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les

préparations en prothèse fixée

principes et applications cliniques

en prothèse fixée principes et applications cliniques Shillingburg / Jacobi / Brackett avec la collaboration de

Shillingburg

/

Jacobi

/

Brackett

avec la collaboration de :

James C. KESSLER, Robert T. PROBST Frank J. WIEBELT, Jack E. WILLOUGHBY

C. KESSLER, Robert T. PROBST Frank J. WIEBELT, Jack E. WILLOUGHBY Traduit en français par Francine
C. KESSLER, Robert T. PROBST Frank J. WIEBELT, Jack E. WILLOUGHBY Traduit en français par Francine

Traduit en français par Francine LIGER

C. KESSLER, Robert T. PROBST Frank J. WIEBELT, Jack E. WILLOUGHBY Traduit en français par Francine

éditions cdp

Les préparations en prothèse fixée

Principes et applications cliniques

Herbert T. SHILLINGBURG, Jr., D.D.S., F.A.C.D.

Professeur à David Ross Boyd et Professeur Responsable

Traduit en français par :

Francine LIGER, D.S.O.

Préface de Christian

Richard JACOBI, D.D.S.

Professeur Associé

Susan E. BRACKETT, D.D.S.

Assistant

Département de Prothèse Fixée École Dentaire de l'Université d'Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma

KNELLESEN

éditions cdp

77, rue de Richelieu - 75002 Paris

Collaborateurs

James C. Kessler

Robert T. Probst, D.D.S., Ph. D.

Frank J. Wiebelt, D.D.S.

Jack E. Willoughby, D.D.S.

Professeur Département de Prothèse Fixée École Dentaire de l'Université d'Oklahoma

Département de Biomatériaux Dentaires École Dentaire de l'Université d'Oklahoma

Professeur Département de Prothèse Adjointe École Dentaire de l'Université d'Oklahoma

Assistant Département de Prothèse Fixée École Dentaire de l'Université d'Oklahoma

Préface

L'évolution des technologies, l'apparition de nouveaux matériaux, la révision des

concepts thérapeutiques, la recherche même de l'originalité, qui ont caractérisé cette dernière décennie, ont peu à peu relégué au second plan certains aspects de la

pothèse,

Or, malgré ces évolutions, ou peut-être même à cause de ces changements, non seulement la préparation de l'organe dentaire en vue de recevoir un artifice prothétique est, et reste, un acte fondamental et indispensable, mais la nécessité d'en revoir les principes afin de les appliquer aux technologies nouvelles est constante et toujours actuelle. Méme si les thèmes essentiels abordés dans les grandes manifestations scientifiques se sont éloignés de ce sujet, chacun admet aujourd'hui que la permanence de l'occlusion, la santé du parodonte marginal, l'intégration esthétique dépendent, peu ou prou, du premier acte de la chaîne prothétique : la préparation de la dent. L'auteur principal de cet ouvrage s'est depuis longtemps intéressé aux préparations :

dés 7574, /'/ publiait « Préparations for cast gold restorations ». Quelques années plus

telles les préparations ou les empreintes.

tard. les « Bases fondamentales de prothèse fixée » reprenaient quelques aspects concernant les préparations sous la forme si vivante de schémas d'après documents photographiques. Il manquait un ouvrage plus détaillé, plus illustré et actualisé : voici donc réuni en un seul livre tout ce que l'on doit connaître sur le sujet. Il présente les caractéristiques des ouvrages précédents : précision du texte, qualité des illustrations, progression logique du raisonnement. Même une certaine dextérité clinique semble pouvoir être acquise à sa simple lecture. On peut certes discuter de certaines formes de contour, ou de l'usage de tel instrument plutôt que de tel autre. Mais on ne peut nier l'intérêt de ce recueil d'informations, et le praticien averti notera la justesse de nombre de détails de pratique quotidienne. Quant à la traduction en français, nulle n'était mieux habilitée que Francine Liger pour entreprendre ce travail. Connaissant parfaitement le mode de pensée de l'auteur

pour avoir déjà traduit les « Bases fondamentales

», spécialisée en prothèse fixée

elle-même, Francine Liger a su adapter avec rigueur et précision la terminologie anglo-saxonne, souvent floue, et rendre la lecture de ce livre tout à fait passionnante.

Il existait une lacune essentielle dans la littérature odontologique prothétique : elle est maintenant comblée.

Christian Knellesen

Remerciements

Les auteurs expriment leur gratitude au D r William E. Brown, Doyen de l'Univer- sité dont dépend l'École Dentaire d'Okla- homa, pour avoir su créer cette atmos- phère nécessaire à la réalisation d'un tel projet. Nous tenons à remercier égale- ment les Régents de cette même Univer- sité d'avoir bien voulu concéder au D r Shil- ling b u rg ce congé sabbatique sans lequel il n'eût pas été possible de mener à bien un tel travail. Nous péchons tous par orgueil et trop souvent, considérons le monde tel que « nous » l'avons fait. Il faut se souvenir que nous tenons une partie de notre savoir de l'expérience des autres, et que nos prédécesseurs sont des maîtres à penser, à l'origine des progrès de la Profession. Nous sommes ainsi redeva- bles aux D rs Rex Ingraham, Henry Tanner, Guy Ho, et feu Harold Eissman, de l'Uni- versité de Californie du Sud, pour nous avoir communiqué ce goût à toujours rechercher l'excellence du travail. Nous

avons également une dette envers le D r Donald E. Smith, souvent cité dans cet ouvrage. Ses principes, à la base des concepts directeurs des préparations, sont largement défendus tout au long des chapitres. Nos remerciements vont égale- ment aux D rs Robert Dewhirst, Donald Fisher et Sumiya Hobo, collègues et amis depuis de nombreuses années, n'hésitant pas à faire partager leur savoir et leur enthousiasme. Enfin, nous tenons à exprimer toute notre estime à M. William Wade de la firme Brasseler, U.S.A., pour la disponi- bilité dont il a fait preuve lorsque son aide et les informations concernant les instruments rotatifs étaient nécessaires. Merci, également, à M. Robert Vaccaro de Syntex Dental Products et à M. Lonnie Graybill de Union Broach Company pour avoir bien voulu nous donner toutes les informations nécessaires concernant la granulométrie des instruments dia- mantés.

Introduction

L'élaboration prothétique fait appel, pour l'essentiel, à des éléments métalliques et céramiques. En raison de leur solidité et de leur configuration, les couronnes coulées permettent, non seulement la reconstruction unitaire de dents déla- brées, mais aussi le remplacement par des éléments de prothèse fixée de dents manquantes, ce qui n'est pas possible par un autre moyen thérapeutique. Les couronnes en céramique peuvent être si semblables aux dents intactes, que même un expert peut avoir des difficultés à les distinguer les unes des autres. Les cons- tructions prothétiques coulées bien faites et préservées grâce à une maintenance rigoureuse peuvent durer 30 ou 40 ans v2 . Malheureusement, ce n'est que rarement le cas.

Un diagnostic précis et un plan de traitement réfléchi sont le point de départ de la voie menant à la réussite des reconstructions prothétiques scellées, qu'elles soient métalliques, céramiques ou céramo-métalliques. La meilleure option thérapeutique est évidente si les indications du matériau à utiliser et de la forme de contour de la préparation vont de pair avec les exigences du patient, en ces temps de « fisco-dentisterie » dans laquelle les quotas journaliers de production ont une place prépondérante, il est bon de se souvenir que les besoins du patient passent avant ceux du praticien. Le soin qui doit être porté à la prépa- ration de la dent est souvent perdu de vue face aux tergiversations accompa-

gnant l'élaboration du plan de traitement, la thérapeutique parodontale, le choix des matériaux et des techniques utilisées pour les empreintes, l'occlusion, le scel- lement et les exigences esthétiques. Trop forte est la tendance à considérer la préparation comme une étape banale, technique et sans importance. Après tout, elle sera recouverte et personne ne la verra. Un ergonomiste alla même jusqu'à prétendre pouvoir entraîner des chimpan- zés à réaliser toute préparation destinée à une couronne coulée (il s'agissait sans doute des mêmes chimpanzés que ceux utilisés par la N.A.S.A. pour procéder aux vols simulés ?). La réalisation de la préparation de la dent est une phase du traitement prothé- tique beaucoup plus importante que cela, mais beaucoup de praticiens n'en réalisent pas la valeur. Elle doit être conduite avec adresse et attention. En effet, tout ce qui suit cette étape : vitalité pulpaire, santé parodontale, résultat esthétique satisfaisant, rapports occlusaux non trau- matogènes, protection de la substance dentaire résiduelle et longévité de la reconstruction elle-même en dépend. Le

D r Lloyd Miller résume cette opinion : « la

est le reflet de

l'adresse, de l'attention et du jugement du praticien 3 ». Les préparations n'ont pas toujours bénéficié de tels égards. Elles ont été d'autant mieux considérées que les pro- grès technologiques ont rendu l'ajustage des reconstructions de plus en plus précis.

qualité des préparations

Introduction

L'évolution des procédés de fabrication des artifices prothétiques a été contem- poraine de formes de contour des prépa- rations plus complexes et de prothèses plus sophistiquées, dont les moyens d'an- crage sont par là même plus sollicités. Bien que Fauchard utilisât dès 1746 4 une « dent à pivot » dont le tenon, placé

dans la racine assurait la rétention, c'est la couronne en or de Béer, apparue en 1849 et brevetée en 1873 qui permit la reconstruction de la dent en la coiffant

entièrement 5 . Il s'agissait

en or, dont les formes cuspidiennes avaient été estampées et qui était remplie de soudure. En 1883, Mathesson modifia ceci en une couronne laissant une face de la dent visible, puis suivirent les « vraies » couronnes à recouvrement par- tiel telles les hémi-couronnes en forme de bonnet vertical de Benett en 1885. Plus tard, ce concept fut repris par Car- michael qui décrivit la couronne 3/4 en 1901 6 .

Les premières couronnes 3/4 n'étaient pas coulées. Elles étaient réalisées en coulant de la soudure dans la cavité

réalisée dans la dent tapissée d'une feuille d'or estampée. Des cavaliers en fil de fer étaient adaptés aux rainures. Les inlays étaient élaborés de manière identi-

feuille

d'or appliquée sur le fond et les parois et le moule ainsi formé était empli de soudure fondue. L'apport par Taggart 7 en 1907 de la technique de coulée à cire perdue à la dentisterie permit une adap- tation des reconstructions intra- et extra- coronaires nettement plus précise.

En même temps que les reconstruc- tions métalliques devenaient plus répan- dues, l'effort se portait sur la volonté de satisfaire à la fois les exigences esthéti- ques et fonctionnelles. Une étape majeure

d'une coquille

que : la cavité était garnie d'une

fut franchie en 1886 grâce à Land 8 qui encouragea le développement de la cou- ronne jacket en porcelaine. Ces progrès technologiques rendirent nécessaires les modifications des prépa- rations, afin de tirer avantage des qualités du matériau et des nouvelles formes de contour des préparations qu'ils autori- saient. Dans les 100 dernières années, beaucoup de dentistes ont contribué à établir les formes de contour des prépa- rations et les protocoles qui sont exposés dans cet ouvrage. Certaines furent essayées puis abandonnées pour être remises au goût du jour, apparaissant comme des nouveautés lorsque les moyens mis à la disposition des praticiens permettaient leur exploitation.

Aussi souvent que cela a été possible, nous avons essayé d'identifier les auteurs d'une idée, même si traditionnellement, ils ne sont pas associés à son dévelop- pement. Malheureusement, nous avons quelquefois échoué dans cette recherche de paternité. Mais nous tenons à rendre hommage à ces praticiens dont le souci était d'améliorer la qualité de l'Odontolo- gie Restauratrice et que nous n'avons pas pu identifier. Plus que l'ingéniosité des praticiens, les limites imposées par la technologie ont toujours bridé l'évolution de l'Odonto- logie Restauratrice. Le concept de prépa- rations préconisé par G. V. Black en 1891 9 fut régi par la médiocrité de l'instrumen- tation de l'époque, peu rapide et vite émoussée. Les instruments diamantés et en carbure de tungstène ne sont apparus qu'un demi-siècle plus tard et leur effica- cité ne devint réelle qu'avec l'arrivée de contre-angles à la vitesse singulièrement augmentée.

progrès n'ont pas supprimé la

nécessité de l'adresse et du savoir des

Ces

praticiens. Au contraire, ces deux qualités n'en sont devenues que plus appréciables. L'application des progrès technologiques par un opérateur habile, favorise la réali- sation d'un travail de meilleure qualité. Mais, entre les mains d'un dentiste qui ne les maîtrise pas, ces moyens qu'offre le progrès ne peuvent qu'être à l'origine de dommages regrettables. Par cet ouvrage, nous voulons donner au lecteur la possibilité de mieux appré-

Bibliographie

Introduction

hender la normalisation des préparations dentaires. Nous espérons avoir prouvé aux néophytes qu'ils pouvaient pratiquer leur profession avec autant de savoir-faire que leurs maîtres. Ce recueil fournit à l'étudiant des informations détaillées autant sur les formes de contour de préparations peu utilisées que sur celles servant de bases à la Dentisterie Restau- ratrice.

I

Smith, D. E. Fixed bridgework in the various

5. Talbot, E. S. Gold crowns. Dent. Cosmos 22:463,

phases of dental practice. J. South. Calif. Dent.

1880.

Assoc. 9:13, 1942.

6. Carmichael, J. P. Attachment for inlay and bridge-

:

Stibbs, G. D. Individual intracoronal cast restora-

Miller, L. A clinician's interprétation of tooth

work. Dent. Rev. 15:82, 1901.

L

tîons. Oper. Dent. 10:138, 1985.

7. Taggart, W. H. A new and accurate method of making gold inlays. Dent. Cosmos 49:1117, 1907.

préparations and the design of métal substructures for metal-ceramic restorations. pp. 173-206 In J. «V McLean (éd.) Dental Ceramics: Proceedings of the 1 st International Symposium on Ceramics. Chi- cago: Quintessence Publishing Co., 1983.

8. Land, C. H. A new System of restoring badly de- cayed teeth by means of an enamelled coating. In- dependent Pract. 7:407, 1886.

9. Sigurjons, H. Extension for prévention: Historical development and current status of G. V. Black's

L

Lovel, R. W. The restoration of teeth by crowning. Dent. Pract. 1:336, 1951.

concept. Oper. Dent. 8:57, 1983.

Tableau 1-2 Epaisseur de l'émail et de la dentine des dents mandibulaires (mm) (1) Face

Tableau 1-2 Epaisseur de l'émail et de la dentine des dents mandibulaires (mm) (1)

Face occlusale

Mi-hauteur coronaire

J.A.C. Jonction amélo-cémentaire

MATERIAUX

Bord incisif

V

Cent

L

M

F

D

M

F

D

L

Incisive

Email

0,9

0,6

0,9

0,7

0,6

Dentine

3,7

1,1

1,1

1,2

0,9

1,5

2,3

1,5

2,4

Canine

Email

1,0

0,6

0,8

0,8

0,6

Dentine

3,6

2,0

2,0

2,1

1,7

2,1

2,8

2,2

2,9

Première prémolaire Email Dentine

 

Cuspide

Sillon

Cuspide

1,3

1,2

1,1

1,0

1,2

1,0

1,1

3,2

2,0

3,0

2,1

2,5

2,1

2,8

Deuxième prémolaire Email Dentine

Cuspide

Sillon

Cuspide

1,6

1,3

1,6

1,1

1,3

1,1

1,2

3,4

2,7

3,8

2,2

2,6

2,2

2,5

 

MV

DV

D

Centre

ML

DL

Première molaire

Cuspide

Cuspide

Cuspide

Fosse

Cuspide

Cuspide

Émail

2,0

1,8

1,9

0,5

1,9

1,8

1,2

1,5

1,3

1,3

Dentine

3,8

3,3

3,7

3,3

2,5

2,8

2,7

2,6

Deuxième molaire

Cuspide

Cuspide

Fosse

Cuspide

Cuspide

Émail

2,0

1,9

0,5

1,8

1,8

1,4

1,6

1,5

1,5

Dentine

3,6

3,6

3,3

3,6

2,5

3,0

2,8

2,6

(1)

D'après

H. T. Shillingburg

et

C. S. Grâce,

Épaisseurs

de

l'émail

et

de

la dentine,

J. South.

Calif.

