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Llia Junqueira


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Anatomia Palpatria
ESEUS ASPECTOS CLNICOS
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Anatomia Palpatria
ESEUS ASPECTOS CLNICOS

Llia Junqueira

***
~l'1
~
GUANABARA
\~~ KOOGAN
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A autora e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crdito


a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro,
dispondo-se a possveis acertos caso, inadvertidamente, a identificao de algum deles
tenha sido omitida.

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EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN 1 Grupo Editorial Nacional

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Editorao Eletrnica: 6.,.'"." '

CIP-BRASIL. CATALOGAO NA FONTE


SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
J94a

Junqueira, Llia
Anatomia palpatria e seus aspectos clnicos I Llia Junqueir<1. -Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2010.
il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-277-1662-8

1. Palpao. 2. Diagnstico fsico. 1. Ttulo.

10-1335. CDD: 611.9


CDU: 611.9

29.03.10 05.04.10 018294


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Dedicatria

Para Philippe,
meu amor.
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Apresentao

Palpao: o ressurgimento da semiologia clnica.


O trabalho da Dra. Llia Junqueira deve ser qualificado como excepcional na atualidade
mdica.
O desenvolvimento assombroso da tecnocincia deixou a Semiologia, o estudo dos sinais e
sintomas, em segundo plano. Especialmente os novos mtodos que trabalham com as imagens
do interior e do exterior do corpo, e que parecem garantir automaticamente o diagnstico e o
protocolo de tratamento, deixam de ser exames auxiliares e complementares, e substituem a
deciso e a intuio do clnico, que sempre trabalha com uma semiologia mais ampla, pois est
diante do sujeito humano.
O princpio orientador de que a clnica soberana caiu em relativo esquecimento, pois a
tecnificao da vida atingiu todos os campos: a afetividade, o trabalho, os valores morais, a se-
xualidade e, especialmente, a imagem do corpo. E, naturalmente, tambm a cincia mdica.
Sabemos que, a cada poca da Histria, existe uma imago corporal dominante. A nossa
construda basicamente de duas maneiras: uma, advinda das mensagens veiculadas pelo cinema,
TV, videoscopia e tomografia; e a outra, do ideal de um corpo ertico perfeito, musculado em
linhas padronizadas, uma macroanatomia basicamente esttica.
A anatomia palpatria vem resgatar um outro olhar... a partir do tato. Pois o tato gera uma
imagem composta de outros elementos, e reintroduz uma dinmica. O intercmbio dos sentidos
algo frequente; a formao da imagem, tambm, pode se dar a partir do pensamento e da voz,
das contraes da musculatura involuntria, da fotossensibilidade da pele etc.
Palpando, a informao vir da captao dos contrastes, os pares opositivos das estruturas
micro- e macroanatmicas em movimento: contrao/relaxamento, alongamento/encurtamento.
Pode-se sentir in loco e em ato o comportamento das inseres de fscias musculares, tendes
e bainhas nervosas, e, assim, seguir-lhes o trajeto.
A anatomia palpatria vem resgatar, tambm, a semiologia da dor, o mais subjetivo dos sinais,
para obter a sua localizao precisa, suas modalidades de irradiao. Muitas vezes, o trajeto
a memria da dor em si, cuja causa j se desvaneceu h tempos. Onde doeu, e de que maneira
o paciente se defendeu? Nesse ponto, o osteopata procede como o psicanalista: a histria das
defesas contra a dor pode ser a chave do diagnstico.
Alm disso, o osteopata dever ser habilidoso para superar as resistncias psquicas ao trata-
mento, dentro dos seus limites. Agindo assim, ele ter muito
, mais chances de evitar a iatrogenia,
um fator sempre a considerar nos nossos procedimentos. E preciso considerar a dinmica e a dor
tambm do ponto de vista do paciente. Dessa forma se amplia a investigao clnica, e ele ser
includo na avaliao de perdas e ganhos decorrentes do tratamento. Um exemplo a reduo
drstica das indicaes cirrgicas para as hrnias de disco intervertebral nos ltimos 15 anos,
em torno de 70%. Recentemente, vem aumentando o consenso sobre limitar vrios tipos de
cirurgias aos casos estritamente necessrios, e para os quais outros mtodos fracassaram.
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yjji Apresentao

Qual seria, ento, a imago corporal resultante dessa nova perspectiva? A de um corpo tam-
bm subjetivado, que tem seus hbitos, suas tenses peculiares quando submetido ao estresse,
inclusive quele puramente psquico. Um corpo que se "engana" quanto dor, e que, por isso
mesmo, pode enganar o olhar e a prpria palpao.
Uma estrutura dinmica, que retransmite essas tenses e os impactos, comportando-se como
se fosse uma rede de tecidos neurais, musculares e cartilaginosos sensvel a tudo, inclusive
libido e s tenses emocionais, um aspecto importante para o diagnstico diferencial. Um
corpo animado pelas contradies da vida e do movimento, prximo dessa outra face do Ser
do Homem, um objetivo confesso da Ora. Llia.
Este livro no ensina apenas os princpios fundamentais da anatomia palpatria para os
praticantes. Ele tem uma dimenso tica na sua proposta, que se evidencia em pelo menos
trs alertas. Em primeiro lugar, evitar as solues imediatistas de supresso simples da dor e
das dificuldades, e tentar compreendlas e reconstituir o seu trajeto. Em segundo, reconhecer
a semiologia mdica como o passo inaugural no exame do paciente. E, finalmente, a partir da
experincia de que cada corpo singular, o tratamento dever esgotar as suas prprias possibi-
lidades de interveno, dentro da dinmica e dos limites de cada paciente.

Dr. Paulo Becker


Mdico Psiquiatra FCM-UERJ
Membro Psicanalista da Escola Letra Freudiana
Mestre em Filosofia PUC-RJ
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Prefcio

Este novo livro de Anatomia Palpatria vem agora acompanhado dos aspectos clnicos
relacionados palpao dos elementos anatmicos do corpo humano.
O leitor encontrar os parmetros para fazer as palpaes e, alm disso, ir deparar-se com
algumas informaes relativas importncia do cruzamento de dados entre a palpao em si,
propriamente dita, e as possveis origens dos acometimentos dos diferentes tecidos do corpo
que podem conduzir a certos tipos de sinais e sintomas.
Essa situao est sinalizada nos itens intitulados:

<ir IMPORTNCIA PALPATRIA


<ir IMPORTNCIA CLNICA

..17 TOME NOTA

Acredito ser importante fazer essas ressalvas j que, em minha vida profissional, que se
baseia na procura do diagnstico causal, e no no diagnstico sintomtico, percebo que, aps
ter descoberto a causa dos sinais e sintomas do paciente, consigo eleger a melhor conduta te-
raputica, que tambm norteada em lidar, primeiramente, com a causa, para somente depois
considerar as consequncias.
Penso que os profissionais da rea da Sade que tm o mesmo objetivo podero beneficiar-se
ao receberem as informaes contidas neste livro, j que endossaro o conhecimento de cada
um e iro propiciar vrias outras correlaes entre a anamnese, o exame clnico, o exame fsico
- incluindo-se a a palpao - e o subsequente cruzamento de dados.
Para exemplificar, reproduzo aqui um pequeno trecho do livro referente palpao da tube-
rosidade isquitica:
<ir IMPORTNCIA PALPATRIA
../ T uberosidade isquitica
~elementos musculares: adutor magno, isquiotibiais e quadrado femoral.
Ponto de referncia palpao dos msculos:
- obturador externo e adutor longo (esses msculos no se inserem na tuberosidade isqui-
tica).
~elemento ligamentar: ligamento sacrotuberal.
~elementos nervosos: ponto de referncia palpao do nervo cutneo femoral posterior,
do nervo citico e dos nervos clneos inferiores.
~anatomia topogrfica:
- localizao do nervo citico: ponto mdio de uma linha imaginria, horizontal, situada
entre a tuberosidade isquitica e o trocanter maior.
- localizao do nus: ponto mdio de urna linha imaginria entre as duas tuberosidades
isquiticas.
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X Prefcio

h ,

QI"IMPORTANCIA CLINICA
./ Tuberosidade isquitica
Dores na borda inferior da tuberosidade isquitica podem ser decorrentes da sndrome dos
isquiotibiais ("sndrome de hamstrings").
Dores na regio podem ser decorrentes do acometimento dos nervos clneos inferiores em
sua passagem pela borda inferior do msculo glteo mximo.
O acometimento do ligamento sacrotuberal - frouxo ou tenso - pode ser verificado por meio
de sua palpao, e, para tal, a tuberosidade isquitica a referncia palpatria.

Agora, basta a sua curiosidade para continuar a leitura e descobrir por que o exame funcional
de um paciente, feito pela anatomia palpatria e a respectiva correlao clnica, poder fornecer
muitos caminhos para o diagnstico causal.

Llia Junqueira
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Contedo

PARTE 1 - Tuor-:co, P ESCOO, OMBRO E. PARTE 2 - P ELVE E M EMBROS INFERIORES


M EMBROS SUPERIORES
CAPTULO 1 - Pelw, 193
CAPITULO 1 - Tronco e Pescoo, 3
, Inominado - Osso do Quadril, 194
1.1 Osso
1.1 Coluna Vertebral, 3
,Ilio, 194
1.1.1 Regio Lombar, 4 Isquio, 194
1.1.1.1 Coluna Lombar, 4 Pbis, 195
O. Palpao do Tecido sseo, 5 1.2 Sacro, 195
1.1.2 Regio Torcica - Trax, 15
1.3 Cccix, 195
1.1.2.1 Coluna Torcica, 15
Palpao, 196
~ Palpao do Tecido sseo, 16
1.1.2.2 Costelas, 22 Regio Posterior, 196
~ Palpao do Tecido sseo, 24 1.1 Osso do Quadril - Osso Inominado, 196
1.1.2.3 Esterno, 32 1 - (a) - Cristas Ilacas -7 Palpao Direta, 197
t} Palpao do Tecido sseo, 33 1 - (a.l) - Processos Espinhosos de L4 e L5 -7
1.1.3 Regio Cervical, 39 Palpao Direta, 200
1.1.3.1 Coluna Cervical, 39 2 - (b} - EIPS -7 Palpao Direta, 202
t} Palpao do Tecido sseo, 41 3 - (f) - Tuberosidade lsquitica -7 Palpao
t} Palpao do Tecido Muscular, 52 Direta, 204
4 - (c) - EIPI - Palpao Indireta, 206
CAPITULO 2 - Ombro e Membro Superior, 89 5 - (e) - Espinha lsquitica -7 Palpao
2.1 Ombro, 89 Indireta, 209
2.1.1 Cintura Escapular, 89 6 - (d) - Incisura lsquitica Maior -7 Palpao
2.1.1.1 Clavcula, 89 Indireta, 210
2.1.1.2 Escpula, 90 7 - (g} - Ramo lsquiopbico -7 Palpao
2.1.1.3 Epflise Proximal do mero, 90 Direta, 211
~ Palpao do Tecido sseo, 91 1.2 Sacro, 211
2.2 Membro Superior, 115 , 1 - (a) - Crista Sacra! Mediana -7 Palpao
2.2.1 Brao - Dilise do U1nero, 115
Direta, 212
t} Palpao do Tecido Muscular, 115
2 - (b) - Hiato do Sacro -7 Palpao Direta, 213
2.2.2 Cotovelo - Epffise Distal do mero e
Extremidade Proximal do Rdio e da Ulna, 143 3 - (e) - Forames Sacrais Posteriores -7 Palpao
~Palpao do Tecido sseo, 144 Direta, 213
2.2.3 Antebrao - Dilise da Ulna e Rdio, 148 4 - (g) - Cornos do Sacro -7 Palpao Direta, 214
O. Palpao do Tecido sseo, 148 5 - (h) - AILS (ngulo lnferolareral do Sacro) -7
O. Palpao do Tecido Muscular, 149 Palpao Direta, 215
2.2.4 Punho - Mo, 173 6 - (d) - Cristas Sacrais Intermedirias -7 Palpao
~ Palpao do Tecido sseo, 174 Direta, 216
~ Palpao do Tecido Muscular, 184 7 - (f) - Cristas Sacrais Laterais -7 Palpao
Direta, 217
Bibliografia, 189 8 - (e) - Sulco do Sacro -7 Palpao Indireta, 218
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XII Contedo

1.3 Cccix, 219 Palpao da Poro Carnosa do


1 - (a) - Base 7 Palpao indireta, 219 Semimembranoso, 260
1 - (a) - Liga1nento Sacroruberal 7 Palpao Palpao Direta, 260
indireta, 220 Palpao da Poro Longa do Bceps Femoral, 261
Regio Anterior, 221 Palpao Direta, 261
1.1 Osso Inominado - Osso do Quadril, 221 Palpao da Poro Curta do Bceps Femoral, 261
1 - (b) - EIAS 7 Palpao Direta, 221 Palpao Direta, 261
2 - (c) - Tubrculo do Glteo Mdio 7 Palpao B - Msculos da Regio Anterolateral - Regio Inguinal
Direta, 223 Lateral, 262
3 - (d) - Ramo Superior do Pbis e Tubrculo a - Tensor da Fscia Lata, 262
Pbico 7 Palpao Direta, 224 Palpao Direta, 263
Palpao do Trato Ilioribial, 265
CAPTULO 2 - Quadril - Coxa, 226 Palpao Direta, 265
2.1 Fmur, 226 Tcnica de Descolamento do Trato Ilioribial, 266
Extremidade Proximal, 226 b - Sarrrio, 26 7
1 - (a) - T rocanter Maior 7 Palpao Direta, 227 Palpao Direta, 268
2 - (b) - Cabea Femoral 7 Palpao Indireta, 230 c - Reto Femoral, 270
A - Msculos da Regio Posterior - Regio Glrea, 232 Palpao Direta, 271
a - Glteo Mxi1no, 232 C - Msculos da Regio Anterior - Regio Inguinal
Palpao Direta, 233 Anterior, 274
Tcnica de Descolamento Muscular do Glteo a - Psoas Maior, 274
Mximo, 236 b - Ilaco, 275
b - Glteo Mdio, 237 Palpao Direta, 276
Palpao Direta, 238 D - Msculos da Regio Anteromedial - Regio
c - Glteo Mnimo, 241 Medial, 279
Palpao Indireta, 242 Grupo dos Adurores, 279
Palpao do Nervo Citico, 243 a - Pectneo, 279
Palpao Indireta, 243 Palpao Direta, 280
d - Piriforme, 245 b - Adutor Longo, 281
Palpao Indireta, 246 Palpao Direta, 282
e - Gmeo Superior, 249 c - Grcil, 283
Palpao Indireta (ser mostrada Palpao Direta, 284
conjuntamente ao obturador interno e ao Manobra Diferencial Entre os Msculos Adutor
gmeo inferior), 249 Longo e Grcil, 285
f - Obturador Interno, 249 Palpao Direta - Autopalpao, 285
Palpao Indireta (ser mostrada d - Adutor Curro, 285
conjuntamente ao gmeo superior e ao Palpao Indireta, 286
gmeo inferior), 249 e - Adutor Magno, 287
g - Gmeo Inferior, 250 Palpao Direta, 288
Palpao Indireta (ser mostrada Palpao dos Adutores de Forma Global, 289
conjuntamente ao gmeo superior e ao Palpao Direta, 289
obturador interno), 250 Palpao das Origens dos Adurores: Adutor Longo,
Palpao Global dos Msculos Gmeo Superior, Grcil e Adutor Magno, 289
Obturador Interno e Gmeo Inferior, 251 Palpao Direta - Autopalpao, 289
Palpao Indireta, 251
h - Obturador Externo, 252 CAl'TULO 3 - Joelho, 290
Palpao Indireta, 253 3.1 F1nur, 290
i - Quadrado Femoral, 254 Dilise Femoral - Corpo, 290
Palpao Indireta, 255 Extremidade Distal do Fmur, 291
j - lsquiotibiais, 257 3.2 Pareia, 291
Plano Superficial, 257 3.3 T bia, 291
Plano Profundo, 257 3.4 Fbula, 292
Palpao do Tendo Comum de Origem do Bceps 1 - (a) - Cndilo Medial 7 Palpao Direta, 293
Femoral e Semitendneo, 258 2 - (c) - Tubrculo Adurrio 7 Palpao Direta, 294
Palpao Direta, 258 3 - (d) - Inrerlinha Articular 7 Palpao
Palpao da Poro Carnosa do Semitendneo, 259 Direta, 294
Palpao Direta, 259 4 - (b) - Cndilo Lateral 7 Palpao Direta, 296
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Contedo XII 1

5 - (f) - Epicndilo Lateral 7 Palpao Direta, 297 h - Bceps Femoral - Insero Distal, 326
6 - (e) - Epicndilo Medial 7 Palpao Direta, 298 Palpao Direta, 326
7 - (g) - Face Patelar do Fmur 7 Palpao Fossa Popltea, 327
Direta, 299 Palpao dos Nervos Tibial e Fibular Comum, 327
8 - (h) - Sulcos: Medial e Lateral 7 Palpao Palpao Direta, 327
Direta, 300 Palpao da Artria Popltea, 328
1 - (a) - Base da Patela 7 Palpao Direta, 301 Palpao Direta, 328
2 - (b) - pice da Patela 7 Palpao Direta, 302
3 - (c) - Bordas: Lateral e Medial 7 Palpao CAPITULO 4 - Perna - Tornozelo - P, 329
Direta, 302 1 - Articulao Superior do Tornozelo (Articulao
4 - (d) - Face Anterior 7 Palpao Direta, 303 Talocrural; Articulao Tibiotrsica), 329
1 - (a) - Crista Anterior 7 Palpao Direta, 303 Tbia - Extremidade Distal, 329
2 - (b) - Face Medial 7 Palpao Direta, 304 Fbula - Extremidade Distal, 330
3 - (c) - Cndilo Medial 7 Palpao Direta, 305 Talo, 330
4 - (d) - Cndilo Lateral 7 Palpao Direta, 306 2 - Articulaes Intertrsicas, 330
5 - (b) - Tuberosidade Anterior - TAT 7 Palpao Articulao Subtalar ou Articulao Inferior do
Direta, 306 Tornozelo, 330
6 - (e) - Tubrculo de Gerdy 7 Palpao Calcneo, 330
Direta, 307 Articulao Transversa do Tarso, 331
Parrnetros Palpatrios, 307 Navicular, 331
a - Patela e Cabea da Fbula, 307 Cuboide, 331
b - Tuberosidade Anterior da Tbia e Cabea 3 - Articulaes Tarsometatrsicas, 332
da Fbula, 307 Cuneiforrnes, 332
c - lnterlinha Articular Lateral do Joelho, 308 Cuneifonne Medial, 332
1 - (a) - Cabea da Fbula 7 Palpao Direta, 308 Cuneiforme Intermdio, 332
2 - (b) - Corpo da Fbula 7 Palpao Direta, 309 Cuneiforme Lateral, 332
1 - (a) - Ligamento Colateral Tibial 7 Palpao 4 - Articulaes lntermetatrsicas, 332
Direta, 309 Metatarso, 332
2 - (b) - Ligamento Colateral Fibular 7 Palpao 5 - Articulaes Metatarsofalngicas, 332
Direta, 311 6 - Articulaes dos Dedos, 332
3 - (c) - Ligamento Patelar 7 Palpao Direta, 313 Tbia, 334
4 - (d) - Cpsula Articular 7 Palpao Direta, 314 1 - (a) - Malolo Medial 7 Palpao Direta, 334
Para o Retinculo Medial, 314 Fbula, 335
Para o Retinculo Lateral, 314 2 - (b) - Malolo Lateral 7 Palpao Direta, 335
5 - (j) - Ligamentos Coronrios 7 Palpao Talo, 336
Direta, 315 3 - (c) - Trclea (Face Superior) 7 Palpao
Meniscos, 316 Direta, 336
Palpao do Menisco Medial, 317 4 - (d) - Cabea e Articulao
a - Vasto Medial, 318 Talocalcaneonavicular 7 Palpao Direta, 338
Palpao Direta, 318 5 - (e) - Colo 7 Palpao Direta, 339
b - Vasto Lateral, 319 6 - (f) - Tubrculo Medial 7 Palpao Direta, 340
Palpao Direta, 319 Calcneo, 341
Palpao do Tendo do Quadrceps Femoral, 320 7 - (g) - Sustentculo do Talo 7 Palpao
Palpao Direta, 320 Direta, 341
c - Adutor Magno - insero Distal, 321 8 - (h) - Face Lateral e Articulao
Palpao Direta, 321 Calcaneocubidea 7 Palpao Direta, 342
d - Sartrio - Insero Distal, 321 9 - (i) - Trclea Fibular 7 Palpao Direta, 343
Palpao Direta, 321 10 - (j) - Tuberosidade 7 Palpao Direta, 344
e - Grcil - Insero Distal, 322 11 - (k) - Regio Plantar 7 Palpao Direta, 344
Palpao Direta, 322 Navicular, 347
f - Semitendneo - Insero Distal, 323 12 - (1) - Tuberosidade ou Tubrculo do Navicular
Palpao Direta, 323 7 Palpao Direta, 347
Palpao Global do Sartrio, Grcil e Semitendneo 13 - (m) - Articulao Cuneonavicular 7 Palpao
(Pata de Ganso), 324 Direta, 349
Palpao Direta, 324 Cuboide, 350
g - Semimembranoso - Insero Distal, 326 14 - (n) - Face Lateral 7 Palpao Direta, 350
Palpao Direta, 326 15 - (o) - Face Dorsal 7 Palpao Direta, 350
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XIV Contedo

16 - (p) - Face Plantar 7 Palpao Indireta, 351 a - Gastrocnmio, 372


Cuneiformes, 352 Palpao Direta, 373
17 - (q) - Medial, Intermdio e Lateral 7 Palpao b - Sleo, 374
Direta, 352 Palpao Direta, 374
Metatarsos, 354 Visualizao Global do Gastroenmio e Sleo:
18 - (r) - 1 Metacarso: Fase Dorsal 7 Palpao Trfceps Sural, 375
Direta, 354 c - Plantar, 376
19 - (s) - 5 Metatarso 7 Palpao Direta, 354 Palpao Direta, 376
20 - Falanges, 354 Grupo Profundo, 377
Palpao Direta. 354 a - Poplteo, 377
Seio do Tarso, 355 b - Tibial Posterior, 377
Palpao Direta, 355 Palpao Direta, 378
Dicas Palpatrias, 356 c - Flexor Longo dos Dedos, 379
Palpao em Forma de Gancho do Navicular e Palpao Direta, 379
Cuneiformes, 356 d - Flexor Longo do Hlux, 380
Palpao Direta, 356 Palpao Direta, 380
Palpao do Navicular e Cuboide com os Polegares: A - Face Dorsal, 382
Face Dorsal, 357 a - Extensor Curto dos Dedos, 382
Palpao Direta, 357 Palpao Direta, 382
Palpao do Navicular e Cuboide com os Polegares: B - Face Plantar, 383
Face Plantar, 358 Plano Superficial, 383
Palpao Indireta, 358 a - Abdutor do Hlux, 383
Palpao Direta, 383
Palpao, Global da Cabea dos Ossos
b - Flexor Curto dos Dedos, 385
Metatrsicos, 359
Palpao Direta, 385
Palpao Direta, 359
c - Abdutor do Dedo Mnimo, 386
Palpao dos Ossos Sesamoides, 359
Palpao Direta, 386
Palpao Direta, 359 Plano Mdio, 387
Extremidade Distal da Tibial: Face Anterior da a - Quadrado Plantar, 387
Articulao Superior do Tornozelo, 360 Palpao Indireta, 387
Palpao Direta, 360
b - Lumbricais, 388
A - Msculos Anteriores - Loja Anterior, 361 No So Palpveis, 388
a - Tibial Anterior, 361 Plano Profundo, 388
Palpao Direta, 361 a - Flexor Curto do Hlux, 388
Tcnica de Descolamento Muscular do Tibial Palpao Indireta, 389
Anterior, 362 b - Adutor do Hlux, 390
b - Extensor Longo do Hlux, 363 Palpao Indireta, 390
Palpao Direta, 363 c - Flexor Curto do Dedo Mnimo, 391
c - Extensor Longo dos Dedos, 364 Palpao Indireta, 391
Palpao Direta, 364 d - lntersseos, 392
d - Fibular Terceiro, 365 Visualizao da Ao dos lntersseos Dorsais, 393
Palpao Direta, 365 Visualizao da Ao dos lntersseos Plantares, 393
Visualizao Global dos Msculos e Tendes da Loja 1 - (b) - Ligamento Deltoide 7 Palpao Direta, 394
Anterior da Perna, 366 2 - (c) - Ligamento Calcaneonavicular 7 Palpao
B - Msculos Laterais - Loja Lateral, 367 Direta, 395
a - Fibular Longo, 367 3 - (d) - Ligamento Talofibular Anterior 7
Palpao Direta, 368 Palpao Direta, 396
b - Fibular Curto, 369 4 - (a) - Ligamento Tibiofibular Posterior 7
Palpao Direta, 369 Palpao Direta, 397
Palpao Global dos Msculos das Lojas Anterior e 5 - (e) - Ligamento Talofibular Posterior 7
Lateral da Perna, 370 Palpao Direta, 397
Palpao Direta, 370 6 - (f) - Ligamento Calcaneofibular 7 Palpao
Palpao Diferencial Entre os Msculos Tibial Anterior, Direta, 398
Extensor Longo dos Dedos e Fibular Longo, 371 7 - (g) - Ligamento Bifurcado {Ligamento em Y) 7
Palpao Direta, 371 Palpao Direta, 398
C - Msculos Posteriores - Loja Posterior, 372
Grupo Superficial, 372 Bibliografia, 399
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Anatomia Palpatria
ESEUS ASPECTOS CLNICOS
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Parte 1

Tronco, Pescoo,
Ombro e Membros
Superiores
Captulo1: Tronco epescoo
Captulo2: Ombro emembro superior
Bibliografia
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Tronco e pescoo

A coluna vertebral, o trax e a bacia fazem parte do esqueleto do tronco.


A bacia no ser apresentada nesta parte porque est includa na Parte 2, intitulada Pelve e
Membros Inferiores.

1.1-COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral apresenta muitos elementos anatmicos que podem ser palpados, e,
em algumas regies, como a regio cervical, sua palpao ainda considerada uma das mais
difceis.
Acreditamos que essa dificuldade provm, sobretudo, da inexistncia de recursos palpatrios
por parte daquele que deseja palpar, associado ao tabu de estarmos palpando um local nobre,
do ponto de vista clnico, j que, superiormente ao nvel cervical alto, situa-se parte do tronco
enceflico.
Este captulo pretende mostrar que, atravs da utilizao de recursos e parmetros palpatrios
especficos, a coluna vertebral no oferece nenhuma dificuldade sua palpao.
As vrtebras so consideradas verdadeiras ou mveis por permanecerem individualizadas
durante toda a vida; o caso das vrtebras das regies cervical, torcica e lombar; outras so
consideradas falsas ou fixas, j que se consolidam na idade adulta, como o caso das vrtebras
das regies sacra e coccgea.
A coluna vertebral tem muitas funes, dentre as quais podemos citar as propriedades mecni-
cas de flexibilidade e de rigidez, que so fundamentais para a biomecnica do corpo humano.
As funes de suporte do tronco e de absoro de choques esto na responsabilidade dos
corpos vertebrais e de seus discos intervertebrais correspondentes; a funo de proteo do eixo
nervoso e a de orientao do movimento relacionam-se poro posterior da coluna.
A flexibilidade da coluna vertebral resulta do somatrio dos movimentos existentes entre as
vrtebras, unidas por um complexo ligamentar e muscular.
Normalmente, o ser humano apresenta 33 a 35 vrtebras, que se distribuem da seguinte for-
ma - as vrtebras consideradas verdadeiras ou mveis somam, em mdia, 24, sendo 5 na regio
lombar, 12 na regio torcica e 7 na regio cervical; as vrtebras consideradas falsas ou fixas se
distribuem, na maioria das vezes, em 5 na regio sacra e em 3 a 5 na regio coccgea.
O nmero total de vrtebras pode variar, sendo mais frequente encontrarmos alteraes
numricas nas regies mais caudais - dorsal (11 a 13), lombar (4 a 6), sacra (4 a 6) e coccgea
(3 a 5).
Essa variao numrica bastante importante para a anatomia palpatria, pois teremos de lan-
ar mo dos meios pelos quais poderemos afirmar a presena ou a ausncia de uma vrtebra.
Os recursos so diversos - utilizao da anatomia topogrfica, identificao das caractersticas
prprias de uma vrtebra comum s regies, tais como tamanho, espessura e posicionamento

3
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4 c.apftulo 1 / Tronco e pescoo

dos processos transversos e espinhosos, alm dos exames de imagem,


que podero corroborar a nossa investigao palpatria.
Basicamente, uma vrtebra tpica constituda por duas partes
principais - uma poro anterior, o corpo vertebral, e uma poro
posterior, o arco posterior; essas duas pores formam o canal ver-
tebral.
No arco posterior, encontram-se os processos articulares, os ped-
culos, as lminas, os processos transversos e o processo espinhoso.
Habitualmente, utiliza-se uma vrtebra da regio dorsal mdia para
descrever as caractersticas de uma vrtebra tpica.
Cada regio da coluna vertebral constituda por vrtebras que
possuem caractersticas prprias comuns s suas regies; as vrtebras
situadas na poro mdia de cada regio so as que possuem as se-
melhanas, entre si, mais evidentes; j as situadas nas extremidades
se modificam e passam a assemelhar-se s vrtebras pertencentes s
outras regies; essa mudana gradual favorece a biomecnica das
zonas de transio - o que acontece com C7 e Tl, com T12 e Ll
e com L5 eSl.
A seguir, descreveremos as caractersticas comuns s vrtebras por
regies, alm de algumas peculiaridades de certas vrtebras.

1.1.1-Regio lombar
1.1.1.1COLUNA LOMBAR
A lgumas caractersticas das vrtebras lombares auxiliam a sua
identificao e, consequentemente, sua palpao.
Em primeiro lugar, ao palparmos o processo transverso direito e
esquerdo de uma mesma vrtebra lombar, de forma simultnea, iremos
perceber o tamanho dessa vrtebra, e talvez no possamos acreditar
que a distncia compreendida entre os nossos dedos corresponda ao
tamanho real da vrtebra.
Obviamente, estamos palpando todos os tecidos moles que se
relacionam vrtebra, e isso ocorre em todas as palpaes; porm,
comparativamente, a distncia entre os dedos, na palpao dos pro-
cessos transversos lombares em relao aos das vrtebras torcicas,
bem maior.
Das vrtebras mveis, as vrtebras lombares so as maiores e tm
os seus processos transversos muito mais longos do que os torcicos
e os cervicais.
O corpo vertebral de uma vrtebra lombar tem formato seme-
lhante ao do rim; bem volumoso, grande e mais largo no sentido
transverso.
Os processos transversos ou processos costiformes so longos, es-
treitos e dirigidos horizontalmente; nas vrtebras L4 e L5, costumam
ser ligeiramente inclinados.
Os processos espinhosos tm formato quadriltero; so espessos, Fig. 1.1 Palpao dos processos transversos de uma
largos, bem mais curtos que os torcicos, e se dirigem horizontal- vrtebra lombar.
mente.
Essas observaes relativas anatomia descritiva norteiam a pal-
pao, de tal forma que, se o desejo palpar o processo transverso de
uma vrtebra lombar, palpa-se, inicialmente, o processo espinhoso
correspondente; a partir desse ponto de referncia, desloca-se o dedo,
aproximadamente, a dois ou trs dedos transversos, lateralmente,
praticamente no mesmo alinhamento horizontal.
A palpao do processo transverso de L5 a mais difcil da re-
gio lombar, no somente pela sua proximidade da asa ilaca, como
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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 5

tambm, muitas vezes, por ocorrer a sua sacralizao, pois o mais


longo de todos os processos transversos lombares.
De uma forma geral, conseguimos colocar a polpa de um dedo
entre os processos espinhosos, mas isso varia bastante, de acordo
com a individualidade.
A vrtebra LS apresenta algumas peculiaridades - seus processos
articulares inferiores esto mais afastados, em comparao aos ou-
tros da mesma regio, e so paralelos ao plano frontal; seu processo
espinhoso
, o mais curto dentre as vrtebras lombares.
E uma vrtebra de transio entre as regies lombar e sacra, o que
justifica as caractersticas prprias de LS, j descritas.

"'Palpao do tecido sseo


,
E interessante delimitar a regio lombar antes de iniciar a sua
palpao.
Topograficamente, a regio lombar apresenta os seguintes limi-
tes:
- Superior: uma linha descendente que acompanha a 12 costela,
a cada lado;
- Inferior: uma linha oblqua, ascendente, que passa sobre a regio
superior dos ilacos e do sacro;
- Lateral: uma linha vertical que passa pela borda lateral dos
msculos extensores da coluna, a cada lado.
A associao da anatomia topogrfica com a palpatria de
extrema valia, sobretudo quando se deseja palpar o corpo humano
vivente.
Atravs da inspeo, deveremos delimitar a regio onde se situa o
elemento anatmico que desejamos palpar.
Se o paciente estiver em decbito ventral, obrigatrio posicionar-
mos os seus braos ao lado do corpo, apoiados na maca, para manter
relaxados os msculos da regio lombar.
Nessa posio, podemos tentar delimitar, visualmente, a regio
lombar - o limite inferior pode ser observado pelo formato convexo
do sacro, que, normalmente, bem pronunciado na maioria dos in-
divduos; o limite superior, pelas 12"' costelas, e o limite lateral, pela
massa muscular dos extensores da coluna.
O sulco formado pela musculatura paravertebral, na linha mediana
posterior do tronco permite-nos delimitar o local onde se encontram
os processos espinhosos lombares. Fig. 1.2 Regio lombar -visualizao.
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6 c.apftulo 1 / Tronco e pescoo

<G'Palpao Diferencial entre os Processos Espinhosos Lombares


e os Ligamentos Supraespinhais ~ Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com cifose lombar.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O posicionamento em cifose lombar permite um melhor afasta-


mento entre os processos espinhosos.
O terapeuta ir, inicialmente, visualizar os processos espinhosos
lombares; ir palp-los com as polpas de seus dedos; logo aps,
deslizar seus dedos para os espaos interespinhosos e tentar,
somente atravs da palpao, fazer a diferenciao palpatria
entre o tecido sseo e o ligamentar. Fig. 1.3 Visualizao dos processos espinhosos lombares.
Em caso de dvida, far a percusso sobre o tecido sseo e
ligamentar.

"'IMPORTNCIA PALPATRIA
../ Processos espinhosos lombares
~elementos musculares: alguns msculos que pertencem ao estrato
profundo da musculatura intrnseca do dorso se inserem nos processos
espinhosos das vrtebras lombares: multfido, rotadores espinhais e
interespinhais.
~elementos ligamentares: ligamento supraespinhal e ligamentos
interespinhais.
~anatomia topogrfica:
- localizao dos processos transversos: a palpao do processo
espinhoso lombar serve como referncia palpatria palpao
dos processos transversos lombares correspondentes.
h , Fig. 1.4 Palpao diferencial entre os processos espinhosos
o:rJMPORTANCIA CLINICA lombares e os ligamentos supraespinhais.
../ Processos espinhosos lombares
O aparecimento de dor percusso de uma estrutura ssea deve
ser investigado. O mais aconselhvel, caso existam outros sinais e
sintomas clnicos associados, pedir ao paciente que se encaminhe
a um clnico geral.
Dores que se situam prximas aos processos espinhosos lombares
podem ser decorrentes do acometimento ligamentar dos ligamentos
que se inserem nesses processos.
As tcnicas manuais especficas que objetivam relaxar o tecido
ligamentar podem ser de grande ajuda ao tratamento, alm da mo-
bilizao dos prprios processos espinhosos.

Fig.1.5 Palpao diferencial entre os processos espinhosos


lombares e os ligamentos supraespinhais.
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Capitula 1 / Tronco e pe1coo 7

~Processos Espinhosos - Palpao Global -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo, apoiados n a maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta palpar com a polpa de seus dedos os processos


espinhosos da regio lombar, posicionando-os no sulco sagital
mediano, mantendo um afastamento de, aproximadamente, um
dedo transverso entre eles.
Tentar distinguir a palpao do processo espinhoso com a do
ligamento supraespinha~ posicionando a polpa de um dos dedos
de sua outra mo em um espao interespinhoso.
Perceber que o Ligamento tem uma consistncia fibrosa e que
Fig. 1.6 Processos esp;nhosos lombares - palpa~oglobal.
apresenta uma pequena complacncia palpao que no est
presente na palpao do tecido sseo.

Fig. 1.7 Processos espinhosos lombares - palpao globa' -


palpa~o d"re1a.
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8 (,apftu/o 1 / Tronco e pescoo

~Processos Espinhosos - Palpao Global - Manobra de


Mobilizao -7 Palpao Direta
1e possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo, apoiados na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir palpar, "em forma de pina", os processos espi-


nhosos da regio lombar, globalmente. Dever manter, aproxi-
madamente, um dedo aansverso de distncia entre eles.
Para melhor diferenci-los, ir fixar um processo espinhoso e
mobilizar o outro.
Fig. 1.8 Ma~obra de mob"lizaao dos processos espnhosos
lombares - 1 possiblidade.

Fig. 1.9 Manobra de mobilizaAo dos processos espinhosos


lombares - 11 possibilidade- pa pa.\o direta.
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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 9

<G'Processos Espinhosos - Palpao Global - Manobra de


Mobilizao ~ Palpao Direta
2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL, com um dos joelhos flexionado.
Q terapeuta: em p, no nvel da bacia do paciente.

O terapeuta ir palpar dois processos espinhosos lombares,


fixando o caudal e mobilizando o ceflico.
O joelho do terapeuta, que est apoiado no joelho do pacien-
te, ir, por meio de um grande brao de alavanca, auxiliar a
fixao do processo espinhoso caudal; seu cotovelo ceflico, da
mesma forma, auxiliar a mobilizao do processo espinhoso Fig. 1.10 Manobra de mobilizao dos processosespinhosos
ceflico. lombares - 2' possibilidade.
Com esse posicionamento, o terapeuta poder mobilizar os
processos espinhosos lombares, utilizando os dois braos de
alavanca (caudal e ceflico), e, assim, perceber se existe alguma
restrio de movimento entre eles.
'31" A manobra de mobilizao dos processos espinhosos lombares
muito importante para diferenciar e individualizar as vrtebras
entre si. A prpria mobilizao dos processos espinhosos permite
reconhecer no somen te o tamanho do processo espinhoso que
se est mobilizando, como tambm sentir o movimento existente
entre as vrtebras, na ausncia de uma rigidez articular impor-
tante.

! EFEITO: essas mobilizaes relaxam significativamente a regio


lombar, proporcionando um grande conforto aos pacientes.

Fig. 1.11 Manobra de mobilizao dos processos espinhosos


lombares - 2' possibilidade - palpao direta.
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1O Captulo 1 / Tronco e pescoo

{')'Contagem dos Processos Espinhosos ~ Palpao Direta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL, ou em DV.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir demarcar o espao interespinhoso de L4-L5 para


poder iniciar a contagem das vrtebras lombares: palpar com
o indicador o pice da crista ilaca e manter o seu polegar no
mesmo alinhamento horizontal para encontrar, na linha sagital
mediana, o espao interespinhoso L4-L5.
A partir dessa referncia, posicionar as polpas de seus dedos
nos processos espinhosos adjacentes. Fig. 1.12 Contagem dos processos espinhosos lombares
Aps ter palpado L4 e L5, deslocar os dedos, em sentido cef- - localizao do espao interespinhoso L4-LS - 1' possibilidade.
lico, para efetuar a contagem das outras vrtebras lombares.
Caso tenha dvida, pedir ao paciente que enfatize a lordose
lombar com o objetivo de mobilizar os processos espinhosos
lombares e de diferenciar o nvel lombar do nvel sacro, j que,
tanto no aumento da lordose lombar, na extenso passiva de
coxofemoral, ou na flexo lateral da coluna, o segmento lombar
dever movimentar-se; consequentemente, ser percebido que
os processos espinhosos da regio iro movimentar-se de forma
mais individualizada, comparados ao segmento sacro.
qr De uma forma geral, os pices das cristas ilacas esto situados no
mesmo alinhamento horizontal de L4 e L5.

Fig.1.13 Contagem dos processos espinhosos lombares-


localizao do espao interespinhoso L4-l5 - 1' possibilidade
- palpao direta.
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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 11

~Contagem dos Processos Espinhosos -7 Palpao Direta


2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL, com um dos joelhos, flexionado.
Q terapeuta: em p, no nvel da bacia do paciente.

O terapeuta ir traar uma linha horizontal, a partir do pice


da crista ilaca, at a linha sagital mediana: encontrar, nor-
malmente, o espao interespinhoso L4-L5. A partir de ento,
deslocar seu dedo, caudalmente, para alcanar o processo es-
pinhoso de LS, e, logo aps, ir desloc-lo em sentido ceflico,
para identificar os outros processos espinhosos das vrtebras
lombares. Fig. 1.14 Co~tagem dos processos espinhosos lombares -
2' possibilidade.
<7' IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA
v' Contagem dos processos espinhosos lombares
A contagem dos processos espinhosos lombares importante no
somente para se identificar precisamente uma vrtebra lombar, como
tambm para se delimitar a regio lombar.
No caso das disfunes das vrtebras lombares, como, por exemplo,
as perdas ou restries de mobilidade entre elas, necessrio aplicar
a tcnica manipulativa sobre a vrtebra em disfuno, em vez de se
manipular aleatoriamente.

,?'TOME NOTA: no podemos esquecer que o nmero das vrte-


bras pode variar, e na regio lombar no incomum a existncia de
uma sexta vrtebra.

Fig. 1.15 Contagem dos P<ocessos esp;nhosos lombares -


2 possibilidade - pa paao direta.
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12 Captulo 1 / Tronco e pescoo

{5-Ls ~ Palpao Direta


O terapeuta poder utilizar o procedimento anterior ou adotar a
seguinte tcnica:
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo, apoiados na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir posicionar as polpas de seus dedos no sulco do


sacro (a cada lado da crista sacra! mediana).
Deslizar os dedos, empurrando a pele do paciente, em sentido
cranial, aproximando um do outro.
Quando perceber uma barreira rgida ao deslizamento, ter
encontrado o processo espinhoso de LS.
Fig.1.16 LS.

Fig. 1.17 LS - palpao direta.


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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 13

<G'Processos Transversos ~ Palpao Direta


A dificuldade de palpar os processos transversos lombares reside
no fato de que esto situados profundamente musculatura extensora
da coluna vertebral.
No podemos esquecer que o processo transverso de Ll o mais
curto, e o de LS, o mais longo da regio.
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar, aproximadamente, trs dedos trans-


versos, a partir de um processo espinhoso lombar, mantendo Fig. 1.18 Processo transverso lombar - 1' possibilidade.
um alinhamento horizontal para encontrar o pice do processo
transverso correspondente.
,
'31" E imprescindvel, primeiramente, aprofundar a palpao com o
polegar em direo maca, estando o dedo situado lateralmente
musculatura paravertebral, para, s ento, dirigi-lo mediaimente
procura do processo transverso.
Ao encontrar urna barreira rgida, slida, que no cede pal-
pao, o terapeuta ter encontrado o processo transverso de uma
vrtebra lombar.

Fig. 1.19 Processo transverso lombar - I' possibilidade -


palpao direta.
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14 Captulo 1 / Tronco e pescoo

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir empurrar a musculatura paravertebral e, com os


polegares, aprofundar a palpao at encontrar uma superfcie
rgida, que no cede palpao, que nada mais seno um
processo transverso lombar.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


../' Processos transversos lombares
~elementos musculares: quadrado lombar e psoas maior.
Fig. 1.20 Processo transverso lombar - 2' possibilidade.
~anatomia topogrfica: parte da musculatura do grupo extensor da
coluna vertebral repousa sobre os processos transversos lombares.

QI" IMPORTNCIA CLNICA


../' Processos transversos lombares
Nas disfunes das vrtebras lombares, algumas manipulaes so
feitas nos processos transversos lombares.

Fig. 1.21 Processo transverso lombar - 2 possibilidade -


palpao direta.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 15

1.1.2-Regio torcica - trax


1. 1.2.1 COLUNA TORCICA
Certas caractersticas comuns s vrtebras torcicas, relativas sua constituio, no podem
ser negligenciadas na palpao.
Em primeiro lugar, os processos espinhosos torcicos so bastante longos, e, a partir de T4
ou T5, passam a ter uma inclinao para baixo, bem pronunciada, que se mantm at o nvel
de T7 e T8.
Isso faz com que, ao palparmos um processo espinhoso torcico situado na regio entre
T4 e T8, e deslocarmos, aproximadamente, dois dedos transversos no mesmo alinhamento
horizontal, localizemos, provavelmente, a borda inferior ou o prprio processo transverso da
vrtebra subjacente.
Se, por exemplo, desejamos localizar ou palpar o processo transverso de TS, deveremos colocar
dois dedos transversos lateral e cefalicamente ao processo espinhoso dessa mesma vrtebra.
Logo, temos algumas possibilidades de tentar localizar, ou mesmo palpar, os processos trans-
, torcicos - as descritas antes e outra que ser exemplificada posteriormente.
versos
E importante saber que os processos transversos torcicos esto situados profundamente
musculatura paravertebral, dificultando a sua palpao e reconhecimento. O que se consegue
perceber, em indivduos magros, uma resistncia ssea, ao aprofundarmos a palpao, porm
a identificao do formato e do tamanho de um processo transverso torcico praticamente
impossvel.
Isso no deve ser desanimador para aquele que deseja palp-lo, pois, do ponto de vista cl-
nico e teraputico, interessante localizar os processos transversos torcicos para que se possa
elaborar o diagnstico e executar as tcnicas manipulativas locais.
A localizao da articulao costotransversa necessria no somente para o diagnstico
das disfunes costotransversrias, mas tambm para as manipulaes vertebrais e costais.
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16 Capitulo 1 / Tronco e pescoo

~ Palpao do tecido sseo

~Processos Espinhosos - Palpao Global 7 Palpao Direta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com cifose torcica.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir palpar as bordas laterais dos processos espinho-


sos torcicos globalmente, com as polpas de seus polegares.

Fig. 1.22 Processos espinhosos tor~cicos - palpao global -


1 possibilidade.

Fig. 1.23 Processos espinhosos tor~cicos - palpao g'oba -


1 poss'bl Idade - palpaao d'reta.
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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 17

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo, apoiados na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir palpar os pices dos processos espinhosos


torcicos globalmente, posicionando as polpas de seus dedos
no sulco mediano posterior da coluna torcica, mantendo um
afastamento de, aproximadamente, um dedo transverso entre
eles.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


,/ Processos espinhosos torcicos
Igualmente aos processos espinhosos lombares, a palpao dos Fig. 1.24 Palpaaog1obal dos processos espinhosos tor~ccos
- 2' possibilidade.
processos espinhosos torcicos de suma importncia para o diag-
nstico
, das disfunes das vrtebras dessa regio.
E importante salientar que o aparecimento de dor na regio
torcica no justificada na avaliao musculoesqueltica deve ser
investigado, concomitantemente, por um clnico geral, j que pode
se relacionar s vsceras contidas no trax.

Fig. 1.25 Palpa.\o g obal dos processos espinhosos tor.k;cos


- 2' possibilidade - pa paao d t eta.
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18 Caplrulo 1 / Tronco e pescoo

~Manobra de Mobilizao dos Processos Espinhosos ~


Palpa. o Direta
1 possibilidatk
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo, apoiados na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir palpar, "em forma de pina", dois processos


espinhosos.
Com a sua mo ceflica, ir imobilizar um processo espinhoso,
enquanto a sua mo caudal ir mobilizar o processo espinhoso
subjacente, e vice-versa.
Essa manobra poder ser feita em todos os processos espinhosos Fig. 1.26 Manobta de mobilizao dos processos espinhosos
da coluna torcica. torAcicos - 1 possib"lidade - palpao direta.

{1M anobra de Mobilizao dos Processos Espinhosos ~


Palpao Direta
2 possibilidac.k
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo, apoiados na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir palpar, globalmente, os processos espinhosos


torcicos com as polpas de seus polegares, mantendo as bordas
radiais dos mesmos apoiadas no dorso do paciente, ou manter
um polegar perpendicular ao outro;
Far uns movimentos laterolaterais, para melhor mobiliz-los.

Fig. 1.27 Manobra de mobilizao dos processos espinhosos


! EFEITO: essas mobilizaes relaxam bastante a regio torcica, torcicos - 2 possibilidade.
principalmente nos casos em que h um aumento de tenso da mus-
culatura do dorso, da cintura escapular e da coluna torcica.

Fig. 1.28 Manobra de mobilizao dos processos espinhosos


torAcicos - 2 poss:bi"dade- palpaodreta.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 19

<G'Processos Transversos ~ Palpao Indireta


1 possibilidade - vrtebra subjacente
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo, apoiados na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir posicionar, aproximadamente, dois dedos trans-


versos, lateralmente a um processo espinhoso da regio torcica
mdia, para localizar ou palpar, de forma indireta, o processo
transverso da vrtebra subjacente.

Fig. 1.29 Processo transverso torcico - t possibilidade -


vrtebra subjacente.

Fig. 1.30 Processo transverso torcico- t possibilidade -


vrtebra subjacente - palpao indireta.
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20 Captulo 1 / Tronco e pescoo

<G'Processos Transversos ~ Palpao Indireta


z possibilidade - prpria vrtebra
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo, apoiados na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir posicionar, aproximadamente, um dedo e meio


ou dois dedos transversos, lateral e cefalicamente a um proces-
so espinhoso torcico da regio dorsal mdia, para localizar o
processo transverso correspondente prpria vrtebra.

Fig. 1.31 Processo transverso toracico - 2' possibilidade -


prpria vrtebra.

Fig. 1.32 Processo transverso torcico - 2' possibilidade -


prpria vrtebra - palpao indireta.
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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 21

~Processos Transversos ~ Palpao Indireta


3 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL, de frente para o terapeuta.
Q terapeu ta: em p.

O terapeuta ir palpar o corpo de uma costela, com a polpa de


seus dedos, e ir desloc-los em sentido medial, at encontrar
um sulco; logo aps esse sulco, poder perceber uma superfcie
rgida, que corresponde ao processo transverso.
Nesse posicionamento, o terapeuta poder tentar deslocar a
musculatura paravertebral para ter melhor acesso ao processo
transverso. Fig. 1.33 Processo transverso torcico - 3' possibilidade.

<7' IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


,/ Processos transversos torcicos
Uma das formas de se realizar o diagnstico das disfunes verte-
brais torcicas e das disfunes vertebrocostais se fazer a palpao
dos processos transversos torcicos.
H, assim como, um bom nmero de manipulaes feitas sobre os
processos transversos torcicos e nas articulaes costotransversas.

Dicas Palpatrias
A contagem das vrtebras torcicas pode ser feita de vrias ma-
.
ne1ras.
Uma delas localizar o processo espinhoso de Tl e realizar a con-
tagem, atravs dos outros processos espinhosos, em sentido caudal.
H uma outra forma de iderttificar rapidamente o nvel vertebral - Fig. 1.34 Processo11ansverso torcico - 3 posslb;fidade -
palpaAo ind'reta.
fazer uma correspondncia entre a coluna torcica e a escpula.
Normalmente, o espao interespinhoso de Tl e TZ situa-se no
mesmo alinhamento do ngulo superior da escpula; o espao inte-
respinhoso de T3 e T4, no mesmo alinhamento da regio triangular
da borda vertebral da espinha da escpula; e o espao interespinhoso
de T7 e T8 est situado no mesmo alinhamento do ngulo inferior
da escpula.
Essas correlaes no so exatas, j que esto na dependncia de
vrios fatores, como alteraes ou adaptaes posturais, variaes
anatmicas e outras que tambm fazem parte da individualidade
humana; mesmo assim, o artifcio de utilizar a escpula para definir
a vrtebra que se est palpando bastante prtico e til.

Fig. 1.35 Dicas palpatrias.


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22 Captulo 1 / Tronco e pescoo

1. 1 .2.2-COSTELAS
A palpao das costelas merece destaque.
As disfunes das costelas podem causar muita dor, e o seu diagnstico est na dependncia
de realizar
, a palpao costal de forma precisa, respeitando-se sua configurao anatmica.
E necessrio saber que as costelas apresentam uma obliquidade que aumenta gradativamente
no sentido cefalocaudal, atingindo o seu ponto mximo ao nvel da nona costela.
Isso nos obriga, ao palparmos determinada costela, a acompanhar sua obliquidade para no
incorrermos no erro de, por exemplo, iniciarmos a palpao da stima costela em seu arco
costal posterior e terminarmos palpando o arco anterior da oitava costela, acreditando estar,
ainda, na mesma costela.
Esse erro frequente de palpao ocorre pelo desconhecimento do formato, tamanho, direcio-
namento e obliquidade das costelas, e, principalmente, por no se utilizar uma tcnica palpatria
adequada palpao do tecido sseo.
Faz-se necessrio, ao palpar um tecido sseo, no perder contato com o osso que se est palpando;
os dedos
, devem se deslocar, ou atravs de deslizamento, ou pela alternncia de suas polpas.
E sempre bom lembrar que as costelas aumentam de comprimento, de forma gradual, da
primeira stima, e passam a diminuir novamente a partir da oitava.
No podemos esquecer que o comprimento das cartilagens costais tambm aumenta da 1
10 costela, ou seja, nas costelas mais caudais conseguimos colocar at trs ou quatro dedos
transversos sobre suas cartilagens; em compensao, nas craniais, colocamos somente um ou
dois.
Quando as costelas mudam de direo, do sentido dorsal para ventral, formam um ngulo,
denominado ngulo costal.
A palpao dos ngulos costais fornece informaes a respeito do posicionamento das cos-
telas e de suas disfunes.
As costelas so classificadas da seguinte forma:
- costelas verdadeiras: sete, a cada lado do trax;
- costelas falsas: cinco, a cada lado do trax, sendo as duas ltimas flutuantes.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 23

Dicas Palpatrias
No muito difcil diferenciar a palpao do tecido sseo da do
tecido cartilaginoso quando se trata das articulaes costocondrais:
a complacncia do tecido sseo bem menor comparada do tecido
cartilaginoso, bastando realizar pequenas presses anteroposteriores
para
, discernir os dois tecidos.
E de grande valia tambm ressaltar, no caso das costelas, sobretudo
as que pertencem poro mais inferior do gradil costal, que suas
cartilagens so muito compridas, o que favorece sua localizao e
diferenciao do tecido sseo.

Fig. 1.36 Palpao das cartilagenscosrais inferiores.

Fig. 1.37 Mobilizao anteroposterior da costela - o polegar


esquerdo est sobre o tecido sseo; o polegar direito, sobre a
cartilagem.
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24 Captulo 1 / Tronco e pescoo

~ Palpao do tecido sseo

~12 Costela ~ Palpao D ireta


O comprimento da 12 costela varia de forma significativa.
Ela pode ser muito longa, alcanando 14 cm, ou bastante curta,
em torno de 3 a 4 cm.
Existem alguns pontos de referncia para a sua palpao - crista
ilaca, 11 costela ou musculatura paravertebral - , mas devemos ter
em mente que, devido variao de seu comprimento, nem sempre
fcil encontr-la rapidamente.
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo. Fig. 1.38 12' costela - 1 possibilidade.

Q terapeuta: em p, do lado da costela a ser palpada.

O terapeuta ir posicionar as polpas de seus dedos, aproximada-


mente, a dois ou a trs dedos transversos cefalicamente ao pice
da crista ilaca; a partir desse ponto, ir procurar a 12 costela;
poder encontr-la no mesmo alinhamento vertical da crista
ilaca ou ligeiramente frente, ou ter de deslocar os dedos na
direo da musculatura paravertebral.
Poder reconhecer a extremidade ventral da 12 costela, que
flutuante, e acompanhar o direcionamento de seu corpo.

Fig. 1.39 12' costela - I' possibilidade - palpao direta.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o tronco inclinado para o lado contrrio
costela a ser palpada.
Q terapeuta: em p, do lado da costela a ser palpada.

O terapeuta palpar, em "forma de gancho", a regio inferior


do gradil costal, para deslocar o seu polegar em direo crista
ilaca ou regio posterolateral do tronco.
Inicialmente, ir reconhecer a extremidade ventral da 11 cos-
tela para, logo aps, encontrar a 12 costela.

Fig. 1.40 12' costela - 2' possibilidade - palpao direta -


(o polegar est sobre a 12' costela).
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 25

3 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo.
Q terapeuta: em p, do lado contrrio costela a ser palpada.

O terapeuta iniciar a palpao pela borda lateral da muscula-


tura paravertebral, em sua regio mais distal.
Ir acompanh-la, em sentido cranial, at se situar, aproxima-
damente, a dois ou a trs dedos transversos do alinhamento
horizontal do pice da crista ilaca, para, nessa regio, procurar
uma resistncia ssea que corresponde ao corpo ou extremi-
dade ventral da 12 costela.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA Fig.1.41 12"costela- 3' possibilidade- palpao direta
(o indicador est sobre a 12' costela).
./ 11 e 12 costelas
No so raras as perdas de mobilidade da 11 e 12 costelas.
De uma forma geral, essas disfunes traduzem-se pelo apareci-
mento de dor espontnea ou aos movimentos do tronco na regio
onde esto situadas as ltimas costelas.
Muitas vezes, essas alteraes podem ser confundidas, devido
localizao da dor, com algum comprometimento renal.
A perfeita localizao e subsequente palpao da 11 e 12 costelas,
alm dos testes de mobilidade, so indispensveis para o diagnstico
da disfuno costal.

~11 Costela ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta palpar, inicialmente, a regio inferior do gradl


costal do paciente.
Deslocar a sua mo em sentido lateral, at perceber a presena
de uma extremidade ssea, levemente arredondada, que no
est articulada ao gradl costal; a extremidade ventral da 11 Fig. 1.42 11 costela.
costela.

Fig. 1.43 11' costela - palpao direta.


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26 Captulo 1 / Tronco e pescoo

~10, 9 e 8 Costelas ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, tronco ligeiramente flexionado, abdome
relaxado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

Com uma de suas mos, o terapeuta palpar, em "forma de


gancho", a regio inferior do gradil costal.
Deslocar os seus dedos, um pouco afastados, em sentido cranial
e lateral, para palpar as cartilagens da 10, 9 e 8 costelas.
Sem perder contato, deslizar os dedos ainda mais lateralmente,
para perceber umas pequenas elevaes, que correspondem s
articulaes condrocostais.
Lateralmente s cartilagens condrocostais, o terapeuta palpar
a 10, a 9 e a 8 costela.
ar Para melhor perceber a diferena entre a palpao do tecido
cartilaginoso e sseo, o terapeuta poder fazer pequenas presses Fig. 1.44 10'. 9'e 8' costelas.
anteroposteriores, de forma alternada, sobre uma cartilagem costal
e o corpo de uma costela. Perceber que o tecido cartilaginoso
mais complacente do que o tecido sseo.

Fig. 1.45 101, 9' e s costelas-palpaodireta.

~Palpao Global da 7" 3 Costela - Abordagem Ventral ~


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, braos ao longo do corpo.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ter como referncia a 2 costela; logo ao palp-la,


deslocar os seus dedos em sentido caudal, fazendo a contagem
das costelas, at alcanar a 7.
Poder, tambm, iniciar a palpao pela regio inferior do gradil
costal, prximo ao ngulo costal, para, a partir da lOa, 9 e 8
costelas, encontrar a 7 costela.
Para palpar as costelas restantes, basta deslocar os dedos em
sentido cranial, fazendo a sua contagem. Fig. 1.46 Palpao da 7 3 costela - abordagem ventral -
palpao direta.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 27

<G'Palpao Global da 7 3 Costela - Abordagem Lateral ~


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DL.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta palpar, inicialmente, a regio anterior de uma


costela; acompanhar o seu trajeto para identificar a sua regio
lateral.
,
E importante no perder contato com o tecido sseo e acom-
panhar a obliquidade das costelas, para no incorrer no erro de
iniciar a palpao por uma costela e terminar em uma costela
sub ou suprajacente.
Fig. 1.47 Palpao da 7' 3' costela - abordagem lateral.
O terapeuta far uma correspondncia entre a regio anterior e
anterolateral de uma mesma costela, fazendo pequenas presses
nessas regies para se certificar de que est palpando a mesma
costela.
QI"' Acompanhar a obliquidade das costelas por meio da palpao
uma condio obrigatria para no se incorrer no erro palpatrio,
bastante comum, de se palpar o arco anterior de uma costela e o
posterior de outra.
Esse erro palpatrio pode conduzir, igual a uma bola de neve,
a outros erros ainda mais graves, como, por exemplo, o fato de se
acreditar estar manipulando corretamente uma costela em disfun-
o e, na verdade, o que se est fazendo uma manobra comple-
tamente incua, j que a palpao est equivocada, no trazendo
(a manipulao) qualquer benefcio ao paciente que necessita de
tratamento. Para ainda melhor exemplificar essa situao, basta
saber que, se palparmos a f' cartilagem costal, na borda inferior Fig. 1.48 Palpao da 7' 3' costela - abordagem lateral -
do gradil costal, e traarmos uma linha horizontal, em direo palpao direta.

posterior, alcanaremos o corpo vertebral de T9. Para palparmos


o arco posterior da mesma costela, ou seja, da 7, temos de acom-
panhar a sua obliquidade e dirigir os dedos em sentido dorsal e
ceflico, posicionando-os no mesmo alinhamento horizontal do
ngu lo inferior da escpula.
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28 Captulo 1 / Tronco e pescoo

fJ2 Costela ~ Palpao Direta


Para a palpao da 2 costela, podemos usar como referncia o
ngulo de Louis - formado pela juno do manbrio com o corpo
do esterno.
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta iniciar a palpao pelo manbrio, movimentando a


polpa de seu dedo em sentido caudal, at encontrar um pequeno
sulco transversal, que corresponde ao ngulo de Louis.
A partir do ngulo de Louis, deslocar o seu dedo lateralmente,
para palpar a cartilagem da 2 costela.
Ao deslocar o seu dedo um pouco mais lateralmente, entrar
em contato com o corpo da mesma costela.
Para se certificar, poder fazer a palpao "em forma de pina". Fig. 1.49 2' costela - 1' possibilidade - palpao direta.

Fig. 1.50 2' costela e ngulo de Louis- 1' possibilidade.

Fig. 1.51 2' costela e ngulo de Louis- I' possibilidade -


palpao direta.
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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 29

2 possibilida~ - caw axilar


No cavo axilar, em sua regio mais cranial, possvel palpar a 2
costela.
Posicionamento:
Q paciente: em DL, com o brao abduzido.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar a palma de sua mo voltada para o


gradil costal do paciente e, vagarosamente, ir entrar no cavo
axilar, tendo sua frente o msculo peitoral maior e, dorsal-
mente, o msculo grande dorsal.
Sem perder contato com o gradil costal, ir aprofundar a pal-
pao at encontrar a costela mais cranial, que corresponde
2 costela. Fig. 1.52 2costela - 2' posslbi idade - palpao d'reta.

~1 Costela - Arco Anterior -7 Palpao Direta


A palpao da 1 costela no considerada, principalmente por
aquele que est tentando palpar as costelas pela primeira vez, uma
das mais fceis - seu corpo bastante curto, e seu arco anterior est
situado profundamente na "saboneteira anatmica", que urna regio
de formato oval, situada na parte inferior do tringulo posterior do
pescoo e que, por sua vez, tem como limites a borda anterior do
trapzio, a clavcula e a borda posterior do msculo esternocleido-
mastideo.
Em compensao, por ser a costela mais cranial do corpo humano,
o iniciante no ter dificuldade em saber que se trata da 1 costela, a
no ser no caso de o paciente ser portador de uma costela cervical.
Posicionamento: Fig. 1.53 1 costela - arco anter'or.
Q paciente: sentado.
e:) terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos na saboneteira


anatmica, lateralmente poro clavicular do msculo ester-
nocleidomastideo.
Vagarosamente, aprofundar a palpao, at perceber que no
mais possvel aprofund-la.
Alcanar uma resistncia ssea, que nada mais seno a face
cranial da 1 costela.
<I" O terapeuta poder pedir ao paciente que inspire, para tentar
perceber a elevao do arco anterior da 1 costela durante o mo-
vimento respiratrio.

Fig. 1.54 1' costela - arco ameri04' - pa pa~ direta.


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30 Capitulo 1 / Tronco e pescoo

~1 ~ C ostela - Arco Posterior -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar os seus dedos, "em forma de gancho",


prximo ao pescoo, ventralmente borda anterior do msculo
trapzio.
Ao aprofundar a palpao, ir perceber o arco posterior da 11
costela.

Fig. 1.55 1 costela - arco posterior.

Fig. 1.56 1cos1e a - arco posterior - palpao direta.


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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 31

CJP Podem-se palpar, simultaneamente, os arcos anterior e posterior


da 1 costela.

Fig. 1.57 Pa'paao slmu tanea do arco anterior e posterior da


1 costela.

Fig. 1.58 Palpao simultanea do arco anterior e posterior da


1 costela - pa paao direta.
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32 Captulo 1 / Tronco e pescoo

1. 1 .2.3-ESTERN O
A palpao do esterno no difcil.
Normalmente, a fcil visualizao de seu formato nos permite observar que um osso longo
e achatado.
O esterno apresenta, em sua constituio, trs pores - o manbrio, que tem forma quadran-
gular, situado cranialmente; o corpo, situado entre o manbrio e o processo xifoide (essa poro
mais estreita que a anterior, alm de ser a mais longa do osso); e o processo xifoide, situado
distalmente, com considervel variao anatmica: pode ser longo, curto, largo, bfido e, at
mesmo, estar ausente; muitas vezes, projeta-se ventralmente ou est posicionado dorsalmente;
frgil
, e, com frequncia, cartilaginoso.
E interessante delimitar, atravs da palpao, suas trs pores: consegue-se colocar quatro
ou cinco dedos transversos sobre o manbrio, tanto no sentido de seu comprimento quanto
no sentido de sua largura. Sua borda cranial apresenta uma concavidade, denominada incisura
jugular, facilmente palpvel.
A juno do manbrio com o corpo do esterno forma um ngulo diedro, denominado
ngulo de Louis; palpvel, e tem-se a sensao de estar palpando uma salincia ou um sulco
transversal ao sentido longitudinal do osso. Essa palpao pode ser um ponto de referncia
palpao da segunda costela.
Por ser o corpo do esterno mais estreito do que o manbrio, a palpao de sua largura pode
ser feita por meio de trs ou quatro dedos transversos, de uma forma geral.
A palpao do processo xifoide deve ser feita com muita prudncia para no causar dor.
Como muitas vezes est posicionado dorsalmente, temos que procur-lo atravs da palpao
mais profunda, tendo o cuidado de no exagerar, pois bastante frgil, podendo, inclusive, ser
fraturado com uma palpao muito rude.
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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 33

~ Palpao do tecido sseo

~lncisura Jugular -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD.
Q terapeu ta: em p.

O terapeuta palpar, primeiramente, com a polpa de seu in-


dicador, a extremidade esternal da clavcula; ir desloc-lo,
em sentido medial, at encontrar uma concavidade voltada
cranialmente -7 estar palpando a incisura jugular.

Fig. 1.59 lncisura jugular.

Fig. 1.60 lncisura jugular - palpa.\o d'reta.


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34 Captulo 1 / Tronco e pescoo

{j'Manbrio ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta iniciar a palpao pela incisura jugular.


A partir dela, deslizar os seus dedos em sentido caudal, para
palpar o manbrio.
Perceber que, se continuar a palpao nesse sentido, encontrar
um sulco transverso ao osso, que corresponde ao ngulo de Louis,
ou seja, estar determinando o Limite caudal do manbrio.
Para melhor delimitar o manbrio, o terapeuta dever colocar
quatro ou cinco dedos transversos sobre ele.
Fig. 1.61 Manbrio.

Fig. 1.62 Manbrio - palpao direta.


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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 35

~Palpao Simultnea da lncisura Jugular e ngulo de Louis


~ Palpao Direta
Essa palpao serve para reconhecer o tamanho do manbrio.
Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD.
Q terapeu ta: em p.

