DERECHO A NEGARSE A REALIZAR UN TRABAJO INSEGURO FR034

REGISTRO DE CASOS Pg. 1 de 1

Parte A: Investigacin del Supervisor

Trabajador reportante:
Supervisor:
Lugar: Fecha: Hora:
Tarea:

Razones para la negativa:

Acciones correctivas:

Hay acuerdo en que las condiciones se trabajo se han hecho seguras: Si NO

Firma del Trabajador Reportante: Firma del Supervisor:

Parte B: Investigacin del Superintendente.

Equipo de Investigacin:

Conclusiones/ Plan de Acciones correctivas:

Acciones Posteriores:
Se ha implementado el plan de acciones correctivas y el trabajo se reinicia.
No es posible asegurar las condiciones, el trabajo se suspende hasta encontrar plan
Alternativo aprobado por la Gerencia del rea.
Las condiciones estn seguras pero contina la negativa, un trabajador
alternativo efectuar el trabajo.

El trabajador alternativo se niega, se suspende la tarea y pasa a la gerencia.

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Nombre y firma del Superintendente del rea.

Nombre y firma miembros del equipo de investigacin

Nombre y firma de trabajadores: reportante y alternativo.