Dent.

Assoc,

41

:

33,

1973.

Biomécanique des préparations

Rétention

et stabilisation

Une reconstruction prothétique n'a de sens que si elle est immobilisée sur la dent concernée. Sa rétention et sa stabi- lisation doivent être suffisantes pour résis- ter aux efforts que la fonction lui impose et qui tendent à la déplacer. Il est possible d'avoir une notion de l'intensité des forces occlusales en notant le degré d'abrasion dentaire, le degré de mobilité des dents antagonistes, l'épaisseur du soutien osseux et le volume des muscles masti- cateurs. Contrairement aux croyances estudiantines, un moyen d'ancrage de prothèse fixée requiert une rétention et une stabilisation supérieures à celles d'une reconstruction unitaire. C'est peut-être par la géométrie de la préparation que le praticien sait si le scellement de la reconstruction sera fiable ou pas. Il est responsable de ce facteur de rétention et de stabilisation, et c'est certainement cet impératif qu'il peut le mieux maîtriser. La morphologie de la préparation détermine l'orientation des interfaces dent-reconstruction par rapport aux forces auxquelles elles sont soumises. Il est possible ainsi de savoir si le ciment de scellement sera soumis à la traction, au cisaillement ou à la compression. Les ciments de scellement sont très résistants à la compression, moins au cisaillement et peu à la traction. Pour le ciment à l'oxyphosphate de zinc, par exemple, les chiffres donnés sont respec- tivement de 14 000 psi, 7 900 psi et 1 300 psi 12 . Ce sont la faible résistance à la traction et les propriétés adhésives du ciment de scellement qui sont respon- sables de la difficulté à désinsérer l'élé- ment prothétique (fig. 1-1, A). La tenue du ciment de scellement est due essentiellement aux digitations de ciment dans les irrégularités des surfaces

à mettre en contact. Le ciment de scel- lement à l'oxyphosphate de zinc n'adhère pas plus à un matériau qu'à l'autre, si bien que la résistance à la traction qu'il oppose, même modeste, ne s'exerce pas lors de leur séparation. Utilisés à propos, les ciments au polycarboxylate et au verre ionomère montrent une adhésion réelle, mais leur résistance à la traction est faible comparée à leur résistance à la compres- sion. Les récentes techniques de collage- mordançage du métal à l'émail avec des résines montrent, dans des conditions optimales, des résistances à la traction de 2 270 13 à 2 500 psi 14 . Ces valeurs sont cependant encore trop basses pour permettre d'ignorer la rétention et la stabilisation dues à la géométrie des formes de contour.

Les enclaves de ciment dans les irré- gularités de surface entravent le mouve- ment aux interfaces ciment-dent et ciment-métal de façon plus efficace si la contrainte exercée est parallèle au feuil de ciment (fig. 1-1, B) que si elle lui est perpendiculaire. La résistance au cisaille- ment est en effet plus grande que la résistance à la traction. Toute force obli- que s'exerçant sur la reconstruction a une composante parallèle et une autre perpendiculaire à la surface du joint (fig. 1- 1, C). Par conséquent, le ciment est sou- mis à une combinaison de cisaillement et de compression et la résistance qu'il y oppose est meilleure que si les contrain- tes étaient uniquement dues au cisaille- ment ou à la traction. Une compression perpendiculaire au support dentaire ne provoque pas de déplacement de la reconstruction par rapport à ce support, sauf si l'intensité de la contrainte est suffisamment forte pour écraser le ciment ou déformer les structures en présence (fig. 1-1, D). Cette éventualité ne se ren- contre que rarement lors de la fonction.

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fig. 1-1 La direction de la force s'appliquant à une partie d'une reconstruction

Fig. 1-1 La direction de la force s'appliquant à une partie d'une reconstruction détermine le type de contrainte à laquelle le feuil de ciment est soumis. Une force tendant à séparer la reconstruction de la préparation est à l'origine de traction sur le ciment (A) ; parallèle à l'interface, elle provoque le cisaillement du ciment (B). Une force oblique à la dent est responsable à la fois de cisaillement et de compression (C). Orthogonale, elle provoque la compression du ciment (D).

La rétention et la stabilisation d'une préparation peuvent être augmentées en lui donnant une forme telle que le plus grand nombre de ses faces soit soumis à la compression et au cisaillement sans l'action de forces qui tendent à déloger l'élément prothétique. Dans la pratique, rétention et stabilisa- tion sont étroitement liées et souvent indissociables. La rétention s'oppose à la désinsertion de la reconstruction selon son axe d'insertion ou celui de la prépa- ration. Le ciment est soumis à la traction et au cisaillement. La stabilisation empê- che sa mobilisation sous l'effet de forces

obliques, horizontales, ou à direction api- cale. Le feuil de ciment, alors soumis essentiellement à la compression, doit résister également à des efforts de trac- tion et de cisaillement.

La rétention

La mastication d'aliments collants impose aux reconstructions des forces parallèles à leurs axes d'insertion. Une contrainte à direction apicale exercée en tout point de la prothèse est ressentie par la recons- truction moyen d'ancrage, comme une traction à l'extrémité d'un bras de levier

Biomécanique des préparations

100 80 60 40 20
100
80
60
40
20

5

10

15

20

25

30

DÉPOUILLE

35

40

45

50

Fig. 1-2

diminue (d'après Jorgensen

Rapport entre dépouille et rétention : si l'angle de la dépouille s'accentue, la rétention

15

).

Lors de la préparation, l'opérateur a la responsabilité de quatre facteurs :

1) dépouille de la préparation, 2) surface développée du feuil de ciment, 3) surface de ciment soumise au cisail- lement, et 4) état de surface de la préparation.

Dépouille et rétention La capacité d'un ciment de scellement à résister aux forces qui s'exercent sur lui dépend, en grande partie, de la direction de ces forces par rapport à la surface sur laquelle elles s'appliquent. La conclu- sion à cela pourrait être que la rétention de la préparation est d'autant plus grande

que ses parois s'approchent d'une direc- tion analogue. Jorgensen 15 en apporta la preuve expérimentale : la rétention dimi- nue lorsque la mise de dépouille augmente (fig. 1-2). En théorie, la prépa- ration la plus rétentive a des parois parallèles. Cependant, éviter les contre- dépouilles et assurer la mise en place complète de la reconstruction imposent un certain degré de convergence des parois de la préparation. Les valeurs opti- males de l'angle sont comprises entre 2 et 6,5° 18 ~ 23 . Elles correspondent à l'incli- naison de 3° donnée par les fraises coniques à chaque surface axiale, cavitaire ou périphérique. Ainsi, la dépouille est de 6° (fig. 1-3).

fig. 1-3 La préparation a une dépouille optimale de 6° si l'inclinaison de chaque paroi

fig. 1-3 La préparation a une dépouille optimale de 6° si l'inclinaison de chaque paroi axiale est de 3° par rapport à l'axe d'insertion.

L'étude de préparations coronaires péri- phériques réalisées par les étudiants revèle une dépouille moyenne de 13 à 29- 14-26. Les parois des M.P.U. que Eames et coll. ont pris au hasard dans les laboratoires sont convergentes selon un angle voisin de 20° 27 . Kent et ses associés ont fait une étude de la dépouille de preparations faites par des praticiens expérimentés. Selon la localisation de la dent et son accessibilité à la vue, la mise de dépouille est responsable d'un angle de convergence compris entre 8°6 et 26°6. La dépouille au niveau des rainures et des sillons est moins marquée. Dans cette étude, la valeur moyenne de l'angle de dépouille est de l'ordre de 14°7 28 .

Biomécanique des préparations

Cliniquement, une dépouille ou une

convergence globale de 16° est souhaitée

et permet une rétention

Trop souvent, la mise de dépouille est trop marquée. Éviter un tel excès assure une meilleure rétention à la préparation.

satisfaisante 29 ~ 30 .

Surface développée Il est évident que plus grande est la surface de ciment de scellement entre la reconctruction et la préparation, meil- leure est la rétention. Par conséquent, plus la surface développée de la prépara- tion est étendue, meilleure est la rétention de la reconstruction 16 - 31 - 33 . Cette surface développée est fonction de la taille de la dent, de l'importance du recouvrement par l'élément prothétique et des moyens de rétention, tels que rainures et boîtes placées dans la préparation.

Surface soumise au cisaillement La surface développée d'une préparation est un facteur de rétention à considérer, mais lorsque les contraintes sont parallè- les à l'aide d'insertion, la rétention d'une reconstruction tient plus à la surface de ciment de scellement soumise au cisail- lement qu'à la traction. La réduction du risque d'échec potentiel passe par la diminution des contraintes de traction 34 . La résistance au cisaillement du ciment est d'autant mieux exploitée que les parois opposées de la préparation, c'est-à- dire deux faces dans des plans différents, ont une direction proche l'une de l'autre, et de l'axe d'insertion. Il peut s'agir de parois internes, comme les faces vestibu- laire et linguale d'une boîte proximale de la préparation pour inlay (fig. 1-4), ou externes, comme les parois axiales d'une préparation pour couronne coulée (fig. 1- 5). S'il y a combinaison entre une rétention dite « interne » et une rétention dite

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations A A A B B B Fig. 1-4 La rétention d'un inlay (A)
Biomécanique des préparations A A A B B B Fig. 1-4 La rétention d'un inlay (A)

A

Biomécanique des préparations A A A B B B Fig. 1-4 La rétention d'un inlay (A)

A

Biomécanique des préparations A A A B B B Fig. 1-4 La rétention d'un inlay (A)

A

Biomécanique des préparations A A A B B B Fig. 1-4 La rétention d'un inlay (A)

B

Biomécanique des préparations A A A B B B Fig. 1-4 La rétention d'un inlay (A)

B

Biomécanique des préparations A A A B B B Fig. 1-4 La rétention d'un inlay (A)

B

Fig. 1-4 La rétention d'un inlay (A) est interne. Elle résulte de l'adaptation précise de la recons- truction à deux ou plusieurs parois légèrement divergentes (flèche B).

Fig. 1-5 La rétention d'une couronne (A) est essentiellement externe. Elle est due à la proxi- mité de l'intrados avec les parois opposées de la préparation.

Fig. 1-6 Réduire le nombre d'axes d'insertion augmente la rétention. Il est multiple pour une couronne devant s'insérer sur un tronc de cône de dépouille excessive (A). Les rainures latérales parallèles le limitent (B) et augmentent la réten- tion de la couronne.

Fig . 1-7 L'axe d'insertion d'une couronne céramo-métallique est très précis et la rétention de la reconstruction excellente (A). Cependant, si une des quatre parois axiales n'est pas concernée par la préparation (B), plus nombreux sont les axes d'insertion potentiels de l'élément prothétique et sa rétention affaiblie.

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fig. 1-8 Si une face de la dent n'est pas recouverte par la

Fig. 1-8

Si une face de la dent n'est pas recouverte par la préparation, des moyens de rétention

tels que rainures (A), boîtes (B), ou puits dentinaires sont ajoutés à la préparation.

externe » des parois opposées, la mobi- lisation de la reconstruction sollicite la résistance au cisaillement du ciment pla- qué contre ces parois. La surface de ciment de scellement soumise aux efforts de cisaillement est d'autant plus étendue que le nombre d'axes d'insertion (et donc de désinser-

tion) est limité 35 . La majorité des surfaces de la préparation doit être quasiment parallèle à l'axe d'insertion de la recons- truction. Le nombre d'axes d'insertion est d'autant plus grand que la dépouille est marquée (fig. 1-6, A). Un élément prothé- tique sur une telle préparation est soumis

a un trop grand nombre de sollicitations

fonctionnelles. La tenue en sera meilleure

si des moyens de rétention sont ajoutés

a la préparation. Seule une force unidirec- tionnelle peut alors mobiliser la recons- truction sans mettre à l'épreuve la résis- tance à la compression du ciment (fig. 1- 6, B). Les moyens de rétention améliorent la tenue de l'élément prothétique même

si la contrainte à laquelle il est soumis

est parallèle à son axe d'insertion. Non seulement ils élargissent la surface du film de ciment, mais aussi modifient la caractéristique des contraintes auxquelles elle est soumise : ce sont essentiellement

des efforts de cisaillement pur. La com- posante de traction en est exclue. La rétention d'une préparation pour couronne coulée est excellente car l'association des directions des faces mésiale, distale, ves- tibulaire et linguale limite le nombre d'axes d'insertion (fig. 1-7, A). Si la préparation n'intéresse pas la face vestibulaire, la désinsertion de la couronne correspon- dante peut se faire en direction linguale, incisive, ou intermédiaire entre ces deux extrêmes (fig. 1-7, B). Les moyens de rétention, rainures, boîtes ou puits denti- naires se substituent à la face axiale manquante (fig. 1-8) 36 . Ils jouent un rôle important dans les préparations des dents très délabrées.

La substitution d'une rainure à une paroi axiale inexistante est d'autant plus efficace que la paroi linguale de la rainure est nette et perpendiculaire aux surfaces adjacentes (fig. 1-9, A). Dans un cas con- traire, sous un effort à direction linguale, les nervures métalliques dans l'intrados de la prothèse glissent le long des plans inclinés que font les parois linguales de la rainure, endommageant les parois vestibu- laires et les bords métalliques (fig. 1-9, B).

hauteur de la préparation est un

facteur de rétention important : plus une

La

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fig. 1-9 Les parois linguales des rainures s'opposent d'autant mieux aux forces

Fig. 1-9 Les parois linguales des rainures s'opposent d'autant mieux aux forces vestibulo-linguales qu'elles leur sont perpendiculaires (A). Cependant, les parois de rainures en forme de V se comportent comme des plans inclinés le long desquels la reconstruction peut glisser et se déformer (B).

la reconstruction peut glisser et se déformer (B). Fig. 1-10 Tous les autres facteurs étant cons-

Fig. 1-10 Tous les autres facteurs étant cons- tants, plus la surface de ciment de scellement est étendue, meilleure est la rétention. Par conséquent, la rétention d'une reconstruction est meilleure sur une préparation haute (A) que sur une plus courte et de même diamètre (B). A une hauteur double, correspond une surface sensiblement double de la surface des parois axiales.

Fig. 1-11 De deux préparations de mêmes hau- teur et dépouille, la rétention de la plus large (A) est meilleure que celle de la plus étroite (B). En doublant la valeur du diamètre de la préparation, la surface de ciment des parois axiales soumises à des efforts de cisaillement est doublée, alors que sur la surface occlusale, le ciment est soumis à un effort de traction 4 fois plus grand.

préparation est longue, meilleure est sa

L'augmentation de sa sur-

rétention 31 - 32 -37

face développée est, en partie, responsa- ble de cette amélioration (fig. 1-10). De plus, elle est soumise à des contraintes de cisaillement plutôt que de traction.