O terapeuta posicionar o polegar de cada mo na incisura


jugular, um sobre o outro.
Com os indicadores, palpar o ngulo de Louis.

Fig. 1.63 PatpaAo srmu tanea da i~cisura jugu'ar e


ngulo de Louis.

Fig. 1.64 Pa paAo simu tnea da incisura jugular e angulode


Lou s- pa paao direta.
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36 Capitulo 1 / Tronco e pescoo

~Corpo do Esterno 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicion ar, aproximadamente, trs ou quatro


dedos transversos sobre o corpo do esterno, no sentido de seu
comprimento, para delimitar a sua largura.

Fig. 1.65 Corpo do esterno.

Fig. 1.66 Corpo do esterno- palpa~ direta.


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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 37

~Palpao dos Limites Cranial e Caudal do Corpo do Esterno


~ Palpao D ireta

Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos no ngulo de


Louis e na borda caudal do esterno.

Fig. 1.67 Palpaoodos limites cranial e cauda' do


corpo do esterno.

Fig. 1.68 Palpaoodos lim'tes cran'al e cauda do c0<po do


esterno - palpaOO direta.
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38 Captulo 1 / Tronco e pescoo

~Processo Xifoide ~ Palpao Direta


O termo xifoide significa: com a forma de uma espada; logo, ao
palparmos o processo xifoide, devemos procurar sentir seu formato
pontiagudo.
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir iniciar a palpao pela poro mais distal do


corpo do esterno.
A partir dessa referncia, deslizar os seus dedos em sentido
caudal at perceber ou uma pequena depresso, ou uma super
fcie ssea bem mais estreita que a do corpo do esterno; ter
Fig.1.69 Processoxifoide.
alcanado o processo xifoide.
Caso tenha encontrado uma pequena depresso, dever apro
fundar a palpao vagarosamente, para poder palpar o processo
xifoide, que, nessa situao, provavelmente est posicionado
dorsalmente.

Fig. 1.70 Processo xifoide - palpao direta.


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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 39

1.1.3-Regio cervical

1.1.3.1 COLUNA CERVICAL


Os processos articulares das vrtebras cervicais esto situados dorsalmente em relao aos
seus processos transversos; essa disposio uma referncia de vital importncia para a palpao
da regio cervical.
Isso faz com que, ao palparmos um processo espinhoso cervical e deslocarmos os dedos
lateralmente, o primeiro elemento sseo a ser encontrado seja a coluna formada pela juno
dos processos articulares cervicais; um pouco mais ventralmente a essa coluna, palparemos os
processos transversos das vrtebras cervicais.
As vrtebras cervicais sero estudadas da seguinte forma:
- Atlas e xis, isoladamente entre si e separadamente das demais, por apresentarem, cada
uma delas, certas caractersticas prprias;
- As vrtebras de C3 a C6, globalmente, j que apresentam caractersticas comuns;
- C7, isoladamente, por ser uma vrtebra de transio entre a coluna cervical e a torcica.

-C7
A 7 vrtebra cervical estudada em separado porque possui algumas peculiaridades que a
distinguem
, das demais vrtebras cervicais.
E denominada vrtebra proeminente por ser seu processo espinhoso bastante longo e proe-
minente,
, diferenciando-se significativamente dos outros processos espinhosos cervicais.
E considerada uma vrtebra de transio entre a coluna cervical e a torcica por apresentar
algumas caractersticas que se assemelham s das vrtebras torcicas e outras que no so co-
muns s outras vrtebras cervicais. So elas:
- Seu processo espinhoso, alm de ser longo e espesso, inclina-se para baixo e termina em
um nico tubrculo, ou seja, no bifurcado.
- Os processos transversos so relativamente grandes, mais longos que os das outras vrtebras
cervicais, e so unituberculares.
Os forames transversrios so menores e atravessados, em geral, somente pela veia verte-
bral.
O seu corpo pode apresentar uma faceta articular que se relaciona com a 1 costela.
O processo espinhoso de C7 permite a rpida identificao e palpao dessa vrtebra, alm
de servir como ponto de partida para a contagem das demais vrtebras cervicais; porm, mui-
tas vezes C7 pode ser confundida com Tl, que, frequentemente, tambm possui um processo
espinhoso bem proeminente; para sabermos qual o processo espinhoso que estamos palpando,
utilizamos uma manobra diferencial entre C7 e Tl, que ser mostrada neste captulo.

-C3 aC6
O corpo de cada vrtebra cervical, de C3 a C6, mais largo no sentido transverso e tem
formato oval.
Sua face superior apresenta, a cada lado, lateralmente, uma pequena salincia vertical, de-
nominada apfise unciforme.
Os processos articulares superiores e inferiores tm formato oval e so planos; formam uma
coluna ssea, quando a coluna vertebral est articulada; os processos superiores olham para o
alto e para trs, e os inferiores olham para baixo e para a frente.
Os pedculos esto situados na regio posterior da face lateral do corpo, estendendo-se at
o processo articular.
As lminas so estreitas e tm um direcionamento oblquo, para baixo e para trs.
Os processos transversos consistem em um tubrculo anterior e um posterior, e a regio de
unio entre os dois tubrculos forma um sulco por onde passa o nervo espinhal correspon-
dente; apresentam os forames transversrios, que so o local de passagem das artrias e veias
vertebrais.
O processo espinhoso curto e bituberculado (bfido).
O forame vertebral grande e de formato triangular.
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40 Captulo 1 / Tronco e pescoo

Os processos espinhosos de C3 a CS so mais difceis de ser diferenciados, mas podem ser pal-
pados e numerados tendo como referncia a palpao do processo espinhoso de C2 e de C7.
O processo espinhoso de C6 pode ser dissociado, na palpao, dos outros processos por estar
normalmente prximo ao processo espinhoso de C7 e pelo fato de, frequentemente, se encontrar
desengatado do complexo fibroso da regio cervical posterior.

-Atlas (C1)
O atlas tem formato anular, consistindo em dois arcos - um anterior e outro posterior - e
duas massas laterais.
No apresenta corpo nem processo espinhoso.
O arco anterior do atlas ligeiramente cncavo dorsalmente; em sua face ventral, apresenta
o tubrculo anterior, que serve para a insero dos msculos longos do pescoo.
Em sua face dorsal ou interna, h uma superfcie articular que se articula com o processo
odontoide do xis.
Na superfcie dorsal do arco posterior, encontra-se o tubrculo posterior, que um processo
espinhoso rudimentar; nele se originam os msculos retos posteriores menores da cabea.
As massas laterais do atlas tm formato ovalar e suportam o peso da cabea; apresentam as
facetas articulares superiores e inferiores.
Seus processos transversos originam-se da face lateral das massas laterais; cada processo
transverso perfurado por um orifcio denominado forame transverso, que local de passagem
da artria e da veia vertebrais.

-Axis (C2)
O xis tem formato bem peculiar por apresentar em seu corpo um processo vertical, deno-
minado processo odontoide ou dente do xis, que, por sua vez, forma o eixo pelo qual permite
a rotao do atlas.
Na face ventral do corpo do xis, h uma crista mediana que serve para a insero dos
msculos longos do pescoo.
O processo odontoide, em sua face ventral, apresenta uma superfcie articular que se articula
com a faceta articular do arco anterior do atlas; em sua face dorsal, h um sulco raso destinado
ao ligamento transverso do atlas; em seu pice, insere-se o ligamento apical do dente.
Seus processos articulares no esto situados em uma mesma coluna vertical, j que os pro-
cessos articulares superiores situam-se a cada lado do processo odontoide e os inferiores esto
posicionados inferiormente extremidade anterior das lminas.
Os processos articulares superiores tm formato ovalar, so levemente convexos e olham
para cima e para o lado.
Os processos articulares inferiores tm a mesma orientao que os processos articulares
inferiores das outras vrtebras cervicais, ou seja, dirigem-se para baixo e para a frente.
Os pedculos do xis estendem-se dos processos articulares superiores extremidade anterior
das lminas. So largos e fortes.
As lminas so espessas e fortes.
Cada processo transverso perfurado pelo forame transversrio; esto dirigidos para o lado,
de forma oblqua.
O processo espinhoso tem formato prismtico triangular, sendo bem volumoso, espesso e
bfido.
O forame vertebral triangular; seu tamanho menor do que o forame vertebral do atlas e
maior em comparao ao das vrtebras cervicais subjacentes.
Iniciaremos a palpao pelo processo espinhoso de C7, por acreditarmos ser um dos elementos
mais fceis de palpar na regio cervical.
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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 41

~ Palpao do tecido sseo


- C7
~Processo Espinhoso -7 Palpao Direta (Manobra Diferencial
entre C7 e Tl)
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta ir, inicialmente, visualizar a regio cervical do


paciente, para tentar identificar o processo espinhoso mais
proeminente da regio.
Normalmente, podemos encontrar dois processos espinhosos
proeminentes, que podem corresponder aos de Cl e TI; para Fig. 1.71 Visualizaao dos processos espinhosos C7TI.
diferenci-los, o terapeuta posicionar a polpa de seu indicador
no processo espinhoso que acredita ser o de C7 e a polpa do 3
dedo da mesma mo, um dedo transverso abaixo, aproximada
mente, no processo espinhoso que acredita ser o de Tl.
Para executar a manobra de diferenciao palpatria entre eles,
far, com a sua outra mo, uma extenso passiva da cabea do
paciente; perceber que, na extenso da cabea, o processo
espinhoso de C7 tem tendncia a se deslocar frente, de forma
mais pronunciada que o de Tl; se tiver dvida, poder fazer a
extenso da cabea combinada com a sua rotao, j que, fre
quentemente, consegue-se perceber uma maior mobidade em
rotao de C7 em relao a Tl.
ar Referncia topogrfica: o processo espinhoso de C7 situa-se, de
uma forma geral, na linha biacromiaL
ar O processo espinhoso de C7 serve como ponto de referncia
Fig. 1.72 Manob<a d'ferenc;a entre C7T1.
palpao dos outros processos espinhosos cervicais.

ar IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


y' Processo espinhoso de Cl
As disfunes de Cl podem causar desconforto ou dor na regio
cervical baixa e na regio cervicotorcica; frequentemente irradiam
para o territrio da borda superior do msculo trapzio e membro
superior, de forma unilateral ou bilateral

Fig. 1.73 Manobra diferencial entre C7T1 - palpaao direta.


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42 Capitulo 7 / Tronco e pescoo

- Atlas
.eProcessos Transversos ~ Palpao Direta
Previamente palpao do processo transverso do atlas no pa-
ciente, interessante que o terapeuta realize a sua autopalpao,
para que j se habitue a identificar o tamanho e a espessura desse
elemento sseo.
1 possibilidade - autopalpao
O terapeuta ir deslizar a polpa de seus indicadores dorsalmente
ao ramo vertical da mandbula, no sentido ceflico para cau-
dal, para encontrar uma superfcie ssea, unitubercular, bem
saliente e relativamente espessa, que nada mais seno o pice
do processo transverso do atlas. Fig. 1.74 Processos transversos do atlas - 1 possibilidade -
autopalpaao - palpaa<> direta.

2 possibilidade - tcnica dos trs pontos


Posicionamento:
Q paciente: em DD, cabea apoiada na maca.
Q terapeuta: sentado, atrs do paciente, com as mos posicionadas
em bero, a cada lado da regio lateral do pescoo, proximalmente.
O terapeuta posicionar os seus dedos da seguinte forma, bila-
teralmente:
1 ponto: polpa dos indicadores nos ngulos mandibulares;
2 ponto: 400 dedos sobre o pice dos processos mastideos;
3 ponto: os 3< dedos cairo entre os precedentes, um pouco
distalmente a eles, para procurarem os pices dos processos
transversos; a palpao se fa.z deprimindo-se os dedos sobre
Fig. 1.75 Processo transvefW do atas - 2' possiblidade -
os msculos esternocleidomastideos, se a cabea estiver em tcnica dos tr~ pontos - palpaao d' reia.
posio neutra; caso a cabea esteja posicionada em extenso,
os processos transversos situam-se ventralmente aos msculos
esternocleidomastideos.
<iJ" A palpao dever ser bem suave, j que os processos transversos
tornam-se dolorosos s fortes presses.
<iJ" A maior parte dos msculos rotadores e flexores laterais da cabea

se insere no processo transverso do atlas.


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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 43

~Massas Laterais -7 Palpao D ireta


As massas laterais do atlas so palpadas utilizando-se como refe-
rncias as extremidades dos processos transversos.
Posicionamento:
Q paciente: em DO, cabea apoiada na maca.
Q terapeuta: mos posicionadas em bero, a cada lado da regio
lateral do pescoo do paciente, proximalmente.
Aps a identificao dos processos transversos do atlas, as pol-
pas dos 3 00 dedos do terapeuta devero deslocar-se um pouco
ventralmente, sem perderem o contato sseo, para encontrarem
umas salincias, de formato ovalar, que correspondem s massas
laterais do atlas.
Fig. 1.76 Massas laterais do atlas.
O terapeuta pedir ao paciente que estenda a cabea para poder
melhor evidenciar as massas laterais do atlas.

Fig . 1.77 Massas lateraisdoat as - pa pa~ direta.


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44 Captulo 1 / Tronco e pescoo

-Axis
~Processo
, Espinhoso ~ Palpao Direta
E o primeiro processo espinhoso palpvel a partir do atlas; a
primeira salincia ssea que se consegue distinguir, na linha sagital
mediana da regio, no sentido cefalocaudal.
1a possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta palpar, inicialmente, a protuberncia occipital


externa, que uma salincia de formato ligeiramente arre-
dondado situada na linha sagital mediana, na escama do osso Fig. 1.78 Processo espinhoso do xis - 1' possibilidade.
occipital.
Descer os dedos, no mesmo alinhamento vertical, at encon-
trar uma salincia ssea que corresponde ao processo espinhoso
do xis.
Poder perceber que, se realizar uma pequena flexo da cabea
do paciente, o processo espinhoso do xis se tornar mais sa-
liente; na extenso da cabea, ter tendncia a fugir do dedo
do terapeuta.

Fig. 1.79 Processo espinhoso do xis- I' possibilidade -


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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 45

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: sentado.

As polpas dos dedos da mo do terapeuta sero posicionadas da


seguinte forma:
4gdedo, sobre a protuberncia occipital externa;
- 3 dedo, a um dedo transverso, abaixo do 4 dedo, no mesmo
alinhamento longitudinal;
O 2 dedo, a um dedo transverso, abaixo do 3 dedo, manter
o alinhamento longitudinal para palpar o processo espinhoso
do xis.

Fig. 1.80 Processo espinhoso do xis - 2' possibilidade.

Fig. 1.81 Processo espinhoso do xis - 2' possibilidade -


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46 Captulo 1 / Tronco e pescoo

-C3 a C7:
~Processo Espinhoso ~ Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DV.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente, ou sentado.

O terapeuta iniciar a palpao pela manobra de diferen


ciao entre o processo espinhoso de C7 e Tl, descrita
anteriormente.
Aps ter se certificado da palpao do processo espinhoso de
C7, deslocar o seu dedo, em sentido cranial, no mesmo ali-
nhamento vertical, para palpar os outros processos espinhosos
cervicais. Fig. 1.82 Processos espinhosos cervicais - ( 3 a C7.
Poder palp-los, em "forma de pina", com o polegar e o indi-
cador, para melhor facilitar as suas identificaes.
""O mesmo procedimento de identificao e contagem dos proces-
sos espinhosos de C6 a C2 pode ser feito em DD, aps ter sido
realizada a identificao do processo espinhoso de C7, na posio
sentada.
""Porm, em DD, melhor iniciar a contagem pelo processo espi
nhoso de C2, j que a sua identificao, nessa posio, torna-se
mais fcil do que a de C7.

Fig. 1.83 Processos espinhosos cervicais- (3 a C7 -


palpao direta.
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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 47

~Processos Articulares -7 Palpao Direta


Os processos articulares das vrtebras cervicais esto situados,
aproximadamente, a dois dedos transversos do processo espinhoso
correspondente.
Podemos utilizar, rambm, uma referncia topogrfica, que a
borda lateral das fibras superiores do msculo trapzio.
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: senrado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas dos dedos de suas mos late


ralmente s fibras superiores do msculo trapzio, a cada lado Fig. 1.84 Processos articulares cervica's - 1' possib.lidade.
do pescoo.
Nessa regio, ir aprofundar a palpao at perceber que en-
trou em contato com uma estrutura ssea, que se assemelha a
pequenos ndulos, um pouco convexos.
Ao acompanh-los, em sentido cefalocaudal, perceber que
est palpando a coluna formada pelos processos articulares das
vrtebras cervicais.

Fig. 1.85 Processosartcularescervcais- 1' possib' 'idade -


palpaAod'reta.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DO.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta posicionar suas mos, em "forma de gancho", na


nuca do paciente, sobre os processos espinhosos.
Deslizar os seus dedos lateralmente, at se posicionarem sobre
a borda lateral do msculo trapzio.
Nessa regio, aprofundar a palpao para poder sentir a coluna
formada pelos processos articu lares das vrtebras cervicais.

"" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


Fig. 1.86 Processosartlculares cervicais - 2 possibilidade -
../ Processos articulares cervicais palpa~o direta.
Existem vrias maneiras de se avaliar a coluna cervical, e uma delas
se verificar o movimento existente entre as vrtebras da regio por
meio da palpao de seus processos articulares.
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48 Captulo 1 / Tronco e pescoo

<G'Processos Transversos ~ Palpao Direta


Os processos transversos das vrtebras cervicais so um pouco mais
difceis de identificar do que os processos articulares; em compensa-
o, sua palpao dificilmente ser esquecida, pois bem peculiar:
percebem-se, nitidamente, umas superfcies sseas, pontiagudas,
que nada mais so seno os tubrculos dos processos transversos das
vrtebras cervicais; alm disso, a palpao suscita um dolorimento,
e, por esse motivo, dever ser bastante suave.
Os processos transversos esto situados, aproximadamente, a um
dedo transverso, lateralmente e frente dos processos articulares
correspondentes.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, ou em DD. Fig. 1.87 Processos transversos cervicais.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente, ou sentado.

O terapeuta palpar, em primeiro lugar, os processos articulares,


com as mos posicionadas "em forma de gancho", como descrito
anteriormente.
A partir dessa posio, deslocar as polpas de seus dedos apro-
ximadamente um dedo transverso, lateralmente e frente, para
encontrar os processos transversos das vrtebras cervicais.
qr Na palpao dos processos transversos das vrtebras cervicais,
as polpas dos dedos estaro sempre posicionadas dorsalmente ao
msculo esternocleidomastideo; muitas vezes, no segmento mais
cranial do pescoo, necessrio rechaar frente o ECOM.

Fig. 1.88 Processos transversos cervicais - palpao direta.


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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 49

<G'Processos Transversos - Tubrculo de Chassaignac ~


Palpao Direta
O tubrculo anterior do processo transverso de C6 chamado
de tubrculo de Chassaignac ou tubrculo carotdeo; est situado,
topograficamente, entre a cartilagem cricoide e a borda anterior do
msculo
, esternocleidomastideo.
E um local de referncia cirrgica essencial para as abordagens de
Tl a CS, para as infiltraes do gnglio estrelar - gnglio cervical
inferior - , sendo tambm ponto de referncia do cruzamento de
trs artrias muito importantes: a artria cartida comum, a artria
vertebral e a artria tireidea inferior.
A palpao do tubrculo de Chassaignac dever ser feita lenta e
suavemente.
Fig. 1.89 Tubrculo de Chassaignac.
Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta iniciar a palpao pela cartilagem cricoide, que


est situada, normalmente, a dois dedos transversos abaixo da
proeminncia da laringe - pomo de ado.
Deslocar o seu dedo um pouco lateralmente, situando-se ainda
ventralmente borda anterior do esternocleidomastideo; nessa
regio, ir aprofundar a palpao, vagarosamente e de forma
suave, at encontrar uma superfcie rgida, ssea, que corres-
ponde ao tubrculo de Chassaignac.
Nessa palpao, poder sentir o pulso da artria cartida co-
mum.

Fig. 1.90 Tubrculo de Chassaignac - palpao direta.

Dicas Palpatrias
Os elementos anatmicos da parte anterior do pescoo podem
servir de referncia para a identificao e a contagem das vrtebras
cerv1ca1s:
- A cartilagem cricoide corresponde a C6;
A parte superior da cartilagem tireoide, ou proeminncia da
laringe, ou pomo de ado, corresponde a C4;
- A parte inferior da cartilagem tireoide corresponde a CS;
- E o osso hioide corresponde a C3.
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50 Capitulo 1 / Tronco e pescoo

~Hioide -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD, com o mento elevado.
Q te.r apeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta iniciar a palpao pela poro central da regio


submentoniana, com as polpas do polegar e indicador.
Seus dedos deslizaro sobre a regio, em sentido caudal, at
encontrarem uma superfcie pontiaguda, que corresponde
face ventral do osso hioide.
Sem perder contato com o osso, afastar os dedos para palpar
o restante do corpo e alcanar o seu como maior.
Fig. 1.91 Hioide - face venual.

" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


./ Osso hioide
As alteraes funcionais do osso hioide podem ser decorrentes ou
ocasionar certas alteraes, dentre as quais podemos citar:
desequilbrio das tenses dos msculos que nele se inserem;
alteraes da deglutio;
dor na regio anterior do pescoo.
Sua palpao deve ser feita com muito cuidado, por ser extrema-
mente frgil, no apresentar qualquer tipo de articulao com algum
outro osso e se relacionar com a cartilagem tireoide, a clavcula, o
manbrio, a mandbula e o osso temporal.
Fig. 1.92 HiO:de - palpao direta.

Fig. 1.93 Hioide- como maior.

Fig. 1.94 H'o'de - corno maor- palpao d' reta.


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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 51

~Palpao Simultnea das Cartilagens T ireoide e Cricoide ~


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD, com o mento elevado.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador aproximada-


mente a um dedo transverso sob o osso hioide; encontrar a
cartilagem da tireoide; a polpa do 311 dedo de sua mesma mo
ser posicionada aproximadamente a um dedo transverso sob
o anterior; palpar a cartilagem cricoide.

Fig. 1.95 Palpaao simultanea das cartilagens r reoide e


cricolde - palpaao direta.
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52 Captulo 1 / Tronco e pescoo

~ Palpao do tecido muscular


Os msculos palpveis que esto relacion ados ao tronco e ao pescoo sero estudados de
acordo com a seguinte ordem:
A- Msculos da Parede Posterior do Tronco;
B- Msculos da Parede Abdominal;
C- Msculos da Regio Anterolateral do Trax;
D- Msculos do Pescoo.
Os msculos do perneo e o diafragma no sero abordados.
A palpao do psoas ilaco est presente no livro Pelve e Membros Inferiores.

A-MSCULOS DA PAREDE POSTERIOR DO TRONCO


> Sacroespinhal (lliocostal Lombar, Dorsal Longo do Trax e Espinhal do Trax):
Q origem:

dos processos espinhosos torcicos;


dos ligamentos supraespinhais;
da crista sacral mediana e da crista lateral do sacro;
da poro posterior da crista ilaca, em seu lbio interno.

Q insero:
- Iliocostal Lombar:
na 6 12 costela, nas regies in feriores de seus ngulos.
- D orsal Longo do T rax:
nos processos transversos das vrtebras torcicas;
na 3 ou 4 12 costela, entre o ngulo e o tubrculo costais.
- Espinhal do Trax:
nas vrtebras torcicas superiores.

Q ao: global:
exten so da coluna - ao bilateral;
inclinao da coluna - ao unilateral;
faz a trao das costelas em sentido caudal (iliocostal lombar e dorsal longo do trax).

Q inervao:
nervos torcicos e lombares (ramos dorsais).
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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 53

~Palpao Global do Sacroespinhal 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta pedir ao paciente que eleve o tronco da maca


Poder visualizar a massa muscular do sacroespinhal, a cada
lado da coluna vertebral, e poder palp-la.
Se os dedos forem posicionados um pouco mais lateralmeme,
iro palpar somente a poro carnosa do iliocostal; se posicio-
nados prximo coluna vertebral, palparo o dorsal longo do
trax e o espinhal do trax.
<il" O msculo sacroespinhal, ou eretor da coluna, forma uma massa Fig. 1.96 PalpaAog'obal do sacroesp'nhal - porAo carnosa
muscular bem volumosa e visvel na regio lombar e dorsal; ele se do lliocoscal - palpaao direta.
divide na regio lombar alta em trs pores, da seguinte forma:
- poro lateral - msculo iliocostal;
- poro intermediria - msculo dorsal longo do trax;
- poro medial - espinhal do trax.
<il" Por sua vez, cada poro tambm se subdivide em outras trs
pores.
<il" O msculo sacroespinhal faz parte da musculatura conhecida como
"paravertebral".

"' IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


v' Sacroespinhal
O grupamento de msculos que compem o sacroespinhal percorre
uma, extensa rea, desde a coluna torcica at o sacro.
E comum o aumento de tenso da musculatura extensora da coluna
vertebral, e uma das queixas do pacieme a presena de dor, difusa, Fig. 1.97 PalpaAo global do sacroespinhal -dorsal longo do
trax e esp'nhal do trax - palpaAo direta.
normalmente de intensidade mdia, que apontada ou denominada
como dor "nas costas".
Quando o comprometimento unicamente muscular, a tcnica de
descolamento muscular do sacroespinhal traz excelentes resultados.

>Romboide Maior
Q origem:
do processo espinh050 da 7> vrtebra, por meio de fibras tendneas;
dos processos espinhosos das quatro ou cinco primeiras vrtebras
torcicas, por meio de fibras tendfneas;
dos ligamentos interespinhosos correspondentes;
da parte caudal do ligamento cervical posterior.

Q insero:
na regio compreendida entre a espinha at o ngulo inferior
da borda vertebral da escpula.

Q ao:
realiza a aduo da escpula, fazendo com que seu ngulo
inferior se desloque medial e superiormente, causando um
abaixamento da cavidade glenoide.

Q inervao:
do par supraclavicular do nervo dorsal da escpula (plexo bra-
quial C4-C5).
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54 Captulo 1 / Tronco e pescoo

<G'Romboide Maior ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o brao para trs, antebrao apoiado no
tronco.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta ir colocar a polpa de seu indicador prximo ao


ngulo inferior da escpula, um pouco mediaimente a ele.
Com a sua outra mo posicionada no brao do paciente, ir
resistir aduo do brao.
A polpa de seu indicador perceber a tenso do msculo rom
boide maior, que, nessa regio, se situa superficialmente, no
estando encoberto pelo msculo trapzio.
Fig. 1.98 Romboide maior - palpao direta.

<G'Romboide Maior ~ Palpao Indireta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o brao para trs, antebrao apoiado no
tronco.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta ir posicionar a sua mo homolateral palpao no


sentido das fibras do romboide maior, ou seja, a regio tenar e a
hipotenar sero colocadas entre o ngulo inferior da escpula
e a espinha da escpula; os dedos estaro dirigidos para os
processos espinhosos de C7 a T5, aproximadamente.
Com a sua outra mo posicionada no brao do paciente, resistir
aduo do brao.
Dever sentir, sob o msculo trapzio, a tenso das fibras do
romboide maior.
Fig. 1.99 Romboide maior - palpao indireta.

)Grande Dorsal
Q origem:
dos processos espinhosos das seis ltimas vrtebras torcicas,
das vrtebras lombares e sacras e dos ligamentos interespinhosos
correspondentes, por meio da aponeurose lombar;
do tero posterior da crista ilaca;
por meio de fascculos musculares inseridos nas trs ou quatro
ltimas costelas.

Q insero:
o msculo recebe fibras adicionais provenientes do ngulo infe-
rior da escpula, contorna a borda inferior do msculo redondo
maior, enrola-se sobre si mesmo, para inserir-se na poro rasa
do sulco intertubercular do mero.

Q ao:
faz a aduo, rotao medial e extenso do brao; abaixa e
conduz o ombro para trs; todas essas aes ocorrem quando o
ponto fixo o trax.
faz com que o tronco se aproxime do mero, quando o ponto
fixo o mero.

Q inervao:
nervo toracodorsal que contm fibras do 6, 1 e 8 nervos cer-
v1ca1s.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 55

<G'Grande Dorsal - Abordagem Global ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: em DV, brao em abduo.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir posicionar a sua mo ceflica no brao do pa-


ciente, que est abduzido.
Sua mo caudal ser posicionada no corpo muscular do grande
dorsal, ou seja, na regio posterolateral do tronco do paciente,
entre o ngulo inferior da escpula e a crista ilaca, com os
dedos apontados para a coluna vertebral.
Com a sua mo ceflica, ir resistir aduo e rotao medial do
brao, para poder sentir a contrao do grande dorsal sob a mo
que est posicionada no tronco do paciente (mo caudal). Fig. 1.100Grande dorsal - abordagem global -
palpao direta.

<G'Grande Dorsal - Abordagem Axilar ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: em DL, brao em abduo mxima.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta pedir ao paciente que realize um movimento de


aduo, rotao medial e extenso do brao, que ser resistido
pela mo ceflica.
Sua outra mo palpar, em "forma de pina", prximo axila,
o grande dorsal, de tal forma que o polegar estar posicionado
na borda lateral do msculo e os seus dedos estaro no sulco de
acoplamento existente entre o prprio grande dorsal e o redondo
maior.
Fig. 1.101 Grande dorsal - abordagem axilar - palpao direta.
<G'Grande Dorsal - Borda Superior ~ Palpao Direta
As fibras da borda superior do grande dorsal so horizontais, po-
dendo ser identificadas por meio da palpao.
So utilizadas duas referncias topogrficas para a ~ua identificao:
a borda lateral das fibras inferiores do msculo trapzio e o ngulo
inferior da escpula.
Posicionamento:
Q paciente: em DV.
Q terapeuta: em p, prximo ao ombro do paciente.

O terapeuta posicionar as suas duas mos sobre a escpula,


prximo ao seu ngulo inferior, com os dedos direcionados para
os ps do paciente.
Far pequenos movimentos de deslizamento, em sentido caudal,
com as polpas de seus dedos, empurrando a pele do paciente.
Perceber, ao encontrar a borda superior do grande dorsal, uma Fig. 1.102 Grande dorsal - borda superior - palpao direta.
pequena resistncia ao deslizamento dos dedos, como se fosse
uma barreira muscular horizontal.
Se mantiver o mesmo posicionamento de suas mos, poder
desloc-las tanto no sentido lateral como medialmente.
No deslocamento medial, ir encontrar uma outra "barreira"
muscular, oblqua, que representa a borda lateral das fibras
inferiores do msculo trapzio.
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56 Captulo 1 / Tronco e pescoo

"""Sulcos de "acolamento muscular"


Os sulcos de "acolamento muscular" devem ser palpados, pois so
utilizados em certas tcnicas manipulativas que tm por objetivo
liberar as aderncias existentes nos fascculos intra ou intermuscu-
lares. Na verdade, essas regies correspondem, de uma forma geral,
aos septos intermusculares, podendo tambm ser identificadas topo-
graficamente.

~Sulco de Acolamento entre o Grande Dorsal e o Redondo


Maior ~ Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DL, com o brao abduzido. Fig. 1.103 Sulco de acolamento entre o grande dorsal e o
redondo maior.
Q terapeuta: em p, no nvel da bacia do paciente.

O terapeuta posicionar a sua mo ceflica no brao do paciente


e resistir ao movimento combinado de aduo e abaixamento
deste.
O indicador de sua outra mo palpar, prximo linha axilar
posterior, um sulco que se tomou saliente com a contrao
muscular do grande dorsal, que nada mais seno o sulco de
acolamento entre os msculos grande dorsal e redondo maior.
""" No necessria a contrao muscular para se palpar os sulcos de
acolamento, porm, em alguns casos (pacientes muito flcidos), sua
utilizao pode ser til.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 51

)Trapzio
Q origem:

do tero mdio da linha nucal superior e da protuberncia occipital externa;


do ligamento nucal e dos processos espinhosos das vrtebras torcicas e de seus ligamentos
interespinhosos correspondentes;
do processo espinhoso da 7 vrtebra cervical.

Q insero:
as fibras superiores tm trajeto descendente e se inserem na borda posterior do tero lateral
da clavcula;
as fibras mdias so horizontais e se inserem na borda interna, na face superior do acrmio
e no lbio superior da espinha da escpula;
as fibras inferiores, de trajeto ascendente, terminam em uma aponeurose, que desliza sobre
a regio triangular da espinha da escpula (borda vertebral), para se inserirem em um
tubrculo situado no pice lateral dessa mesma espinha.

Q ao:
as fibras superiores, agindo de forma bilateral, realizam a extenso da cabea, quando o
ponto fixo a escpula; a elevao dos ombros, quando o ponto fixo a coluna vertebral;
agem tambm para impedir a decoaptao do ombro, quando o membro superior suporta
alguma carga. Quando agem de forma unilateral, realizam a extenso com inclinao
homolateral e a rotao contralateral da cabea, tendo como ponto fixo a escpula;
as fibras mdias realizam a aduo da escpula, elevam e trazem o ombro para trs, quando
o ponto fixo a coluna vertebral;
as fibras inferiores, tendo como ponto fixo a coluna vertebral, abaixam a escpula, ro-
dando-a lateralmente, ou seja, o ngulo inferior da escpula desloca-se lateralmente, seu
tero superior desloca-se mediaimente e a cavidade glenoide se dirige para o alto. Atuam
tambm, de forma acessria, conduzindo o ombro para trs (retropulso).

Q inervao:
nervo acessrio espinhal; ramos sensitivos vindos das divises ventrais do 3g e 4g nervos
cervicais; alguns filetes acessrios do grande nervo occipital (d'Arnold) podem contribuir
para a sua inervao.
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58 Capitulo 7 / Tronco e pescoo

~Trapzio - Fibras Superiores 7 Palpao Direta


As bordas laterais das fibras superiores do trapzio podem ser
individualizadas, praticamente, em toda a sua extenso, por meio
da palpao.
Acompanhar as fibras superiores do trapzio at a sua origem, no
tero mdio da linha nucal superior, por meio da anatomia palpa-
tria, pode ser de grande utilidade para a utilizao de tcnicas de
relaxamento muscular; imprescindvel, contudo, reconhecer, pela
palpao, as origens e inseres de suas fibras para a aplicao correta
de tais tcnicas.
1 possibilidade
Posicionamento:
Fig. 1.104 TrapziO - fibras supe1iores -1' possibilidade -
Q paciente: em DV, cabea em posio neutra.
palpa3o d'reta.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta far a palpao com as suas duas mos "em forma


de pina".
Dever iniciar a palpao prximo ao ombro do paciente, para
onde deslocar as suas mos, sem perder contato com o msculo,
em sentido cranial, e acompanhar, a partir do pescoo, suas
bordas laterais.

Fig. 1.1 os Trapli'.o - fibras superiores -1 poss'birdade -


palpa3o dreia.

2 possibilidade 7 ao bilateral - ponto fixo: escpula


Posicionamento:
Q paciente: em DV, cabea em posio neutra.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir resistir, com uma de suas mos, extenso da


cabea executada pelo paciente.
Com a sua outra mo, palpar as fibras superiores do trapzio.

Fig. 1.106 Trapzio - 2 possibilidade - pa'pa3o direta.


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Capitulo 1 / Tronco e pescoo 59

3 possibilidade 7 ao bilateral - ponto fixo: coluna vertebral


Posicionamento:
Q paciente: em DV, cabea em posio neutra.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta pedir ao paciente que eleve os ombros.


Perceber que as fibras superiores do trapzio ficaram bem sa-
lientes e poder palp-las, com suas duas mos.

Fig. 1.107 Trapz'o - fibras superiores - 3' possibilidade -


palpa3od'reta.

4 possibilidade 7 ao unilateral - ponto fixo: escpula


Posicionamento:
Q paciente: em p ou sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta pedir ao paciente que realize a extenso, inclinao


homolateral e a rotao contralateral da cabea.
Com suas duas mos, palpar as fibras superiores do trapzio.

"' IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


./ Trapzio: fibras superiores
A sensao relatada pelo paciente como "peso nos ombros, nos
membros superiores ou na cabea" pode ter como uma de suas origens
o aumento de tenso das fibras superiores do msculo trapzio. Fig. 1.108 Trapz;o - fibras superiores -4' poSSib'iidade -
palpa3o d' reta.
Vrias tcnicas de relaxamento muscular, nesse caso, podem ser
indicadas; a tcnica de descolamento muscular, descrita a seguir,
oferece bons resultados.
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60 Capitulo 1 / Tronco e pescoo

"'A tcnica de liberao dos fascculos musculares, conhecida como


"tcnica de descolamento muscular", muito til nos casos de dores
de origem muscular. As fibras superiores do trapzio, que tm sua
insero proximal na protuberncia occipital externa e no tero
mdio da linha nucal superior, podem ser "descoladas" em todo
o seu trajeto, e so um timo exemplo de utilizao da tcnica
anteriormente citada.

'6Trapzio - Fibras Super iores - Tcnica de Descolamento ~


Palpao D ireta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos apoiados na maca.
Q terapeuta: em p. Fig. 1.109Trapz'o - fibras superiores - tcnica de
descolamento - palpaao direta.
O terapeuta ir acompanhar as fibras superiores do trapzio,
a partir da borda posterior do tero Lateral da clavcula at
alcanar a linha nucal superior.
A melhor forma de se realizar o "descolamento muscu lar"
criando um ponto fixo e um mvel com as mos: enquanto os
dedos da mo caudal palpam o msculo, em forma de pina,
criando um ponto fixo, os dedos da mo ceflica, igualmente
em forma de pina, descolam suas fibras.
"'Prximo Linha nucal superior, torna-se mais difcil "descolar" o
msculo.

! EFEITO: impressionante o efeito dessa tcnica: consegue-se


relaxar a regio cervical, fazendo com que os pacientes portadores
de rigidez cervical, como, por exemplo, torcicolos ou portadores
de cefaleia, aos quais se possa atribuir como uma de suas origens o
aumento da tenso da musculatura suboccipital, sintam um enorme
alvio em relao s suas queixas, sendo frequente a remisso dos
sintomas aps sua utilizao.

~Trapzio - Fibras Mdias ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta pedir ao paciente que conduza os ombros em


direo ao teto, para realizar o movimento de aduo das es-
cpulas.
A s fibras horizontais do trapzio ficaro proeminentes e po-
dero ser palpadas, a partir do acrmio at a coluna vertebral,
bilateralmente.
"' No possvel, por meio da palpao, individualizar as fibras mdias
do trapzio de suas fibras superiores e inferiores. O que se consegue
, topograficamente, delimitar a sua regio e sentir a tenso dessas Fig. 1.110Trapzlo - fibras mdias - palpaao direta.
fibras por meio de sua ao.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 61

~Trapzio
, - Fibras Inferiores ~ Palpao Direta
E possvel identificar e individualizar, pela palpao, as bordas
laterais do trapzio.
Faz-se necessrio relembrar suas inseres - por meio de uma apo-
neurose, que desliza sobre a regio triangular da espinha da escpula
(borda vertebral), que se insere em um tubrculo situado no pice
lateral dessa mesma espinha; e nos processos espinhosos das vrtebras
torcicas e de seus ligamentos interespinhosos correspondentes - para
sabermos acompanhar o trajeto de suas fibras.
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo.
Fig. 1.111 Trapzio - fibras inferiores - 1 possibilidade -
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.
palpao direta.
O terapeuta traar uma linha imaginria entre a regio trian-
gular da espinha da escpula (borda vertebral) e o processo
espinhoso de T12.
As polpas dos dedos de suas mos sero posicionadas na regio
posterior do tronco do paciente, com os dedos dispostos para-
lelamente linha imaginria.
Por meio de movimentos de deslizamentos sobre a pele do pa-
ciente, ir ao encontro da borda lateral do trapzio.
Quando encontrar uma "barreira muscular'' que impede, de
certa forma, o deslizamento de seus dedos, ter alcanado a
borda lateral do msculo.
2 possibilidacU
Posicionamento:
Q paciente: em DL, brao a 90 de abduo.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar uma de suas mos prximo ao cotovelo


do paciente.
Solicitar que conduza o brao em direo ao cho e, ao mes-
mo tempo, aos seus ps, para poder simular os movimentos de
abaixamento e retropulso do ombro.
Com a sua outra mo, poder palpar as bordas laterais ou poder
palp-lo "em forma de pina".
Fig. 1.112 Trapzio - fibras inferiores - 2' possibilidade -
'31" Ateno: devido ao fato de as fibras inferiores da escpula atuarem palpao direta.
como rotadoras laterais do ngulo inferior da escpula, seu forta-
lecimento isolado no deve ser utilizado nos casos de "escpula
alada"; pode-se, entretanto, utilizar, de forma isolada, sua ao de
abaixar a escpula; essa ao, alis, deve ser muito empregada nos
pacientes portadores de "ombro congelado", no intuito de tentar
diminuir o posicionamento da escpula em elevao, que uma
caracterstica desse acometimento da cintura escapular.

Fig. 1.113 Trapzio- fibras inferiores - 2 possibilidade -


palpao direta.
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62 Captulo 1 / Tronco e pescoo

>Quadrado Lombar
Q origem:
do ligamento iliolombar;
da crista ilaca no lbio interno de sua regio posterior.

Q insero:
na 12 costela, em sua margem inferior;
nas quatro primeiras vrtebras lombares, em seus processos transversos.

Q ao:
inclinao homolateral da bacia, tendo como ponto fixo as costelas - ao unilateral;
inclinao homolateral da coluna quando o ponto fixo a bacia - ao unilateral;
extenso da coluna e abaixamento da 12 costela, tendo como ponto fixo a bacia - ao
bilateral.

Q inervao:
ramos do 12 nervo torcico e do 1 nervo lombar.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 63

~Quadrado Lombar ~ Palpao Indireta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta ir posicionar as suas mos cruzadas, da seguinte


maneira:
mo ceflica: na crista ilaca;
- mo caudal: inferiormente 12 costela, lateralmente
musculatura extensora da coluna vertebral.
Ir aprofundar, vagarosamente, a palpao da mo ceflica.
Pedir ao paciente que aproxime a crista ilaca do gradil costal, Fig. 1.114 Quadrado lombar- 1' possibilidade-
impondo resistncia com a sua mo caudal. palpao indireta.
Na profundidade, ir sentir a tenso do quadrado lombar.
<li"' Os msculos oblquo externo e interno podem se contrair, simul-
taneamente, contrao do quadrado lombar.
<li"' Os msculos grande dorsal, oblquo externo e oblquo interno

recobrem parcialmente o msculo quadrado lombar.

~Quadrado Lombar ~ Palpao Indireta


2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos apoiados na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta colocar a &ua mo ceflica, perpendicular ao tronco


do paciente, no espao compreendido entre a ltima costela e
a crista ilaca, lateralmente musculatura paravertebral.
Sua mo caudal estar no tornozelo do paciente, para fazer uma
trao no sentido longitudinal ao membro inferior.
Aprofundar vagarosamente a mo ceflica e pedir ao paciente Fig. 1.115 Quadrado lombar - 2' possibilidade-
para conduzir a sua crista ilaca em direo costela dele. palpao indireta.

IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


<li"'

../ Quadrado lombar


Eis um timo exemplo de como um acometimento muscular pode
trazer um leque bastante amplo de sinais e sintomas a um paciente.
O msculo quadrado lombar pode ser considerado um dos "guar-
dies" da regio lombar, agindo sobre a bacia e o tronco.
O espasmo desse msculo pode causar dor de forte intensidade na
regio dos flancos, com um agravante: sua estreita relao com o plexo
lombar faz com que haja a possibilidade, quando a sua tenso est
aumentada, de ocorrer uma compresso de alguns nervos pertencentes
a esse plexo; nesse caso, o leque de sinais e sintomas do paciente pode
ser bastante diverso e, muitas vezes, complexo.
Mais uma vez, a astcia do terapeuta, no que diz respeito ao cruza-
mento de dados entre a anamnese e o exame funcional, primordial
para se atingir um diagnstico fidedigno, ou, ao menos, plausvel.
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64 Captulo 1 / Tronco e pescoo

) Psoas-ilaco (Ler a Parte 2, Pelve e Membros Inferiores)

BMSCULOS DA PAREDE ABDOMINAL:


) Reto Anterior do Abdome
Q origem:

da borda superior do pbis, entre a crista e a snfise do pbis.

Q insero:
nas cartilagens da 5, 6 e ?3 costelas;
no processo xifoide do esterno (insero ocasional).

Q ao:
realiza a flexo do tronco, quando o ponto fixo a bacia;
faz a retroverso da bacia, quando o ponto fixo o trax.

Q inervao:
ramos do 7 ao 12 nervo intercostal.

~Reto Anterior do Abdome ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: em DD, joelhos flexionados.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar as suas mos sobre a regio anterior do


abdome do paciente, a cada lado da linha alba.
Pedir ao paciente que eleve a cabea e o tronco.
Sob suas mos, o terapeuta perceber a tenso do msculo reto
anterior do abdome.

Fig. 1.116 Reto anterior do abdome- palpao direta.

~Palpao das Bordas Laterais do Reto Anterior do Abdome


~ Palpao Direta

Posicionamento:
Q paciente: em DD, joelhos flexionados.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir pedir ao paciente que eleve a cabea e o tronco.


As polpas dos dedos de suas mos sero posicionadas, a princpio,
na regio lateral do abdome e iro deslizar, em sentido medial,
at encontrarem uma barreira muscular que representa a borda
lateral do reto anterior do abdome; far o mesmo procedimento
do lado contralateral.

Fig. 1.117 Bordas lateraisdo reto anterior do abdome -


palpao direta.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 65

Dicas Palpatrias
A palpao das bordas laterais do reto anterior do abdome serve
como referncia palpatria para vrias outras palpaes, entre as
quais podemos citar:
borda lateral no mesmo alinhamento horizontal do umbigo 7
palpao do psoas;
borda lateral no mesmo alinhamento horizontal da crista ilaca
7 palpao do psoas-ilaco;
borda lateral ao nvel da 9 cartilagem costal direita 7 vescula
biliar.

Fig. 1.118 Reto anterior do abdome - psoas.

Fig. 1.119 Reto anterior do abdome - psoas-ilaco.

Fig. 1.120 Reto anterior do abdome - 9' cartilagem costal -


vescula biliar.
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66 Captulo 1 / Tronco e pescoo

>Oblquo Interno do Abdome


Q origem:
da crista ilaca;
do tero lateral do ligamento inguinal;
da fscia ilaca;
da aponeurose lombar, em sua poro inferior.

Q insero:
nas trs ou quatro ltimas cartilagens costais, em suas bordas inferiores;
na linha alba.

Q ao tendo como ponto fixo a bacia:


flexiona o tronco - ao bilateral;
inclina e faz a rotao do tronco para o mesmo lado - ao unilateral.

Q ao tendo como ponto fixo o trax:


faz a retroverso do quadril - ao bilateral;
faz a rotao do quadril para o lado oposto.

Q inervao:
nervos ilioinguinal e lio-hipogstrico;
ramos dos nervos intercostais - 8 ao 10.

>Oblquo Externo do Abdome


Q origem:
do corpo das sete ou oito ltimas costelas, em suas faces laterais e bordas inferiores, por
meio de digitaes carnosas.

Q insero:
na crista ilaca, em seu lbio externo (fibras inferiores);
na linha alba, por meio da aponeurose abdominal (fibras restantes).

Q ao tendo como ponto fixo a bacia:


flexiona o tronco - ao bilateral;
rotao do tronco para o lado oposto.

Q ao tendo como ponto fixo o trax:


faz a retroverso do quadril - ao bilateral;
rotao do quadril para o mesmo lado.

Q inervao:
ramos dos nervos intercostais - 8 ao 10;
nervos lio-hipogstrico e ilioinguinal.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 67

<G'Palpao Simultnea dos Oblquos Interno e Externo do


Abdome ~ Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir posicionar o paciente da seguinte maneira:


- brao direito atrs da cabea;
- joelho esquerdo flexionado.
Posicionar as suas mos no abdome do paciente, dispostas como
descritas a seguir:
mo esquerda: entre a regio anterolateral das ltimas costelas Fig. 1.121 Palpao simultnea dos oblquos interno e externo
do gradil costal direito e o umbigo, com os dedos apontados do abdome - palpao direta.
para a linha alba;
- mo direita: na crista ilaca esquerda, com os dedos apontados
para a linha alba.
Pedir ao paciente que aproxime o joelho esquerdo do cotovelo
direito, de forma simultnea.
A sua mo direita perceber a tenso do msculo oblquo in-
terno, enquanto a sua mo esquerda ir perceber a contrao
do msculo oblquo externo.

CMSCULOS DA REGIO ANTEROLATERAL DO TRAX:


Os msculos peitoral maior, peitoral menor, subclvio e serrtil
anterior, que compem o grupo superficial dos msculos da regio
anterolateral do trax, sero mostrados conjuntamente ao grupamen-
to dos msculos do ombro.

) l ntercostais Externos
Q origem:

do lbio lateral do sulco costal (borda caudal) de uma costela


suprajacente.

Q insero:
na borda cranial de uma costela subjacente.

Q ao: a ao dos msculos intercostais bastante controvertida.


Citaremos algumas delas.
atuam nos movimentos respiratrios forados;
elevam as costelas, na inspirao;
controlam a altura do espao intercostal toda vez que este sofre
alguma modificao.

Q inervao:
nervos intercostais.
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68 Capitulo 1 / Tronco e pescoo

~lntercostais Externos -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, brao elevado.
Q terapeuta: em p, ao lado ou atrs do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos n os espaos


intercostais, dorsalmente s articulaes condrocostais.
Pedir ao paciente que realize uma inspirao forada, lenta-
mente.
Perceber que ocorrer uma abertura dos espaos intercostais
decorrente da ao dos intercostais.

D-MSCULOS DO PESCOO:
>Msculos lnfra-hiideos (Esternotireideo, Tireo-hiideo, Omo-
hiideo e Esterno-hiideo)
, palpao individualizada desses msculos bastante difcil.
A
E necessrio ter, a lm do conhecimento an atmico da regio, um Fig. 1.122 lntercostals externos - palpao direta.
bom modelo para palpar, preferencialmente um indivduo magro.
O msculo tireo-hiideo sit ua-se profundamente ao esterno-
hiideo e, por ser muito pequeno, torna impossvel qualquer t ipo de
palpao ou manobra para tentar distingui-lo.

> Esternotireideo
Q origem:

da superfcie posterior do manbrio e da 1 cartilagem costal.

Q insero:

na face externa da cartilagem tireoide.

Q ao:

traciona, em sentido caudal, a cartilagem tireoide e, indireta-


mente, abaixa o osso hioide (devido ao do tireo-hiideo).

Q inervao:

um ramo da ala cervical do nervo hipoglosso que contm fibras


do 1, 2 e 3 nervos cervicais.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 69

{j'Esterno-tireideo ~ Palpao Direta


Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa de seu 3" dedo sobre a incisura


jugular.
A partir dela, deslizar o dedo em sentido cranial, no mesmo
alinhamento vertical.
Posicionar o indicador da mesma mo logo abaixo do 3
dedo.
Deslocar os seus dedos ligeiramente em sentido lateral, para
palpar a borda medial do msculo esternotireideo.
Para melhor sentir esse msculo, o terapeuta poder colocar a
sua outra mo no queixo do paciente e pedir-lhe que abaixe a Fig. 1.123 Esternot ireideo- palpao direta.
mandbula.
Provavelmente, ir sentir, com o movimento anteriormente
descrito, uma pequena tenso do msculo esternotireideo sob
a polpa de seu indicador.
QI" O msculo esternotireideo est, praticamente, encoberto pelo
msculo esterno-hiideo; possvel realizar a palpao direta do
msculo
, em sua poro mais caudal.
QI" E muito difcil sentir a contrao do msculo esternotireideo,

sendo perceptvel apenas um esboo de sua tenso.

) Estemo-hiideo
Q ongem:
da face posterior da extremidade esternal da clavcula;
da face posterior do manbrio;
do ligamento esternoclavicular posterior.

Q insero:
na poro medial da borda inferior do corpo do osso hioide.

Q ao:
traciona em sentido caudal o osso hioide.

Q inervao:
ala cervical do plexo cervical (contm fibras do 2 e 3 nervos
cervicais).
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70 Captulo 1 / Tronco e pescoo

{j'Esterno-hiideo ~ Palpao Direta


Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador de sua mo


contralateral palpao, lateralmente regio entre a tireoide e
a cricoide, e ir rechaar, um pouco, a borda anterior do msculo
estemocleidomastideo.
A sua outra mo ir resistir ao abaixamento da mandbula do
paciente.
Sob o seu indicador, poder sentir a tenso do estemo-hiideo.

Fig. 1.124 Esterno hiideo- palpao direta.

)Omo-hiideo
Q origem:

na borda superior da escpula (ventre inferior ou posterior).

Q insero:
o ventre inferior ou posterior termina em um tendo interme
dirio que dar origem poro carnosa do ventre superior ou
anterior;
o ventre superior ou anterior se insere no osso hioide, em sua
borda inferior.

Q ao:
traciona em sentido caudal o osso hioide.

Q inervao:
ala cervical do plexo cervical (contm fibras do 1, 2 e 3
nervos cervicais).
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 71

~Omo-hiideo ~ Palpao Direta


Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs ou frente do paciente.

O terapeuta ir elevar o ombro do paciente com uma de suas


mos.
Com a outra mo ir resistir ao abaixamento da mandbula.
Tentar visualizar atrs da borda posterior do msculo ester-
nocleidomastideo, em seu tero caudal, o ventre posterior do
omo-hiideo.
Caso esteja visvel, poder palp-lo com o indicador que estava
no ombro do paciente.

Fig. 1.125 Omohiideo - palpao direta.

)Msculos Supra-hiideos (Gnio-hiideo, Milo-hiideo, Digstrico


e Estilo-hiideo)
Os msculos gnio-hiideo e estilo-hiideo no podem ser distin-
guidos pela palpao.

) Milo-hiideo
Q origem:

em todo o comprimento da linha oblqua interna da mandbula.

Q insero:
na rafe tendinosa mediana, que se estende da mandbula ao
osso hioide.

Q ao:
faz a elevao do osso hioide, quando o ponto fixo a mand-
bula;
abaixa a mandbula, se o ponto fixo for o osso hioide.
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72 Captulo 1 / Tronco e pescoo

{j'Milo-hiideo ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta traar uma linha imaginria entre a regio me-


diana do mento e o osso hioide.
Posicionar as polpas de seus dedos lateralmente linha
imaginria, para se posicionar sobre a regio mais medial do
msculo milo-hiideo e para no incorrer no erro de palpar
o ventre anterior do msculo digstrico, que se situa sobre o
milo-hiideo.
Pedir ao paciente que abaixe a mandbula ou boceje ou de-
Fig. 1.126 Milo-hiideo - palpao direta.
gluta.
Sob as polpas de seus dedos, ser percebida a tenso do milo-
hiideo.

) Digstrico
Q origem:

do processo mastoide do osso temporal - ventre posterior.

Q insero:
o ventre posterior termina em um tendo intermedirio que
pode passar entre, lateral ou medialmente s fibras do msculo
estilo-hiideo, passando tambm sobre o corno maior e corpo
do osso hioide, para dar origem poro carnosa do ventre
anterior;
o ventre anterior se insere na regio medial da mandbula, em
sua superfcie inferior, prximo fossa digstrica.

Q ao:
- ventre anterior:
faz a elevao do osso hioide, quando o ponto fixo a mand-
bula;
abaixa a mandbula, se o ponto fixo for o osso hioide.
- ventre posterior:
faz a elevao do osso hioide.

Q inervao:
- ventre anterior:
nervo milo-hiideo (nervo mandibular - nervo trigmeo).
- ventre posterior:
ramo digstrico do nervo facial.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 73

~Digstrico ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos na regio


submentoniana, aproximadamente a dois dedos transversos
lateralmente rafe mentoniana (situada na linha mediana da
regio entre o mento e o osso hioide);
Pedir ao paciente que degluta;
Poder perceber a contrao do digstrico sob seus dedos.

Fig. 1.127 Digstrico - palpao d ireta.

) Esternocleidomastideo (ECOM)
O msculo esternocleidomastideo apresenta dois feixes de origem:
um no esterno e outro na clavcula.

Q origem:
feixe esternal ou medial:
do manbrio, na borda cranial de sua superfcie ventral, por
meio de um tendo conoide, ventralmente, e por fibras carnosas,
dorsalmente.
feixe clavicular ou lateral:
do tero medial da clavcula, em sua borda cranial e face ante-
rior.

Q insero:
na face externa e borda anterior do processo mastoide do osso
temporal;
nos dois teros laterais da linha nucal superior.

Q ao:
faz a inclinao homolateral da cabea e sua rotao para o lado
oposto, com pequena extenso (a face vira-se para o lado oposto,
elevando o queixo), quando se contrai unilateralmente.
flexiona a cabea quando se contrai bilateralmente.
se o ponto fixo for a cabea, contribui na inspirao, elevando
o esterno e as costelas.

Q inervao:
nervo acessrio e ramos do 2 e 3 nervos cervicais.
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74 Captulo 1 / Tronco e pescoo

~Esternocleidomastideo - Tendo Conoide ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em p.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O terapeuta apoiar o seu polegar sobre a extremidade esternal


da clavcula, posicionando o indicador medialmente a ele.
Pedir ao paciente que rode a cabea para o lado oposto.
Perceber que, entre os seus dedos, se tomou bastante saliente
uma estrutura, em forma de corda, robusta, que nada mais
seno o tendo conoide.

Fig. 1.128 Esternocleidomastideo - tendo conoide -


palpao direta.

~Esternocleidomastideo - Borda Posterior ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em p.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas dos dedos de sua mo contra-


lateral palpao, na regio posterior do pescoo do paciente.
Deslizar os seus dedos, de forma superficial, em direo regio
anterolateral do pescoo, at encontrar uma "barreira muscular",
oblqua, que representa a borda posterior do ECOM.
Caso tenha dvida, pedir ao paciente que incline a cabea
para o mesmo lado da palpao, rodando-a para o lado oposto,
elevando o queixo.
Dever perceber a tenso do msculo. Fig. 1.129 Esternocleidomastideo - borda posterior-
palpao direta.
"' A borda posterior do ECOM o limite anterior da regio cervical
lateral ou trgono cervical posterior.
"' O ECOM recobre o pacote vasculonervoso do pescoo.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 75

{j'Esternocleidomastideo - Borda Anterior ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em p.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O terapeuta posicionar as polpas dos dedos de sua mo no


tero mdio da linha mediana do pescoo.
Deslizar os seus dedos lateralmente, at encontrar uma "bar-
reira muscular", que representa a borda anterior do ECOM.
Se tiver alguma dificuldade em identific-la, pedir ao paciente
que rode a cabea para o lado oposto palpao, com uma
pequena extenso (elevao do queixo) e inclinao para o
mesmo lado.
Fig. 1.130 Esternocleidomastideo - borda anterior -
Sob as polpas de seus dedos, a contrao do msculo ser per- palpao direta.
cebida.
<"li" A borda anterior do ECOM o limite posterior do tringulo
anterior do pescoo.

Fig. 1.131 Esternocleidomastideo- borda anterior-


palpao direta.

{j'Esternocleidomastideo - Ao Unilateral ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em p.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta ir resistir flexo homolateral da cabea do


paciente e pedir a este que rode a cabea para o lado oposto,
elevando o queixo.
As fibras do msculo ficaro tensas e podero ser palpadas em
"forma de pina" pelo terapeuta, na regio anterolateral do
pescoo.

Fig. 1.132 Esternocleidomastideo- ao unilateral -


palpao direta.
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76 Capitulo 1 / Tronco e pescoo

~Esternocleidomast6ideo - Ao Bilateral 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em p.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O terapeuta resistir B.exo da cabea do paciente posicionando


uma de suas mos em sua testa.
Os feixes estemal e clavicular do estemocleidomastideo ficaro
visveis e podero ser palpados pela outra mo do terapeuta.

Fig. 1.133 Visualizaaodos feixes esterna' e clavicular do


esternocleidomastideo.

Fig. 1.134 Feixe esternal do esternoc eidomastideo -


palpaAo d'reta.

Fig. 1.135 Feixe clavicular do esternocleidomastideo -


palpaao direta.
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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 77

) Escalenos (Anterior, Mdio e Posterior)

) Escaleno Anter ior


Q origem:

dos tubrculos anteriores dos processos transversos da 3', 4, 5 e 6 vrtebras cervicais.

Q insero:
no tubrculo de Lisfranc (tubrculo escaleno), que se situa na borda interna e na face
cranial da 1 costela.

) Escaleno Mdio (o mais longo dos escalenos)


Q origem:

dos tubrculos anteriores dos processos transversos da 2, 3, 4a, 5, 6 e 7 vrtebras cer-


v1ca1s.

Q insero:
na face cranial da 1 costela, dorsal e lateralmente insero do escaleno anterior.

) Escaleno Poster ior


Q origem:

dos tubrculos posteriores dos processos transversos da 4, 5 e 6 vrtebras cervicais.

Q insero:
na face cranial e externa da 2 costela.

Q ao de todos os escalenos:
flexionam a coluna cervical para o mesmo lado, rodando ligeiramente a face para o lado
oposto, quando atuam unilateralmente; estabilizam a coluna cervical, quando agem bila-
teralmente; essas duas aes ocorrem quando o ponto fixo o trax;
elevam as duas primeiras costelas, quando o ponto fixo a coluna cervical.
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78 Captulo 1 / Tronco e pescoo

~Escaleno Anterior ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos lateralmente


poro clavicular do msculo esternocleidomastideo, prximo
clavcula.
Com a sua outra mo, resistir inclinao da cabea para o
mesmo lado.
Perceber, sob as polpas de seus dedos, a tenso do escaleno
anterior.
<ir Nessa palpao poder ser observado o pulso da artria subclvia, Fig. 1.136 Escaleno anterior - palpao direta.
que se situa entre o escaleno anterior e o mdio.

~Escaleno Mdio e Posterior ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos atrs da borda


posterior do msculo esternocleidomastideo, no nvel de C4
aC6.
Para se situar em relao ao nvel C4 a C6, poder iniciar a
palpao pela tireoide e cricoide e deslocar os seus dedos, dor-
salmente, num mesmo alinhamento horizontal.
Pedir ao paciente que realize a inclinao da cabea homola-
teral palpao, que ser resistida pelo terapeuta.
Fig. 1.137 Tireoide e cricoide - palpao direta.

<ir IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


../ Escalenos
O aumento de tenso e o subsequente encurtamento dos msculos
escaleno anterior e mdio podem comprimir a artria subclvia que
passa entre esses msculos e desencadear a "sndrome dos escale-
nos".

P'TOME NOTA: o msculo escaleno anterior est situado ventral-


mente ao plexo braquial, e o escaleno mdio, dorsalmente a ele.

Fig. 1.138 Escaleno mdio e posterior- palpao direta.


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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 79

)Platisma
,
E uma lmina muscular bastante larga que recobre as regies anterolateral do pescoo e
inferior da face.

Q origem:
do tecido celular subcutneo que recobre o acrmio, a regio deltoidiana e a subclavicu-
lar.

Q insero:
na face profunda da pele da regio mentoniana;
na mandbula e no tecido subcutneo da superfcie inferior da face.

Q ao:
abaixa a comissura labial e faz a trao da pele do mento para baixo e lateralmente.
quando todas as suas fibras atuam de forma intensa, o msculo faz a trao da pele da
clavcula em sentido cranial, ou seja, em direo mandbula.

Q inervao:
nervo facial (ramo cervical).
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80 Capitulo 1 / Tronco e pescoo

~Platisma -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em p.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O terapeuta pedir ao paciente que abaixe os cantos dos lbios


e os tracione lateralmente, ou que faa uma expresso de pavor
ou horror.
A tenso do platisma poder ser visualizada, e o msculo poder
ser palpado.

Fig. 1.139 Visualiza~o do p'atis'lla.


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Captulo 7 ! Tronco e pescoo 81

) Semiespinhal da Cabea
Q origem:

dos processos transversos das cinco ou seis primeiras vrtebras torcicas;


dos processos transversos de C4 a C7 (para alguns autores: dos processos articulares de
C4, CS e C6);
do processo espinhoso de C7 e Tl, que so inconstantes.

Q insero:
no osso occipital, entre a linha nucal superior e a inferior.

Q ao:
faz a extenso da cabea, quando atua de forma bilateral;
faz a extenso, inclinao para o mesmo lado e rotao da cabea para o lado oposto.

Q inervao:
ramos dos nervos cervicais (ramos dorsais).
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82 Captulo 1 / Tronco e pescoo

~Semiespinhal
, da Cabea ~ Palpao Indireta
E um msculo situado profundamente na regio posterior do pes-
coo e superior do tronco.
Praticamente em toda a sua extenso no pode ser palpado, po-
rm consegue-se realizar a palpao indireta prximo sua insero
cranial,
, atravs das fibras do msculo trapzio.
E necessrio, contudo, simular a sua ao, para que a tenso de
suas fibras possa ser percebida na profundidade.
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar o indicador aproximadamente a um


dedo transverso abaixo e lateralmente protuberncia occipital Flg.1.140 Semiespinhal da cabea -palpao indireta.
externa.
Com a sua outra mo posicionada na regio posterior da cabea
do paciente, resistir sua extenso combinada com a rotao
para o lado contrrio.
Saber que, na profundidade, as fibras do semiespinhal da cabea
se contraram, e talvez possa sentir a sua tenso concomitante-
mente ao msculo trapzio.
Captulo 7 ! Tronco e pescoo 83

) Esplnio da Cabea
Q origem:

do Ligamento nucal, em sua poro inferior;


do processo espinhoso de C7 e dos processos espinhosos de Tl a T3, ou a T4, e de seus
Ligamentos interespinhosos correspondentes.

Q insero:
no Lbio inferior do tero lateral da linha nucal superior;
na face externa e borda posterior do processo mastoide do osso temporal.

Q ao:
realiza a extenso da cabea, quando atua de forma bilateral.
realiza a extenso, inclinao e rotao da cabea para o mesmo lado.

Q inervao:
ramos dorsais dos nervos cervicais (Cl a C4);
grande nervo occipital d'Arnold (nervo occipital maior - C2).
84 Capitulo 1 / Tronco e pescoo

~Esplnio da Cabea -7 Palpao Indireta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador no espao


compreendido ent.r e a borda Lateral do trapzio e a borda pos-
terior do estemocleidomastideo, na regio superior da nuca,
aproximadamente a dois ou trs dedos transversos abaixo do
occipital.
Resistir extenso, inclinao e rotao da cabea para o
mesmo lado, posicionando a sua outra mo na regio superior
da cabea do paciente.
Fig. 1.14 1 Esp nloda cabea - pa'paao hdireta.
Poder sentir a tenso do esplnio da cabea sob a polpa de seu
indicador.
""O esplnio da cabea situa-se sob o trapzio e a poro cranial do
estemocleidomastideo.
Captulo 7 ! Tronco e pescoo 85

) Elevador da Escpula
Q origem:
por meio de fascculos tendneos que se inserem nos processos transversos, ou em seus
tubrculos posteriores, das quatro ou cinco primeiras vrtebras cervicais.

Q insero:
por meio de fibras tendinosas, curtas, que se inserem na borda vertebral da escpula, na
regio compreendida entre o seu ngulo superior e a regio triangular de sua espinha.

Q ao:
faz a inclinao homolateral da cabea, quando o ponto fixo a escpula;
eleva o ngu lo superior da escpula, fazendo a sua trao, em sentido medial, abaixando
o ngulo lateral e, de certa forma, o ombro, quando o ponto fixo a coluna cervical.

Q inervao:
ramos do 3 e do 4 nervo cervical, e um ramo do nervo dorsal da escpula que contm
fibras do 5 nervo cervical.
86 Captulo 1 / Tronco e pescoo

{j'Elevador da Escpula ~ Palpao Direta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com um travesseiro sob a cabea.
Q terapeuta: em p, do lado contrrio palpao.

