de duracin, que involucran el uso de vestimentas del sexo opuesto (en un varn
heterosexual). El sujeto con este trastorno no desea cambiar de sexo. Debe
especificarse: con disforia sexual, si la persona no se siente bien con su identidad o
su rol sexual.

2.9. Parafilias no especificadas (o atpicas). Estas alteraciones no cumplen los


criterios para cualquiera de las categoras especficas citadas. Ejemplos: escatologa
telefnica (llamadas obscenas) necrofilia (cadveres) parcialismo (atencin centrada
exclusivamente en una parte del cuerpo) zoofilia (animales) coprofilia (heces)
klismafilia (enemas) urofilia (orina).

Trastornos sexuales no especificados. Esta categora incluye perturbaciones de


la sexualidad que no pueden considerarse parafilias ni disfunciones sexuales. Tales
alteraciones son ya sea poco frecuentes, escasamente estudiadas, difcilmente
clasificables o no descritas claramente en el DSM-IV. Ejemplos: disforia post coital,
problemas de pareja, matrimonio no consumado, donjuanismo, ninfomana y el
persistente y acentuado malestar acerca de la orientacin sexual.

3. DISFUNCIONES SEXUALES
Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbacin del deseo, por los
cambios psicofisiolgicos en alguna de las fases de la respuesta sexual y por el
sentimiento de malestar y las dificultades interpersonales que ellas generan.

El DSM-IV considera siete categoras de disfuncin sexual:

1. Trastornos del deseo sexual.

2. Trastornos de la excitacin sexual.

3. Trastornos del orgasmo.

4. Trastornos sexuales por dolor.

5. Disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica.

6. Disfuncin sexual inducida por sustancias.

7. Disfuncin sexual no especificada.

Dado que ellas podran ser vistas como relacionadas con cada una de las fases de la
respuesta sexual humana, ser til recordar las caractersticas de dicha respuesta:

a) Deseo. Es la fase apetitiva, en la que el individuo experimenta fantasas y


sensaciones de urgencia variable que lo impulsan a buscar las relaciones sexuales o
mostrarse receptivo a ellas.

b) Excitacin. Esta fase se caracteriza por la sensacin subjetiva de placer, que se


acompaa de importantes cambios fisiolgicos, los cuales se explican por dos
fenmenos bsicos : vasocongestin e hipertona muscular. Al iniciarse la reaccin
sexual, la vasocongestin se traduce, en la esfera extragenital, por la ereccin de los
pezones, asociado a un rash cutneo ms aparente en trax y abdomen. Concomi-
tantemente se producen manifestaciones vegetativas: hipertensin, taquicardia e
hiperventilacin. En la esfera genital, la vasocongestin se manifiesta, en el varn,
por la tumescencia peneana que conduce a la ereccin. En la mujer, la
vasocongestin plvica produce lubricacin vaginal y tumefaccin de los genitales
externos. Adems, el canal vaginal sufre un ensanchamiento en sus 2/3 internos y
aparece la plataforma orgsmica, una suerte de estrechamiento del 1/3 externo de
la vagina debido a un aumento de la tensin del msculo pubo-coccgeo y a la
vasocongestin. Cuando todos estos cambios se intensifican, se alcanza la
denominada "meseta", que preludia la descarga orgsmica.

c) Orgasmo. Constituye el punto culminante del placer sexual producido por la


liberacin de la tensin acumulada y la contraccin rtmica de los msculos perineales
y de los rganos reproductivos plvicos.

En el varn existe la sensacin de inevitabilidad eyaculatoria, cuyo correlato


fisiolgico es la emisin de semen, ocasionada por la contraccin de los rganos
accesorios. Sigue la apreciacin subjetiva de la calidad del orgasmo, cuya base
fisiolgica est dada por las contracciones peneanas de expulsin del semen.

En la mujer, el orgasmo se traduce por el espasmo inicial de la plataforma vaginal,


seguida por contracciones rtmicas del tero y de la va vaginal. Subjetivamente, al
espasmo inicial le corresponde una sensacin de interrupcin, con una aguda toma
de conciencia de la sensualidad genital, mientras que la fase de contracciones
rtmicas se experimenta como una sensacin de calor, de pulsaciones y de
estremecimientos plvicos. Tanto en el hombre como en la mujer existen
contracciones musculares generalizadas e involuntarios movimientos de la pelvis.

Resolucin. Consiste en una sensacin de distensin general, de bienestar y


relajacin muscular. Es el retorno a las condiciones basales, rpido en el varn, lento
en la mujer. En esta fase el hombre es refractario a la estimulacin ertica mientras
que la mujer es capaz de responder inmediatamente a los estmulos.

La perturbacin de la respuesta sexual puede darse en cualquiera de sus fases,


aunque aquella de la fase resolutiva carece de significacin clnica. En la mayor parte
de las disfunciones psicosexuales se alteran tanto las manifestaciones subjetivas
cuanto las objetivas y slo raramente se presentan disociadas.

El diagnstico clnico debe tener en cuenta factores tales como frecuencia, cronicidad,
grado de sufrimiento subjetivo y su repercusin en otras reas del funcionamiento.

Las disfunciones pueden ser primarias, cuando han existido siempre, o adquiridas,
cuando ellas aparecen despus que el individuo ha logrado un nivel de
funcionamiento sexual normal; pueden ser generalizadas, cuando se dan en
cualquier situacin, o situacionales, cuando slo se presentan en circunstancias o
con parejas determinadas; y, finalmente, pueden ser totales, cuando la respuesta
es nula, o parciales, cuando existe un cierto grado de respuesta.

Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se observan sobre todo
al final de los 20 y comienzo de los 30. Se asocian molestias diversas tales como
ansiedad, depresin, sentimientos de vergenza, culpa y miedo al fracaso.
Comnmente aparece una actitud de espectador, de autocontemplacin, as como
una extrema sensibilidad a las reacciones de la pareja sexual, todo lo cual genera
circuitos autoperpetuadores de la disfuncin y un comportamiento de evitacin de los
contactos sexuales que puede deteriorar la relacin de pareja.

Actitudes negativas hacia la sexualidad y conflictos internos ligados a experiencias


particulares, sean actuales o de los primeros aos de vida, as como la pertenencia a
grupos culturales con esquemas sexuales rgidos, predisponen a este tipo de
trastornos. Al evaluar las disfunciones sexuales es importante tener en cuenta que
muchos trastornos orgnicos pueden manifestarse alterando alguna fase de la
respuesta sexual. Por ello, las enfermedades fsicas deben descartarse siempre
cuando la dificultad sexual es crnica, invariable o independiente de la situacin.

3.1. Trastornos del deseo sexual

a) Deseo sexual hipoactivo. Lo fundamental de este trastorno es la ausencia o la


declinacin del deseo de actividad sexual y de las fantasas sexuales (Criterio A),
inhibicin que provoca marcado malestar y dificulta las relaciones interpersonales
(Criterio B), y que no se debe a la presencia de otro trastorno del Eje I excepto otra
disfuncin sexual, o a los efectos fisiolgicos de alguna sustancia o a una
enfermedad mdica (Criterio C).

La evaluacin clnica de esta disfuncin debe hacerla el clnico tomando en cuenta los
factores que afectan el deseo sexual, como la edad, el sexo, la salud, la autoestima,
el estilo de vida personal, el contexto interpersonal y el entorno cultural. Cabe
subrayar que las necesidades sexuales varan no slo de una persona a otra, sino
que una misma persona puede experimentar cambios en funcin del momento que
vive. Las personas con deseo sexual hipoactivo no experimentan apetencia por el
coito, aun ante una pareja atractiva, adecuada y diestra en el arte de amar.
Es importante precisar si el sntoma es situacional o global. En el primer caso
pensamos que las causas son psicolgicas, sean inmediatas o profundas, y el
tratamiento indicado es la psicoterapia o la sexoterapia. En el segundo caso, o cuando
la situacin es cuestionable, hay que profundizar en el diagnstico diferencial para
descartar un trastorno psiquitrico (por ejemplo una depresin mayor) una
enfermedad mdica o el efecto de ciertos medicamentos. Recordemos que el deseo
sexual se localiza en el sistema lmbico, y que "el normal funcionamiento de los
circuitos sexuales del cerebro, en hombres y mujeres, requiere niveles adecuados de
testosterona y un equilibrio idneo de los neurotransmisores" (Kaplan, H.S. 1985).

Entre las enfermedades que pueden afectar este mecanismo mencionaremos aquellas
asociadas a un funcionamiento anormal del eje hipotalmico-hipofisiario, con
secrecin disminuida de las hormonas trficas (por ejemplo un adenoma de la
hipfisis) o tambin aquellas enfermedades sistmicas que, secundariamente,
afectan el funcionamiento testicular. Ejemplos: la insuficiencia renal crnica, el hipo-
tiroidismo, las enfermedades debilitantes. Entre otras, en lo referente a las drogas,
sealemos el abuso de alcohol y narcticos, la toma de beta bloqueadores
adrenrgicos y las drogas antihipertensivas. En todos estos casos el tratamiento
apunta a la condicin mdica subyacente.

b) Trastorno por aversin al sexo. Tres son los criterios para establecer este
diagnstico :

- Aversin extrema, persistente o recurrente al contacto sexual genital y evitacin de


dicho contacto en forma total -o casi total- con una pareja sexual (Criterio A).

- Malestar personal marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio


B).

- El trastorno no es mejor explicado por la presencia de otro trastorno del Eje I,a
excepcin de otra disfuncin sexual (Criterio C).

Hay una naturaleza fbica en esta reaccin, la cual puede acompaarse de


sudoracin, palpitaciones, nuseas y otras respuestas somticas semejantes al
pnico, aun cuando hay quienes no muestran manifestaciones tan intensas de
angustia. El deseo sexual se mantiene, lo que se revela porque estas personas no
experimentan el temor fbico cuando se masturban.

El tratamiento sigue las pautas de la desensibilizacin sistemtica.

3.2. Trastornos de la excitacin sexual

a) Trastorno de la excitacin sexual en la mujer. El DSM-IV seala como


caracterstica esencial de este trastorno la incapacidad recurrente o persistente para
obtener o mantener la respuesta de lubricacin vaginal, propia de la fase de
excitacin, hasta el final del acto sexual (Criterio A). A ello aade, como en todas las
otras disfunciones, el malestar marcado y la dificultad en las relaciones
interpersonales (Criterio B), y el hecho de que el trastorno no sea mejor explicado
por la presencia de otro trastorno del Eje I -excepto otra disfuncin sexual- y que no
se deba a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad
mdica (Criterio C).

La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestin plvica, que se traduce en


una lubricacin y dilatacin de la vagina y en una tumefaccin de los genitales
externos.
Este trastorno, conocido tambin como "frigidez", es relativamente frecuente,
pudiendo afectar hasta un tercio de las mujeres casadas, y se asocia comnmente
con trastornos del orgasmo y, en otras, con dispareunia y prdida del deseo. Durante
el coito, el trastorno puede provocar evitacin sexual y, por esa va, perturbar el
vnculo de pareja.