La rétention d'une préparation de grand diamètre (donc de périmètre important) est meilleure que celle d'une préparation de même longueur mais plus étroite fig. 1-11) 3T as

État de surface de la préparation

L'adhésion des ciments de scellement est due essentiellement à leur encastre- ment dans les irrégularités de surface microscopiques des pièces à joindre. La préparation ne doit donc pas être trop polie. 0ilo et Jorgensen ont trouvé que la rétention d'éléments coulés scellés avec du ciment à l'oxyphosphate de zinc sur des M.P.U. expérimentaux de 10° de dépouille est deux fois supérieure si les irrégularités de surface ont 40 |jm plutôt que 10 (jm de profondeur 17 . Dans son expérimentation, Smith, lui, ne trouve aucune différence quand la dépouille des préparations est de 14° et que la rugosité de surface varie de 1 à 24 30 .

La stabilisation

la stabilisation d'une reconstruction prothétique empêche sa mobilisation sous l'effet de forces obliques, dirigées vers l'apex ou horizontales. Si le feuil de ciment est interrompu par le glissement ou l'inclinaison de la reconstruction sur a préparation sur une distance supérieure a 1 mm, la percolation des fluides, la dissolution du ciment de scellement et

la reprise des caries sont inévitables. La résistance au glissement et à la bascule

des préoccupa-

tions que doit avoir le praticien lors de

de la reconstruction sont

Biomécanique des préparations

la préparation. Pour éviter ces mouve- ments, des parois sont élevées dans la préparation. La stabilisation est d'autant meilleure que ces parois ont une direction proche de la perpendiculaire aux contrain- tes. Le ciment est alors comprimé 40 , et sa rupture est plus souvent due au cisail- lement qu'à la compression 41 .

Bras de levier et stabilisation

Les contraintes fonctionnelles les plus puissantes sont à direction apicale. Par l'intermédiaire du bras de levier, elles sont à l'origine de traction et de cisaille- ment sur le film de ciment. Le système de levier est certainement le responsable essentiel du descellement des reconstruc- tions. Il se manifeste lorsque la ligne d'action d'une force est extérieure à la dent pilier et qu'il y a flexion de ses structures. Par souci de simplicité, les structures prises en considération dans les exemples qui vont suivre sont consi- dérées comme rigides. La couronne ne bascule pas si la force traverse la reconstruction (fig. 1-12, A). Le bord est en contact avec la préparation sur toute sa périphérie et l'effet de torque tend à plaquer la reconstruction sur la préparation. Mais l'effet nocif de l'effet de torque se manifeste si la force verticale s'applique sur une table occlusale large, la contrainte s'exerçant en dehors de la surface déterminée par les bords cervi- caux (fig. 1-12, S). C'est le cas si les dents sont mobiles, ou s'il s'agit de supports d'un bridge cantilever. La direc- tion d'une force appliquée à une couronne scellée peut être extérieure à la dent support (fig. 1-13). La rotation est alors centrée sur le point du bord prothétique le plus proche de la ligne d'action de la force. L'intensité de l'effet de torque est égal au produit de l'intensité de la force par le bras de levier, c'est-à-dire la distance

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fig. 1-12 Une force dont la direction passe à l'intérieur de la surface
Biomécanique des préparations Fig. 1-12 Une force dont la direction passe à l'intérieur de la surface

Fig. 1-12 Une force dont la direction passe à l'intérieur de la surface déterminée par les bords prothétiques n'engendre pas d'effet de bascule secondaire (A). Si la force est extérieure à cette surface, un effet de torque se produit, respon- sable de la bascule ou de la rotation de la couronne autour du centre de rotation (B).

Fig. 1-13 En P,, l'arc de

à la surface de la préparation et le ciment n'y est soumis qu'au cisaillement. En P 2 , comme en tout point occlusal à P,, il existe une composante de compression d'autant plus grande que le point d'application est éloigné du bord. En P 3 , et en tous les points apicaux au point tangentiel, les contraintes ont une compo- sante de traction. La résistance mécanique n'est due qu'aux points occlusaux à ce point tangentiel.

rotation est tangent

Fig. 1-14 La ligne qui relie les points tangentiels de tous les arcs de rotation autour d'un axe est appelée ligne tangentielle. A l'intérieur de cette ligne (rouge), la surface est dite « aire de statibilisation ». Elle s'oppose à la bascule de la reconstruction autour de l'axe de rotation (d'après Hegdahl et Silness 42 ). La stabilisation de la reconstruction est bonne si la ligne tangen- tielle se trouve dans la moitié inférieure de la préparation.

entre la direction de cette force et le centre de rotation. Il y a équilibre si l'effet de torque est compensé par l'ensemble des résistances à la traction, au cisaille- ment et à la compression du ciment de scellement. Mécaniquement, l'intensité de ces résistances est d'autant plus effi- cace qu'elles se manifestent à distance du centre de rotation. Le point tangentiel est l'intersection entre la perpendiculaire du film de scellement en un point et le film de ciment sur la paroi opposée. En ce point, l'arc de rotation est tangent à la surface de la préparation et le ciment la scellement n'est soumis qu'à un effort de cisaillement. Tous les points occlusaux a ce point tangentiel sont soumis à la fois au cisaillement et à la compression, et cette dernière est d'autant plus intense que le point considéré est éloigné du pont tangentiel. Un point proche de la surface occlusale contribue plus à la stabilisation de la reconstruction qu'un de ses homologues proches du point tangen- tiel L'avantage mécanique d'un bras de levier plus long n'est pas seul responsable car. plus le point est occlusal, plus l'angle que fait la force avec la paroi est aigu. le film de ciment le long d'une ligne

Biomécanique des préparations

le long d'une ligne Biomécanique des préparations joignant les points tangentiels de tous les arcs autour

joignant les points tangentiels de tous les arcs autour de l'axe de rotation est

soumis à des efforts de cisaillement pur par toute force perpendiculaire à l'axe de rotation (fig. 1-14). La surface déterminée par cette ligne est appelée « aire de stabilisation » par Hegdahl et Silness 42 .

A l'intérieur de cette « aire de stabilisa-

tion », le matériau de scellement est soumis autant à la compression qu'au cisaillement, alors que tous les autres points de la préparation supportent des efforts de traction et ne contribuent que peu à la stabilisation de la reconstruction.

Hauteur de préparation et stabilisation

Elle a un rôle important à jouer dans la

stabilisation. Plus courte est la préparation, plus faible est la stabilisation (fig. 1-15). La capacité d'une reconstruction à résister

à son basculement dépend de la prépa-

ration sous-jacente, mais aussi de l'am- pleur de l'effet de torque à laquelle elle est soumise. Si deux couronnes de hau- teurs différentes, placées sur deux prépa- rations de même longueur, sont soumises à des forces identiques, la couronne la plus haute est plus fragile car le bras de

Biomécanique

des

préparations

Biomécanique des préparations Fig. 1-15 La diminution de la hauteur d'une préparation de dépouille en réduit
Biomécanique des préparations Fig. 1-15 La diminution de la hauteur d'une préparation de dépouille en réduit
Biomécanique des préparations Fig. 1-15 La diminution de la hauteur d'une préparation de dépouille en réduit

Fig. 1-15 La diminution de la hauteur d'une préparation de dépouille en réduit l'« aire de stabilisation » de façon disproportionnée. Une couronne aux parois axiales relativement hautes peut résister à une force de bascule importante (A). La préparation 6 présente des parois dont la hauteur est supérieure à la moitié de celles de A. Poutant, son « aire de stabilisation » est inférieure à la moitié de celle de A. La couronne de B ne résisterait pas à une force égale à celle à laquelle résisterait A (B).

Fig. 1-16 Une reconstruction

préparation courte est moins sensible à une contrainte qui provoquerait la bascule d'une reconstruction haute sur la même préparation. La stabilisation de la préparation A est suffisante pour résister à la bascule de la reconstruction. Mais, sur une préparation identique, une couron- ne 6 soumise à une foce de même intensité ne résistera pas à la contraine car B est plus haute.

courte sur une

Fig. 1-17 La longueur du bras de levier de premier genre est la plus courte distance entre la direction de la force et le bord le plus proche. Sur une couronne peu haute, le bras de levier est court et donc, la force tendant à faire basculer la reconstruction (A) est faible. Sur une couronne à grande hauteur (B), la même force provoquera un effet de torque plus intense car sa direction est plus éloignée du point de rotation.

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fïg. 1-18 Si le diamètre de la reconstruction est plus petit, la ligne

Fïg. 1-18 Si le diamètre de la reconstruction est plus petit, la ligne tangentielle de cette préparation étroite passe plus bas sur la paroi opposée à l'axe de rotation, entraînant une « grande aire de stabilisation » (A). La préparation A est plus large que 6, mais sa hauteur et sa conicité sont les mémes En raison d'un rayon de rotation plus long, son « aire de stabilisation » est moins étendue que celle de la préparation plus importante.

levier de la force qui s'exerce sur elle est plus grand (fig. 1-16 et 1-17). si une reconstruction à grande hauteur coronaire doit être placée sur une prépa- ration faible hauteur clinique, l'étape prothétique proprement dite est précédée de la reconstitution du moignon dont la rétention est assurée par des tenons dentinaires. Ces techniques sont dévelop- pées dans le chapitre 16.

stabilisation et largeur de la préparation

la rétention d'une préparation massive est meilleure que celle d'une préparation plus étroite, mais de même longueur. dans certains cas, la stabilisation d'une

couronne placée sur une préparation étroite est meilleure que celle d'un élé- ment prothétique destiné à une prépara- tion plus large. En effet, si la préparation est étroite le rayon de la rotation qu'ef- fectuerait la couronne est plus court. La

ligne tangentielle est plus basse et « l'aire

de stabilisation » plus étendue (fig. 1-18).

A cet avantage, vient s'opposer le fait

que le bras de levier est plus court et

la surface de la paroi axiale moins étendue. La stabilisation d'une préparation courte

et massive est améliorée par l'adjonction

de rainures (fig. 1-19). La distance entre le centre de rotation et la rainure est faible. L'arc de rotation est tangent à la surface de stabilisation qu'offre la paroi

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fig. 1-19 La faible stabilisation d'une préparation courte et trapue (A) peut être

Fig. 1-19 La faible stabilisation d'une préparation courte et trapue (A) peut être augmentée par l'adjonction de rainures verticales (B). Latéralement (C) il est flagrant que l'arc de rayon r 2 est bloqué par les parois de la rainure. Au contraire, l'arc de rayon r, ne rencontre que peu ou pas de résistance de la paroi axiale éloignée.

Fig. 1-20 L'« aire de stabilisation » diminue lorsque la conicité de la préparation augmente. Celle d'un cylindre est formée par l'intégralité des parois axiales (A). La mise de dépouille idéale correspond à une « aire de stabilisation » quelque peu inférieure à la moitié de l'ensemble formé par les faces axiales (B). Une préparation à la conicité trop marquée (20°) ne présente qu'une petite « aire de stabilisation » proche de la face occlusale (C).

trop marquée (20°) ne présente qu'une petite « aire de stabilisation » proche de la face

Tableau 1-3

Biomécanique des préparations

Dimensions des préparations et dépouille maximale (1)

Diamètre de la préparation (mm)

Hauteur de la préparation (mm)

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

 

Degrés

 

2

1 6

1 2

1 0

87665544

4

3

24

18

14

12

10

9

8

7-

7

6

6

5

4

33

24

19

16

14

12

11

10

9

8

8

7

5

33*

31

24

20

17

15

13

12

11

10

9

9

6

28*

37

29

24

21

18

16

14

13

12

11

10

7

24*

32*

35

28

24

21

19

17

15

14

13

12

8

21*

28*

35*

33

28

24

21

19

17

16

15

14

9

19*

25*

31*

37*

31

27

24

22

20

18

17

15

10

17*

23*

28*

33*

35

31

27

24

22

20

18

17

Les calculs supposent que la préparation est symétrique, aux parois axiales droites (p. 18) et que l'« aire de stabilisation » 80% de la hauteur de la préparation. dépouille maximale de la préparation à hauteur et diamètre donnés.

de la

CELUI correspondant à un rayon plus long sur une surface axiale éloignée. Une

surface importante de la paroi de la

bas que

rainure

en

un

point plus

rainure fait

un

angle

aigu

avec l'arc de

rotation facteur améliorant la stabilisation.

Dépouille e et stabilisation L'aire de stabilisation » d'une prépara- tion cylindrique couvre la moitié de la surface axiale (fig. 1-20, A). Si la conicité des parois augmente, la ligne tangentielle s'approche de la face occlusale et l'« aire de stabilisation » diminue (fig. 1-20, B et C) Plus la conicité d'une préparation augmente, moindre est sa stabilisation. L'exces de dépouille d'une préparation courte peut aboutir à la suppression de la stabilisation. La mise de dépouille excessive d'une préparation haute et étroite ne compromet pas sa stabilisation. A l'inverse, la stabi- lisation d'une préparation courte et trapue

est d'autant meilleure que les parois sont proches de directions parallèles. La coni- cité autorisée d'une préparation est direc- tement proportionnelle au rapport hauteur/

largeur. Par exemple, l'efficacité de l'« aire de stabilisation » d'une préparation dont fa hauteur est égafe a (a (argeur est

double

la hauteur est la moitié de la largeur

(fig. 1-21). La mise de dépouille maximale

des

hauteur et de leur largeur est donnée par le tableau 1-3.

Les formules utilisées pour calculer la conicité des préparations et déterminer la hauteur du point tangentiel et de la préparation sont :

de celle d'une préparation dont

préparations en fonction de leur

T= arc

sin

r= (w

h -

[

sin

w

tan

(2 r/w),

T)/2,

et

(90° -

7/2)] 12.

T= conicité de la préparation en degré r = hauteur du point tangentiel en mm w= largeur de la préparation en mm h = hauteur de la préparation en mm.

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Rotation autour d'un axe vertical Les exemples précédents ne prennent en

Rotation autour d'un axe vertical Les exemples précédents ne prennent en considération que des mouvements de bascule et de rotation de la reconstruc- tion prothétique autour d'un axe horizon- tal. Pourtant, la rotation autour d'un axe vertical est également possible. Lors- qu'une couronne est soumise à une force horizontale excentrée, le mouvement de torque est centré autant autour d'un axe vertical que d'un axe horizontal (fig. 1-22). Une couronne 3/4 dont la préparation est faite sans rainure proximale, résiste peu à un déplacement rotatif (fig. 1-23, A). Les rainures, responsables d'une surface per-

Fig. 1-21 L'inclinaison des parois d'une prépa- ration devant participer de manière effective à la stabilisation dépend du rapport longueur/lar- geur. Si ce rapport est égal à 1 (A) et l'inclinaison des parois de 15°, la stabilisation est bonne. Si le rapport est 1/2 (B), l'inclinaison peut aller jusqu'à 7° sans compromettre sérieusement la stabilisation. La stabilisation est considérée comme satisfaisante si l'« aire de stabilisation » couvre au moins la moitié de la paroi axiale.

pendiculaire à la rotation, bloquent la reconstruction sur la préparation (fig. 1- 23, B). Une couronne coulée scellée sur une préparation cylindrique peut être soumise à des contraintes provoquant une rotation suffisante pour provoquer la rupture du ciment de scellement avant qu'une résis- tance à la compression n'intervienne (fig. 1-24, A). Les éléments géométriques des préparations, telles que rainures et ailettes (fig. 1-24, B), améliorent la stabili- sation en entravant toute rotation autour d'un axe vertical.

fig. 1-23 Une préparation pour couronne à rcouvrennent partiel ne présentant pas de rainu- res
fig. 1-23 Une préparation pour couronne à rcouvrennent partiel ne présentant pas de rainu- res
fig. 1-23 Une préparation pour couronne à rcouvrennent partiel ne présentant pas de rainu- res

fig. 1-23 Une préparation pour couronne à rcouvrennent partiel ne présentant pas de rainu- res (A) n'offre que peu de résistance à une rotation autour d'un axe. Lorsque les rainures sont ajoutées, leur paroi linguale engendre une résistance qui bloque la rotation potentielle.