O terapeuta colocar, inicialmente, a sua mo contralateral


palpao, "em forma de concha", na regio posterior do pescoo
do paciente.
Deslizar os seus dedos em sentido anterior e, ao passar pelas
fibras superiores do trapzio, aprofundar a palpao para
procurar uma corda espessa, de trajeto ascendente; estaro
sobre as fibras do elevador da escpula, que, nessa regio, so Fig. 1.142 Elevador da escpula - 1 possibilidade-
superficiais. palpao direta.
Os dedos, ao passarem pelo elevador da escpula, tero a sensa-
o de um sobressalto, como se um cordo espesso pulasse sob
eles.
Poder palp-lo "em forma de pina", com as suas duas mos.
Capfrulo 7 / Tronco e pescoo 87

~Elevador da Escpula 7 Palpao Direta


2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta pedir ao paciente que eleve e conduza um pouco


para trs o ombro.
Posicionar a sua mo homolateral palpao na cabea do
paciente e resistir sua inclinao homolateral.
Com as polpas dos dedos da mo contralateral palpao, ir
palpar o elevador da escpula situado ventralmente ao trapzio
e dorsalmente ao estemocleidomastideo.
Poder, tambm, palp-lo em "forma de pina".

Fig. 1.143 Elevador da escpula - 2' poss'bllidade -


palpaao d"reta.

~Elevador da Escpula 7 Palpao Direta


3~ possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, braos ao longo do corpo, apoiados na maca.
Q terapeuta: em p, sentado, cabea do paciente.

O terapeuta ir localizar, primeiramente, o ngulo superior da


escpula (dois dedos transversos, aproximadamente, da regio
triangular da borda vertebral da escpula - Cap. 2).
Prximo a ele, ir procurar um cordo, normalmente espesso
e tenso, que algumas vezes apresenta uma crepitao audvel
e perceptvel palpao, que nada mais seno as fibras do
msculo elevador da escpula que se inserem na borda vertebral Fig. 1.144 Elevador da esc.lpula - 3' posslblldade -
da escpula, entre a regio triangular e o ngulo superior. palpaao direta.
Far, com o polegar ou com as polpas de dois dedos, um sobre o
outro, pequenos deslizamentos, no sentido transversal aos feixes
musculares do msculo.
Dessa forma, poder perceber nitidamente o msculo elevador
da escpula como uma verdadeira cordinha que "pula" sob seus
dedos.

! EFEITO: essa forma de se palpar o msculo elevador da escpula


pode ser utilizada como tcnica de relaxamento e de grande valia
nos casos de torcicolo agudo, no qual se percebe o aumento de tenso
desse msculo, limitando, significativamente, as rotaes lateral e
contralateral da cabea.
88 Captulo 1 / Tronco e pescoo

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


./ Elevador da escpula
Muitas leses podem ocasionar o espasmo do msculo elevador
da escpula.
AJ; disfunes cervicais e a alterao do funcionamento da escpula
e da clavcula, alm da capsulite aguda, so alguns dos exemplos mais
clssicos que podem conduzir a alterao de tenso do elevador da es-
cpula; algumas vezes, o encurtamento primrio do prprio msculo,
ou seja, o excesso de atividade que o sobrecarrega, pode, igualmente,
conduzir
, a alteraes mecnicas da cintura escapular.
E comum, nos casos de espasmos, o elevador da escpula apresentar
uma palpao audvel, isto , ao palp-lo, pode-se ouvir um barulho
seco e perceber que seus feixes "pulam" sob os dedos do terapeuta.

~Trapzio 7 Palpao Direta


A palpao do msculo trapzio j foi vista aqui em Msculos da
Parede Posterior do Tronco; aqui, esse msculo ser novamente abor-
dado, j que suas fibras superiores tambm fazem parte dos msculos
do pescoo.
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta ir resistir ao movimento de inclinao da cabea


homolateral palpao com ligeira extenso e pedir ao pa-
ciente que eleve o ombro.
As fibras superiores do trapzio ficaro proeminentes e podero
ser palpadas em sua poro mais prxima ao pescoo. Fig. 1.145 Trapzio - fibras superiores- palpao direta.
Ombro e
membro superior

Do ponto de vista da anatomia descritiva, o ombro, ou cintura escapular, compreende somente


dois ossos: a clavcula e a escpula.
A nossa abordagem ser mais global, isto , incluiremos a articulao escapuloumeral ou
art iculao do ombro - constituda pela epfise proximal do mero e pela cavidade glenoide da
escpula - ao conceito descritivo do ombro, porque ir facilitar o estudo palpatrio.

2.1-0MBRO
2.1.1-Cintura escapular
2.1.1.1 CLAVICULA
A palpao do corpo e das extremidades da clavcula no apresenta grande dificuldade e traz
algumas informaes que podem ser aproveitadas pelo terapeuta.
Ao se palpar o corpo da clavcula, em sua borda ventral, consegue-se identificar, com mais
clareza, as suas duas curvaturas - seus dois teros mediais so convexos, e seu tero lateral,
cncavo. Por meio dessa palpao, pode-se verificar a posio da clavcula, ter uma ideia de seu
comprimento e se apresenta alguma variao ou anormalidade anatmica.
Abaixo da clavcula, no ponto de unio de suas curvaturas, ou seja, quando deixa de ser
convexa para se tornar cncava, passa o plexo braquial; a palpao, superior ou inferiormente
ao osso, nesse nvel, sempre dolorosa, devendo ser feita com cautela.
J na palpao de suas extremidades - esternal e acromial - , as relaes articulares podem
ser avaliadas: se os espaos anatmicos esto mantidos e se a funo est preservada testando-
se os
, seus movimentos.
E interessante observar que a extremidade estemal tem um formato prismtico e arredon-
dado.
A face cranial do tero lateral da clavcula plana e, prximo extremidade acromial, alarga-
se consideravelmente, estendendo-se dorsalmente; a palpao dessa regio, frequentemente
esquecida, bastante enriquecedora, no somente por se identificar a largura da clavcula nesse
local, mas, principalmente, por ser rotineira a presena de dor pontual, devido tenso das fibras
superiores do trapzio que se inserem na borda posterior do tero lateral do osso.
O conhecimento das relaes musculares de determinado osso de extrema valia para obter
concluses diagnsticas e adotar o subsequente processo teraputico; no caso da clavcula, em
particular, isso ainda mais relevante, j que participa da formao de um cngulo, fazendo com
que os elementos musculares a ela relacionados contribuam para a mobilidade concomitante
de vrios segmentos do corpo humano.
Os mscu los peitoral maior, esternocleidomastideo, subclvio, deltoide, trapzio e estemo-
hiideo se inserem na clavcula; so fundamentais para o bom funcionamento da cintura
escapular, da coluna cervical, da art iculao do ombro e do trax.

89
90 Captulo 2 / Ombro e membro superior

O ligamento esternoclavicular anterior mais difcil de ser identificado e palpado quando


comparado palpao do ligamento acromioclavicular; o direcionamento das fibras, a posio
e a forma quadrltera deste ltimo facilitam a sua palpao.

2.1.1.2-ESCAPULA
Grande parte da escpula pode ser palpada.
O acrmio, a espinha, o processo coracoide, a borda vertebral e o ngulo inferior so os ele-
mentos que no oferecem muita dificuldade s suas palpaes; quando muito, apenas necessitam
da adoo de algumas posies que objetivam deix-los mais salientes.
Por sua vez, a borda axilar, por ser local de origem ou de passagem de vrios msculos, alguns
de formato arredondado, j no facilmente palpvel; ou melhor, sua palpao pode ser equi-
vocada, isto , palpam-se os msculos redondo maior e menor acreditando-se estar palpando
o osso.
J o ngulo superior e a borda superior so mais difceis de palpar, devido volumosa massa
muscular situada superficialmente a eles.
Em relao regio do ngulo lateral, o colo do osso pode ser palpado, mesmo assim, em
alguns indivduos; sua palpao a que apresenta maior grau de dificuldade, comparada a todas
as outras mencionadas anteriormente.
Em alguns indivduos, consegue-se palpar o tubrculo infraglenoidal, local de insero do
tendo da poro longa do trceps braquial.
A palpao do ngulo acromial - ngulo formado pela juno da espinha da escpula com
o acrmio - um ponto de referncia palpao na profundidade dos tendes dos msculos
rotadores do ombro que se inserem no tubrculo maior do mero: supraespinhoso, infraespi-
nhoso e redondo menor.
A diferenciao palpatria entre a base, a poro horizontal e o pice do processo coracoide
fundamental para as localizaes e/ou palpaes dos ligamentos coracoclaviculares (conoi-
de e trapezoide), dos tendes do peitoral menor, coracobraquial e do bceps braquial (poro
curta).
Dos msculos palpveis relacionados escpula, o que apresenta maior dificuldade palpao
o subescapular; sua abordagem feita ou pela borda axilar da escpula ou pela axila, porm
somente uma pequena borda do msculo permite ser palpada; na regio axilar, muitas vezes
palpa-se o grande dorsal em vez do subescapular. Se o msculo (subescapular) for encontrado
muito rapidamente, ou se est muito superficial, provavelmente a palpao est equivocada.
A delimitao da insero do msculo romboide maior na borda vertebral da escpula
bastante simples, sendo suficiente localizar a regio triangular da espinha da escpula e o ngulo
inferior do mesmo osso.
Suas fibras, ao passarem sob as fibras inferiores do trapzio, prximo ao ngulo inferior da
escpula, formam uma depresso de formato triangular, com pice cranial bastante visvel no
corpo humano, sobretudo quando se posiciona o brao em rotao medial, com o antebrao
apoiado no dorso. Esse um ponto de referncia topogrfica palpao da poro superficial
do romboide maior.

2.1.1.3-EPFISE PROXIMAL DO MERO


Uma pequena poro da cabea do mero pode ser palpada, conseguindo-se, inclusive, per-
ceber seu formato arredondado e sua movimentao quando se mobiliza o mero.
O tubrculo menor, apesar de ser menor do que o tubrculo maior, no mais difcil de palpar,
pelo simples motivo de estar projetado frente, tornando-se suficientemente saliente, permitindo
sua palpao quando o membro superior est em posio anatmica ou em rotao lateral.
As referncias palpatrias palpao do sulco intertubercular so os tubrculos maior e me-
nor; essa palpao feita em projeo, devido presena do tendo da poro longa do bceps
braquial, que desliza sobre esse sulco.
Copltulo2 /Ombro e membrosuperlor 91

~ Palpao do tecido sseo

~Extremidade Esternal da Clavcula 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O terapeuta palpar com a polpa de seu indicador a extremidade


estemal da clavcula.
Para facilitar a sua identificao, prefervel iniciar a palpao
pelo tero medial da clavcula e deslocar o dedo em semido
medial at alcanar a sua extremidade esternal. Logo aps
a extremidade esternal, situa-se a incisura jugular - tem-se
a impresso de se estar palpando uma concavidade, voltada Fig. 2.1 Extremidade esternal da clavcula.
cranialmente.
Pode-se, tambm, utilizar a incisura jugular como ponto de
partida para a mesma palpao.
"" A manobra de mobilizao da extremidade estemal da clavcula,
que ser descrita a seguir, auxilia a identificar essa extremidade,
devendo ser empregada toda vez que houver qualquer t ipo de
dvida quanto sua palpao.

Fig. 2.2 Exuemldade esterna da c'avcu'a - palpao direta.


92 Cap/tulol / Ombroe membrosuperlor

~Manobra de Mobilizao da Extremidade Estemal da


Clavcula 7 Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com a articulao escapuloumeral a 90.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

Com a mo contralateral palpao, o terapeuta palpar a


extremidade esternal da clavcula.
A outra mo ir segurar o antebrao do paciente, para realizar os
movimentos de ante- e retropulso do ombro, estando a palma
da mo do paciente voltada para o cho.
No movimento de rerropulso do ombro, isto , quando o ante-
brao conduzido para trs, a extremidade esternal da clavcula
Fig. 2.3 Manobra de mobllizaao da extremidade esternal da
se anterioriza; no movimento de antepulso, ela retoma sua
clavcula - recropul~o.
posio original.
ar Na presena de uma restrio de mobilidade articular, os movi-
mentos acima descritos podem estar diminudos ou ausentes.

Fig. 2.4 Manobra de mobrnza~ da extremidade esternal da


clavlcula - antepuls3o.
c.apftulo2 /Ombro e membrosuperior 93

{j'Extremidade Acromial da Clavcula ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O terapeuta acompanhar a face cranial do tero lateral da


clavcula, em sua regio mais anterior, com a polpa de seu in-
dicador, at encontrar uma pequena depresso, que representa
a articulao acromioclavicular.
Com essa abordagem, ter delimitado a extremidade acromial
da clavcula.
<"li" Para se certificar da palpao, o terapeuta poder posicionar o
ombro a 90 e realizar os movimentos de rotaes lateral e medial Fig. 2.5 Extremidade acromial da clavcula.
dessa articulao.

Fig. 2.6 Extremidade acromial da clavcula - palpao direta.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


,;' Clavcula e suas extremidades esternal e acromial
~elementos musculares: trapzio, deltoide, peitoral maior, ester-
nocleidomastideo e subclvio.
~elementos ligamentares: ligamento esternoclavicular anterior,
ligamento costoclavicular e ligamento acromioclavicular.

QI" IMPORTNCIA CLNICA


,;' Clavcula e suas extremidades esternal e acromial
As disfunes da clavcula podem alterar o ritmo escapuloumeral
e desencadear algumas leses, tais como tendinites e acometimentos
musculares.
A identificao de suas extremidades e de suas articulaes por
meio da palpao permite a realizao de testes que avaliam a funo
desse segmento do corpo; mais uma vez, faz-se necessrio enfatizar a
importncia do diagnstico causal, j que a restrio de mobilidade
da clavcula conduz a algumas alteraes dos tecidos moles.
94 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~Palpao Simultnea das Bordas Anterior e Posterior do


Tero Lateral da Clavcula 7 Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta palpar, em "forma de pina", as bordas anterior e


posterior do tero lateral da clavcula, com as polpas do indi-
cador e polegar; perceber que, prximo extremidade do osso,
seus dedos tero de se afastar para poderem acompanhar o seu
formato, que, nessa regio, se alarga consideravelmente.

Fig. 2.7 Palpao simult3nea das bordas anterior e posterior


do tero lateral da clavcula.

Fig. 2.B Pa pa3o smu t3nea das bordas anterior e postefior


do tero lateral da clavcula - palpa3o d' reta.
c.apftulo2 /Ombro e membrosuperior 95

<G'Palpao Simultnea das Curvaturas da Clavcula ~


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta posicionar os polegares na borda anterior da cla-


vcula, abrangendo todo o corpo do osso.
Poder perceber que, nos dois teros mediais, a curvatura
convexa, e, no tero lateral, cncava.

Fig. 2.9 Palpao simultnea das curvaturasda clavcula.

Fig. 2.10 Palpao simultnea dascurvaturas da clavcula -


palpao direta.

#TOME NOTA: o plexo braquial passa abaixo da clavcula, no


ponto de unio de suas curvaturas (convexa/cncava).
#TOME NOTA: ao abaixarmos e colocarmos para trs o ombro,
fazemos com que os nervos do plexo braquial se tornem ainda mais
palpveis na regio supraclavicular, sendo, inclusive, possvel perce-
ber seus ramos: visualizam-se umas "cordinhas", bem fininhas; eles,
quando palpados corretamente, rolam sob os dedos do terapeuta.
96 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~Espinha da Escpula 7 Palpao Direta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta ir deslizar as polpas de seus dedos, a partir das


fibras superiores do msculo trapzio, em direo caudal
Perceber que os seus dedos iro passar por uma crista ssea,
que representa a espinha da escpula.

Fig. 2.11 Espinha da esc~pula - 1' possib.lidade -


palpa3o d'reta.
c.apftulo 2 / Ombro e membro superior 91

{j'Espinha da Escpula ~ Palpao Direta


2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta palpar, em "forma de pina", com o polegar e o


indicador de suas mos, a espinha da escpula.

Fig. 2.12 Espinha da escapula - 2 possibilidade.

Fig. 2.13 Espinha da escpula - 2' possibilidade -


palpao direta .

.P'TOME NOTA: a espinha da escpula um ponto de referncia


palpatria importante para a palpao dos msculos supraescapulares
e infraescapulares.
98 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~Regio Triangular da Espinha da Escpula 7 Palpao D ireta


A espinha da escpula, prximo borda vertebral do osso, pos-
sui uma rea lisa, de formato triangular, que serve como referncia
topogrfica s palpaes dos msculos romboide maior, elevador da
escpula e fibras inferiores do trapzio.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado no dorso.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta ir iniciar a palpao pelo tero mdio da espinha


da escpula, com as polpas de seus dedos.
Ir desloc-los em direo medial, at perceber que a crista da
e.s pinha da escpula se transforma em uma superfcie plana,
Fi g. 2 .14 R~lao crfangularda espin'ia da escpula.
Lisa, com formato triangular.

Fig. 2.1 5 ~ao uiangularda espinha da escpu a-


palpa3o d' reta.
c.apftulo 2 / Ombro e membro superior 99

{5-ngulo Acromial ~Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta palpar, inicialmente, a espinha da escpula, em


seu lbio inferior, com os polegares.
Deslizar seus dedos lateralmente, sem perder contato com o
osso, at perceber uma mudana brusca de direo da espinha
da escpula, que passa a se orientar para a frente, formando
com a borda lateral do acrmio o ngulo acromial.
"'Ateno: palpao muito utilizada para se localizar e palpar os
tendes do manguito rotador: supraespinhal, infraespinhal e Fig. 2.16 ngulo acromial.
redondo menor.

Fig. 2.17 ngulo acromial- palpao direta.


100 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~Borda Lateral do Acrmio -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

A partir do ngulo acromia~ o terapeuta continuar a palpao,


acompanhando o formato do osso, at perceber que, na regio
anterior do acrmio, h uma superfcie convexa, voltada ven-
tralmente; ter alcanado o seu pice e, dessa forma, delimitado
a sua borda lateral, que se estende do ngulo acromial ao pice
do acrmio.
Poder, ainda, posicionar os seus polegares na regio inferior da
borda lateral do acrmio, delimitando-o desde o ngulo acrornial
at o pice do osso. Fig. 2.18 Borda lateral do acrmio.

Fig. 2.19 Borda lateral do acrm;o - palpa.io direta.

c;r IMPORTNCIA PALPATRIA E CLfNICA


./ Borda lateral do acrrnio
A palpao da borda lateral do acrrnio, frequentemente negcen-
ciada ou feita de forma equivocada, um ponto de referncia palpat-
ria palpao de algumas estruturas, dentre as quais podemos citar:
os feixes musculares da poro mdia do msculo deltoide, a bolsa
subacromial, o tubrculo maior e o tubrculo menor do mero.

.P'T OME NOTA: para se decoaptar a articulao escapuloumeral,


imprescindvel, para o sucesso da manobra, se diferenciar a palpao
entre a borda lateral do acrmio e a cabea do mero.
Se, ao acreditar estar palpando a cabea do mero, no intuito de
realizar uma manobra de decoaptao do ombro, o terapeuta palpar
a borda lateral do acrmio, ele, na verdade, ir realizar a coaptao
, articulao.
dessa
E possvel imaginar o resultado desastroso desse equvoco palpa-
trio!
Capftulo2 /Ombro e membro superior 101

~pice do Acrmio ~Palpao Direta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta iniciar a palpao pela borda lateral do acrmio.


Acompanhar o formato do osso, deslocando o seu dedo ven-
tralmente, at encontrar uma superfcie convexa, que nada mais
seno o pice do acrmio.

Fig. 2.20 pice do acrmio - 1 possibilidade.

Fig. 2.21 pice do acrmio - 1' possibilidade -


palpao direta.
102 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~pice do Acrmio 7 Palpao Direta


2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeu ta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta palpar, com o polegar de sua mo homolateral


palpao, o ngulo acromial.
Os outros dedos da mesma mo iro se posicionar sobre a
borda lateral do acrmio, posicionados, de forma consecutiva,
lateralmente ao polegar, fazendo com que o 5 dedo alcance o
pice do acrmio.
<if> Ateno: normalmente, essa a distncia existente entre o ngulo Fig. 2.22 pice do acrmio - 2' poss'bilidade.
acromial e o pice do acrmio, ou seja, trs dedos transversos;
porm, deve-se tomar em conta as discrepncias existentes entre
o tamanho da mo daquele que est palpando e o tamanho do
corpo de quem est sendo palpado.

Fig. 2.23 pice do acrOmio- 2' possibilidade -


palpaAo d'reta.
Capitulo 2 / Ombro e membro superior 1 03

~Borda Medial do Acrmio -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta iniciar a palpao pelo pice do acrmio, com a


polpa de seu indicador.
Deslocar o seu dedo ligeiramente, em sentido medial, para
palpar a borda medial do acrmio.

Fig. 2.24 Borda medial do acr6mio.

Fig. 2.25 Borda medial do acr6m'o - palpado direta.

# TOME NOTA: a palpao do pice do acrmio e de sua borda


medial serve como referncia s palpaes dos ligamentos coraco-
clavicular e acromioclavicular.
104 Captulo 2 / Ombro e membro superior

~Borda Vertebral da Escpula ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta conduzir o ombro do paciente para trs, com a sua


mo homolateral palpao, mantendo o seu brao ao lado do
tronco, para que a escpula se aproxime da coluna vertebral.
Com a sua mo espalmada sobre a coluna vertebral do paciente,
ir desliz-la lateralmente, indo ao encontro da borda vertebral
da escpula.
Ao perceber uma resistncia ssea, ter encontrado a borda
vertebral do osso; poder observar que ela bastante longa e
convexa. Fig. 2.26 Borda vertebral da escpula.

Fig. 2.27 Borda vertebral da escpula - palpao direta.

<r IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Borda vertebral da escpula
~elementos musculares: elevador da escpula, romboide maior,
romboide menor, serrtil anterior, supraespinhal e infraespinhal.

<r IMPORTNCIA CLNICA


./ Borda vertebral da escpula
A mobilidade da escpula pode se tornar restrita em diversas le-
ses; a capsulite aguda, que tem como consequncia, entre outras, a
diminuio de mobilidade desse osso, um exemplo clssico.
As manobras de mobilizao da escpula so feitas pela palpao
de suas bordas; a identificao e correta palpao de sua borda ver-
tebral fornecem um respaldo importante para a boa execuo dessas
manobras.
Capitulo 2 / Ombro e membro superior 1 05

~Borda Superior da Escpula -7 Palpao Indireta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta adotar o mesmo procedimento para a palpao da


espinha da escpula: palpar com as polpas dos dedos as fibras
superiores do trapzio, para desloc-las em direo caudal at
encontrarem a espinha da escpula.
A partir da espinha da escpula, recuar os dedos, isto , ir
posicion-los aproximadamente a dois ou trs dedos transversos
superiormente espinha da escpula.
Nessa regio, ir aprofundar a palpao para tentar sentir, na
profundidade, a borda superior da escpula. Fig. 2.28 Borda superfor da esc~pu'a.
Para se certificar da palpao, pedir ao paciente que faa os
movimentos de elevao e abaixamento da escpula.

Fig. 2.29 Borda superior da e~pula - pa paao 'ndireta

"' IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Borda superior da escpula
1'-elemento muscular: omo-hiideo.
1'-elemento ligamentar: ligamento transverso superior.

"' IMPORTNCIA CLNICA


./ Borda superior da escpula
A incisura escapular situada na borda superior da escpula d
passagem ao nervo supraescapular; o ligamento transverso superior
da escpula transforma essa incisura em um forame.
A palpao dolorosa do ligamento transverso superior da escpula e
concomitantemente do nervo supraescapular pode significar que esse
ltimo se encontra comprimido em sua passagem pela incisura.
H a probabilidade, no caso de existir a compresso, de ocorrer o
aparecimento de dor na regio supraespinhal, na regio posterior do
ombro, alm da regio infraespinhal, devido aos ramos musculares e
articulares do nervo supraescapular.
106 Captulo 2 / Ombro e membro superior

~Borda Axilar da Escpula ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DV, com brao a 90.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos na regio lateral


escpula.
Os dedos iro deslizar em direo escpula at encontrarem
uma "barreira ssea", sendo necessrio, para isso, aprofundar a
palpao, para no incorrer no erro de palpar os msculos ro-
tadores do ombro acreditando ser a borda axilar da escpula.

Fig. 2.30 Borda axilar da escpula.

Fig. 2.31 Borda axilar da escpula - palpao direra.

<r IMPORTNCIA PALPATRIA


../ Borda axilar da escpula
~elementos musculares: poro longa do trceps braquial, redondo
menor e subescapular.

<r IMPORTNCIA CLNICA


../ Borda axilar da escpula
Certas dores situadas prximas ou na projeo da borda axilar da
escpula podem ter relao com o aumento de tenso dos msculos
que nela se inserem.
No incomum o acometimento do tendo da poro longa do
msculo trceps braquial, tendo como consequncia o surgimento de
dor em algumas situaes:
sua palpao;
- espontnea, na regio posteroinferior do ombro;
nos movimentos ativos ou contrarresistncia da extenso
horizontal da articulao escapuloumeral.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 1 07

{5-ngulo Inferior da Escpula ~Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado no dorso.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta "abraar", com o polegar e o indicador, o ngulo


inferior da escpula.

Fig. 2.32 ngulo inferior da escpula.

Fig. 2.33 ngulo inferior da escpula - palpao direta.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


A

./ Angulo inferior da escpula


A palpao do ngulo inferior da escpula uma referncia
palpatria s palpaes dos msculos grande dorsal, redondo maior,
redondo menor e romboide maior.
No caso da palpao do msculo redondo menor, basta realizar a
palpao do ngulo inferior da escpula, como mostra a Fig. 2.33: ao
abraarmos o ngulo inferior da escpula e mantermos o antebrao
paralelo coluna vertebral do paciente, faremos com que a falange
distal do indicador repouse sobre o territrio do msculo redondo
menor.
Essa palpao tambm til para se diferenciar o prprio redondo
menor dos msculos infraespinhal e redondo maior.
Nas alteraes do manguito rotador do ombro, a palpao do re-
dondo menor de grande auxlio s condutas teraputicas exclusivas
a ele.
108 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~Palpao Simultnea da Base e do pice do P rocesso


Coracoide -7 Palpao Direta
Posicionamento:
q paciente: sentado ou em DO.
q terapeuta: em p, frente do paciente.
O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos sobre a borda
anterior do tero lateral da clavcula.
Deslizar os seus dedos, em sentido caudal, at encontrar uma
outra superffcie ssea, que corresponde ao processo coracoide.
Acompanhar o formato do osso, afastando os dedos at en-
contrar, de um lado, a sua base e, do outro, o seu pice.
<il" Ateno: o processo coracoide uma referncia palpatria essen- Fig. 2.34 Palpa~ simu,t3nea da base e do plcedo
cial palpao dos tendes dos msculos peitoral menor, bceps processo coracoide.
braquial (poro curta) e coracobraquial.

Fig. 2.35 Palpao si"Tlultanea da base e do pice do processo


coracoide - palpaAo d'reia.
Capitulo 2 / Ombro e membro superior 1 09

~Palpao da Poro H orizontal do Processo Coracoide ~


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DO.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos aproximada-


mente a um dedo e meio transverso, sob o tero lateral da cla-
vcula, pa.r a palpar a poro horizontal do processo coracoide.

Fig. 2.36 Palpa3o da por~o horiZO'ltal do


processo coracoide.

Fig. 2.37 Palpaao da poc3o horizontal do processo


eo<acoide - palpa~o d'reta.
11 O Captulo 2 / Ombro e membro superior

{')'Cabea do mero ~ Palpao Indireta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD.
Q terapeuta: em p, frente ou atrs do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa de seu 3 dedo da mo homo-


lateral palpao, no pice do processo coracoide.
A polpa de seu 2 dedo ser posicionada aproximadamente a
um dedo transverso lateral e superiormente ao anterior.
A partir dessa posio, pedir ao paciente que realize os movi-
mentos de rotao lateral e medial do brao.
Perceber sob o 3 dedo o movimento da cabea do mero, po- Fig. 2.38 Cabea do mero.
dendo at mesmo identificar seu formato arredondado durante
a rotao lateral.
rr Muitas vezes, palpa-se o tubrculo menor acreditando estar pal-
pando a cabea do mero; por isso, necessrio, a partir do pice
do processo coracoide, subir ligeiramente o dedo para alcanar a
cabea do mero; a diferenciao palpatria entre os dois , pri-
meiro, que o tubrculo menor est projetado frente, situando-se
bem superficial e, praticamente, no mesmo alinhamento horizontal
do processo coracoide, e, segundo, a sua sensao palpatria a
de se estar palpando uma superfcie bem proeminente, de formato
.
con1co.
~

Fig. 2.39 Cabea do mero - 1' p05sibilidade -


palpao indireta.

rr IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


./ Cabea do mero
A palpao da cabea do mero fundamental para se realizar
corretamente a mobilizao e a decoaptao da articulao escapu-
loumeral; para isso imprescindvel a diferenciao palpatria entre
ela e o acrmio.
Alguns testes que visam avaliar a mobilidade do ombro so feitos
por meio da palpao da cabea umeral.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 111

{')'Cabea do mero ~ Palpao Indireta


2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL.
Q terapeuta: em p, frente ou atrs do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos na regio axilar


do paciente, dorsalmente ao peitoral maior e ventralmente ao
grande dorsal.
Vagarosamente, aprofundar seus dedos at perceber que no
mais possvel penetrar na regio.
Com a sua outra mo posicionada no brao do paciente, resistir
sua abduo. Fig. 2.40 Cabea do mero - 2' possibilidade.
Perceber, na axila, que uma superfcie ssea veio ao encontro
de seus dedos devido ao abaixamento da cabea do mero.

Fig. 2.41 Cabea do mero - 2' possibilidade -


palpao indireta.
112 Capitulo 2 / Ombro e membra superior

~Tubrculo Maior do mero -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, membro superior em posio anatmica.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeura posicionar as polpas de seu polegar e indicador


na borda lateral do acrmio.
A partir desse ponto de referncia, deslocar os dedos aproxi-
madamente a um dedo transverso, em direo caudal.
Aprofundar a palpao nessa regio, at encontrar, sob as fibras
do msculo deltoide, uma estrutura rgida, relativameme grande,
de formato arredondado -7 ter encontrado o tubrculo maior
do mero.
Fig. 2.42 Tubrculo maior do mero.

Fig. 2.43 Tubrculo maior do me<o - palpao direta.


Capitulo 2 / Ombro e membro superior 113

~Tubrculo M enor do mero -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, membro superior em rotao lateral.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa de seu 3 dedo no pice do


processo coracoide.
O indicador ser colocado aproximadamente a um dedo trans-
verso lateralmente ao anterior, para encontrar o tubrculo
menor do mero.
Para se certificar da palpao, pedir ao paciente que realize os
movimentos de rotao medial e lateral do brao.
Perceber, sob o seu indicador, a movimentao do tubrculo
Fig. 2.44 Tubrculo menor do mero.
menor.

Fig. 2.45 Tubrcu 'o menor do mero - palpaa d'reta.


114 Capitulo 2 / Ombro e membra superior

~Sulco Bicipital 7 Palpao em Projeo


Posicionamento:
Q paciente: sentado, membro superior em posio anatmica.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos entre as cristas


do tubrculo maior e menor do mero, no sentido longitudinal
do osso.
Perceber sob os seus dedos uma estrutura como se fosse um
cordo espesso, que nada mais seno o tendo da poro longa
do bceps braquial; saber que, na profundidade, est situado o
sulco bicipital.

Fig. 2.46 Sulco bicipital.

Fig. 2.47 Su'co bic'pital - pa paao em projeo.


Captulo 2 / Ombro e membro superior 115

2.2-MEMBRO SUPERIOR
A articulao do ombro faz parte do membro superior, mas, por questes didticas, a palpao
da epfise do mero foi mostrada conjuntamente da cintura escapular.
A diviso da palpao dos msculos do membro superior ser feita da seguinte maneira:

A- Msculos do Ombro
B- Msculos do Brao
C- Msculos do Antebrao
D- Msculos da Mo

A palpao dos msculos trapzio, grande dorsal, romboide maior e elevador da escpula j
foi mostrada no Cap. 1 (palpao do tecido muscular relacionada ao tronco).

2.2.1-Brao - difise do mero


A palpao da difise umeral no muito fcil, j que ela praticamente recoberta por
msculos.
Inferiormente ao "V" deltoidiano, possvel perceber, na profundidade, a borda lateral do
osso; no lado medial, praticamente no mesmo nvel, a palpao ainda mais difcil; porm, ao
se aprofundar a palpao, haver uma resistncia que corresponde borda medial do mero.

{j'Palpao do tecido muscular

A-MSCULOS DO OMBRO
) Peitoral Maior
Q origem:

nos dois teros mediais da borda anterior da clavcula;


na metade da largura da face anterior do esterno at o nvel da 6 ou da 7" cartilagem
costal;
das cartilagens costais da 1 7" costela, estando ausentes, muitas vezes, as inseres da
1 e da 7 costela;
na bainha do reto anterior do abdome, em sua poro anterior, e da aponeurose do oblquo
externo do abdome.

Q insero:
no lbio lateral do sulco intertubercular do mero (crista do tubrculo maior).

Q ao:
aduo e rotao medial do brao; a poro clavicular realiza a flexo do brao e atua
na coaptao da cabea do mero; a poro esternocostal inferior realiza o abaixamento
do ombro ou do brao, em aduo; todas essas aes ocorrem tendo como ponto fixo o
trax;
elevao do tronco e de todo o corpo, se o ponto fixo for o mero.

Q inervao:
nervos peitorais lateral e medial do plexo braquial (os ramos do 5 e 62 nervos cervicais
inervam a poro clavicular; os do 7" e 8 nervos cervicais e, de forma acessria, do 1
nervo torcico inervam a poro esternocostal).
116 Capitulo 2 / Ombro e membra superior

~Peitoral Maior - Ao Global -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em p, braos em abduo de 90.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta ir resistir, com uma de suas mos, aduo com-


binada rotao medial do brao do paciente.
As pores clavicular e esternal do peitoral maior ficaro bem
pronunciadas.
Com a sua outra mo, palpar globalmente o msculo.

Fi g. 2.48 Visuallzaao do peitoral maior.

Fig. 2.49 Pe't0<al maior - aao g obal - pa paao direta

{1Peitoral Maior - Poro Clavicular -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta ir resistir elevao combinada aduo do brao


do paciente.
Com a sua outra mo, palpar, em "forma de pina", a poro
clavicular do peitoral maior.

Fig. 2.50 Peitoral ma'or - porao c!av'cv'ar - palpa3o direta.


Captulo 2 / Ombro e membro superior 117

~Peitoral Maior - Poro Esternocostal ~ Palpao Direta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, brao em abduo de 90.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta far a palpao com uma de suas mos, posicio-


nando-a sobre as fibras esternocostais do peitoral maior, trans-
versalmente a elas, ou seja, os dedos estaro voltados para o
esterno ou para a clavcula do paciente.
Com essa palpao, consegue-se perceber, nitidamente, como
a poro carnosa desse msculo larga, plana e espessa nessa
regio. Fig. 2.51 Peitoral maior - poro esternocostal -
1 possibilidade - palpao direta.

~Peitoral Maior - Poro Esternocostal ~ Palpao Direta


2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado ou DD, brao em abduo acima de 90.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta posicionar a sua mo, homolateral palpao,


sobre as fibras da poro estemocostal do peitoral maior, ou
seja, as regies tenar e hipotenar estaro voltadas para o ester-
no, entre a 1 e a 7 costela, e os dedos, para a regio axilar do
paciente.
Com sua outra mo posicionada no brao do paciente, resistir
ao seu abaixamento combinado sua rotao medial.
Fig. 2.52 Peitoral maior - poro esternocostal -
A tenso das fibras esternocostais do peitoral maior poder ser 2 possibilidade - palpao direta.
percebida pela mo homolateral palpao.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


../' Peitoral maior
As disfunes da clavcula que alteram a sua mobilidade, muitas
vezes, ocasionam o aumento de tenso dos tecidos moles que nela
se inserem.
,
E o caso do msculo peitoral maior, mais precisamente de sua
poro clavicular.
As fibras claviculares do peitoral maior, quando apresentam um
aumento de tenso e esto encurtadas, tm como uma de suas con-
sequncias a presena de dor na regio infraclavicular que pode ou
no se irradiar para o sulco deltopeitoral e alcanar a regio anterior
do ombro do paciente.
J em relao s fibras da poro esternocostal, quando apresen-
tam um aumento de tenso e esto encurtadas, podem causar dor
espontnea prxima regio axilar, devido borda lateral do msculo
que delimita a axila.
Nesse segundo caso, a palpao da borda lateral do peitoral maior,
como mostra a Fig. 2.51, permite a execuo de algumas tcnicas
de relaxamento muscular, oferecendo uma ajuda primorosa para a
diminuio do sintoma doloroso do paciente.
118 Captulo 2 / Ombro e membro superior

) Peitoral Menor
Q origem:

das bordas craniais e nas superfcies anteriores da 3a, 4 e S


costelas, na proximidade de suas cartilagens;
das fscias que recobrem os msculos intercostais externos.

Q insero:
no processo coracoide da escpula, em sua borda medial e
superfcie superior.

Q ao:
realiza o abaixamento do ombro deslocando-o para a frente
(antepulso), fazendo com que a escpula desa, dirija-se para
frente, em direo ao gradil costal, e, ao mesmo tempo, rode
ligeiramente, abaixando a cavidade glenoide, quando as costelas
so o ponto fixo;
na inspirao forada, auxilia na elevao da 3, 4 e 5 costelas,
quando o ponto fixo a escpula.

Q inervao:
nervos peitorais medial e lateral do plexo braquial (este contm
fibras do ~ nervo cervical e do 1 nervo torcico).

~Peitoral Menor ~ Palpao Indireta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: sentado, de frente para o paciente.

O terapeuta sustentar com a sua mo, contralateral palpao,


o cotovelo do paciente.
A sua outra mo ser posicionada no sentido das fibras do pei-
toral menor: as regies tenar e hipotenar estaro sobre a 3, 4
e S costelas, e os dedos, dirigidos para o processo coracoide da
escpula.
Solicitar ao paciente que realize o abaixamento do ombro Fig. 2.53 Peitoral menor - l' possibilidade - palpao indireta.
empurrando o seu cotovelo contra a mo do terapeuta; poder,
tambm, conduzi-lo (o ombro) ligeiramente frente.
Sob a mo homolateral palpao, a tenso do peitoral menor
poder ser percebida.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 119

~Peitoral Menor ~ Palpao Indireta


z possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD ou em DL.
Q terapeuta: sentado, de frente para o paciente.

O terapeuta mandar o paciente abduzir o brao.


Com a borda ulnar de sua mo homolateral palpao, entrar
sob a massa muscular do peitoral maior, vagarosamente.
A partir dessa posio, aprofundar a palpao at encontrar
uma barreira muscular, que corresponde s fibras do peitoral
menor.
A mo contralateral palpao estar posicionada no cotovelo Fig. 2.54 Peitoral menor - 2' possibilidade - palpao indireta.
do paciente.
O paciente far um movimento de abaixamento do ombro,
fazendo fora contra a mo do terapeuta posicionada sob seu
cotovelo, em direo aos prprios ps.
A mo homolateral palpao perceber a contrao do ms-
culo.

..P'TOME NOTA: sempre importante verificar, por meio da


palpao, o estado de tenso do tendo do msculo peitoral menor:
a posio da escpula, em algumas situaes em que ocorre uma
restrio ou bloqueio de mobilidade da cintura escapular, pode estar
alterada em relao parte posterior do gradil costal e, subsequen-
temente, modificar o posicionamento do processo coracoide; dessa
maneira, h uma grande probabilidade de haver um aumento de
tenso do tendo do peitoral menor, j que se insere nesse processo
pertencente escpula.
120 Captulo 2 / Ombro e membro superior

{j'Manobra Diferencial entre as Fibras do Peitoral Menor e as


Fibras Claviculares do Peitoral Maior
A dificuldade em identificar e palpar o peitoral menor, por meio
de sua contrao, ocorre, principalmente, por se confundir sua ten-
so com a do peitoral maior, j que este se situa superficialmente ao
anterior e tambm se contrai quando se abaixa o ombro.
A manobra de diferenciao que ser mostrada a seguir de grande
utilidade, pois consegue-se discernir, claramente, as tenses entre os
dois msculos.
Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p ou sentado, de frente para o paciente.
Fig. 2.55 Visualizao das fibras claviculares do peitoral
Com a sua mo contralateral palpao, o terapeuta sustentar
menor - 1 tempo.
o cotovelo do paciente.
1 tempo: visualizao das fibras claviculares do peitoral menor
Solicitar ao paciente que eleve o seu brao, tirando o apoio do
cotovelo, que estava sobre a mo do terapeuta; poder tambm
resistir elevao e aduo do brao.
Com esse movimento, as fibras claviculares do peitoral maior
podero ser visualizadas; forma-se um sulco entre essas fibras e
as provenientes da poro esternocostal.
Posicionar as polpas dos dedos de sua mo homolateral pal-
pao abaixo do sulco descrito antes, no direcionamento das
fibras do peitoral menor.
A partir de ento, o paciente poder novamente apoiar o seu
cotovelo na mo do terapeuta.
2 tempo: tenso do peitoral menor
Pedir ao paciente que realize um movimento de abaixamento
e antepulso do ombro (cotovelo para baixo e ombro para a Fig. 2.56 Tenso do peitoral menor - 2 tempo.
frente).
Sob as polpas dos dedos da mo homolateral palpao, a tenso
do peitoral menor ir tornar-se evidente.
Para diferenciar a palpao do peitoral maior, posicionar
as polpas de seus dedos logo abaixo da clavcula e pedir ao
paciente que apoie novamente o seu cotovelo, para depois
realizar a elevao do brao combinada com a sua aduo, de
forma resistida 7 as fibras claviculares do peitoral maior ficaro
tensas.
"" Com essa manobra, consegue-se, com muita nitidez, diferenciar o
sentido da contrao das fibras do peitoral menor: na profundidade,
tem-se a percepo da tenso muscular que ocorre no sentido entre
o processo coracoide e as costelas, ao passo que, na contrao da
poro clavicular do peitoral maior, sua tenso sentida superfi-
cialmente, entre a clavcula e o brao.

Fig. 2.57 Ao das fibras claviculares do peitoral maior.


Captulo 2 / Ombro e membro superior 121

~Peitoral Menor - Autopalpao ~ Palpao Indireta


Posicionamento:
Q terapeuta: sentado em uma cadeira ou na maca.

O paciente posicionar as polpas dos dedos de sua mo contra-


lateral palpao abaixo do processo coracoide e, um pouco
mediaimente a ele, sobre o trajeto das fibras do peitoral menor.
A sua outra mo estar apoiada no assento da cadeira ou da
maca; far o esboo de se levantar empurrando sua mo contra
o assento.
Sob as polpas dos dedos da mo contralateral palpao, a
tenso do peitoral menor ser identificada.

Fig. 2.58 Peitoral menor - autopalpao - palpao indireta.

>Subclvio
,
E um pequeno msculo, fusiforme, que se estende da 1 costela
clavcula.

Q origem:
por meio de um tendo espesso que se insere na parte superior
da 1 costela e da 1 cartilagem costal.

Q insero:
no tero mdio da face inferior da clavcula, que, normalmente,
apresenta um sulco denominado goteira do subclvio;
sua insero pode se estender ao processo coracoide da escpula.

Q ao:
abaixa a clavcula e, consequentemente, o ombro;
traz a clavcula em sentido medial, dando proteo articulao
estemoclavicular;
quando o ponto fixo a clavcula, eleva a 1 costela, participando
da inspirao.

Q inervao:
nervo subclvio do plexo braquial (contendo fibras do 52 e 62
nervos cervicais).
122 Captulo 2 / Ombro e membro superior

~Subclvio ~ Palpao em Projeo


No possvel palpar o msculo subclvio.
O que se consegue fazer delimitar, atravs da palpao em pro-
jeo, o seu posicionamento.
Essa delimitao til no somente para a realizao de algumas
manobras que visam, a distncia, atuar sobre o msculo (ex.: tcnica
de inibio muscular), como tambm serve de ponto de referncia a
outras palpaes.
O subclvio est separado da 1 costela pelos vasos subclvios e
nervos do plexo braquial, e, de certa maneira, protege esse pacote vas-
culonervoso de eventuais fraturas da clavcula e/ou da 1 costela.
Posicionamento:
Q paciente: em DD. Fig. 2.59 Subclvio - palpao em projeo.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos abaixo da cla-


vcula, no espao compreendido entre a 1 cartilagem costal e o
processo coracoide, enquanto a sua outra mo ir elevar o brao
do paciente para fazer com que a clavcula faa uma rotao
para trs, permitindo que os seus dedos aprofundem a palpao
e tentem alcanar o subclvio.

>Serrtil Anterior
Q origem:

das primeiras oito ou nove costelas, em suas superfcies externas


e bordas craniais;
das aponeuroses que revestem os msculos intercostais das
primeiras oito ou nove costelas.

Q insero:
na escpula, no lbio anterior de sua borda vertebral.

Q ao:
mantm a escpula contra o trax;
gira a escpula lateralmente, elevando a cavidade glenoide,
quando o ponto fixo a caixa torcica; ao predominante de
sua poro inferior;
eleva as costelas na inspirao, quando o ponto fixo a
escpula.

Q inervao:
nervo torcico longo (contm fibras do 5, 6 e 7 nervos cervi-
cais).
Capitulo 2 / Ombro e membro superior 123

~Serrtil Anterior 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, brao elevado a 90.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O terapeuta colocar a sua mo homolateral palpao contra


a mo do paciente.
As polpas dos dedos de sua outra mo estaro posicionadas na
regio anterolateral do trax do paciente, na regio da poro
inferior do serrtil anterior.
Pedir ao paciente que faa um esforo de empurrar a mo para
frente, que ser resistida.
Sob a mo contralateral palpao, a tenso do msculo pcxler
Fig. 2.60 Visualfza~o do serr~til anterior.
ser percebida pelo terapeuta.
ar Nem sempre se consegue visualizar ou perceber a tenso do serrtil
anterior, principalmente nas mulheres.
ar Mesmo assim, saber localizar esse msculo pode contribuir para
os recursos diagnsticos e teraputicos.

Fig. 2.61 Se11~t:I anterior - palpa~ d'reta.


124 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

>Subescapular
Q origem:
da face anterior da escpula, praticamente em toda a sua ex-
tenso, exceo de seu tero lateral; suas fibras tendneas se
inserem nas cristas do osso, e as pores carnosas, nos intervalos
entre elas.

Q insero:
na poro superior e interna do tubrculo menor do mero;
na poro superior da crista existente sob o tubrculo menor;
na cpsula da articulao do ombro, em sua poro anterior.

Q ao:
faz a rotao medial do brao;
protege a articulao do ombro, agindo como coaptador da
cabea do mero;
de acordo com a posio do membro superior, contribui para a
extenso, flexo, aduo e abduo do brao.

Q inervao:
nervos subescapulares - inferior e superior- contendo fibras do
5 e 6 nervos cervicais.

~Subescapular 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: em DL, como brao abduzido.
Q terapeuta: em p, frente ou atrs do paciente.

O terapeuta entrar com as polpas de seus dedos na regio axilar


do paciente, dorsalmente ao peitoral maior e ventralmente ao
grande dorsal.
Pedir ao paciente que desfaa a abduo e, a partir desse posi-
cionamento, ir aprofundar a palpao, indo na direo da face
anterior da escpula.
Solicitar ao paciente que realize a rotao medial do brao.
Sob as polpas de seus dedos, na profundidade, o terapeuta per-
ceber que o subescapular est se contraindo. Fig. 2.62 Subescapular - palpaao direta.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 125

) Palpao Diferencial entre o Subescapular e o Grande Dorsal


Por se situarem muito prximos no interior da cavidade axilar,
muitas vezes palpa-se o grande dorsal acreditando-se estar palpando
o subescapular.
A contrao do subescapular sentida na profundidade da regio,
sendo normalmente mais branda comparada do grande dorsal.
Quando se distingue a contrao entre esses dois msculos, por
meio da palpao diferencial, dificilmente suas palpaes ulteriores
sero equivocadas.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o brao flexionado acima de 90.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos no fundo do Fig. 2.63 Palpao diferencial entre o subescapular e o grande
dorsal - palpao direta - palpao do subescapular.
cavo axilar, entre o peitoral maior e o grande dorsal.
Pedir ao paciente que realize a rotao medial do brao, que
ser resistida pela outra mo do prprio paciente ~ na profun-
didade, perceber a tenso do subescapular.
Mantendo o mesmo posicionamento, pedir ao paciente que
realize a aduo do brao combinada sua extenso ~ caso sua
palpao esteja correta, os seus dedos no sentiro nenhuma
contrao, j que esses movimentos correspondem ao do
grande dorsal.
Agora, o terapeuta ir transferir as polpas de seus dedos do fundo
do cavo axilar para uma regio mais superficial, um pouco mais
atrs, posicionando-as sobre o grande dorsal.
Pedir ao paciente os movimentos simultneos de extenso e
rotao medial do brao~ perceber, claramente, a contrao
do grande dorsal e sua grande massa muscular.
Fig. 2.64 Palpao diferencial entre o subescapular e o grande
dorsal - palpao direta - palpao do grande dorsal.

) Supraespinhal
Q origem:

da fossa supraespinhal, em seus dois teros mediais;


da poro interna da fscia supraespinhal que o recobre.

Q insero:
na regio mais superior do tubrculo maior do mero.

Q ao:
faz a abduo do brao;
protege a articulao do ombro, agindo como coaptador da
cabea do mero e como um ligamento ativo da articulao;
atua, acessoriamente e de maneira muito fraca, na rotao lateral
e flexo do brao.

Q inervao:
nervo supraescapular (contm fibras do 5 nervo cervical).
126 Capitulo 2 / Ombro e membra superior

~Supraespinhal 7 Palpao Indireta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com a cabea inclinada para o lado da palpa-
o.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar o 2 e 39 dedos de sua mo contralate-


ral palpao, superiormente espinha da escpula, na fossa
supraespinhal.
Com a mo homolateral palpao posicionada no brao do
paciente, resistir sua abduo.
Sob os dedos da mo contralateral, perceber, na profundidade,
a contrao do supraespinhal.
Fi g. 2.65 Supraesplnha' - palpaao i~direta.

) l nfraespinhal
Q origem:

dos dois teros mediais da fossa infraespinhal, por meio de fibras


carnosas;
da crista que o separa do redondo maior e redondo menor, por
meio de fibras tendCneas;
da fscia infraespinhal, em seu tero interno.

Q insero:
na faceta mdia do tubrculo maior do mero.

Q ao:
faz a rotao lateral do brao;
protege a aniculao do ombro, tracionando a cabea do mero
em direo cavidade glenoide;
suas fibras superiores contribuem para a abduo do brao.

Q inervao:
nervo supraescapular (contm fibras do 5 e 6 nervos cervi-
cais).
Capftulo2 /Ombro e membro superior 127

{5-Jnfraespinhal ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: em DL, cotovelo flexionado a 90.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir repousar os seus dedos abaixo da espinha da


escpula, seguindo a orientao das fibras do infraespinhal: de
trajeto ascendente, no sentido medial para lateral.
Com a sua outra mo posicionada no antebrao do paciente,
resistir rotao lateral do brao;
Perceber a tenso do msculo sob seus dedos que esto posi-
cionados na regio infraespinhal.

Fig. 2.66 lnfraespinhal - palpao direta.

>Redondo Menor
Q origem:
dos dois teros craniais de uma superfcie ssea, estreita e
alongada, situada na poro externa da fossa infraespinhal, e
ao longo da borda axilar da escpula;
da poro interna da fscia infraespinhal;
das lminas das aponeuroses que o separam do redondo maior
e do supraespinhal;

Q insero:
por meio de um tendo que se insere na faceta mais inferior do
tubrculo maior do mero; as fibras inferiores do msculo se
inserem inferiormente a essa faceta.

Q ao:
realiza a rotao lateral do brao;
protege a articulao do ombro, tracionando a cabea do mero
em direo cavidade glenoide.

Q inervao:
nervo axilar (contm fibras do 5 e 6 nervos cervicais).
128 Capitulo 2 / Ombro e membra superior

~Redondo Menor 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: em DL, cotovelo flexionado a 90.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta traar uma linha imaginria entre o ngulo in-


ferior da escpula e o ombro do paciente.
Posicionar as polpas de seu 2 e 3 dedos sobre a linha imagi-
nria, mais precisamente inferiormente ao deltoide e superior-
mente ao redondo maior.
Com a sua outra mo posicionada no antebrao do paciente,
resistir sua rotao lateral
Sob o 2 e 3 dedos, a contrao do redondo menor ser perce-
Fig. 2.67 Redondo menor - palpa~o d'reta.
bida.

) Palpao Global dos Tendes dos Msculos Rotadores do


Ombro - Supraespinhal, lnfraespinhal e Redondo Menor
Posicionamento:
Q paciente: sentado, cotovelo flexionado a 90.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seu 2 e 3 dedos da mo


contralateral palpao, aproximadamente a um dedo trans-
verso inferiormente ao ngulo acrornial.
Aprofundar a palpao, pressionando seus dedos sobre o ms-
culo deltoide.
Com a sua mo homolateral palpao posicionada no ante-
brao do paciente, resistir rotao lateral do brao.
Sob o 2 e 3 dedos, poder perceber a tenso dos tendes do Fig. 2.68 Palpa~o global dos tendes dos mscu'os rotadores
do ombro - supraespinhal, infraesp'nha' e redondo menor.
supraespinhal, infraespinhal e redondo menor.

<7>IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


./Tendes do supraespinhal, infraespinhal e redondo menor
A correta localizao e palpao desses tendes determinam o
sucesso diagnstico e teraputico dessas leses tendinosas.
No caso da aplicao da massagem transversa, os dedos devem
estar posicionados perpendiculares direo dos tendes e, para tal,
o conhecimento da anatomia descritiva, topogrfica e palpatria
indispensvel.
Capftulo2 /Ombro e membro superior 129

) Redondo Maior
Q origem:
em uma superfcie oval na regio dorsal da escpula, prximo ao seu ngulo inferior;
da aponeurose que o recobre;
dos septos fibrosos que o separam do infraespinhal e do redondo menor.

Q insero:
no lbio interno do sulco intertubercular do mero.

Q ao:
aduz e faz a rotao medial do brao, e, de forma acessria, pode fazer a sua extenso; essas
aes ocorrem quando o ponto fixo a escpula;
quando o ponto fixo o mero, o msculo roda o ngulo inferior da escpula para fora
(rotao lateral do ngulo).

Q inervao:
nervo subescapular inferior, contendo fibras do 5 e 6 nervos cervicais.
130 Capitulo 2 / Ombro e membra superior

~Redondo Maior -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: em DL.
Q terapeuta: em p, frente ou atrs do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos lateral e supe-


riormente ao ngulo inferior da escpula, situando-os abaixo
do redondo menor.
Resistir, com a sua outra mo posicionada no antebrao do
paciente, aduo combinada rotao medial do brao.
O msculo redondo maior ficar visvel, evidenciando o seu
formato arredondado, e sua contrao ser percebida pelas
polpas dos dedos do terapeuta.
Fig. 2.69 Redondo maior- pa paao direta.
Poder, tambm, palp-lo em "forma de pina".

Fig. 2.70 Redondo maiot - palpa3o em forma de pina -


palpaAod"reta.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 131

) Palpao Diferencial entre o Redondo Maior e o


Redondo Menor
Muitas dores localizadas na regio dos msculos redondos maior
e menor podem ser decorrentes de seu acometimento.
Do ponto de vista clnico e teraputico, importante saber se o
acometimento isolado ou se os dois msculos esto envolvidos.
Por estarem situados muito prximo um do outro, faz-se necessrio
distinguir, por meio da anatomia palpatria, o sulco de acoplamento
existente entre eles, alm da diferenciao de suas aes, j que o
redondo menor um rotador lateral do brao, e o redondo maior,
um rotador medial.
Posicionamento:
Q paciente: em DL. Fig. 2.71 Palpao diferencial entre o redondo maior e o
Q terapeuta: atrs do paciente. redondo menor.

O terapeuta posicionar a polpa de seu 3 dedo sobre o redondo


menor, e a do 2 dedo sobre o redondo maior.
A sua outra mo ser posicionada no antebrao do paciente e ir
resistir, alternadamente, rotao lateral e aduo combinada
com a rotao medial do brao.
Na rotao lateral, a polpa do 3 dedo sentir a tenso do re-
dondo menor.
Na aduo combinada com a rotao medial do brao, a polpa
do 2 dedo perceber a tenso do redondo maior.
132 Captulo 2 / Ombro e membro superior

)Grande Dorsal (ver no Cap. 1 - Msculos da Parede Posterior


do Tronco)

)Deltoide
Q origem:

da borda anterior e face cranial do tero lateral da clavcula;


na borda lateral e superfcie superior do acrmio;
na borda posterior da espinha da escpula (lbio inferior) at
a sua regio triangular, situada prximo borda vertebral do
osso.

Q insero:
na tuberosidade do deltoide, que est localizada na face ventro-
lateral do mero.

Q ao:
as fibras, agindo em conjunto, fazem a abduo do brao;
as fibras anteriores fazem a flexo e a aduo horizontal do brao,
alm de coaptarem a cabea umeral; atuam, de forma acessria,
na abduo conjuntamente s fibras mdias e na rotao medial
do brao;
as fibras mdias realizam a abduo do brao, alm da coaptao
da cabea do mero;
as fibras posteriores realizam a extenso horizontal do brao;
acessoriamente, realizam a sua rotao lateral, alm de contri-
burem para a sua abduo; atuam, tambm, na coaptao da
cabea do mero.

Q inervao:
nervo axilar (contm fibras do 59 e 62 nervos cervicais).

{j'Deltoide - Poro Anterior ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O terapeuta resistir aduo horizontal do brao do paciente.


Com a sua outra mo, poder delimitar as bordas do deltoide
anterior.

Fig. 2.72 Deltoide - poroamerior- palpao direta.


Capitulo 2 / Ombro e membro superior 133

~Deltoide - Poro M dia 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DL.
Q terapeuta: em p, atrs ou frente do paciente.

O terapeuta resistir abduo do brao.


O deltoide mdio ficar tenso e poder ser visualizado.
Suas bordas anterior e posterior podero ser palpadas pelo
terapeuta.
""Em alguns indivduos, possvel a visualizao do formato bipe-
niforme da poro mdia do deltoide.

Fig. 2.73 Visual1zaao da porao mda do deltoide.

Fig. 2.74 Palpao das bordas antenor e poste<ior da poro


m<fa do deltoide - palpaaod'reta.
134 Captulo 2 / Ombro e membro superior

~Deltoide - Poro Posterior ~ Palpao Direta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL, ombro a 90.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta ir resistir extenso horizontal do brao.


Poder palpar as bordas superior e inferior do deltoide poste-
rior.

Fig. 2.75 Deltoide - poro posterior - I' possibilidade -


palpao direta.

~Deltoide - Poro Posterior ~ Palpao Direta


2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado ou de p, com a articulao escapuloumeral
abduzida a 90, cotovelo flexionado.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta ir resistir extenso horizontal, posicionando uma


de suas mos na regio posterior do brao do paciente.
A sua outra mo palpar a poro posterior do msculo del-
toide.
<11" Ateno: deve-se observar a extenso e o tamanho das fibras pos-
teriores do msculo deltoide em todo o lbio inferior da espinha Fig. 2.76 Deltoide - poro posterior - 2' possibilidade -
da escpula. palpao direta.
Capftulo2 /Ombro e membro superior 135

B-MOSCULOS DO BRAO
) Bceps Braquial
Q origem:

sua poro curta origina-se do pice do processo coracoide;


sua poro longa origina-se do tubrculo supraglenoidal.

Q insero:
na regio posterior da tuberosidade do rdio.

Q ao:
flexiona o antebrao sobre o brao; faz a supinao do ante-
brao;
a poro longa contribui para a coaptao da cabea umeral;
a poro curta atua, de forma acessria, na flexo, aduo ho-
rizontal e rotao medial do brao.

Q inervao:
nervo musculocutneo, contendo fibras do 5 e 6 nervos cer-
v1ca1s.

~Bceps Braquial ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta ir resistir flexo do antebrao sobre o brao


combinada sua supinao.
O bceps braquial ficar proeminente e poder ser palpado pelo
terapeuta.

Fig. 2.77 Bceps braquial - palpao direta.


136 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~Palpao do Tendo Distal do Bceps B raquial 7 Palpao


Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em DD, com o brao abduzido.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta pedir ao paciente que flexione o cotovelo.


No lado medial da prega do cotovelo, ficar evidenciado o
tendo distal do bceps braquial.
O terapeuta palpar, com as polpas de seus polegares, as
bordas do tendo; poder tambm, caso julgue necessrio,
resistir ao movimento de flexo do cotovelo para, ainda mais,
evidenci-lo.
Fig. 2.78 Pa pao do tendo distal do bkeps braqwal -
palpao d:reta.

.ePalpao do Sulco de Acoplamento entre a Poro Longa e a


Poro Curta do Bceps Braquial 7 Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o brao abduzido.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir, inicialmente, palpar o tendo distal do bceps


braquial
A partir dele, deslocar o seu dedo, em sentido cranial, n o
mesmo alinhamento vertical; perceber que h um sulco, que se
inicia aproximadamente a trs dedos transversos superiormente
ao tendo, e que separa as duas pores do bceps braquial.
Acompanhar o sulco at prximo axila.
Para facilitar a palpao, poder solicitar o paciente para fazer, Fig. 2.79 Palpao do sulco de acop'amento entre a poro
de forma alternada, a contrao e o relaxamento do bceps. longa e a poro curta do b'ceps braqua .
Capltulo2 /Ombro e membro superior 137

" Em muitas pessoas, consegue-se visualizar a aponeurose do msculo


bceps braquial; ela se une, abaixo da articulao do cotovelo, com
a fscia profunda que recobre os msculos flexores do antebrao.

Fig. 2.80 Visuarui~o da aponeurose do bceps braquial.

Fig. 2.81 Palpa~da aponeurose do bceps braqua .

>Coracobraquial
Q origem:
do pice do processo coracoide;
do septo muscular entre o bceps braquial e o prprio coraco-
braquiaL

Q insero:
na borda medial do tero superior da difise umeraL

Q ao:
faz a flexo e a aduo horizontal do brao;
um coaptador da cabea umeraL

Q inervao:
nervo musculocutneo (contm fibras do 69 e ~ nervos cervi-
cais).
138 Captulo 2 / Ombro e membro superior

{'J'Coracobraquial ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: em DD, brao em abduo.
Q terapeuta: em p, de frente para o brao do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos logo abaixo


da poro curta do bceps braquial, que se situa sob o peitoral
maior.
Com a sua outra mo, ir resistir flexo e aduo horizontal
do brao.
Poder sentir, sob as polpas dos dedos, a tenso do coracobra-
quial.
Fig. 2.82 Coracobraquial - palpao direta.

>Braquial
Q origem:

da face anterior do mero, em sua metade distal;


do septo intermuscular medial, principalmente, e do septo
intermuscular lateral.

Q insero:
na tuberosidade da ulna e na poro anterior de seu processo
coronoide.

Q ao:
flexiona o antebrao sobre o brao.

Q inervao:
nervo musculocutneo, contendo fibras do 52 e 62 nervos cer-
v1ca1s.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 139

~Braquial ~ Palpao D ireta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao pronado, apoiado na maca ou
na mesa.
Q terapeuta: sentado, de frente para o paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos a cada lado do


tero distal da poro carnosa do bceps braquial.
Pedir ao paciente que flexione levemente o cotovelo.
Sob as polpas de seus dedos, poder sentir a contrao do bra-
quial.
cr Apesar de ser um msculo profundo do brao, a poro distal do
msculo braquial acessvel palpao. Fig. 2.83 Braquial - palpao direta.

> Trceps Braquial


Q origem:

a poro longa origina-se da tuberosidade infraglenoidal da


escpula e se funde com a cpsula glenoumeral;
a poro medial origina-se da face posterior do corpo do mero,
inferiormente ao sulco do nervo radial; da borda medial do
mesmo osso e do septo intermuscular medial; a mais profunda
das trs pores;
a poro lateral origina-se na face posterior do corpo do mero,
superiormente ao sulco do nervo radial; da borda lateral do
mesmo osso e do septo intermuscular lateral.

Q insero:
a maior parte do msculo se insere por meio de um tendo pro-
veniente de duas lminas aponeurticas que se fundem prximo
ao cotovelo para se inserirem na face posterior do olcrano;
parte de suas fibras passa sobre o ancneo e se fundem com a
fscia profunda do antebrao.

Q ao:
realiza a extenso do antebrao sobre o brao;
a poro longa faz a coaptao da cabea umeral e, de forma
acessria, a extenso do brao; participa tambm, juntamente
com o coracobraquial, da estabilizao do brao no movimento
de aduo.

Q inervao:
nervo radial, contendo fibras do 7" e 8 nervos cervicais.
140 Captulo 2 / Ombro e membro superior

Trceps Braquial - Poro Longa ~ Palpao Direta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o brao flexionado a 90.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir resistir extenso do cotovelo do paciente


posicionando uma de suas mos em seu antebrao.
Com a sua outra mo, palpar a poro longa do trceps braquial,
na regio posteromedial do brao.

Fig. 2.84 Triceps braquial - poro longa - 1' possibilidade -


palpao direta.

~Trceps Braquial- Poro Longa~ Palpao Direta


2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em p, com o brao afastado do corpo.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta ir resistir extenso do cotovelo com uma de suas


mos.
A sua outra mo palpar a poro longa do msculo trceps
braquial.

Fig. 2.85 Trfceps braquial - poro longa - 2' possibilidade -


palpao direta.

~Trceps Braquial-Tendo da Poro Longa~


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, ombro abduzido, cotovelo flexionado.
Q terapeuta: em p, ao lado do brao a ser palpado.

O terapeuta posicionar, primeiramente, as polpas de seus dedos


entre os msculos redondo menor e maior.
Seus dedos sero deslocados em direo regio posterior do
brao, para encontrarem uma "corda" robusta que corresponde
ao tendo da poro longa do msculo.
Pedir uma extenso do cotovelo ao paciente, que poder ser
resistida.
O tendo do trceps braquial ficar tenso, podendo ser mais Fig. 2.86 Tendo da poro longa do triceps braquial -
palpao direta.
bem reconhecido.
Capitulo 2 / Ombro e membro superior 141

~Trceps Braquial - Poro Medial -? Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em p, com o brao afastado do corpo.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta ir resistir extenso do cotovelo com uma de suas


mos.
Com a sua outra mo, palpar a poro medial do trceps bra-
quial, na regio onde se torna superficial: inferiormente poro
Longa, no tero distal da regio posteromedial do brao.

Fig. 2.87 Trfceps braquial - por3o medial - palpao d'reta.

~Trceps Braquial - Poro Lateral -? Palpao Direta

Posicionamento:
Q paciente: sentado ou em p, com o brao ao longo do corpo.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta pedir ao paciente que estenda o cotovelo.


A poro lateral do trfceps ficar visvel na regio posterolateral
do tero proximal do brao, podendo ser palpada "em forma de
pina".
Caso necessrio, poder resistir extenso do cotovelo.

Fig. 2.88 Tr'ceps braqu'a - poioo lateral - palpao d'reta.

{1Trceps Braquial - Tendo Distal -? Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, ombro e cotovelo flexionados.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas do polegar e do indicador,


ligeiramente afastadas, na regio posterior do tero distal do
brao, prximo ao olcrano.
Solicitar ao paciente que estenda o cotovelo; perceber que,
entre os seus dedos, o tendo distal do trfceps braquial tornou-se
tenso.

Fig. 2.89 Tendao distal do trfceps braquial - palpao d reta.


142 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~Visualizao da Aponeurose de Insero do Trceps Braquial


Posicionamento:
Q paciente: em p, com o brao ao longo do corpo.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O paciente far a extenso do cotovelo.


A aponeurose superficial do trfceps braquial poder ser visua-
lizada normalmente, em indivduos magros, a partir da parte
mdia do msculo.

