PERMISO DE PUESTA FUERA DE SERVICIO FR 017

DE SISTEMAS DE PROTECCIN CONTRA INCENDIOS V2

Precausiones tomadas (sealar cuadros correspondientes)

Equipo de Servicio de Emergencias avisado Autorizacin de terminar el trabajo hasta el final

Brigada del rea alertada sin interrupcin
Operaciones peligrosas interrumpidas Organizacin de viga en la zona
Trabajos en caliente prohibidos (corte, soldadura, etc.) Camin contraincendios en el rea
Prohibido fumar Mangueras preparadas
Otros___________________________________________
Supervisor de Antamina responsable del trabajo (nombre y firma) N Telfono de contacto permanente

Supervisor del rea (nombre y firma) N Telfono de contacto permanente

Responsable del trabajo permanente en el rea (nombre y firma) N Telfono de contacto permanente

Marque el recuadro correspondiente Dispositivos a poner fuera de servicio

Sistemas de deteccin
Rociadores automticos
Bomba contra incendios
CO2
FM200 Area protegida
Otros________________________
Motivo de la puesta fuera de servicio

Fecha y hora de cierre prevista tiempo previsto para cierre

Fecha y hora de cierre efectivo Supervisin de Proteccin Contra Incendio

Ampliacin Supervisin de Proteccin Contra Incendio (ampliacin)

Fecha de cierre prevista_________________________________
Puesta nuevamente en servicio
Fecha y hora de apertura Supervisin de Proteccin Contra Incendio

Los sistemas quedan:

Totalmente operativos Restricciones Por reparar
Observaciones:
Esta puesta fuera de servicio ser autorizada por el Supervisor del rea en el que se aplique la puesta fuera de servicio.
El supervisor responsable del trabajo permanente deber informar a la Supervisin de Proteccin Contra Incendios y al
Sup de Antamina responsable del trabajo la culminacin de las labores.
Este documento ser copiado a la Emp. Aseguradora de Antamina.