Biomécanique des préparations

Fig. 1-22 La composante horizontale d'une force occlusale peut provoquer la rotation de la couronne dans un plan horizontal.

la rotation de la couronne dans un plan horizontal. Fig. 1-24 La symétrie d'une préparation pour

Fig. 1-24 La symétrie d'une préparation pour couronne coulée permet la rotation de la recons- truction autour de la préparation (A). Des ailettes perpendiculaires à l'arc de rotation (B) améliorent la stabilisation.

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Biomécanique des préparations Fig. 1-25 La direction idéale de l'axe d'insertion d'une couronne à

Fig. 1-25 La direction idéale de l'axe d'insertion d'une couronne à recouvrement partiel pour dent cuspidée est parallèle au grand axe de la dent.

pour dent cuspidée est parallèle au grand axe de la dent. Fig. 1-26 Fig. 1-26 de

Fig. 1-26

Fig. 1-26

de de la la dent dent provoque provoque la la visibilité visibilité de de grands grands volumes volur métalliques disgracieux (A). Il vaut mieux

choisir choisir un un axe axe d'insertion d'insertion parallèle parallèle aux aux 2/3 2/3 incisifs incisifs de c la face vestibulaire (B). Non seulement l'effet

disgracieux disgracieux du du métal métal en en est est réduit, réduit, mais mais les les rainu rainures sont plus longues et plus rétentives.

Rendre l'axe d'insertion d'une couronne 3/4 pour dent antérieure parallèle au grand axe

Rendre l'axe d'insertion d'une couronne

Axe d'insertion La direction de l'axe d'insertion d'une reconstruction doit être fixée avant la préparation de la dent, en tenant compte des principes énoncés précédemment. Cette recommandation est particulière- ment précieuse si les préparations sont celles de moyens d'ancrage d'un bridge car les axes d'insertion, multiples, doivent être rendus parallèles. La direction retenue pour l'insertion de la prothèse ne doit provoquer qu'une réduction minimale de substance dentaire et permettre l'ajustage précis des bords prothétiques sur les limites des préparations. Ce trajet d'inser- tion ne doit empiéter ni sur les chambres

pulpaires des dents supports, ni sur les dents adjacentes. L'axe d'insertion des couronnes à recou- vrement total ou partiel s'adressant aux dents cuspidées est, en général, parallèle au grand axe des dents (fig. 1-25). Cepen- dant, s'il s'agit de dents antérieures, procéder ainsi sera responsable de la visibilité de métal sur la face vestibulaire de la dent, inconvénient souvent reproché aux couronnes 3/4 (fig. 1-26, A). De plus, la substance dentaire incisive alors affai- blie pourrait se fracturer. L'axe d'insertion d'une couronne 3/4 sur une dent anté- rieure doit être parallèle aux 2/3 incisifs de la face vestibulaire (fig. 1-26, B), et

Biomécanique des préparations Rg. 1-27 Le trajet de l'axe d'insertion d'une couronne coulée sur une

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Rg. 1-27 Le trajet de l'axe d'insertion d'une couronne coulée sur une dent

Rg. 1-27 Le trajet de l'axe d'insertion d'une couronne coulée sur une dent en normo-position est parallèle au grand axe de la dent (A). Une dent versée oblige à considérer les choses autrement (B). Si l'axe d'insertion sur une dent versée est parallèle au grand axe de la dent, la couronne ne pourra pas être placée à cause des bombés des dents adjacentes qui entravent le trajet de l'insertion (C). Le trajet de l'insertion sur de telles dents est perpendiculaire au plan d'occlusion (D).

aucun reflet métallique n'est ainsi appa- rent Enfin, cette inclinaison permet aux rainures proximales d'être plus longues, augmentant donc la rétention et la stabi- lisation de la reconstruction. Classiquement, il est admis qu'une couronnee coulée de morphologie accepta-

ble, dont l'axe d'insertion est parallèle au grand axe de la dent, bénéficie d'une pérennité durable (fig. 1-27, A). Cepen- dant, si la dent est versée (fig. 1-27, B), les faces proximales des dents adjacentes à la préparation empêchent l'insertion de

choix

la

reconstruction

(fig. 1-27, C).

Le

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fig. 1-28 Une dent a migré dans l'espace laissé vacant par une carie
Biomécanique des préparations Fig. 1-28 Une dent a migré dans l'espace laissé vacant par une carie
Biomécanique des préparations Fig. 1-28 Une dent a migré dans l'espace laissé vacant par une carie

Fig. 1-28 Une dent a migré dans l'espace laissé vacant par une carie non soignée sur la face proximale de la dent adjacente (A). Un axe d'insertion vertical obligerait à la suppression importante de subs- tante dentaire aux dépens de la face proximale intacte (B). Une des solutions au problème posé là peut être une légère inclinaison mésiale de l'axe d'insertion et une réduction minime des deux faces proximales adjacentes à la préparation (C). Une version plus marquée de la dent distale ne peut être corrigée que par l'orthodontiste.

fig. 1-29 En vision monoculaire, placé à 30 cm de la préparation, l'opérateur peut voir

fig. 1-29 En vision monoculaire, placé à 30 cm de la préparation, l'opérateur peut voir toutes les faces axiales de la préparation dont la convergence de 6° correspond à une mise de dépouille idéale.

se porte alors sur une direction de l'axe d'insertion perpendiculaire au plan d'occlu- son (fig. 1-27, D). La perte prolongée d'un contact proxi- mal s'accompagne de la version de la dent collatérale dans l'espace laissé vacant (fig. 1-28, A). L'insertion d'une cou- ronne parallèlement au grand axe de la dent est impossible, même si la face distale de la dent adjacente est grossiè- rement modifiée (fig. 1-28, B). La distance entre les dents bordant la préparation doit être supérieure au diamètre mésio- distal de la préparation au niveau de la limite cervicale. Un compromis acceptable

Biomécanique des préparations

Un compromis acceptable Biomécanique des préparations Fig. 1-30 La vision binoculaire ne permet jamais

Fig. 1-30 La vision binoculaire ne permet jamais d'apprécier la mise de dépouille d'une prépara- tion, certaines contre-dépouilles n'étant alors pas apparentes.

consiste à réduire légèrement le volume des faces proximales des dents adjacen- tes à la préparation, l'inclinaison de l'axe d'insertion de la couronne permettant ainsi sa mise en place (fig. 1-28, Q. Si la réduction des faces proximales, des dents adjacentes à la préparation doit être supé- rieure à la moitié de l'épaisseur de l'émail, ou si l'espace ne suffit pas à l'aménage- ment d'embrasures au volume suffisant, le recours à l'orthodontie pour déplacer et redresser les dents est inévitable. Toute contre-dépouille ou angulation négative des parois, doit être éliminée. Le contrôle visuel d'une préparation est

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fig. 1-31 Lorsque la vision directe n'est. pas possible, le miroir de bouche
Biomécanique des préparations Fig. 1-31 Lorsque la vision directe n'est. pas possible, le miroir de bouche

Fig. 1-31 Lorsque la vision directe n'est. pas possible, le miroir de bouche est utilisé. Il y a contre- dépouille si l'intégralité de la limite de la préparation ne peut être contrôlée.

Fig. 1-32 Le contrôle des prépara- tions pour moyens d'ancrage de bridge oblige à d'abord centrer une préparation dans le miroir, puis en faisant pivoter ce miroir autour d'un point d'appui, sans en changer la direction, à centrer la seconde pré- paration. L'intégralité des limites de cette préparation doit être visi- ble. Si l'inclinaison du miroir doit être modifiée pour parvenir à ce résultat, les axes d'insertion des préparations ne sont pas compati- bles et des modifications doivent être apportées.

monoculaire, à 30 cm ou 12 inches de la préparation (fig. 1-29). Si la mise de dépouille est satisfaisante, le regard peut aller jusqu'aux limites de la préparation. En vision binoculaire, même une contre- dépouille de 8° peut passer inaperçue (fig. 1-30). L'appréciation d'une préparation en vision directe est parfois difficile et oblige à l'utilisation d'un miroir de bouche (fig. 1- 31). L'intégralité de la limite cervicale doit être accessible au regard. La vérification

du parallélisme des préparations de moyens d'ancrage d'un bridge se fait en deux temps : une première préparation est centrée dans le miroir. Puis, en faisant pivoter le miroir autour du point d'appui, sans en changer l'inclinaison, la seconde préparation est centrée et critiquée (fig. 1- 32). Devoir incliner le miroir pour apprécier toutes les lignes de finition est révélateur de l'écart de direction des axes d'insertion des préparations.

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fig.1-33 L'espace que fait une dent versée avec l'antagoniste est parfois

Fig.1-33 L'espace que fait une dent versée avec l'antagoniste est parfois suffisant au niveau des cuspides mésiales dont la réduction est superflue. Une réduction de la face occlusale uniforme serait à l'origine d'un espace trop important avec l'antagoniste et d'une diminution excessive de la paroi mésiale de la préparation (A). La suppression de la substance dentaire doit être limitée a ce qui est indispensable (B). Dans certains cas, elle n'est même pas nécessaire.

Pérennité

de

la

reconstruction

L'élément prothétique doit être suffisam- ment rigide pour empêcher la déformation et la fracture du film de ciment 43 . La réduction de la dent est destinée à ména- ger l'épaisseur au matériau, en permettant a la reconstruction d'avoir une morpholo- gie normale. La pérennité de la reconstruc- tion est fonction de trois caractéristiques de la préparation :

1) réduction de la face occlusale ; 2) réduction axiale ; 3) aménagement des volumes destinés aux éléments de renforcement.

Réduction occlusale Si la reconstruction doit rétablir une occlu- sion idéale, la préparation sous-jacente doit être suffisamment réduite pour que le matériau de reconstruction, en épais-

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fig. 1-34 La réduction de la face occlusale suit la direction des plans

Fig. 1-34 La réduction de la face occlusale suit la direction des plans inclinés de la dent (A). Si la face occlusale de la préparation est plate, l'épaisseur de matériau de la reconstruction peut s'avérer insuffisante en regard de ce qu'étaient les sillons et les fosses de la dent préparée (B). Une mise à plat de la face occulsale mutile sans raison, de façon excessive, la dentine couvrant les cornes pulpaires, et provoquant une réduction de la hauteur des parois de la préparation, en diminue la rétention (C).

seur suffisante, ne soit ni perforé ni déformé. L'épaisseur de la réduction de la face occlusale dépend du matériau choisi. Pour une couronne en or, elle est de 1,5 mm sur les cuspides d'appui et de 1 mm sur les cuspides guides. Un matériau plus dur nécessite une réduction moins importante. S'il s'agit d'une cou- ronne céramo-métallique, les mesures données doivent être majorées de 0,5 mm. L'épaisseur de la réduction occlusale dépend de l'espace qu'elle doit ménager au matériau de reconstruction. Par exem- ple, si une dent est versée, certaines cuspides ne sont plus en contact avec les antagonistes et leur réduction ne s'avère pas devoir être aussi importante que ne devrait l'être celle d'une dent en normo-position (fig. 1-33). La réduction occlusale reflète la mor- phologie de l'élément prothétique auquel la préparation est destinée 44 . Elle suit l'inclinaison des pans et des versants des cuspides antagonistes, vestibulaires et linguales (fig. 1-34, A). Les angles vifs entre les pans inclinés sont à éviter sur la préparation. Ils y provoqueraient

l'augmentation des contraintes, et gêne- raient la mise en place complète de la reconstruction. Ils doivent être arrondis, les sillons au centre de la face occlusale peu profonds 45 et donc l'angulation des plans inclinés peu marquée 46 . Si elle est nécessaire, l'équilibration occlusale de l'arcade antagoniste doit précéder la préparation. Les cuspides trop courtes ou manquantes sont reconsti- tuées par une élaboration en cire de façon à ce que la réduction occlusale de la préparation opposée soit appréciée par rapport à ce modèle de diagnostic. La surface occlusale de la préparation ne doit pas être plate 21 . Si, de plus, la réduction est insuffisante, l'épaisseur du matériau de la reconstruction le sera également au niveau des sillons et la perforation est à craindre (fig. 1-34, B). Vouloir éviter ce type de déboire en réduisant la hauteur de la préparation est responsable d'une mutilation excessive de substance dentaire, et de la diminution de la hauteur des faces axiales. Manques de rétention et de stabilisation en décou- lent (fig. 1-34, Q.

Biomécanique des préparations Fig. 1-35 Un chanfrein des versants externes des cuspides d'appui parallèle aux
Biomécanique des préparations Fig. 1-35 Un chanfrein des versants externes des cuspides d'appui parallèle aux

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fig. 1-35 Un chanfrein des versants externes des cuspides d'appui parallèle aux pans

Fig. 1-35 Un chanfrein des versants externes des cuspides d'appui parallèle aux pans cuspidiens opposés permet une épaisseur satisfaisante de la reconstruction à ce niveau sans entraîner le

Sacrifice superflu de substance dentaire (A). Si le chanfrein des versants externes n'est pas réalisé, la reconstruction sera trop fine (B). S'il est pallié cette absence par une mise de dépouille trop marquée de la face palatine, la rétention en pâtira (C). Souvent, le prothésiste confronté à cette absence de chanfrein est amené à donner à l'élément prothétique une morphologie globuleuse

(D).La

surocclusion de la reconstruction oblige à une réduction occlusale de la dent opposée.

Chanfrein du versant externe des cuspides d'appui Le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui est partie intégrante de la réduction occlusale. Il est indispensable a la pérennité de la reconstruction. Les angles de la face occlusale, sièges de contraintes excessives, sont ainsi arron-

dis 47 . Il en est de même des angles des cuspides guides, non fonctionnelles. Le chanfrein du versant externe des cuspides d'appui est vestibulaire à l'arcade mandibulaire et lingual à l'arcade maxillai- re. Il est parallèle aux versants cuspidiens opposés (fig. 1-35, A). Un chanfrein insuf- fisamment marqué sera responsable

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations d'une trop faible épaisseur de la maquette en cire la rendant fragile à

d'une trop faible épaisseur de la maquette en cire la rendant fragile à ce niveau (fig. 1-35, B). Au contraire, s'il est excessif, et la conicité de la préparation trop mar- quée, il est à l'origine d'une rétention insuffisante de la reconstruction (fig. 1- 35 Q. Compenser l'absence de chanfrein du versant externe en majorant l'épaisseur du matériau à ce niveau engendre des contacts occlusaux prématurés (fig. 1- 35, D). Si « l'articulé est inversé », les cuspides d'appui sont linguales à l'arcade mandibu- laire, vestibulaires à l'arcade maxillaire (fig. 1-36) et le chanfrein du versant externe se fait aux dépens de ces cuspi- des. L'analyse des rapports occlusaux préalable à la préparation est essentielle.