Fig. 2. 90 Visual'za3o da aponeurose de hsero


do triceps braquial.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 143

2.2.2-Cotovelo - epfise distal do mero e extremidade proximal do


rdio e da ulna
O epicndilo medial, por ser mais proeminente e maior do que o epicndilo lateral, mais
fcil de palpar.
Os epicndilos servem como referncia palpatria a vrios elementos anatmicos; a partir
do epicndilo medial, podem-se palpar, por exemplo, o ligamento colateral ulnar da articulao
do cotovelo, o msculo pronador redondo, o tendo comum dos msculos flexores do antebrao
e o nervo ulnar; tendo como referncia o epicndilo lateral, podem-se palpar, exemplificando,
o ligamento colateral radial da articulao do cotovelo, o tendo comum do supinador e dos
msculos extensores do antebrao, o captulo do mero e a cabea do rdio.
A palpao do olcrano uma das mais fceis do corpo humano, servindo suas bordas - medial
e lateral - como ponto de referncia s palpaes dos ligamentos da articulao do cotovelo.
Frequentemente, a palpao da cabea do rdio confundida com a do epicndilo lateral,
bastando para diferenci-las a movimentao do antebrao em pronossupinao, permitindo,
dessa maneira, que a cabea do rdio se movimente.
144 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~ Palpao do tecido sseo

~Epicndilo Medial -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o cotovelo flexionado.
Q terapeu ta: em p, de frente para a regio medial do brao do
paciente.
Com as polpas dos dedos, o terapeuta iniciar a palpao pela
borda medial do brao do paciente.
Seus dedos iro deslizar em sentido distal, at encontrarem uma
eminncia ssea, proeminente e convexa -7 ter encontrado o
epicndilo medial.
Fig. 2.91 Eplcndilo medial do mero.

Fig. 2.92 Epicndi1o media do mero - palpaodreta.


Capitulo 2 / Ombro e membro superior 145

~Epicndilo Lateral 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o cotovelo flexionado.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio lateral do brao do pa-
ciente.
O terapeuta palpar, inicialmente, a borda lateral do mero,
em seu tero distal.
Deslocar os dedos em sentido distal, passando pela crista su-
pracondilar, at encontrar uma eminncia 5sea, no to bem
demarcada quanto a do epicndilo medial 7 estar palpando
o epicndilo lateral.
Em caso de dvida, pedir ao paciente que faa os movimentos
de pronossupinao do antebrao; no movimento descrito, o Fig. 2.93 Ep' cndilo lateral do mero.
epicndilo lateral no se movimenta.

Fig. 2.94 Ep'cndilo lateral cio mero - palpaodreta.

/TOME NOTA: as epicondilites - lateral e medial - so frequentes,


principalmente a conhecida como cotovelo de tenista (tennis elbow),
relacionada ao tendo comum dos msculos extensores do antebrao
que se insere no epicndilo lateral do mero.
A tendinite que se relaciona ao tendo comum dos msculos an-
tebraquiais palmares, que se insere no epicndilo medial do mero,
conhecida como cotovelo de golfista (golf elbow).
Essas alteraes exigem, para o seu diagn5tico e tratamento, que
se faa uma palpao correta desses elementos sseos pertencentes
ao mero.
146 Captulo 2 / Ombro e membro superior

{')'Captulo do mero ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o brao elevado.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador no espao


compreendido entre a poro inferior do epicndilo lateral e a
cabea do rdio.
Sob seu dedo, poder perceber uma superfcie convexa, que
corresponde ao captulo do mero.
Para se certificar da palpao, pedir ao paciente que estenda
vagarosamente o cotovelo; perceber que o captulo no mais
estar proeminente.
Fig. 2.95 Capitulo do mero.

Fig. 2.96 Capftulo do mero - palpao direta.

{')'Palpao Simultnea da Face Posterior e das Bordas Lateral e


Medial do Olcrano ~ Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o ombro e o cotovelo flexionados.
Q terapeuta: em p, de frente para o cotovelo do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos no olcrano,


da seguinte forma:
polegar em sua borda lateral;
indicador em sua face posterior;
- dedo mdio em sua face medial.

Fig. 2.97 Palpao simultanea da face posterior e das bordas


lateral e medial do olcrano - palpao direta.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 147

{5-Cabea do Rdio ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao pronado e apoiado na maca.
Q terapeuta: em p ou sentado.

Com a polpa do polegar e do indicador, o terapeuta palpar em


"forma de pina", a cabea do rdio, aproximadamente a um
dedo transverso distalmente ao epicndilo lateral.

Fig. 2.98 Cabea do rdio - palpao direra.

#TOME NOTA: as disfunes da cabea do rdio - bloqueio ou


perda de mobilidade -, de uma forma geral, causam dor na regio
onde se situa essa estrutura ssea, podendo haver, ao mesmo tempo,
dor irradiada para o epicndilo lateral do mero, alm de alterarem
a funo da articulao do cotovelo.
Mais uma vez, realamos a importncia da palpao para a obten-
o do diagnstico funcional.
148 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

2.2.3-Antebrao - dlfise da ulna e rdio


~ Palpao do tecido sseo

~Borda D orsal da Ulna -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o cotovelo flexionado.
Q terapeuta: em p ou sentado, de frente para o paciente.

O terapeuta ir visualizar o sulco existente entre o rdio e a ulna


na regio posterior do antebrao do paciente; poder colocar
as polpas de seus dedos no lado medial desse sulco para palpar
a borda dorsal da ulna.

Fig. 2.99 Oorda dorsal da ulna - palpaao direta.


Captulo 2 / Ombro e membro superior 149

~ Palpao do tecido muscular


CMSCULO DO ANTEBRAO
Msculos Antebraquiais Palmares
) Pronador Redondo
Q origem:

a poro umeral origina-se superiormente ao epicndilo medial, do tendo comum dos


msculos que tm origem no epicndilo medial, da fscia antebraquial e do septo inter
muscular en tre o prprio pronador redondo e o flexor radial do carpo;
a poro ulnar origina-se na face medial do processo coronoide da ulna.

Q insero:
na parte mdia da face lateral do rdio.

Q ao:
realiza a pronao da mo.

Q inervao:
nervo mediano, contendo fibras do 62 e 7 nervos cervicais.
150 Captulo 2 / Ombro e membro superior

~Pronador Redondo ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para o paciente.

O terapeuta ir resistir ao movimento de pronao do ante-


brao.
Com as polpas dos dedos de sua outra mo, palpar, logo abaixo
da prega do cotovelo, no lado medial do antebrao, o pronador
redondo.

Fig. 2.100 Borda lateral do pronador redondo-


palpao direta.

Fig. 2.101 Borda medial do pronador redondo-


palpao direta.

>Flexor Radial do Carpo


Q origem:

do epicndilo medial do mero, por meio do tendo comum;


da aponeurose que recobre o msculo;
do septo intermuscular que o separa do pronador redondo, do
palmar longo e do flexor superficial dos dedos.

Q insero:
na face anterior da base do 22 metacarpo, e por uma expanso
estreita que se insere na base do 3Qmetacarpo.

Q ao:
faz a flexo da mo e o seu desvio radial (abduo da mo);
secundariamente, participa no movimento de pronao da mo
e na estabilizao da flexo do antebrao sobre o brao.

Q inervao:
nervo mediano, contendo fibras do 6Qe 7Qnervos cervicais.
Capitulo 2 / Ombro e membro superior 151

~Flexor Radial do Carpo - Ventre Muscular e Tendo Distal


~ Palpao Direta

Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para o paciente.

O terapeuta solicitar ao paciente que realize os movimentos


de flexo e de desvio radial da mo.
As polpas dos dedos podero palpar o tendo do msculo, que
bastante longo, e a sua poro carnosa.

Fig. 2.102 Ventre muscular e tendao distal do flexor rad'al do


carpo - palpaao d'reta.

>Palmar Longo
Q origem:

do epicndilo medial do mero, por meio do tendo comum;


da aponeurose que recobre o msculo;
dos septos intermusculares que o separam do flexor radial do
carpo, do flexor ulnar do carpo e do flexor superficial dos
dedos.

Q insero:
na fscia do antebrao.

Q ao:
realiza a flexo da mo.

Q inervao:
nervo mediano, contendo fibras do 6 e 7" nervos cervicais.
152 Capitulo 2 / Ombro e membra superior

~Palmar Longo - Tendo Distal -? Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o cotovelo apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para o paciente.

O paciente far o movimento simultneo de flexo da mo e de


oposio do polegar com o 5 dedo.
Com a polpa de seu indicador, o terapeuta poder palpar o
tendo do palmar longo no tero distal do antebrao.

Fig. 2.103 Tendo dista' dopa mar longo - palpao direta.

>Flexor Ulnar do Carpo


Q origem:

a poro umeral origina-se do epicndilo medial, por meio do


tendo comum;
a poro ulnar origina-se da borda medial do olcrano e dos
dois teros superiores da borda dorsal da ulna, por meio de uma
lmina tendnea, espessa e larga, tambm comum aos msculos
extensor ulnar do carpo e flexor profundo dos dedos.

Q insero:
no osso pisiforme, na pane mdia de sua face anterior;
alguns fascculos tendinosos se unem aos ligamentos piso
hamtico e pisometacrpico e se inserem no osso hamato e no
5 metacarpo, respectivamente.
Q ao:
realiza a flexo e o desvio ulnar da mo; flexiona o 5'> metacarpo
por meio de suas expanses tendinosas e ligamemares; estabiliza
o pulso no movimento de extenso dos dedos;
o msculo atua de forma secundria na flexo do antebrao
sobre o brao.

Q inervao:
nervo ulnar, contendo fibras do 7 e 8 nervos cervicais.
Capitulo 2 / Ombro e membro superior 1 53

~Flexor Ulnar do Carpo - Poro Carnosa 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o cotovelo apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para o paciente.

O paciente fur o movimento simultneo de flexo da mo e de


desvio ulnar.
A poro ca.m osa do flexor ulnar do carpo ficar evidenciada
ao longo da borda ulnar do antebrao.
O terapeuta poder palp-la em "forma de pina".

Fig. 2.104 Poraocarnosa do nexor u nardo carpo-


palpaao d'reta.

{j'F[exor Ulnar do Carpo - Tendo Distal 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o cotovelo apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para o paciente.

O paciente far o movimento simultneo de flexo e de desvio


ulnar da mo.
O tendo do msculo ficar proeminente no tero distal da
borda ulnar do antebrao do paciente, podendo ser palpado
pelas polpas dos indicadores do terapeuta.

Fig. 2.105 Tend~dsta' do rexor ulnar docarpo-


palpaAo d reta.
154 Captulo 2 / Ombro e membro superior

) Flexor Superficial dos Dedos


Q origem:

a poro umeroulnar origina-se do epicndilo medial do mero, por meio do tendo co


mum; do ligamento colateral ulnar da articulao do cotovelo; dos septos intermusculares
adjacentes e do processo coronoide da ulna, em seu lado medial;
a poro radial origina-se da parte oblqua da borda anterior do rdio, a partir da tubero-
sidade radial at a insero do msculo pronador redondo.

Q insero:
as suas duas pores se renem e formam uma arcada fibrosa, sob a qual passam o nervo
mediano e a artria ulnar; inicialmente, suas pores carnosas se continuam por quatro
tendes que, ao penetrarem na palma da mo, se agrupam em pares: o par superficial
destina-se ao 3 e 4 dedos; o profundo, para o 2 e 5 dedos; depois, cada tendo dividido
em duas partes, que se inserem a cada lado das falanges mdias dos dedos.

Q ao:
como funes principais, o msculo flexiona a falange mdia do 2 ao 5 dedo da mo e
faz ligeira flexo da falange proximal dos mesmos dedos; sua ao mxima ocorre quando
a mo se fecha ou se mantm fechada sem ocorrer a flexo da articulao interfalangiana
distal;
como funo secundria, flexiona a mo conjuntamente aos msculos flexores ulnar e
radial do carpo.

Q inervao:
nervo mediano, contendo fibras do 7 e 8 nervos cervicais e do 1 nervo torcico.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 155

~Flexor Superficial dos Dedos ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na maca.
Q terapeuta: de p ou sentado.

O terapeuta pedir ao paciente que flexione os dedos, mantendo


as falanges distais estendidas.
Posicionar as polpas de seu 2 e 3 dedos entre os tendes do
palmar longo e flexor radial ulnar do carpo.
O paciente far os movimentos de dedilhar para que a tenso
dos tendes do flexor superficial dos dedos possa ser percebida
pelas polpas dos dedos do terapeuta.

Fig. 2.106 Tendes do lexor superficial dos dedos -


palpao direta.

>Flexor Longo do Polegar


Q origem:

da face anterior do rdio, desde a sua tuberosidade at o msculo


pronador quadrado;
da borda lateral (mais raramente, da medial) do processo coro-
noide da ulna (origem inconstante).

Q insero:
na face anterior da base da falange distal do polegar.

Q ao:
realiza a flexo da falange distal do polegar; de forma secundria,
flexiona a falange proximal do polegar.

Q inervao:
nervo intersseo, contendo fibras do 8'> nervo cervical e do 1
nervo torcico.

~Flexor Longo do Polegar ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na maca.
Q terapeuta: de p ou sentado.

O terapeuta posicionar as polpas de seus indicadores da se-


guinte forma:
na falange proximal do polegar;
- lateralmente ao tendo do flexor radial do carpo, no tero
distal do antebrao.
Pedir ao paciente que flexione a falange distal do polegar,
pressionando-a contra o indicador.
Sob o dedo que est na falange proximal do polegar, ser per-
cebida a tenso do tendo do msculo. Fig. 2.107 Tendo e poro carnosa do lexorlongo do
Sob o dedo que est no antebrao, ficar tensa a poro muscular polegar - palpao direta.
do flexor longo do polegar.
156 Capitulo 2 / Ombro e membra superior

>Flexor Profundo dos Dedos


Q origem:

dos trs quartos superiores da face anterior e da face medial da


ulna;
da face medial do processo coronoide;
da borda dorsal da ulna, em seus tts quartos superiores, por
meio de uma aponeurose que comum aos msculos extensor
e flexor ulnar do carpo;
da membrana interssea, em sua metade ulnar.

Q insero:
por quatro tendes que passam sob o ligamento transverso do
carpo e, ao nvel das falanges proximais, atravessam os orifcios
formados pelos desdobramentos do msculo flexor comum dos
dedos, para se inserirem nas bases das falanges distais do 2
ao 5 dedo.

Q ao:
flexiona a falange distal dos dedos; secundariamente, flexiona
as falanges mdias, proximais, e a mo.

Q inervao:
um ramo do nervo intersseo palmar - nervo mediano - (con-
tendo fibras do 8 nervo cervical e do lQnervo torcico).

~Flexor Profundo dos Dedos -7 Palpao Indireta


A palpao do msculo flexor profundo dos dedos indireta, isto
, consegue-se perceber a sua ao sob os msculos que esto situados
superficialmente a ele.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na maca, os dedos
flexionados.
Q terapeuta: de p ou sentado.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos no tero mdio


da regio anterior do antebrao do paciente, mais prximo
sua borda ulnar.
Pedir ao paciente que empurre as suas falanges distais contra
a prpria mo. Fig. 2.108 Flexor profundo dos dedos - palpaao indireta.
Na profundidade, a tenso do flexor profundo dos dedos ser
percebida pelas polpas dos dedos do terapeuta.
Capftulo2 /Ombro e membro superior 157

Msculos Antebraqulais Dorsais


>Braquiorradial
Q origem:
dos dois teros proximais da crista supracondilar lateral do mero, superiormente insero
do extensor radial longo do carpo;
do septo intermuscular lateral.

Q insero:
na parte lateral da base do processo estiloide do rdio.

Q ao:
faz a flexo do antebrao sobre o brao e estabiliza o cotovelo;
secundariamente, faz a supinao da mo, se o antebrao estiver em pronao completa,
e a pronao da mo, se o antebrao estiver em supinao forada.

Q inervao:
nervo radial, contendo fibras do 5 e 6 nervos cervicais.
158 Captulo 2 / Ombro e membro superior

~Braquiorradial ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao em posio neutra e apoiado
na maca.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta posicionar uma de suas mos no tero distal do


antebrao do paciente, para resistir ao movimento de flexo do
cotovelo.
O msculo braquiorradial ficar evidenciado em toda a borda
radial do antebrao e poder ser palpado desde a sua origem at
a sua insero.
Fig. 2.109 Origem do braquiorradial - palpao direta.

Fig. 2.110 Braquiorradial - palpao direta.

/TOME NOTA: a palpao da origem do msculo braquiorradial Fig. 2.111 Tendo distal do braquiorradial - palpao direta.
um diferenciador diagnstico e teraputico entre o acometimento
desse msculo e a epicondilite lateral do mero.
No se pode confundir epicondilalgia com epicondilite.
A epicondilite uma das formas de epicondilalgia.
Em uma boa parte dos casos, a epicondilalgia provm da leso do
braquiorradial e no, ao contrrio do que se poderia imaginar, da leso
do tendo comum dos msculos extensores do antebrao.
Por esse motivo, sempre bom avaliar o funcionamento do bra-
quiorradial.
Capitulo 2 / Ombro e membro superior 159

> Extensor Radial Longo do Carpo


Q origem:

da crista supracondilar lateral do mero, em seu tero distal;


do septo intermuscular lateral e, parcialmente (algumas fibras),
do tendo comum dos msculos extensores do antebrao (ao
nvel do epicndilo lateral do mero).

Q insero:
no lado radial da face dorsal do 2gmetacarpo.

Q ao:
realiza a extenso da mo e o seu desvio radial; na preenso da
mo, contribui para a estabilizao da articulao do pulso;
secundariamente, flexiona o antebrao sobre o brao.

Q inervao:
nervo radial, contendo fibras do 6 e 7 nervos cervicais.

~Extensor Radial Longo do Carpo - Poro Carnosa ~


Palpao Direta
A poro carnosa do msculo termina, aproximadamente, no tero
proximal do antebrao; a partir da juno do tero proximal com o
tero mdio, o msculo se continua em um tendo, plano, que percorre
a borda lateral do rdio, passando sob os msculos abdutor longo e
extensor curro do polegar, no tero distal do antebrao.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao pronado e apoiado na maca.
Q terapeuta: de p ou sentado.

O terapeuta ir resistir aos movimentos de extenso do 2 meta-


carpo e pedir ao paciente que realize o desvio radial da mo.
Com as polpas de seus dedos, o terapeuta palpar a poro car- Fi g. 2.112 Por~ocarnosa do extensor radial longo do
carpo - palpaao direta.
nosa do msculo, prximo ao cotovelo do paciente, mediaimente
ao msculo braquiorradial.
160 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~Extensor Radial Longo do Carpo - Tendo Distal ~


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao pronado e apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado.

O paciente resistir extenso (dorsiflexo) de sua prpria


mo.
O terapeuta poder palpar o tendo do msculo tanto nos dois
teros distais do antebrao quanto prximo base do 2 meta-
carpo.

Fig. 2.113 Tendo d'stal do extensor radial longo do carpo-


palpao d'reta.

> Extensor Radial Curto do Carpo


Q origem:

do epicndilo lateral do mero, pelo tendo comum dos exten-


sores do antebrao;
do ligamento colateral radial da articulao do cotovelo;
da fscia que o recobre;
dos septos intermusculares que o separam do extensor comum
dos dedos.

Q insero:
no lado radial da face dorsal da base do 3 metacarpo.

Q ao:
faz a extenso da mo com a possibilidade de fazer a sua abduo;
contribui para a estabilizao da articulao do pulso;
acessoriamente, flexiona o antebrao sobre o brao.

Q inervao:
nervo radial, contendo fibras do 69 e 7 nervos cervicais.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 161

{j'Extensor Radial Curto do Carpo - Tendo Distal ~


Palpao Direta
A poro carnosa do msculo termina, aproximadamente, na
metade do antebrao; a partir de ento, inicia-se o seu tendo.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao pronado e apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta pedir ao paciente que realize, levemente, a dorsi-


flexo da mo.
As polpas de seus dedos sero posicionadas em sulco situado
imediatamente medial (em direo borda ulnar do antebrao)
ao msculo extensor radial longo do carpo, na juno do tero
proximal com o mdio do antebrao. Fig. 2.114 Extensor radial curto do carpo- tendo distal -
palpao direta.
A partir desse posicionamento, o terapeuta ir resistir extenso
da mo (dorsiflexo) do paciente posicionando os seus dedos
sobre o 3 metacarpo.
Sob as polpas de seus dedos, a tenso do msculo ser per-
cebida.

>Extensor dos Dedos


Q origem:

da face posterior do epicndilo lateral do mero, pelo tendo


comum;
da face profunda da aponeurose que o recobre;
dos septos intermusculares que o separam do extensor radial
curto do carpo, do extensor do dedo mnimo e do supinador.

Q insero:
o msculo se divide distalmente em quatro tendes, que iro se
inserir, atravs de suas expanses, nas falanges intermedirias
e distais do 2, 3, 4Qe 5 dedos da mo.

Q ao:
faz a extenso das falanges proximais, bem como das falanges
intermedirias e distais quando os msculos flexores esto
relaxados, ou seja, estando as articulaes do pulso e metacar-
pofalngicas flexionadas.

Q inervao:
ramo do nervo radial, contendo fibras do 69 , 72 e 89 nervos
cerv1ca1s.
162 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~Extensor
, dos Dedos - Poro Carnosa 7 Palpao Direta
E o msculo mais facilmente visualizado por situar-se numa posio
central no dorso do antebrao.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao pronado e apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta ir resistir extenso das falanges proximais dos


quatro ltimos dedos da mo do paciente.
Com as polpas dos dedos de sua outra mo, poder palpar, em
"forma de pina", a poro carnosa do extensor dos dedos.

Fig. 2.115 Por3ocarnosa do extensor dos dedos -


palpa3o d'reta.

{1Extensor dos Dedos - Tendes Distais 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao pronado e apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta pedir ao paciente que estenda as falanges proximais


dos dedos.
Os tendes do extensor dos dedos ficaro proeminentes no dorso
da mo e podero ser palpados pelo terapeuta.

Fig. 2.116 VisualizaAodos tendes dista"sdo extensor


dos dedos.

Fig. 2.117 Tendes distais do extensor dos dedos -


palpa3od'reta.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 163

) Extensor do Dedo Mnimo


Q origem:

do epicndilo lateral do mero, por meio do tendo comum;


da aponeurose que o recobre;
dos septos intermusculares que o separam do extensor dos dedos,
do extensor ulnar do carpo e do supinador.

Q insero:
seu tendo divide-se distalmente em duas pores aps ter pas-
sado sob o retinculo dos extensores; a poro lateral une-se ao
tendo do extensor dos dedos, no dorso da falange proximal do
5 dedo da mo, para inserir-se nas falanges mdia e distal.

Q ao:
estende o dedo mnimo.

Q inervao:
um ramo do nervo radial, contendo fibras do 6, 7 e 8 nervos
cerv1ca1s.

~Extensor do Dedo Mnimo - Poro Carnosa ~


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao elevado.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador no tero mdio


do antebrao, entre o extensor dos dedos e o extensor ulnar do
carpo.
Pedir ao paciente que estenda o 5 dedo para poder perceber,
sob seu indicador, a tenso do msculo.

Fig. 2.118 Poro carnosa do extensor do dedo mnimo-


palpao direta.
164 Captulo 2 / Ombro e membro superior

{j'Extensor do Dedo Mnimo - Tendo Distal ~


Palpao Direta
Aps passar sob o retinculo dos extensores, o tendo do extensor
do dedo mnimo normalmente se divide em dois; os tendes que
so visualizados prximo borda ulnar da mo nada mais so seno
o desdobramento do tendo do extensor do dedo mnimo; muitas
vezes so palpados acreditando-se palpar o quarto tendo do ms-
culo extensor dos dedos, que tambm se destina ao dedo mnimo.
Ao contrrio, esse ltimo tendo citado dificilmente se consegue
visualizar ou palpar separadamente do terceiro tendo do msculo
extensor dos dedos.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao pronado e apoiado na maca. Fig. 2.119 Visualizao do desdobramento do tendo do
Q terapeuta: sentado. extensor do dedo mnimo.

O paciente ir estender o dedo mnimo.


Com as polpas de seus indicadores, o terapeuta poder palpar o
tendo do extensor do dedo mnimo ou o seu desdobramento.

Fig. 2.120 Palpao do desdobramento do tendo do


extensor do dedo mnimo - palpao direta.

) Extensor Ulnar do Carpo


Q origem:

do epicndilo lateral do mero, pelo tendo comum dos exten-


sores;
da borda posterior da ulna, a partir da extremidade inferior do
ancneo at o tero inferior do osso;
dos septos intermusculares que o separam do extensor do dedo
mnimo e do supinador.

Q insero:
no SQmetacarpo, no lado ulnar de sua base.

Q ao:
faz a extenso e o desvio ulnar da mo;
contribui para a estabilizao da articulao do pulso.

Q inervao:
um ramo do nervo radial profundo, contendo fibras do 69 , ?2, e
8Qnervos cervicais.
Capitulo 2 / Ombro e membro superior 165

~Extensor Ulnar do Carpo - Poro Carnosa 7


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o cotovelo apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos entre a borda


dorsal da ulna e o extensor do dedo mnimo, ao nvel do tero
mdio do antebrao.
Pedir ao paciente que faa os movimentos de extenso e desvio
ulnar da mo, que poder ser resistido.
Sob as polpas dos dedos do terapeuta, a tenso do extensor
radial longo do carpo ser percebida; poder tambm palp-lo,
em "forma de pina". Fig. 2.121 Extensor ulnar do carpo- poraocarnosa -
palpa3o dreta.

Fig. 2.122 Extensor ulnar do carpo - palpa~ em "f0<ma de


pina - palpa3o direta.
166 Captulo 2 / Ombro e membro superior

{j'Extensor Ulnar do Carpo - Tendo Distal ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o cotovelo apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta ir resistir ao movimento de extenso e desvio ulnar


da mo do paciente.
O tendo do extensor ulnar do carpo ficar proeminente na
borda ulnar do tero distal do antebrao.

Fig. 2.123 Tendo distal do extensor ulnar docarpo-


palpao direta.

)Ancneo
Q origem:

do pice da parte posterior do epicndilo lateral do mero, por


meio de um tendo prprio.

Q insero:
na face externa do olcrano e na superfcie dorsal do corpo da
ulna, em sua poro proximal.

Q ao:
estende o antebrao; se a extenso do antebrao for feita com
o antebrao pronado, a atividade do ancneo ser moderada.

Q inervao:
nervo radial, contendo fibras do 7" e 8 nervos cervicais.

{j'Ancneo ~Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o brao elevado.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador entre o epi-


cndilo lateral e o tero proximal da borda dorsal da ulna.
Com a sua outra mo posicionada no tero distal do antebra-
o do paciente, resistir extenso do cotovelo nos ltimos
graus.

Fig. 2.124 Ancneo- palpao direta.


Capltulo2 /Ombro e membro superior 167

> Supinador
Q origem:

apresenta uma poro superficial e outra profunda, entre as


quais caminha o ramo profundo do nervo radial; as duas pores
originam-se, em conjunto, do epicndilo lateral do mero: a
profunda, por meio de fibras musculares, e a superficial, tend-
neas;
dos ligamentos colateral radial e anular;
da crista supinadora da ulna e da depresso triangular que se
situa distalmente incisura radial;
da fscia que o recobre.

Q insero:
as fibras superficiais se inserem na superfcie lateral da tube-
rosidade do rdio e na Linha oblqua do osso at o pronador
redondo; a maior parte de suas libras profundas se insere na
superfcie dorsal e lateral do corpo do rdio; um fascculo das
libras proximais profundas se insere na face posterior do colo
do rdio.

Q ao:
faz a supinao da mo.

Q inervao:
ramo profundo do nervo radia~ contendo fibras do 6 nervo
cervical.

~Supinador 7 Palpao Indireta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o cotovelo apoiado na maca.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos abaixo da dobra


do cotovelo, mediaimente ao msculo braquiorradial.
Inicialmente, ir rechaar o braquiorradial e a musculatura
extensora do antebrao, para poder aprofundar os dedos na
regio.
Com a sua outra mo, resistir supinao da mo do
paciente.
Poder sentir levemente, na profundidade, a tenso do
supinador. Fig. 2.125 Suplnador - palpa~ indireta.
168 Captulo 2 / Ombro e membro superior

) Abdutor Longo do Polegar


Q origem:

da face posterior do corpo da ulna e da face posterior do corpo


do rdio, entre as inseres do supinador e extensor curto do
polegar;
da membrana interssea.

Q insero:
no lado radial da base do 12 metacarpo.

Q ao:
faz a abduo do polegar e, secundariamente, da mo; participa
tambm nos movimentos de oposio esfrica.

Q inervao:
ramo do nervo radial profundo, contendo fibras do 6 e 7" nervos
cerv1ca1s.

<G'Abdutor Longo do Polegar -Tendo~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao e o dorso da mo apoiados na
mesa.
Q terapeuta: sentado.

Os tendes do abdutor longo e extensor curto do polegar esto


intimamente ligados no nvel da tabaqueira anatmica; dificilmente
se consegue diferenci-los na palpao.
O terapeuta resistir ao movimento de abduo do polegar (o
polegar ficar a 90 em relao palma da mo), posicionando
um de seus dedos no lado radial do 1 metacarpo.
Com a polpa do indicador de sua outra mo, palpar o tendo do Fig. 2.126 Tendo do abdutor longo do polegar -
abdutor longo do polegar, no nvel da tabaqueira anatmica. palpao direta.
Poder fazer alguns deslizamentos transversais aos tendes do
abdutor longo e extensor curto do polegar, com a polpa do dedo,
para tentar discerni-los.
<"li" O tendo do abdutor longo do polegar situa-se ventralmente em
relao ao extensor curto do polegar.
Capitulo 2 / Ombro e membro superior 169

~Abdutor Longo do Polegar - Poro Carnosa-?


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao em posio neutra, apoiado
na mesa.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos prximo borda


radial do tero distal do antebrao, a trs dedos transversos da
articulao do pulso.
Resistir abduo do polegar.
Sob as polpas de seus dedos, poder perceber a tenso do ventre
muscular do abdutor longo do polegar.
Fig. 2.127 Poraocarnosa do abdutor longo do po'egar-
palpaaod;reta.

> Extensor Curto do Polegar


Q origem:

do corpo do rdio, em sua superfcie dorsal, abaixo da insero


do abdutor longo do polegar;
da membrana inter6ssea.

Q insero:
na fuce dorsal da base da fulange proximal do polegar.

Q ao:
faz a extenso da fulange proximal do polegar e, de forma aces-
sria, da mo.

Q inervao:
ramo do nervo radial profundo, contendo fibras do 6 e 7" nervos
cerv1ca1s.
170 Capitulo 2 / Ombro e membra superior

~Extensor Curto do Polegar - Tendo 7 Palpao Direta


O extensor curto do polegar forma o Limite radial da tabaqueira
anatmica.
A diferenciao palpatria de seu tendo com a do abdutor longo
do polegar bastante difcil.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao em posio neutra, apoiado
na mesa.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta pedir ao paciente que faa a extenso do pole-


gar.
O tendo do extensor curto do polegar ficar saliente no nvel
da tabaqueira anatmica, em seu lado radial. Fig. 2.128 Tend3o do extensor curto do po'egar -
palpa3o d'reta.
Posicionar a polpa de seu indicador no soalho da tabaqueira,
para palpar o tendo do msculo.
""O tendo do extensor curto do polegar situa-se numa posio mais
dorsal em relao ao do abdutor longo do polegar, tendo como
referncia a posio a natmica do brao.

~Extensor Curto do P olegar - P oro Carnosa 7 Palpao


D ireta
A diferenciao palpatria entre as pores carnosas do extensor
curto e abdutor longo do polegar no muito fcil; o que auxilia as
suas distines saber que a poro carnosa do extensor curto do
polegar prolonga-se m ais distalmente em relao ao outro msculo;
e, ao se realizar a extenso do polegar, estando com a polpa do
dedo posicionada corretamente sobre o extensor curto do polegar,
consegue-se perceber somente a sua tenso.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos prximo borda Fig. 2.129 Por3ocarnosa do extensor curto do po'egar-
palpa3o d'reta.
radial do tero distal do antebrao, a trs dedos transversos da
articulao do pulso, mediaimente abordagem para o msculo
abdutor longo do polegar.
O paciente fur a extenso do polegar.
Sob os dedos do terapeuta, ser percebida a tenso do extensor
curto do polegar.
Para se certifica r da palpao, pedir ao paciente que realize a
abduo do polegar (polegar a 90 em relao palma da mo);
se a palpao estiver correta, no haver contrao sob os dedos
que esto posicionados sobre o extensor curto do polegar.
Capftulo2 /Ombro e membro superior 171

) Extensor Longo do Polegar


Q origem:

da superfcie posterior do corpo da ulna, em seu tero mdio,


abaixo do abdutor longo do polegar;
da membrana interssea correspondente;
dos septos tendinosos que o separam do extensor ulnar do carpo
e do extensor do indicador.

Q insero:
na face posterior da base da falange distal do polegar.

Q ao:
faz a extenso da falange distal sobre a falange proximal do
polegar, e da falange proximal sobre o 12 metacarpo; secunda-
riamente, faz o desvio radial e a extenso da mo na ausncia
da ao sinrgica do flexor radial do carpo.

Q inervao:
ramo do nervo radial profundo, contendo fibras do 6, 7 e 8
nervos cervicais.

{j'Extensor Longo do Polegar - Tendo ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta pedir ao paciente que faa a extenso do pole-


gar.
O tendo do extensor longo do polegar ficar saliente, prin-
cipalmente na regio onde forma a borda ulnar da tabaqueira
anatmica; poder ser palpado pelo indicador do terapeuta.

Fig. 2.130 Tendo do extensor longo do polegar-


palpao direta.
172 Capltulol / Ombroe membro superior

> Extensor do Indicador


Q origem:

da face posterior do corpo da ulna, distalmente ao extensor


longo do polegar;
da membrana interssea.

Q insero:
nas proximidades da cabea do 2 metacarpo, seu tendo rene-
se borda ulnar d o tendo do extensor dos dedos que se destina
ao indicador.

Q ao:
faz a extenso isolada e a aduo do 2 dedo da mo quando
os msculos inter6sseos correspondentes esto inativos, como
ocorre quando as falanges distal e intermediria esto flexio-
nadas e a proximal estendida.

Q inervao:
ramo do nervo radial profundo, contendo fibras do 62 , 72 e 8 2
nervos cervicais.

~Extensor do Indicador - Tendo 7 Palpao Direta


Para a palpao do tendo do extensor do indicador, sempre bom
lembrar que ele est situado no lado ulnar do tendo do extensor do
dedo que se dirige ao indicador.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na mesa.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar o seu dedo na regio dorsal e ulnar da


falange proximal do indicador do paciente.
O paciente manter flexionadas as falanges intermediria e
distal de seu indicador.
A polpa d o indicador da outra mo do terapeuta ser posicio-
nada mediaimente ao tendo do extensor dos dedos destinado Fig. 2.131 Tendo do extensor do Indicador - palpao direta.
ao indicador.
O terapeuta resistir aos movimentos simultneos de extenso
e aduo do indicador.
Talvez consiga perceber o tendo do extensor do indicador e
distingui-lo do extensor dos dedos.
Capftulo2 /Ombro e membro superior 173

2.2.4-Punho - mo
A palpao do esqueleto e dos tecidos moles da mo permanece sendo considerada, por um
grande nmero de indivduos, enfadonha ou difcil, devido ao tamanho diminuto de algumas
estruturas, principalmente sseas, e pela falta de intimidade ou estudo da regio.
Este captulo pretende mostrar que, por meio da utilizao de referncias topogrficas, do
conhecimento da anatomia descritiva e da prpria anatomia palpatria, consegue-se sobrepujar
qualquer dificuldade relativa palpao da mo. ,
Os processos estiloides do rdio e da ulna no oferecem dificuldade s suas palpaes. E in-
teressante observar que o processo estiloide do rdio se situa mais distalmente em relao ao da
ulna, permitindo que o movimento de desvio u lnar tenha maior amplitude do que o radial.
Um erro bastante frequente o de palpar a cabea da ulna acreditando-se palpar o seu
processo estiloide; isso ocorre, na maioria das vezes, quando o antebrao est pronado, fazendo
com que a cabea da ulna se torne bem visvel; e, muitas vezes, pelo desconhecimento daquele
que palpa, do tamanho e formato dessas duas estruturas.
Em relao aos ossos que compem a primeira e segunda fileiras do carpo, os mais fceis de
identificar e palpar so, primeiramente, o escafoide, o piramidal e o pisiforme; secundariamente,
o trapzio, o trapezoide, o capitato e o processo do hamato.
O osso semilunar dificilmente poder ser palpado, devido sua localizao e por estar par-
cialmente encoberto pela extremidade distal do rdio, em sua regio dorsal. O que se consegue
fazer delimitar a sua localizao; somente em algumas pessoas possvel palp-lo, por uma
abordagem dorsal da mo, estando a articulao do pulso em flexo completa.
As trs pregas cutneas que se situam na regio anterior do punho servem como referncias
palpatrias localizao das estruturas da regio.
A prega distal corresponde articulao intercrpica, e, em seu ponto mdio, situa-se a
relao entre os ossos capitato e hamato.
A prega intermediria corresponde ao processo estiloide do rdio e articulao do pulso.
E, por ltimo, a prega proximal corresponde cabea da ulna.
Nem sempre esto presentes as trs pregas, ou, s vezes, no esto muito ntidas, porm,
quando bem visualizadas, proporcionam grande ajuda palpao e movimentao local.
As estruturas sseas servem como ponto de referncia palpao de outros tecidos, como o
caso da palpao do processo denominado hmulo, do osso hamato, que serve como referncia
palpao do msculo flexor curto do 52dedo da mo.
174 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

~ Palpao do tecido sseo

~Processo Estiloide do Rdio 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com a borda ulnar do antebrao apoiada na
mesa.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta ir ao encontro do processo estiloide do rdio:


iniciar a palpao pela borda radial do 1 metacarpo, com a
polpa de seu indicador.
Deslocar o seu dedo em direo ao rdio at encontrar um
processo pontiagudo 7 ter encontrado o processo estiloide
do rdio. Fig. 2.132 Processo est'lotde do rado - palpaaodireta.

~Processo Estiloide da Ulna 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o cotovelo apoiado na maca.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta iniciar a palpao pela borda ulnar da mo.


Deslocar o seu dedo em direo ulna, at encontrar um pro-
cesso pontiagudo, que nada mais seno o processo estiloide
da ulna.

Fig. 2.133 Processo estiloide da una - palpaao direta.

~Cabea da Ulna 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao pronado e apoiado na mesa.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta ir palpar, "em forma de pina", uma estrutura de


formato arredondado situada prximo borda ulnar da extre-
midade distal do antebrao.

Fig. 2.134 Cabea da una - palpaao d'reta.


Captulo 2 / Ombro e membro superior 175

~Abordagem Global da 1 e 2 Fileiras dos Ossos do Carpo~


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao supinado e apoiado na
maca.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta posicionar as regies palmares de seu 2 e 3


dedos sobre os ossos do carpo, fazendo com que seu indicador
se posicione, imediatamente, sobre ou distalmente prega de
flexo intermediria do punho.

Fig. 2.135 Abordagem global da l' e 2' fileiras dos


ossosdo carpo.

Fig. 2.136 Abordagem global da 1 e 2 fileiras dosossos do


carpo - palpao direta.

.P'TOME NOTA: a palpao entre a primeira e a segunda fileira


dos ossos do carpo, feita corretamente, permite avaliar a mobilidade
dessa regio, alm de propiciar a execuo de tcnicas teraputicas,
como, por exemplo, a mobilizao da articulao intercrpica.
176 Capltulol / Ombroe membro superior

~Piramidal 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao supinado e apoiado na
mesa.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta palpar, com o seu indicador, a borda ulnar da mo;


ao mesmo tempo, palpar, com o seu polegar, a borda ulnar do
tero distal do antebrao do paciente.
Os dois dedos iro aproximar-se at encontrarem o piramidal.
Para se certificar da palpao, pedir ao paciente que realize o
desvio radial: o piramidal ficar mais proeminente; no desvio
radia~ ficar menos saliente.
Fig. 2.137 Piramidal.

Fig. 2.138 Pl ramidal-pa paaodireta.


Capitulo 2 / Ombro e membro superior 177

~Pisiforme -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao supinado e apoiado na
mesa.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta palpar, "em forma de pina", o pequeno osso que


se localiza sobre o piramida4 estar palpando o pisiforme.

Fig. l .139 Pisforme.

Fig. l .140 Pisiforme - pa paao direta.


178 Capitulo 2 / Ombro e membra superior

~Escafoide 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com a borda ulnar do antebrao apoiada n a
mesa.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta palpar a poro mais proximal da tabaqueira


anatmica com a polpa do indicador; com a polpa do polegar,
palpar o tubrculo do escafoide no ponto de interseo entre
a prega de flexo distal da mo com o alinhamento do 1 me-
tacarpo.

Fig. 2.141 Escafoide.

Fig. 2.142 Escafoide - pal~od'reta.


Capitulo 2 / Ombro e membro superior 179

~Localizao do Semilunar
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao supinado e apoiado na
mesa.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador sobre o tu-


brculo do escafoide, e a do 3 dedo, imediatamente medial ao
anterior; estar na projeo do semilunar.

Fig. 2 .143 Localiza~ do semilunar.

Fig. 2.144 loca 'iza~o do semilunar.


180 Captulo 2 / Ombro e membro superior

~Trapzio~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com a borda ulnar do antebrao apoiada na
mesa.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador logo aps a


base do 1 metacarpo.

Fig. 2.145 Trapzio.

Fig. 2.146 Trapzio - palpao direta.


Capfrulo 2 / Ombro e membrosuperfor 181

~Trapezoide 7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na mesa.
Q te.r apeuta: em p ou sentado.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador logo aps a


base do zgmetacarpo.

Fig. 2.147 Trapezoide.

fig . 2 .148 Trapezoide - palpao direta.


182 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

'6Capitato -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na mesa.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador logo aps a


base do 3~ metacarpo.
Pedir ao paciente que realize a flexo da mo.
Perceber que o capitato se toma bem saliente.

Fig. 2.149 Capitato.

Fig. 2.1so Capitato - patpao direta.


Captulo 2 / Ombro e membro superior 183

~Hamato - Processo Hmulo ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na mesa.
Q terapeuta: em p ou sentado.

O terapeuta posicionar as polpas de seus quatro ltimos dedos


no a linhamento do 4 espao intermetacrpico, ligeiramente
afastados.
A polpa do indicador encontrar uma superfcie pontiaguda,
ao aprofundar a palpao; ter encontrado o processo do ha-
mato.

Fig. 2.151 Hamato - processo hmulo.

Fig. 2.152 Hamaro - processo hamulo - palpao direta.


184 Captulo 2 / Ombro e membro superior

"'Palpao do tecido muscular


D-MSCULOS DA MO
) Abdutor Curto do Polegar
Q origem:

do tubrculo do escafoide e da crista do trapzio;


do ligamento transverso do carpo.

Q insero:
na falange proximal do polegar, no lado radial de sua base, e na
poro proximal da difise da mesma falange.

Q ao:
faz a abduo do polegar (polegar a 90 em relao palma da
mo).

Q inervao:
nervo mediano, contendo fibras do 6 e 7 nervos cervicais.

{'.)'Abdutor Curto do Polegar ~Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na mesa.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta repousar a face palmar de seu indicador a um


dedo transverso superiormente regio inferior da eminncia
tenar.
Com o indicador de sua outra mo posicionado na borda ra-
dial da falange proximal do polegar do paciente, resistir sua
abduo.
Sob a face palmar de seu indicador, a contrao do abdutor
curto do polegar ficar bem ntida.
Fig. 2.153 Abdutor curto do polegar - palpao direta.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 185

) Flexor Curto do Polegar


Q origem:

a poro lateral ou superficial origina-se da parte distal do


retinculo dos flexores e sobre o tubrculo do trapzio;
a poro medial ou profunda origina-se do trapezoide e do
capitato.

Q insero:
a poro lateral insere-se na base da falange proximal do po-
legar, em seu lado radial; h um osso sesamoide em seu tendo
de insero;
a poro medial se insere no lado ulnar da base da falange
proximal do polegar.

Q ao:
flexiona e aduz o polegar.

Q inervao:
poro lateral ou superficial: ramo do nervo mediano, contendo
fibras do 6<> e 7" nervos cervicais;
poro medial ou profunda: ramo profundo do nervo ulnar,
contendo fibras do 8 nervo cervical e do 1 nervo torcico.

~Flexor Curto do Polegar ~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na mesa.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta repousar a face palmar de seu indicador na regio


superior da eminncia tenar.
Com a polpa do indicador de sua outra mo, resistir flexo
da falange proximal do polegar do paciente.
Sob a face palmar do indicador ser percebida a tenso do flexor
curto do polegar.

Fig. 2.154 Flexor curto do polegar - palpao direta.


186 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

) Adutor do Polegar
Q origem:

a poro oblfqua origina-se do capitato, da base do 2 e 3


metacarpos, da bainha do tendo do msculo flexor radial do
carpo e dos ligamentos intercrpicos;
a poro transversa, a mais profunda, origina-se da poro distal
do 3 metacarpo.

Q insero:
a poro oblqua se insere na falange proximal do polegar, no
lado ulnar de sua base; h a presena de um osso sesamoide em
seu tendo de insero;
a poro transversa tambm se insere na falange proximal do
polegar, no lado ulnar de sua base.

Q ao:
aduz o polegar.

Q inervao:
um ramo palmar profundo do nervo ulnar, contendo fibras do
8 nervo cervical e do 1 nervo torcico.

~Adutor do Polegar -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao apoiado na mesa.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar a polpa de seu polegar no alinhamento


do 2 metacarpo, superiormente ao flexor curto do polegar.
Resistir aduo do polegar com o indicador de sua outra
mo.
Sob polpa de seu polegar, ser percebida a tenso do msculo.
<11" O posicionamento adotado acima - no alinhamento do 2 meta
carpo - fundamental para se perceber a tenso do msculo onde
se toma subcutneo; a regio mais media l do adutor do polegar Fig. 2.155 Adutor do polegar - palpa.lo direta.
est recoberta pelos msculos superficiais a ele.
Captulo 2 / Ombro e membro superior 187

) Abdutor do Dedo Mnimo


Q origem:

do osso pisiforme, do retinculo dos flexores e do tendo do


flexor ulnar do carpo.

Q insero:
na falange proximal do 5 dedo, no lado ulnar de sua base e no
lado ulnar do msculo extensor do dedo mnimo.

Q ao:
abduz e flexiona a falange proximal do 5 dedo da mo.

Q inervao:
nervo ulnar, contendo fibras do 8 nervo cervical e do 1 nervo
torcico.

<(5'Abdutor do Dedo Mnimo~ Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o brao elevado.
Q terapeuta: em p, de frente para a borda ulnar da mo do paciente.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos na borda ulnar


da mo do paciente.
Com o indicador de sua outra mo, resistir abduo do 5
dedo.
Sob as polpas de seus dedos, a tenso do abdutor do dedo mnimo
ficar bem evidente.

Fig. 2.156 Abdutor do dedo minimo - palpao direta.


188 Capitulo 2 / Ombro e membro superior

> Flexor Curto do Dedo Mnimo


Q origem:

do processo (hmulo) do osso hamato e do retinculo dos fle-


xores.

Q insero:
na falange proximal do dedo mnimo, no Lado ulnar de sua
base.

Q ao:
flexiona o 5 dedo da mo.

Q inervao:
nervo ulnar, contendo fibras do 8 nervo cervical e do 1 nervo
torcico.

~Flexor Curto do Dedo Mnimo -7 Palpao Direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o antebrao supinado e apoiado na
mesa.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos entre o processo


do hamato e a base do 5 dedo da mo do paciente.
Com a polpa do indicador de sua outra mo posicionada na
falange proximal do 5 dedo, resistir sua flexo.
Perceber, sob as polpas de seus dedos, a tenso do flexor curto
do dedo mnimo.

Fig. 2.157 Flexor curto do dedo mlnimo- pa paao direta.


Bibliografia

Barrai, Jean-Pierre; Croibier, Alain. Manipulations des Nerfs Priphriques, Elsevier, 2004.
Basmajian, J.Y. Muscles Alive, Their Functions Revealed by Electramyography, The Williams &
Wilkins Company, 1978.
Beauthier, J.P. & Lefevre, P. Trait D'Anatamie, Membre Infrieur et Ceinture Pelvienne. Editions
Universitaires, 1990.
Brunnstrom. Cinesiologia Clnica. Editora Manole Ltda., 1987.
De Frumerie. Anatomie et Palpation Directe. Vigot Freres, Editeurs, 1967.
Gray, H.F.R.S. Gray Anatomia. Guanabara Koogan, 1977.
Kapandji, LA. Physiologie Articulaire, Tronc et Rachis. Maloine, 1991.
Kapandji, LA. Physiologie Articulaire, Membre Infrieur. Maloine, 1991.
Modi, G. Rupen; Shah, A. Naishadh. Clinica! Anatamy and Osteopathic Manipulative Medicine,
Blackwell Publishing, 2006. ,
Reichert, B. Anatomie ln Vivo, Tome 1, Etude et Palpation des Membres Suprieurs et Infrieurs,
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Rohen, Johane W. & Yocochi, Chihiro. Anatomia Humana, Atlas Fotogrfico de Anatomia
Sistmica e Regional. Editora Manole Ltda., 1993.
Rouviere, H. & Delmas, A. Anatomie Humaine, Membres, Systeme Nerveux Central. Masson,
1991.

189
Parte 2

Pelve e
Membros
Inferiores
Captulo1: Pelve
Captulo2: Quadril - Coxa
Captulo3: Joelho
Captulo4: Perna - Tornozelo - P
Bibliografia
Pelve

,
E um anel osteoarticular fechado constitudo por quatro ossos e sete articulaes:

Ossos Articulaes
1.1 dois ossos inominados (osso do quadril) sacroilaca (duas)
1 quadril (duas)
fuso lombossacra
sacrococcgea
/ squio
lio 1 """pbis snfise pbica
1.2 sacro
1.3 cccix

Fig.1.1 Pelve: regio anterior. Fig. 1.2 Pelve: regio posterior.

Divide-se em PELVE MAIOR e PELVE MENOR. Essa diviso representada por uma
linha imaginria, que passa pelo promontrio do sacro, pela linha iliopectnea e pela borda
superior da snfise pbica.

A Pelve Apresenta Algumas Diferenas Segundo o Sexo


masculina feminina
menos larga mais larga
mais fechada mais aberta
estreito superior menos largo estreito superior mais largo

193
194 Captulo 1 / Pelve

<11" Essa diferena morfolgica da cintura plvica tem papel fundamental na gestao, e princi-
palmente no parto.

Funes da Pelve
Diversas so as funes da pelve; podemos citar as principais:
- transmitir as foras provenientes da cabea, braos e tronco s extremidades inferiores.
- proteger os rgos abdominais, como tambm suport-los, recebendo o seu peso.

1.1-0SSO INOMINADO- OSSO DO QUADRIL


,
E formado atravs da juno de trs ossos: lio, squio e pbis; a unio se faz atravs de uma
grande cavidade: o acetbulo.

Fig. 1.3 Osso inominado- osso do


quadril (direito): face externa.

llio:
Corpo: contribui com menos de 2/5 para a formao do acetbulo.
Asa: a maior parte do osso; limitada cranialmente pela crista ilaca; caudalmente, pela
borda superior do acetbulo; sua borda ventral apresenta a espinha ilaca anterossuperior -
EIAS, e a espinha ilaca anteroinferior - EIAI; sua borda dorsal apresenta a espinha ilaca
posterossuperior - EIPS, e a espinha ilaca posteroinferior - EIPI.
Apresenta duas faces: face externa gltea e face interna ou plvica.
Em sua face externa, dorsalmente EIAS, situa-se o tubrculo do glteo mdio, um dos
pontos de referncia palpao desse msculo.

lsqulo:
Corpo: contribui com mais de 2/5 para a formao do acetbulo.
Apresenta a espinha isquitica e, superiormente a ela, a incisura isquitica maior, que
transformada em um forame por meio do ligamento sacroespinhal; pela regio passam o msculo
piriforme e o nervo citico.
A incisura isquitica menor situa-se inferiormente incisura isquitica maior, e, atravs dos
ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal, transforma-se em um forame.
A poro mais distal do squio projeta-se caudalmente, formando uma tuberosidade, deno-
minada tuberosidade isquitica.
Ramo: a parte achatada e fina do squio que se junta ao ramo inferior do pbis (ramo
inferior ou descendente).
Captulo 1 / Pelve 195

Pbis:
Corpo: contribui com 1/5 para a formao do acetbulo.
Ramo superior: contm o tubrculo pbico, local de insero do ligamento inguinal.
Ramo inferior: em sua face externa inserem-se os msculos grcil, obturador externo, adutor
curto e adutor magno.

1.2-SACRO
Apresenta uma base, um pice e trs faces.
Base: articula-se com a vrtebra LS; larga, e em seu ponto mdio encontra-se a poro
superior
, do corpo de Sl, que se projeta frente, formando o promontrio.
Apice: apresenta uma faceta oval para articular-se com o cccix.
Face plvica: cncava; em sua parte mediana apresenta quatro cristas transversais; os
espaos entre elas representam os corpos vertebrais sacrais.
Na extremidade das cristas transversais encontram-se os forames sacrais ventrais, que dimi-
nuem de tamanho caudalmente; as subdivises ventrais dos nervos sacrais saem dos forames e
entram nas artrias sacrais laterais.
Face dorsal: convexa e estreita; em sua parte mediana situa-se a crista sacra! mediana;
apresenta alguns tubrculos que so os processos rudimentares de trs ou quatro segmentos
sacros.
Lateralmente crista sacral mediana encontra-se o sulco sacra!; raso, e corresponde unio
das lminas das vrtebras correspondentes.
ar O msculo eretor da espinha e o grande dorsal tm parte de sua origem na crista sacra!
mediana.
As lminas de SS no se unem na linha mediana e formam o hiato do sacro.
As cristas sacrais intermedirias so compostas por alguns tubrculos, dispostos lateralmente
ao sulco sacral; representam a fuso dos processos articulares das vrtebras sacras. No nvel de
S4 a SS, esses tubrculos passam a ter um formato alongado e formam os cornos do sacro.
As cristas sacrais laterais esto situadas lateralmente aos forames sacrais e representam os
processos transversos.
A face lateral apresenta uma superfcie com o formato de uma orelha, denominada face auri-
cular; coberta de cartilagem, e articula-se com a face auricular do lio. Em sua metade caudal,
encontra-se a AILS (ngulo inferolateral do sacro), onde se inserem os ligamentos sacrotuberal
e sacroespinhoso e parte das fibras do msculo glteo mximo e do msculo coccgeo.

Diferenas Anatmicas do Sacro Quanto ao Sexo


mulheres homens
mais curto; a curvatura sacra maior;
mais largo; em toda a sua extenso, sua curvatura
mais oblquo; apresenta uma direo mais homognea.
mais dorsal, aumentando o tamanho da
cavidade plvica, alm de tambm aumen-
taro ngulo sacrovertebral.

1.3-CCCIX
Normalmente
, formado por quatro vrtebras rudimentares.
E composto pela base e pice; pelas faces plvica e dorsal; e pelas bordas laterais.
Face plvica: apresenta trs sulcos que significam a juno de seus corpos vertebrais.
Face dorsal: apresenta uns tubrculos que representam os processos articulares rudimen-
tares do cccix. Os primeiros tubrculos so alongados e so denominados cornos coccgeos;
articulam-se com os cornos do sacro.
196 Capitulo 7 ! Pelve

Bordas laterais: recebem as inseres dos ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal.


Nas regies ventrais das bordas laterais inserem-se o msculo coccgeo e, em suas regies
dorsais, o msculo glteo mximo.
Base: articula-se com o sacro.
-
Apice: tem um formato arredondado e pode ser bfido.

PALPAO
Regio Posterior
1.1-0sso do quadril - Osso inominado
,
ELEMENTOS OSSEOS
Palpao Direta e Indireta
a - cristas ilacas .......................................................................................................................... (1)
b - EIPS....................................................................................................................................... (2)
e - EIPI ........................................................................................................................................ (4)
d - incisura .1sciu1't1ca
. maior
. ....................................................................................................... (6)

e - espinha isquitica ..................................................................................... (S)


f - tuberosidade isquitica .......................................................................................................... (3)
g - rarno isquiopbico ................................................................................................................ (7)
.ro, nmeros indicam a ordem de palpao
Caplrulo 1 / Pelve 197

1 - (a) - cristas ilacas 7 palpao direta


I possibilidade
Posicionamento:
e;> paciente: em p.
Qterapeuta: atrs do paciente.
O terapeuta descer as suas mos pelos flancos, posicionando-as
da seguinte maneira:
polegares dirigidos dorsalmente e indicadores dirigidos ven-
tralmente, dispostos horizontalmente (paralelos ao plano do
cho).
No limite inferior do flanco, as mos iro ao encontro de uma
superfcie rgida, de cada lado, que nada mais so do que os
pices das cristas ilfacas.
O terapeuta realiza a palpao atravs de seus indicadores, com
as suas bordas radiais.

Fig. 1.4 flio: cristas ilacas - palpaAo direta - 1 possibilidade.

2 possibilidade
Posicionamento:
Qpaciente: em DD, coxa homolateral palpao abduzida, perna
pendente.
Qterapeuta: em p, de frente para a coxa homolateral palpao.
Nesse posicionamento, as cristas ilacas so mais facilmente palp-
veis; em indivduos obesos, nem sempre conseguimos encontrar com
facilidade as cristas ilacas, por esse motivo outros posicionamentos
devem ser adotados.

Primeiramente, o terapeuta tentar visualizar as cristas ilacas.


Adotar o mesmo parmetro palpat6rio que o anterior, s6 que Fig. 1.s lio: cristas ilacas - palpaAo direta - 2' possibilidade.
nesse momento a palpao ser unilateral: a mo ir acompanhar
a regio inferior do gradil costal e na poro inferior do flanco
encontrar uma barreira rgida, com formato de arco e convexi-
dade dirigida cefalicamente: estar sobre a crista ilaca.
198 Captulo 1 / Pelve

3 possibilidade
Posicionamento:
.:;>paciente: em DL, com ligeira flexo de CF e de joelho.
Qterapeuta: de p.
O posicionamento adotado deixa proeminente a crista ilaca.
O terapeuta far a palpao em forma de pina: com o polegar
e o indicador ou com a mo espalmada, acompanhando o
formato da crista ilaca.
Poder deslocar a mo em sentido ventral e dorsal.
Perceber que, prximo sua borda ventral, h um espessamento
da crista ilaca; o mesmo ocorre em sua borda dorsal.
Fig. 1.6 flio: cristas ilacas - palpao direta - 3' possibilidade.

Fig. 1.7 flio: cristas ilacas: mos espalmadas- palpao direta -


3' possibilidade.
Captulo 1 / Pelve 199

"' A palpao das cristas ilacas pode servir corno referncia pal-
pao dos processos espinhosos de L4 e L5, porque, geralmente,
os pices das cristas ilacas situam-se numa projeo horizontal
do espao interespinhoso de L4- L5. Para tal, algumas manobras
palpatrias podem ser realizadas, em mobilidade, rnovimentando-
se alguns elementos anatmicos, ou at mesmo utilizando-se dos
movimentos respiratrios do paciente.

Fig. 1.8 llio: proje3o horizoma': espao interesp'nhoso


de L4- LS.

Fig. 1.9 ll'o: cristas 'liacas: proje3o horizontal: espao


interesp'nhosode l 4-LS - palpa3o direta.
200 Captulo 1 / Pelve

1 - (a.1) - processos espinhosos de L4 e LS ~ palpao direta


1 possibilidade - movimento de extenso e abduo de CF
Posicionamento:
Qpaciente: em DV, colcho sob o abdome.
Qterapeuta: em p, ao lado do membro inferior a ser deslocado.
Inicialmente, o terapeuta palpar os pices das cristas ilacas e
far uma projeo horizontal, deslocando os polegares para a
linha sagital mediana, para encontrar o espao interespinhoso
de L4- L5.
Colocar a polpa do 3" e 2" dedos de sua mo ceflica acima e
Flg.1.10 Processos espinhosos de l4 e LS: movimento de
abaixo do espao interespinhoso, para encontrar os processos extenso e abduo de CF - palpao direta - 1 possibilidade.
espinhosos de L4 e LS.
Para se certificar da palpao, realizar uma manobra em mo-
bilidade: far a extenso combinada abduo de CF, com a
sua mo caudal.
Se os dedos de sua mo ceflica estiverem posicionados sobre os
dois ltimos processos espinhosos da regio lombar, percebero
os seus movimentos decorrentes da extenso e da abduo de
CF; se estiverem sobre LS e Sl , somente o dedo mais ceflico
sentir a sua mobilidade.
Captulo 1 / Pelve 2O1

2 possibilidade - movimentos respiratrios


Posicionamento:
.::;>paciente: em DV, colcho sob o abdome.
Qterapeuta: em p, ao lado do paciente.
O terapeuta colocar a polpa de seus dedos nos espaos inte-
respinhosos de L3-L4, L4-L5 e de LS-Sl ou sobre os processos
espinhosos de L3, L4 e LS.
Pedir ao paciente uma inspirao forada: ir perceber que os
processos espinhosos das vrtebras L3, L4 e LS se afastaram,
enquanto o processo espinhoso de Sl no se deslocou.
Na expirao, os processos espinhosos iro se aproximar.
Fig.1.11 Processos espinhosos de L4 e LS: movimentos
respiratrios- palpao direta - 2' possibilidade.

<r IMPORTNCIA PALPATRIA


../ Crista ilaca
~elementos musculares: oblquo externo do abdome, oblquo
interno do abdome, grande dorsal, tran~verso do abdome, quadrado
lombar, sacroespinhal e ilaco.
~elementos nervosos: nervos perfurantes proveniente de T12 e
Ll.

<r IMPORTNCIA CLNICA


../ Crista ilaca
A avaliao esttica das cristas ilacas, isto , sua palpao em
posicionamento, pode fornecer algumas informaes importantes:
- a assimetria da altura das cristas ilacas pode sugerir uma dis-
funo sacroilaca, uma discrepncia real de comprimento de
membros inferiores ou ainda uma posio adaptativa da pelve
em relao a uma escoliose;
- a EIAS mais baixa ou mais alta de um lado comparativamente
ao lado contralateral pode ser o indcio de alguma disfuno
iliossacra.

,?'TOME NOTA: a avaliao esttica de um elemento anatmico


deve sempre ser completada com a avaliao em movimento, que
feita pela palpao em mobilidade.
202 Captulo 1 / Pelve

2 - (b) - EIPS ~ palpao direta


1 possibilidade
Posicionamento:
.:;>paciente: em p.
Qterapeuta: em p ou sentado, atrs do paciente.
Inicia-se a palpao pelos pices das cristas ilacas, com as duas
mos.
Aps ter encontrado as cristas ilacas, o terapeuta deslocar as
suas mos dorsalmente, fazendo com que a borda radial da polpa
dos indicadores permanea nas cristas ilacas.
Os polegares sero deslocados em sentido caudal e iro aproxi-
Fig.1.12 flio: EIPS (espinha ilaca posterossuperior) -
mar-se ligeiramente; cairo sobre as EIPS(s). I' possibilidade.
"" Os polegares no podero aproximar-se demasiadamente; tero de
manter um afastamento de, pelo menos, trs dedos transversos;
caso contrrio, estaro palpando o sacro.

Ffg. 1.13 Tiio: EIPS (espinha ilaca posterossuperior) - palpao


direta - 1 possibilidade.

2 possibilidacU
Posicionamento:
.:;>paciente: em DL.
Qterapeuta: em p, atrs ou frente do paciente.
O terapeuta palpar o pice da crista ilaca e deslocar o seu
dedo dorsalmente, acompanhando seu formato de arco, at
o momento em que perceber seu espessamento; sentir uma
superfcie de formato arredondado e convexo: a EIPS.
""As EIPS(s), normalmente, situam-se inferiormente e mediaimente
s fossas de Michaelis, que nada mais so que pequenas depresses
Flg.1.14 llio: EIPS (espinha iliaca posterossuperior)-palpao
que aparecem na pele decorrentes das relaes entre as fscias direta - 2' possibilidade.
lombares e glteas com os tecidos mais profundos.
"" Se os dedos forem posicionados abaixo das EIPS(s), estaro sobre
a projeo da regio dorsal da articulao sacroilaca.
Captulo 1 / Pelve 203

" IMPORTNCIA PALPATRIA


./ EIPS
'6-elementos ligamentares: ligamentos sacroilacos posteriores
longos e ligamento sacrotuberal.
t?anatomia topogrfica:
- entre as duas EIPS(s) situa-se S2;
- se traarmos um linha entre a EIPS e o primeiro tubrculo
sacro (processo espinhoso rudimentar) - Sl - encontraremos
o primeiro forame sacroposterior;
- se traarmos uma linha entre a EIPS e a borda posterior do
trocanter maior, poderemos palpar, de forma indireta, o msculo
piriforme, lateralmente borda lateral do sacro.
e.elemento nervoso: se pusermos dois dedos transversos, a partir da
ElPS, sobre a crista ilaca, poderemos encontrar os nervos perfurantes
provenientes de T12 e Ll.

" IMPORTNCIA CLNICA


./ EIPS Fig. 1.15 6-anaromla 1opo9r~fica: EIPS :; primeiro
Dores situadas na EIPS podem ter como origem algumas disfun- forame sacro.
es, tais como:
- sacroilacas;
- lombares;
- ligamentares: ligamentos sacroilacos posteriores.

# TOME NOTA: ao palpar a borda inferior da EIPS, estaremos


na projeo da articulao sacroilaca. Por esse motivo, muitos testes
(palpaes em posicionamento e em mobilidade). que objetivam
avaliar a articulao sacroilCaca, so feitos colocando-se os polegares
sob as EIPS(s).

Fig. 1.16 6-anatomla 1opogr~fica: EIPS :; nervos perfurantes.


204 Capitulo 1 / Pelve

3 - (f) - tuberosidade isquitica 7 palpao direta


1 possibilidade
Posicionamento:
Qpaciente: DV, colcho sob o quadril (facilita a palpao).
Qterapeuta: em p, ao lado do paciente.
Inicia-se a palpao pela regio gltea superior.
Os dedos iro acompanhar a massa gltea, em seu sentido cau-
dal, at se situarem sobre a borda inferior do msculo glteo
mximo.
Nessa regio, os polegares aprofundaro a palpao, para alcan-
arem as tuberosidades isquiticas: iro perceber seu formato
Fig. 1.17 lsqulo: tuberosldade lsqui~tica - 1 poss'birdade.
convexo; se forem deslocados em sentido ceflico, sem perder
contato com o osso, podero perceber o formato quadrangular
de sua poro proximal.
ar H um erro muito frequente nessa palpao - o de se tentar localiz-
las deslocando os polegares muito lateralmente.

Fig. 1.18 lsquio:tuberosidade 'squitica -pa paaod~eta -


1 possibilidade.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em p, com um dos ps apoiado em um banco, ou na
maca.
Qterapeuta: em p, atrs do paciente.
O terapeuta palpa a massa gltea com uma de suas mos, des-
locando-a em sentido caudal, at encontrar uma proeminncia
ssea, que, com o posicionamento adotado, estar imediatamen-
te abaixo da borda inferior do glteo mximo.

Fig . 1.19 lsqulo: tuberosldade 'squi~tica - pa paao d~eta -


2' possib'lldade.
Captulo 1 / Pelve 205

3 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL, com as articulaes coxofemorais e joelhos
flexionados.
Qter apeuta: em p, atrs do paciente.
O terapeuta realizar os mesmos parmetros palpatrios des-
critos anteriormente.
O posicionamento em DL far com que a tuberosidade isquitica
esteja descoberta do msculo glteo mximo.
Nessa posio, tambm poder perceber que a poro proximal
da t uberosidade isquit ica tem um formato quadrangular e um
pouco ovalar, e que sua poro distal mais estreita, de formato
convexo e triangular.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


Fig.1.20 lsquio: tuberosidade isquitica -palpao direta -
./ Tuberosidade isquitica
3' possibilidade.
~elementos musculares: adutor magno, isquiotibiais e quadrado
femoral.
Ponto de referncia palpao dos msculos:
- obt urador externo e adutor longo (esses msculos no se inserem
na tuberosidade isquit ica).
~elemento ligamentar: ligamento sacrotuberal.
~elementos nervosos: ponto de referncia palpao do nervo
cutneo femoral posterior, do nervo citico e dos nervos clneos
inferiores.
~anatomia topogrfica:
- localizao do nervo citico: ponto mdio de uma linha ima-
ginria, horizontal, situada entre a tuberosidade isquitica e o
trocanter maior.
- localizao do nus: ponto mdio de uma linha imaginria entre
as duas tuberosidades isquiticas.