En la evaluacin de esta alteracin hay que tener en cuenta los factores psquicos y
los orgnicos. Son escasas las causas orgnicas de este trastorno. La ms comn
es la carencia estrognica, sea natural (menopausia) sea adquirida, (ovariectoma)
que produce una vulvovaginitis atrfica. Menos frecuentes son las lesiones o
enfermedades del S.N.C. que comprometan los centros sexuales (TBC, accidente
cerebrovascular), afecciones del S.N. perifrico (esclerosis mltiple, neuropata
diabtica, por ejemplo) ciertos trastornos endocrinos, algunos medicamentos
(antidepresivos, antihistamnicos).

Las causas psicolgicas inmediatas aluden a temores en torno al coito por el


empleo de tcnicas amatorias rudimentarias e inadecuada estimulacin ertica, pero
ms frecuentemente, la frigidez se asocia con una actitud ambivalente ante la
sexualidad, originada en el pasado o por problemas en la relacin conyugal.

b) Trastorno de la ereccin en el varn (disfuncin erctil, "impotencia"). La


caracterstica esencial de este trastorno es la incapacidad persistente o recurrente
para obtener o mantener una ereccin apropiada hasta la terminacin de la actividad
sexual (Criterio A). Los Criterios B y C son los mismos que los de las otras
disfunciones sexuales.

Kaplan, H.S., seala que "el sistema erctil es sumamente complejo y depende de la
integridad de la anatoma peneana, de los vasos sanguneos de la pelvis y de los
nervios correspondientes, del equilibrio de los neurotransmisores en el cerebro, de
un medio hormonal adecuado y, por ltimo, de un estado psquico susceptible de
concentracin ertica". Por ello, "nada tiene de extrao que la ereccin sea la fase
ms vulnerable de la respuesta sexual del varn ni que la impotencia pueda estar
determinada por diversidad de drogas, enfermedades o factores psquicos. Por lo
mismo, esta alteracin es la que cuenta con mayores probabilidades de asentarse en
un factor orgnico. En la prctica tales factores pueden descartarse, en ms del 90%
de los casos, basndose en la entrevista. Si el paciente tiene erecciones espontneas,
sea en la maana sea en la noche, es intil seguir buscando patologa orgnica.

El registro de la tumescencia peneana nocturna (TPN) asociada al sueo REM, es


un valioso medio diagnstico si es que los pacientes no recuerdan haber tenido
erecciones espontneas. El procedimiento requiere un E.E.G. continuo de sueo y
monitoreo de la tumescencia peneana con calibrador de tensin. Cuando la
impotencia es orgnica no hay ereccin nocturna. Entre las causas orgnicas ms
frecuentes mencionemos la diabetes, los problemas de circulacin peneana, los
trastornos endocrinos con disminucin de la testosterona y elevacin de la prolactina,
y el uso de drogas beta bloqueadoras adrenrgicas, antihipertensivas y el alcohol.

Entre las causas psicolgicas hay que distinguir las inmediatas de


las profundas. Entre las primeras, la ansiedad anticipatoria ante la prestacin
sexual es un mecanismo fundamental, que se refleja en la atormentadora
interrogante de si se tendr o no ereccin en el momento culminante. Son factores
adicionales la excesiva preocupacin por el placer de la compaera o la presin
emocional que ejerce sta, sobre todo en los casos de conflicto conyugal. Las causas
profundas tienen que ver, en el plano intrapsquico, con las angustias y conflictos
edipianos, que determinan un temor frente a la figura femenina, a la que se transfiere
el papel de madre y, en el plano relacional, con actitudes neurticas de ambivalencia
hacia la compaera o miedo a ser rechazado por sta. (Ver cuadro N 1).

Se estima que la impotencia adquirida se da en el 10-20% de todos los hombres.


Entre los tratados por trastornos sexuales, la disfuncin erctil representa cerca del
50%. La disfuncin primaria es muy rara (1% de los varones por debajo de 35 aos).
La incidencia de esta alteracin aumenta con la edad.

3.3. Trastornos del orgasmo

a) Trastorno orgsmico femenino. Lo esencial de este trastorno es la inhibicin


recurrente o persistente del orgasmo femenino, manifestada por una ausencia o un
retraso del orgasmo despus de una fase de excitacin sexual normal (Criterio A). El
diagnstico requiere que el clnico evale si la capacidad orgsmica de la mujer es
menor a la que debera tener en funcin de su edad, experiencia sexual previa y
estimulacin sexual recibida. Los Criterios B y C son los mismos que para otras
disfunciones.

Este trastorno, conocido tambin como anorgasmia, puede definirse, en otros


trminos, como la inhabilidad de una mujer para alcanzar el orgasmo por
masturbacin o por coito. Si una mujer es capaz de lograr el orgasmo por uno u otro
procedimiento no ser incluida en esta categora diagnstica, aun cuando pueda
mostrar algn grado de inhibicin. La investigacin sexolgica ha mostrado que,
definitivamente, el orgasmo por estimulacin clitoridiana o por estimulacin vaginal
es fisiolgicamente el mismo, aunque algunas mujeres experimentan -
subjetivamente- mayor satisfaccin cuando el orgasmo es precipitado por el coito.
Por otro lado, muchas mujeres requieren la estimulacin clitoridiana manual durante
el coito para obtener el orgasmo.