Réduction axiale Une réduction axiale bien conduite est une autre exigence à laquelle doit satis- faire la préparation d'une dent à recons- truire pour pouvoir prétendre à la réalisa- tion d'un élément prothétique à la péren- nité certaine. Si cette réduction des faces axiales le permet, l'épaisseur correspon- dante du matériau sera suffisante sans obliger à une morphologie aux contours

Fig. 1-36 En cas « d'inversion d'articulé », le chanfrein du versant externe concerne les cus- pides vestibulaires des dents maxillaires et les cuspides linguales des dents mandibulaires.

excessifs (fig. 1-37,-4). Au contraire, une réduction insuffisante obligera à une épais- seur de matériau fine et fragile (fig. 1- 37, B), d'élaboration délicate, dont la mise en revêtement sera difficile et la coulée périlleuse. Il est logique de penser qu'une réduction axiale insuffisante est la raison essentielle d'une morphologie en surcon- tour de l'élément prothétique (fig. 1- 37, Q 4852 . Perel 53 lui impute la respon- sabilité de l'inflammation gingivale.

Poutres de renforcement La pérennité des bords d'une couronne coulée métallique est relativement facile à assurer en raison de la grande résistance à la traction des alliages utilisés. Les parois axiales de la reconstruction se soutiennent l'une l'autre comme le font les cerceaux placés autour d'un tonneau. Cependant, dans le cas de couronne à recouvrement partiel, la cohésion périphé- rique est inexistante. Les bords de la reconstruction peuvent se déformer durant l'élaboration, le scellement et surtout sous l'action des forces occlu- sales. Des éléments de renforcement ajoutés à la reconstruction évitent ces déboires 54 " 55 .

Biomécanique des préparations

Biomécanique des préparations Fig. 1-37 La réduction axiale doit permettre un volume de matériau suffisant sans

Fig. 1-37 La réduction axiale doit permettre un volume de matériau suffisant sans gêner l'élaboration d'une morphologie coronaire normale (A). Insuffisante, elle peut obliger à des parois métalliques trop fines, donc fragiles (B). Le plus souvent, elle est à l'origine d'un surcontour de l'élément prothétique dont les conséquences néfastes ne sont plus à prouver (C).

les conséquences néfastes ne sont plus à prouver (C). fîg. 1-38 Les couronnes à recouvrement partiel
les conséquences néfastes ne sont plus à prouver (C). fîg. 1-38 Les couronnes à recouvrement partiel

fîg. 1-38 Les couronnes à recouvrement partiel sont renforcées par une travée métallique mésio- distale plus épaisse qui va d'une rainure ou d'une boîte proximale à l'autre.

rainure ou d'une boîte proximale à l'autre. Fig. 1-39 Les cannelures occlusales aux dépens des

Fig. 1-39 Les cannelures occlusales aux dépens des versants internes des cuspides guides (ves- tibulaires) des dents maxillaires et les épaule- ments creusés dans les versants externes des cuspides d'appuis (vestibulaires) des dents man- dibulaires ménagent l'espace nécessaire aux poutres métalliques de renforcement de la face occlusale des couronnes 3/4 classiques pour dents cuspidées.

Biomécanique des préparations

C'est le rôle joué par la tranchée occlu- sale joignant les boîtes proximales d'une préparation d'un onlay mésio-occluso-dis- tal (M.O.D.) (fig. 1-38). Dans une couron- ne 3/4, une rainure métallique va d'une boîte proximale à l'autre jouant le rôle d'une voûte 56 ~ 57 . Cette rainure métallique prend la forme d'une cannelure sur les

dents maxillaires et d'un épaulement occlusal sur les dents mandibulaires (fig. 1-39). La cannelure occlusale est suf- fisante sur les cuspides guides. L'épaule- ment est placé sur les cuspides d'appui pour en protéger les bords sous l'impact des forces occlusales.

Chapitre 1

Biomécanique des

préparations

La fornne de contour d'une préparation destinée à recevoir une couronne métal- lique ou céramo-métallique doit satisfaire aux exigences de cinq principes :

1. Économie de substance dentaire ;

2. Rétention et stabilisation de la

reconstruction ;

3. Pérennité de la reconstruction ;

4. Précision des limites de la prépara-

5. Maintien de la santé parodontale.

Parfois, la satisfaction d'une exigence passe par un compromis concernant une ou plusieurs autres. Par exemple, de la substance dentaire saine doit être sacri- fiée pour obtenir une forme de contour plus rétentive, pour créer l'espace néces- saire au matériau et à la pérennité de l'ensemble dento-prothétique, pour satis- faire aux exigences esthétiques et pour permettre l'ajustage cervical précis de la reconstruction. Chaque situation clinique est objet d'un examen très attentif.

Economie de substance dentaire

La suppression excessive de substance dentaireire peut avoir beaucoup de consé- quences néfastes. Elle peut être à l'origine d'une diminution regrettable de la réten- tion et de la résistance. La proximité de la chambre pulpaire lors de la préparation peut provoquer une hypersensibilité ther- mique une inflammation et parfois même

une nécros e pulpaire . Les tableaux 1-1 et 1-2 donnen t les épaisseurs moyenne s d'émail et de dentine des dents mandibu- laires et maxillaires. Ces chiffres servent de référence et guident l'ampleur de la réduction et de la profondeur d'une pré- paration.

L'indication abusive de réalisation d'une couronne céramo-métallique passe outre ce principe d'économie de substance. Une couronne à recouvrement partiel serait un choix de loin préférable. Long- temps, la couronne périphérique a béné- ficié d'un préjugé qui en faisait l'élément prothétique le plus rétentif et à la stabi- lisation la plus sûre 1 . Plusieurs études sont venues, ces dernières années, appor- ter la contradiction 2 " 4 et la préférence portée aux préparations coronaires péri- phériques est certainement due à la faci- lité d'exécution de cette forme de contour 5-7 . La décision d'avoir recours aux couronnes ne doit être prise que si le recouvrement partiel, envisagé, s'est révélé inadéquat en raison d'une rétention insuffisante ou d'exigences d'ordre esthé- tique incontournables 811 .

Éviter un retrait excessif de substance dentaire n'est pas la seule façon de la préserver. L'élément prothétique doit ren- forcer et protéger l'émail résiduel et la dentine même si cela oblige au sacrifice de petites quantités de matériau dentaire sur la face occlusale pour protéger les cuspides sous-jacentes.

Tableau 1-1 Epaisseur de l'émail et de la dentine des dents maxillaires (mm) (1) Face

Tableau 1-1

Epaisseur de l'émail et de la dentine des dents maxillaires (mm) (1)

Face occlusale

Mi-hauteur coronaire

J.A.C. Jonction amélo-cémentaire

MATÉRIAUX

Bord incisif

V

Cent

L

M

M

Incisive centrale

Émail

0,9

0,7

1,0

0,7

0,7

Dentine

3,4

1,6

1,4

1,6

1,0

2,2

2,5

2,3

3,1

Incisive latérale

Émail

0,9

0,8

1,0

0,6

0,7

Dentine

3,3

1,2

1,1

1,2

0,9

1,8

2,2

1,7

2,4

Canine

Émail

1,1

0,7

0,8

0,8

0,7

Dentine

4,4

1,8

2,0

2,2

2,0

2,0

2,7

2,2

2,9

Première prémolaire

Cuspide

Sillon

Cuspide

Émail

1,5

1,3

1,8

1,2

1,3

1,3

'

1,4

Dentine

3,0

3,1

3,3

2,2

2,6

2,2

2,7

Deuxième prémolaire

Cuspide

Sillon

Cuspide

Émail

1,7

1,3

1,7

1,1

1,3

1,1

1,4

Dentine

3,3

3,2

3,4

2,0

2,2

1,9

2,3

 

MV

DV

Centre

ML

DL

Première molaire

Cuspide

Cuspide

Fosse

Cuspide

Cuspide

Émail

1.8

1,9

0,6

1,9

1,9

1,3

1,5

1,4

1,6

Dentine

3.9

4,0

2,5

2,8

2,6

2,8

Deuxième molaire

Cuspide

Cuspide

Fosse

Cuspide

Cuspide

Émail

2,0

1,9

0,5

2,1

1,9

1,3

1,4

1,3

1,6

Dentine

3,8

4,4

2,6

2,9

2,6

3,0

(1) D'après H. T. Shillingburg et C. S. Grâce, Épaisseurs de l'émail et de la dentine, J. South. Calif. Dent. Assoc, 41 : 33, 1973.

Chapitre 2

Limites des préparations et parodonte

Les bords prothétiques sont satisfaisants

a condition que :

1) leur adaptation aux limites de la

préparation soit aussi précise que possi- ble, et ceci pour réduire l'épaisseur du

joint de

ciment ;

2) leur

résistance

soit

suffisante

et

supporte

les forces

de

mastication ;

3) leur situation permette, le plus sou- vent possible, leur finition et leur contrôle

part,e t

: visuel ,e par

le

praticien,

d'une

l'entretien de cette région par le patient, d'autre part. l'adaptation rigoureuse des bords aux limites de la préparation oblige à rendre cette dernière de dépouille. Toute contre- dépouille ou irrégularité d'une paroi axiale ampecherait la mise en place complète de l'element prothétique ou provoquerait sa déformation lors de son insertion. Un état de surface mal poli au niveau des limtes de la préparation serait responsable d'une adaptation médiocre avec les bords 1 " 2 . Par conséquent, la surface de tout évasement et chanfrein doit être finie, polie et les disques à grain fin et les fraises sont particulièrement adaptés

a cette mission 3 . Historiquement, le recours aux chan- freins était justifié par la nécessité de compenser la contraction de solidification des alliages utilisés pour les reconstruc- tions métalliques coulées 4 . l'adaptation est meilleure si le profil du bord métallique fait un angle aigu plutot qu'un angle droit 2 " 3 " 5-12 . Il incombe

aux limites de préparations de permettre une telle géométrie du bord qui lui corres- pondra. Même la couronne la mieux élaborée est espacée de la préparation de plusieurs microns (fig. 2-1). Si la surface adjacente à la limite de la préparation est perpen- diculaire à l'axe d'insertion, comme c'est le cas d'un épaulement, le hiatus marginal d est aussi important que le défaut d'enfoncement D de la couronne. Cepen- dant, si l'intrados du bord métallique fait un angle inférieur à 90° avec la direction de l'axe d'insertion, comme c'est le cas

lorsque la limite cervicale est un chanfrein ou un congé, d est plus petit que D. La plus petite distance entre la reconstruction et la surface dentaire, d, dépend de D, en fonction du sinus de l'angle m ou du cosinus de l'angle p, angle formé par le chanfrein et l'axe d'insertion (p=180 °

-

m) :

 

d=

D

sin

m

 

ou

d =

D

cos p.

Si m décroît, son sinus également (tableau 2) et la distance d diminue 8 . Plus l'angle formé par le préparation au niveau de la ligne de finition est obtus, plus l'angle du bord prothétique est aigu et la valeur d diminue. La diminution de d ne devient significative que si l'angle formé par le bord prothétique est suffisamment aigu (fig. 2-2). Un angle compris entre 30 et 45° présente un maximum de qualités 2 " 13 . S'il est plus aigu, le bord devient fragile.

Limites des préparations et parodonte

Limites des préparations et parodonte Fig. 2-1 Un chanfrein permet une adaptation plus précise du bord

Fig. 2-1 Un chanfrein permet une adaptation plus précise du bord de la reconstruction à la préparation. L'insuffisance d'enfoncement D de la couronne (A) se retrouve au niveau du hiatus marginal d (B). Cependant, en présence d'un chanfrein, donc d'un bord métallique aigu, l'écart avec la préparation d est moindre que D. Il est fonction du sinus de l'angle aigu que fait le bord de la reconstruction, ou du cosinus de l'angle obtus que fait la préparation.

Tableau 2-1

Sinus et cosinus de différents angles

   

   

Angle (degrés)

,

Fonction

Fonction

0

15

30

45

60

75

90

Sinus

0

0,259

0,500

0,707

0,866

0,966

1,000

Cosinus

1,000

0,966

0,866

0,707

0,500

0,259

°

Limites des préparations et parodonte

Limites des préparations et parodonte Fig. 2-2 Le défaut d'enfoncement étant constant, plus l'angle formé par

Fig. 2-2 Le défaut d'enfoncement étant constant, plus l'angle formé par la surface préparée de la limite et l'axe d'insertion de la reconstruction est aigu, plus petit est le hiatus marginal. La valeur du hiatus correspondant à certaines valeurs précises d'angle est donnée en fonction du défaut d'enfoncement. Si l'angle est inférieur à 25°, le bord correspondant, trop fin, est fragile.

Limites des préparations et parodonte

Limites des préparations et parodonte Fig. 2-3 Les impacts auxquels est soumis l'émail proximal à un

Fig. 2-3 Les impacts auxquels est soumis l'émail proximal à un chanfrein, ne sont pas dommageables (à gauche). Si aucun chanfrein n'est réalisé, les prismes d'émail non soutenus risquent de se fracturer (à droite).

Fig. 2-4 Si un chanfrein n'est pas placé à la limite vestibulaire de la préparation, les prismes d'émail non soutenus peuvent se fracturer (A). Les forces occlusales peuvent déformer le bord métallique, très fin, et provoquer la fracture de l'émail sous-jacent (B). Un simple chanfrein renforce le bord métallique (C). Un contre-chanfrein est envisageable si les exigences esthétiques le permettent (D). Si la surface occlusale est peu inclinée, l'angle cavo-superficiel est parfois si obtus qu'un chanfrein est superflu (E). D'après Ingraham.

l'angle cavo-superficiel est parfois si obtus qu'un chanfrein est superflu (E). D'après Ingraham. 48

Certains alliages permettent le brunissage des bords sur la préparation et l'amélio- ration de leur ajustage 1cm . Mac Lean et Wilson réfutent la supé- riorité des chanfreins comme limites d'une préparation pour couronne céramo-métal- lique. Pour eux, l'angle du bord doit être compris entre 10 et 20° pour avoir les qualités qu'ils lui supposent 15 . Les chan- freins améliorent l'adaptation marginale, mais, même si leur longueur est faible, ils sous-entendent une extension sous- gingivale inacceptable pour une couronne céramo-métallique. Pascoe impute aux coulées surdimensionnées avec chan- freins une plus médiocre adaptation que s'il s'agit d'épaulement 16 . Pardo met en évidence des différences significatives d'adaptation de coulées susmentionnées présentant des chanfreins. (Du vernis

d'espacement recouvre le M.P.U. mais ne figure pas au niveau des limites) 17 . pour Gavelis et coll. le scellement est de meilleure qualité si le bord prothétique a une forme de lame de couteau, et un épaulement permet une mise en place plus précise que n'importe quelle autre limite de préparation 18 . la résistance et la rigidité d'un bord obligent à la proximité d'un volume métal- liuque suffisant. Ainsi sont justifiés une cannelure occlusale, un épaulement, un isthme, une rainure verticale, une boîte ou un épaulement gingival. Le renfort fait partie intégrante d'un bord prothétique correspondant à un congé.