QI" IMPORTNCIA CLNICA


./ Tuberosidade isquit ica
Dores na borda inferior da tuberosidade isquitica podem ser de-
correntes da sndrome dos isquiotibiais ("sndrome de hamstrings").
Dores na regio podem ser decorrentes do acometimento dos
nervos clneos inferiores em sua passagem pela borda inferior do
msculo glteo mximo.
O acomet imento do ligamento sacrotuberal - frouxo ou tenso
- pode ser verificado por meio de sua palpao, e, para tal, a tubero-
sidade isquitica a referncia palpatria.
206 Capitulo 1 / Pelve

4 - (c) - EIPI 7 palpao indireta


1 possibilidade
Posicionamento:
Qpaciente: DV, colcho sob o quadril.
Qterapeuta: em p, ao lado do paciente.
O terapeuta posicionar a polpa do 4 dedo de sua mo homo-
lateral palpao sobre a EIPS.
Com a mo contralateral, ir medir dois dedos transversos
abaixo da EIPS.
O 2 dedo da mo homolateral se posicionar imediatamente
Fi g. 1.21 flio: EIPI (espinha ilaca posteroi1ferior) -
abaixo dos dedos da mo contralateral e um pouco lateralmente; l' possibilidade.
estar sobre a EIPI.

Fig. 1. 22 filo: UPI (espinha 'lfaca posteroinferior) -


1 poss'bilidade - palpa3o ind'reta.
Captulo 1 / Pelve 207

2 possibilidade
Posicionamento:
.:;>paciente: DV, colcho sob o quadril.
Qterapeuta: em p, ao lado do paciente.
O terapeuta posicionar os dedos de sua mo homolateral da
seguinte forma:
4gdedo sobre EIPS;
3 dedo: sob o dedo anterior, um pouco afastado e ligeira-
mente lateralmente a ele;
2 dedo: abaixo do anterior, um pouco afastado e ligeiramente
lateralmente a ele: ir situar-se na EIPI. Fig. 1.23 llio: EIPI (espinha ilaca posteroinferior) -
2 possibilidade.

Fig. 1.24 flio: EIPI (espinha ilaca posteroinferior) - palpao


indireta - 2' possibilidade.

3 possibilidade
Posicionamento:
.::;>paciente: em DL, com as articulaes coxofemorais e joelhos
flexionados .
.::;> terapeuta: em p, frente do paciente.
O terapeuta adotar os mesmos parmetros palpatrios ante-
riores, ou seja:
4 dedo sobre EIPS;
3g dedo: sob o dedo anterior, um pouco afastado e ligeira-
mente lateral a ele;
2 dedo: abaixo do anterior, um pouco afastado e ligeiramente Fig. 1.25 flio: EIPI (espinha ilaca posteroinferior) - palpao
lateral a ele: ir situar-se na EIPI. indireta - 3' possibilidade.
Ao encontrar a EIPI, pedir ao paciente os movimentos alter-
nados de anteverso e retroverso do quadril: com a anteverso,
a palpao da EIPI ser mais fcil.
'31" A EIPI situa-se a dois dedos transversos sob a EIPS; sua palpao
bem difcil, mas pode ser alcanada na profundidade do tecido
glteo.
208 Captulo 1 / Pelve

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


v' EIPI
~anatomia topogrfica:
- ao traarmos uma linha imaginria entre as duas EIPI(s), iremos
delimitar a regio que corresponde ao segmento mdio do sacro:
S3 eS4.

Fig. 1.26 (A) 6-anatomia topogrfica: EIPI !::; $3 e $4.

Fig. 1.26 (Bl 6-anatomia topogrfica: EIPI !::; S3 e S4.


Captulo 1 / Pelve 2 09

5 - (e) - espinha isquitica ~ palpao indireta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
Q terapeuta: em p.

A espinha isquitica situa-se, aproximadamente, a dois ou trs


dedos transversos sob a EIPI; ou, aproximadamente, a dois ou trs
dedos transversos, cranialmente poro proximal da tuberosidade
isquitica.
Para sua palpao podemos utilizar uma das referncias citadas
aqui, ou ambas; a eleio da melhor referncia estar na dependncia
da habilidade palpatria do terapeuta e das variveis do paciente, tais
como obesidade, posies antlgicas e outras. Fig.1.27 fsquio: espinha isquitica- 1' possibilidade.

O terapeuta posicionar a sua mo homolateral palpao da


seguinte forma:
4 dedo: sobre a EIPI;
- 3 dedo: a menos de um dedo transverso sob o anterior e
um pouco lateral a ele; ir "afundar" na incisura isquitica
maior;
- 2 dedo: sob o anterior, ligeiramente afastado e um pouco
lateral a ele; palpar profundamente para encontrar a espinha
isquitica.
'31" A espinha isquitica est a 6 centmetros sob a EIA!, aproxima-
damente; ou seja, a dois ou a trs dedos transversos, sob a EIA!.

Fig. 1.28 fsquio: espinha isquitica - palpao indireta -


1 possibilidade.

2 possibilidacU
Posicionamento:
Q paciente: em DL, com as articulaes coxofemorais e joelhos
flexionados.
Q terapeuta: em p, frente ou atrs do paciente.

O terapeuta palpar a regio proximal da tuberosidade isqui-


tica; deslocar o seu dedo cranialmente e ligeiramente em
sentido medial.
Nessa regio, aprofundar a palpao para poder sentir, na
profundidade, a espinha isquitica.
Fig. 1.29 fsquio: espinha isquitica - palpao indireta -
2' possibilidade.
21 O Captulo 1 / Pelve

QI"IMPORTNCIA PALPATRIA
./ Espinha isquitica
~elemento muscular: gmeo superior.
~anatomia topogrfica: a espinha isquitica situa-se, praticamente,
no mesmo alinhamento horizontal do incio da prega intergltea.

,:? TOME NOTA: se traarmos uma linha horizontal, em sentido


medial, a partir da espinha isquitica, encontraremos (na maior parte
dos indivduos) o incio da prega intergltea - poro proximal-, que
corresponde, normalmente, articulao sacrococcgea.

QI"IMPORTNCIA CLNICA Fig. 1.30 tJ.anatomia topogrfica: espinha isquitica !:; incio
./ Espinha isquitica da prega imergltea.
Certas dores na regio gltea podem ser decorrentes das sndromes
canalares, ou seja, um determinado nervo pode ser comprimido em
seu local de passagem pelo canal.
No caso da espinha isquitica, h uma incisura que se situa
inferiormente a ela; denominada incisura isquitica menor, trans-
formada em forame ou em canal pelos ligamentos sacroespinhal e
sacrotuberal.
A palpao da espinha isquitica utilizada tambm como ponto
de partida para a palpao do msculos gmeo superior, obturador
interno e gmeo inferior; o acometimento desses msculos pode,
igualmente, conduzir a um sintoma doloroso na regio gltea.

6 - (d) - incisura isquitica maior 7 palpao indireta


Posicionamento:
Qpaciente: DV, colcho sob o quadril.
Qterapeuta: em p.
O terapeuta posicionar a sua mo ceflica na seguinte for-
ma:
4 dedo sobre a EIPI;
- 2 dedo: a dois ou trs dedos transversos abaixo do anterior:
estar sobre a espinha isquitica;
3 dedo: cair entre os dedos precedentes e estar sobre a
incisura isquitica maior. Fig. 1.31 lsquio: incisura isquitica maior.
'31" lncisura isquitica maior: local de passagem fundamental para o
nervo isquitico acompanhado pelo msculo piriforme; sua pal-
pao dever ser suave e prudente.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


./ lncisura isquitica maior
~elemento muscular: piriforme.
~elementos nervosos: nervo citico, nervo glteo superior, nervo
glteo inferior e nervo cutneo posterior da coxa.
~ ,
QI" IMPORTANCIA CLINICA
./ lncisura isquitica maior
As compresses ou os acometimentos dos nervos cujos trajetos
se relacionam incisura isquitica maior - nervos citico, glteos
superior e inferior - podem ocasionar sintomas dolorosos na regio Fig.1.32 fsquio: incisura isquitica maior- palpao indireta.
gltea.
Captulo 1 / Pelve 211

7 - (g) - ramo isquiopbico -'.) palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DD, coxofemoral abduzida, joelho flexionado.
Q terapeuta: sentado, de frente para o paciente.

O terapeuta palpar a tuberosidade isquitica e, sem perder


contato com a superfcie ssea da regio, deslocar os seus dedos,
cranialmente e medialmente, em direo snfise pbica.
Cranialmente tuberosidade isquitica, encontrar uma es-
trutura ssea, fina e achatada, que representa a borda do ramo
isquiopbico.
ar Referncia palpatria importante para a palpao do msculo
Fig. 1.33 Ramo isquiopbico.
obturador externo.

ar IMPORTNCIA PALPATRIA
../ Ramo isquiopbico
~elementos musculares: grcil, adutor curto, adutor magno e
obturador externo.
~elemento lgamentar: membrana obturadora.

ar IMPORTNCIA CLNICA
../ Ramo isquiopbico
A compresso do nervo obturador por meio da membrana ob-
turadora pode conduzir a uma sintomatologia dolorosa em um dos
territrios inervados por esse nervo, como por exemplo a face medial
do joelho (dor referida ou irradiada).
Fig. 1.34 Ramo isquiopbico - palpao direta.

1.2-Sacro
,
ELEMENTOS OSSEOS
Palpao Direta e Indireta
a - crista sacra1mediana ............................................................................................................. (1)
b- hiato do sacro ....................................................................................................................... (2)
c - sulco do sacro ....................................................................................................................... (8)
d - cristas sacrais intermedirias ................................................................................................ (6)
e - forames sacrais posteriores .................................................................................................... (3)
f - cristas sacrais laterais ............................................................................................................ (7)
g - cornos do sacro ..................................................................................................................... (4)
h - AILS .................................................................................................................................... (S)
"Os nmeros indicam a ordem de palpao
212 Captulo 1 / Pelve

1 - (a) - crista sacral mediana ~ palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

A crista sacra! medial situa-se no eixo da prega intergltea, no


prolongamento dos processos espinhosos lombares.
O terapeuta palpar, com a borda ulnar de sua mo ceflica, os
processos espinhosos das vrtebras lombares, globalmente.
Com a polpa dos dedos de sua mo caudal, palpar a crista
sacra! mediana, no mesmo alinhamento vertical de sua mo
ceflica.
Fig. 1.35 Sacro: crista sacra! mediana.
"' No nvel do terceiro ou quarto forame sacra! posterior termina a
crista sacra! mediana, e abaixo dela situa-se o hiato do sacro.

"' IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Crista sacra! mediana
~elementos musculares: musculatura extensora da coluna verte-
bral e grande dorsal.
~elementos lgamentares: ligamentos sacrolacos posteriores
longos e curtos.
~anatomia topogrfica: serve como ponto de referncia a outras
palpaes, dentre as quais podemos citar:
processos espinhosos lombares;
- sulco do sacro;
- forames sacrais posteriores;
- hiato do sacro.
Fig. 1.36 Sacro: crista sacral mediana - palpao direta.
,:? TOME NOTA: o grupo muscular profundo do dorso que se
estende do crnio pelve tambm denominado como um nico
msculo - extensor da coluna vertebral -, apresentando dois subs-
tratos, um mais superficial e outro mais profundo.
Os msculos multfido e sacroespinhal (eretor espinhal) integram
esse grupo e tm parte de suas origens na crista sacra! mediana.

"' ,IMPORTNCIA CLNICA


E comum o paciente referir dor nessa regio do sacro, como por
exemplo em sua linha sagital mediana.
O terapeuta bastante atento, aps ter eliminado outras possveis
origens, poder observar que o sintoma doloroso de seu paciente
advm, exclusivamente, do aumento de tenso ou do encurtamento
da musculatura extensora da coluna.
Normalmente, o paciente fez um esforo no habitual de extenso
da coluna vertebral, acometendo essa musculatura.
Nesses casos, o simples relaxamento das expanses aponeurticas
desses msculos, no nvel do sacro, ser de grande valia ao trata-
mento.
Captulo 1 / Pelve 213

2 - (b) - hiato do sacro 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta palpar, com a polpa do 3Qe zgdedos de sua mo


ceflica, a poro distal da crista sacra! mediana.
Os dedos de sua mo caudal acompanharo o mesmo alinha-
mento vertical e iro perceber que, ao terminar a crista sacra!
mediana, afundaro no hiato do sacro.

..17 TOME NOTA: h uma variao anatmica muito grande no


formato do hiato do sacro.
Algumas vezes, bastante raso, dificultando sua identificao,
como tambm pode ser significativamente profundo, permitindo que
a polpa do dedo do terapeuta aprofunde a palpao.
Devido presena da membrana que recobre o hiato do sacro, Fig. 1.37 Sacro: hiato do sacro - palpao direta.
certas ocasies, sua elasticidade poder ser percebida ao se exercer
uma presso sobre ela e ter como resposta um sobressalto elstico.

3 - (e) - forames sacrais posteriores 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

Os forames sacrais posteriores esto situados a um dedo transverso


lateralmente crista sacra! mediana e ligeiramente abaixo de seu
processo espinhoso correspondente.
O terapeuta posicionar a polpa de um de seus dedos num
tubrculo da crista sacra! mediana.
A polpa do dedo de sua outra mo ser colocada a um dedo
transverso lateralmente ao anterior, e um pouco abaixo.
Perceber que o seu dedo ir afundar numa regio de formato
arredondado, que nada mais que um forame sacra! posterior.
Fig. 1.38 Sacro: forames sacrais posteriores.
<li" Essa palpao dever ser suave, devido presena dos nervos
sacrais.
~ ,
QI" IMPORTANCIA CLINICA
../ Forames sacrais posteriores
Umas das origens da sacralgia o acometimento dos nervos sacrais
posteriores, e um dos meios diagnsticos decorre de sua palpao, na
qual se observam as reaes do paciente: dores locais (no local da
palpao do nervo), irradiadas ou a ausncia de dor.

..17 TOME NOTA: os ramos mediais e laterais das divises dorsais dos
nervos sacrais que emergem dos forames sacrais posteriores inervam
a pele da poro medial da regio gltea; a pele que recobre o cccix
inervada pelas divises dorsais dos dois ltimos nervos sacrais.

Fig. 1.39 Sacro: forames sacrais posteriores - palpao direta.


214 Capitulo 1 / Pelve

4 - (g) - cornos do sacro ~ palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
q terapeuta: em p, ao lado do paciente.
Os cornos do sacro so uns tubrculos sseos, alongados, que
representam os processos articulares inferiores das ltimas vrtebras
sacras.
Para palp-los temos como referncia o hiato do sacro, cujas paredes
laterais so formadas pelos cornos do sacro.
O terapeuta posicionar a sua mo ceflica da seguinte ma-
neira:
- 3 dedo: na crista sacra! mediana;
- 2 dedo: no hiato do sacro.
O polegar de sua mo caudal ir se posicionar, inicialmente, Fig. 1.40 Sacro: cornos do sacro.
lateralmente prega intergltea, para depois subir no mesmo
alinhamento vertical, para "bater" na borda posteroinferior do
corno do sacro contralateral posio do terapeuta.
<ir O incio da prega intergltea situa-se, normalmente, na projeo
da articulao sacrococcgea.
<ir Os cornos do sacro situam-se, aproximadamente, a um dedo

transverso cranialmente ao incio da prega intergltea e um pouco


lateralmente a ela.

Fig. 1.41 Sacro: comos do sacro - palpaAo d'reta.

Fig. 1.42 Sacro: cornos do sacro.

Fig. 1.43 Sacro: cornos do sacro- pa paAod~e1a.


Captulo 1 / Pelve 215

5 - (h) - AILS (ngulo inferolateral do sacro) -7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

Essa palpao feita em dois tempos palpatrios.


Teremos com referncia as ElAS por se situarem, praticamente,
no mesmo alinhamento venical dos ngulos sacrais.
1 tempo: o terapeuta posicionar os polegares em cada EIPS.
2 tempo: o 4 dedo, de cada mo, ir substituir os polegares
para permitir que estes se de.s loquem caudalmente, mantendo
o mesmo alinhamento vertical. Fig. 1.44 Sacro: A LS (angulo nferoklteral do sacro)- 1 tempo.
Dessa forma, os polegares alcanaro a regio abaixo das AlLS
e iro ao seu encontro, do sentido caudal para o ceflico.
<7' A distncia entre os polegares e os 4"' dedos de cada mo cor-
responde, na maioria dos indivduos, distncia entre EIPS e a
AILS.

a" IMPORTNCIA PALPATRIA


v' AILS
~elemento muscular: glteo mximo.
~elementos ligamentares: ligamentos sacrotuberal e sacroespi-
nhal.

a" IMPORTNCIA CLNICA


v' AILS Fig. 1.45 Sacro: AILS (3ngulo nferoklteral do sacro)- 2 tempo.
Palpao de grande imponncia para o diagnstico das disfunes
sacras.

Fig. 1.46 Sacro: AILS(3ngulo nferolateral do sacro) - palpao


direta - l' tempo.

Fig. 1.47 Sacro: A LS langulo inferolateral do sacro) -


palpaao d' reta - 2' tempo.
216 Captulo 1 / Pelve

6 - (d) - cristas sacrais intermedirias 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

As cristas sacrais intermedirias representam a fuso dos processos


articulares das vrtebras sacras.
Por esse motivo, para as suas palpaes, teremos como referncia
os cornos do sacro.
Os polegares sero dispostos sobre os cornos do sacro, de forma
simtrica.
Iro se deslocar, cranialmente, no mesmo alinhamento vertical,
para palparem os tubrculos das cristas sacrais intermedirias.
Fig. 1.48 Sacro: cristas sacrais intermedirias.
ar As cristas sacrais intermedirias situam-se mediaimente em re-
lao aos forames sacrais; estes, por sua vez, esto situados a um
dedo transverso da crista sacra! mediana; logo, as cristas sacrais
intermedirias situam-se a menos de um dedo transverso da crista
sacra! mediana.

ar IMPORTNCIA PALPATRIA
../' Crista sacra! intermediria
~elemento muscular: glteo mximo: as fibras superficiais desse
msculo inserem-se na crista sacra! intermediria e, por meio da
aponeurose lombar, na crista sacra! mediana.
~elementos ligamentares: ligamentos sacroilacos dorsais.

ar IMPORTNCIA CLNICA
Dores na regio gltea podem ter diversas e diferentes origens, e
Fig. 1.49 Sacro: cristas sacrais intermedirias.
uma delas pode ser decorrente do acometimento do msculo glteo
mximo ou do acometimento da aponeurose lombar.
A localizao da crista sacra! intermediria fundamental quan-
do se deseja diminuir a tenso das inseres proximais do msculo
glteo mximo.

Fig. 1.50 Sacro: cristas sacrais intermediarias - palpao direta.

Fig.1.51 Sacro: cristas sacrais intermedirias-palpao direta.


Captulo 1 / Pelve 217

7 - (f) - cristas sacrais laterais 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta seguir o mesmo parmetro palpatrio anterior,


porm, a partir dos cornos do sacro, os dedos iro subir no
sentido lateral, posicionando-se abaixo das EIPS.
<ir As cristas sacrais laterais esto situadas lateralmente aos forames
sacrais posteriores.

Fig. 1.52 Sacro: cristassacra is laterais.

Fig. 1.53 Sacro: cristassacra is laterais.

Fig. 1.54 Sacro: cristas sacrais laterais- palpao direta.

Fig. 1.55 Sacro: cristassacra is laterais - palpao direta.


218 Captulo 1 / Pelve

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Crista sacral lateral
~anatomia topogrfica: uma referncia palpatria para se deli-
mitar o tamanho do sacro; se os dedos se deslocarem lateralmente, a
partir das cristas sacrais laterais, sem perderem contato com o osso,
alcanaro as bordas laterais do sacro; assim, o formato do osso poder
ser desenhado pelas mos do terapeuta.

Fig. 1.56 Sacro: delimitao de suas bordas laterais.

8 - (c) - sulco do sacro ~ palpao indireta


Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

As polpas dos dedos sero posicionadas lateralmente crista


sacral mediana; iro palpar o sulco do sacro.
'31" O sulco do sacro representa a unio das lminas das vrtebras
sacrais.
Esto situadas a cada lado da crista sacral mediana.
'31" As lminas de SS no se unem e formam o hiato do sacro.

Fig. 1.57 Sacro: sulco do sacro.

Fig. 1.58 Sacro: sulco do sacro- palpao indireta.


Captulo 1 / Pelve 219

1.3-Cccix
,
ELEMENTOS OSSEOS
Palpao Direta e Indireta
a - base ........................................................................................................................................ (1)
b - pice ................................................................................................................
e - bordas laterais .......................................................................................................................
./'O nmero indica a ordem de palpao

1 - (a) - base ~ palpao indireta


A base do cccix situa-se no incio da prega intergltea, a trs
dedos transversos (6 centmetros ou 7 centmetros), acima do orifcio
anal.
O cccix apresenta diferentes formatos e posies variadas, se-
gundo a individualidade.
Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta palpar a regio sacrococcgea, que se situa no


incio da prega intergltea, e nessa regio tentar sentir uma Fig. 1.59 Cccix: base - palpao indireta.
depresso, com sentido transverso, que representa a articulao
sacrococcgea.
'31" A palpao do pice do cccix feita por via anal, e no ser
mostrada.
'31" O cccix facilmente palpvel pelo toque retal, e com essa pal-

pao consegue-se perceber a sua mobilidade.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Cccix
~elemento muscular: glteo mximo.
~elementos ligamentares: ligamento sacrococcgeo dorsal e liga-
mentos sacrococcgeos laterais.

QI" IMPORTNCIA CLNICA


./ Cccix
Eis aqui um dos inmeros exemplos que traduzem magnificamente
a importncia e a riqueza do diagnstico feito pela anatomia palpa-
tria.
Dores situadas no cccix podem ter sua origem na diminuio ou
perda de mobilidade da articulao sacrococcgea.
O diagnstico dessa disfuno feito por meio da anlise dos mo-
vimentos do cccix: utiliza-se a palpao de sua face dorsal, prxima
ao seu
, pice, ou faz-se por via anal.
E realmente impressionante observar e sentir, com as prprias
mos, o movimento do cccix.
Quando o diagnstico e a tcnica manipulativa empregada esto
corretos, os efeitos analgsicos so praticamente imediatos.
220 Captulo 1 / Pelve

ELEMENTOS LIGAMENTARES
Palpao Direta e Indireta
a - ligamento sacrotuberal ......................................................................................................... (1)
b - ligamento sacroisquitico .....................................................................................................
.ro nmero indica a ordem de palpao

1 - (a) - ligamento sacrotuberal 7 palpao indireta


O ligamento sacrotuberal estende-se da EIPS, da EIPI, da extre-
midade posterior da crista ilaca e da poro inferior da borda lateral
do sacro e do cccix para se inserir na borda interna da poro distal
da ,tuberosidade isquitica.
E possvel alcan-lo em sua poro inferior.
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

Palpa-se, inicialmente, a tuberosidade isquitica com o pole-


gar.
A seguir, o terapeuta deslocar o polegar, em sentido cranial,
para alcanar a fossa isquioanal, que se situa entre o nus e a Fig. 1.60 Ligamento sacrotuberal.
tuberosidade isquitica (aproximadamente a um dedo transver-
so, lateralmente linha sagital mediana).
Nessa regio, aprofundar a palpao, em sentido cranial, para
depois dirigir o dedo em sentido lateral (em direo ao ombro
do paciente).
Para se certificar da palpao, o terapeuta pedir ao paciente
para "fechar" os glteos, contraindo-os; se estiver sobre o ms-
culo elevador do nus, sentir a sua contrao.
Se estiver sobre o ligamento sacrotuberal perceber a sua poro
inferior, de consistncia fibrosa; sua tenso no ir se alterar
devido contrao muscular da regio.

Fig. 1.61 Ligamentosacrotuberal - palpao indireta-


!' possibilidade.
2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: DV, colcho sob o quadril.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta traar uma linha imaginria entre a tuberosidade


isquitica e a AILS.
Poder utilizar as polpas do zge 32dedos para realizar uma pal-
pao profunda, no espao compreendido entre as referncias
citadas anteriormente.
Os dedos devero ser colocados perpendiculares ao direciona-
mento do ligamento sacrotuberal.
Ao aprofundar um pouco mais a palpao, o terapeuta perceber
Fig. 1.62 Ligamento sacrotuberal - palpao indireta -
a resistncia do ligamento como uma estrutura firme, dotada 2' possibilidade.
de certa elasticidade, tendo uma espessura, aproximada, de 2
centmetros, ou seja, do tamanho da largura da falange distal
do polegar (na maioria dos indivduos).
Captulo 1 / Pelve 2 21

Regio Anterior
1.1-0sso Inominado - Osso do Quadril
,
ELEMENTOS OSSEOS
Palpao Direta e Indireta
a - crista ilaca - (j descrita)
b - EIAS (1)
c - tubrculo do glteo mdio .................................................................................................... (2)
d - tubrculo pbico ................................................................................................................... (3)
.ros nmeros indicam a ordem de palpao

1 - (b) - EIAS ~ palpao direta


1a possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em p.
Q terapeuta: atrs ou ao lado do paciente.

A palpao iniciada pela crista ilaca, em sua poro mais


supenor.
Os dedos do terapeuta sero deslocados ventralmente; iro
acompanhar a crista ilaca at encontrarem uma proeminncia
que corresponde a EIAS.
Se os dedos continuarem a palpao, sentiro que sob a EIAS,
h uma incisura.

Fig. 1.63 liio: EIAS(espinha ilaca anterossuperior) - palpao


direta - I' possibilidade.
222 Captulo 1 / Pelve

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, coxa abduzida, perna pendente.
Q terapeuta: em p.

Com a posio adotada, a crista ilaca e a EIAS tornam-se evi-


dentes.
O terapeuta palpar a EIAS com o polegar e o indicador, em
forma de pina, seguindo o mesmo parmetro palpatrio an-
terior.

Fig. 1.64 llio: EIAS (espinha ilaca anterossuperior) -


2' possibilidade.

Fig. 1.65 nio: EIAS {espinha ilaca anterossuperior) -


palpao direta - 2' possibilidade.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


v' EIAS
~elementos musculares: sartrio, tensor da fscia lata, psoas-ilaco
e glteo mdio, por meio do tendo comum ao tensor da fscia lata
e ao glteo mnimo.
~elemento ligamentar: ligamento inguinal.
~elemento nervoso: nervo cutneo lateral da coxa: esse nervo
passa num sulco situado inferiormente EIAS.

QI" IMPORTNCIA CLNICA


v' EIAS
So muito frequentes os acometimentos da poro proximal dos Fig. 1.66 llio: EIAS - tendo do sartrio.
tendes do sartrio e do tensor da fscia, exigindo, para o diagnstico,
a palpao da EIAS.
No caso da tendinite do sartrio, frequentemente o paciente acusa
como local de dor a regio inguinal medial ou at mesmo desenha
com a prpria mo o trajeto do msculo sartrio.
J no caso da tendinite da poro proximal do tendo do msculo
tensor da fscia lata, o paciente, habitualmente, coloca a mo infe-
riormente EIAS, com os dedos apontados em direo ao trocanter
maior.
Captulo 1 / Pelve 223

,:? TOME NOTA: a EIAI no pode ser palpada, porm sua locali-
zao importante, principalmente na seguinte situao:

<#"IMPORTNCIA CLNICA
../EIA!
O tendo anterior proximal do reto femoral insere-se na EIA!.
Eis aqui um timo exemplo de frequentes equvocos diagnsticos
devido ao desconhecimento da anatomia palpatria.
A palpao da fossa crural (projeo da EIAI) fundamental para
se identificar a juno miotendinosa do msculo reto femoral: ao se
palpar a regio, pede-se ao paciente para fazer um movimento de
flexo de coxofemoral associada a extenso do joelho (movimento
Fig. 1.67 llio: EIAI - fossa crural - tendo do reto femoral.
de chute), para se certificar do acometimento do tendo do reto fe-
moral; o paciente refere dor ao movimento e muitas vezes somente
palpao do tendo, quando se encontra inflamado, no havendo a
necessidade de test-lo funcionalmente.

2 - (c) - tubrculo do glteo mdio ~ palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p.

O tubrculo do glteo mdio est situado lateralmente e poste-


riormente EIAS, aproximadamente a trs dedos transversos.
Para palp-lo, o terapeuta adotar os seguintes parmetros:
Com o indicador, palpar a EIAS.
A partir da EIAS, colocar trs dedos transversos, lateralmente Fig. 1.68 llio: tubrculo do glteo mdio.
e dorsalmente a ela: cair sobre o tubrculo.
Poder perceber, ao deslocar os dedos um pouco inferiormente,
em direo ao lbio externo da crista ilaca, que esse tubrculo
bem espesso.
<I" Esse tubrculo serve de referncia palpao do msculo glteo
mdio e da aponeurose gltea.

Fig. 1.69 flio: tubrculo do glteo mdio - palpao direta.

Fig. 1.70 llio: tubrculo do glteo mdio - palpao direta.


224 Captulo 1 / Pelve

3 - (d) - ramo superior do pbis e tubrculo pbico 7 palpao


direta
Para a palpao do ramo superior do pbis e do tubrculo pbico,
o terapeuta poder se posicionar voltado para a cabea ou para os
ps do paciente.
Para a palpao do sexo masculino, o terapeuta dever se posicionar
voltado para os ps do paciente, para no correr o risco, de forma equi-
vocada, de palpar, primeiramente, os rgos genitais masculinos.
1a possibilidade
Posicionamento: Fig. 1.71 (A) Pbis: ramo superior- palpao direta -
1 possibilidade.
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p.

Com a polpa dos dedos das mos o terapeuta ir palpar, inicial-


mente, o reto anterior do abdome; descer os dedos em direo
snfise pbica, at encontrar uma superfcie rgida, de formato
achatado e horizontal: estar sobre a borda superior da snfise
pbica ou ramo superior do pbis.
Deslocar os seus dedos, lateralmente, at que possa perceber
uma mudana de direo da parte ssea, que passar a se inclinar
para o alto; nessa regio, palpar as salincias dos tubrculos
pbicos, que tm um formato arredondado e pontiagudo.
Fig. 1.71 (B) Pbis: ramo superior - palpao direta -
I' possibilidade.

Fig. 1.72 Pbis: tubrculo pbico - 1 possibilidade.

Fig. 1.73 Pbis: tubrculo pbico - Fig. 1.74 Pbis: tubrculo pbico-
palpao direta - 1' possibilidade. palpao direta - I' possibilidade.
Captulo 1 / Pelve 225

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, coxa abduzida, perna pendente.
Q terapeuta: em p.

Podemos, nesse posicionamento, usufruir outra referncia palpat-


ria: a borda superior do trocanter maior, que se situa, normalmente, no
mesmo alinhamento horizontal da borda superior da snfise pbica.
O terapeuta tentar visualizar uma depresso que se forma na
face lateral da coxa, em sua poro proximal, que corresponde
borda superior do trocanter maior.
Traar uma linha imaginria horizontal, a partir da borda
Fig. 1.75 Pbis: tubrculo pbico: visualizao da depresso
superior do trocanter maior at a snfise pbica.
que corresponde borda superior do trocanter maior -
Aps ter encontrado a snfise pbica, deslocar o dedo lateral- 2 possibilidade.
mente, aproximadamente, a um dedo transverso, para poder
palpar o tubrculo pbico.
""No tubrculo pbico insere-se o ligamento inguinal.

"" IMPORTNCIA PALPATRIA


../ Ramo superior do pbis e tubrculo pbico
~elementos musculares:
- parte da loja adutora da coxa: pectneo e adutor longo;
- reto anterior do abdome, piramidal do abdome.
~elemento ligamentar: ligamento inguinal.
~elementos nervosos: nervos lio-hipogstrico, iliogenital, geni-
tofemoral e nervo obturador.
~anatomia topogrfica: trgono femoral: o pulso da artria femoral
pode ser encontrado por meio de uma linha imaginria entre o tu- Fig. 1.76 Pbis: tubrculo pbico - palpao direta -
brculo pbico e a EIAS; inferiormente ao ponto mdio dessa linha, 2' possibilidade.
essa artria poder ser palpada.

"" IMPORTNCIA CLNICA


../ Ramo superior do pbis: as pubalgias podem ter diferentes origens,
e uma das mais frequentes a disfuno de mobilidade do prprio
pbis, tendo como consequncia o aparecimento da dor, de forte
intensidade, no pbis e no territrio dos tendes proximais dos ms-
culos adutores da coxa.

,:? TOME NOTA: no incomum o paciente apresentar dor na


regio do pbis e no se tratar de uma "verdadeira pubalgia", e sim
de uma disfuno do plexo lombar, com compresso do nervo lio-
hipogstrico, devido, por exemplo, ao aumento de tenso do msculo
quadrado lombar, ocasionando dor referida no territrio do pbis.
Nesse caso, os tratamentos locais - sobre o pbis - so comple-
tamente incuos.

,:? TOME NOTA: o nervo lio-hipogstrico provm do primeiro


nervo lombar, passa atravs e dorsalmente ao msculo psoas maior,
ventralmente ao msculo quadrado lombar, caminha para a crista
ilaca entre os msculos transverso do abdome e oblquo interno e
se divide em dois ramos: um abdominal e outro genital.
Fig. 1.77 Pbis: ramo superior: '}anatomia topogrfica: EIAS !:;
Seu ramo genital responsvel pela inervao da pele da regio tubrculo pbico: localizao da artria femoral.
pubiana, dos testculos e dos grandes lbios.
Quadril - Coxa

2.1-F~MUR
,
E o osso mais longo e mais forte do corpo humano.
Apresenta um formato cilndrico em quase toda a sua extenso.
No vertical na posio ereta pois apresenta uma obliquidade no sentido lateromedial; essa
obliquidade ainda maior nas mulheres, pelo fato de apresentarem as dimenses transversais
do quadril maiores do que as dos homens.
Apresenta um corpo ou difise e duas extremidades: proximal e distal.

Extremidade Proximal
A extremidade proximal do fmur apresenta os seguintes elementos anatmicos: cabea,
colo, trocanteres maior e menor.
Cabea
, femoral: tem forma globosa, e sua superfcie lisa.
E provida de cartilagem praticamente em toda a sua extenso, com exceo da fvea da
cabea femoral, local de insero do ligamento da cabea do fmur.
Colo femoral: une a cabea com a difise. No adulto, forma um ngulo de, aproximadamente,
125 com o corpo do fmur.
Trocanter maior: irregular e quadriltero.
Apresenta duas faces e quatro bordas onde se inserem os msculos glteo mdio, obturador
externo, obturador interno, gmeos superior e inferior, piriforme, parte proximal do vasto lateral
(borda inferior) e glteo mnimo.
Trocanter menor: tem uma configurao cnica, e muito varivel quanto ao tamanho.
Apresenta trs bordas; em sua poro superior insere-se o psoas maior.

,
ELEMENTOS OSSEOS
Palpao Direta e Indireta
a - trocanter maior...................................................................................................................... (1)
b - cabea femoral ...................................................................................................................... (2)
e - trocanter menor..................................................................................................................... (3)
.ros nmeros ind icam a ordem de palpao

226
Caplrulo2 I Quadril- Coxa 227

1- (a) - trocanter maior 7 palpao direta


1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em p.
Q terapeuta: atrs ou ao lado do paciente.

O terapeuta dever visualizar uma depresso formada pelo relevo


dos msculos glteos mdio e mCnimo (este ltimo, na profun-
didade), que est situada praticamente a trs dedos transversos,
sob a crista ilaca; essa depresso delimita a borda superior do
trocanter maior.
Com as polpas dos dedos da mo, o terapeuta palpar essa de-
presso; ao aprofundar a palpao, sentir uma resistncia rgida,
que corresponde borda superior do trocanter maior.
Para se certificar da palpao, pedir ao paciente para elevar o p
do cho, do membro inferior homolateral palpao, realizando
os movimentos de rotao lateral e medial de CF: o terapeuta Fig. 2.1 Fmur: trocanter maior: vlsualiza~o da depresso que
delimita a borda superior do trocanter maior - 1 possibilidade.
perceber o movimento do trocanter maior.

Fig. 2.2 Fmur: trocanter maior - palpao direta -


1 possibilidade.
228 Captulo 2 / Quadril- Coxa

2 possibilidade - tcnica dos trs pontos


Posicionamento:
Q paciente: em p.
Q terapeuta: atrs ou ao lado do paciente.

O terapeuta posicionar a mo da seguinte forma:


polegar: sobre a EIPS;
indicador: na crista ilaca, dorsalmente EIAS;
o 5 dedo traar uma linha imaginria vertical, a partir da
crista ilaca, para poder palpar a borda superior do trocanter
maior.

P' TOME NOTA: muitas vezes a distncia entre o polegar e o


indicador no permite alcanar a crista ilaca, assim como tambm
a distncia entre o indicador e o 5 dedo no permite alcanar o
trocanter; o terapeuta dever deslizar os dedos sobre os elementos
sseos, respeitando os parmetros palpatrios citados acima. Fig. 2.3 Fmur: trocanter maior - 2' possibilidade:
tcnica dos trs pontos.

Fig. 2.4 Fmur: trocanter maior - palpao direta -


2 possibilidade: tcnica dos trs pomos.

3 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, coxa abduzida, perna pendente.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta visualizar a depresso situada na face lateral da


coxa, em sua poro proximal; ela estar mais pronunciada,
devido posio de abduo de CF.
Palpar a depresso, com as polpas dos dedos; ao aprofundar a
palpao, perceber o trocanter maior.
Poder, tambm, fazer a palpao, com a CF flexionada.
"" Na flexo de CF, o trocanter maior "olha" para trs e roda lateral-
Fig. 2.5 Fmur: trocamer maior - palpao direta -
mente. 3' possibilidade.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 229

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Trocanter maior
~elementos musculares: glteo mdio, glteo mnimo, piriforme,
obturador externo, obturador interno, gmeo superior, gmeo inferior
e vasto lateral.
~elemento ligamentar: ligamento iliofemoral.
~anatomia topogrfica:
- localizao do nervo citico: ponto mdio de uma linha ima-
ginria, horizontal, situada entre o trocanter maior e a tubero-
sidade isquitica;
localizao das bordas superior e inferior do msculo piriforme:
traa-se uma linha imaginria entre a borda superior do Fig. 2.6 Fmur: trocanter maior: piriforme: delimitao de suas
trocanter maior e a EIPS; bordas superior e inferior.
uma outra linha imaginria traada entre a borda superior
do trocanter maior e o nvel S3-S4;
a borda lateral do sacro a terceira referncia.
O espao compreendido entre as duas linhas imaginrias corres-
ponde, normalmente, ao territrio do msculo piriforme; a linha
superior corresponde sua borda cranial e a inferior, sua borda
caudal.

QI" IMPORTNCIA
, CLNICA V
E bastante comum a queixa de dor - de forte intensidade e mui- (
tas vezes incapacitante - na regio trocanteriana, principalmente a
conhecida dor "supratrocanteriana"; de uma forma geral, essas dores
"
1.1

recebem o diagnstico de "bursite trocanteriana", e o tratamento se


concentra na adoo de condutas analgsicas locais.
Algumas outras possibilidades diagnsticas devem ser consideradas:
o acometimento do tendo do msculo glteo mdio, que se insere na
face lateral do trocanter maior, provoca dor sua palpao e solici- Fig. 2.7 Fmur: trocanter maior: piriforme: delimitao de suas
tao desse msculo (principalmente na abduo de CF, em posio bordas superior e inferior - palpao indireta.
neutra); o acometimento do tendo proximal do msculo tensor fscia
lata, igualmente, provoca dor irradiada para a regio trocanteriana.
Pelos motivos explicitados anteriormente, prudente fazer o diag-
nstico funcional das regies que se relacionam ao trocanter maior:
regio lombar, bacia, articulao coxofemoral, e no se esquecer de
que algumas alteraes renais podem suscitar dor irradiada para a
regio do trocanter maior.
Um dos instrumentos do diagnstico funcional da regio trocan-
teriana a anlise das inseres musculares dos msculos que se
inserem ou que circunvizinham o trocanter maior.
Essa anlise feita utilizando-se a palpao - em posicionamento
e em mobilidade - do trocanter maior.

# TOME NOTA: dores nas regies pr-trocanterianas (trocanter


maior) acompanhadas de diminuio da rotao medial da coxo-
femoral, com sensao final de movimento (da rotao medial) do
tipo rgida ou com bloqueio, podem indicar o acometimento inicial
de artrose coxofemoral.

#TOME NOTA: dores na regio do trocanter maior, prximas


s suas bordas posterior e superior, muitas vezes sugerem uma alte-
rao do msculo piriforme, na qual pode haver um aumento de
tenso de seus feixes musculares, diminuindo a sua capacidade de
alongamento, causando restrio do movimento de rotao medial
da coxofemoral.
230 Capitulo 2 / Quadrll- Coxa

2 - (b) - cabea femoral 7 palpao indireta


A cabea femoral pode ser palpada por meio das abordagens an-
terior ou posterior.
Na abordagem anterior, normalmente a palpao mais difci4 j
na abordagem posterior, a cabea femoral mais acessvel.
1 possibilidade - abordagem anterior
Posicionamento:
Q paciente: DO, CF e joelhos flexionados.
Q terapeuta: sentado, de frente para a regio inguinal do paciente.

Se traarmos uma linha imaginria que une a EIAS ao tubrculo


pbico, e em seu ponto mdio colocarmos uma linha perpendicu- Fig. 2.8 Cabea femoral - pa paao indireta - 1 poss"bi dade:
lar, estaremos sobre a cabea femoral, dividindo-a em duas partes abordagem anterior.
iguais.
O terapeuta traar uma linha imaginria entre a EIAS e o
tubrculo pbico.
Traar uma outra linha imaginria, perpendicular anterior,
em seu ponto mdio.
Com a polpa do polegar, palpar, abaixo da interseo das duas
linhas, a cabea femoral; ao mesmo tempo, conduzir a coxa do
paciente em uma pequena flexo, para permitir melhor acesso
regio; far a abduo combinada com a rotao lateral de CF,
para tentar alcanar, na profundidade, a cabea femoral.

2g possibilidade - abordagem anterior: tcnica polegar~gital


Posicionamento:
Q paciente: em DL.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente, com a mo caudal mantendo
a CF abduzida.
O terapeuta palpar, com as regies tenar e hipotenar de sua
mo ceflica, a borda posterior do trocanter maior, mantendo o
polegar no alinhamento longitudinal da face lateral da coxa.
Deslizar sua mo em sentido ventral, para se situar sobre a face
lateral do trocantcr maior.
O 22, 3 e 4 dedos de sua mo cairo, naturalmente, mediai-
mente ao tendo do msculo sart6rio; na profundidade, podero Fig. 2.9 Cabea femoral - palpa3o indireta - 2-' possibilidade:
abordagem anterior: tcnica polegar- digital.
encontrar a cabea femoral.
O terapeuta poder realizar o movimento de extenso de CF
com a sua mo caudal (pegada em bero), para facilitar a pal-
pao.
"Na abordagem anterior da palpao da cabea femoral, pode-se
perceber o pulso femoral (artria femoral).
" Deve-se tentar palpar a cabea femoral, na profundidade, mediai-
mente artria femoral.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 231

3 possibilidade - abordagem posterior


Posicionamento:
Q paciente: DL, CF e joelhos flexionados.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta posicionar o seu polegar atrs e abaixo do trocanter


maior; dever penetrar na massa gltea da regio.
O quadril dever ser mobilizado, passivamente, em aduo e
rotao medial, fazendo com que a poro posterior da cabea
femoral se desloque para fora e para trs.

Fig. 2.10 Cabea femoral- 3' possibilidade: abordagem


posterior.

ELEMENTOS MUSCULARES
Sero divididos de acordo com as regies do quadril e da coxa.
A - msculos da regio posterior - regio gltea Fig. 2.11 Cabea femoral - palpao indireta - 3' possibilidade:
a- glteo mximo abordagem posterior.
b- glteo mdio
c- glteo mfnimo
d-
e-
.
piriforme
.
gerneo supen or
f - obturador interno
g- grneo inferior
h- obturador externo
i - quadrado femoral
j - isquiotibiais (regio gltea inferior)
B - msculos da regio anterolateral - regio inguinal lateral
a - tensor da fscia lata
b - sartrio
c - reto femoral
C- msculos da regio anterior - regio inguinal anterior
a - psoas maior
b - il.aco
D - msculos da regio anteromedial - regio inguinal medial
a- pect.neo
b- adutor longo
c- grcil
d- adutor curto
e- adutor magno
232 Captulo 2 / Quadril- Coxa

A - MSCULOS DA REGIO POSTERIOR - REGIO GLTEA


a - glteo mximo
,
E o msculo mais superficial e mais volumoso da regio gltea.
Recobre toda a regio gltea, estendendo-se obliquamente de sua origem, em sentidos distal
e lateral, at a extremidade superior do fmur.
Q origem:
poro posterior da crista ilaca e na linha gltea posterior do lio;
poro posterior da fscia lombossacra e por seu intermdio;
parte inferior do sacro, em sua superfcie posterior;
na borda lateral do cccix, em sua poro posterior.

Q insero:
no trato iliotibial da fscia lata;
na tuberosidade gltea da difise do fmur, em sua face posterior, ent re o vasto lateral e
o adutor magno.

Q ao:
principal:
- extensor de CF;
- rotador lateral de CF.
secundria:
mantm o joelho estendido atravs do trato iliotibial (se o joelho estiver totalmente
estendido);
- as fibras superiores participam da abduo de CF, contrarresistncia, estan do a CF
flexionada a 90;
as fibras inferiores aduzem a coxa, contrarresistncia;
atua na retroverso do quadril.

Q inervao:
nervo glteo inferior - contm fibras do Sg nervo lombar e do lQe 22nervos sacrais.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 233

Palpao Direta
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, joelho flexionado.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir posicionar a sua mo ceflica na regio posterior


da crista ilaca, para fixar o quadril.
Com a sua mo caudal, posicionada na regio posterior da coxa
do paciente, em sua poro distal, resistir extenso de CF.
A grande massa muscular do glteo mximo ser visualizada; o
terapeuta poder palp-la com a sua mo ceflica, deslocando-a
Fig. 2.12 Glteo mximo - palpao direta - 1 possibilidade.
da crista ilaca.
""Nesse posicionamento, tambm possvel visualizar o msculo
glteo mximo, solicitando ao paciente o movimento de "fechar"
os glteos.

Fig. 2.13 Glteo mximo - palpao direta - 1 possibilidade.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em p.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta pedir ao paciente para elevar o membro inferior,


fazendo o movimento de extenso de CF combinado com a
rotao lateral.
O msculo glteo mximo ficar proeminente, e o terapeuta
poder observar o seu trajeto inferolateral, a partir da crista
ilaca.

Fig. 2.14 Glteo mximo: visualizao de seu trajeto


inferolateral - 2' possibilidade.
234 Capitulo 2 / Quadrll- Coxa

3 possibilidade: delimitao da borda superomedial


Posicionamento:
Q paciente: em DV.
Q terapeuta: em p, do lado conttalateral palpao.

O terapeuta ir ao encontro dos feixes musculares do glteo


mximo que se inserem no sacro e cccix.
Para isso, ir deslizar as mos espalmadas sobre o sacro at en-
contrar a barreira muscular de seus feixes superomediais.

Fig. 2.15 Glteo mximo: delimitaao de sua borda


supero"nedial.

4 possibilida<k - delimitao da borda superolateral


Posicionamento:
Q paciente: em DV.
Q terapeuta: em p, do lado homolateral palpao.

O terapeuta traar uma Linha imaginria entre o 1,4 posterior


da crista ilaca e a borda superior do trocanter maior.
Conduzir as mos espalmadas em direo a essa linha, a partir
da crista ilaca, para encontrar a barreira muscular da borda
superolateral do msculo glteo mximo.

Fig. 2.16 Glteo ~ximo: dellmiraaode sua borda


supero ateral: linha imaginria entre o 1/4 posterior da crista
illaca ea borda superior do 1rocanter maor.

Fig. 2.17 Glteo mximo: delimhaao de sua borda


superolateral - palpaao direta.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 235

5 possibilidade - delimitao da borda inferior


Posicionamento:
Q paciente: em DV.
Q terapeuta: em p, do lado contralateral palpao.

O terapeuta iniciar a palpao a partir da prega intergltea e


ir se dirigir tuberosidade isquitica.
A partir de ento, acompanhar toda a borda inferior do glteo
mximo, fazendo pequenos deslizamentos com a mo, em senti-
do lateral, at alcanar a borda posterior do trato iliotibial.

<r IMPORTNCIA PALPATRIA Fig. 2.18 Glteo mximo: delimitao de sua borda inferior -
../ Glteo mximo: palpao direta.
~tcnica de descolamento muscular: as manobras de descolamento
muscular so imprescindveis para se conseguir relaxar um msculo,
principalmente aqueles de grande volume, como o caso do glteo
mximo.
Para execut-las, necessrio saber palpar as bordas que delimitam
o msculo.
236 Captulo 2 / Quadril- Coxa

Tcnica de descolamento muscular do glteo mximo


Posicionamento:
Q paciente: em DV.
Q terapeuta: em p, do lado homolateral palpao.

O terapeuta posicionar suas mos sobre as bordas do glteo


mximo, em seu lado medial e lateral.
Aps ter delimitado suas bordas, ir suspend-las com as mos,
especficamente com as pores tenares e hpotenares; a imagem
justamente a de se tentar "descolar" ou de se "desgrudar" o
msculo do restante do corpo.
Fig. 2.19 Tcnica de descolamento muscular
"' IMPORTNCIA CLNICA do glteo mximo.
./ Glteo mximo
De uma forma geral, h um ponto de aderncia, bastante frequente,
entre a borda posterior do trato ilotbial e a poro nferolateral do
glteo mximo.
Normalmente, essa aderncia pode resultar em dor local e algumas
vezes irradiar-se para a face lateral da coxa, em seu tero proximal.
Existem, assim como algumas dores que se manifestam lateral-
mente ao sacro, na projeo do msculo priforme.
No incomum tais dores terem como origem os feixes superficiais
do glteo mximo que se inserem no sacro, e no, ao contrrio do
que se poderia imaginar, serem decorrentes do acometimento do
msculo prforme.
A informao do paciente, no que diz respeito dor, de suma
importncia, porque pode nos informar se o sintoma doloroso do
tipo superficial ("que se consegue tocar") ou profundo.
O diagnstico diferencial consiste no somente em discernir as
fibras superficiais do glteo mximo comparadas s fibras profundas
do piriforme, como tambm na diferenciao das aes musculares
dos msculos em questo.
H ainda outra situao peculiar: nas catalgas, independente-
mente de suas origens, os msculos squiotbiais e glteo mximo
tornam-se tensos, muitas vezes encurtados, com diminuio de suas
elasticidades; a manobra de descolamento muscular de grande valia
no auxlio do tratamento.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 237

b - glteo mdio
,
E um msculo largo e espesso, recoberto pelo glteo mximo em seu tero posterior.
Seus dois teros anteriores so superficiais, estando encobertos apen as pela aponeurose
gltea.
Apresenta as pores anterior, mdia e posterior.
Vent ralmente ao glteo mdio est o msculo tensor da fscia lata, e dorsalmente a ele, o
msculo piriforme.
O glteo mnimo sit ua,se profundamente ao glteo mdio.
Q origem:
na face externa do lio entre as linhas glteas posterior e anterior;
da EIAS atravs do tendo comum ao tensor da fscia lata e ao glteo mnimo;
da aponeurose gltea.

Q insero:
suas fibras terminam em um forte tendo, espesso, achatado e resistente, que se in sere na
face lateral do trocanter maior.

Q ao:
principal:
- abdutor de CF;
- inclina a bacia homolateralmente.
acessria:
- sua poro anterior flexiona e roda medialmente a CF;
- sua poro posterior estende e roda lateralmente a CF.

Q inervao:
nervo glteo superior (contm fibras do 4qe 5 nervos lombares e do 10 nervo sacral).
238 Capitulo 2 / Quadrll- Coxa

Palpao Direta
1 possibilidade
Q paciente: em p.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O tubrculo do glteo mdio e o trocanter maior sero utilizados


como referncias palpatrias.
O terapeuta posicionar sua mo da seguinte maneira:
- polegar, sobre o tubrculo do glteo mdio;
- 5 dedo, sobre a borda superior do trocanter maior;
- o 4", 3 e 2 dedos cairo entre os dedos anteriores.
Pedir ao paciente para realizar a abduo de CF.
O 4", 3 e 2 dedos sentiro a contrao do glteo mdio.

Fig. 2.20 Glteo mdio - palpaao direta - 1 possibilidade.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta imaginar uma Linha vertical unindo a crista ilaca


(na regio do tubrculo do glteo mdio) ao trocanter maior.
Com a sua mo caudal posicionada no tero distal da coxa do
paciente, resistir abduo de CF.
Com as polpas dos dedos de sua mo ceflica posicionadas en-
tre as duas referncias j citadas, sentir a contrao do glteo
mdio. Fig. 2.21 Glteo mdio - pa pa~o direta - 2 possib'lidade.

<r No movimento de abduo da coxa, a articulao CF dever estar


em posio neutra; se a abduo for feita com a CF flexionada, o
msculo TFL ficar tenso.
<r O movimento de abduo de CF pode ser combinado com a rotao
lateral ou com a rotao medial, para tentar diferenciar a tenso da
poro anterior em relao poro posterior do glteo mdio.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 239

3 possibilidade - delimitao de suas bordas posterior e anterior


Posicionamento:
Q paciente: em DV ou em DL.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta traar uma linha imaginria entre a EIPS e a


borda superior do trocanter maior.
Colocar as polpas de seus dedos nessa linha imaginria e
aprofundar a palpao para encontrar a borda posterior do
glteo mdio, justamente no espao compreendido entre ele e
a borda superior do piriforme (na profundidade); palpar sobre
as fibras do glteo mximo. Fig. 2.22 Glteo mdio: delimitao de suas bordas posterior e
anterior - palpao direta - 3 possibilidade.
Traar outra linha imaginria situada entre a ElAS e o trocan-
ter maior, para palpar a borda anterior do glteo mdio.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


../ Glteo mdio
~elementos musculares: relaes anatmicas com os msculos
glteo mximo, que o recobre dorsalmente, glteo mnimo, situado
profundamente a ele, tensor da fscia lata, situado ventralmente a
ele, piriforme, situado dorsalmente a ele, aponeurose gltea, que o
recobre em sua poro superior, e bolsa serosa subgltea.

QI" IMPORTNCIA CLNICA


../ Glteo mdio
Dores secundrias ao acometimento do tendo do glteo mdio
conduzem, com muita frequncia, ao diagnstico equivocado de
bursite trocanteriana.
A palpao do tendo do glteo mdio (do tipo profunda) pode
ser utilizada como diagnstico diferencial em relao bursite tro-
canteriana.
Na verdade, consegue-se distinguir, por meio da palpao, o tecido
tendinoso, que se encontra espessado e, muitas vezes, inflamado,
excluindo-se
, a bolsa.
E de extrema importncia comparar a palpao dos tecidos em
questo: tendo e bolsa, saber diferenci-los, para se obter o diagns-
tico diferencial.
A anatomia topogrfica e a palpatria podero auxiliar nessa
diferenciao, j que nos fornecem informaes sobre a localizao,
o tamanho e o tipo de tecido que se est palpando.
As bolsas serosas que no esto inflamadas normalmente no so
perceptveis palpao; quando inflamadas, a sensao palpatria
a de se estar palpando uma estrutura de consistncia mole, que flutua
e se desloca de um lado para o outro quando pressionadas, sobretudo
as situadas entre ou sob tendes.
A diferenciao dos sintomas clnicos colabora com o diagnstico,
j que, em relao ao tendo do glteo mdio, alm da palpao isolada
desse tendo, o terapeuta poder usufruir do artifcio de contrair o
glteo mdio e certificar-se do seu acometimento e de suas expanses
ao deparar-se com a palpao dolorosa de sua poro carnosa e/ou
de seu tendo.
Porm, somente a contrao do msculo glteo mdio, ao se realizar
a abduo de coxofemoral em posio neutra, pode mascarar o diag-
nstico e no ser um teste fidedigno para se excluir o envolvimento da
bolsa que se relaciona a ele, j que a contrao de seu ventre muscular
240 Captulo 2 / Quadril- Coxa

poder pression-la, ocasionando dor na regio trocanteriana ou dor


irradiada para a face lateral da coxa (caso a bolsa esteja inflamada);
esse um dos sintomas da bursite trocanteriana. Nessa situao, o
tendo no est acometido (sua palpao no dolorosa) e, sim, a
bolsa serosa.
Caso seja realmente uma bursite, como regra, a flexo mxima e a
rotao lateral mxima da articulao coxofemoral passivas tambm
so dolorosas e h dor espontnea, difusa, na regio do trocanter
maior, que se estende para a face lateral da coxa.
Entretanto, no se deve esquecer de que muitas vezes a inflamao
de uma bolsa sinovial pode ser secundria a uma tendinite: a presso
dos tendes exercida sobre as bolsas serosas da regio trocanteriana
poder inflam-las, ocorrendo o aumento do lquido sinovial em
seu interior; essa situao, no incomum, vista nos exames de
imagem, do tipo ressonncia magntica, e dessa forma conclui-se,
levianamente, ser o paciente portador, exclusivamente, de bursite
trocanteriana.
Talvez, o terapeuta, em vez de tratar do sintoma de seu paciente,
ou seja, da dor na regio do trocanter maior, possa tentar descobrir
o motivo pelo qual um tendo especfico est pressionando alguma
bolsa; quem sabe descubra, exemplificando, que as alteraes sacroi-
lacas restringem a mobilidade da bacia e podem influenciar biome-
canicamente as tenses dos tecidos contrateis e daqueles que sofrem
estiramento ou trao; assim sendo, poder tratar da origem da leso
que ocasiona uma presso sobre a bolsa, como, a ttulo de ilustrao,
uma alterao sacroilaca, e, secundariamente, do tendo, fazendo,
dessa maneira, com que sua estratgia diagnstica e teraputica seja
causal e no, unicamente, sintomtica.

#TOME NOTA: a verdadeira bursite trocanteriana - das mais


comuns - a que se relaciona ao msculo glteo mximo.
Normalmente, h uma bolsa que se situa no tecido subcutneo,
na face lateral do trocanter maior, denominada bolsa subcutnea
trocanteriana.
H, igualmente, outra bolsa bastante comum de ser encontrada,
situada entre o glteo mximo e a tuberosidade isquitica, denomi-
nada bolsa isquitica do msculo glteo mximo.
-
E preciso lembrar que as bolsas serosas variam no somente em
nmero como tambm em localizao, motivo pelo qual citamos as
bolsas mais comumente encontradas e que normalmente desenca-
deiam sintomas dolorosos nessa regio.
Capftulo 2 I Quadril - Coxa 241

e - glteo mnimo
,
E o mais profundo, o mais anterior e o menor dos msculos glteos.
Situa-se sob o glteo mdio; sua face profunda relaciona-se com a cpsula da articulao
coxofemoral e com o tendo refletido do reto femoral.

Q origem:
da superfcie externa do lio, entre as linhas glteas anterior e inferior;
da incisura isquitica maior.

Q insero:
na borda anterior do trocanter maior do fmur por meio de uma aponeurose larga; essa apo-
neurose termina em um tendo curto, que refora a cpsula da articulao do quadril.

Q ao:
principal:
- rotador medial de CF.
acessria:
abdutor de CF;
fibras anteriores: flexionam e rodam mediaimente CF;
fibras posteriores: estendem e rodam lateralmente CF.

Q inervao:
nervo glteo superior (contm fibras do 4" e 5 nervos lombares e do 1 nervo sacra!).
242 Capitulo 2 / Quadril- Coxa

Palpao Indireta
Posicionamento:
Q paciente: em DL, com CF e joelhos flexionados.
q terapeuta: em p, atrs do paciente.
A tenso muscular do glteo mfnimo ser percebida juntamente
com a tenso do glteo mdio.
O terapeuta posicionar a sua mo ceflica da seguinte forma:
polegar: na borda superior do trocanter maior;
5 dedo: na crista iliaca, ventralmente ao tubrculo do glteo
mdio;
o 22, 3g e 49 dedos palparo a regio compreendida entre os
dedos precedentes. Fig. 2.2.3 Glteo mnimo - pa lpa~o Indireta.
A mo caudal ser posicionada sob o joelho do paciente: resistir
rotao medial de CF, aumentando a sua flexo.
Os dedos da mo ceflica sentiro, na profundidade, a contrao
do glteo mnimo, sob o ventre muscular do glteo mdio.
QI" A ao de abdutor e rotador medial de CF do glteo mnimo no
pode ser dissociada da ao do glteo mdio que o recobre.
Capftulo2 /Quadril-Coxa 243

Palpao do Nervo Citico


Palpao Indireta
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL, com CF e joelhos flexionados.
Q terapeuta: em p, atrs ou frente do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador no ponto


mdio de uma linha imaginria, que se situa entre a borda
posterior do trocanter maior e a tuberosidade isquitica, para
delimitar o local de passagem do nervo citico.
Nessa regio, remar palp-lo: posicionar os seus dedos trans- Fig. 2.24 Nervo cifco: po~to mdio entre a tuberosidade
versalmente linha imaginria, para, nessa regio, procurar o isquitica e a borda posterior do trocanter mao r.
nervo citico: ao encontr-lo, ter a sensao de estar palpando
um cordo espesso, pleno.

Fig. 2.25 Nervo citlco - palpao indireta - l' possibilidade.


244 Captulo 2 / Quadril- Coxa

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.
O terapeuta traar as linhas que delimitam as bordas superior
e inferior do msculo pirforme:
a linha superior estende-se da EIPS borda superior do tro-
canter maior;
- a linha inferior estende-se do segmento sacra!: S3-S4 borda
superior do trocanter maior;
- dividir a linha inferior em trs partes; na juno do tero
medial com o tero central, far a palpao com a polpa dos
dedos. Fig. 2.26 Nervo citico - 2 possibilidade - palpao indireta.
Na regio citada, ir procurar um cordo espesso, pleno e pouco
elstico, que nada mais seno o nervo citico.
"" Se os dedos do terapeuta encontrarem um tecido firme e elstico
com a sensao de barreira muscular, estaro palpando a borda
inferior do msculo piriforme.
"" Prximos ao nervo citico esto passando o nervo glteo inferior
e o nervo cutneo femoral posterior da coxa.

,:? TOME NOTA: o nervo citico bem espesso; tem, aproxima-


damente, 1,5 cm de largura; sua palpao poder ser dolorosa para
o paciente.

"" IMPORTNCIA PALPATRIA


../'Nervo citico
~elementos musculares: apresenta estreita relao anatmica com
os msculos piriforme e quadrado femoral.
A utilizao das tcnicas de manipulao dos nervos perifricos
pode trazer resultados surpreendentes nos casos das nevralgias, nas
quais foi descartada qualquer origem discai.
h ,

"" IMPORTANCIA CLINICA


../'Nervo citico
Os nervos perifricos podem ser comprimidos em seus trajetos
- isto , nas regies por onde passam - e desencadear dores locais,
irradiadas ou referidas.
Muitas ciatalgias so decorrentes do acometimento do nervo citi-
co na regio gltea, no que diz respeito sua passagem e suas relaes
com o msculo piriforme; no to frequente a ciatalgia relacionada
ao msculo quadrado femoral, que mantm estreita relao anatmica
com o nervo citico.
A palpao dolorosa de um nervo, por exemplo, do nervo citico,
na regio gltea, no um instrumento diagnstico conclusivo para
se explicar a ciatalgia, porm, caso sua palpao desperte dor de forte
intensidade, pode-se concluir que h um indcio de compresso do
nervo em algum ponto de seu trajeto.
Capftulo 2 I Quadril - Coxa 245

d - plriforme
,
E um msculo triangular, em forma de pera (latim pirum: pera).

Q origem:
da superfcie ventral do sacro, entre o 12, 22, 32 e 4 forames sacrais anteriores;
do forame isquitico maior;
do ligamento sacroespinhal, em sua superfcie anterior.

Q insero:
na borda superior do trocanter maior.

Q ao:
rotador lateral de CF;
abdutor de CF e, em certo grau, extensor.

Q inervao:
ramo do 1 e/ou do 2 nervo sacra!.
246 Capitulo 2 / Quadrll- Coxa

Palpao Indireta
1 possibilidade - autopalpao
Posicionamento:
Q paciente: em p.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O paciente colocar a polpa de seu dedo atrs do trocanter


maior e inferiormente ao glteo mdio.
Ir elevar o p, realizando a rotao lateral de CF.
Aprofundar a palpao, para tentar sentir a contrao do
piriforme, sob o glteo mximo.

Fig. 2.27 Plrlforme - 1' possibilidade: autopalpao -


palpa~o indireta.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, com o joelho homolateral palpao, flexio-
nado.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta colocar a polpa dos dedos de sua mo ceflica, da


seguinte maneira:
- no ponto mdio de uma linha imaginria que une a regio Fig. 2.28 Pirlforme - 21 possibilidade - palpa~o indireta.
posterior do trocanter maior com o sacro (nvel de S2 e S3).
Sua mo caudal ser posicionada no tornozelo do paciente e
resistir rotao lateral de CF, ou seja, a perna do paciente se
deslocar para dentro, em direo ao outro membro inferior.
Os dedos da mo ceflica iro aprofundar a palpao, para
sentirem a tenso do msculo piriforme.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 247

3 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL, com a CF ligeiramente flexionada; joelho fle-
xionado a 90.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta ir localizar a borda posterior do glteo mdio:


- resistir abduo de CF.
Aps localizar o glteo mdio, posicionar a polpa dos dedos de
sua mo ceflica dorsalmente a ele, na depresso que se forma
atrs desse msculo.
A sua mo caudal ir segurar "em bero" o membro inferior
do paciente.
O paciente ir empurrar o prprio joelho contra o tronco do
terapeuta, para poder realizar a rotao lateral de CF.
Os dedos da mo ceflica sentiro a tenso do piriforme.
<ir O nervo citico, normalmente, situa-se imediatamente atrs, ou Fig. 2.29 Piriforme - {visualizao do sulco que delimita a
borda posterior do glteo mdio) - 3' possibilidade.
seja, mais profundamente ao msculo piriforme.
<ir Ateno: a CF dever estar ligeiramente flexionada, caso contrrio,

se a flexo do quadril estiver muito acentuada, o piriforme passa


a ser um rotador medial de CF.

Fig. 2.30 Piriforme - palpao indireta - 3' possibilidade.


248 Captulo 2 / Quadril- Coxa

4 possibilidade - delimitao de suas bordas superior e inferior


Posicionamento:
Q paciente: em DV.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta traar as linhas que delimitam as bordas superior


e inferior do msculo piriforme:
a linha superior estende-se da EIPS borda superior do tro-
canter maior;
- a linha inferior estende-se do segmento sacra! S3-S4 borda
superior do trocanter maior.
O terapeuta colocar as polpas de seus dedos no espao com- Fig. 2.31 Piriforme: delimitao de suas bordas superior e
preendido entre as duas linhas, para palpar, na profundidade, inferior - palpao indireta - 4' possibilidade.
o piriforme.

rr IMPORTNCIA PALPATRIA
v' Piriforme
~elementos musculares: relao com o msculo glteo mdio:
situa-se praticamente paralelo borda posterior desse msculo.
~elemento ligamentar: algumas fibras originam-se do ligamento
sacroespinhal.
~elementos nervosos: nervo citico, nervos glteos superior e
inferior.

rr IMPORTNCIA CLNICA
O acometimento do msculo piriforme pode desencadear a "sn-
drome do piriforme".
No raro ocorrer o acometimento do msculo sem desencadear
a sndrome; tal situao traduz-se, na maioria das vezes, por dor
palpao do msculo e pela diminuio da rotao medial da arti-
culao coxofemoral.
Dor palpao na regio prxima borda inferior do msculo
leva a crer que sua origem nevrlgica (nervo citico); a que se situa
prxima borda superior do msculo parece ter origem vascular,
especificamente, do acometimento da artria gltea superior.