El input sensorial que desencadena el orgasmo proviene fundamentalmente de las


terminaciones nerviosas del cltoris y de los receptores sensitivos de la vagina. Los
centros neuronales localizados en la mdula sacra controlan el reflejo orgsmico. En
la prctica slo unas pocas drogas y enfermedades inhiben tales mecanismos
reguladores, por lo cual prima la causalidad psicolgica. Si la disfuncin es adquirida
hay muchas posibilidades de que la causa sea orgnica (diabetes, esclerosis mltiple,
tumores de la mdula, enfermedades degenerativas). Por el contrario, si el trastorno
es primario, el riesgo de anomala mdica subyacente es bajo. El trastorno orgsmico
femenino adquirido constituye queja comn en el mbito clnico; a menudo se asocia
con los problemas de la excitacin sexual o frigidez. La prevalencia de esta disfuncin,
cualquiera sea su etiologa, se estima en un 30% (Kaplan, H. 1994).

En el 50% de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el orgasmo


autoestimulndose, pero no durante el coito. Las causas inmediatas ms frecuentes
tienen que ver con la "autobservacin" obsesiva durante la actividad sexual, que
interfiere con la produccin del reflejo orgsmico; con la insuficiente estimulacin
sexual o con el temor de abandonarse al placer sexual.

Entre las causas psicolgicas de esta alteracin se menciona el temor al embarazo,


el miedo a sufrir una lesin vaginal, la hostilidad hacia el varn, los sentimientos de
vergenza y culpa referidos a sus propios impulsos sexuales, el miedo a perder el
control de s misma, entre otros. Asimismo, se reconoce que el abuso sexual o el
incesto durante la infancia representan factores etiolgicos importantes. Pero
tambin se halla conflictos inconscientes profundos que se actualizan en la relacin
de pareja, expresndose bajo la forma de inhibiciones, ambivalencias o recelo hacia
el compaero. En la mayora de los casos la sexoterapia resulta til.
b) Trastorno orgsmico masculino. La caracterstica esencial de este trastorno es
la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, luego de una fase de
excitacin sexual normal en el transcurso de una relacin sexual que el clnico juzga
adecuada en cuanto al tipo, intensidad y duracin de la estimulacin ertica (Criterio
A). Los otros criterios, B y C, son los mismos que hemos mencionado a propsito de
otras disfunciones.

Segn Kaplan, H., la prevalencia general de este trastorno tambin conocido como
eyaculacin retardada es del 5% y su incidencia mucho ms baja que la de la
impotencia o la eyaculacin prematura. Para Masters y Johnson, la incidencia de este
trastorno fue de 3.8% en un grupo de 447 casos de disfuncin sexual. La mayor parte
de quienes lo presentan estn por debajo de los 50 aos. Algunos varones pueden
llegar al orgasmo intravaginal luego de un largo perodo de estimulacin no coital,
mientras que otros slo pueden eyacular va la masturbacin. Hay, todava, quienes
nicamente alcanzan el orgasmo en el momento de despertar tras un sueo de
contenido ertico.

La disfuncin orgsmica masculina puede deberse a causas orgnicas, por ejemplo


una hiperprolactinemia, o una reduccin de la sensibilidad cutnea del pene a
consecuencia de una afeccin neurolgica (lesiones medulares, neuropatas
sensoriales); pero en tales casos el diagnstico correcto es: trastorno sexual debido
a una enfermedad mdica. Y si el trastorno fuera causado por la accin de una
sustancia por ejemplo, alcohol, opiceos, neurolpticos como la tioridazina, o
antihipertensivos entonces el diagnstico sera: trastorno sexual inducido por
sustancias.

Entre las causas psicolgicas hay que mencionar la percepcin de la sexualidad como
pecaminosa y de los genitales como sucios, expresin de una educacin represiva,
rgida y con prejuicios antisexuales, todo lo cual se traduce en temores inconscientes
y sentimientos de culpa que dificultan las relaciones sexuales y las interpersonales.
No es infrecuente la incapacidad de abandonarse al placer sexual, una actitud
ambivalente a menudo hostil hacia la pareja y un gran temor hacia el embarazo.
Los casos menos graves mejoran con la sexoterapia.

c) Eyaculacin precoz. La caracterstica esencial de este trastorno es la eyaculacin


persistente o recurrente que se presenta en respuesta a una estimulacin sexual
mnima o la que se da antes, durante o poco despus de la penetracin, y antes que
la persona lo desee (Criterio A). El clnico debe tomar en cuenta los factores que
influyen en la duracin de la fase de excitacin, tales como la edad, la novedad de la
pareja sexual o de la situacin y la frecuencia de la actividad sexual. Los criterios B
y C son los ya sealados a propsito de otros trastornos.

La eyaculacin precoz es la ms frecuente de las disfunciones sexuales, estimndose


que entre un 20 y 30% de los adultos la presentan. No se conoce la causa de la
eyaculacin precoz. Se asume que el control de la eyaculacin es una conducta
aprendida, que sta ocurre en el momento en que el individuo se inicia en la
masturbacin, poca en que la eyaculacin ocurre ms a menudo con rapidez y en la
intimidad, y que este patrn aprendido se refuerza con las primeras experiencias
sexuales, siendo luego difcil de alterar. Ella es fuente de dificultades en la relacin
de pareja. La compaera, inicialmente comprensiva, puede devenir rechazante,
sintindose frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el marido se siente
culpable y se exige a s mismo controlar su eyaculacin, sin xito, lo que puede
conducirlo a establecer una pauta de evitacin sexual.