Chanfreins

occlusaux

Une distance supérieure ou égale à 1 mm doit toujours séparer le bord de la recons- truction du contact occlusal. Les risques de déformation de ce bord et de fracture de l'émail contigu sont réduits 19 . Sur la

Limites des préparations et parodonte

face occlusale, l'angle cavo-superficiel de la préparation doit être chanfreiné. En effet, face à un bord à angle droit, la substance dentaire fragile se fracturerait facilement. Le bord métallique aigu et l'angle obtus de l'émail correspondant supportent mieux les impacts occlusaux que ne le ferait l'émail laissé à angle droit (fig. 2-3). Le chanfrein, utilisé comme ligne de finition des préparations pour onlays M.O.D. à l'arcade maxillaire et couronnes à recouvrement partiel allie à la fois la protection de la dent, le renforcement de l'élément prothétique et la possibilité de finition du bord (fig. 2-4). Il permet d'avoir un angle aigu jouxtant un renfort métal- lique. Même un faible volume métallique supplémentaire tel que le chanfrein de l'angle que fait le plan incliné de la cuspide suffit à améliorer la rigidité de la fine extension métallique recouvrant cette cus- pide. La démonstration peut en être don- née avec une pile de feuilles de papier pliées. La pile peut être maintenue hori- zontale si elle est tenue à l'extrémité du pli ; sinon, elle fléchit sous son propre poids.

Les évasements

Les évasements sont les limites verticales des préparations pour inlays, onlays et couronnes à recouvrement partiel. Les bords aigus métalliques qui lui correspon- dent s'étendent jusqu'aux zones accessi- bles à leur finition et à leur entretien. L'évasement diffère du chanfrein, car c'est un plan légèrement incliné vers l'axe d'insertion (fig. 2-5, A) qui ne suit pas le contour de la dent. Au contraire, le chan- frein suit le contour de la dent et est réservé aux limites plus ou moins perpen- diculaires à l'axe d'insertion de la recons-

Limites des préparations et parodonte

Limites des préparations et parodonte Fig. 2-5 L'évasement est une surface plane faisant un angle aigu
Limites des préparations et parodonte Fig. 2-5 L'évasement est une surface plane faisant un angle aigu

Fig. 2-5 L'évasement est une surface plane faisant un angle aigu avec la partie non préparée de la dent (A). Chanfreiner les limites verticales de la préparation est à l'origine de contre-dépouilles regrettables (B).

à l'origine de contre-dépouilles regrettables (B). Fig. 2-6 Les directions de deux évasements vestibulaires

Fig. 2-6 Les directions de deux évasements vestibulaires convergent en une ligne légèrement vestibulaire à l'axe d'insertion et très au-dessus de la face occlusale. Les évasements linguaux convergent eux en une ligne linguale à l'axe d'insertion. En vue occlusale, les traits épais sont dans le prolongement des évasements.

Limites des préparations et parodonte

Limites des préparations et parodonte Fig. 2-7 L'évasement est fait autant aux dépens des parois de

Fig. 2-7 L'évasement est fait autant aux dépens des parois de la boîte ou de la rainure que de la surface externe de la dent (A). Des évasements mutilant de façon excessive la substance dentaire interne seront presque parallèles avec les murs de la boîte (B). Les bords seront insuffisamment aigus, et trop peu étendus. Des évasement trop étendus aux dépens de la surface externe de la dent sont à l'origine de bords trop fins (C), fragiles, certainement trop étendus et de contre-dépouille au niveau gingival.

truction. Placé sur une limite verticale, le chanfrein provoque inévitablement une contre-dépouille en raison de la convexité de la couronne dentaire (fig. 2-5, B). Sur les faces mésiales, facilement accessibles au regard, la limite de l'éva- sement est fixée par son accessibilité à la sonde. Ailleurs, elle est plus vestibulée ou lingualée. Les directions des évase- ments vestibulaires d'une préparation doi- vent converger en un point de la face vestibulaire, et les évasements linguaux en un point de la face linguale (fig. 2-6). l'évasement est étroit dans sa partie

cervicale et va en s'élargissant vers la face occlusale. Il est réalisé autant aux dépens de la face axiale externe de la dent que de la paroi de la boîte ou de la rainure (fig. 2-7, A). Si la mutilation de la paroi axiale de la boîte ou de la rainure est excessive, le bord métallique sera trop épais et difficilement accessible (fig. 2-7, B). Si, au contraire, l'évasement est réalisé essentiellement aux dépens de la surface externe de la dent, le bord métallique sera trop fin et fragile (fig. 2-7, Q.

Limites des préparations et parodonte

Limites des préparations et parodonte Si l'axe d'insertion s'écarte du grand axe de la dent, une

Si l'axe d'insertion s'écarte du grand axe de la dent, une limite simple est indiquée sur

la paroi axiale vers laquelle la dent est basculée. Un épaulement ou un congé provoquerait un retrait excessif de substance dentaire, rendant l'émail très fragile au niveau de la limite.

Fig. 2-8

Les

limites cervicales

Les plus fréquentes sont la limite simple, l'épaulement, l'épaulement chanfreiné et le congé. La limite simple était très populaire avant que n'apparaissent l'instru- mentation à grande vitesse et les maté- riaux à empreinte précis. Elle reste de rigueur si la dent est versée et que la surface vestibulaire fait un angle supérieur à 15° avec l'axe d'insertion de la recons- truction (fig. 2-8). Non seulement la limite simple est précise, mais elle provoque moins de destruction de substance den- taire que ne le ferait un épaulement ou un congé, et ne laisse pas sur la face inclinée un ressaut d'émail volumineux et non soutenu. La surface de préparation d'une limite simple est pratiquement parallèle à l'axe d'insertion et la qualité du scellement d'une reconstruction dont le bord à la forme d'une lame de couteau est la meilleure 18 . Pourtant, la limite simple est rarement recommandée, car il est aussi

difficile de la contrôler sur la préparation que sur le modèle positif unitaire (M.P.U.). L'ajustage est précis, mais le bord métal- lique est fragile 20 . Le plus souvent, à ce type de limite, correspond un surcontour de la reconstruction 21 ~ 22 . A l'opposé, l'épaulement est une limite facilement lisible qui permet une épais- seur de matériau satisfaisante (fig. 2-9). Mais, il est exclu dans ce cas de donner à un bord prothétique métallique un profil aigu. Enfin, le recouvrement insuffisant de l'intégralité de la surface de l'épaule- ment empêche la protection de substance dentaire fragile. Cette forme de limite cervicale n'est conseillée qu'aux couron- nes en céramique. L'épaulement chanfreiné est particuliè- rement recommandé si les parois axiales de la préparation sont très courtes. La partie critique de la surface axiale, en rapport avec la limite de la préparation, peut être rendue parallèle à l'axe d'inser- tion (fig. 2-10). La rétention s'en trouve

Limites des préparations et parodonte

Limites des préparations et parodonte Fig. 2-9 Les fractures d'un bord aigu en céramique sont fréquentes.

Fig. 2-9

Les fractures d'un bord aigu en céramique sont fréquentes.

L'épaulement est la limite souhaitée si le bord prothetique en regard est en céramique.

si le bord prothetique en regard est en céramique. Fig. 2-10 L'épaulement chanfreiné utilisé lorsque les

Fig. 2-10 L'épaulement chanfreiné utilisé lorsque les parois axiales sont courtes donne à la préparation rétention et stabilisation. Un bord métallique aigu lui correspond.

Limites des préparations et parodonte

Limites des préparations et parodonte En général, la limite en forme de congé est retenue pour

En général, la limite en forme de congé est retenue pour les préparations métalliques

coulées, et satisfait aux exigences précédemment exposées. Elle permet un bord prothétique aigu proche d'un volume important de métal et diminue les contraintes à l'intérieur du feuil de ciment de scellement.

Fig. 2-11

améliorée et la réduction que sous-entend l'épaulement n'oblige pas au surcontour de l'élément prothétique 23 . Un chanfrein de 0,3 à 0,5 mm donne à la limite un profil obtus auquel viendra s'adapter un bord métallique aigu. L'épaulement chan- freiné est la limite cervicale des prépara- tions pour couronnes céramo-métalliques (C.C.M.) lorsque la visibilité d'un petit collier métallique n'est pas rédhibitoire. Il est fait appel à ce type de limite cervicale si l'épaulement est le résultat de la suppression d'une carie ou d'une obturation préexistante. Le congé est considéré comme la limite cervicale de choix de la plupart des reconstructions coulées (fig. 2- 11( 2o,21,24,29 H ren d possible un bord métallique aigu dont la finesse est com- patible avec la résistance. Le ciment de scellement est soumis à moins de con- traintes dans l'arrondi de la concavité du congé que dans l'angle interne d'un épau- lement 30,31 .

Des fraises diamantées et en carbure de tungstène ont le profil adapté à cette forme de limite 2232 . Les instruments en facilitent la réalisation, et la lecture sur la préparation et sur le M.P.U.

Maintien de la santé parodontale

Les principes régissant la situation des limites des préparations ont été énoncés précédemment. Mais le maintien de la santé parodontale est l'exigence essen- tielle à retenir. La tradition veut que les limites cervicales soient sous-gingivales. L'origine de cette conception erronée est une croyance qui veut qu'au sulcus gin- gival corresponde une bande de substance dentaire exempte de carie. En 1891, G V. Black pose comme postulat qu'« au- cune atteinte de la dent n'est possible au niveau des bords prothétiques s'ils sont recouverts de gencive saine » 33 . En

toute logique la limite cervicale était donc située juste au-delà de la crête gingiva- l e 2634 , à la moitié de la profondeur du sulcus 39 , Ou dans certains cas à proximité de l'attache gingivo-dentaire 36 .

Cependant, de nombreux cliniciens et chercheurs ont observé une relation entre des bords sous-gingivaux, l'inflammation et les parodontopathies 3744 .

Larato trouva de l'inflammation gingivale autour de 83 % des 219 couronnes à limites cervicales sous-gingivales, et seu- lement de 21 % des 327 couronnes aux limites sus- et para-gingivales 49 . Dans une étude suivante, il mit en évidence des poches parodontales dont la profondeur était 0,7 mm plus importante qu'autour de dents non reconstruites 46 . Le méca- nisme de destruction du parodonte en rapport avec des limites sous-gingivales apparaît comme étant en relation directe avec la rétention de la plaque dentaire et l'irritation qu'elle provoque 47 . Lang observa une augmentation du nombre de bactérie G" dans le sulcus où siégeaient des limites cervicales sous-gingivales. Il

y a donc alors déséquilibre de la balance

écologique

de

ce

microcosme 48 .

Moins étonnantes, plusieurs études ont prouvé que plus le bord prothétique était enfoui dans le sulcus gingival, plus vio- lente était la réponse inflammatoire 4952 . Comparant l'inflammation de la gencive linguale en regard de 385 dents reconstrui- -es avec celle des collatérales intactes, silness mit en évidence une inflammation sevère autour des bords prothétiques sous-gingivaux, et moindre si la limite cervicale de la préparation était au niveau

gingivale 53 . Ces résultats

divergent quelque peu de ceux de Mar- cum pour qui l'inflammation gingivale est moindre si le bord est paragingival que s'il est sous- ou sus-gingival 54 .

Richter et Ueno ne trouvèrent pas de

de la crête

Limites des préparations et parodonte

différence d'intensité de la réponse gingi- vale aux bords prothétiques, qu'ils soient sous-ou sus-gingivaux. Pour eux, la situa- tion du bord est moins importante que son ajustage et sa finition. Quoi qu'il en

soit, ils préconisent la situation sus-gingi-

vale

basé ses résultats sur l'étude d'un échan- tillon sélectionné, à l'hygiène dentaire rigoureuse et répondant aux convocations aux séances de contrôle. Il ne rapporte pas de relation entre la situation de la limite cervicale et l'inflammation gingivale en regard 56 . Ces études ne réfutent pas l'évidente relation entre la situation de la limite cervicale et l'inflammation gingivale. Elles montrent que la discussion n'a que peu de raison d'être si un praticien adroit et habile décide de placer une reconstruc- tion aux bords bien adaptés dans la bouche d'un patient bien motivé et coo- pérant.

des bords prothétiques 55 . Koth a

Il faut se souvenir qu'il est difficile d'apprécier la valeur d'un bord prothétique sous-gingival. Pour Christensen, l'écart entre le bord sous-gingival et la prépara- tio n peu t êtr e de 120 u.m mêm e si le praticien est expérimenté 57 . Étudiant 225 bilans radio de bouche complète, Bjorn et coll. reconnaissent que 83 % des limites proximales de reconstruction métalliques et 74 % de C.C.M. sont défec- tueuses. Soixante-huit pour cent des défauts observés sous les éléments métalliques sont supérieurs à 0,2 mm , alors que 57 % de ceux mis en évidence sous les C.C.M. excèdent 0,3 mm 58 .

Les évidences énoncées précédem- ment rendent inacceptable la perpétuation de la routine qui veut que les limites cervicales soient sous-gingivales. Aussi souvent que possible, elles doivent être sus-gingivales 59 ' 67 . Cependant, la limite sous-gingivale est souvent inévitable. Pour Scholer, c'est le cas une fois sur deux,

Limites des préparations et parodonte

Limites des préparations et parodonte Fig. 2-12 « L'espace biologique » est la distance entre la

Fig. 2-12 « L'espace biologique » est la distance entre la crête de l'os alvéolaire et l'attache épithéliale. Normalement, elle est d'environ 2 mm et comporte l'attache épithéliale et conjonctive.

en dépit du désir de faire autrement 5 .

che parodontale proximale ou infra-osseuse

Les

raisons

légitimes

pour

justifier

impossible à maintenir en bonne santé.

la

limite

sous-gingivale

existent.

Ce

Si les bords doivent être placés au

sont les caries patentes 27 ' 32 ' **• 65 ' 67 ' 69 , la rétention 27 ' 32 ' 44 ' 65 ' 67 ' 70 , l'esthéti- que 27 ' **• 59 ' 65 ' 67 ' 69 ' 71 , les fractures radicu- laires sous-gingivales 45 ' 65 , et la sensibilité radiculaire 3267 .

niveau ou près de la crête alvéolaire, la chirurgie parodontale permet le maintien d'une morphologie correcte. Mais, la chi- rurgie elle-même ne doit pas causer une perte excessive d'attache gingivale et du

Le bord cervical d'une couronne doit être distant d'au moins 2 mm de la crête alvéolaire. Sinon, la résorption osseuse se déclenchera 72 . La hauteur normale de l'attachement épithélio-conjonctif est

support osseux des dents adjacentes. L'égression « forcée » est une autre option qui peut être retenue 72 . Toutes les solutions envisageables sont respon- sables d'un rapport couronne/racine peu

d'environ 2 mm (fig. 2-12) 73 . Il y aura inflammation si le bord prothétique fait intrusion dans « l'espace biologique »

favorable. Si la reconstruction d'une dent présentant des lésions sous-gingivales met en danger la santé des dents adja-

(fig. 2-13) et il

y aura résorption de l'os

centes, il peut être préférable d'extraire

jusqu'à ce que cette distance soit recou- vrée (fig. 2-14). Il peut en résulter une po-

la dent malade et de la remplacer par un bridge.

Limites des préparations et parodonte

Limites des préparations et parodonte Fig. 2-13 l'inflammation et l'activité ostéoclasique sont stimulées.