,:? TOME NOTA: a artria gltea superior, maior ramo da artria


ilaca interna, sai da pelve superiormente ao msculo piriforme e
irriga o msculo glteo mximo e a articulao do quadril.
O nervo citico, maior nervo do corpo humano, passa pelo msculo
piriforme da seguinte forma: ou dorsalmente a ele, ou ventralmente
a ele, ou entre seus feixes musculares, sendo responsvel pela iner-
vao dos msculos posteriores da coxa e por todos os msculos da
perna e do p.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 249

e - g meo superior
Q origem:
da superfcie externa da espinha isquit ica.

Q insero:
junta-se ao tendo do obturador interno, para inserir-se junto com este, anteriormente
fossa trocanteriana do trocanter maior.

Q ao:
primria:
- rotador lateral de CF.
acessria:
- adutor de CF.

Q inervao:
nervo do gmeo superior (plexo sacra!: LS e Sl).

Palpao Indireta (ser mostrada conjuntamente ao obturador interno e ao gmeo inferior).

f- obturador interno
Q origem:

na face interna dos ramos superior e inferior do pbis;


na face interna do ramo descendente do squio;
de parte da pelve menor formada pelos ossos squio e lio;
da face interna da membrana obturadora.

Q insero:
na poro anterior da face medial do trocanter maior, proximalmente fossa trocante-
nana.

Q ao:
principal:
- rotador lateral de CF.
acessria:
adutor de CF;
- estende e abduz a coxa, se esta est iver flexionada.

Q inervao:
nervo do obturador interno (plexo sacra!: LS e Sl).

Palpao I ndireta (ser mostrada conjuntamente ao gmeo superior e ao gmeo inferior).


250 Captulo 2 / Quadril- Coxa

g - gmeo Inferior
Q origem:
da face posterior da tuberosidade isquitica.

Q insero:
na face medial do trocanter maior, juntamente com o obturador interno.

Q ao:
principal:
- rotador lateral de CF.
acessria:
- adutor de CF.

Q inervao:
nervo do gmeo inferior (plexo sacra!: L4, LS ou Sl).

Palpao Indireta (ser mostrada conjuntamente ao gmeo superior e ao obturador interno).


Capftulo2 I Quadril-Coxa 251

Palpao Global dos Msculos Gmeo Superior, Obturador


Interno e Gmeo Inferior
Palpao Indireta
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, com o joelho flexionado a 90.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir localizar, inicialmente, a espinha isquitica,


para, a seguir, traar uma linha imaginria que une a prpria
espinha isquitica ao trocanter maior, isto , uma linha no
sentido medial para lateral; Fig. 2.32 Palpao global dos msculos gmeo superior,
Colocar a polpa de seu 4Q, 32 e 29 dedos da mo ceflica no obturador interno e gmeo inferior.
ponto mdio dessa linha, um sob o outro, transversalmente e
ligeiramente abaixo dela.
Com a mo caudal posicionada no tornozelo do paciente, re-
sistir rotao lateral de CF;
As polpas dos dedos da mo ceflica aprofundaro a palpao,
para tentarem sentir a tenso muscular.

Fig. 2.33 Palpao global dos msculos gmeo superior.


obturador interno e gmeo inferior - palpao indireta -
t possibilidade.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL, contrrio palpao, CF e joelhos flexiona-
dos.
Q terapeuta: em p, atrs ou frente do paciente.

O terapeuta palpar a espinha isquitica com o 3 dedo de sua


mo.
Deslocar o dedo lateralmente, aproximadamente dois dedos
transversos, e um pouco inferiormente a ela, para tentar sentir,
juntamente com o 2 e 4 dedos, a tenso dos msculos gmeo
superior, obturador interno e gmeo inferior, assim ordenados,
no sentido cefalocaudal; sua mo caudal dever estar posicio- Fig. 2.34 Palpao global dos msculos gmeo superior.
obturador interno e gmeo inferior - palpao indireta -
nada no tornozelo do paciente, para poder resistir rotao
2' possibilidade.
lateral de CF.
252 Captulo 2 / Quadril- Coxa

h - obturador externo
Q origem:
do ramo do pbis e do squio que formam a face medial do forame obturado;
da membrana obturadora, nos 2/3 mediais de sua superfcie externa, e de seu arco ten-
dneo.

Q insero:
na fossa trocanteriana.

Q ao:
principal:
- rotador lateral de CF.
acessria:
- adutor de CF.

Q inervao:
um ramo do nervo obturador (contm fibras do 3 e 4 nervos lombares).
Capftulo2 I Quadril-Coxa 253

Palpao Indireta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, em posio recostada, com a CF abduzida, joelho
flexionado.
Q terapeuta: sentado na maca, de frente para a regio inguinal do
paciente.
O terapeuta colocar as mos da seguinte forma:
mo caudal: na face lateral do joelho do paciente, mantendo
a CF abduzida;
a mo ceflica ir palpar a tuberosidade isquitica com o
polegar; sem perder contato com ela, deslocar o dedo em
direo ceflica, e um pouco mediaimente, para encontrar
Fig. 2.35 Obturador externo - palpao indireta.
o ramo isquiopbico; aps encontr-lo, deslocar o polegar,
em sentido lateral, para penetrar na regio, sob o tendo do
msculo adutor longo.
Com a mo caudal, resistir rotao lateral de CF, e o seu
polegar perceber a tenso do obturador externo.

ar IMPORTNCIA PALPATRIA
../ Obturador externo
~elemento lgarnentar: membrana obturadora.
h ,

ar IMPORTANCIA CLINICA
../ Obturador externo
Dores acusadas pelo paciente corno sendo do tipo profundas, na
regio da loja da adutora da coxa, em seu tero proximal, podem ser
originrias do acometimento do msculo obturador externo, apesar
de esse msculo no pertencer a essa loja.
Sendo o obturador externo um rotador lateral e adutor de coxo-
fernoral, tanto a aduo corno a rotao lateral dessa articulao,
resistidas, podero provocar dor.
A palpao do msculo, do tipo profunda, auxiliar na localizao
da dor.

# TOME NOTA: o nervo obturador passa entre os feixes do


msculo obturador externo e pode ser comprimido pelo aumento de
volume desse msculo, desencadeando dor nos territrios inervados
por ele; os msculos adutores recebem a inervao desse nervo, alm
do prprio msculo obturador externo e do msculo grcil.
A lgumas dores no joelho podem relacionar-se ao nervo obturador,
pelo simples fato de que seu ramo anterior apresenta urna comuni-
cao com o nervo obturador acessrio (quando est presente), que,
juntamente ao nervo cutneo anterior do nervo femoral e seus ramos
safenos, forma o plexo subsartorial, responsvel por parte da inervao
do joelho, principalmente em sua face medial.
254 Captulo 2 / Quadril- Coxa

i - quadrado femoral
Q origem:
na borda externa da tuberosidade isquitica.

Q insero:
na parte proximal da linha quadrada do fmur.

Q ao:
principal:
- rotador lateral de CF.
acessria:
- adutor de CF.

Q inervao:
nervo do quadrado femoral (plexo sacra!: L4, LS e Sl).
Caplrulo 2 I Quadril- Coxa 2 55

Palpao Indireta
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, com o joelho B.exionado.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta ir colocar a polpa dos dedos de sua mo ceflica


no ponto mdio entre a tuberosidade isquitica e a borda pos-
terior do trocanter maior, abaixo da borda inferior do glteo
mximo.
Com a sua mo caudal posicionada no tornozelo do paciente,
Fig. 2.36 Quadrado femoral - 1' possibilidade.
resistir rotao lateral de CF.
Os dedos da mo ceflica sentiro a tenso do quadrado fe-
moral.

Fig. 2.37 Quadrado fem0tal - pa pao :ndireta -


1 possibilidade.
256 Captulo 2 / Quadril- Coxa

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL, com as articulaes coxofemorais ligeiramente
flexionadas; joelhos flexionados.
Q terapeuta: em p, frente do paciente.

O terapeuta palpar com a polpa dos dedos de sua mo ceflica


a regio compreendida entre a tuberosdade squitca e a borda
posterior do trocanter maior, tentando posicion-los abaixo da
borda inferior do glteo mximo.
A sua mo caudal estar posicionada no tornozelo do paciente;
o terapeuta pedir ao paciente para elevar o joelho contra o seu
tronco, realizando o movimento de rotao lateral de CF. Fig. 2.38 Quadrado femoral - palpao indireta -
2 possibilidade.
QJ"'IMPORTNCIA PALPATRIA
../ Quadrado femoral
~elementos musculares: situa-se entre o msculo gmeo inferior
e a parte proximal do adutor magno.
~elemento nervoso: o nervo citico e o nervo cutneo femoral
posterior passam superficialmente a ele.
h -
QJ"'IMPORTANCIA CLINICA
../ Quadrado femoral
O acometimento do msculo quadrado femoral pode ser negligen-
ciado em detrimento do acometimento do msculo pirforme.
Dores na regio gltea e/ou dores consideradas decorrentes do
acometimento do nervo citico, em um bom nmero de casos, para o
terapeuta inexperiente, so sinnimas de acometimento do msculo
pirforme, que supostamente est aumentado de volume, causando
dor em seus feixes musculares e/ou compresso do nervo citico e
dos nervos glteos.
Essa uma situao corriqueira que denota a no utilizao da
anatomia palpatria e da anatomia clnica.
Sob o ponto de vista palpatro, a distncia da palpao entre os
dois msculos enorme, praticamente quatro dedos transversos os
separam.
O que no se deve esquecer que o msculo quadrado femoral, ao
ter seu volume aumentado, hipertrofiado, conduz tambm ao sintoma
doloroso na regio de seu prprio ventre muscular, isto , caudalmente
ao territrio do piriforme.
A presso sobre o nervo citico ou sobre o nervo cutneo femoral
posterior (nervo cutneo posterior da coxa) e seus ramos clneos,
pelo msculo quadrado femoral, poder despertar a catalgia ou dores
na regio gltea, com a significativa diferena - comparada ao do
priforme - de que elas se manifestaro, na maioria das vezes, prxi-
mas borda inferior do msculo glteo mximo, caso os nervos que
apresentem o maior acometimento sejam os nervos clneos.

,/? TOME NOTA: os nervos clneos inferiores, ramos do nervo


cutneo femoral posterior, contornam a borda inferior do glteo m-
ximo e so responsveis pela inervao da pele da parte nferolateral
da regio gltea.
<1J"' A ao do quadrado femoral, como rotador lateral de CF, diminu
se a coxa estiver muito flexionada.
<1J"' O nervo citico, assim como os vasos isquticos, passam vertical-

mente frente, ou seja, mais superficialmente ao msculo quadrado


femoral.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 257

j- isquiotibiais
Podem-se dividir suas origens em dois planos: superficial e profundo.

Q origem:
Plano Superficial
bceps femoral: poro longa:
na rea distal da poro proximal da tuberosidade isquitica.
semitendneo:
na rea distal da poro proximal da tuberosidade isquitica, mediaimente poro longa
do bceps femoral.

Plano Profundo
bceps femoral: poro curta:
no lbio lateral da linha spera do fmur, proximalmente insero do glteo mximo,
entre o adutor magno e o vasto lateral;
do prolongamento lateral da linha spera do fmur.
semimembranoso:
na tuberosidade isquitica, na rea proximal de sua poro proximal.
Q insero:

bceps femoral: poro longa:


na cabea da fbula, em sua superfcie lateral;
no cndilo lateral da tbia, por meio de um pequeno fascculo.
bceps femoral: poro curta:
junta-se s fibras da poro longa.
semitendneo:
na face medial do corpo da tbia, em sua poro proximal.
semimembranoso:
no cndilo medial da tbia, em sua face posteromedial.
Q ao:
bceps femoral: poro longa:
principal:
extensor de CF;
- flexor e rotador lateral do joelho;
- faz a retroverso da pelve.
acessria:
- rotao lateral de CF.
bceps femoral: poro curta:
flexor e rotador lateral do joelho.
semitendneo:
principal:
extensor de CF;
- flexor e rotador medial do joelho;
- faz a retroverso da pelve.
acessria:
- rotador medial de CF.
258 Captulo 2 / Quadril- Coxa

semimembranoso:
principal:
- extensor de CF;
- flexor e rotador medial do joelho.
acessria:
- rotador medial de CF.
Q inervao:

ramos no nervo citico.

Palpao do Tendo Comum de Origem do Bceps Femoral e


Semitendlneo
A poro longa do bceps femoral e do semitendneo se origina na
tuberosidade isquitica, por meio de um tendo comum, enquanto a
origem do semimembranoso, na mesma regio, mais profunda.

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DV.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta colocar a polpa dos dedos de sua mo ceflica


inferiormente tuberosidade isquitica; essa tuberosidade situa-
se, normalmente, no mesmo alinhamento horizontal da prega
gltea, sob a borda inferior do glteo mximo.
A sua mo caudal ser posicionada na regio posterior da coxa
do paciente, em seu tero distal, e resistir extenso de CF. Fig. 2.39 Tendo comum de origem do bceps femoral e
As polpas dos dedos da mo ceflica percebero a tenso do semitendfneo - palpao direta.
tendo dos isquiotibiais.

ar IMPORTNCIA PALPATRIA
../ Isquiotibiais
~elementos musculares: estreita relao anatmica com o msculo
adutor magno, que se situa profundamente ao msculo semimembra-
noso, e com o msculo vasto lateral, situado lateralmente ao msculo
bceps femoral.
~elemento nervoso: o nervo citico, aps deixar a regio gltea,
posiciona-se verticalmente e caminha em sentido caudal, entre
os msculos semitendneo e bceps femoral, na regio posterior da
coxa.

ar IMPORTNCIA CLNICA
../ Isquiotibiais
A tendinite do tendo proximal dos msculos isquiotibiais
bastante comum, principalmente em atletas: corredores, ciclistas,
tenistas e outros cujas atividades esportivas solicitam a musculatura
extensora da articulao coxofemoral.
Capftulo 2 I Quadr/1- Coxa 2 59

Palpao da Poro Carnosa do Semitendfneo


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, com o joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta resistir, com a sua mo caudal posicionada no


tornozelo do paciente, flexo do joelho combinada com a
rotao medial da tbia.
Com a polpa dos dedos de sua mo ceflica, palpar, inicialmen- Fig . l.40 Semitendneo - (tendo) - palpao direta.
te, o tendo mais medial, que se tornar bem saliente, na regio
posterior (tero distal) da coxa: o tendo do semitendneo.
Acompanhar esse tendo, em sentido ceflico, at o tero
mdio da coxa, para nessa regio deslocar os seus dedos lateral-
mente e palpar a poro carnosa do semitendneo.

Fig. l.41 Sem"tendlneo- (poro carnosa) - palpa.\o direta.


260 Capitulo 2 / Quadril- Coxo

Palpao da Poro Carnosa do Semimembranoso


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, com o joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta identificar o tendo do semitendneo na regio


posterior e distal da coxa: o tendo mais saliente no lado
medial da regio posterior da coxa.
Com a polpa de seu 3 e 2 dedos da mo ceflica, palpar, "a
cavalo" (a cada lado), o tendo do semitendneo.
Fig . 2 .42 Semimembranoso- palpao direta.
Com a sua mo caudal localizada no tornozelo do paciente, resis-
tir flexo do joelho combinada rotao medial da u'bia.
As polpas dos dedos de sua mo ceflica sentiro a tenso da
poro muscular do semimembranoso, que se encontra desco-
berta do semitendneo nessa regio.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 261

Palpao da Poro Longa do Bceps Femoral


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: DV.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta pedir ao paciente para realizar a flexo do joelho


combinada com a rotao lateral da perna.
Visualizar um tendo, que ficar proeminente, no lado lateral
da regio posterior da coxa.
A sua mo caudal ser posicionada no tornozelo do paciente e
resistir ao movimento de flexo do joelho. Fig. 2.43 Bceps femoral - poro longa (tendo) -
palpao direta.
Inicialmente, palpar o tendo da poro longa do bceps femo-
ral; deslocar os seus dedos, cranial e um pouco mediaimente,
para palpar a poro longa do bceps femoral no tero mdio
da regio posterior da coxa.

Fig. 2.44 Bceps femoral - poro longa (ventre muscular)


palpao direta.

Palpao da Poro Curta do Bceps Femoral


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, com o joelho flexionado a 45; tbia em rotao
lateral.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

Com o posicionamento adotado pelo paciente, o terapeuta ir


observar um sulco existente entre a borda lateral do tendo do
bceps femoral e a borda posterior do trato iliotibial; esse sulco
tem um formato triangular, com base ceflica e pice caudal.
O terapeuta posicionar as polpas dos dedos de sua mo ceflica Fig. 2.45 Bceps femoral - poro curta (visualizao do sulco
nesse sulco e resistir, com a sua mo caudal, flexo do joelho entre o tendo do bceps femoral e o rrato iliotibial).

combinada com a rotao lateral da tbia.


Perceber a tenso da poro curta do bceps femoral.

Fig. 2.46 Bceps femoral - poro curta (venrre muscular) -


palpao direta.
262 Captulo 2 / Quadril- Coxa

B - MSCULOS DA REGIO ANTEROLATERAL - REGIO INGUINAL LATERAL


Dividimos a regio inguinal em trs regies: regio inguinal lateral, regio inguinal anterior
e regio inguinal medial, de acordo com as origens musculares, para facilitar a palpao.
A regio inguinal lateral apresenta os seguintes limites anatmicos:
medialmente, o mscu lo sartrio;
lateralmente, o msculo tensor da fscia lata.
Esses msculos formam uma regio de formato t riangular, com pice cranial, com o msculo
reto femoral, que se origina da EIAI, contido nesse tringu lo; ele forma uma bissetriz, j que
divide o vrtice do ngulo formado pelas origens do TFL e sartrio em dois ngulos iguais.

a - tensor da fscia lata


Q origem:

da EIAS, em sua superfcie externa;


da crista ilaca, na parte anterior de seu lbio externo;
da incisura localizada abaixo da EIAS, entre o glteo mdio e o sartrio;
da fscia lata, em sua superfcie profunda.

Q insero:
no trato iliotibial, prximo juno do tero mdio com o tero proximal da coxa, que,
por sua vez, ir se inserir na face anterior do cndilo lateral da tbia, proximalmente
origem do msculo t ibial anterior e ao nvel do t ubrculo de Gerdy;
alguns fascculos se inserem sobre a borda lateral da patela.

Q ao:
principal:
- rotador medial de CF.
acessria:
flexor de CF;
- abdutor de CF.

Q inervao:
um ramo do nervo glteo superior (contm fibras do 4" e 5 nervos lombares e do 1 nervo
sacral).
Caplrulo2 I Quadril- Coxa 263

Palpao Direta
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DL, com a CF ligeiramente flexionada.
Q terapeuta: em p, atrs do paciente.

O terapeuta traar uma Linha imaginria entre a EIAS e a


borda anterior do trocanter maior.
Colocar a polpa de seus dedos de sua mo ceflica no ponto
mdio dessa linha.
A sua mo caudal ir segurar, "em bero", o membro inferior do
Fig. 2.47 Tensor da fscia Iara - pa paik> direta -
paciente, para resistir aos movimentos simultneos de flexo, 1 possibilidade.
abduo e rotao medial de CF.
As polpas do 5 e 4 dedos da mo ceflica do terapeuta iden-
tificaro o forte tendo de origem do TFL; as polpas do 3 e zo
dedos sentiro a tenso de sua poro carnosa.
"" Pode-se palpar em forma de pina a poro carnosa do TFL.

Fig. 2.48 Tensor da fscla Iara: palpai\o em forma de pina -


palpaod'reta -1 possibilidade.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DO.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta palpar, com os dedos de sua mo ceflica, a regio


compreendida entre a EIAS e a borda anterior do trocanter
maior.
Com sua mo ceflica localizada no tornozelo do paciente,
em sua regio lateral, resistir aos movimentos simultneos de
flexo, abduo e rotao medial de CF.
Os dedos da mo ceflica percebero a tenso da poro carnosa Fig. 2.49 Tensor da fscla lata (ventre muscular) - palpao
direta (em forma de pina) - 2' possibilidade.
do TFL e podero palp-la em forma de pina.
264 Captulo 2 / Quadril- Coxa

3 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta pedir ao paciente para flexionar a coxofemoral,


nos primeiros graus.
Poder observar que, logo abaixo da EIAS, dois tendes se
tornam salientes: o tendo mais lateral corresponde ao tensor
da fscia lata (tendo proximal).
Poder palp-lo em forma de pina.
Fig. 2.50 Tensor da fscia lata (tendo proximal) - palpao
QI" IMPORTNCIA PALPATRIA direta - 3' possibilidade.
./Tensor da fscia lata
~elementos musculares: relaes com o msculo glteo mdio,
situado posteriormente a ele, e com o msculo sartrio, que se situa
anteriormente a ele.

QI"IMPORTNCIA CLNICA
./Tensor da fscia lata
Dor inferiormente EIAS pode ser decorrente do acometimento
do tendo proximal do msculo tensor da fscia lata.
O paciente queixa-se de dor local, algumas vezes acusa a regio
inguinal como o local da dor e, em boa parte dos casos, repousa a
mo sobre o trajeto desse tendo, para especificar a regio da sinto-
matologia dolorosa.

,:? TOME NOTA: o nome desse msculo - tensor da fscia lata


- informa sobre uma de suas funes: ele d tenso fscia lata da
coxa.
Os fascculos musculares do tensor da fscia lata expandem-se
formando uma larga lmina tendinosa, robusta, no tero superior da
coxa, que adere firmemente aponeurose femoral que a recobre; essa
lmina confunde-se com a lmina aponeurtica do trato iliotibial,
tambm denominada bandelette de Maissiat, e alcana o joelho para
se inserir no tubrculo de Gerdy, emitindo algumas fibras para a
borda lateral da patela.
Por esse motivo, o tensor da fscia lata, atravs do trato iliotibial,
um estabilizador dinmico da face lateral do joelho, ou seja, um
contentor do bocejo lateral dessa articulao.
<"li" No movimento de abduo de CF, deve-se observar a estreita rela-
o entre o TFL e o glteo mdio, esse ltimo situado dorsalmente
ao anterior.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 265

Palpao do Trato lliotibial


Os fascculos musculares provenientes do glteo mximo e do
tensor da fscia lata se unem, ao nvel do trocanter maior do fmur,
para formar um tendo largo, denominado trato iliotibial, que se
envolve com a fscia lata.
O trato iliotibial estende-se do lio tbia e situa-se na face lateral
da coxa; torna-se tenso por meio da ao do glteo mximo e do
tensor da fscia lata, assim como tambm quando se realiza o bocejo
lateral da articulao do joelho.

Fig. 2.51 Trato iliotibial -palpao direta.


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DL ou DD.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta resistir, com a sua mo caudal localizada no tor-


nozelo do paciente, flexo, abduo e rotao medial de CF.
Com o polegar e o indicador de sua mo ceflica, palpar as
bordas anterior e posterior do trato iliotibial, na face lateral da
coxa do paciente.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


../ Trato iliotibial
~elemento nervoso: o nervo cutneo lateral da coxa (ramo ante-
rior) situa-se prximo borda anterior do trato iliotibial, e respon-
svel pela inervao da pele da regio anterolateral da coxa.

,#TOME NOTA: o ramo anterior do nervo cutneo lateral da


coxa passa a ser superficial aps ter cruzado o msculo sartrio e ao
dirigir-se regio lateral da coxa, praticamente a 10 centmetros sob
o ligamento inguinal.
Uma das formas de se palp-lo a de se colocar dois dedos trans-
versos abaixo de uma linha horizontal imaginria a partir da borda
inferior do pbis, na regio lateral da coxa, tendo como referncia a
borda anterior do trato iliotibial, aproximadamente dois ou trs dedos
transversos anteriormente a ele; deve-se dirigir os dedos em sentido
caudal, acompanhando-se a referncia do trato iliotibial, para se
conseguir palp-lo entre os teros superior e mdio da coxa.

QI"IMPORTNCIA
, CLNICA
E frequente o acometimento do trato iliotibial, sobretudo em
corredores de longa distncia.
A tendinite de insero do trato iliotibial ocorre, com maior
frequncia, em sua juno tenoperistea, prxima ao tubrculo de
Gerdy.
De uma forma geral, o paciente aponta, com um de seus dedos, o
local exato da alterao.

.# TOME NOTA: disfunes sacroilacas podem conduzir a au-


mento de tenso do trato iliotibial.

.#TOME NOTA: a tcnica de descolamento do trato iliotibial traz


excelentes resultados nos casos de acometimento de seus feixes.
266 Captulo 2 / Quadril- Coxa

Tcnica de Descolamento do Trato Iliotibial


Posicionamento:
Q paciente: em DL, com uma toalha entre os joelhos.
Q terapeuta: em p, frente ou atrs do paciente.

O terapeuta palpar as bordas anterior e posterior do trato iloti-


bial com as suas duas mos, desde a regio inferior do trocanter
maior at a face lateral do joelho.
Durante todo o percurso, as mos faro um ponto fixo e um
ponto mvel, alternando-se essas funes com o objetivo de
"descolar" o trato iliotibial.
Fig. 2.52 Trato iliotibial - tcnica de descolamento.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 267

b- ,sart rlo
E o msculo mais longo do corpo humano.
Tem o formato de fita e apresenta um trajeto oblquo para baixo, a partir da EIAS, com
sentido lateromedial.
Q origem:
da EIAS;
de uma incisura, logo abaixo da EIAS.

Q insero:
parte proximal da superfcie medial do corpo da t bia.

Q ao:
principal:
- flexor de CF.
acessria:
- abdutor de CF;
rotador lateral de CF: atividade leve, em DD; leve a moderada se o indivduo estiver
sentado;
- flexor do joelho;
rotador medial da tbia.

Q inervao:
nervo femoral (plexo lombar: L2 e L3).
268 Captulo 2 / Quadril- Coxa

Palpao Direta
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

Primeiramente, o terapeuta pedir ao paciente para flexionar a


articulao coxofemoral; ir visualizar dois tendes, logo abaixo da
EIAS: o mais medial corresponde ao tendo do sartrio; o mais lateral
corresponde ao tendo do TFL.
O terapeuta posicionar as mos da seguinte maneira:
mo caudal: poder ser colocada no tornozelo do paciente;
mo ceflica: o 3 e 2 dedos afastados, formando um "V",
com pice cranial, palparo a poro inferior da EIAS; o 3
dedo palpar o tendo do sartrio, e o 2 dedo (indicador),
o tendo do tensor da fscia lata. rv
Fig. 2.53 (A) Sartrio formado pelo tendo do sartrio -
Aps ter identificado a origem do sartrio, o terapeuta pedir o mais medial-. e pelo tendo do tensor da fscia lata -
o mais lateral).
ao paciente que aumente o grau de flexo de CF, combinando-o
com os movimentos de flexo de joelho e rotao medial da n'bia;
poder acompanhar com os dedos de suas mos o ventre muscular
do sartrio praticamente durante toda a sua extenso.

Fig. 2.53 (B) Sartrio - palpao direta (v formado pelo


tendo do sartrio - o mais medial-. e pelo tendo do tensor
da fscia lata - o mais lateral) - 1 possibilidade.

Fig. 2.54 Sartrio - palpao direta - I' possibilidade.


Capftulo2 I Quadril-Coxa 269

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com as pernas pendentes.
Q terapeuta: agachado, de frente para o paciente.

A mo do terapeuta, contralateral palpao, ser posiciona-


da na face lateral do joelho do paciente e resistir flexo e
abduo de CF.
Simultaneamente, o paciente realizar a flexo do joelho e aro-
tao medial da tbia, empurrando sua perna contra a maca.
Com as polpas dos dedos de sua mo homolateral, o terapeuta
palpar o sartrio, que estar bem pronunciado com os movi-
mentos descritos anteriormente.

<irIMPORTNCIA PALPATRIA
./ Sartrio
Fig. 2.55 Sartrio - palpao direta - 2' possibilidade.
~elementos nervosos: os ramos cutneos anteriores do nervo
femoral passam sob o msculo sartrio e frequentemente atravessam
esse msculo.
~anatomia topogrfica: o tendo do msculo sartrio delimita a
borda lateral do trgono femoral.

<ir
~
IMPORTANCIA CLINICA
-
./ Sartrio
No incomum a tendinite do tendo proximal do msculo
sartrio.
O paciente acusa dor na "virilha" e coloca os dedos na regio
inguinal anterolateral ou anteromedial.
Normalmente, a palpao do tendo dolorosa e/ou os movimentos
de flexo combinados aos de abduo e rotao lateral de coxofemoral
contrarresistncia ou somente ativos suscitam a dor.

#TOME NOTA: queixa de dor na regio anterior da coxa, do tipo


superficial, que se estende at a regio suprapatelar, pode ser decor-
rente de compresso dos ramos cutneos anteriores do nervo femoral,
denominados ramos perfurantes, j que tais nervos so responsveis
pela inervao da pele dessa regio.
As tcnicas de liberao dos nervos perifricos auxiliam o trata-
mento.
270 Capftulo2 /Quadril-Coxa

e - reto femoral
O reto femoral um msculo bipeniforme; apresenta dois tendes de origem: um anterior
ou reto e outro posterior ou refletido.
Q origem:
da EIAI, por intermdio de seu tendo anterior;
do sulco supra-acetabular, por meio de seu tendo refletido.

Q insero:
base da patela.

Q ao:
principal:
- flexor de CF;
- extensor do joelho.
acessria:
- participa na anteverso da pelve.

Q inervao:
ramo do nervo femoral (plexo lombar: L2, L3 e L4).
Capftulo2 I Quadril-Coxa 271

Palpao Direta
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

Primeiramente, o terapeuta dever visualizar a fossa crural: est


localizada entre as origens do tensor da fscia lata e do sartrio,
aproximadamente a trs dedos transversos abaixo da EIAS.
O terapeuta pedir ao paciente para realizar uma pequena flexo
de CF, com o joelho semiflexionado.
Com o movimento de flexo de CF, a fossa crural poder ser
visualizada logo abaixo da EIAS.
O terapeuta colocar a polpa de seu 2 e 3 dedos da mo ce-
flica sobre a fossa crural, para poder sentir o tendo retilneo
Fig. 2.56 Reto femoral (visualizao da fossa crural) -
do reto femoral. 1 possibilidade.
Com a mo caudal posicionada na regio anterior do tornozelo
do paciente, resistir flexo de CF combinada com a extenso
do joelho.
O ventre muscular do reto femoral ficar bem pronunciado na
regio anterior da coxa; poder ser palpado pelas polpas dos
dedos da mo ceflica, que se deslocaro caudalmente a partir
da fossa crural.
ar A fossa crural corresponde, na profundidade, poro superior do
colo do fmur.

Fig. 2.57 Reto femoral - palpao direta - 1' possibilidade.

Fig. 2.58 Reto femoral (poro carnosa) - palpao direta -


1 possibilidade.
272 Capftulo2 /Quadril -Coxa

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em p.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O paciente ir inclinar ligeiramente o tronco frente e elevar


o p do cho.
O terapeuta poder visualizar a fossa crural; ir palp-la com a
polpa de seus dedos, para sentir o tendo do reto femoral.

Fig. 2.59 Reto femoral - palpao direta - 2 possibilidade.

Fig. 2.60 Reto femoral (fossa crural) - palpao direta -


2 possibilidade.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 273

3 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: sentado, tronco inclinado para trs, com as mos apoia-
das na maca.
Q terapeuta: agachado, de frente para o paciente.

O terapeuta colocar a polpa dos dedos de sua mo ceflica na


fossa crural.
Com a mo caudal localizada na regio anterior do tornozelo
do paciente, resistir extenso do joelho e ao mesmo tempo
pedir ao paciente para realizar a flexo de CF.
Os dedos da mo ceflica do terapeuta percebero que foram
rechaados para cima devido tenso do tendo do reto fe-
moral.
Poder acompanhar o ventre muscular do reto femoral; notar
que, na regio lateral da coxa, se forma um sulco, bem demar-
cado, resultante da ao combinada do vasto lateral, que se Fig. 2.61 Reto femoral (fossa crural) - palpao direta -
contraiu com a extenso do joelho. 3' possibilidade.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Reto femoral
~elementos musculares: o reto femoral um dos componentes
do quadrceps femoral e em muitas ocasies pode apresentar-se
hipertrofiado devido a extrema solicitao do mecanismo extensor
do joelho.
,
E interessante saber localizar e palpar suas bordas laterais para se
conseguir utilizar a "tcnica de descolamento muscular".

QI" IMPORTNCIA CLNICA


./ Reto femoral
A tendinite do tendo proximal do msculo reto femoral pode ser
diagnosticada por meio da palpao da fossa crural, local onde o ten-
do retilneo desse msculo aprofunda-se para inserir-se na EIA!.
A dor, geralmente, espontnea e pontual, na fossa crural.
Os movimentos de flexo de coxofemoral e extenso do joelho
exacerbam a dor.

Fig. 2.62 Reto femoral (ventre muscular) - palpao direta -


3' possibilidade.
274 Capftulo2 /Quadril - Coxa

C - MSCULOS DA REGIO ANTERIOR - REGIO INGUINAL ANTERIOR


A regio inguinal anterior, ou trgono femoral, assim denominado, devido ao seu formato
triangular, tem como limites:
cranial: o ligamento inguinal;
lateral: o sartrio;
medial: o adutor longo.
Seu soalho formado pelo psoas-ilaco lateralmente e pelo pectneo medialmente.
Sobre os elementos musculares do soalho do trgono femoral encontram-se os elementos
vasculonervosos: o nervo femoral, a artria femoral e a veia femoral, assim ordenados de lateral
para medial.
O trgono femoral tambm denominado tringulo de Scarpa e corresponde, na profundi-
dade, articulao coxofemoral.
O psoas-ilaco, normalmente considerado um nico msculo, composto por dois msculos,
o psoas maior e o ilaco, que se unem na regio inguinal.
Sero descritos a seguir separadamente.

a - psoas maior
Q origem:
das faces laterais dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais correspondentes, de
T12 a LS;
dos processos transversos de Ll a LS, nas bases de suas superfcies anteriores e em suas
bordas caudais;
de arcos tendneos situados entre as faces laterais dos corpos vertebrais lombares.

Q insero:
no trocanter menor do fmur.

Q ao:
sobre a CF:
principal:
flexor da coxa sobre a bacia;
- abdutor e rotador lateral de CF (atividade: leve a moderada), de acordo com o grau de
flexo de CF;
abdutor da coxa, quando esta se encontra abduzida;
rotador medial da coxa, quando a CF se encontra em extenso, e rotador lateral, quando
a CF est flexionada (psoas-ilaco).
acessria:
- rotador medial da coxa, particularmente na posio sentada, quando a CF est flexio-
nada.
sobre a coluna:
permanece ativo na postura ereta;
rotador da coluna para o lado oposto sua contrao.

Q inervao:
ramos do plexo lombar (contm fibras do 2 e do 3 nervos lombares).
'31" O psoas-ilaco parece funcionar como um ligamento cuja funo a preveno da hiperex-
tenso do quadril na postura ereta.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 275

b - ilaco
Q origem:

dos dois teros superiores da fossa ilaca;


do lbio interno da crista ilaca;
do ligamento sacroilaco anterior e do ligamento iliolombar;
na asa da base do sacro (algumas fibras).

Q insero:

na face lateral do tendo do psoas maior;


algumas fibras se inserem distalmente e anteriormente ao trocanter menor.

Q ao:

flexor de CF.

Q inervao:

ramos do nervo femoral (contm fibras do 2 e 3 nervos lombares).


276 Capftulo2 /Quadril-Coxa

Palpao Direta
1 possibilidade - abaixo da arcada crural
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com pequena abduo e rotao lateral da
coxa.
Q terapeuta: sentado, de frente para a regio inguinal do paciente.

O terapeuta ir visualizar a regio do trgono femoral: regio de


formato triangular, com base voltada para o Ligamento inguinal
e pice dirigido caudalmente.
Com a polpa do dedo de sua mo ceflica, palpar, na regio do
trgono femoral, mediaimente ao tendo do sartrio, o msculo Fig. 2.63 Psoasillaco - palpao direta - l' possibilidade -
psoas-ilaco. abaixo da arcada crural.

Com a sua mo caudal, resistir flexo de CF.


O msculo psoas-ilaco ficar tenso, e sua tenso poder ser
percebida pela polpa do dedo da mo ceflica do terapeuta.
<11" Para precisar a palpao do psoas-ilaco pode-se encontrar o pulso
femoral da seguinte forma:
localiza-se a artria femoral sob o ligamento inguinal, no ponto
intermedirio entre as EIAS e o tubrculo pbico;
coloca-se o 3 dedo da mo sobre a artria: deve-se tentar sentir
a sua pulsao;
o zgdedo ser posicionado mediaimente ao 32dedo; estar sobre
a veia femoral;
o 4 dedo ser posicionado lateralmente ao 3 dedo; estar sobre
o nervo femoral.
<11" O psoas-ilaco situa-se sob o nervo femoral e, tambm, lateralmente Fig. 2.64 Pulso femoral - palpao direta.
a ele.

2 possibilidade - via abdominal - autopalpao


Posicionamento:
Q paciente: sentado, ps apoiados no cho.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O terapeuta orientar o paciente a posicionar-se da seguinte


forma:
- tronco Ligeiramente inclinado frente, para manter a parede
anterior da regio abdominal relaxada.
As polpas dos dedos da mo homolateral palpao sero
posicionadas, aproximadamente, a trs dedos transversos do
umbigo, praticamente no mesmo alinhamento horizontal ou
um pouco caudalmente a ele.
Os dedos aprofundaro ao mximo a palpao, de forma suave.
O paciente elevar o p homolateral palpao; perceber que
a contrao muscular faz com que os seus dedos sejam empur-
rados frente.
Fig. 2.65 Psoas-ilaco - palpao direta - 2' possibilidade - via
<11" Se os dedos forem posicionados no alinhamento horizontal do abdominal - autopalpao.
umbigo, estaro palpando o psoas maior; se posicionados a partir
do alinhamento da crista ilaca, palparo o psoas-ilaco.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 277

3 possibilidade - via abdominal


Posicionamento:
Q paciente: DD, joelhos flexionados, ps apoiados na maca.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa do 2 ao 5 dedos de cada mo,


desta forma:
perpendiculares parede anterior do abdome do paciente, no
ponto mdio entre a EIAS e o umbigo, lateralmente borda
lateral do msculo reto anterior do abdome.
Aprofundar suavemente, ao mximo, a palpao; pedir ao
paciente que eleve a cabea e o tronco. Fig. 2.66 Psoas-ilfaco - palpao direta - 3' possibilidade -
via abdominal.
Na profundidade, o terapeuta perceber a tenso do psoas-
ilaco.
O terapeuta tambm poder sentir a tenso do psoas-ilaco por
intermdio da elevao do membro inferior, nos primeiros graus
de flexo de CF; para tal, pedir inicialmente ao paciente que
estenda o joelho homolateral palpao, deslizando o calca-
nhar na maca, aps j ter posicionado suas mos na regio da
palpao.
""'Os dedos no podem ter uma direo muito medial, ou seja, muito
prxima ao umbigo, porque palparo e sentiro a tenso do reto
anterior do abdome.
Fig. 2.67 Psoas-ilfaco - palpao direta - 3' possibilidade -
""' Mesmo se os dedos estiverem posicionados corretamente, uma
via abdominal.
palpao muito superficial poder no distinguir o psoas-ilaco
do reto anterior do abdome, por isso fundamental aprofundar a
palpao, indo ao encontro da parede posterior do abdome.
278 Capftulo2 /Quadril-Coxa

4 possibilidade - via abdominal


Posicionamento:
Q paciente: DD, joelhos flexionados, ps apoiados na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar a polpa dos dedos de sua mo caudal


da seguinte maneira:
3 dedo, na EIAS;
polegar, prximo ao umbigo;
- o 2 dedo cair equidistante aos dedos precedentes e apro- J
fundar a palpao.
Com a sua mo ceflica segurando a testa do paciente, resistir
V
flexo do tronco. Fig. 2.68 Psoas-ilaco - palpao direta - 4' possibilidade -
Os dedos da mo caudal sero posicionados perpendiculares ao via abdominal.

abdome, na mesma regio onde estava situado o indicador; a partir


de ento, o terapeuta aprofundar vagarosamente a palpao para,
na profundidade, perceber a contrao do psoas-ilaco.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Psoas-ilaco
~elementos musculares: estreita relao anatmica com o msculo
quadrado lombar, situado dorsalmente ao psoas maior.
~elemento nervoso: o nervo femoral passa em sulco formado
pelo msculo psoas e o msculo ilaco e, prximo arcada femoral,
posiciona-se ventralmente ao psoas-ilaco.

QI" IMPORTNCIA CLNICA


./ Psoas-ilaco
A palpao correta do msculo psoas-ilaco um dos elementos
fundamentais para o diagnstico diferencial entre o seu acometimento
e o acometimento das vsceras contidas na regio do abdome.
O paciente, de uma forma geral, queixa-se de dor no abdome
do tipo espontnea e/ou em certos movimentos, como: exerccios
abdominais, rotaes de tronco, flexo anterior da coluna vertebral
e flexo da articulao coxofemoral.
Como a dor parece pertencer regio do abdome, grande parte
dos pacientes j solicitou a ajuda de alguns profissionais da rea da
sade, que normalmente, alm de efetuarem a pesquisa diagnstica
clnica, solicitam alguns exames de imagem que ficam a critrio de
quem est fazendo a investigao.
Na ausncia de qualquer achado diagnstico fornecido pelo exame
clnico e pelas imagens, isto , em sendo o exame clnico e as imagens
normais, nasce a incerteza diagnstica e criam-se apenas suspeitas
diagnsticas.
A avaliao do abdome na qual se observa o funcionamento dos
tecidos contrteis poder ser a chave para o diagnstico.
Certamente, a avaliao clnica feita previamente desse paciente,
inclusive com os exames auxiliares de imagem, de grande valia para
se alcanar o diagnstico do acometimento do msculo psoas-ilaco,
j que, ao test-lo funcionalmente, realizar a sua palpao e constatar
o seu acometimento, o terapeuta estar bastante seguro quanto sua
concluso diagnstica, porque j tem em mos a excluso de outras
possibilidades.

,:? TOME NOTA: na maioria das vezes, o prprio paciente repousa


a mo sobre o trajeto do msculo psoas-ilaco para acusar a locali-
zao da dor.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 279

D - MOSCULOS DA REGIO ANTEROMEDIAL - REGIO MEDIAL


Grupo dos Adutores
O msculo pectneo, apesar de formar o soalho do trgono femoral, ser descrito neste mo-
mento, j que um msculo adutor, pertencente loja adutora da coxa.

a- pectneo
Q origem:

entre a eminncia iliopectnea e o tubrculo pbico.

Q insero:
na linha rugosa que se estende do trocanter menor linha spera do fmur.

Q ao:
principal:
- adutor de CF;
acessria:
flexor de CF;
- um fraco rotador lateral de CF.

Q inervao:
ramos do nervo femoral (contm fibras do 2, 3 e 4 nervos lombares); pode receber um
ramo do nervo obturador.
280 Captulo 2 / Quadril- Coxa

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com CF, ligeiramente flexionada e abduzida.
Q terapeuta: sentado na maca, de frente para a regio inguinal do
paciente.
O terapeuta ir localizar, primeiramente, o tendo proximal do
adutor longo: os dedos de sua mo ceflica iro se dirigir snfise
pbica e palparo o tendo mais saliente e espesso da regio.
Aps ter encontrado o tendo do adutor longo, o terapeuta
deslocar os seus dedos em sentido lateral, para se situarem na
regio de formato triangular (trgono femoral). Fig. 2.69 Pectneo (localizao do tendo do adutor longo).
Com a sua mo caudal localizada na face medial do joelho do
paciente, resistir aduo de CF.
As polpas dos dedos de sua mo ceflica percebero a tenso
do pectneo.
" Pode-se delimitar o formato quadrangular do pectneo palpando
suas bordas medial e lateral.

Fig. 2.70 Pectneo- palpao direta.


Capftulo2 I Quadril-Coxa 281

b - ,adutor longo
E o mais superficial em relao aos adutores curto e magno.

Q origem:
no ngulo de juno entre a crista do pbis e a snfise pubiana, na parte anterior do
pbis.

Q insero:
por intermdio de uma aponeurose no tero mdio da linha spera do fmur, entre o vasto
medial e o adutor magno.

Q ao:
principal:
- adutor de CF.
acessria:
flexor de CF;
- rotador lateral de CF.

Q inervao:
um ramo terminal do nervo obturador (contm fibras do 3 e 4 nervos lombares).
282 Capitulo 2 / Quadril- Coxa

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DO, com CF ligeiramente abduzida, joelho flexio-
nado.
q terapeuta: em p, ao lado do paciente.
O terapeuta ir segurar, com a sua mo caudal, o membro infe-
rior do paciente, realizando a pegada "em bero".
As polpas do polegar e do 2 dedo de sua mo ceflica iro palpar
a snfise pbica, para depois se deslocarem, caudalmente e late-
ralmente a ela, para encontrarem o tendo do adutor longo.
A mo caudal resistir aduo de CF.
Os dedos da mo ceflica percebero que o tendo do adutor Fig. 2.71 Adutor longo (tendao) - palpaAo direta.
longo se torna ainda mais saliente, e, a partir desse tendo, o
terapeuta poder palpar a poro carnosa do adutor longo.

Fig. 2.72 Adutor longo (porAocarnosa)-pa pao direta.


Capftulo2 I Quadril-Coxa 283

e- grcil
Na face medial da coxa, o grcil o msculo mais superficial.

Q origem:
na borda medial da face externa do ramo inferior do pbis, por intermdio de uma delgada
aponeurose.

Q insero:
na face medial do tero proximal do corpo da tbia.

Q ao:
principal:
- adutor da coxa.
acessria:
flexor de CF, se o joelho estiver estendido;
rotador medial de CF;
flexor de joelho;
rotador medial da tbia.

Q inervao:
um ramo da diviso anterior do nervo obturador (contm fibras do 3 e 4 nervos lom-
bares).
284 Captulo 2 / Quadril- Coxa

Palpao Direta
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com a CF ligeiramente abduzida, joelho flexio-
nado.
Q terapeuta: sentado na maca, de frente para a regio inguinal do
paciente.
O terapeuta deslizar a sua mo ceflica pela face medial da
coxa do paciente, em direo cranial.
Prximo snfise pbica, palpar, com a polpa de seu 2 dedo,
o tendo mais espesso e saliente, que corresponde ao tendo
do adutor longo.
A polpa de seu 3 2 dedo palpar, abaixo do tendo anterior, ou
seja, mais mediaimente e inferiormente a ele, a aponeurose do
grcil, que delgada; palpao, assemelha-se a um tendo. Fig. 2.73 Grcil - palpao direta - 1' possibilidade.

Com a sua mo caudal posicionada na face medial do tornoze-


lo do paciente, resistir aduo da coxa e flexo do joelho
combinada com a rotao medial da tbia.
Sob o 3 dedo do terapeuta, o grcil ficar saliente, assim como
o tendo do adutor longo, que est sob o zgdedo.
Aps a identificao da aponeurose do grcil, o terapeuta poder
palpar, em forma de pina, a sua poro carnosa.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com a CF flexionada e abduzida, joelho esten-
dido.
Q terapeuta: em p, segurando "em bero" o membro inferior do
paciente.
O terapeuta ir resistir, com a sua mo caudal, aos movimentos
simultneos de aduo e flexo de CF, mantendo o joelho do
paciente estendido.
Com a sua mo ceflica, palpar o tero proximal ou mdio da
poro carnosa do grcil. Fig. 2.74 Grcil-palpao direta - 2' possibilidade
Qoelho estendido).
QI" O joelho, nessa palpao, deve estar estendido, para no anular a
ao do grcil como flexor de CF.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 285

Manobra Diferencial entre os Msculos Adutor Longo e Grcil

Palpao Direta - autopalpao


Posicionamento:
Q paciente: sentado, com os ps apoiados no cho.
Q terapeuta: em p ou sentado, para orientar o paciente.

O paciente colocar a polpa do 2 e 3 dedos de sua mo homolateral palpao, na se-


guinte ordem:
- 22 dedo: no tendo do adutor longo;
- 3 dedo, abaixo e mediaimente ao anterior: estar sobre a aponeurose do grcil.
Com a mo contralateral palpao posicionada na face medial de seu prprio joelho,
resistir aduo de CF.
O paciente perceber que tanto o tendo do adutor longo quanto o do grcil ficaram
salientes.
Cessar o movimento de aduo de CF, para realizar a flexo do joelho combinada a
rotao medial da tbia, pressionando o seu p contra o solo, como se tentasse deslocar o
calcanhar para trs e os dedos em direo ao outro p.
Com a manobra anterior, somente o grcil ficar tenso.

d -adutor curto
Est situado sob os msculos adutor longo e pectneo.

Q origem:
na superfcie externa do ramo inferior do pbis.

Q insero:
atravs de uma aponeurose, em uma linha que se estende do trocanter menor linha
spera do fmur.

Q ao:
principal:
- adutor de CF.
acessria:
flexor de CF;
rotador lateral de CF;
tem tendncia a rodar mediaimente a coxa.

Q inervao:
um ramo do nervo obturador (contm fibras do 32 e 42 nervos lombares).
A palpao do adutor curto extremamente difcil, pois ele est localizado profundamente
aos msculos adutor longo e pectneo.
Pode-se tentar localiz-lo, ou, at mesmo, sentir a sua tenso, que ser concomitante con-
trao do adutor longo.
Nas mulheres, sua palpao ainda mais dificultada devido presena de tecido adiposo na
regio medial da coxa.
286 Captulo 2 / Quadril- Coxa

Palpao Indireta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, CF flexionada e abduzida, joelho flexionado.
Q terapeuta: sentado na maca ou em p, de frente para regio medial
da coxa do paciente.
O terapeuta posicionar as polpas dos dedos de sua mo ceflica
entre o adutor longo e o grcil, aproximadamente a trs dedos
transversos sob a snfise pbica; aprofundar a palpao.
A sua mo caudal estar posicionada na face medial do joelho
do paciente e ir resistir aduo de CF.
Os dedos de sua mo ceflica podero sentir, na profundidade,
a tenso do adutor curto. Fig. 2.75 Adutor curto - palpao indireta.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 287

e - ,adutor magno
E
, constitudo por trs fascculos: superior, mdio e inferior.
E um dos maiores msculos do corpo humano.

Q origem:
fascculo superior:
na face externa do tero mdio do ramo isquiopbico.
fascculo mdio:
na face externa do tero distal do ramo isquiopbico.
fascculo inferior:
na face externa da poro distal da tuberosidade isquitica.

Q insero:
fascculo superior:
no quarto proximal do lbio externo da linha spera do fmur.
fascculo mdio:
nos trs quartos distais do lbio externo da linha spera.
fascculo inferior:
no tubrculo adutrio;
na face interna do cndilo medial do fmur.

Q ao:
principal:
- adutor de CF.
acessria:
fibras superiores:
rotador medial de CF (maior atividade);
flexor de CF;
fibras inferiores:
extensor de CF;
rotador lateral de CF.

Q inervao:
fascculos superior e mdio:
ramo do nervo obturador (plexo lombar: contm fibras do 3 e 4 nervos lombares).
fascculo inferior:
ramo colateral do nervo citico (plexo sacral: L3, L4).
288 Capitulo 2 / Quadril-Coxo

Palpao Direta
1 possibilidade
Posicionamento:
Q pac.iente: em DD, CF e joelhos flexionados.
Q terapeuta: em p ou sentado, de frente para o paciente.

O terapeuta entrar em contato, com a polpa do 2 e 3 dedos


de sua mo contralateral palpao, com a tuberosidade is-
quitica.
A partir da tuberosidade isquitica, deslocar os seus dedos em
direo cranial, posicionando-os sob a aponeurose do grcil
Com a sua outra mo posicionada na face medial do joelho,
resistir aduo de CF. Fig. 2.76 Adutor magno - palpao d'reta - I' possibilidade.
As polpas do 2 e 3 dedos percebero a tenso do adutor
magno.

2" possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, com CF abduzida.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta ir palpar, inicialmente, a tuberosidade isquitica,


com a sua mo ceflica.
Deslocar os seus dedos em sentido caudal e lateral: nessa regio
o adutor magno superficial
Com a sua mo caudal posicionada na face medial do
joelho do paciente, resistir aduo de CF.
Com o movimento anterior, o adutor magno ir contrair-se; sua Fig. 2.n Adutor magno - palpao direta - 2' poss'bilidade.
tenso ser percebida pelos dedos do terapeuta.
Capftulo2 I Quadril-Coxa 289

Palpao dos Adutores de Forma Global


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, joelho flexionado, com o p apoiado na maca.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta resistir aduo de CF com a sua mo caudal


localizada na face medial do joelho do paciente.
O grupo adutor ficar bem saliente na face medial da coxa dopa-
ciente; poder ser palpado com a mo ceflica do terapeuta.

Fig. 2.78 Adutores (visualizao).

Fig. 2.79 Adutores - palpao direta.

Palpao das Origens dos Adutores: Adutor longo, Grcil e


Adutor Magno
Palpao Direta - autopalpao
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com os ps apoiados no cho.
Q terapeuta: em p, de frente para o paciente.

O paciente posicionar os dedos de sua mo contralateral


palpao, na seguinte ordem:
2 dedo no tendo do adutor longo: o mais espesso da regio
medial da coxa, em seu tero proximal;
32dedo logo abaixo ao anterior, na aponeurose do grcil;
4 dedo abaixo ao anterior, sobre a poro carnosa do adutor
magno.
O paciente resistir aduo de CF com a sua mo homola-
teral palpao posicionada na face medial do joelho; poder
perceber a tenso dos elementos anatmicos citados antes, ou
seja, o adutor longo, o grcil e o adutor magno.
Joelho

A articulao do joelho formada por trs ossos que formam entre si trs articulaes:

Ossos Articulaes
fmur tibiofemoral medial
tbia tibiofemoral lateral
patela patelofemoral
,
E uma articulao bastante complexa que possui os movimentos de flexo e de extenso,
bem como os de rotao lateral e medial quando est na posio flexionada.
O joelho apresenta uma cpsula articular, que delgada, porm resistente, reforada por
vrios ligamentos.
As articulaes tibiofemorais medial e lateral apresentam dois meniscos (um para cada ar-
ticulao), que tm como funo principal distribuir entre elas as foras compressivas, alm de
melhorar o acoplamento articular e amortecer as presses entre o fmur e a tbia.
Uma das vantagens da articulao do joelho, sob o ponto de vista palpatrio, que um grande
nmero de estruturas palpvel, facilitando o diagnstico funcional.
Por exemplo, muitos tendes so de fcil acesso e reconhecimento, como o tendo quadri-
cipital, o tendo/ligamento patelar e os tendes que compem a pata de ganso: sartrio, grcil
e semitendneo.
A insero distal do trato iliotibial no tubrculo de Gerdy tambm um elemento tendi-
noso palpvel e de grande importncia palpatria para o diagnstico que se relaciona a essa
tendinite.
Os ligamentos colaterais do joelho - colateral tibial e colateral fibular -so tambm palpveis,
e o ligamento colateral tibial, por ser mais longo e mais largo que o ligamento colateral fibular,
no apresenta qualquer dificuldade em sua localizao e reconhecimento, permitindo, inclusive,
se delimitar suas bordas anterior e posterior em praticamente todo o seu trajeto.

3.1-F~MUR
Diflse Femoral - Corpo
Apresenta as faces anterior, medial e lateral e as bordas lateral, medial e posterior.
Face anterior: convexa e lisa.
Recebe as inseres dos msculos vasto intermdio e articular do joelho, esse ltimo em sua
extremidade distal.
Borda posterior: cncava.

290
Capftulo 3 /Joelho 291

A linha spera ou borda posterior situa-se no tero mdio da regio posterior do fmur e
divide essa regio em duas faces: face lateral e face medial.
Apresenta um lbio externo e um interno, onde se originam, ou se inserem, os seguintes
msculos:
glteo mximo;
pectneo;
ilaco;
vastos (lateral, intermdio e medial);
adutores;
bceps femoral (poro curta).

Ext remidade Di st al do Fmur


O fmur, em sua extremidade distal, apresenta duas proeminncias, de formato arredondado:
os cndilos lateral e medial, que so palpveis e mais facilmente identificados em suas pores
anteriores, principalmente quando o joelho encontra-se flexionado.
Entre os cndilos situa-se a fossa intercondilar, local de insero do ligamento cruzado an-
terior e do ligamento cruzado posterior.
Os epicndilos so uns tubrculos sseos situados em cada cndilo. O epicndilo medial, por
ser mais proeminente que o lateral, palpado com maior facilidade; em sua poro proximal
situa-se o tubrculo adutrio, local de insero do tendo do adutor magno.
No epicndilo medial insere-se o ligamento colateral tibial; no epicndilo lateral, o ligamento
colateral fibular.
As superfcies articulares da extremidade distal do fmur so formadas pelas faces anterior,
distal e posterior dos cndilos; sua face anterior, chamada superfcie patelar do fmur, articula-se
com a superfcie articular da patela para formar a articulao patelofemoral; sua faces distais e
posteriores articulam-se com a face articular da extremidade proximal da tbia e com os me-
niscos, formando as articulaes tibiofemorais.

3.2-PATELA
,
E um osso curto, de formato triangular, mais largo em sua regio superior, que se situa na
frente da articulao do joelho. Apresenta duas faces: anterior e posterior; trs bordas: proximal,
medial e lateral; e um pice:
Face anterior: convexa no sentido transversal e cefalocaudal.
Face posterior: apresenta uma superfcie articular, lisa e oval, e uma crista vertical, que divide
essa superfcie articular em uma faceta medial e outra lateral.
A superfcie articular da face posterior articula-se com a superfcie patelar do fmur, formando,
assim, a articulao patelofemoral.
A face posterior da patela apresenta uma poro no articular, situada distalmente sua
superfcie articular; local de insero do ligamento patelar.
Borda proximal ou base: recebe a insero do vasto intermdio e do reto femoral.
Bordas lateral e medial: recebem as inseres do vasto lateral e do vasto medial, respecti-
vamente.
,
Apice: a poro inferior da patela; local de insero do tendo patelar.
<ir A patela aumenta a ao de alavanca do quadrceps e protege a articulao do joelho; res-
tringe e distribui as foras sobre o fmur.

3.3-TBIA
,
E o segundo osso mais longo do corpo humano.
Situa-se no lado medial da perna e tem o formato de um tringulo quadrangular, com base
superior.
Apresenta um corpo e duas extremidades: proximal e distal.
292 Captulo 3 / Joelho

A extremidade proximal constituda por duas eminncias, o cndilo lateral e o medial; por
duas facetas articulares: a lateral e a medial; pela eminncia intercondilar (espinha da tbia);
pela tuberosidade anterior da tbia (TAT), local de insero do tendo patelar; e pelo tubrculo
de Gerdy, onde se insere o trato iliotibial.
Corpo: apresenta trs bordas: anterior (crista anterior), medial e lateral (crista interssea) e
trs faces: medial, lateral e posterior.
ar A fi'bula no faz parte da articulao do joelho, mas auxilia sua palpao, porque serve como
ponto de referncia palpatria para localizarmos os elementos anatmicos da regio do joelho.
Por esse motivo, ser estudada neste captulo.

3.4-FBULA
Situa-se lateralmente tbia e bem mais estreita.
Sua epfise proximal (cabea da fi'bula) e sua difise (corpo) sero estudadas neste captulo.
Sua epfise distal (malolo lateral) ser estudada no Cap. 4, Perna - Tornozelo - P.
Cabea: a poro superior do osso; apresenta um pice, denominado processo estiloide,
onde se inserem o tendo do bceps femoral e o ligamento colateral fibular.
Corpo: apresenta trs bordas: anterior, interssea e posterior, e trs faces: medial, posterior
e lateral.

,
ELEMENTOS OSSEOS
Palpao Direta e Indireta

3.1-Fmur (extremidade distal):


a - cndilo medial ...................................................................................................................... (1)
b - cndilo lateral ....................................................................................................................... (4)
e - tubrculo adutrio ................................................................................................................. (2)
d - interlinha articular................................................................................................................ (3)
e - epicndilo medial ................................................................................................................. (6)
f - epicndilo lateral .................................................................................................................. (S)
g - face patelar do fmur ............................................................................................................ (7)
h - sulcos: medial e lateral ......................................................................................................... (8)
>"Os nmeros indicam a ordem de palpao
Capitulo 3 /Joelho 293

1 - (a) - cndilo medial ~ palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DD, ou em posio recostada, com o joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio anteromedial do joelho
do paciente.
O terapeuta ir visualizar o joelho do paciente e tentar iden
ti.ficar o formato do cndilo medial.
Com a polpa do 2 e 3 dedos da mo, palpar a regio anterior
do cndilo, iniciando a palpao pelo lado medial do gamento
patelar, na internha articular medial do joelho. Fig. 3.1 Fmur: cndlo medial.
Acompanhar o formato arredondado do cndilo, deslocando
os seus dedos em sentido dorsal at alcanarem a sua poro
posterior.
Para fazer uma palpao diferencial em relao ao cndilo tibial,
o terapeuta poder realizar os movimentos de rotao com a
tbia, para perceber o movimento dos cndilos tibiais sob os
cndilos femorais.

Fig. 3.2 Fmur: cnd'lo med'a' (visuallzaAo).

Fig. 3.3 Fmur: cndilo medial - palpaAo direta.


294 Captulo 3 / Joelho

2 - (c) - tubrculo adutrio ~ palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DD, ou em posio recostada, com o joelho flexionado
a 90.
Q terapeuta: lateralmente ao paciente, de frente para a regio medial
do joelho do paciente.
O terapeuta ir deslizar o 2 e 3 dedos de sua mo homolateral
palpao pela face medial da coxa do paciente, em direo ao
cndlo medial do fmur.
Os dedos devero estar posicionados "em forma de gancho",
para poderem sentir a barreira ssea ao encontrarem a poro
posterior do cndlo medial do fmur.
Nessa regio, o terapeuta poder identificar o tubrculo adutrio: Fig. 3.4 Fmur: tubrculo adutrio.
de formato convexo, arredondado .

..P1 TOME NOTA: umas das referncias topogrficas para a palpao


do tubrculo adutrio a borda inferior do msculo vasto medial.
'31" No tubrculo adutrio insere-se o tendo do adutor magno; se
houver dificuldade na palpao j descrita, o terapeuta poder
acompanhar esse tendo at a sua insero. A palpao da insero
distal do adutor magno ser descrita posteriormente.

Fig. 3.S Fmur: tubrculo adutrio - palpao direta.

3 - (d) - interlinha articular ~ palpao direta


1possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: DD, ou em posio recostada, com o joelho flexionado
a 90.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio anterior do joelho do
paciente.
O terapeuta palpar a interlinha articular em sua poro ante-
rior: posicionar os dedos sob os cndlos femorais, a cada lado
do ligamento patelar.
Acompanhar a interlinha articular movendo os seus dedos
posteriormente, at perceber que a depresso que representa essa
interlinha foi obliterada: seus dedos alcanaram os ligamentos
colaterais do joelho.
A palpao pode ser confirmada pela rotao do joelho, pois
percebe-se o movimento dos cndlos tibiais sob o fmur. Fig. 3.6 Fmur. interlinha articular - palpao direta -
1 possibilidade.
Capftulo 3 /Joelho 295

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: DD, ou em posio recostada, com o joelho flexionado
a 90.
Q terapeuta: lateralmente ao paciente, de frente para a regio anterior
do joelho do paciente.
O terapeuta iniciar a palpao posicionando o seu polegar
imediatamente medial ao ligamento patelar, prximo ao pice
da patela, na interlinha articular do joelho.
Vagarosamente e com suavidade, aprofundar a palpao para
reconhecer a interlinha articular: perceber que o polegar ir
afundar em um sulco, que nada mais seno a prpria inter-
linha articular.
Com cuidado, ir acompanhar com seus outros dedos a inter-
linha articular em sentido dorsal, atento para a sua direo,
j que ter de seguir o formato convexo do cndilo femoral Fig. 3.7 Fmur. interlinha articular - palpao direta -
medial, exigindo, para isso, que seus dedos desam um pouco, 2' possibilidade.
inicialmente, para depois subirem, conforme caminham para
a poro posterior do cndilo.

<'IrIMPORTNCIA PALPATRIA
./ lnterlinha articular
~elementos ligamentares: ligamentos coronrios, ligamento co-
lateral tibial e ligamento colateral fibular.
~elementos fibrocartilaginosos: meniscos (corno anterior).

<'IrIMPORTNCIA CLNICA
./ lnterlinha articular
Alguns elementos anatmicos que se relacionam interlinha arti-
cular do joelho podem sofrer alteraes ou se lesionar, e seus sintomas
podem variar desde dores pontuais - superficiais ou profundas - na
regio a dores difusas.
Como exemplo, a tendinite do tendo/ligamento patelar pode
causar dor no somente no prprio tendo/ligamento patelar como,
em um bom nmero de casos, irradiar-se para a interlinha articular
do joelho, tanto em seu lado medial quanto em seu lado lateral.
O acometimento dos ligamentos coronrios do joelho, comum
em jogadores de futebol, conduz a uma dor ou a um desconforto na
regio da interlinha articular, sobretudo quando os ligamentos so
colocados sob tenso ou tracionados, como acontece quando se faz,
passivamente, a rotao lateral da tbia, com o joelho flexionado.
A palpao dos cornos anteriores dos meniscos, quando possvel,
feita pela interlinha articular, e um dos testes clnicos mais fidedignos
para se diagnosticar a leso meniscal (corno anterior) o "teste de
Steinmann", no qual se realiza a palpao dos meniscos na interlinha
articular do joelho.
296 Capitulo 3 / Joelho

4 - (b) - cndilo lateral 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DO, ou em posio recostada, rom o joelho flexion ado
a 120.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio anterolateral do joelho
do paciente.
Nessa posio, com o joelho hem flexionado, o cndilo lateral
toma-se hem nfdo em seu rebordo anterior e inferior.
O terapeuta poder palp-lo, acompanhando seu formato.
Dever iniciar a palpao pelo cndilo lateral da n'bia para poder
subir seus dedos e ir ao encontro da barreira ssea representada
pelo cndilo lateral do fmur. Fig. 3.8 f mur. cnd'lo lateral.

Fig. 3.9 f mur: cndilo lateral (visualizaAo).

Fig. 3.1 OFmur: cndllo lateral - palpa~o direta.


Capftulo 3 / Joelho 297

5 - (f) - epicndilo lateral 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DD, ou em posio recostada, com o joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio lateral do joelho do
paciente.
Posteriormente ao cndlo lateral pode-se visualizar o epicndlo
lateral do fmur, local da insero proximal do ligamento colateral
fibular.
O terapeuta palpar, com o indicador, um pequeno tubrculo
saliente sobre o cndlo lateral do fmur. Fig. 3.11 Fmur: epicndilo lateral.

Fig. 3.12 Fmur: epicndilo lateral - palpao direta.


298 Captulo 3 / Joelho

6 - (e) - epicndilo medial ~ palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: DD, ou em posio recostada, com o joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio medial do joelho do
paciente.
O epicndlo medial situa-se, praticamente, no centro do cndlo
medial.
O terapeuta ir, inicialmente, visualizar o epicndilo medial
para, logo a seguir, palp-lo.
Se a visualizao do epicndlo medial estiver dificultada, o
Fig. 3.13 Fmur:epicndilo medial.
terapeuta ir palp-lo globalmente e, prximo ao seu centro,
tentar identificar uma pequena proeminncia, bem superficial,
que nada mais do que o epicndlo medial.
<li" O epicndilo medial do fmur situa-se caudalmente ao tubrculo
adutrio.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Epicndilos medial e lateral
~elementos ligamentares: local de insero das pores proximais
dos ligamentos colaterais do joelho: epicndlo medial - ligamento
colateral tibial; epicndlo lateral - ligamento colateral fibular.