Las causas psicolgicas son la regla. Los pacientes con esta disfuncin no logran
percibir las sensaciones erticas premonitorias del orgasmo. A menudo se concentran
obsesivamente en el intento de controlarse, lo que los torna ansiosos, estado que
interfiere con la capacidad de aprendizaje del control voluntario. En otros casos, la
disfuncin se relaciona con dificultades psquicas ms profundas o con serios
conflictos conyugales. A pesar de todo, el 90% de los pacientes se cura mediante la
sexoterapia.

3.4. Trastornos sexuales por dolor

a) Dispareunia. La caracterstica esencial de este trastorno es el dolor genital


recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en hombres como en
mujeres (Criterio A). Esta perturbacin genera malestar acusado o dificultad en las
relaciones interpersonales (Criterio B). Ella no es debida exclusivamente a vaginismo
o falta de lubricacin, tampoco se explica mejor por la presencia de un trastorno del
Eje I, excepto otra disfuncin sexual, y no es debida exclusivamente a los efectos
fisiolgicos de una sustancia o una enfermedad mdica (Criterio C).

La incidencia de la dispareunia es poco conocida. Raramente se le observa en el


varn. Lo que s es frecuente es su asociacin y coincidencia con el vaginismo. Ambos
trastornos se condicionan recprocamente. El dolor sexual est ligado frecuentemente
a trastornos urolgicos y ginecolgicos, los cuales deben descartarse. Si el dolor es
"cambiante" lo ms probable es que la etiologa sea psicolgica. Por el contrario, si
es localizado y consistente, hay que pensar en un trastorno orgnico. Cuando el dolor
es psicgeno, el mismo constituye un modo de expresar los conflictos sexuales,
ansiedad, culpa, ambivalencia en torno a la sexualidad. Algunas veces se asocia a
depresin, preocupaciones hipocondracas, obsesivas y fbicas y, ms raramente, a
esquizofrenia. A veces, el origen se halla en prcticas sexuales teidas de sadismo o
en historias de abuso sexual en la infancia.

b) Vaginismo. La caracterstica esencial del vaginismo es la aparicin persistente o


recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la
vagina que interfiere con el coito (Criterio A). Dicha alteracin provoca malestar
marcado y dificulta las relaciones interpersonales (Criterio B). Y el trastorno no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I, y no es debido
exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (Criterio
C). La tirantez muscular vaginal es tal, que hace la penetracin dolorosa, difcil o
imposible. Por ello el vaginismo constituye una de las causas principales del
matrimonio no consumado. Las causas del espasmo pueden ser fsicas o psquicas.
Cualquier patologa plvica que torne doloroso el coito puede condicionar, como
mecanismo defensivo, el vaginismo. Psicolgicamente algunas mujeres son
relativamente sanas y viven en armona con su pareja. Otras son conflictivas,
agresivas o ambivalentes en cuanto a la sexualidad, el matrimonio y el embarazo. En
ocasiones hay historia de abuso sexual, incesto o intentos dolorosos de realizar el
coito.

El pronstico es excelente, ms all de la gravedad del conflicto psquico. El


tratamiento: dilatacin progresiva de la vagina, mediante dilatadores metlicos o de
plstico, o simplemente los dedos de su compaero. La finalidad de esta forma de
intervencin es relajar los msculos pubo-coccgeos y la musculatura plvica e,
indirectamente, "dilatar" la vagina. En sentido estricto se trata de romper el espasmo
muscular vaginal. Evidentemente hay que abordar tambin los factores intra-
psquicos y de la relacin conyugal que pueden estar interviniendo como factores
causales.
3.5. Disfuncin sexual debido a una enfermedad mdica. Lo fundamental de
este trastorno es la presencia de una alteracin sexual clnicamente significativa que
se juzga etiolgicamente relacionada a una determinada enfermedad mdica. En este
tipo de perturbacin puede hallarse dolor ligado al coito, deseo sexual hipoactivo,
disfuncin erctil u otras formas de disfuncin sexual, las cuales son capaces de
provocar malestar personal o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A).
A ello debe sumarse la evidencia por la historia, el examen fsico o los hallazgos de
laboratorio, de que la alteracin es explicable totalmente por los efectos
fisiopatolgicos de la condicin mdica subyacente (Criterio B), y que dicha alteracin
no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental; por ejemplo, trastorno
depresivo mayor (Criterio C).

3.6. Disfuncin sexual inducida por sustancias. La caracterstica bsica de este


trastorno es una alteracin sexual clnicamente significativa que produce malestar
marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). La historia, la
exploracin fsica y los anlisis complementarios prueban que el trastorno se explica
en su totalidad por el consumo de sustancias, sean stas drogas, psicofrmacos o
txicos (Criterio B); y, que la alteracin no se explica mejor por la presencia de un
trastorno sexual primario (Criterio C). Los sntomas del trastorno se desarrollan
durante o dentro de los treinta das siguientes a la ingesta de sustancias tales como
el alcohol, anfetaminas, cocana, u otras. En cada caso debe especificarse si
desmejora el deseo, la excitacin, el orgasmo, o si aparece dolor ligado al coito.

3.7. Disfuncin sexual no especificada. Esta categora diagnstica comprende los


trastornos sexuales que no alcanzan a cumplir con los criterios para un trastorno
sexual especfico. Ejemplos:

a) Ausencia -o disminucin importante- de pensamientos erticos, a pesar de la


presencia de los componentes fisiolgicos normales de la excitacin y el orgasmo.

b) Situaciones en las que el clnico concluye que existe una disfuncin sexual, pero
no puede determinar si sta es primaria, debida a una condicin mdica general, o
inducida por sustancias.

