IRM/RSSI/Rv.

01/2016

*) Lingkari yang sesuai ASSESMEN AWAL PASIENRAWAT INAP

Nama
Tgl. Lahir/ Umur
No. Rekam Medis
Alamat
Pekerjaan
Jaminan
Agama : ........
MasukRuangRawatInap :
Tanggal / jam : /......../,..
Kasus Polisi : Ya Tidak
IDENTITAS DATA SOSIAL
: ....................................................... L/P*) Pendidikan : Belum sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ PT*)
: .............................................................. Status Perkawinan : Belum Kawin/ Kawin/ Janda/
: .............................................................. Duda*)
: .............................................................. Nama Suami/ Istri : .....................................................
: .............................................................. Nama Ayah/Ibu : .....................................................
: ..............................................................
Nilai Budaya / Kepercayaan : ...
ASSESMEN KEPERAWATAN
Rujukan Dari : Puskesmas : ..................................................
Rumah Sakit : .................................................
lainnya : ..................................................

Keluhan Utama : .......

Keadaan Umum Penilaian Fisik :
Kesadaran: .
GCS : E....M....V... Sistem Pernafasan Normal Tdk normal ..
Sistem Cardiovascular Normal Tdk normal ..
TD : ../...mmHg
Sistem Persyarafan Normal Tdk ..
Nadi: x / mnt Sistem Perkemihan Normal normalTdk ..
Suhu:..0 C Sistem Pencernaan Normal normal ..
Respirasi: ..x / mnt Sistem Muskuloskeletal Normal Tdk normal ..
Sistem Reproduksi Normal Tdk ..
BB / TB : ..Kg / .CM Sistem Persepsi sensori Normal normalTdk ..
Gol Darah: A / B / AB / O*) Sistem Endokrin Normal normal ..
Sistem Integumen Normal Tdk normal ..
Sistem Hematologi Normal Tdk normal ..
Tdk normal
Tdk normal
KEBIASAAN SEHARI HARI
Merokok tidak ya .............batang/hari Obat Tidur tidak ya
Alkohol tidak ya..............gelas/hari Olah Raga tidak ya
RIWAYAT PSIKOLOGI
Tidak Ada Sulit Tidur Merasa LelahSulit Konsentrasi Tidak Semangat Sering Lupa
Merasa Tertekan Merasa Bersalah Rasa Ingin Bunuh Diri Merasa Tidak Berguna
HAMBATAN UNTUK KOMUNIKASI
Tidak Ada Gangguan Pendengaran Gangguan Penglihatan
Keterbatasan Bahasa Buta Huruf
PENILAIAN RISIKO JATUH ORANG DEWASA DENGAN SKALA MORSE
Faktor Resiko Parameter Poin Skor
Riwayatjatuhdalam waktu 3 Ya 25
bulanterakhir sebabapapun Tidak 0
Mempunyai diagnosa sekunder > Ya 15
2 diagnosa Tidak 0
Alat Bantu Mobilisasi Berpegangan meja, kursi (furniture) 30
Menggunakan alat bantu kruk / tongkat, kursi roda 15
Bed rest /Dibantuperawat 0
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya Berjalan Ada gangguan 20
Lemah 10
Normal/Bed rest/Imobilisasi 0
Status Mental Disorientasi 20
Orientasi Baik 0
Jumlah Skor
Kesimpulan Resiko Jatuh skor risiko rendah 0-24skor risiko sedang 25-44 skor risiko tinggi> 45
PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah terdapat keluhan nyeri tidak ya Bila ya bagaimana skala nyerinya ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyerii Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Lokasi Nyeri
Beri tanda anak panah Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempatlain ?
tidak ya
Sudah berpa lama merasakan nyeri?
< 3 bulan = akut > 3 bulan = kronis
Bagaimana gambaran nyerinya ?
tajam seperti ditarik seperti ditusuk
tumpul seperti dipukul seperti ditikam
seperti kram berdenyut
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini ?
1-2 jam 3-4 jam
Seberapa lama nyeri terjadi ?
< 30 mnt 30 mnt