QI" IMPORTNCIA
, CLNICA
E comum a leso dos ligamentos colaterais do joelho.
Fig. 3.14 Fmur: epicndilo medial - palpao direta.
O ligamento colateral tibial um dos ligamentos que apresenta
maior frequncia de acometimento ligamentar do corpo humano.
A rea de maior incidncia da leso desse ligamento ocorre em seu
corpo, porm o acometimento de sua insero proximal tambm
bastante comum; eis aqui o exemplo clssico da necessidade de se
palpar o epicndlo medial do joelho.
A dor, normalmente, est localizada sobre o ligamento, e o me-
canismo da leso decorre, em boa parte dos casos, de um esforo em
valgo com o joelho.
Capftulo 3 / Joelho 299

7 - (g) - face patelar do fmur 7 palpao direta


A face patelar femoral pode ser visualizada e palpada estando o
joelho em flexo mxima.
Nessa posio, acima da base da patela, visualiza-se o formato
triangular da face patelar; a base desse tringulo est dirigida cefali-
camente, e seu pice, caudalmente.
Posicionamento:
Q paciente: DD, com o joelho em flexo mxima.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir visualizar a face patelar: uma depresso situa-


da acima da base da patela; ir palp-la com a polpa de seu
indicador.

Fig. 3.15 Fmur: face patelar.

Fig. 3.16 Fmur: face patelar (visualizao).

Fig. 3.17 Fmur. face patelar - palpao direta.


300 Captulo 3 / Joelho

8 - (h) - sulcos: medial e lateral 7 palpao direta


A face patelar do fmur est separada de suas faces tibiais por dois
sulcos, um medial e o outro lateral.
Esses sulcos podem ser palpados quando o joelho se encontra
flexionado.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com uma almofada sob a coxa, joelho flexio-
nado, aproximadamente a 120.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa de cada indicador lateralmente


s bordas lateral e medial da patela.
Aprofundar a palpao, nessa regio, para perceber o formato
convexo de cada superfcie patelar do fmur, e, ao deslocar os
Fig. 3.18 Fmur: sulcos medial e lateral.
seus dedos em sentido caudal, sentir uma depresso, a cada
lado, que so os sulcos medial e lateral, situados entre as su-
perfcies articulares da face patelar e da face tibial dos cndilos
femorais.
qr O sulco medial mais facilmente identificado.

Fig. 3.19 Fmur: sulcos medial e lateral - palpao direta.

,
ELEMENTOS OSSEOS
Palpao Direta e Indireta

3.2-Patela
a - base da patela ........................................................................................................................ (1)
b - pice da patela ....................................................................................................................... (2)
c - bordas: lateral e medial ......................................................................................................... (3)
d - face anterior .......................................................................................................................... (4)
.ro, nmero indicam a ordem de palpao
Capftulo 3 / Joelho 301

1 - (a) - base da patela ~ palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: em DD, joelho estendido ou flexionado.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta ir visualizar a patela para tentar identificar sua


base, seu pice e suas bordas lateral e medial.
Se encontrar alguma dificuldade em identificar a patela, dever
mobiliz-la, globalmente, com o joelho em extenso, para me-
lhor demarcar os seus limites.
Com a polpa do indicador, o terapeuta ir palpar a base da
patela, podendo estar o joelho em extenso ou em flexo. Fig. 3.20 Pareia: base - palpao direta.

"' IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


../ Base da patela
A tendinite quadricipital ocorre principalmente em indivduos
cujas atividades fsicas requerem intensa atividade do mecanismo
extensor
, do joelho.
E o caso dos atletas de voleibol, basquetebol, danarinos, jogado-
res de futebol e daqueles que praticam a musculao com nfase no
fortalecimento do msculo quadrceps femoral.
A dor, normalmente, localiza-se na regio da base da patela, poden-
do ser difusa e se estender para a regio anterior do joelho, de forma
espontnea e/ou nos esforos de subir escadas e em agachamentos;
pode ocorrer, igualmente, dor na marcha.
O tendo do msculo quadrceps, facilmente palpvel quando
inflamado, torna-se espessado e de consistncia mais resistente s
presses anteroposteriores; sua palpao suscita a dor relatada pelo
paciente, e o movimento ativo e/ou resistido de extenso do joelho
doloroso.
A mobilizao da patela em relao ao tendo quadricipital, ou
seja, quando se faz um ponto fixo com o tendo e se mobiliza a patela
em sentido laterolateral, ou, ao contrrio, a mobilizao das bordas
do tendo, de maneira suave, mantendo-se a patela fixa, so recursos
teraputicos que trazem excelentes resultados para o relaxamento
desse tendo.
302 Capitulo 3 / Joelho

2 - (b) - pice da patela 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: em DO, joelho estendido ou flexionado.
q terapeuta: em p, ao lado do paciente.
A partir da base da patela, o terapeuta ir deslocar os dedos em
direo cauda~ sem perder contato com ela; palpar uma super-
fcie de formato triangular e pontiaguda: o pice da patela.
<:r Quando o joelho est em extenso, a interlinha articular situa-se
no prolongamento do pice da patela.
<:r Quando o joelho est ftexionado, a interlinha articular situa-se a
um dedo transverso abaixo do pice da patela. Fig . 3.21 Pateia; apice - palpao direta.

<:r IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


..r pice da patela
A tendinite do tendo/ligamento patelar resulta no aparecimento
de dor pontual no pice da patela, podendo tambm ser difusa, ocor-
rendo em toda a regio infrapatelar.
mais frequente do que a tendinite do tendo quadricipital, e o
sinal palpat6rio patognomnico a palpao dolorosa do pice da
patela.
A localizao correta do pice da patela, com sua subsequente
palpao, de vital importncia para o diagnstico, alm de servir
para a aplicao de tcnicas manuais teraputicas em sua juno
tenoperi6stea.

3 - (c) - bordas: lateral e medial 7 palpao direta


A palpao da borda lateral e da borda medial da patela extre-
mamente fcil; situam-se entre a base e o pice da patela.
Posicionamento:
Q paciente: em DO, joelho estendido ou ftexionado.
q terapeuta: em p, ao lado do paciente.
O terapeuta iniciar a palpao pela base da patela, palpando-a
com a polpa dos indicadores; perceber seu formato horizontal
e, ao deslocar os dedos, em direo caudal, perceber uma
mudana de direo: de horizontal passa a ser oblqua, para
baixo: o terapeuta estar palpando as bordas lateral e medial Fig. 3.22 Patela: bordas lateral e medial.
da patela.

Fig. 3.23 Patela: bordas lateral e med'a' - pa pao direta.


Capftulo 3 /Joelho 303

4 - (d) - face anterior ~ palpao direta


A face anterior da patela subcutnea, sendo convexa no sentido
cefalocaudal
, e transversal.
E uma palpao extremamente fcil.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

O terapeuta palpar com a polpa do indicador a face anterior


da patela; perceber que a superfcie rugosa.

,
ELEMENTOS OSSEOS
Palpao Direta e Indireta
3.3-Tbia
a - crista anterior ....................................................................................................................... (1)
b - tuberosiclade a.nterior - 'T AT ................................................................................................. (S)
e - cndilo 1nedial. ...................................................................................................................... (3)
d - cndilo lateral ................................................................................................................. (4)
e - tubrculo de Gerdy ............................................................................................................... (6)
f - face medial ............................................................................................................................ (2)
./'Os nmeros indicam a ordem de palpao

1 - (a) - crista anterior 7 palpao direta


A crista anterior da tbia, ou borda anterior, inicia-se proximal-
mente tuberosidade anterior da tbia e estende,se at a margem
anterior do malolo medial.
Pelo fato de ter um formato sinuoso e de ser bem superficial, sua
palpao torna-se extremamente fcil, principalmente em seus dois
teros proximais.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, joelho flexionado, p apoiado na maca.
Q terapeuta: em p, ou sentado, de frente para a perna do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa dos dedos das mos na face


lateral da perna, em seu tero proximal e mdio, pressionando
a musculatura da regio anterior da perna.
A crista anterior da tbia ficar mais proeminente.

Fig. 3.24 Tlbia: crista anterior - palpao direta.


304 Captulo 3 / Joelho

2 - (b) - face medial ~ palpao direta


A
, face medial da tbia subcutnea, lisa, convexa e larga.
E desprovida de inseres musculares, com exceo de seu tero
proximal, onde se inserem os tendes dos msculos que compem a
pata de ganso: sartrio, grcil e semitendneo.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, joelho flexionado, p apoiado na maca.
Q terapeuta: em p ou sentado, de frente para a perna do paciente.

O terapeuta palpar com a polpa dos dedos a face medial da


tbia; subcutnea, o que facilita sua visualizao e consequente
palpao.
O terapeuta poder, ainda, delimitar essa face: ir posicionar a
polpa dos dedos das mos na crista anterior (borda anterior) e
na borda medial da tbia.
Fig. 3.25 Tlbia: face medial.
,?'TOME NOTA: ao delimitar, por meio da palpao, a face medial
da tbia, obrigatoriamente estaremos palpando tambm a sua borda
medial; a partir dessa borda, consegue-se palpar o msculo tibial
posterior, que pertence loja profunda dos msculos da panturrilha
mas que apresenta uma poro superficial que pode ser palpada no
tero mdio da borda medial da tbia.
Quando esse msculo est acometido, o paciente, normalmente,
queixa-se de dor difusa que percorre a borda medial da tbia e que se
exacerba com a flexo plantar contrarresistncia.

Fig. 3.26 Tibia: face medial - palpao direta.

Fig. 3.27 Tbia: face medial -palpao direta.


Capitulo 3 / Joelho 305

3 - (c) - cndilo medial 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: em DD, joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, ou sentado.

O terapeuta posicionar os polegares na interlinha articular


medial do joelho do paciente, ou seja, mediaimente ao liga-
mento patelar.
Os polegares faro uma presso em sentido caudal e encontraro
uma "barreira rgida", ssea; estaro sobre o cndilo medial da
tbia.
Para se certificar da palpao, pedir ao paciente para reali-
zar os movimentos de rotao lateral e medial da tbia; se os
polegares estiverem sobre o cndilo tibial, iro perceber o seu
movimento. Fig. 3.28 Tlbla: cndilo medial.

Fig. 3.29 Tbia: cndilo medial - pa pao direta.


306 Captulo 3 / Joelho

4 - (d) - cndilo lateral 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: em DD, joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, ou sentado.

O terapeuta posicionar os polegares lateralmente ao ligamento


patelar, na interlinha articular, e seguir os mesmos procedi-
mentos da palpao j descrita.

Fig. 3.30 Tlbia: cndilo lateral.

Fig. 3.31 Tfbia: cndilo lateral - palpao direta.

5 - , (b) - tuberosidade anterior - TAT 7 palpao direta


E uma proeminncia ssea, de furmato triangular, com base proximal
e pice distal; no apresenta nenhuma dificuldade sua palpao.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, ou sentado.

O terapeuta dever visualizar a tuberosidade anterior da tbia e,


em seguida, palp-la com a polpa do polegar e indicador.
Se encontrar alguma dificuldade, poder acompanhar o trajeto
do ligamento patelar at a sua insero distal.
'31" O ligamento patelar insere-se na tuberosidade anterior da tbia.

QI"IMPORTNCIA PALPATRIA
./ T uberosidade anterior da tbia
t1!-elementos ligamentares: local de insero do ligamento patelar.
Fig. 3.32 Tbia: TAT - tuberosidade anterior - palpao direta.
QI" IMPORTNCIA CLNI CA
./ Tuberosidade anterior da tbia
Dores na regio da tuberosidade anterior da tbia podem ser
decorrentes da sndrome de Osgood-Schlatter, tambm conhecida
como a sndrome do crescimento, na qual ocorre uma defasagem
entre o crescimento muscular e sseo durante o desenvolvimento do
adolescente, que acarreta um aumento de trao do tecido tendinoso
sobre o tecido sseo, causando, normalmente, aumento de tamanho
da tuberosidade anterior da tbia.
J no adulto, bastante comum a tendinite do tendo/ligamento
patelar.
Capitulo 3 / Joelho 307

6 - (e) - tubrculo de Gerdy 7 palpao direta


Posicionamento: para os trs tipos de parmetros palpatrios:
Q paciente: em DD, joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, de frente para a face lateral da perna do paciente.

Para a palpao do tubrculo de Gerdy, podemos utilizar trs


tipos de parmetros palpatrios:
a - uma linha imaginria que une o pice da patela regio
anterior da cabea da fbula: o ponto mdio dessa linha
atravessa o tubrculo de Gerdy;
b - uma linha imaginria que une a tuberosidade anterior da
tbia cabea da ftbula: a um dedo transverso acima do ponto
mdio dessa linha situa-se o tubrculo de Gerdy;
c - um dedo transverso sob a interlinha articular lateral do
joelho.

Parmetros Palpatrios:
a - patela e cabea da fbula:
O terapeuta posicionar os dedos da mo da seguinte forma:
- polegar, sobre a borda anterior da cabea da fbula;
- 3 dedo, sobre o pice da patela;
- o 2 dedo cair entre os precedentes ou ligeiramente abaixo
deles; estar sobre o tubrculo de Gerdy.

Fig. 3.33 Tlbia: tubrculo de Gerdy - patela e cabea


da fib<J a - patpa~o d ireta.

b - tuberosidade anterior da tbia e cabea da fi'bula:


O terapeuta posicionar os dedos na forma seguinte:
- polegar, sobre a cabea da fbula;
- 3 dedo, sobre a tuberosidade anterior da tbia;
- o 2 dedo cair entre os precedentes e um pouco acima; estar
sobre o tubrculo de Gerdy.

Fig. 3.34 Tlbia: tubrcu lo de Gerdy - tuberosidadea'lterior da


tiba e cabea da floola - palpa~o direta.
308 Captulo 3 / Joelho

c - interlinha articular lateral do joelho:


O terapeuta colocar a face palmar de seu indicador no cndilo
lateral da tbia;
O 3 2 dedo ser posicionado abaixo do anterior: estar sobre o
tubrculo de Gerdy.
<li" Erro frequente: palpar o cndilo lateral da tbia acreditando ser o
tubrculo de Gerdy.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


../ Tubrculo de Gerdy
O trato iliotibial se insere no tubrculo de Gerdy, sendo frequente,
principalmente em corredores de longa distncia, o seu acometimento
distal, justamente em sua insero nessa proeminncia ssea, situada
no cndilo lateral da tbia, denominada tubrculo de Gerdy.
A dor pontual, praticamente sobre o tubrculo; muitas vezes, a
leso do trato iliotibial relaciona-se s disfunes sacroilacas, e, ao se Fig. 3.35 Tlbia: tubrculo de Gerdy - inrerlinha articular lateral
palpar o trajeto dessa banda fibrosa, percebe-se o aumento de tenso do joelho - palpao direta.
em toda a sua extenso.

,
ELEMENTOS OSSEOS
Palpao Direta e Indireta
3.4-Fbula
a - cabea ................................................................................................................................... (1)
b - corpo ..................................................................................................................................... (2)
.ros nmeros indicam a ordem de palpao

1 - (a) - cabea da fbula 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, de frente para a face lateral da perna do paciente.

O terapeuta ir deslizar os dedos, em forma de gancho, a partir da


poro proximal da face posterior da perna, em sentido ventral:
perceber que os dedos iro ao encontro de uma estrutura rgida;
estaro sobre a poro posterior da cabea da fbula;
Aps ter encontrado a cabea da fbula, o terapeuta poder
palp-la, em forma de gancho, com o indicador e o polegar;
Nesse momento, poder mobiliz-la no sentido posteroanterior
e vice-versa, para melhor distingui-la.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


../ Cabea da fbula
~elementos ligamentares: ligamento colateral fibular.
Fig. 3.36 Fibula: cabea - palpao direta.
~elemento nervoso: nervo fibular comum.

QI" IMPORTNCIA CLNICA


../ Cabea da fbula
As disfunes da cabea da fbula, que restringem a sua mobili-
dade, podem causar o aparecimento de dor local e/ou irradiada para
a face lateral da perna.
No incomum haver concomitantemente a compresso do nervo
fibular comum, que contorna o colo da fbula, responsvel pela iner-
vao, entre outras, da pele da superfcie posterolateral da perna.
Capftulo 3 / Joelho 309

2 - (b) - corpo da fbula 7 palpao direta


As pores proximal e distal do corpo da fbula podem ser pal-
padas.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho flexionado.
Q terapeuta: em p, de frente para a face lateral da perna do paciente.

O terapeuta palpar, em forma de gancho, com o polegar e o


indicador de suas mos, aproximadamente a trs dedos trans-
versos distalmente cabea da fbula e cranialmente ao malolo
lateral, o corpo da fbula.

Fig. 3.37 Flbula: corpo - palpao direta.

,
ELEMENTOS OSSEOS
Palpao Direta e Indireta
a - ligamento colateral tibial ...................................................................................... (1)
b- ligamento colateral fibular .................................................................................................... (2)
c - ligamento patelar................................................................................................................... (3)
d - cpsula articular .................................................................................................................... (4)
e - ligamento cruzado a.nter1or....................................................................................................
f - ligamento cruzado posterior...................................................................................................
g - ligamento poplteo oblquo ....................................................................................................
h - ligamento poplteo arqueado ................................................................................................
1 - ligamento arqueado ................................................................................................................
J - ligamento coronrio ............................................................................................................... (S)
.ros nmeros indicam a ordem de palpao

1 - (a) - ligamento colateral tibial 7 palpao direta


O ligamento colateral tibial apresenta algumas caractersticas que
auxiliam sua palpao: achatado, largo (em tomo de 2 cm) e longo
(aproximadamente entre 9 a 10 cm).
Insere-se proximalmente no epicndilo medial do fmur e distal-
mente no cndilo medial da tbia (aproximadamente a 2,5 cm sob
ele) e na face medial do corpo da tbia.
Dirige-se para baixo e ligeiramente para a frente.
31 O Captulo 3 / Joelho

1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho ligeiramente flexionado.
Q terapeuta: em p, de frente para a face medial do joelho do pa-
ciente.
O terapeuta ir posicionar a polpa de seus dedos da seguinte
forma:
polegar, na nterlinha articular medial femorotbial, medial-
mente ao ligamento patelar;
os 2 e 3 dedos iro acompanhar a nterlinha articular;
o 4 ou 5 dedo cair sobre o ligamento.
Ao alcanar o ligamento, o terapeuta ir perceber sua consistn-
cia fibrosa, firme, mas que cede um pouco palpao; algumas
vezes poder tambm distinguir alguns feixes do ligamento:
ter a impresso de estar palpando pequenas cordinhas plenas
e finas.
Fig. 3.38 ligamento colateral tibial - palpao direta -
1 possibilidade.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho flexionado a 90, tbia em rotao
lateral, p apoiado na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir iniciar a palpao pela poro anterior da inter-


lnha articular medial do joelho; ir acompanh-la em direo
posterior, at perceber que se toma obliterada: estar sobre a
margem anterior do ligamento colateral tibial.
QI" O feixe profundo do ligamento colateral tibial est ntimamente
aderido ao menisco medial.
Fig. 3.39 ligamento colateral tibial - palpao direta -
2 possibilidade.
Capftulo 3 / Joelho 311

3 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho flexionado a 90, tbia em rotao
lateral, p apoiado na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta iniciar, com o polegar, a palpao pela interlinha


articular medial do joelho.
Ao deparar-se com a borda anterior do ligamento, usar o seu
indicador para passar sobre o corpo do ligamento, e, sem perder
contato com o tecido ligamentar, delimitar a sua borda poste-
rior; com o polegar, ir delimitar a sua borda anterior, fazendo,
dessa maneira, sua palpao em forma de pina; no dever se
esquecer de que esse ligamento bastante largo, tendo, apro-
ximadamente, 2 centmetros de largura.

Fig. 3.40 ligamento colateral tibial: delimitao de suas bordas


anterior e posterior - palpao direta - 3 possibilidade.

2 - (b) - ligamento colateral fibular 7 palpao direta


Esse ligamento curto, arredondado, com um comprimento apro-
ximado de 5 a 6 centmetros.
Dirige-se para baixo, no sentido anterior para posterior.
Insere-se proximalmente no epicndilo lateral; distalmente, na
face lateral da cabea da fbula, aproximadamente a 1 centmetro,
ventralmente, de seu processo estloide.
Distingue-se da cpsula articular do joelho; profundamente a
ele, situa-se o tendo do msculo poplteo, que o separa do menisco
lateral.
I possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho flexionado, p apoiado na maca.
Q terapeuta: em p, de frente para a face lateral do joelho do pa-
ciente.
O terapeuta posicionar as polpas dos dedos de sua mo homo-
Fig. 3.41 Ligamento colateral fibular- palpao direta -
lateral palpao da seguinte maneira:
P possibilidade.
2 dedo: sobre o epicndlo lateral do fmur;
4 dedo: sobre a cabea da fi'bula;
3 dedo: cair entre os anteriores, ligeiramente ventralmente
a eles; estar sobre o ligamento colateral fibular.
312 Capitulo 3 / Joelho

2 possibilidade
Se fizermos uma flexo completa do joelho, o Ligamento colateral
fibular poder ser visualizado e palpado com facilidade.
Posicionamento:
o paciente: em DO com o joelho em flexo mxima, p apoiado na
maca.
o terapeuta: em p, de frente para a face lateral do joelho do pa-
ciente.
O terapeuta ir visualizar o ligamento, como tambm poder
identificar um sulco que se forma ventralmente a ele, devido
flexo mxima do joelho.
Com a polpa do dedo de seu indicador posicionada superior-
mente cabea da fi'bula, palpar o ligamento.

Fig. 3.42 Ligamento colateral ibu'ar- palpao direta -


2 possibilidade.

3 possibilidade
Posicionamento:
o paciente: em DO, com o seu tornozelo apoiado no joelho oposto,
CF em rotao lateral.
o terapeuta: em p.
O terapeuta far uma presso na face medial do joelho do
paciente, com a sua mo oposta palpao, empurrando-o em
direo maca, para ocasionar um bocejo lateral.
O ligamento ficar tenso e poder ser palpado com a polpa do
indicador da mo homolateral palpao.

,,? TOME NOTA: se o joelho estiver estendido, o Ligamento cola-


teral fibular parcialmente encoberto pelo tendo do bceps femoral, Fig. 3.43 Ligamento colateral ibular - palpao direta -
dificultando sua palpao. 3' possibilidade.
Capftulo 3 / Joelho 313

3 - (e) - ligamento patelar ~ palpao direta


O ligamento patelar muito resistente; tem formato achatado e
largo, com cerca de 6 a 8 centmetros de comprimento e 2 a 3 cen-
tmetros de largura.
Insere-se proximalmente na face posterior da patela, em sua por-
o no articular, e no pice da patela; distalmente, na tuberosidade
anterior da tbia.
Esse ligamento recebe as expanses dos vastos que formam o
tendo do quadrceps femoral.
Normalmente, utilizamos a denominao ligamento patelar, j que
sua poro central composta por tecido ligamentar, unindo um osso
a outro; porm, ao consideramos suas bordas laterais, que recebem
as expanses tendinosas do tendo quadricipital, podemos dizer que
o ligamento patelar, alm de agir como um ligamento, funciona
tambm como um tendo.
1 possibilidade
Posicionamento: Fig. 3.44 ligamemo patelar - palpao direta -
Q paciente: em DD, com o joelho flexionado, p apoiado na maca. 1 possibilidade.

Q terapeuta: em p, de frente para a regio anterior do joelho do


paciente.
O terapeuta posicionar a polpa do polegar e indicador a cada
lado do pice da patela.
Deslizar os seus dedos em direo caudal, para palpar, em forma
de pina, as bordas do ligamento patelar.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho em extenso.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar as polpas de seus dedos, como descrito


a seguir:
2 dedo: sobre o pice da patela;
4 dedo: sobre a tuberosidade anterior da tbia;
- 32dedo: entre os precedentes: cair sobre o ligamento.

Fig. 3.45 ligamento patelar - palpao direta -


2' possibilidade.
314 Captulo 3 / Joelho

4 - (d) - cpsula articular ~ palpao direta

A poro da cpsula articular que recebe as expanses do trato


iliotibial e dos vastos, situada no intervalo compreendido entre o
ligamento patelar e os ligamentos colaterais do joelho, denominada
retinculo patelar.
Para a palpao do retinculo patelar, medial e lateral, devemos mo-
bilizar a patela, com o intuito de afroux-los ou de deix-los tensos.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho em extenso.
Q terapeuta: em p.

Para o retinculo medial:


O terapeuta ir empurrar a patela, em sentido medial, com o
polegar de sua mo ceflica;
Com seu indicador posicionado abaixo da borda medial da
patela, o terapeuta palpar o retinculo medial: ter a sensao
de estar palpando uma membrana fibrosa e fina.

Fig. 3.46 Retina cu lo medial - palpao direta.

Para o retinculo lateral:


O terapeuta ir mobilizar a patela, em sentido lateral, com o
polegar;
Com o indicador da outra mo posicionado abaixo da borda
lateral da patela, palpar o retinculo lateral.

Fig. 3.47 Retiniiculo lateral - palpao direta.


Capftulo 3 / Joelho 315

5 - (j) - ligamentos coronrios 7 palpao direta


Os ligamentos coronrios so expanses da cpsula da articulao
do joelho que unem a parte perifrica dos meniscos ao plat tibial.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho flexionado, tbia em rotao lateral,
p apoiado na maca.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio anterior do joelho do
paciente.
O terapeuta palpar com a polpa do indicador a regio situada
entre a borda medial do ligamento patelar e a borda anterior do
ligamento colateral tibial, para palpar o ligamento coronrio;
seu dedo se posicionar imediatamente superior ao cndilo
medial da tbia, como se tentasse ficar no espao compreendido
entre ele e a superfcie inferior do corno anterior do menisco
medial.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


,/ Ligamentos coronrios
~elementos fibrocartilaginosos: meniscos do joelho.

QI" IMPORTNCIA CLNICA


,/ Ligamentos coronrios
O acometimento dos ligamentos coronrios do joelho sempre
traumtico, havendo maior incidncia em jogadores de futebol.
A dor situa-se, de uma forma geral, sobre a regio anteromedial do
joelho, prxima ao cndilo tibial, podendo exacerbar-se nos movi-
mentos passivos de rotao lateral da tbia e de extenso do joelho.
316 Captulo 3 / Joelho

MENISCOS
Os meniscos, medial e lateral, esto situados nas facetas articulares da extremidade proximal
da tbia.
So fibrocartilagens de formato semilunar, e o menisco medial apresenta uma forma que
lembra um "C", ocasionando um afastamento entre a insero de seu corno anterior em relao
ao seu como posterior; isso faz com que esse menisco seja menos mvel do que o menisco late-
ral e esteja mais suscetvel a lesionar-se, j que nem sempre consegue escapulir s compresses
axiais e rotacionais que incidem sobre o joelho num mecanismo lesionai.
J o menisco lateral assemelha-se a um "0", tendo as inseres de seus cornos, anterior e
posterior, muito prximas, o que lhe permite uma maior mobilidade, estando menos sujeito s
leses compressivas axiais e rotacionais do joelho.
Na extenso do joelho, os meniscos deslocam-se anteriormente, ao passo que, durante o
movimento de flexo, se deslocam posteriormente, com o menisco lateral recuando ainda mais
do que o menisco medial.
Nos movimentos de rotao do joelho, os meniscos acompanham o deslocamento dos cndi-
los femorais; isso quer dizer que, ao se realizar uma rotao lateral da tbia, o cndilo lateral do
fmur ir avanar sobre a superfcie articular lateral da tbia, como se estivesse realizando uma
rotao medial, fazendo com que o menisco lateral avance e o menisco medial recue, como se
os meniscos estivessem realizando um movimento de "rotao mediaP'.
Podemos dizer, ento, que os meniscos so solidrios tbia nos movimentos de flexo e
extenso do joelho e solidrios ao fmur nos movimentos de rotao do joelho.
Isso bastante importante quando tentamos palpar os meniscos.
Podemos tentar palpar o menisco medial posicionando a tbia em rotao medial, porque,
dessa forma, esse menisco estar um pouco mais frente, acompanhando o deslocamento
anterior do cndilo medial do fmur.
A mesma situao deveria acontecer para a palpao, porm ao inverso, com o menisco lateral;
mas, apesar de usarmos esse artifcio para palp-lo, normalmente ele no pode ser palpado.
Capftulo 3 / Joelho 317

Palpao do Menisco Medial


O menisco medial, de uma forma geral, pode ser palpado na parte
anterior da interlinha articular (regio medial), quando o joelho est
flexionado.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, joelho flexionado, p apoiado na maca ou
pendente para fora da maca.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta posicionar a perna do paciente em rotao medial,


fazendo com que os cndilos do fmur se desloquem, ligeiramen-
te, lateralmente; esse procedimento facilita a palpao.
Com a polpa do polegar, o terapeuta palpar a regio anterior
da interlinha articular, entre o ligamento patelar e o ligamento
colateral tibial.
Ao aprofundar a palpao, poder sentir a borda anterior do
menisco: ter a sensao de estar palpando uma superfcie rgida,
Fig. 3.48 Menisco medial.
de formato convexo.

Qr IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


../Meniscos
Alguns testes meniscais so feitos por meio da palpao dos me-
niscos, como por exemplo o teste de Steinmman, e seu diagnstico
relaciona-se ao fato de a palpao ser ou no dolorosa durante a
movimentao do joelho.

ELEMENTOS MUSCULARES
a - vasto medial
b - vasto lateral
c - adutor magno - insero distal
d - sartrio - insero distal
e - grcil - insero distal
f - semitendneo - insero distal
g - semimembranoso - insero distal
h - bceps femoral - insero distal

Estudaremos os msculos que participam da articulao do joelho;


muitos j foram abordados, pois se originam na regio plvica.
318 Capitulo 3 / Joelho

a - vasto medial
Q origem:
do lbio medial da linha spera do fmur;
na metade distal da linha intertrocantrica do fmur;
na linha supracondilar medial;
dos tendes dos adutores longo e magno.

Q insero:
atravs de uma aponeurose que se insere na borda medial da
pareia, e no tendo do quadrceps femoral.

Q ao:
extensor do joelho.

Q inervao:
nervo femoral (contm fibras do 2, 3 e 4 nervos lombares).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, ou em posio recostada.
Q terapeuta: em p, de frente para o joelho.

O terapeuta ir posicionar uma de suas mos sob o joelho do


paciente.
Pedir ao paciente para realizar a extenso do joelho.
Com a outra mo, palpar o vasto medial
""O terapeuta poder observar que a poro carnosa do vasto medial
se prolonga mais distalmente do que a do vasto lateral.
Fig. 3.49 Vasto medal - palpac;~ d'reta.
Capftulo 3 / Joelho 319

b - vasto lateral
Q origem:
atravs de uma aponeurose muito larga, que se insere na parte
proximal da linha intertrocantrica;
da borda anterior e inferior do trocanter maior;
da tuberosidade gltea, em seu lbio lateral;
da linha spera, na metade proximal de seu lbio lateral.

Q insero:
por meio de uma aponeurose que se torna bastante espessa,
formando um tendo que se insere na borda lateral da patela.

Q ao:
extensor do joelho.

Q inervao:
nervo femoral (contm fibras do 2, 3 e 4 nervos lombares).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, ou em posio recostada.
Q terapeuta: ao lado do paciente, de frente para o joelho.

O terapeuta ir posicionar uma de suas mos ou colocar uma


toalha enrolada sob o joelho do paciente e pedir um movi-
mento de extenso do joelho.
Palpar o vasto lateral com os dedos de sua outra mo.

Fig. 3.50 Vasto lateral - palpao direra.


320 Capitulo 3 / Joelho

Palpao do Tendo do Quadrlceps Femoral


O tendo quadricipital bastante largo, facilmente palpvel, e se
insere na base da patela.
Palpao Direta
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DO, ou em posio recostada.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir palpar, em primeiro lugar, a base da patela.


Deslocar a polpa de seu dedo em direo cranial, para palpar
o tendo do quadrceps femoral.
Poder palp-lo com o indicador e o polegar.

Fig. 3.51 Tendo do quadrceps femoral - palpao direta -


1 possibilidade.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DO, com uma toalha sob o joelho.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta pedir ao paciente para contrair o msculo qua-


drceps, empurrando o joelho contra a toalha que se encontra
sob ele.
Com a polpa dos dedos de suas duas mos, palpar o tendo
quadricipital.

Fig. 3.52 Tendo do quadrceps femoral - palpao direta -


2 possibilidade.
Capftulo 3 / Joelho 321

e - adutor magno - insero distal


Q insero:

fascculo inferior:
no tubrculo adutrio.

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, joelho semiflexionado, com uma toalha enrolada
sob o joelho.
Q terapeuta: em p, ao lado do paciente.

Com a sua mo caudal posicionada no tornozelo do paciente, Fig. 3.53 Adutor magno {visualizao do vasto medial).
o terapeuta ir resistir extenso do joelho: essa manobra tem
como objetivo evidenciar o vasto medial.
O tendo do adutor magno est um pouco abaixo do vasto
medial.
Nessa regio, o terapeuta ter a sensao de estar palpando uma
fita cilndrica relativamente espessa: estar sobre o tendo do
adutor magno.

Fig. 3.54 Adutor magno (insero distal) - palpao direta.

d - sartrio - insero distal


Q insero:
parte proximal da superfcie medial do corpo da tbia, prximo
crista anterior.

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho flexionado.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta solicitar ao paciente para realizar o movimento:


- de flexo, abduo e rotao lateral de CF, combinado com Fig. 3.55 Sartrio {insero distal) - palpao direta.
a flexo de joelho, e rotao medial de tbia, isometrica-
mente.
Com a polpa dos dedos das mos, palpar a poro distal do
sartrio, no tero distal da coxa, imediatamente abaixo da borda
inferior do vasto medial.
322 Captulo 3 / Joelho

e - grcil - insero distal


Q insero:
na parte proximal da face medial da tbia, logo abaixo do sartrio
e acima do semitendneo

Palpao Direta
1" possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, com o joelho flexionado.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir posicionar as mos da forma seguinte:


mo caudal: no tornozelo do paciente;
mo ceflica: a polpa do indicador ser posicionada mediai-
mente ao tendo do semitendneo, a um dedo transverso,
aproximadamente.
O paciente far um movimento combinado de flexo do joelho
e rotao medial de tbia, resistido pelo terapeuta. Fig. 3.56 Grcil (insero distal) - palpao direta -
Sob o indicador, o terapeuta poder sentir o tendo do grcil; I' possibilidade.
poder ainda palp-lo com o 3 dedo, para delimitar sua borda
lateral.

2 possibilidade - autopalpao
Posicionamento:
Q paciente: sentado, joelho flexionado a 90, p apoiado no cho.
Q terapeuta: em p.

O paciente posicionar a polpa do 2 e 3 dedos de sua mo


contralateral palpao, na ordem seguinte:
3 dedo: no tendo mais superficial da regio posteromedial
do joelho;
- 2 dedo: a um dedo transverso mediaimente ao anterior.
Com o p apoiado no cho, ir esboar um movimento de flexo
do joelho; o tendo do semitendneo ficar tenso e ainda mais
evidente sob o 3 dedo.
Cessar o movimento de flexo de joelho e, com a mo ho-
molateral palpao posicionada na regio medial do joelho,
resistir aduo de CF; ao mesmo tempo, far uma rotao
medial da tbia, pressionando o seu p contra o cho; sob o 2
dedo, perceber o tendo do grcil.
Capftulo 3 / Joelho 323

3 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, joelho semiflexionado.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta pedir ao paciente para aumentar o grau de flexo


do joelho.
Perceber que o tendo do semitendneo ficou pronunciado no
lado medial da regio posterior do joelho.
Colocar os seus dedos em um outro tendo, menos aparente
que o anterior, que se encontra um pouco mais medial a ele.
Pedir, nesse momento, para que o paciente cesse a flexo do Fig. 3.57 Grcil (Insero distal) - palpao direta -
joelho e realize a aduo de coxofemoral contrarresistncia. 3' possibilidade.
Seus dedos percebero que o tendo do grcil ficou mais evi-
dente; poder tambm palp-lo em forma de pina.

f- semitendlneo - insero distal


Q insero:

na face medial do corpo da t bia, em sua poro proximal.

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, coxa ligeiramente abduzida.
Q terapeuta: em p.

A mo caudal do terapeuta ser posicionada no tornozelo do


paciente; ir resistir, ao mesmo tempo, flexo do joelho e
rotao medial da tbia. A CF ser estendida pelo paciente.
A mo ceflica ir palpar o tendo do semitendneo, que estar
proeminente no lado medial do tero distal da regio posterior
Fig . 3.58 Semitendneo (insero distal) - palpao direta.
da coxa.
324 Captulo 3 / Joelho

Palpao Global do Sartrio, Grcil e Semitendfneo


(Pata de Ganso)
Os trs tendes que compem a pata de ganso podem ser palpados
ventralmente insero distal do ligamento colateral tibial; nessa
regio no possvel individualiz-los.
Entretanto, quando a palpao feita no tero distal da coxa, abai-
xo do tubrculo do adutor magno, consegue-se individualiz-los.

Palpao Direta
1possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho flexionado, p apoiado na maca.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta ir deslizar a polpa do 2, 3 e 4 dedos de sua mo


homolateral palpao pela face medial do tero distal da coxa
do paciente.
A sua outra mo estar posicionada no tornozelo do paciente,
envolvendo a regio medial do p, para resistir aos movimentos
de flexo de joelho e de rotao medial de tbia:
- sob o 2 dedo, o terapeuta poder distinguir a tenso da
poro carnosa distal do sartrio; Fig. 3.59 Pata de ganso - palpao direta - 1 possibilidade.
sob o 3 dedo, ficar evidente o tendo do grcil;
- sob o 4 dedo, ficar bem evidente o tendo do semitend-
neo.
Capitulo 3 /Joelho 325

2 possibilida<U
Posicionamento:
Q paciente: em DO, com o joelho flexionado, p apoiado na maca
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicio nar a regio tenar da mo ho molateral


palpao na borda lateral da tuberosidade anterior da n1iia
Os dedos cairo, naturalmente, sobre os tendes da pata de
ganso.
rr Ateno: se o terapeuta, em vez de posicionar a regio tenar posi-
cionar a regio hipotenar, os seus dedos no cairo, naturalmente,
sobre os tendes da pata de ganso; esse parmetro palpatrio serve
para a mo homolateral palpao. Fig. 3.60 Pata de ganso - palpa3od'reta - 2 possibilidade.

cr IMPORTNCIA PALPATRIA E C LNICA


A tendinite da pata de ganso resulta, de uma forma geral, n o
aparecimento de dor na regio inferomedial do joelho, no tero
proximal da tbia.
Geralmente h dor na palpao dos tendes da pata de gan so e
no movimento resistido de flexo do joelho combin ado a rotao
medial da tbia.
Muitas vezes a dor da tendinite da pata de ganso pode ser confun-
dida com a dor da leso do ligamento colateral tibial do joelho.
Mais uma vez, indispensvel a diferenciao palpatria entre
os tecidos envolvidos, alm do discernimento entre um tecido
contrtil, no caso, os msculos e suas expanses tendinosas, e um
tecido no contrtil mas que sofre estiramento, como acontece com
o ligamento.

;? T OME NOTA : os msculos que compem a pata de ganso per-


tencem a tts regies e a lojas musculares diferentes: anterior, medial
e posterior, alm de terem trs inervaes diferenciadas entre si.
326 Capitulo 3 / Joelho

g - semimembranoso - insero distal


Q insero:

no cndilo medial da tbia, em sua face posteromedial.

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em OV, joelho flexionado, tbia em rotao lateral.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador da seguinte


forma:
- entre os tendes do semitendfneo e grcil, na projeo do
cndilo medial da tbia, em sua regio posteromedial
Com a sua outra mo resistir flexo do joelho combinada com Fig. 3.61 Semimembranoso Onserao distal)- palpao direta.
a rotao medial de tbia: tentar perceber, na profundidade, o
tendo do semimembranoso.
<11" Palpao extremamente difcil; nem sempre se consegue perceber
o tendo distal do semimembranoso.

h - bceps femo ral - insero distal


Q insero:

poro longa:
na cabea da fbula, em sua superfcie lateral;
no cndilo lateral da tbia, por meio de um pequeno fascculo.

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, joelho flexionado.
Q terapeuta: em p.

A mo caudal do terapeuta, posicionada no tornozelo do pacien-


te, resistir flexo do joelho e rotao lateral da tbia.
A polpa do indicador de sua mo ceflica palpar o tendo do
bceps femoral, no lado lateral do tero distal da regio poste- Fig. 3.62 Bceps femoral (inserao distal) - palpao direta.
rior da coxa do paciente; poder tambm palp-lo em forma
de pina.
Capitulo 3 / Joelho 327

Fossa Poplftea
A fossa popltea uma depresso com a forma de um Losango,
observada a partir de um certo grau de Hexo do joelho.
Apresenta como limites os seguintes elementos:
- medial, em sua regio superior: o tendo do semitendneo e a
poro carnosa do se.m imembranoso;
- lateral, em sua regio superior: o tendo da poro longa do
bceps femoral;
- ngulo superior do losango: ponto de unio da poro carnosa
do semimembranoso com a do bceps femoral;
- caudal: a poro ca.m osa do gastrocnmio medial e lateral;
- ngulo inferior do losango: ponto de unio entre as pores
carnosas do gastrocnmio medial e lateral.
Alguns elementos vasculonervosos podem ser palpados nessa
regio:
- a artria popltea;
- o nervo tibial;
- o nervo fibular comum.
A veia popltea no pode ser palpada, a no ser que apresente
alguma patologia.

Palpao dos Nervos Tlblal e Flbular Comum


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, joelho Hexionado.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta palpar, inicialmente, com a polpa de seu indicador,


o tendo do semitendfneo, na regio da fossa popltea.
A partir desse tendo, deslocar o dedo lateralmente, para
situar-se no centro da fossa; encontrar um cordo cilndrico, Fig. 3.63 (A) Nervo 1ib'al - pa pa.\o dte1a.
espesso: estar sobre o nervo tibial.
A partir do nervo tibial, deslocar o dedo lateralmente, para
situar-se entre o nervo tibial e o tendo do bceps femoral:
encontrar um cordo menos espesso que o anterior; estar
palpando o nervo fibular comum.

Fig. 3.63 (B) Nervo fibular comum - palpao direta.

Fig. 3.63 (C) 'llervos t'bial e fibular comum - palpao direta.


328 Capitulo 3 / Joelho

Palpao da Artria Po pltea

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, joelho B.exionado.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar a polpa do indicador de sua mo ceflica


no centro da fossa popltea, mediaimente ao nervo tibial
A mo caudal flexionar ainda mais o joelho do paciente.
Aprofundar a palpao com o indicador e tentar sentir o
"pulso poplteo".

Fig. 3.64 Artria poplitea - palpa~o direta.


Perna - Tornozelo - P

A palpao dos elementos sseos, ligamentares e musculares da perna, tornozelo e, princi-


palmente, do p merece destaque; procuramos ser muito minuciosos, no somente devido sua
importncia clnica e teraputica para as diversas profisses, mas tambm, sobretudo, pelo fato
de, frequentemente, ser negligenciada ou ignorada; talvez por desconhecimento, ou devido
dificuldade, por parte do profissional, em identificar e discernir tais elementos.
O tornozelo formado pela articulao talocrural; o p compreende um complexo articular
formado por 33 articulaes.
O p divide-se em:
tarso, com sete ossos: talo, calcneo, navicular, cuboide e os trs cuneiformes;
metatarso;
falanges.

1 - ARTI CULAO SUPERIOR DO TORNOZELO (articulao talocrural; articulao


tibiotrsica)
A articulao do tornozelo, ou, mais especificamente, articulao superior do tornozelo,
formada pela extremidade distal da tbia e seu malolo medial; pelo malolo lateral; e pela
superfcie proximal do talo.

Ossos Ligamentos
tbia e malolo medial cpsula articular
malolo da fbula deltoide
talo - (trclea) talofibular anterior
talofibular posterior
calcaneolibular

Tfbia - Extremidade Distal


Apresenta cinco faces: inferior, anterior, posterior, lateral e medial.
Em sua face medial est o malolo medial, que apresenta, em sua poro posterior, um sulco
por onde passam os tendes dos msculos: tibial posterior e flexor longo dos dedos; na borda
anterior do malolo medial inserem-se as fibras anteriores do ligamento deltoide.
H um sulco raso, na face posterior da extremidade distal da tbia, que aloja o tendo do
flexor longo do hlux.

329
330 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

Fbula - Extremidade Distal


Em sua extremidade distal situa-se o malolo lateral; na borda anterior do malolo lateral
insere-se o ligamento talofibular anterior; em sua face medial h uma superfcie articular que
se articula com a faceta lateral do talo e participa na formao da articulao do tornozelo.
Dorsalmente superfcie articular do malolo lateral, em uma depresso, insere-se o ligamento
talofibular posterior.

Talo
,
E constitudo pelo corpo, colo e cabea.
Corpo: a sua poro proximal ou superior, denominada trclea, recoberta por uma super-
fcie articular lisa.
A trclea convexa em sua face superior; apresenta uma concavidade, no sentido transversal,
que se articula com a tbia.
Face lateral: articula-se com o malolo lateral.
Em sua poro anterior h uma depresso spera, na qual se insere o ligamento talofibular
anterior.
Face medial: articula-se com o malolo medial.
Abaixo de sua superfcie articular, em uma depresso spera, insere-se o ligamento deltoide.
A face inferior ou distal contm as faces articulares calcneas posterior e mdia, que so
separadas pelo sulco do talo.
Face posterior: nessa face encontra-se um sulco para a passagem do tendo do flexor longo
do hlux; lateralmente ao sulco h um tubrculo proeminente, denominado tubrculo lateral;
nele se insere o ligamento talofibular posterior; medialmente ao sulco do tendo do flexor longo
do hlux, situa-se o tubrculo medial.
Colo: situa-se entre o corpo e a cabea do talo.
Em sua face medial inserem-se as fibras profundas do ligamento deltoide; sua face lateral
cncava, e nela insere-se o ligamento intersseo talocalcneo.
Cabea: apresenta as faces: anterior, inferior, medial e lateral.
A face anterior convexa e articula-se com o navicular.
"O talo articula-se com a tbia, a fbula, o calcneo e o navicular.

2 - ARTICULAES INTERTARSICAS
Articulao
, Subtalar ou Articulao Inferior do Tornozelo
E constituda por dois ossos, talo e calcneo, que entre si formam duas articulaes:
articulao talocalcaneonavicular (anterior):
,
E formada pela cabea do talo, que se encaixa na concavidade da face posterior do navicular,
pela face anterior do calcneo e pela face proximal do ligamento calcaneonavicular plantar.
articulao talocalcnea (posterior):
,
E formada pela face inferior do talo (faceta calcanear posterior) e pela face superior do cal-
cneo (faceta posterior).
Ligamentos comuns s duas articulaes:
talonavicular dorsal;
talocalcaneares: anterior, posterior, lateral, medial e intersseo.

Calcneo
Situa-se
, na parte posterior do p.
E o maior osso do tarso, apresentando seis faces.
Face superior ou proximal: contm trs facetas articulares para se articularem com o talo:
face articular anterior, face articular mdia e face articular posterior.
O sulco do calcneo situa-se entre a face articular mdia e posterior. Forma, juntamente com
o sulco do talo, o seio do tarso.
Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P 331

Face distal ou plantar: apresenta a tuberosidade do calcneo, que por sua vez possui um
processo lateral, local de origem do abdutor do dedo mnimo, e um processo medial, local de
origem do abdutor do hlux, do flexor curto dos dedos e da aponeurose plantar.
Face lateral: na face lateral encontra-se a trclea fibular, que contm um sulco superior e um
outro inferior; do passagem aos msculos fibulares curto e longo, respectivamente.
Face medial: apresenta uma eminncia denominada sustentculo do talo, local de insero
do ligamento calcaneonavicular.
Face anterior: articula-se com o osso cuboide.
Face posterior: tambm constituda pela tuberosidade do calcneo; em sua poro superior
encontra-se uma bolsa sinovial que se interpe entre o osso e o tendo do calcanhar (tendo
de Aquiles).

Articulao
, Transversa do Tarso
E
, tambm chamada de articulao mediotarsal.
E formada pelas articulaes do calcneo com o cuboide e do talo com o navicular.
Os movimentos nessa regio esto associados aos movimentos das articulaes subtalar e
tarsometatarsiana.

Ligamentos:
calcaneonavicular
calcaneonavicular plantar
calcaneocuboide dorsal
bifurcado
plantar longo
calcaneocubideo plantar.

Navicular
Localiza-se no lado medial do tarso, entre o talo e os cuneiformes.
Apresenta as faces: dorsal, plantar, lateral, medial, anterior e posterior.
Face dorsal: tem um formato convexo; spera e recebe a insero de ligamentos.
Face plantar: spera e irregular; recebe a insero de alguns ligamentos.
Face lateral: pode apresentar uma pequena faceta que ir se articular com o cuboide.
Face medial: apresenta a tuberosidade ou o tubrculo do navicular, que, em sua poro mais
baixa, se insere em parte do msculo tibial posterior.
Face anterior: contm trs facetas que se articulam com os cuneiformes.
Face posterior: apresenta uma cavidade profunda, de formato oval, que se articula com o
talo.
<11"' O navicular articula-se com o talo, os cuneiformes e, ocasionalmente, com o cuboide.

Cuboide
Localiza-se no lado lateral do p; articula-se com o calcneo, cuneiforme lateral, 4 e 59
metatarsos e com o navicular, atravs de uma pequena faceta, que ocasional.
Apresenta as faces: dorsal, plantar, lateral, medial, anterior e posterior.
Face dorsal: plana, spera e irregular; recoberta por ligamentos e pelo msculo extensor
curto dos dedos.
Face plantar: nessa face h um sulco profundo: o sulco fibular, que aloja o tendo do msculo
fibular longo. Apresenta, tambm, uma pequena tuberosidade.
Face lateral: situa-se na regio lateral do p; bastante estreita e est localizada entre o
calcneo e a base do 5 osso metatrsico.
Face medial: articula-se com o 3 cuneiforme; ocasionalmente, apresenta uma face articular
para o osso navicular.
Face anterior: articular, apresentando duas facetas: a lateral, que se articula com o 5 osso
metatrsico, e a medial, que se articula com o 4 osso metatrsico.
332 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

Face posterior: articula-se com o calcneo; o pice dessa face projeta-se dorsalmente e forma
uma apfise de formato piramidal, denominada processo calcneo, pois se situa sob o calcneo
e fornece-lhe apoio.
Fazem parte das articulaes intertrsicas as seguintes articulaes:
articulao cuneonavicular
articulao cuboideonavicular (quando est presente)
articulao intercuneiforme
articulao cuneocubidea.

3 - ARTICULAES TARSOMETATARSICAS
Em suas formaes encontram-se os trs cuneiformes (medial, intermdio e lateral) e o
cuboide, que se articulam com as bases dos cinco ossos metatrsicos.

Cuneiformes
Recebem essa denominao devido sua forma em cunha e por estarem encaixados entre
os outros ossos que os cercam: ventralmente a eles, situam-se os quatro primeiros ossos meta-
trsicos; dorsalmente, o navicular; e, dorsolateralmente, o cuboide.

Cuneiforme
, Medial
E o maior dos trs; situa-se no lado medial do p.
Apresenta as faces: dorsal, plantar, lateral, medial, anterior e posterior.
Face dorsal: spera, servindo para a insero de ligamentos.
Face plantar: apresenta uma tuberosidade que serve de insero para algumas fibras do
msculo tibial anterior.
Face medial: subcutnea; nela tambm se insere parte do tibial anterior.
Face anterior: articula-se com a base do 1 osso metatrsico.
Face posterior: articula-se com o navicular.

Cuneiforme
, Intermdio
E o menor dos trs e situa-se entre o medial e o lateral.
Apresenta as faces: dorsal, plantar, lateral, medial, anterior e posterior.

Cuneiforme Lateral
Situa-se entre o cuneiforme intermdio e o cuboide.
Apresenta as faces: dorsal, plantar, lateral, medial, anterior e posterior.

4- ARTICULAES INTERMETATARSICAS
So formadas pelos metatarsos.
Apresentam vrios ligamentos: dorsais, plantares, intersseos e o ligamento metatrsico
transverso.

Metatarso
O metatarso composto por cinco ossos que apresentam uma base, um corpo e uma cabea.
Base ou extremidade proximal: articula-se com os ossos do tarso; tem o formato de uma
cunha.
Cabea ou extremidade distal: articula-se com as respectivas falanges proximais.

S - ARTICULAES METATARSOFALNGICAS

6 - ARTICULAES DOS DEDOS


Capftulo4 /Perna-Tornozelo -P 333

,
ELEMENTOS OSSEOS
Palpao Direta e Indireta
Tbia
a - malolo medial ..................................................................................................................... (1)
- bordas: anterior e posterior
- pice
Fbula
b - malolo lateral ..................................................................................................................... (2)
- bordas: anterior e posterior
- pice
Talo
c - trclea (face superior: pores rnedial e lateral) ................................................................... (3)
d - cabea e articulao talocalcaneonavicular......................................................................... (4)
e - colo ....................................................................................................................................... (5)
f - tubrculo medial ................................................................................................................... (6)
Calcneo
g - sustentculo do talo .............................................................................................................. (7)
h - face lateral e articulao calcaneocubidea ......................................................................... (8)
1 - trclea libular ........................................................................................................................ (9)
J - tuberosidade .......................................................................................................................... (10)
k - face planta.r........................................................................................................................... (11)
- processo medial
- processo lateral
- processo anterior
Navicular
1 - tuberosidade ou tubrculo do navicular ............................................................................... (12)
m- articulao cuneonavicular .................................................................................................. (13)
Cuboide
n - face lateral ............................................................................................................................ (14)
o - face dorsal ............................................................................................................................. (15)
p - face plantar ........................................................................................................................... (16)
Cuneiformes
q - medial, intermdio, lateral ................................................................................................... (17)
Metatarsos
r - 1 osso metatrsico................................................................................................................ (18)
s - 5 osso metatrsico .......................................................................................... (19)
- cabea e base
Falanges........................................................................................ (20)
./Os nmeros indicam a orde.rn de palpao
334 Capitulo 4 / Perna - Tornozelo - P

Tbia
1 - (a) - malolo medial 7 palpao direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com a articulao do tornozelo a 90 ou com o
p apoiado.
Q terapeuta: e.m p, de frente para o lado medial do p.

Bordas: anterior e posterior


O terapeuta palpar as bordas anterior e posterior do malolo
media~ de forma simultnea, com o polegar e o indicador.

<7' Nas bordas do malolo medial inserem-se os feixes do ligamento


deltoide.

pice:
Q paciente: em DD, com a articulao do tornozelo a 90 ou com o
p apoiado.
Q terapeuta: em p, de frente para o lado medial do p.

Com a polpa do indicador, o terapeuta palpar o pice do


malolo medial.
Poder tambm delimit-lo com os dedos, palpando-o "em
forma de pina".
Fig. 4.1 Malolo medial - palpaaodireta.
'7' No pice do malolo medial inserem-se as fibras superficiais e
profundas do ligamento deltoide.

<7'IMPORTNCIA PALPATRIA
./ Malolo medial
e.elemento ligamentar: local da insero proximal do ligamento
deltoide.
e.anatomia topogrfica: dorsalmente ao malolo medial podemos
palpar trs tendes:
- do msculo tibial posterior, que se situa mais prximo ao ma-
lolo;
- do msculo flexor longo dos dedos;
- do msculo flexor longo do hlux.

<7'IMPORTNCIA CLNICA
./ Malolo medial
As leses do ligamento deltoide so menos comuns comparadas s
dos ligamentos do compartimento lateral do tornozelo.
Acontecem no movimento de everso do p, no qual ocorre um Fig. 4.2 Malolo medial: pice - palpaao direta.
"estresse em valgo" do tornozelo.
A dor manifesta-se, de uma forma geral, no territrio do ligamento
deltoide, prxima ao malolo medial, exacerbando-se sobretudo nos
movimentos passivos de everso do p combinados com a flexo
plantar; os mesmos movimentos executados contrarresistncia so
ainda mais dolorosos e, em casos agudos, devem ser evitados.
A palpao correta dos feixes do ligamento deltoide um dos
recursos fundamentais ao diagnstico do acometimento desse liga-
mento.
Muitas tcnicas que auxiliam a cicatrizao ligamentar so feitas
diretamente sobre o ligamento deltoide, por meio de sua palpao.
Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P 335

# TOME NOTA: certas entorses em everso, recorrentes, podem


alterar a funo de alguns ligamentos, como a do ligamento deltoide
e a do ligamento calcaneonavicular.
Nessa situao, o osso navicular perde parte de sua sustentao
fornecida pelo ligamento calcaneonavicular, isto , h um abaixa-
mento de sua borda medial, que se dirige ainda mais para o lado
tibial do p, tendo como consequncia um desabamento do arco
longitudinal medial.
Mais uma vez, o tratamento unicamente sintomtico corre o risco
de ser ineficaz, j que o restabelecimento do equilbrio biomecnico
do p deve ser a conduta inicial.

#TOME NOTA: dores situadas posteriormente ao malolo medial


podem se relacionar ao acometimento dos tendes dos msculos tibial
posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hlux.
A palpao desses tendes, na qual so feitos os testes funcionais
de cada um, de grande importncia para o diagnstico diferencial
em relao a outros acometimentos, como, por exemplo, a tendinite
do tendo do calcneo, cujos sintomas podem ser similares, isto
, dor na regio posterior do malolo medial e no movimento de
plantiflexo.

Fbula
2 - (b) - malolo lateral 7 palpao direta
Quando o tornozelo est em posio neutra, pode-se observar
que o malolo lateral aproximadamente 1,5 cm mais baixo que o
medial.
Posicionamento:
Qpaciente: em DD, tornozelo a 90.
Qterapeuta: em p, ou sentado.

Bordas: anterior e posterior:


O terapeuta palpar, com o polegar e o indicador, as bordas
anterior e posterior do malolo lateral.

pice:
Q paciente: em DD, com a articulao do tornozelo a 90.
Q terapeuta: em p, de frente para o lado lateral do p.
O terapeuta palpar o pice do malolo lateral com o indicador Fig. 4.3 Malolo lateral - palpao direta.
ou "em forma de pina".

"' IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Malolo lateral
~elementos ligamentares: ligamentos talofibular anterior e
posterior, ligamentos tibiofibulares anterior e posterior e ligamento
calcaneofibular.
~anatomia topogrfica: o pice do malolo lateral corresponde
articulao subtalar.

"' IMPORTNCIA CLNICA


./ Malolo lateral
As entorses do tornozelo em inverso so bastante comuns e
podem conduzir a leses ligamentares que afetam principalmente o
ligamento talofibular anterior. Fig. 4.4 Malolo lateral: pice - palpao direta.
336 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

H a possibilidade de ocorrerem outras leses ligamentares associa-


das, como as dos ligamentos calcaneofibular e bifurcado, no sendo
incomum tambm acometerem o ligamento talofibular posterior.
O terapeuta atento aos elementos diagnsticos revelados em sua
avaliao poder observar que, em casos de entorses do tornozelo em
inverso, normalmente a dor est localizada na regio do ligamento
talofibular anterior e frequentemente situa-se tambm posteriormente
ao malolo lateral: ao palpar o ligamento talofibular posterior cor-
retamente, conseguir fazer o diagnstico do acometimento desse
ligamento, que muitas vezes negligenciado ou esquecido por parte
daquele que est fazendo a avaliao.
As tcnicas palpatrias teraputicas para essas leses ligamentares,
exceo do ligamento bifurcado, so feitas tendo-se como ponto de
referncia a palpao do malolo lateral.

Talo
3 - (c) - trclea (face superior) ? palpao direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: em p ou sentado, de frente para o p do paciente.

Poro Lateral:
Com uma de suas mos, o terapeuta far a flexo plantar asso-
ciada inverso do p do paciente.
Com o indicador de sua outra mo, deslizar pelas faces lateral e
distal da perna do paciente, entre a tbia e a fbula, ventralmente
borda anterior do malolo lateral.
Logo abaixo do malolo lateral, a polpa de seu indicador ir ao
encontro de uma estrutura saliente, rgida: estar palpando a
poro lateral da trclea do talo.

Fig. 4.5 Talo: trclea (poro lateral).

Fig. 4.6 Talo: trclea (poro lateral) - palpao direta.


Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P 337

Poro Medial:
O terapeuta ir posicionar o p do paciente em flexo plantar
e everso.
A polpa de seu indicador ser posicionada entre a borda anterior
do malolo medial e o tendo do tibial anterior; poder perceber
uma salincia, de consistncia rgida: estar palpando a poro
medial da trclea do talo.

ar IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


v' Trclea: pores lateral e medial
As leses da articulao superior do tornozelo so tambm diag-
nosticadas com a palpao das pores lateral e medial da trclea
do talo.

Fig. 4.7 Talo: trclea (poro medial).

Fig. 4.8 Talo: trclea (poro medial) - palpao direta.


338 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

4 - (d) - cabea e articulao talocalcaneonavicular 7 palpao


direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado na maca, com o calcanhar apoiado.
Q terapeuta: em p ou sentado, de frente para a borda medial do p
do paciente.
O terapeuta posicionar a polpa de seus dedos na seguinte
ordem:
- 3 dedo: palpa a trclea medial do talo;
2 dedo: desce em diagonal, em direo ao arco plantar do
p, situando-se abaixo do tendo do tibial anterior, acom-
panhando o seu trajeto, para palpar uma superfcie saliente,
que a cabea do talo, aproximadamente a 1 centmetro sob
a trclea.
Para certificar-se da palpao, o terapeuta far a everso do
p, para deixar ainda mais saliente a cabea do talo; abaixo Fig. 4.9 Talo: cabea.
da cabea do talo o terapeuta poder perceber uma depresso:
estar sobre a articulao talocalcaneonavicular.

"' IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


../ Cabea do talo
Uma das formas de se avaliar o osso talo atravs da palpao da
cabea dessa estrutura ssea, tanto em posicionamento quanto em
movimento.
Algumas manipulaes so feitas diretamente sobre a cabea do
talo.

Fig. 4.10 Talo: cabea - palpao direta.


Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P 339

5 - (e) - colo 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado na maca, com o calcanhar apoiado.
Q terapeuta: em p, ou sentado, de frente para o p do paciente.

Para palpar o colo do talo em suas pores medial, anterior e lateral,


o terapeuta ter como guia os seguintes tendes: o tibial posterior, o
tibial anterior e o extensor longo dos dedos.
O terapeuta colocar a polpa dos dedos de sua mo homolateral
palpao da seguinte forma:
polegar: lateralmente ao tendo do extensor longo dos dedos:
poro lateral do colo;
- indicador: entre o tendo do tibial anterior e do extensor
longo dos dedos: poro anterior do colo;
- 3 dedo: entre o tendo do tibial anterior e do tibial posterior:
poro medial do colo.
Fig. 4.11 Talo: colo.

Fig. 4.12 Talo: colo - palpao direra.


340 Capitulo 4 / Perna- Tornozelo- P

6 - (f ) - tubrculo medial ~ palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado na maca, com o calcanhar apoiado.
Q te.rapeuta: em p ou sentado, de frente para a borda medial do p
do paciente.
O terapeuta posicionar o seu indicador aproximadamente a um
dedo transverso da borda posterior do malolo medial;
A polpa do indicador perceber uma estrutura rgida, pontia-
guda; estar sobre o tubrculo medial do talo.
Fig. 4.13 Talo: tubrculo medial (o indicador est palpando um
ar No tubrculo medial do talo insere-se o feixe posterior do ligamento pouco abaixo do tubrculo para que ele fique visvel~
deltoide.

Fig. 4.14 Talo: tubrculo medial - pa pao direta.


Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 341

Calcneo
7 - (g) - sustentculo do talo ~ palpao direta
O sustentculo do talo pode ser palpado logo abaixo do malolo
medial, aproximadamente a um dedo transverso.
Posicionamento:
Q paciente: sentado na maca, com o calcanhar apoiado.
Q terapeuta: em p ou sentado, de frente para a borda medial do p
do paciente.
O terapeuta posicionar o seu indicador abaixo do pice do
Fig. 4.15 Calcneo: sustentculo do talo.
malolo medial.
Com a polpa do indicador de sua outra mo, palpar, aproxi-
madamente a um dedo transverso abaixo e frente do outro
indicador, uma superfcie pequena, de formato convexo: estar
palpando o sustentculo do talo.
'31" No sustentculo do talo insere-se o feixe mdio do ligamento
deltoide.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Sustentculo do talo
~elementos ligamentares: feixe intermdio do ligamento deltoide
e ligamento calcaneonavicular.
~anatomia topogrfica: abaixo do sustentculo do talo passa o
tendo do msculo flexor longo do hlux; superiormente e ventral.-
mente a ele, est o tendo do msculo tibial posterior.

QI" IMPORTNCIA CLNICA Fig. 4.16 Calcneo: sustentculo do talo - palpao direta.
./ Sustentculo do talo
Dores localizadas na regio do sustentculo do talo podem ser
decorrentes de leses ligamentares: ligamento deltoide e ligamento
calcaneonavicular.
342 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

8 - (h) - face lateral e articulao calcaneocubidea 7


palpao direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado na maca, com o calcanhar apoiado.
Q terapeuta: em p, ou sentado, de frente para a borda lateral do p
do paciente.
O terapeuta ir palpar, em forma de pina, o calcneo, com o
polegar e o indicador.
Traar uma linha imaginria horizontal a partir da face pos-
terior do calcneo, fazendo com que o seu indicador deslize
sobre essa linha, na face lateral do calcneo, at encontrar uma
pequena proeminncia: a trclea dos fibulares; continuar Fig. 4.17 Calcneo: face lateral e articulao calcaneocubidea.
em sentido ventral, at encontrar uma segunda proeminncia:
estar sobre a grande apfise do calcneo; ter, dessa forma,
delimitado a face lateral do calcneo.
Caso o dedo se desloque ligeiramente frente, palpar uma
depresso: ter encontrado a articulao calcaneocubidea.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


../' Face lateral e articulao calcaneocubidea
O diagnstico das disfunes da articulao transversa do tarso
e seu respectivo tratamento exigem o conhecimento da anatomia
palpatria dessa regio.
Para se avaliar a mobilidade da articulao calcaneocubidea e da
articulao talonavicular necessrio saber localiz-las e delimitar
seus limites.

Fig. 4.18 Calcneo: face lateral e articulao


calcaneocubidea - palpao direta.
Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 343

9 - (i) - trclea fibular ~ palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: sentado na maca, com o calcanhar apoiado.
Q terapeuta: em p, ou sentado, de frente para a borda lateral do p
do paciente.
A trclea fibular localiza-se aproximadamente a um dedo trans-
verso abaixo e frente do pice do malolo lateral.
O terapeuta posicionar o indicador de sua mo ceflica abaixo
do pice do malolo lateral; a polpa do indicador de sua mo
caudal ser posicionada logo abaixo e um pouco frente do
outro indicador: perceber uma eminncia pequena, como se
fosse uma crista: estar sobre a trclea dos fibulares.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


../ Trclea dos fibulares Fig. 4.19 Calcneo: trclea fibular.
Referncia palpatria fundamental para o diagnstico e o trata-
mento do acometimento dos tendes dos msculos fibular longo e
curto, inclusive para a diferenciao entre eles.
'31" A trclea separa os tendes dos fibulares: o tendo do fibular curto
passa acima e o do fibular longo abaixo.

Fig. 4.20 Calcneo: trclea fibular- palpao direta.


344 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

10 - (j) - tuberosidade ~ palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: em DV, com os dedos do p apoiados na maca.
Q terapeuta: em p.

A tuberosidade do calcneo est situada em sua face posterior;


recebe a insero do tendo do calcneo.
O terapeuta posicionar a polpa de seu indicador abaixo do
tendo do calcneo.

11 - (k) - regio plantar ~ palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: em p, ou sentado, de frente para a regio plantar do
paciente.

Processo Medial:
O terapeuta traar uma linha imaginria vertical, a partir da
borda posterior do malolo medial at a face plantar do calcneo,
em sua poro medial.
Nessa regio palpar o processo medial do calcneo.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


./Processo medial
~elementos lgamentares: anteriormente ao tubrculo medial do
calcneo insere-se o ligamento plantar longo; em sua margem medial
insere-se a aponeurose plantar.
~elementos musculares: no processo medial do calcneo originam-
se os msculos abdutor do hlux e flexor curto dos dedos.