Fig. 2-13

l'inflammation et l'activité ostéoclasique sont stimulées.

reconstruction est placé à

Si

le

bord de

la

l'intérieur de cet « espace biologique »,

bord de la l'intérieur de cet « espace biologique », fig. 2-14 La résorption osseuse continuera

fig. 2-14 La résorption osseuse continuera jusqu'à ce que la crête alvéolaire soit à 2 mm du bord prothétique. La meilleure éventualité est que l'attachement épithélial et conjonctif se placent d'eux-mêmes à un niveau plus apical. Mais une inflammation chronique et la formation d'une poche sont vraisemblables.

Limites

des

préparations

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et

parodonte

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Chapitre 3

Instrumentation

les progrès technologiques de l'instru- mentation : amélioration des pièces à main, développement des sources d'éner- gie, évolution des matériaux abrasifs et des instruments coupants ont influencé, en partie, le mode de préparation des dents pour éléments prophétiques métal- liques coulés. Le premier moteur à pied fut celui de la machine à coudre de Singer et Howes que Morrison s'employa à vulgariser 1 . Durant les quarante premiè- res années du siècle, l'adaptation des moteurs électriques utilisés comme source d'énergie a été le progrès majeur dont ont bénéficié les équipements den- ---res.

Des changements significatifs sont contemporains de la période de la deuxième guerre mondiale : utilisation d'instruments coupants diamantés en Allemagne dans les dernières années 1930, et apparition de fraises en carbure de tungstène en 1947 1 . L'augmentation de la vitesse de rotation des tours à corde vers 1950 et l'apparition des moteurs à air comprimé marquent une étape essentielle dans le monde de la dentisterie Conservatrice. Auparavant, les instruments tournaient en général à 12 000 tours/minute. Dans ce contexte, la préparation des dents était laborieuse pour le praticien et parti- culiérement désagréable au patient. Les pointes montées de gros diamètre, les moues et les disques ayant une vitesse linéaire plus grande étaient mis à contri-

bution pour éliminer d'importants volumes de substance dentaire. Les formes de contour des préparations étaient le reflet de ces instruments : slices, limites sim- ples et évasements trop larges étaient monnaie courante. Les inlays et onlays étaient placés dans les cavités déjà exis- tantes et servaient de moyens d'ancrage de bridges. Des pièces à main et contre-angles de vitesse de rotation supérieure à 100 000 tours/minute, rendant efficaces des frai- ses plus fines, ont permis la conception et la réalisation de formes de contour plus sophistiquées. Ce progrès a facilité l'élimination de substance dentaire saine et, malheureusement quelques dentistes ont trouvé là le moyen d'augmenter leur rentabilité, au lieu de mettre à profit cette évolution pour réaliser des préparations peu mutilantes et de meilleure qualité. Le « succès » des préparations aux for- mes de contour délabrantes ne s'est pas fait attendre longtemps.

Le spray

L'instrumentation à grande vitesse provo- que une augmentation regrettable de la température de la dent durant sa prépa- ration. L'échauffement de la dentine est trois fois plus important si aucun refroidis- sement ne vient tempérer les effets des grandes vitesses dont sont animées les fraises 2 . Les variations thermiques peu-

Instrumentation

vent provoquer l'inflammation du com- plexe pulpaire 3 , voire sa nécrose 4 .

Pour Brown et coll., la dentine à 0,5 mm d'une fraise dont l'action sécante n'est pas accompagnée d'un spray est portée

à 245 °F (118 °C) 5 et l'affirmation de Zach selon laquelle une augmentation de la température de 20 °F peut entraîner la « mort pulpaire » dans 60 % des cas n'en est que plus crédible 6 . Même si la dent est dévitalisée, travailler sans spray est

à éviter, car les chocs thermiques provo-

quent des microfractures de l'émail, res- ponsables dans le futur de la détérioration marginale des dents reconstruites 5 .

L'air utilisé comme seul moyen de refroissement est néfaste à la pulpe 7 et ne peut donc pas remplacer le spray. La déshydratation de la dentine fraîchement cruantée majore les dommages pulpai- res 8 en provoquant le déplacement des odontoblastes. L'utilisation du spray doit être systématique lors de la réalisation d'une préparation avec des instruments animés de grandes vitesses 9 " 18 .

Le recours au spray ne garantit pas, à lui seul, le maintien de l'intégrité pulpaire. Faible et mal dirigé, il n'évite pas les brûlures localisées de la dentine 4 . Un petit orifice par lequel l'eau est expulsée à une vitesse plus grande en facilite la pénétration au tourbillon qui entoure l'ex- trémité de l'instrument 18 .

Le spray améliore l'efficacité de l'instru- ment rotatif à grande vitesse en le débar- rassant des débris qui s'incrustent dans le relief de la fraise. Pour Eames et coll., plus la pression exercée sur l'instrument est forte, plus le courant d'eau doit être important. Par exemple, si la pression atteint 150 g, l'efficacité de coupe est améliorée si le débit de l'eau passe de 3 à 21 ml/mn. Une pression plus légère (50 g) est d'autant plus efficace que le débit d'eau est supérieur à 7 ml/mn.

Le débutant hésite souvent à se servir du spray, prétendant qu'il le gêne pour voir ce qu'il fait. Il s'agit certainement là d'une habitude prise à l'école dentaire lors des exercices sur des dents sèches. En réalité, le spray améliore la visibilité en diminuant les traces de sang et les débris. En vision indirecte, le miroir est recouvert d'un film de détergent sur lequel l'eau se dépose en faible épaisseur, sans gêner la vue. Une aspiration efficace et une position adéquate du fauteuil permettent d'éviter les remarques du patient qui serait gêné par l'arrivée de l'eau. Une petite quantité de liquide dans la bouche est sûrement un moins grand désagrément que l'odeur de « cochon grillé » qui accompagne réchauffement de la dentine.

Matériel

Les instruments rotatifs les plus souvent utilisés sont classés en trois catégories en fonction de leur utilisation : les fraises diamantées, les fraises en carbure de tungstène et les forets (fig. 3-1). Les fraises diamantées abrasent et usent la surface dentaire et s'avèrent être les plus efficaces pour jouer ce rôle 20 . Les fraises en carbure de tungstène sont des minia- tures d'instruments coupants dont les flancs, pourvus de lames cisaillant la substance dentaire, sont les parties les plus efficaces. Les forets sont coupants à l'extrémité et permettent la réalisation de puits dentinaires de petit diamètre. Ce sont les instruments rotatifs les moins souvent utilisés. La panoplie instrumentale pour réaliser les préparations pour couronnes coulées et céramo-métalliques est peu fournie. Le débutant doit apprendre à travailler avec un petit nombre de fraises. La mise en place, l'essai et le changement inutiles

Fig. 3-1 Trois sortes de fraises utilisées pour la réalisation des préparations (de gauche à droite) : fraise diamantée, fraise en carbure de tungstène, foret.

d'instruments font perdre un temps consi- dérable. Peu expérimenté, l'opérateur « tâtonne » avant de trouver le « bon instrument » alors qu'il a plutôt besoin d'apprendre à maîtriser celui qui est déjà sur le contre-angle.

Fraises diamantées

De petits éclats de diamant, de formes diverses et présentant des angles vifs sont electrodéposés sur les flancs d'un instrument en acier auxquels ils adhèrent grâce à une base en nickel ou en chrome. Le profil de l'extrémité de la fraise diaman- tée est fonction de sa finalité 21 . Chaque éclat coupe une infime quantité de subs- tance dentaire. La taille, la forme et le grain en sont variables et leur rôle est surtout de supprimer l'émail dentaire ou de couper dans le matériau céramique. pour Eames et coll., les fraises diaman- tées sont deux à trois fois plus efficaces que celles en carbure de tungstène 19 . le revêtement est fait de une à trois couches d'éclats de diamant, et l'instru- ment est d'autant plus efficace que la répartition des particules est régulière 22 . leur contact intime avec la matrice est indispensable.

Instrumentation

intime avec la matrice est indispensable. Instrumentation La classification des fraises diamantées est fonction de

La classification des fraises diamantées est fonction de leur taille et de leur forme, mais aussi du grain du revêtement dia- manté. La dimension réelle des grains varie, pour une même appellation, d'un fabricant à l'autre. Aux États-Unis, ceux qu'utilisent quatre grandes firmes sont comparés à la fois au U.S. Mesh-Standard et à la table d'équivalence des mesures (tableau 3-1). Chaque utilisateur peut préférer une forme et une taille bien précises d'instru- ments diamantés. Mais la trousse de base est simple : des fraises coniques à bout rond, des fraises coniques à bout plat, des fraises coniques longues et courtes, et de petites roues diamantées (fig. 3-2). Les fraises à congé et les fraises flammes diamantées sont souvent cou- plées avec leurs homologues de même profil en carbure de tungstène (fig. 3-3). Les dimensions de ces instruments sont données dans le tableau 3-2. Nombreux sont les fabricants de cer- tains instruments de taille et de forme bien définies. Certains ne sont fabriqués que par une seule maison. L'abandon de fraises dont l'utilisation est clairement définie ne doit s'envisager qu'après un examen minutieux des éventuelles rem-

CD Tableau 3-1

Granulométrie des fraises diamantees.

Grain

Très fin

Fin

Moyen

Gros

Très gros

Brasseler (1)

U.S. std. mesh

|iim

 

15-30

24-40

120-200

75-125

100-140

100-150

80-120

125-180

(1) Brasseler USA inc , Savannah, Ga. (2) Teledyne Densco, Denver, Colo.

Granulocité

Densco (2)

Star(3 )

U.S. std. mesh

Hm

U.S. std.mesh

320-400

38-45

325-400

230-270

53-63

200-230

100-170

90-150

140-170

100-120

125-150

100-120

60-80

180-250

X

(3) Syntex Dental Products, Valley Forge, Pa. (4) Union Broach Corp., New York.

".m

38-45

63-75

90-106

125-150

X

Union Broach (4)

U.S. std. mesh

X

270

140

120-130

X

u.m

X

53

106

115-125

X

Tableau 3-2

Fraise

Dimensions des fraises coniques non surtaillées.

Extrémité

diamètre (mm)

Base

diamètre (mm)

Longueur

coupante (mm)

Obliquité

(degrés)

169

169L

170

170L

171

171L

172

172L

H375-012(1)(2)

H375-014(1)(2)

7702-010(1)

7713-012(1)

7204-014(1)

7205-016(1)

(1) Fraise à finir 12 lames.

0,54

0,9

4,2

2,5

0,50

0,9

5,2

2,0

0,56

1,0

4,2

3,0

0,58

1,0

6,0

2,0

0,76

1,2

4,2

3,0

0,78

1,2

6,0

2,0

1,14

1,6

4,4

3,0

1,18

1,6

6,0

2,0

0,8

1,2

7,0

3,0

0,8

1,4

8,0

2,0

0,7

1,0

5,2

2,0

0,8

1,2

5,2

2,0

0,6

1,4

9,0

2,5

0,7

1,6

9,0

3,0

(2) Extrémité lisse.

Fig. 3-2 Ces cinq formes de fraises diamantées sont utilisées couramment lors des préparations pour

Fig. 3-2 Ces cinq formes de fraises diamantées sont utilisées couramment lors des préparations pour éléments métalliques et céramiques (de gauche à droite) : fraise diamantée conique à bout rond (856-016) *, fraise diamantée conique à bout plat (847-016) *, fraise diamantée conique longue (30006-012)*, fraise diamantée conique courte (852-012)*, et petite roue diamantée 909-040) *.

plaçantes menant à la conviction qu'elles sont interchangeables.

Les fraises à petit diamètre et à extré- mité fine doivent être utilisées avec pré- caution. Pour éviter leur détérioration ou le décollement trop rapide des particules diamantées, certains fabricants ont recours à un grain plus fin du revêtement la où le diamètre de l'instrument est le

plus faible. La vitesse linéaire étant fonc- tion de ce diamètre, elle est moins impor- tante à ce niveau et l'efficacité de l'ins- trument s'en ressent. La logique voudrait qu'on pallie cet inconvénient par une pression plus marquée sur la fraise. La base et les particules abrasives vont se decoller, rendant obligatoire la constatâ-

---- d'inutilité de l'instrument 23 .

brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

Instrumentation

3 . brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga. Instrumentation Fig. 3-3 La notion de couples de fraises

Fig. 3-3 La notion de couples de fraises fut d'abord développée par Lustig dans la série RCB 36 , basée sur l'utilisation successive d'une fraise diamantée, puis d'une fraise en carbure de tungstène à finir, de taille et de forme identiques. La fraise à congé (877-010) * et son homologue en carbure de tungstène (282-010) *, à gauche, font partie du coffret RCB. A droite, couple de fraises flammes : diamantée grains fins (862-010) * et à finir (H 48 L-010).

Les fraises en carbure de tungstène

Ce sont les instruments les mieux adaptés

à la réalisation précise de certains élé-

ments des préparations et au polissage des surfaces, que ce soit dans la dentine ou l'émail. Il est donc logique d'y avoir recours pour la finition des limites des préparations. Par ailleurs, elles permettent la section des alliages. La suppression de substance dentaire saine peut être réalisée aussi bien par les fraises diaman- tées que par leurs homologues en carbure de tungstène.

la

fraise en carbure de tungstène est dû

au frittage, ou au moulage sous vide et

à chaud de poudres de carbure de tungs-

tène et de cobalt 20 . La tige de carbure

Le

métal

dont est faite

la

tête de

* Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

Instrumentation

Instrumentation Fig. 3-4 Une cheville en carbure de tungstène (A, à gauche) est réunie par soudure
Instrumentation Fig. 3-4 Une cheville en carbure de tungstène (A, à gauche) est réunie par soudure
Instrumentation Fig. 3-4 Une cheville en carbure de tungstène (A, à gauche) est réunie par soudure

Fig. 3-4 Une cheville en carbure de tungstène (A, à gauche) est réunie par soudure à une tige en acier (A, à droite). L'extrémité en carbure de tungstène est usinée (B) et raccourcie (C) pour former le support de la future fraise *.

Fig. 3-5 Le passage de ce support en carbure de tungstène dans différentes machines conduit à l'élaboration de sa forme définitive (de gauche à droite) : diminution de la largeur, étape préa- lable à la finition de la tête, finition de la tête, étape préalable à la finition du col de fraise et finition de la tête coupante : réalisation des lames *.

Fig. 3-6 Radiographies du support en carbure de tungstène et de la tige en acier avant soudure (à gauche), après soudure (deuxième à gauche), après étape préalable à la finition de la tête (deuxième à droite) et après aiguisage des lames (à droite). Les fragments de carbure de tungstène apparaissent blancs et denses sur les radiogra- phies. A un tel grossissement, aucune lacune n'est visible dans la zone de solidarisation du support en carbure de tungstène avec la tige en acier * (radiographies dues à M m e Beverly Dye d'Oklahoma City).