Los casos de cefalea post-coital, de anhedonia orgsmica y de dolor al masturbarse


pueden ser considerados en esta categora.

LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS PSICOSEXUALES

Apunta a obtener la informacin vlida para comprender las trastornos sexuales,


establecer el diagnstico y formular una estrategia teraputica adecuada. La piedra
angular del diagnstico es la entrevista clnica, la cual se completa con la exploracin
fsica, las pruebas de laboratorio y otros mtodos especiales de diagnstico
desarrollados por la medicina sexolgica. Las interrogantes fundamentales a dilucidar
pueden organizarse, segn Kaplan, H.S., como sigue:

- Anlisis de la molestia principal.


Tiene el paciente realmente un trastorno psicosexual? O se trata de la expresin
de tensiones menores que ocurren en una persona bsicamente sana?

- Examen de la condicin sexual.

Cul es el diagnstico? Qu fase de la respuesta sexual est perturbada? Cmo


afecta ello la experiencia sexual del sujeto?

- Determinacin de la condicin mdica.

Sufre el paciente una enfermedad o ingiere alguna droga susceptible de causar el


sntoma en cuestin?

- Determinacin de la condicin psiquitrica.

Deriva el sntoma de otro trastorno psiquitrico?

- Evaluacin de la historia psicosexual y familiar.

Cules son las causas psicolgicas inmediatas? Cules las profundas? Cun
severas son estas causas? Qu clase de resistencias cabe esperar?

- Evaluacin de la relacin de pareja.

Radica la causa de la disfuncin en una perturbacin del patrn interaccional de la


pareja?

- Recapitulacin y recomendaciones.

El cuadro N 2 muestra cmo proceder en la evaluacin de los trastornos sexuales.

TRATAMIENTO

La evaluacin determina el tipo de tratamiento ms adecuado. En unos casos se


privilegia el tratamiento mdico o quirrgico, y en otros el psicolgico. Si el problema
orgnico no puede ser superado plenamente se impone el consejo y la rehabilitacin
sexual. Si la condicin psiquitrica es la responsable del sntoma, ella debe ser
tratada. Si los factores psicolgicos son los responsables del trastorno sexual,
entonces la psicoterapia y la sexoterapia son las indicadas. Tradicionalmente se
emplearon el psicoanlisis y la psicoterapia de orientacin psicodinmica, pero con
Masters y Johnson se inaugura la etapa de las terapias sexuales que introducen -por
un lado- el concepto de que la pareja es el objeto de la terapia, y -por el otro- la
prescripcin de actividades sexuales especficas que la pareja debe realizar en la
privacidad de su hogar, como elementos bsicos del abordaje teraputico, lo que las
diferencia de las antiguas formas de tratamiento.

La terapia sexual apunta a mejorar la comunicacin de la pareja, a proporcionar


informacin adecuada y, as, corregir las creencias errneas acerca de la sexualidad,
de modo que sta sea integrada naturalmente en un clima de aceptacin del placer
como un componente vital de la relacin de pareja.
La hipnoterapia y los afrontes cognitivo-conductuales, de grupo, conyugales y
sistmico-familiares tienen tambin un lugar en el tratamiento de los trastornos
sexuales.

Algunas de las tcnicas generales empleadas en sexoterapia pueden ser prescritas


por el mdico general. Mencionemos por ejemplo, la abstinencia coital y
orgsmica, que busca liberar al paciente de la obligacin de realizar el coito,
eliminando as el temor al fracaso; la focalizacin sensorial, que intenta el
redescubrimiento del placer por parte de la pareja, mediante la aplicacin mutua de
caricias; o la activacin de las fantasas sexuales, va lecturas, fotos o filmes
erticos.

Entre las tcnicas especficas mencionaremos la muy conocida


del "apretn" o compresin del glande en el momento de la inminencia
eyaculatoria, con el fin de disminuir la excitabilidad del pene e inhibir as la
eyaculacin, tcnica usada en la terapia de la eyaculacin precoz. Una variante de
este ejercicio es la tcnica de iniciar-parar-iniciar, en la cual la mujer detiene la
estimulacin del pene cuando su pareja siente que la eyaculacin puede sobrevenir.
Otra tcnica es la dilatacin progresiva de la vagina, a la que nos hemos referido
antes, para citar slo algunos ejemplos.

Los resultados, en general, son favorables, sobre todo en los casos de eyaculacin
precoz, vaginismo, frigidez, eyaculacin retardada e impotencia secundaria. El 40%
de los pacientes puede beneficiarse con la sexoterapia. Los restantes requieren
combinaciones de sexoterapia con psicoterapia individual y/o de pareja (Flaherty, J.
y cols.).

Los afrontes biolgicos son importantes, aun cuando de aplicacin limitada. Son tiles
los ansiolticos y los antidepresivos en los casos de fobia sexual. La tioridazina
(Meleril) puede ayudar en los de eyaculacin precoz. La implantacin de una prtesis
peneana es una alternativa en pacientes con una disfuncin erctil de base orgnica.
Algunos han intentado la revascularizacin del pene en las disfunciones causadas por
desrdenes vasculares. Se ha intentado tambin la inyeccin de sustancias
vasoactivas en los cuerpos cavernosos del pene, lo que produce una ereccin que se
prolonga por horas. Usualmente se ha empleado una asociacin de papaverina,
prostaglandina E y fentolamina, con buenos resultados. Sin embargo, se dan tambin
efectos secundarios: fibrosis y ereccin demasiado prolongada, que tornan
resistentes y temerosos a los pacientes.