SKRINING GIZI
Indikator Penilaian Malnutrisi (Skor)
Apakah BB menurun 6 bulan terakhir tidak (0) tidak yakin (2)
Bila Ya, ada penurunan :
1 - 5 kg (1) 6 10 kg (2)
11 15 kg (3) >15 kg (4)
Tidak tahu berapa kg penurunannya (2)

Apakah asupan makanan pasien berkurang karena

penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan tidak (0) TOTAL SKOR
ya (1)
..

Bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi (1)

Masalah Keperawatan :
1......................................................................................................
(1)
2......................................................................................................
3.
4.
DISCHARGE PLANNING PASIEN PULANG
Faktor Resiko Discharge Planning
Ya Tidak
( Diisi oleh perawat ) ( Diisi oleh case manager)
1. Apakah pasien tinggal sendiri
2. Apakah merasa kawatir kembali ke rumah
3. Apakah pasien di rumah ada yang merawat
4. Apakah tempat tinggal tetap
Rumah sendiri Kost Lainnya .
5. Apakah tempat tinggal ada tangga
6. Apakah pasien mempunyai tanggung jawab
memelihara anak/keluarga atau peliharaan
7. Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan
yang harus dilakukan di rumah (rawat luka dll)
8. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6
jenis/macam obat
9. Apakah pasien mengajukan permohonan
pendampingan dari rumah sakit
10. Bagaimana transportasi pasien untuk pulang
Mobil Motor Lainnya
11. Apakah ada komunitas khusus di dekat tempat tinggal
pasien tinggal : klub stroke, PERSADIA dll
12. Apakah ada dokter di dekat tempat tinggal pasien

Yang Melakukan Assesmen Dokter yang merawat

Nama Perawat : ................................................ Tanda Tangan
Tanggal, Jam Assesmen:................................................

Tanda Tangan ( ............................................. ) ( ..)

 ASSESMEN AWAL DOKTER
A. ANAMNESIS

1. KeluhanUtama :...........................................................................................................................................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riawayat Penyakit Dahulu : Diabetes Mellitus Hepatitis Stroke Ginjal

Hipertensi TBC Jantung Keganasan
Lain lain , sebutkan

4. Riwayat Operasi :...

5. Riwayat Alergi : ........................................................................................................................................................

6. Riawayat Pengobatan sebelumnya :

B. PEMERIKSAAN FISIK
1 KeadaanUmum Lemah Baik ..

TekananDarah : ./..mmHgNadi : .x / mnt , lemah, kuat teratur, tidak teratur

2
Respirasi : .x /mntSuhu : ....0C

3 Kesadaran CM Apatis Somnolen Sopor Koma

4 Kepala Normal Abnormal

5 Mata Normal Abnormal

6 Hidung Normal Abnormal

7 Gigi danmulut Normal Abnormal

8 Tenggorokan Normal Abnormal

9 Telinga Normal Abnormal

10 Leher Normal Abnormal

11 Thoraks Normal Abnormal

12 Jantung Normal Abnormal

13 Paru-paru Normal Abnormal

14 Abdomen Normal Abnormal

15 Genetaliadan anus Normal Abnormal

16 Ekstrimitas Normal Abnormal

17 Kulit Normal Abnormal

C. STATUS LOKALIS

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Laboratorium :

2) Radiologi :

3) Penunjang Lain :

E. DIAGNOSIS :

F. PROGRAM KERJA

1) Rencana Pengobatan/Tindakan :

2) Edukasi :

Pengertian Penyakit

Tanda dan Gejala Penyakit

Penatalaksanaan Penyakit

Prosedur Diagnostik Tertentu

Informasi Risiko Pasien Jatuh

Yang MelakukanAssesmen
Tgl & Jam Nama dokter yang merawat / DPJP Pasien / keluarga pasien

(.) (.)