Échantillons aimablement mis à notre disposition par Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

*

Fig. 3-7 La tête de la fraise étant élaborée dans sa forme définitive (A), le diamètre de la tige est réduit (B) et l'ensemble est sectionné à sa longueur définitive (Cj*. Dans cet exemple, il s'agit d'une fraise dont la fixation sera assurée par friction.

de tungstène est coupée en petits cylin- dres et chacun est fixé aux tiges en acier par soudure ou brasure pour former les gabarits (fig. 3-4). La tête en carbure de tungstène est usinée avec des disques diamantés de grand diamètre pour lui donner sa forme définitive (fig. 3-5). La fixation de la tête de la fraise est sûre (fig. 3-6) et rares sont les ruptures de l'instrument à ce niveau. La tige de la fraise est raccourcie, cruantée et son diamètre est réduit pour en faire une fraise pour pièce à main, pour contre-angle à poussoir ou à friction (fig. 3-7). La plupart des fraises présentent 6 ou parfois 8 lames. Les fraises à finir ont en général 12 lames, parfois 20 et même jusqu'à 40. Le fil de chaque lame est la ligne de rencontre de deux surfaces, la surface tranchante et le dos de la lame. Le volume de métal se trouvant en contact avec le fil de la lame dépend de \l'angle de dégagement, angle formé par le dos de la lame et la direction de la surface à couper. La valeur de l'angle de dégagement dépend du diamètre de la fraise. Pour chaque fraise, il existe une

Echantillons mis aimablement à notre disposition par Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

Instrumentation

par Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga. Instrumentation valeur optimale de cet angle : plus le diamètre

valeur optimale de cet angle : plus le diamètre de la fraise est grand, plus l'angle doit être fermé 24 et la fraise est d'autant plus efficace que l'angle de dégagement est faible. Cependant, s'il est trop aigu, le dos de la lame frotte sur la surface à couper, provoque réchauf- fement et la diminution du pouvoir de coupe de la fraise. L'angle tranchant de la fraise est déter- miné par la face de la fraise et le rayon joignant le fil de la lame à l'axe de la fraise 25 . La fraise est d'autant plus effi- cace que l'angle tranchant est positif, donc le bord de la lame aigu. Malheureu- sement, s'il est positif, le bord de la lame est fragile. En général, l'angle tranchant est négatif ou radial et la base des lames épaisse. La fraise est un peu moins efficace, mais le volume de métal consé- quent dont est faite la lame la rend moins fragile. La lame est disposée en spirale à la surface de la tête de la fraise et séparée de part et d'autre des lames voisines par des entre-dents. La spirale des lames, ou l'angle de l'hélice qu'elles forment, affectent les caractéristiques de la fraise. Si l'angle de l'hélice est important, la surface de la préparation est plus lisse,

Instrumentation

Instrumentation Fig. 3-8 La tête coupante d'une fraise classique est composée de 6 lames (ou dents)

Fig. 3-8 La tête coupante d'une fraise classique est composée de 6 lames (ou dents) séparées par des entre-dents (sillons d'échappement). Chaque lame présente trois faces : la surface tranchante, la surface de dégagement et le dos. Les deux dernières peuvent n'en constituer qu'une arrondie. L'angle tranchant est celui que fait la face tranchante et le rayon passant par le tranchant de la lame. L'angle entre le dos de la lame et la surface à couper est l'angle de dégagement (C). Ces deux composantes angulaires déterminent l'acuité du bord de la lame.

et le « frottement » ou la vibration de la fraise sur la dent sont quasi inexistants 24 . De plus, le carbure de tungstène n'est pas écaillé et les débris n'encrassent pas les entre-dents de la fraise 26 . Si la fraise est surtaillée, ou à taille transversale, le fil de la lame est inter- rompu par des encoches. Son efficacité est supérieure à celle des fraises qui ne le sont pas 27 . Il est souvent fait abstrac- tion de cette affirmation, et les fraises conseillées pour les préparations desti- nées à recevoir des éléments prothétiques

métalliques ne sont pas surtaillées. En effet, la fraise surtaillée est accusée de laisser des encoches profondes et des

stries perpendiculaires à l'axe d'insertion

de la

Le coffret standard contient plusieurs

fraises en carbure de tungstène au profil caractéristique : au moins deux fraises coniques, une longue et une de longueur

avec

friction (fig. 3-10). Une fraise boule n° 6, montée sur contre-angle à petite vitesse permet l'excision d'une carie profonde.

reconstruction 28,29 .

normale, et une fraise boule n° 4

Instrumentation

Instrumentation Fig. 3-9 L'angle tranchant peut être (A) positif. La surface tranchante est en arrière du

Fig. 3-9 L'angle tranchant peut être (A) positif. La surface tranchante est en arrière du rayon, ^'efficacité de la fraise n'en est que meilleure, mais le fil de la lame s'émousse rapidement au :ontact de l'émail. L'angle tranchant peut être radial ou neutre (B) : la surface tranchante a la imême direction que le rayon. L'angle tranchant peut être négatif (C) : la surface tranchante est en avant du rayon. Le volume de métal précédant le fil de la lame est plus important et la longévité ôe la fraise en est améliorée. La plupart des angles tranchants sont neutres ou négatifs.

La dentine saine est identifiée sans équi- voque, car la résistance qu'elle oppose à la fraise est plus grande que celle de la dentine ramollie. Les fraises coniques sont très utiles pour les préparations en vue de recons- tructions métalliques et céramiques. Elles permettent la mise en place des rainures, des boîtes, la réalisation des tranchées occlusales et le polissage des parois axiales verticales. Les fraises convention- nelles non surtaillées de la série 170 ne sont pas toujours assez longues pour cela

et leur extrémité, petite et fine, peut être à l'origine d'un épaulement à la surface irrégulière au pied de la paroi. De nom- breuses fraises à finir coniques sont d'une longueur et d'un diamètre plus importants, et plus adaptés à cette mission. Les plus fréquemment utilisées sont montrées sur la figure 3-11, le tableau 3-3 en donnant les dimensions. Le coffret standard contient une fraise

cône renversée 34,

un

foret de 0,6 mm (0.24 inch) de diamètre (fig. 3-12).

une boule

1/2

et

Instrumentation

Instrumentation Fig. 3-10 Ces fraises en carbure de tungstène font partie de la trousse de base
Instrumentation Fig. 3-10 Ces fraises en carbure de tungstène font partie de la trousse de base

Fig. 3-10 Ces fraises en carbure de tungstène font partie de la trousse de base nécessaire à la préparation des dents pour éléments métalli- ques et céramiques. De gauche à droite : fraises 169 L, 170, 171, 957, boules 4 et 6.

Fig. 3-11 Certaines fraises fissures coniques sont plus ou moins interchangeables : frai- ses 169 L, 170, 171, 713-012 et 375-014. Les instruments les plus fins sont particulièrement efficaces pour ébaucher les rainures ou accentuer les angles des boîtes. Les plus volumineux permettent la régularisation et la finition des parois axiales.

Tableau 3-3

Dimensions des fraises diamantees et des duos fraises diamantées/fraises à finir.

Diamantée conique

à bout rond

Diamantée conique

à bout plat

Diamantée conique longue Diamantée conique courte Petite roue diamantée

A congé diamantée

A congé à finir

Flamme diamantée Flamme à finir

Extrémité

diamètre

Base

diamètre

Longueur

coupante

Obliquité

(degrés)

Convergence

de l'extrémité

(mm)

(mm)

(mm)

(degrés)

 

1,0

1,6

8,0

2,0

  1,0 1,6 8,0 2,0

1,0

1,6

8,0

2,0

0,5

1,2

9,0

3,0

0,5

1,2

6,0

3,5

4,0

1,4

0

---

1,0

6,0

0

60

1,0

6,0

0

60

1,0

8,0

0

12

1,0

8,0

0

12

Fig. 3-12 Autres instruments rotatifs utilisés pour la préparation des dents : fraise 34, 1/2 et foret de 0,6 mm de diamètre (0.024 inch).

Les forets

Le foret est en acier. Seule son extrémité est sécante s'il est inséré dans la dent selon la direction de son mandrin. Une double cannelure s'enroule en spirale serrée autour de la tige (fig. 3-13) et permet l'élimination des copeaux de den- tine. Le foret permet de creuser des puits de petit diamètre, uniformes et aux parois parallèles destinés à recevoir des tenons. Ces cavités n'étant pas de dépouille, leur parallélisme est impératif. Le diamètre du foret est légèrement supérieur à celui du tenon afin de ménager la place au ciment de scellement. La partie travaillante du foret fait 3 à 5 mm de long. Au contraire, si le puits est destiné à recevoir un tenon fileté (type vis) assurant la rétention du matériau de reconstitution, composite ou amalgame, le diamètre du foret est inférieur à celui de la vis et une butée en limite l'enfon- cement à plus de 2 mm (fig. 3-14). Les forets ne doivent pas être utilisés comme des fraises classiques: ils ne coupent pas l'émail et dérapent sur les surfaces inclinées. Un petit avant-trou est

Instrumentation

surfaces inclinées. Un petit avant-trou est Instrumentation fait plancher horizontal d'une niche pour gui- der le

fait

plancher horizontal d'une niche pour gui- der le foret dans la direction choisie pour le puits.

L'avant-trou est approfondi avec le foret monté sur un contre-angle à poussoir et tournant à faible vitesse. Les copeaux sont éliminés et la température reste acceptable. Les contre-angles à grande vitesse ne sont jamais utilisés pour le forage des puits dentinaires : leur refroi- dissement est quasi impossible et le risque de fracture du foret dans le puits est trop grand.

La rotation du foret ne doit jamais être arrêtée tant que l'instrument est encore à l'intérieur du puits. Il peut y rester bloqué, s'y fracturer et il est impossible de sortir un morceau de foret d'un puits dentinaire. Si la rotation du foret a cessé lors du forage du puits, l'instrument entier reste bloqué et la seule façon de le désinsérer est de le désolidariser du contre-angle et de le dévisser en le tenant entre le pouce et l'index. La contrainte est moins importante qu'avec l'instrument rotatif.

le

avec

une

fraise

boule

1/2

sur

Instrumentation

Instrumentation Fig. 3-13 Extrémité d'un foret de 0,6 mm de diamètre : extrémité coupante (CT)et cannelures

Fig. 3-13 Extrémité d'un foret de 0,6 mm de diamètre : extrémité coupante (CT)et cannelures hélicoïdales (HF).

coupante (CT)et cannelures hélicoïdales (HF). Fig. 3-14 Le foret de 0,6 mm de diamètre (à gauche),
coupante (CT)et cannelures hélicoïdales (HF). Fig. 3-14 Le foret de 0,6 mm de diamètre (à gauche),

Fig. 3-14 Le foret de 0,6 mm de diamètre (à gauche), utilisé pour la réalisation de puits dentinaires parallèles destinés à recevoir des tenons solidaires de l'intrados de la reconstruc- tion, a une extrémité coupante, longue de 5 mm *. Le foret Kodex (à droite) a un diamètre de 0,5 mm. Il est destiné à la mise en place des puits dans lesquels sont placés des tenons auto-taraudants Minim **, assurant la rétention des reconstitutions en amalgame et en compo- sites. Leur enfoncement est limité par un collier placé à 2 mm de l'extrémité coupante.

Fig. 3-15 Un couple de fraises flammes diaman- tées au centre (862-010)* et à finir à droite (H 48-010) * en carbure de tungstène (à gauche) est issu de supports de forme identique.

Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga. * Whaledent International, New York.

Le

duo fraise diamantée-fraise

en

carbure

de tungstène

Les fraises diamantées sont plus efficaces que les fraises en carbure de tungstène pour supprimer la substance, mais laissent une surface rugueuse et des limites de

préparation irrégulières 3(K34 . Les secondes permettent une meilleure finition des limi- tes, une précision plus grande mais leur action sécante est plus lente. Pour tirer avantage de ces deux sortes d'instru- ments, ils sont utilisés successivement :

la fraise diamantee pour la suppression de quantités importantes de substance dentaire et la fraise en carbure de tungs- tène pour la finition de la préparation et la réalisation des rainures, boîtes, tran- chées occlusales, etc. Lustig a mis au point des trousses dans lesquelles les instruments diamantés et en carbure de tungstène ont une taille

une forme identiques 3536 . Ces instru-

----s sont fabriqués à partir de supports identiques (fig. 3-15) et le profil de la préparation reflète celui des fraises dia- mantées puis en carbure de tungstène utiliséessuccessivement. Le role de l'état de surface des prépa- -----ns dans la rétention des éléments prothetiques a été discuté dans le chapi- tre 1. Les irrégularités de surface peuvent etre d'un grand secours, mais il faut en peser le pour et le contre : l'empreinte est plus précise si la surface de la préparation est lisse 37 . Si elle ne l'est pas la désinsertion de l'empreinte peut s'accompagner de sa déformation et de la perte des détails lors de la coulée du M.P.U. Plus grave encore, la mise en place précise de la reconstruction peut s'avérer impossible 38 . Les stries laissées par les fraises en carbure de tungstène 2um ou diamantées de grains fin (10um) améliorent la rétention de la •paration sans affecter la précision de

et

Instrumentation

l'empreinte et de la chaîne technologique qui suit 39 . Quelle que soit l'attention portée à une préparation périphérique exécutée avec une fraise à congé diamantee, l'état de surface final sera médiocre. L'examen minutieux de la limite cervicale révèle la présence d'irrégularités difficiles à repro- duire au niveau du bord prothétique (fig. 3- 16 a et b). La finition est réalisée ultérieu- rement avec une fraise à congé en carbure de tungstène à 12 lames. La surface est ainsi rendue plus lisse et les imperfections inhérentes à la fraise diamantee sont minimisées (fig. 3-17 a et b). Scharer met en évidence, par examen au M.E.B., que la qualité et l'état de surface de la limite cervicale sont essentielles à ceux du bord de la reconstruction 40 .

Comparant les résultats obtenus avec des fraises à 12 et à 40 lames et une fraise diamantee à grain extra fin, Barkmeier et coll. ont donné leur préfé- rence à une fraise fissure cylindrique en carbure de tungstène, estimant qu'elle permettait l'obtention du chanfrein le plus lisse et le plus précis 30 . La surface d'un chanfrein réalisé avec une fraise conique non surtaillée (fig. 3-18 a et b) est nette- ment plus lisse et la limite plus nette que si une fraise flamme diamantee est utilisée seule (fig. 3-19). Le chanfrein cervical est tracé avec l'extrémité de l'instrument, plutôt qu'avec les flancs. Une fraise conique endomma- gerait le chanfrein, la dent adjacente et les tissus gingivaux. La fraise flamme diamantee est responsable de stries hori- zontales à la surface du chanfrein (fig. 3- 20). La finition avec une fraise flamme en carbure de tungstène * assure une qualité supérieure de la limite de la préparation (fig. 3-21).

Les chanfreins cervicaux peuvent être

* N° H 48 L-010, BrasselerU.S.A. Inc., Savannah, Ga.

Instrumentation

Fig. 3-16 a

la limite d'un chanfrein après son tracé avec une fraise à congé diamantée.

et

b

Mise en évidence au M.E.B. de l'état de surface grossier d'une paroi axiale de

de l'état de surface grossier d'une paroi axiale de Fig. 3-16 b x 700. Fig. 3-16
de l'état de surface grossier d'une paroi axiale de Fig. 3-16 b x 700. Fig. 3-16

Fig. 3-16 b

x 700.

Fig. 3-16 a

x 35.

Fig. 3-17 a

congé en carbure de tungstène.

et

b

Vues au M.E.B. des mêmes paroi et limite après polissage avec une fraise à

mêmes paroi et limite après polissage avec une fraise à F i g . 3 -

Fig. 3-17 a

x 35.

paroi et limite après polissage avec une fraise à F i g . 3 - 1

Fig. 3-17 b

x 700.

Fig. 3-18 a

surface irrégulier.

et

b

Un

chanfrein

occlusal

réalisé

a surface irrégulier. et b Un chanfrein occlusal réalisé Rg. 3-18 a x 35. Fig .

Rg. 3-18 a

x 35.

Fig. 3-19

présente un état de surface plus lisse.

a

et

b

Un

chanfrein

occlusal

réalisé