La extensin de los problemas mdicos y psicosociales que tienen que ver con la
sexualidad rebasan los lmites de este captulo. La violencia, el incesto, la
prostitucin, la pornografa, el SIDA, entre otros, dan mrito a un cuidadoso anlisis
y confirman la necesidad de un adecuado adiestramiento del profesional de la salud
para que asuma su rol, en tanto educador y promotor de una sexualidad integrada y
madura, tanto a nivel de la persona como de la familia y de la comunidad.

Anexos

Sexualidad: definiciones necesarias

Es posible que al escuchar hablar a un sexlogo o psiclogo se nos haga complicado


entender todo el contenido de sus comentarios o explicaciones debido a los diferentes
conceptos que utiliza y sin llegar a algo tan tcnico nuestro hijo/a adolescente puede
hacernos preguntas o comentarios sobre el gnero o la orientacin sexual. Aqu una
resea sobre estas definiciones que refrescarn sus conocimientos.

Sexo biolgico: est determinado por nuestros cromosomas, hormonas y


rganos genitales internos y externos.

Identidad de gnero: es el reconocimiento internalizado de uno mismo de


que se es hombre o mujer. Este aspecto se desarrolla entre los 18 meses y los 3
aos.

Rol de gnero: es la expresin conductual de masculinidad o femineidad que


puede variar entre cultura y cultura.

Alteracin en el rol de gnero: corresponde a varones con conductas o


preferencias ms tpicamente femeninas o a mujeres con conductas o preferencias
ms tpicamente masculinas, pero que se identifican con su sexo biolgico. Los nios
varones "afeminados" o las nias "masculinas" no necesariamente a futuro
corresponden a personas con orientacin homosexual o bisexual. Como tambin slo
algunos gays son afeminados y slo algunas lesbianas son masculinas.

Orientacin sexual: es la direccin de los intereses erticos hacia otras


personas. Al hablar de atraccin sexual nos referimos a un patrn de excitacin fsica
e inters emocional o romntico y sexual que involucra fantasas, imaginacin y
sueos de contenido sexual o ertico. Los individuos heterosexuales se sienten
atrados por personas del otro sexo, los individuos homosexuales se sienten atrados
por personas del mismo sexo y los individuos bisexuales se sienten atrados por
personas de ambos sexos.

Conducta sexual: es la manera en que se expresan los sentimientos


sexuales. En un concepto ms amplio va desde los besos y caricias, pasando por la
masturbacin mutua y llegando a las relaciones sexuales. Puede ocurrir que una
persona tenga una orientacin heterosexual, pero incurra en conductas
homosexuales. Esto puede darse en los adolescentes como una conducta exploratoria
o cuando no hay acceso a personas del otro sexo, como en internados, crceles, etc.
Tambin puede ocurrir que una persona de orientacin homosexual presente una
conducta heterosexual. Esto puede suceder en el caso de quienes no han asumido su
homosexualidad o desean mantenerla oculta. Por lo tanto, el experimentar placer en
una conducta homosexual no equivale a ser homosexual, como tampoco el
experimentar placer en una conducta heterosexual equivale a ser heterosexual.

La Sexualidad despus de los 50 aos

Por Pierre-Henri Galier

El proceso normal del envejecimiento provoca en el hombre y en la mujer de ms de


cincuenta aos cambios especficos en el ejercicio de su sexualidad. Sin embargo
esos cambios han sido poco estudiados.

La vejez no es una enfermedad, se puede decir sin paradojas; es experimentar la


resistencia a la enfermedad. Durar es envejecer y envejecer es persistir en el ser.
Toda edad representa una usura, un envejecimiento con respecto al precedente, pero
representa siempre una juventud con respecto a lo que vendr.
El envejecimiento es una evolucin, un fenmeno es una evolucin, un fenmeno
vital comn a todas las formas de la vida, un camino hacia la muerte, que es tambin
un fenmeno vital.

Como en cada etapa de nuestra vida, es importante encontrar nuestro lugar, valorar
lo positivo que nos brinda y vivir la aventura de los cambios que se nos presentan
segn nuestras capacidades.

Los 50 son una edad de mucha plenitud en muchos aspectos, edad de proyectos
encaminados, de disfrute de metas logradas, muchas veces de independencia, de
disfrute de los hijos y /o nietos, de afianzamiento de valores e ideales, y puede ser
tambin un momento de mayor confianza en s mismos, si todo ha transcurrido de
buena manera.

En el presente en Uruguay la esperanza de vida es de cerca de 80 aos (un poco


mayor en la mujer que en el varn), esta diferencia sucede en todo el mundo.
Podemos observar una marcada diferencia comparando lo que ocurra en el 1900
donde la esperanza de vida era de 50,8 aos. Esto nos muestra un cambio de calidad
de vida y dentro de esa calidad de vida tambin incluimos a la vivencia de una
sexualidad ms plena y gratificante.

Si nos preguntamos qu pasa con la sexualidad a los 50, creo que deberamos
abordar el tema en principio desde la pareja, y luego desde el varn y mujer de forma
individual. En la actualidad una persona de 50 aos puede estar viviendo una gran
plenitud sexual.

En la pareja:

Si observamos a la pareja puede pasar que en esta etapa de la vida los hijos ya no
estn tanto en la casa o se han casado, y la pareja se encuentra con posibilidades,
de lo que podemos llamar, un reencuentro, teniendo otros tiempos y dedicacin para
el erotismo.

En la etapa en que los nios son pequeos la vida en la pareja comparte con la
crianza y las situaciones y atencin que esto implica. Pero cuando esta atencin ya
no es tan necesaria, surge un espacio que muchas veces exige ser recuperado y con
l, la posibilidad de enriquecimiento de la comunicacin y la vivencia sexual.

Es cierto tambin que muchas veces es difcil reordenar estos tiempos y las parejas
se enfrentan a ciertos conflictos ante el vaco dejado por los hijos que ya no estn en
casa.

En la mujer:

En la mujer a los 50 uno de los cambios ms significativos desde el punto de vista


fisiolgico y tambin muchas veces con un importante impacto emocional (en ciertos
casos por el duelo ante la prdida de la capacidad reproductiva), es la menopausia.

Esta aparece de los 45 a 55 aos y en la actualidad tiende a retrasarse. Podemos


encontrar en torno a la menopausia muchos mitos y falsas creencias que pueden
condicionar negativamente esta etapa de la vida.

Creencias como:

1-la menopausia corresponde al inicio de la vejez.


Por supuesto que esto no es as, la vejez depende de mltiples factores relacionados
con la salud general y condiciones de vida pero no necesariamente con la
menopausia.

2-la menopausia hace que en la mujer baje el deseo sexual.

Tampoco esto debe ser as, se sabe que en esta etapa existe un aumento natural de
andrgenos que son hormonas que favorecen el buen deseo sexual. Es decir que si
ellas se lo permiten entonces tienen la posibilidad de disfrutar de una muy buena
vida sexual.

3-la vida sexual de la mujer llega hasta la menopausia.

No solo no es el fin de la vida sexual, sino que en muchos casos la mujer en esta
etapa, descubre que el sexo es ms gratificante y placentero. Personalmente tengo
la experiencia en el consultorio con mujeres, que a esta edad, vienen en busca de
orientacin o tratamiento ante ciertas dificultades sexuales que han postergado por
mucho tiempo, ahora motivadas por las ganas de vivir esta experiencia sexual con
mayor plenitud.

Muchas descubren el orgasmo o la capacidad de ser multiorgsmicas, logrando una


mayor distensin y entrega a la experiencia sustentado esto por una mayor confianza
en s mismas en algunos casos o por ejemplo por el abandono del temor a quedar
embarazadas.

Es cierto que comienzan, en la etapa posmenopusica, ciertos cambios naturales en


la anatoma y fisiologa de la mujer y en su respuesta sexual, pero estos no deben
condicionar ni generar la baja del deseo o la perdida de inters sexual, solo se deben
conocer y atender si es necesario en su justa medida, contando con el apoyo de los
controles ginecolgicos. Si esto ocurriera deberamos prestar atencin a otras causas
que seguramente tendran ms que ver con conflictos de ndice emocional los cuales
pueden atenderse a travs de un apoyo psicoteraputico.

En los varones:

En el varn no existe o es muy poco frecuente lo que se llama andropausia que sera
el sinnimo masculino de la menopausia. La mayora de los cambios respecto a la
sexualidad en el varn ocurren hacia los 60 aos.

De todos modos podemos citar por Ej. El trabajo de Kinsey quin es su estudio nos
plantea la incidencia de los problemas de ereccin en los varones segn la edad.

En esta muestra de 4108 varones a los 20 aos sufran disfuncin erctil el 0,1 % ,
a los 30 el 0,8%, a los 40 el 1,9%, a los 50 el 6,7%, a los 60 el 18,4% a los 70 el
27% y a los 80 el 75%.

Estas cifras nos muestran simplemente las modificaciones fsicas naturales que
ocurren en las diferentes etapas de la vida. El ngulo de la ereccin as como el
volumen y la fuerza eyaculatoria tambin varan con la edad, tambin el tiempo del
perodo refractario y el tiempo en que se demora en lograr una ereccin; estos
cambios no deben tomarse como disfunciones sexuales y no tienen que significar la
prdida del placer y lo capacidad para vivir una buena vida sexual.

Algo que ha sido demostrado es que por el contrario de lo que muchas veces se
piensa el mantenimiento de una vivencia efectiva de la sexualidad al pasar los aos,
depende de haber tenido una buena frecuencia y calidad sexual desde la juventud.
Es importante mantener una buena calidad ertica dando lugar a las fantasas, al
disfrute y mantener una buena comunicacin sexual en la pareja y la aceptacin
como positivas de los naturales cambios y caractersticas de nuestra sexualidad en
cada etapa de la vida.

Conclusin

En el siguiente trabajo puedo inferir que la identidad de gnero a generado muchos


conflictos ya que hay muchas personas que no estn conforme con su identidad
sexual.

Desde antes del nio o nia nacer ya los padres pueden identificar y saber cul es el
sexo del bebe, ya que hay muchos avances y tecnologa para identificarlo, los nios
van creciendo y adquiriendo conocimiento de a que o cual sexo pertenece.

La conducta sexual ha sufrido en gran medida los efectos de los estereotipos sobre
los roles de gnero, como la regla de la discriminacin sexual de la mujer y la idea
de que el varn es siempre experto en materia de sexualidad.

Aunque hoy en da existe mucha diversidad de gnero. Por ejemplo: los


homosexuales, transexuales, heterosexuales y otros. Pero como sabemos muchos no
son aceptados por la comunidad y aun por sus familiares tampoco.

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