QI" IMPORTNCIA CLNICA


./Processo medial
A sintomatologia dolorosa na regio do processo medial do calc- Fig. 4.21 Calcaneo: regiao plantar: processo medial.
neo pode ser secundria aos seguintes acometimentos:
- dos msculos abdutor do hlux, flexor curto dos dedos e do
quadrado plantar;
- da aponeurose plantar (fascite plantar) e do ligamento plantar
longo.
Na maioria das vezes, o esporo do calcneo se desenvolve prximo
rea
, do tubrculo medial do calcneo.
E importante fazer o diagnstico diferencial entre o acometimento
verdadeiro do esporo e os acometimentos j citados, alm de verificar
se o tecido envolvido contrtil ou no contrtil.
A imagem da regio pode auxiliar o diagnstico quando acusa
o aparecimento do esporo, porm no capaz de excluir os outros
acometimentos.
Em um bom nmero de casos, a poro proximal do msculo
abdutor do hlux a origem do sintoma doloroso da regio.
O msculo pode encontrar-se mais tenso, secundariamente a um
funcionamento ruim da biomecnica do p, e provocar dor irradiada
para a borda medial do arco plantar, independentemente de qualquer
ao compressiva de um esporo.
Fig. 4.22 Calcneo: regiao plantar: processo medial -
palpaao direta.
Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 345

Processo Lateral:
A partir do processo medial do calcneo, o terapeuta deslocar
o seu dedo em direo lateral para palpar o processo lateral do
calcneo.

QJ"'IMPORTNCIA PALPATRIA
../ Processo lateral
~elemento ligamentar: anteriormente ao tubrculo lateral do
calcneo insere-se o ligamento plantar longo.
~elementos musculares: no processo lateral do calcneo origina-
se parte do msculo abdutor do dedo mnimo; ventralmente a ele, o
msculo quadrado plantar.

QJ"' IMPORTNCIA CLNICA


../ Processo lateral
A sintomatologia dolorosa na regio do processo lateral do calc-
neo pode ser secundria ao seguintes acometimentos: Fig. 4.23 Calcneo: regio plantar: processo lateral.
- dos msculos abdutor do dedo mnimo e quadrado plantar;
- do ligamento plantar longo.

,?'TOME NOTA: dores na regio plantar localizadas ventralmente


aos processos medial e lateral do osso calcneo podem tambm ser
decorrentes do acometimento da fscia plantar, causando a fascite
plantar.
No caso do acometimento da fscia, a palpao dolorosa ocorre,
com maior incidncia, em sua poro proximal, prxima aos processos
medial e lateral do calcneo.
Uma das formas de se confirmar o diagnstico de fascite plantar
realizar a palpao da fscia nesse local, verificar se dolorosa ou
no, e, em caso positivo, o terapeuta dever pressionar as bordas tibial
e fibular do p; caso a dor cesse com esse procedimento, realmente
a fscia plantar que est inflamada.
No se deve esquecer de que, no caso da fascite plantar, os movi-
mentos ativos e passivos do p so assintomticos.

Fig. 4.24 Calcneo: regio plantar: processo lateral -


palpao direta.
346 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

Processo Anterior:
O terapeuta palpar com a polpa do polegar, aproximadamente
a trs dedos transversos ventralmente aos processos medial e
lateral, o processo anterior.
<r No processo anterior insere-se o ligamento calcaneocubideo
plantar.

Fig. 4.25 Calcneo: r~io plantar: processo anterior.

Fig. 4.26 Calcneo: regio plantar: processo anterior -


palpao direta.
Caplrufo 4 / Perna - Tornozelo - P 347

Navlcular

12 - (l) - tuberosidade ou tubrculo do navicular ~ palpao


direta
1 possibilidade
Posicionamento:
Qpaciente: em DO, p para fora da maca.
Qterapeuta: sentado, de frente para a borda medial do p dopa-
ciente.
O terapeuta seguir os mesmos parmetros palpatrios da
palpao da cabea do talo: colocar a polpa de seus dedos da
seguinte forma:
- 4 dedo, sobre a trclea medial do talo;
- 3 dedo, sobre a cabea do talo.
Para encontrar a tuberosidade do navicular, posicionar a polpa
Fig. 4.27 Navicular. tuberosldade.
de seu 2 dedo aproximadamente a um dedo transverso abaixo
do anterior, situando-se abaixo do tendo do tibial anterior.

Fig. 4.28 Navicular: tuberosiclade - palpaAo direta -


1 possibilidade.
348 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para a borda medial do p do pa-
ciente.
O terapeuta ir resistir, com a mo contralateral palpao,
flexo plantar e inverso do p do paciente, para evidenciar o
tendo do tibial posterior.
Com a polpa do indicador da mo homolateral palpao,
acompanhar o trajeto do tendo do tibial posterior at encon-
trar a tuberosidade do navicular. Fig. 4.29 Navicular: ruberosidade - palpao direta -
2 possibilidade.
ar IMPORTNCIA PALPATRIA
./' Tuberosidade ou tubrculo do navicular
~elemento ligamentar: o ligamento calcaneonavicular insere-se
na tuberosidade do navicular e no sustentculo do talo (o ltimo
pertence ao osso calcneo).
~elemento muscular: parte do tendo do msculo tibial posterior
insere-se na tuberosidade do navicular.
~anatomia topogrfica: a tuberosidade do navicular um ponto
de referncia ssea palpao do ligamento calcaneonavicular.

ar IMPORTNCIA CLNICA
./' Tuberosidade ou tubrculo do navicular
A inflamao do tendo do tibial posterior no incomum, e
sua maior incidncia ocorre devido ao excesso de atividade desse
msculo, frequente em desportistas que solicitam a todo momento a
flexo plantar muitas vezes combinada inverso do p, como acon-
tece nas atividades plomtricas realizadas por bailarinas, jogadores
de voleibol e basquetebol e atletas de ginstica olmpica; tambm
comum em corredores.
Seu acometimento pode tambm ser traumtico, isto , secundrio
entorse em inverso do p, quando, no primeiro momento reacio-
nal ao movimento lesionai de inverso, ocorre a everso abrupta do
esqueleto do p, causando um estiramento repentino e excessivo do
tendo.
Nos dois casos, a dor localizada na borda medial do p pode ser
espontnea ou decorrente da flexo plantar combinada inverso
do p, tanto passiva quanto contrarresistncia.
H tambm, normalmente, dor palpao do tendo do tibial
posterior.
Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 349

13 - (m) - articulao cuneonavicular -7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para a borda medial do p do pa-
ciente.
Logo aps ter encontrado o tubrculo do navicular, o terapeuta
ir deslocar a polpa de seu dedo um pouco frente, em direo
ao 1 artelho: ir palpar uma pequena depresso, que representa
a articulao cuneonavicular.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


>1' Articulao cuneonavicular Fig. 4.30 Articulao cuneonavicular.

As perdas ou limitaes de mobilidade das articulaes do tarso


devem ser avaliadas e tratadas.
Para tal, necessrio palpar as estruturas sseas que formam as
articulaes da regio para se alcanar o diagnstico funcional; a
palpao e a subsequente correlao clnica servem para a utilizao
das tcnicas manipulativas especficas para cada alterao.

Fig. 4.31 Articulao cuneonavicular - palpao direta.


350 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

Cuboide
14 - (n) - face lateral -'.) palpao direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para a borda lateral do p do paciente.

A referncia palpatria para palpar a face lateral do cuboide o


processo estiloide da base do 5 osso metatrsico.
O terapeuta pedir ao paciente que realize uma flexo plantar
combinada com a everso, fazendo com que os tendes dos
msculos fibulares curto e longo se tornem salientes; acompa- Fig. 4.32 Cuboide: face lateral - palpao direta.
nhar o trajeto do tendo do fibular curto, at a sua insero,
no processo estiloide da base do 5 osso metatrsico.
Aps ter encontrado o processo estiloide da base do 5 osso
metatrsico, deslocar o dedo um pouco para trs, em direo
ao calcneo, para palpar, em uma depresso, a face lateral do
cuboide.

15 - (o) - face dorsal -'.) palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para a borda lateral do p do paciente.

O terapeuta ir colocar o polegar na face lateral do cuboide, ou


seja, em uma depresso situada imediatamente atrs do processo
estiloide da base do 52 osso metatrsico.
A partir dessa referncia, deslocar o polegar em direo regio
dorsal do p, posicionando-o no alinhamento da base do 4 e
5 ossos metatrsicos.
Dessa forma, ter delimitado a face dorsal do cuboide.
Fig. 4.33 Cuboide: face dorsal.
<li"' Pode-se perceber a poro carnosa do extensor curto dos dedos,
que repousa sobre a face dorsal do cuboide.

Fig. 4.34 Cuboide: face dorsal - palpao direta.


Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P 351

16 - (p) - face plantar -7 palpao indireta


Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, de frente para a face plantar do p do paciente.

O terapeuta ir palpar primeiramente, com a polpa de seu po-


legar, o processo estloide do 5 metatrsico.
Deslocar o seu dedo para a regio plantar do p, at situar-se
no alinhamento da base do 4 metatrsico.
A partir dessa referncia, inclinar o polegar em direo caudal
(em direo ao calcneo), para posicionar a sua falange proxi-
mal no trajeto do osso cuboide; poder deslizar ligeiramente o
polegar, em sentido medial, at se posicionar no alinhamento
vertical do 3 dedo do p.
<11" O polegar estar posicionado ventralmente ao processo anterior
da face plantar do calcneo, aproximadamente a um dedo trans- Fig. 4.35 Cuboide: face plantar.
verso.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


../ Cuboide: faces lateral, dorsal e plantar
As leses entre os ossos cuboide e navicular, como perda ou di-
minuio de mobilidade entre eles, podem resultar em dor na regio
do tarso.
A palpao dessas estruturas sseas para a obteno de um diagns-
tico de suas disfunes, alm da aplicao de tcnicas manipulativas
especficas e relativas aos seus acometimentos, exige o conhecimento
terico e a prtica da anatomia palpatria.

Fig. 4.36 Cuboide: face plantar - palpao indireta.


352 Capitulo 4 / Perna - Tornozelo - P

Cuneiformes
17 - (q) - medial, intermdio e lateral 7 palpao direta
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DO, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para a borda medial do p do pa-
ciente.
O terapeuta posicionar a polpa de seus dedos, na ordem se-
guinte:
3 dedo: palpa o tubrculo do navicular;
2 dedo: dirige-se frente, em direo ao 1 metatarso, para
encontrar uma superfcie de formato convexo, que corres- Fig. 4.37 Cuneforme mediat 1 poss"bilidade.
ponde ao cuneiforme medial.

Fig. 4.38 Cune:forme medial - palpaao d'reta -


1 possbilidade.
Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P 353

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Qterapeuta: sentado, de frente para a borda medial do p dopa-
ciente.
O terapeuta ir resistir dorsiflexo e inverso do p com a
mo contralateral palpao, para evidenciar o tendo do
tibial anterior.
Fig. 4.39 Cuneiforme medial - 2 possibilidade.
Com a polpa do indicador de sua mo homolateral palpao,
ir acompanhar o tendo do tibial anterior, at o cuneiforme
medial.
Aps ter encontrado o cuneiforme medial, o terapeuta deslocar
a polpa de seu dedo lateralmente, para situar-se no eixo do zg
metatarso: palpar o cuneiforme intermdio; ao situar-se no eixo
do J 0 metatarso, estar palpando o cuneiforme lateral.
<il" Parte do tibial anterior insere-se no cuneiforme medial.

Fig. 4.40 Cuneiforme medial - palpao direta -


2 possibilidade.

Fig. 4.41 Cuneiforme intermdio - 1' possibilidade.

Fig. 4.42 Cuneiforme intermdio- palpao direta -


I' possibilidade.
354 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

Metatarsos
18 - (r) - 1 metatarso: face dorsal 7 palpao direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado.

o terapeuta palpar, com a polpa do 2 e do 3 dedo, a face dor-


sal do 1 osso metatrsico, posicionando-os entre o cuneiforme
medial e a falange proximal do hlux do paciente.
Poder pedir ao paciente para flexionar os dedos; o corpo do 1
metatarso ficar ainda mais delimitado.

_ I_
Fig. 4.43 Metatarsos: 1 metatarso: face dorsal -
palpao direta.

19 - (s) - 5 metatarso 7 palpao direta


Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado.

Face Dorsal:
O terapeuta palpar, com a polpa de seus dedos, a face dorsal
do corpo do 5 metatarso.
Cabea e Base:
O terapeuta pedir ao paciente para flexionar os dedos, para
melhor visualizar as cabeas dos ossos metatrsicos;
Posicionar a polpa de seu indicador sobre a cabea do 5
metatarso;
O seu polegar ir deslizar pela face lateral do corpo do 5 me-
tatarso at encontrar a sua base.
Para se palpar os outros ossos metatrsicos, basta deslocar os dedos,
em direo borda fibular do p, a partir do 1 osso metatrsico, ou
em direo borda tibial do p, a partir do 5 osso metatrsico.
Normalmente, para se delimitar o tamanho de um osso metatr-
sico, utiliza-se como referncia a cabea de cada osso em sua regio
dorsal; a partir dela, o dedo dever deslizar sobre a face dorsal do osso
at encontrar a sua base; para a localizao da base de cada osso me-
tatrsico pode-se tambm mobilizar cada osso no sentido anteropos-
terior, com o intuito de distinguir as articulaes tarsometatrsicas.

20 - falanges
Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado.

A palpao das falanges no apresenta qualquer dificuldade.


O terapeuta poder palp-las com as polpas de seus dedos, como
tambm poder mobilizar as articulaes interfalngicas, com
o objetivo de delimitar o tamanho de cada falange.
Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P 355

Seio do Tarso
Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para a regio lateral do p.

Com o p em posio neutra, pode-se notar uma pequena de-


presso, localizada um pouco frente e acima do pice do malolo
lateral.
Com a polpa de seu indicador aproximadamente a um dedo
transverso ventralmente a borda anterior do malolo lateral, o
terapeuta ir palpar o orifcio externo do seio do tarso na face
lateral do p.
Fig. 4.44 Seio do tarso.

Fig. 4.45 Seio do tarso - palpao direta.


356 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

Dicas Palpatrlas
Aps identificao e palpao dos elementos anatmicos do p,
toma-se mais fcil fazer outras correlaes entre eles.

Palpao em Forma de Gancho do Navicular e Cuneiformes


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta identificar, em primeiro lugar, com o 3 dedo, a


tuberosidade do navicular.
Aps sua identificao, deslizar o seu dedo sobre a face dorsal
do navicular at situar-se no alinhamento longitudinal do 3Q
osso metatrsico.
Dessa maneira, estar delimitando a face dorsal do navicular e
palpando-o em "forma de gancho".
O 2 dedo ir posicionar-se distalmente ao anterior, palpando
com a mesma tcnica, em "forma de gancho", os cuneiformes, at
alcanar o alinhamento longitudinal do 3 osso metatrsico. Fig. 4.46 Palpao em forma de gancho do navicular e
cuneiformes.

Fig. 4.47 Palpao em forma de gancho do navicular e


cuneiformes - palpao direta.
Capltulo4 / Perna - Tornozelo - P 357

Palpao do Navlcular e Cuboide com os Polegares


Face Dorsal
Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DO, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta palpar, em "forma de gancho", com o seu polegar


homolateral palpao, o navicular em sua face dorsal.
Com o polegar de sua mo conttalateral palpao, palpar
o cuboide.
Os dois polegares se encontraro no alinhamento longitudinal
do 3 dedo do p.

Fig. 4.48 Palpa~o do navicular e cuboide com os polegares


- face dorsal.

Fig. 4 .4 9 Palpao do navicular e cuboide com os polegares -


face dorsal - pa'pa~o direta.
358 Capitulo 4 / Perna - Tornozelo- P

Palpao do Navlcular e Cuboide com os Polegares


Face Plantar
Palpao Indireta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, com o joelho fiexionado.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta identificar a tuberosidade do navicular com o


polegar e deslizar o seu dedo em direo face plantar, at o
alinhamento longitudinal entre o 2 e o ) 9 0550 metatrsico.
Com o polegar de sua outra mo, identificar, inicialmente, a
base do 5 osso metatrsico para ento deslocar o seu dedo para
trs, caindo sobre a depresso que corresponde ao cuboide.
Deslocar esse polegar em direo face plantar do cuboide,
at alcanar o outro polegar.
Assim posicionados, os polegares estaro palpando as faces
Fig. 4.50 Palpao do navicular e cuboide com os polegares -
plantares do navicular e do cuboide. face plantar.
"" Palpao muito importante para as manipulaes entre o navicular
e o cuboide.

Fig. 4.51 Palpao do navicular e cuboide com os polegares -


face plantar - palpao ind"reta.
Capltulo4 /Perna - Tornozelo - P 359

Palpao Global da Cabea dos Ossos Metatrslcos


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado, de frente para a regio plantar do p do pa-
ciente.
O terapeuta solicitar ao paciente para realizar uma extenso
dos dedos do p; nessa posio, o arco anterior transverso do
p ficar bem visvel, atravs das salincias das cabeas dos
metatarsos.
Com as polpas de seus dedos, o terapeuta pooer palp-las; um
pouco frente esto as bases das falanges proximais.
Ao realizar a flexo dos dedos, as cabeas dos metatarsos ficaro
proeminentes na face dorsal do p.
Fig. 4.52 Palpaao global dos ossos metatMsicos-
palpaao direta.

Palpao dos Ossos Sesamoldes


Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta pedir ao paciente para estender os dedos do p, a


fim de melhor visualizar a cabea dos ossos metatrsicos.
Aps ter sido identificada a cabea do 1 osso metatrsico, o
paciente poder relaxar os seus dedos, e o terapeuta palpar os
ossos sesamoides com a polpa do 2 e do 3 dedo, com um afas-
tamento entre eles de aproximadamente um dedo transverso.
Poder perceb-los ainda mais se fizer pequenos deslizamentos
transversais com os dedos.
cr Osossos sesamoides situam-se nos tendes (lateral e medial) de
insero do msculo flexor curto do hlux. Fig. 4.53 Palpaao dos ossos sesamoides - palpao direta.
360 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

Extremidade Distal da Tibial: Face Anterior da Articulao


Superior do Tornozelo
A face anterior da extremidade distal da tbia recoberta pelos
msculos da loja anterior da perna; contudo, podemos identific-la
e palp-la.
A palpao da articulao superior do tornozelo (talocrural) pode
ocorrer quando posicionamos o p em flexo plantar.
Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, p para fora da maca, em flexo plantar.
Q terapeuta: sentado.

O terapeuta posicionar a polpa de seus dedos da seguinte


forma:
2 dedo: lateralmente ao tendo do tibial anterior, no mesmo
alinhamento horizontal da superfcie proximal do malolo
medial; Fig. 4.54 Extremidade distal da tbia - palpao direta.
3 dedo: imediatamente distal ao anterior.
O 29 dedo estar palpando a face anterior da tbia, em sua
extremidade distal.
O 3 dedo estar sobre a articulao talocrural.
A seguir, sero abordados os msculos que tm origem acima da
articulao do tornozelo e que alcanam o p.

PERNA - ELEMENTOS MUSCULARES


A - Msculos Anteriores - Loja Anterior
a- tibial anterior
b- extensor longo do hlux
c- extensor longo dos dedos
d- fibular terceiro
B - Msculos Laterais - Loja Lateral
a - fibular longo
b - fibular curto
C - Msculos Posteriores - Loja Posterior
Grupo Superficial: Grupo Profundo:
a - gastrocnmio a - poplfteo
b - sleo b - tibial posterior
c - plantar e - flexor longo dos dedos
d - flexor longo do hlux
Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 361

A - MSCULOS ANTERIORES - LOJA ANTERIOR


a - tibial anterior
Q origem:
do cndilo lateral da tbia;
dos 2/3 proximais da superfcie lateral do corpo da tbia e da
poro adjacente da membrana interssea;
da superfcie profunda da fscia da perna;
do septo intermuscular que o separa do extensor longo dos
dedos.

Q insero:
nas faces medial e plantar do cuneiforme medial;
na base do 1 metatarso.

Q ao:
flexor dorsal e supinador (aduo e inverso) do p.

Q inervao:
ramo do nervo fibular profundo (contm fibras do 4" e 5 nervos
lombares e do 1 nervo sacral).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o p apoiado na maca ou na coxa do te-
rapeuta.
Q terapeuta: sentado, de frente para o p do paciente.

O terapeuta ir resistir a dorsiflexo e supinao do p com


uma de suas mos.
Durante a manobra, o paciente poder flexionar o hlux, com
o objetivo de diminuir a visualizao de seu tendo.
Com a polpa do dedo de sua outra mo, palpar o tendo do
tibial anterior, que estar bem proeminente, principalmente na Fig. 4.55 Tibial anterior (tendo) - palpao direta.
regio em que cruza a articulao do tornozelo.
O terapeuta ir deslocar os seus dedos em sentido proximal,
para palpar, em "forma de pina", a poro carnosa do tibial
anterior.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA


./ Tibial anterior
~elemento muscular: apresenta estreita relao anatmica com o
msculo extensor longo dos dedos.
~elemento nervoso: o nervo fibular profundo passa no espao
musculoaponeurtico demitado pelo msculo tibial anterior, situado
medialmente a ele, pelo msculo extensor longo dos dedos, situado
lateralmente a ele, e pelo ligamento intersseo, situado dorsalmente
a ele.
Fig. 4.56 Tibial anterior (poro carnosa) - palpao direta.
362 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

QI"IMPORTNCIA CLNICA
./ Tibial anterior
O acometimento do tendo do msculo tibial anterior tem sua
maior incidncia nas atividades fsicas que exigem de forma repetitiva
a dorsiflexo combinada inverso do p, comum principalmente em
corredores, mais especificamente de longa distncia, como o caso
dos maratonistas.
Esse forte e largo tendo, quando inflamado, causa dor espont-
nea principalmente na borda anterior do tornozelo, alm de dor aos
movimentos ativos e resistidos de dorsiflexo e inverso do p.

,:? TOME NOTA: o nervo fibular profundo pode ser comprimido


em sua passagem pelos msculos tibial anterior e extensor longo dos
dedos.
Esse nervo fornece ramos articulares para a articulao superior do
tornozelo, ou seja, em alguns casos, a dor na regio anterior do tor-
nozelo pode ser decorrente da compresso do nervo fibular profundo
e no necessariamente da tendinite do tibial anterior.
Mais uma vez, salientamos a importncia da avaliao funcional do
paciente que capaz de discernir entre a alterao do tecido nervoso
daquela do tecido tendinoso.

,:? TOME NOTA: as tcnicas de "descolamento muscular" auxi-


liam nos casos de acometimento do msculo tibial anterior (tanto
da poro carnosa quanto da tendinosa) ao se realizar o relaxamento
de seu ventre muscular.

Tcnica de Descolamento Muscular do Tibial Anterior


Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: de p.

O terapeuta palpar as bordas medial e lateral do msculo


tibial anterior, iniciando sua abordagem pelo tero proximal
do msculo. Fig. 4.57 Tcnica de descolamento muscular do tibial anterior.
Uma das mos far um ponto fixo, enquanto a outra ir "descolar
o msculo", alternando-se suas funes.
Essa manobra feita acompanhando-se todo o trajeto da poro
carnosa do msculo at a sua juno miotendinosa.
'31" A borda externa do tibial anterior situa-se no ponto mdio da
distncia entre a cabea da fbula e a tuberosidade anterior da
tbia.
Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 363

b - extensor longo do hlux


Q origem:

no tero mdio da face medial da fi'bula e da parte correspon-


dente da membrana interssea.

Q insero:
na base da falange distal do hlux.

Q ao:
principal:
- extensor da falange proximal do hlux.
acessria:
- realiza a inverso e a dorsiflexo do p.

Q inervao:
ramo do nervo fibular (contm fibras do 4Qe 5 nervos lombares
e do 12nervo sacral).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o p apoiado na maca ou na coxa do te-
rapeuta.
Q terapeuta: sentado, de frente para o p do paciente.

O terapeuta resistir extenso do hlux do paciente, com os


seus dedos posicionados em sua falange distal.
O tendo do extensor longo do hlux ficar proeminente desde
o hlux at a articulao do tornozelo, onde facilmente visua-
lizado: situa-se lateralmente ao tendo do tibial anterior; poder
ser palpado com os dedos da mo ceflica do paciente. Fig. 4.58 Extensor longo do hlux (tendo) - palpao direta.

"" Sua poro carnosa quase totalmente recoberta pelo tibial ante-
rior e extensor longo dos dedos, mas poder ser palpada na metade
inferior da perna, entre esses msculos.

# TOME NOTA: a artria dorsal do p pode ser palpada lateral-


mente ao tendo do extensor longo do hlux, no nvel da articulao
superior do tornozelo.
364 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

e - extensor longo dos dedos


Q origem:

do cndilo lateral da tbia;


dos 3/4 proximais da face medial do corpo da fbula;
da parte proximal da membrana interssea;
da superfcie profunda da fscia da perna;
dos septos intermusculares entre o extensor longo dos dedos
e o tibial anterior, no lado medial, e, no lado lateral, entre o
extensor longo dos dedos e os fibulares.

Q insero:
na superfcie dorsal da base das falanges mdias e distais do 2
ao 5 dedo do p.

Q ao:
extensor das falanges proximais do 2 ao 5 dedo do p;
realiza a flexo dorsal e a pronao do p.

Q inervao:
ramo do nervo fibular profundo (com fibras do 4 e 59 nervos
lombares e do 1 nervo sacral).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o p apoiado na maca ou na coxa do te-
rapeuta.
Q terapeuta: sentado, de frente para o p do paciente.

O terapeuta pedir ao paciente para realizar a extenso dos


dedos, mantendo o calcanhar apoiado (para no contrair o
tibial anterior).
Poder efetuar uma resistncia ao movimento de extenso dos
dedos: sua mo ser posicionada nas falanges mdias do 2 ao
5 dedo do p; os tendes dos extensores ficaro salientes na Fig. 4.59 Extensor longo dos dedos (tendes) -
palpao direta.
regio dorsal do p e podero ser palpados.
Para a palpao da parte distal da poro carnosa do extensor
longo dos dedos, o terapeuta posicionar a polpa do indicador,
aproximadamente, a trs dedos transversos acima da articulao
do tornozelo, lateralmente ao seu prprio tendo.

Fig. 4.60 Extensor longo dos dedos (poro carnosa) -


palpao direta.
Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 365

d - fibular terceiro
Q origem:
do tero distal da superfcie anterior da fbula.

Q insero:
na superfcie dorsal da base do 5 osso metatrsico.

Q ao:
principal:
- realiza a pronao do p.
acessria:
- realiza a dorsiflexo do p.

Q inervao:
ramo do nervo fibular profundo (com fibras dos 4 e 5 nervos lombares e do 1 nervo
sacra!).
,
E, descrito como o 5 tendo do msculo extensor longo dos dedos.
E um msculo inconstante.
O fibular terceiro, quando presente, est posicionado lateralmente ao 4qtendo do extensor
longo dos dedos e mediaimente ao tendo do fibular curto.

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o p apoiado na maca ou na coxa do terapeuta.
Q terapeuta: sentado, de frente para o p do paciente.

O terapeuta ir resistir pronao e dorsiflexo do p; a resistncia ser oferecida na


regio dorsolateral do p.
Com a polpa de seu indicador, o terapeuta palpar o tendo do fibular terceiro, lateralmente
ao 4 tendo do extensor longo dos dedos.

,P1 TOME NOTA: deve-se ter cuidado para no palpar o nervo cutneo dorsal intermdio
(uma das divises do nervo fibular superficial), que tem trajeto semelhante ao tendo do fibular
terceiro na regio dorsal do p.
366 Capitulo 4 / Perna - Tornozelo- P

Visualizao Global dos Msculos e Tendes da Loja Anterior da


Perna
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com o p apoiado na maca ou na coxa do te-
rapeuta.
Q terapeu ta: sentado, de frente para o p do paciente.

Nessa posio, pede-se ao paciente para realizar a dorsiflexo do


p e a extenso dos dedos; pode-se aplicar uma resistncia na regio
dorsal do p que tambm atinja os dedos.
Procuram-se visualizar os seguintes msculos e seus respectivos
tendes: tibial anterior, o mais medial, seguido pelo extensor longo
do hlux, lateralmente ao anterior, e extensor longo dos dedos, late-
ralmente a esse ltimo.

Fig. 4.61 Visuallza~o global dos msculos e tendes da loja


anterior da perna.
Captulo 4 / Perna - Tornozelo - P 367

B - MSCULOS LATERAIS - LOJA LATERAL


a - fibular longo
Q origem:

da cabea da fbula;
dos 2/3 proximais da face lateral do corpo da fbula;
da superfcie profunda da fscia da pern a;
do septo in termuscular que separa o fibular longo dos msculos das lojas anterior e pos-
terior da perna.

Q insero:
n a face lateral da base do 1 osso metatrsico;
n a face lateral do cuneiforme medial.

Q ao:
principal:
- pron a (abduz e everte) o p.
acessria:
- realiza a flexo plantar.

Q inervao:
nervo fibular superficial (contm fibras do 5 nervo lombar e do 1 nervo sacral).
368 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado na maca, CF em rotao medial, joelho flexio-
nado, calcanhar apoiado na maca.
Q terapeuta: em p, de frente para a face lateral da perna do paciente.

O terapeuta pedir ao paciente para realizar uma everso do


p, com ligeira flexo plantar; poder, se quiser, oferecer uma
resistncia ao movimento com a sua mo caudal.
O tendo do fibular longo pode ser visto logo acima do malolo
lateral, e poder ser palpado.
Para a palpao de sua poro carnosa, o terapeuta ir palpar,
com os seus polegares, o tero proximal da face lateral da perna,
entre o extensor longo dos dedos e o solear.
Fig. 4.62 Fibular longo (visualizao).

Fig. 4.63 Fibular longo (tendo) - palpao direta.

Fig. 4.64 Fibular longo (poro carnosa) - palpao direta.


Capitulo 4 / Perna - Tornozelo-P 369

b -fibular curto
Q origem:

da face lateral do corpo da fbula, em seus 2/3 distais;


dos septos intermusculares que separam o fibular curto dos
msculos das lojas anterior e posterior da perna.

Q insero:
na ruberosidade da base do 5 osso metatrsico.

Q ao:
principal:
- pronao do p.
acessria:
- realiza a flexo plantar.

Q inervao:
nervo fibular superficial (contm fibras do 5gnervo lombar e
do 12 nervo sacra!).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado na maca, CF em rotao medial, joelho flexio-
nado, calcanhar apoiado na maca.
Q terapeuta: em p, de frente para a face lateral da perna do paente.

O paciente far o movimento de flexo plantar combinada


everso, contra a mo caudal do terapeuta.
O tendo do fibular curto poder ser visualizado e palpado entre
o malolo lateral e a base do 5 osso metatrsico.
Para a palpao da poro carnosa, o terapeuta dever colocar Fig. 4.65 Fibular cuno (tend.\o) - pa~o direta

o indicador e o 3 dedo de sua mo ceflica no tero distal da


face lateral da perna, a cada lado do tendo do fibular longo.
ar O tendo do fibular curto passa acima da trclea dos fibulares e o
tendo do fibular longo, abaixo.

ar IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


./ Fibular longo e fibular curto
As tendinites dos msculos fibulares longo e curto conduzem ao
sintoma doloroso localizado na borda fibular do p.
Os movimentos ativos e contrarresistncia de flexo plantar com-
binados everso do p suscitam a dor.
A diferenciao de suas pores tendinosas - curta e longa - se faz
no somente por meio do conhecimento da anatomia descritiva, da
anatomia topogrfica, como tambm da anatomia palpatria.
Normalmente, a palpao dos dois tendes dolorosa, podendo
tambm ser de forma isolada.
Fig . 4.66 Fibular curto (poro carnosa) - palpao direta.
Relembramos que o tendo do fibular curto passa acima da tr-
clea dos fibulares para se inserir na tuberosidade da base do 5 osso
metatrsico; o tendo da poro longa passa abaixo da trclea dos
fibulares e se dirige para a regio plantar do p, aps ter passado por
um sulco prprio para ele na borda lateral do osso cuboide.
370 Capltu/o4 /Perna - Tornozelo - P

Palpao Global dos Msculos das lojas Anterior e Lateral da


Perna

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado na maca, CF em rotao medial, joelho flexio-
nado, calcanhar apoiado na maca.
Q terapeuta: em p, de frente para a face lateral da perna do paciente.

O terapeuta posicionar a sua mo homolateral palpao, na


fuce lateral da perna do paciente, na regio compreendida entre
a ruberosidade anterior da tbia e a cabea da &'bula, fazendo
com que as regies palmares de seus dedos se apoiem sobre a Fig. 4.67 Pa pao global dos mscu os das lojas anterior e
lateral da pema - palpaao d'reta.
perna.
Pedir ao paciente para realizar a flexo dorsal e inverso do
p:
- sob os ZQe 3 dedos, sentir a tenso do tibial anterior.
Pedir uma extenso dos dedos:
- sob o 4Qdedo, sentir a tenso do extensor longo dos de-
dos.
Pedir uma flexo plantar e everso do p:
- sob o 5 dedo, sentir a tenso do fibular longo.
Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P 371

Palpao Diferencial entre os Msculos Tibial Anterior, Extensor


Longo dos Dedos e Fibular Longo
Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado na maca, CF em rotao medial, joelho flexio-
nado, calcanhar apoiado na maca.
Q terapeuta: em p, de frente para a face lateral da perna do paciente.

O terapeuta posicionar as suas mos da seguinte forma:


Para o msculo tibial anterior:
polegar e indicador no corpo muscular do tibial anterior: os
dedos sero posicionados lateralmente crista anterior da tbia,
no tero proximal da perna, mantendo um afastamento entre
eles de aproximadamente dois dedos transversos, para delimitar
as bordas medial e lateral do tibial anterior; pedir ao paciente
que realize a dorsiflexo combinada inverso do p; o tera-
peuta sentir entre os seus dedos a contrao do msculo tibial
anterior.
Fig. 4.68 Tibial anterior - palpao direta.

Para o msculo extensor longo dos dedos:


- o indicador ser posicionado imediatamente de modo lateral ao
msculo tibial anterior, no tero proximal da perna; pedir ao
paciente que realize a extenso dos dedos: sob o indicador, po-
der sentir a contrao do msculo extensor longo dos dedos.

Fig. 4.69 Extensor longo dosdedos - palpao direta.

Para o msculo fibular longo:


o indicador ser posicionado lateralmente ao extensor longo
dos dedos; pedir ao paciente que realize a flexo plantar com-
binada everso do p: sob o indicador, perceber a contrao
do msculo fibular longo.

Fig. 4.70 Fibular longo- palpao direta.


372 Capftulo 4 /Perna-Tornozelo -P

C - MSCULOS POSTERIORES - LOJA POSTERIOR


Grupo Superficial
a - gastrocnmio
Q origem:
poro medial:
do cndilo medial do fmur.
poro lateral:
do cndilo lateral do fmur.

Q insero:
as fibras musculares se unem para se inserir sobre um tendo-aponeurose, que espesso
e vasto, e que se une com a aponeurose do msculo sleo, formando, assim, o tendo do
calcneo.

Q ao:
pr incipal:
- realiza a flexo plantar.
acessria:
flexor do joelho;
- tem a tendncia a supinar o p.

Q inervao:
ramo do nervo t ibial (con tm fibras do 1 e 2 nervos sacrais).
Capftulo4 /Perna-Tornozelo -P 373

Palpao Direta
1 possibilidade - insero proximal
Posicionamento:
Q paciente: em DV, joelho flexionado, p na axila do terapeuta.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta posicionar as polpas do 2 e 3 dedos de sua mo


no cavo poplteo, entre os tendes do semitendneo e bceps
femoral.
Pedir ao paciente uma flexo plantar combinada com a flexo
do joelho; com essa contrao, a tenso muscular das origens
dos gastrocnmios poder ser percebida.

Fig. 4.71 Gastrocnmio - insero proximal - palpao direta -


I' possibilidade.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DV, joelho flexionado, p na axila do terapeuta.
Q terapeuta: sentado na maca ou em p.

O terapeuta pedir ao paciente para realizar a flexo plantar e a


flexo do joelho, de forma isomtrica, pressionando a axila.
Com as polpas de seus dedos, poder palpar os ventres muscu-
lares dos gastrocnmios medial e lateral.
cr A poro carnosa do gastrocnmio medial prolonga-se mais dis-
talmente do que a do gastrocnmio lateral.

cr IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


>/' Gastrocnmios
A leso dos msculos gastrocnmios - estiramentos, espasmos,
rupturas e encurtamentos - pode ocorrer principalmente nos es-
foros de flexo plantar repetitivos, de forma abrupta ou de forma
traumtica. Fig. 4.72 Gastrocnmio- insero proximal - palpao direta -
2 possibilidade.
Normalmente, a flexo plantar ativa ou contrarresistncia dolo-
rosa, podendo ser um sintoma do acometimento dos gastrocnmios,
como tambm do msculo solear.
O diagnstico diferencial entre esses msculos decorre no so-
mente da palpao, porm, em algumas regies, pode no ser possvel
distinguir a palpao dolorosa de suas pores carnosas, como tambm
a individualizao de suas aes.
Ao flexionar o joelho a 90, eliminamos a ao dos gastrocnmios
como flexores plantares; sendo a flexo plantar assintomtica nessa
posio, pode-se concluir que o teste positivo para a leso dos gas-
trocnmios, desde que a flexo plantar seja dolorosa quando o joelho
estiver estendido.
Dos msculos da panturrilha, os gastrocnmios so os que tm a
maior incidncia de leses.
374 Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P

b-sleo
Q origem:

na superfcie posterior da cabea da fi.'bula;


no tero proximal da face posterior do corpo da fbula;
no tero mdio da borda medial da tbia.

Q insero:
suas fibras terminam em uma aponeurose e associam-se inser-
o do gastrocnmio, formando o tendo do calcneo.

Q ao:
principal:
- realiza a flexo plantar.
acessria:
- realiza a inverso do p.

Q inervao:
ramo do nervo tibial (contm fibras do 12 e 22 nervos sacrais).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, joelho flexionado a aproximadamente 60, p
na axila do terapeuta.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta pedir ao paciente para realizar a flexo plantar.


Com a polpa dos dedos de suas mos, palpar o sleo, distal-
mente poro carnosa do gastrocnmio.
<li"' Se os dedos forem posicionados dorsalmente ao fibular longo e
ventralmente ao gastrocnmio lateral, palparo a borda lateral do
sleo.
<li"' Para a palpao da borda medial do sleo, os dedos devero estar
posicionados dorsalmente borda medial do corpo da tbia e Fig. 4.73 Sleo- palpao direta.
ventralmente ao gastrocnmio medial.

Fig. 4.74 Sleo (borda lateral)- palpao direta.


Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 3 75

Visualizao Global dos Gastrocnmios e Sleo: Trfceps Sural


Posicionamento:
Q paciente: realiza a flexo plantar com o joelho flexionado, no apoio
unipodal.

Fig. 4.75 Visualizao global dos gastrocnmlos e sleo:


triceps sural.
376 Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P

e-plantar
Q origem:

da crista lateral, do prolongamento distal, da linha spera do


fmur;
do ligamento poplteo oblquo.

Q insero:
seu tendo caminha ao longo da borda medial do tendo do cal-
cneo, para inserir-se com ele na face posterior do calcneo.

Q ao:
realiza a flexo plantar;
flexor do joelho.

Q inervao:
ramo do nervo tibial (contm fibras do 4" e 5 nervos lombares
, e do 1 nervo sacral).
E um msculo inconstante.

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DV, joelho flexionado, aproximadamente a 60, p
na axila do terapeuta.
Q terapeuta: sentado na maca ou em p.

Nem sempre possvel palpar o msculo plantar; em certas pessoas


possvel palp-lo mediaimente ao gastrocnmio lateral.
O terapeuta pedir ao paciente para realizar a flexo plantar e
a flexo do joelho.
Com a polpa de seus dedos, poder palpar, no cavo poplteo, o
msculo plantar, mediaimente ao gastrocnmio lateral.

<"Ir IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


../Plantar
O msculo plantar possui um tendo bastante longo que se estende
praticamente por toda a regio da panturrilha. Fig. 4.76 Plantar - palpao direta.
Por esse motivo, o plantar tem um papel proprioceptivo importan-
tssimo, como acontece igualmente com os msculos que apresentam
um tendo significativamente maior do que seu ventre muscular.
Ele o grande responsvel pela informao do grau de tenso da
panturrilha.
Quando ocorre a ruptura de seu ventre muscular, com o apare-
cimento de um hematoma secundrio a leso do tecido muscular, o
hematoma situa-se, de uma forma geral, entre os gastrocnmios e o
solear e se estende at o tendo do calcneo.
Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 3 77

Grupo Profundo

a- poplteo
Q origem:

da face lateral do cndilo lateral do fmur.

Q insero:
na face posterior da poro proximal do corpo da tbia, proximalmente linha popltea.

Q ao:
principal
- realiza a rotao medial da tbia;
- atua como protetor da regio posterior do menisco lateral.
acessria:
- flexor do joelho;
- faz a frenagem da rotao lateral do joelho.

Q inervao:
ramo do nervo tibial (contm fibras do 4 e 52 nervos lombares e do 1 nervo sacra!).

No palpvel

b - tibial posterior
Q origem:

da superfcie posterior do corpo da tbia, em sua poro lateral;


da membrana interssea, praticamente em toda a extenso de sua superfcie posterior,
com exceo de sua poro inferior;
da superfcie medial da fbula, em seus 2/3 proximais.

Q insero:
na tuberosidade do osso navicular;
no sustentculo do talo, nos cuneiformes, no cuboide e nas bases do zgao 4Qosso meta-
trsico, em suas superfcies plantares, por meio de suas expanses fibrosas.

Q ao:
principal:
- realiza a supinao do p.
acessria:
- realiza a flexo plantar.

Q inervao:
ramo do nervo tibial (contm fibras do 5 nervo lombar e do 1 nervo sacra!).
378 Capltu/o4 /Perna - Tornozelo - P

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho flexionado, CF em geira rotao
lateral.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio medial do p do paciente.

Com a sua mo distal posicionada na face plantar do antep do


paciente, o terapeuta oferece resistncia inverso combinada
com a flexo plantar.
O terapeuta ir posicionar as polpas dos dedos de sua mo
ceflica imediatamente atrs e um pouco superiormente ao
malolo medial; a tenso do tendo do tibial posterior poder
ser sentida sob seus dedos. Fig. 4.77 Tibial posterior (tend~o) - palpao direta.
Para a palpao da poro carnosa do tibial posterior, o terapeuta
deslocar os seus dedos para o tero mdio da perna do paciente,
posicionando-os ao longo da borda medial da tbia.

Fig. 4.78 Tibial poster'or (por~ocarnosa)- palpao d reta.


Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 3 79

e - flexor longo dos dedos


Q origem:

na face posterior do corpo da tbia, distalmente linha popl-


tea;
na fscia que recobre o msculo tibial posterior.

Q insero:
seu tendo divide-se em quatro pores que se inserem nas bases
das falanges distais do 2 ao 5 dedo do p, em suas superfcies
plantares.

Q ao:
principal:
- flexor das falanges distais do 2 ao 5 dedo do p.
acessria:
- realiza a flexo plantar;
- realiza a supinao do p.

Q inervao:
ramo do nervo tibial (contm fibras do 5 nervo lombar e do
1 nervo sacra!).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio plantar e medial do p
do paciente.
Com os dedos de sua mo ceflica, o terapeuta resistir flexo
das falanges distais do 2 ao 5 dedo do p.
Posicionar a polpa dos dedos de sua outra mo na superfcie
plantar do 3 osso metatarso, aproximadamente a dois ou trs
dedos transversos abaixo de sua cabea.
Nessa regio, poder perceber os tendes do flexor longo dos
dedos.
Poder, tambm, palpar o tendo do flexor longo dos dedos, atrs
do malolo medial, dorsalmente ao tendo do tibial posterior.
Fig. 4.79 Flexor longo dos dedos (tendes) - palpao direta.
380 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

d - flexor longo do hl ux
Q origem:
na face posterior do corpo da fi'bula, em seus 2/3 distais;
na parte mdia da membrana interssea;
nos septos intermusculares que o separam dos msculos fibulares
e tibial posterior.

Q insero:
na base da falange distal do hlux, em sua superfcie plantar.

Q ao:
principal:
- flexor da falange distal do hlux.
acessria:
- realiza flexo plantar e a supinao do p.

Q inervao:
ramo do nervo tibial (contm fibras do 5 nervo lombar e do 1
e 2 nervos sacrais).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD, com o joelho flexionado, CF em ligeira rotao
lateral.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio plantar e medial do p
do paciente.
O terapeuta ir resistir flexo da falange distal do hlux com
o polegar de uma de suas mos.
Posicionar a polpa do 2 e 3 dedos de sua outra mo na face
plantar do 1 osso metatrsico e perceber que sob os seus
dedos h um tendo; poder fazer pequenos deslizamentos
Fig. 4.80 Flexor longo do hlux (tendo) - palpao direta.
transversais para identificar, ainda mais, o tendo do flexor
longo do hlux.
O terapeuta poder tambm palpar o tendo do flexor longo do
hlux, atrs do malolo medial; para tal, ir posicionar o seu
indicador sobre o tendo do tibial posterior; o 3 dedo da mesma
mo ser posicionado imediatamente abaixo ao anterior; cair
sobre o tendo do flexor longo do hlux.
Para se certificar da palpao, resistir, com o polegar de sua
outra mo, flexo da falange distal do hlux.
'31"
.
Atrs do malolo medial situam-se trs tendes, na seguinte se-
.
quenc1a:
tibial posterior - o mais prximo do malolo; (t)
flexor longo dos dedos; (d)
- flexor longo do hlux. (h)
Basta memorizar as iniciais: t, d, h.

,:? TOME NOTA: por estarem muito prximos, frequentemente a


tendinite do flexor longo do hlux confundida com a tendinite do Fig. 4.81 Flexor longo do hlux (tendo) - palpao direta (o
tendo do calcneo. 4 dedo est sobre o flexor longo do hlux).
Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 381

QI"IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


./ Tibial anterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hlux
Dores na borda medial do p e/ou prximas ao malolo medial,
em sua regio posterior, podem ser decorrentes do acometimento dos
tendes dos msculos tibial anterior, flexor longo dos dedos e flexor
longo do hlux.
O diagnstico diferencial entre esses tendes se faz por meio da
palpao,
,
alm da diferenciao da ao de cada msculo.
E importante no se esquecer que o tibial anterior realiza a su-
pinao do p e a flexo plantar; o flexor longo dos dedos flexiona
as falanges distais do zgao sgpododctilo, alm de realizar a flexo
plantar e a supinao do p; o flexor longo do hlux flexiona a falange
distal do hlux, alm da flexo plantar e a supinao do p.

P'TOME NOTA: pela proximidade do tendo do calcneo em


relao ao tendo do flexor longo do hlux, h um equvoco bastante
frequente de se diagnosticar o acometimento do paciente como sendo
uma tendinite do tendo do calcneo quando, na realidade, se trata
da tendinite do tendo do flexor longo do hlux.
Novamente, a anatomia palpatria associada avaliao funcional
dos msculos envolvidos obrigatria e indispensvel, pois permite
verificar que, no caso da tendinite do flexor longo do hlux, tanto
a flexo da falange distal do hlux quanto a palpao de seu tendo
so dolorosas.
A flexo plantar pode tambm ser sintomtica, o que poderia nos
levar a crer se tratar de acometimento do tendo do calcneo, porm
sua palpao assintomtica.
A seguir, sero abordados os msculos Intrnsecos do P - ms-
culos que tm origem abaixo da articulao do tornozelo.

,
PE - ELEMENTOS MUSCULARES
A - Face Dorsal
a - extensor curto dos dedos
B - Face Plantar
Plano Superficial
a - abdutor do hlux
b - flexor curto dos dedos
c - abdutor do dedo mnimo
Plano Mdio
a - quadrado plantar
b - lumbricais
Plano Profundo
a - flexor curto do hlux
b - adutor do hlux
c - flexor curto do dedo mnimo
d - intersseos
382 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

A - FACE DORSAL
a - extensor curto dos dedos
Q origem:

da superfcie distal e lateral do calcneo;


do ligamento talocalcanear lateral.

Q insero:
Atravs de quatro tendes:
1: na base da falange proximal do hlux, em sua superfcie dor-
sal - normalmente denominado extensor curto do hlux.
2, 3", 4": unem-se, respectivamente, a cada borda lateral dos
tendes do extensor longo dos dedos que caminham para o 2,
3 e 4 dedos.
Q ao:
extensor da falange proximal do hlux e do 2, 3 e 4 dedos
do p.

Q inervao:

ramo do nervo fibular profundo (contm fibras do 4 e 5 nervos


lombares e do 1 nervo sacra!).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: sentado na maca com o joelho flexionado e calcanhar
apoiado ou em DD.
Q terapeuta: em p, de frente para o dorso do p do paciente.

Com sua mo homolateral palpao, o terapeuta ir resistir


extenso da falange proximal do hlux e do 2, 3 e 4 dedos
do p.
A polpa do indicador de sua mo contralateral palpao ir
posicionar-se na regio dorsal do p, um pouco frente do ma-
lolo lateral e lateralmente ao tendo mais lateral do extensor
longo dos dedos; nessa regio, a poro carnosa do extensor
curto dos dedos poder ser palpada.
ar O extensor curto dos dedos o nico msculo da regio dorsal do
,
pe.
Fig. 4.82 Extensor curto dos dedos- palpao direta.
Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 383

B - FACE PLANTAR

Plano Superficial

a - abdutor do hlux
Q origem:
na tuberosidade do calcneo, em seu processo medial.

Q insero:
na base da falange proximal do hlux, em seu lado tibial.

Q ao:
realiza a abduo do hlux.

Q inervao:
ramo do nervo plantar medial (contm fibras do 4 e 5 nervos
lombares).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, de frente para as regies plantar e medial do p
do paciente.
Com os dedos de sua mo contralateral palpao, o terapeuta
ir resistir abduo do hlux, posicionando-os no lado tibial
de sua falange proximal.
Se as polpas dos dedos de sua mo homolateral palpao
forem colocadas na articulao metatarsofalangiana, entre o
1 metatarso e o hlux, no lado medial do p, podero sentir a
tenso do tendo do abdutor do hlux; se forem colocadas um
pouco mais proximalmente, na borda medial do p, a tenso
da poro carnosa ser percebida.
Fig. 4.83 Abdutor do hlux - palpao direta.
ar IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA
./ Abdutor do hlux
Nas alteraes biomecnicas do p, o msculo abdutor do hlux
pode se tomar hipertrofiado, com aumento de tenso de sua poro
carnosa.
,
E o caso das alteraes que posicionam o p em uma pronao
forada, bastante comum em mulheres que utilizam salto alto, tendo
como consequncia a postura em abduo do p em relao linha
sagital mediana do corpo.
Na presena de hlux valgo, h igualmente uma tendncia do p
em adquirir a pronao forada.
Normalmente, nas duas situaes, o paciente pode se queixar de
dor em toda a borda medial do p e parte da regio plantar, em seu
lado tibial.
A palpao da poro carnosa do msculo abdutor do hlux, nes-
sas condies, bastante dolorosa devido intensa solicitao desse
msculo na tentativa de diminuir a pronao, assim como no intuito
de afastar o hlux em relao ao segundo pododctilo, objetivando
384 Captulo 4 / Perna - Tornozelo - P

elevar o arco plantar do p (arco interno), alm de agir de forma


secundria para a flexo da falange proximal do hlux.
O relaxamento de seu ventre muscular, com tcnicas manuais
apropriadas, diminui consideravelmente o sintoma doloroso da borda
medial do p e da regio plantar, sendo indispensvel, para a eficcia
das manobras, conhecer e reconhecer, por meio da palpao, as inser-
es, proximais e distais do msculo, alm de seu ventre muscular.
E frequente o equvoco diagnstico de se acreditar que toda dor
que se estende para a borda medial do p e para a regio plantar,
em seu lado tibial, secundria a um esporo de calcneo ou a uma
fascite plantar.
Caso a imagem de RX acuse o esporo, o terapeuta no dever
hesitar em fazer o diagnstico diferencial entre o esporo de calcneo,
a fascite plantar e o encurtamento do msculo abdutor do hlux.
No caso de ser o paciente portador do esporo do calcneo, ver-
dadeiro, o p tambm poder estar supinado, dessa vez pelo paciente,
colocando-o em posio antlgica para evitar o apoio sobre a parte
medial da face plantar do osso calcneo; essa situao poder tam-
bm ocasionar uma hipertrofia do abdutor do hlux, que atua como
supinador do p.
Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 385

b - flexor curto dos dedos


Q origem:

na tuberosidade do calcneo, em seu processo medial;


na poro central da aponeurose plantar.

Q insero:
divide-se em quatro tendes que caminham para o 2 ao 5 dedo
do p; ao nvel das bases das falanges proximais, cada tendo
bifurca-se em fascculos e permite a passagem de cada tendo do
flexor longo dos dedos; em seguida, se inserem nas faces laterais
das falanges intermedirias.

Q ao:
flexor das falanges intermedirias do zoao 5 dedo do p.
Q inervao:
ramo do nervo plantar medial (contm fibras do 4 e 5 nervos
lombares e do 1 nervo sacra!).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio plantar do p do paciente.

O terapeuta pedir ao paciente para flexionar os dedos do p.


Posicionar a polpa de seus dedos no tero mdio da regio
plantar, para sentir a tenso do flexor curto dos dedos.
Poder, ainda, pedir ao paciente para fazer movimentos repeti-
tivos de flexo dos dedos.

Fig. 4.84 Flexor curto dos dedos- palpao direta.


386 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

e - abdutor do dedo mnimo


Q origem:

na tuberosidade do calcneo, em seu processo lateral;


na poro lateral da aponeurose plantar.

Q insero:
na falange proximal do 5 dedo do p, em sua face fibular.

Q ao:
realiza a abduo do 5 dedo do p.

Q inervao:
ramo do nervo plantar lateral (contm fibras do 1 e 2 nervos
sacrais).

Palpao Direta
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio lateral do p do paciente.

O terapeuta pedir ao paciente para afastar o 5 dedo do 4


dedo.
Posicionar a polpa dos dedos na borda lateral do p, para per-
ceber a tenso do abdutor do dedo mnimo, ou poder palp-lo
em forma de pina.

Fig. 4.85 Abdutor do dedo mnimo- palpao direta.


Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 387

Plano Mdio

a - quadrado plantar
Q origem:

por meio de dois fascculos, um medial e outro lateral, que se


inserem no calcneo.

Q insero:
os dois fascculos fundem-se para se inserirem no tendo do
flexor longo dos dedos.

Q ao:
flexo das falanges distais do 2 ao 5 dedo do p.

Q inervao:
ramo do nervo plantar lateral (contm fibras do 12 e 22 nervos
sacrais).

Palpao Indireta
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio plantar do p do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa do 2 e 3 dedos aproximada-


mente a trs dedos transversos dos processos medial e lateral
da face plantar do calcneo, no alinhamento longitudinal do
3 e 4 dedos do p.
Pedir ao paciente para flexionar os dedos e, ao aprofundar a
palpao, poder sentir a tenso do quadrado plantar.

Fig. 4.86 Quadrado plantar - palpao indireta.


388 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

b - lumbricais
So em nmero de quatro.
Q origem:
nas bordas dos tendes do flexor longo dos dedos.

Q insero:
nas superfcies dorsais das falanges proximais do 2 ao 5 dedo do p e nas expanses dos
tendes do extensor longo dos dedos.
Q ao:
flexores da falange proximal do 2 ao 5 dedo do p;
extensores das falanges intermediria e distal do 2 ao 5 dedo do p.

Q inervao:
1 lumbrical: ramo do nervo plantar medial (contm fibras do 4 e 5 nervos lombares);
do 2 ao 4 lumbrical: nervo plantar lateral (contm fibras do 1 e 2 nervos sacrais).

No so palpveis

Plano Profundo

a - flexor curto do hlux


Q origem:
na poro medial da face plantar do osso cuboide;
na face plantar do cuneiforme lateral.

Q insero:
divide-se em duas pores, lateral e medial, que se inserem a cada lado da base da falange
proximal do hlux.

Q ao:
realiza a flexo da falange proximal do hlux.

Q inervao:
ramo do nervo plantar medial (contm fibras do 4 e 5 nervos lombares e do 1 nervo
sacra!).
Captulo 4 / Perna - Tornozelo-P 389

Palpao Indireta
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio plantar do p do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa do 2 2 e 3 2 dedos de sua mo


homolateral palpao a cada lado do tendo do flexor longo
do hlux, logo abaixo dos ossos sesamoides.
Com os dedos de sua outra mo, resistir flexo da falange
proximal do hlux.
Sob o 2 e 3 dedos, o terapeuta poder sentir a tenso do flexor
curto do hlux.
Sob o 2 dedo, o terapeuta tambm sentir a tenso do adutor
do hlux, pois esse msculo age na flexo desse mesmo dedo.

Fig. 4.87 Flexor curto do halux - palpao indireta.


390 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

b - adutor do hlux
Q origem:
poro oblqua:
- na face plantar do osso cuboide;
- na base do 2 e 3 ossos metatrsicos.
poro transversa:
na cpsula das articulaes metatarsofalangianas do 3, 4 e
5 dedos do p.

Q insero:
as duas pores se inserem no lado lateral da base da falange
proximal do hlux.

Q ao:
realiza a aduo do hlux;
flexor da falange proximal do hlux.

Q inervao:
ramo do nervo plantar lateral (contm fibras do 1 e 2 nervos
sacrais).

Palpao Indireta
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio plantar do p do paciente.

O terapeuta posicionar a polpa do 211 e 3" dedos no primeiro


espao intermetatrsico.
Solicitar ao paciente que flexione o hlux e que o aproxime
do 2 dedo do p.
A tenso do adutor do hlux ser percebida sob os 2 e 3" dedos
do terapeuta.

Fig. 4.88 Adutor d o hlux - palpao indireta.


Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P 391

e-flexor curto do dedo mnimo


Q origem:
na base do 5 osso metatrsico;
na bainha do fibular longo.

Q insero:
na face lateral da base da falange proximal do 5 dedo do p.

Q ao:
realiza a flexo da falange proximal do 5 dedo do p.

Q inervao:
ramo do nervo plantar lateral (contm fibras do 1 e 2 nervos
sacrais).

Palpao Indireta
Posicionamento:
Q paciente: em DD.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio plantar do p do paciente.

Com os dedos de sua mo ceflica, o terapeuta ir resistir flexo


da falange proximal do 5 dedo do p do paciente.
Posicionar a polpa do 2 e 3 dedos de sua outra mo na face
plantar do 5 osso metatrsico e deslocar esses mesmos dedos
um pouco mediaimente, para poder sentir, na profundidade, a
tenso da poro carnosa do flexor curto do dedo mnimo.

Fig. 4.89 Flexor curto do dedo mnimo - palpao indireta.


392 Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P

d - intersseos
Dorsais: so em nmero de quatro.
Q origem:

por meio de duas pores das faces adjacentes do 1 ao 5 osso metatrsico.

Q insero:
1 intersseo: na face medial da base da falange proximal do 2 dedo do p;
2, 3 e 4 intersseos: na face lateral da base do 2, 3 e 4 dedos do p, respectivamen-
te.

Q ao:
flexores da falange proximal e extensores das falanges distais dos metatarsos correspon-
dentes;
afastam os dedos.

Q inervao:
ramo profundo dos ramos terminais do nervo plantar lateral (contm fibras do 1 e 2
nervos sacrais).
Capltulo4 /Perna - Tornozelo - P 39 3

Visualizao da Ao dos lntersseos Dorsais


Posicionamento:
Q paciente: em DO.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta solicitar ao paciente para afastar os dedos do p,


tentando, ao mesmo tempo, flexionar as falanges proximais e
estender as distais; poder oferecer uma resistncia flexo das
falanges proximais dos dedos do p do paciente.
Plantares: so em nmero de crs.
Q origem:

nas faces mediais dos corpos do 3, 4" e 5 ossos metatrsicos. Fig. 4.90 Visualizaao da aao dos intersseos dorsais.
Q insero:
nas falanges proximais, em seu lado medial, do 3, 4" e 5 ossos
metatrsicos.
Q ao:
flexores das falanges proximais e extensores das falanges distais
do 3 ao 5 dedo do p;
aproximam o 3, 4 e 5 dedos em direo ao 2 dedo do p.
Q inervao:
ramo profundo dos ramos terminais do nervo plantar lateral
(contm fibras do 1 e 2 nervos sacrais).

Visualizao da Ao dos lntersseos Plantares


Posicionamento:
Q paciente: em DO.
Q terapeuta: em p.

O terapeuta pedir ao paciente que aproxime o Jo, 4" e 5 dedos


do p em relao ao 2 dedo e, ao mesmo tempo, que tente
flexionar as falanges proximais.
Ir posicionar os seus dedos nas falanges distais do 3, 4" e 5
dedos do paciente, para tentar dar resistncia extenso das
falanges distais.
Sero abordados a seguir somente os elementos ligamentares que
podem ser mais facilmente palpados.

ELEMENTOS LIGAMENTARES
Palpao Direta e Indireta
a - ligamento tibiofibular posterior ................................................ (4)
b - ligamento deltoi.de .................................................................... (1) Fig. 4.91 Vlsuallzaao da aao dos intersseos plantares.
e - liga1nento calcaneonavicular ................................................... (2)
d - ligamento talofibular anterior .................................................. (3)
e - ligamento talofibular posterior ................................................. (5)
f - ligamento calcaneofibular ......................................................... (6)
g - ligamento bifurcado ................................................................. (7)
"'Os nllm<ros uldlcam a ordem de palpao
394 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

1 - (b) - ligamento deltoide 7 palpao direta


Esse ligamento apresenta trs feixes superficiais: anterior, mdio e
posterior, e um feixe profundo que se insere proximalmente no pice
do malolo medial e distalmente na face medial do talo.

Inseres superficiais:
insero proximal: pice, bordas lateral e medial, do malolo
medial.
insero distal:
- tuberosidade do navicular - feixe anterior
- sustentculo do talo - feixe mdio
- tubrculo medial do talo - feixe posterior.
O ligamento deltoide palpvel frente, abaixo e um pouco pos-
teriormente ao malolo medial da tbia.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, CF em rotao lateral.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio medial do p do paciente.

O terapeuta ir, inicialmente, delimitar as inseres distais do


ligamento deltoide: deslizar os dedos sobre o malolo medial
e ir posicion-los na forma seguinte:
- 2 dedo: na tuberosidade do navicular;
- 3 dedo: no sustentculo do talo;
- 4gdedo: no tubrculo medial do talo.
A seguir, o terapeuta ir deslizar a polpa de seus dedos ligeira-
mente cranialmente, situando-os entre o malolo medial e as
referncias anteriores.
Perceber que, sob os seus dedos, se encontram os feixes super-
ficiais do ligamento deltoide, de consistncia fibrosa e formato
achatado.
Poder, ainda, fazer pequenos deslizamentos transversais ao
Fig. 4.92 Ligamento deito ide {inseresdistais) -
ligamento, para melhor distingui-lo.
palpao direta.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


./ Ligamento deltoide
Nas entorses em everso, o ligamento mais comumente afetado.
A diferenciao palpatria entre seus feixes anterior, intermdio
e posterior de suma importncia, no somente diagnstica como
tambm para a aplicao de tcnicas palpatrias teraputicas.
A diferenciao, igualmente, do acometimento entre o tecido
tendinoso e o ligamentar pode ser a chave para o diagnstico.
Algumas vezes o acometimento do tendo do tibial posterior pode
ser confundido com a leso do ligamento deltoide; os dois acometi-
mentos causam dor na borda medial do p.
Mais uma vez, aquele que sabe palpar e fazer uma avaliao fun-
cional de seu paciente ter a vantagem de alcanar um diagnstico
mais preciso e com menor margem de erro.

Fig. 4.93 Ligamento deltoide (corpo) - palpao direta.


Capftulo4 /Perna-Tornozelo-P 395

2 - (c) - ligamento calcaneonavicular ~ palpao direta


Esse ligamento apresenta inseres no sustentculo do talo do osso
calcneo e no navicular; palpado entre essas duas referncias.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, CF em rotao lateral.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio medial do p do paciente.

Com a polpa do indicador o terapeuta palpar, inicialmente,


o sustentculo do talo; deslocar o dedo um pouco frente,
na direo da tuberosidade do navicular, para encontrar o
ligamento.

ar IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


>/' Ligamento calcaneonavicular
Nas entorses em everso pode ocorrer o acometimento do liga-
mento calcaneonavicular. Fig. 4.94 Ligamento calcaneonavicular - palpao direta.
A dor situa-se na borda medial do p, na rea do ligamento, e no
deve ser confundida com o acometimento do tendo do msculo
tibial posterior.
No somente a palpao pode auxiliar o diagnstico, sabendo-se
que normalmente o ligamento calcaneonavicular palpado entre
o sustentculo do talo e o tubrculo do navicular, inferiormente ao
tendo do tibial posterior, como tambm se pode usufruir do recurso
de realizar a flexo plantar associada inverso do p para se palpar
o tendo do msculo tibial posterior.
396 Capitulo 4 / Perna - Tornozelo- P

3 - (d) - ligamento talofibular anterior ~ palpa.o direta


Apresenta inseres na margem anterior do malolo Lateral e no
talo.
,
E mais facilmente palpado quando se realiza a inverso do p.
1 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DO, CF em rotao medial.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio Lateral do p do paciente.

O terapeuta ir deslocar a polpa de seu indicador a partir da


borda anterior do malolo Lateral, ventralmente: encontrar uma
depresso que preenchida pelo ligamento talofibular anterior:
achatado e largo.
Fig. 4.95 Ligamento talofibular anterior - palpao direta -
1 possibilidade.

2 possibilidade
Posicionamento:
Q paciente: em DO, CF em rotao medial.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio lateral do p do paciente.

O terapeuta seguir as referncias palpatrias citadas anterior-


mente e, aps ter palpado o corpo do Ligamento, ir delimitar
suas bordas anterior e posterior, sem perder contato com o
tecido ligamentar.

ar IMPORTNC IA PA.L PATRIA E CLNICA


./ Ligamento
, talofibular anterior
E o ligamento mais frequentemente acometido nas entorses in-
ternas do tornozelo.
A dor situa-se prximo borda anterior do malolo Lateral, na rea
do ligamento, e exacerbada com o movimento de inverso do p. Fig. 4.96 Ligamento talofibular anterior: de mitao de suas
bordas amerior e posterior - palpaao direta - 2' possib' idade.
Sua correta localizao e palpao so indispensveis para a apli-
cao das tcnicas teraputicas indicadas para o tecido ligamentar,
como, por exemplo, a frico transversa.
Capftulo4 /Perna-Tornozelo -P 397

4 - (a) - ligamento tibiofibular posterior 7 palpao direta


Est disposto entre a tbia e a fbula, na face posterior da sindesmose
tibiofibular; situa-se cranialmente ao malolo lateral.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, CF em rotao medial.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio posterolateral do tornozelo
do paciente.
O terapeuta deslizar o seu indicador sobre a superfcie dorsal
da fbula: na regio proximal do malolo lateral, poder palpar
o ligamento tibiofibular posterior.

Fig. 4.97 Ligamento 1ibiofibular posterior- palpao direta.

5 - (e) - ligamento talofibular posterior 7 palpao direta


Insere-se na poro medial e posterior do rnalolo lateral e na face
posterior do talo, em seu tubrculo lateral.
Posicionamento:
Q paciente: sentado, com a perna para fora da maca.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio posterolateral do tornozelo
do paciente.
O terapeuta deslizar o seu indicador pela borda posterior do
malolo lateral e no nvel de seu pice, ao aprofundar bastante a
palpao, encontrar um feixe robusto, com sentido horizontal:
estar sobre o ligamento talofibular posterior.

"' IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


../ Ligamento talofibular posterior
Nos casos de entorse em inverso do p sempre importante fazer
o teste da integridade desse ligamento.
Fig. 4.98 Ligamento talofibular pos1erior- palpao direta.
Dores situadas prximo borda posterior do malolo lateral, aps
algum trauma sofrido com o tornozelo, podem sugerir acometimento
do ligamento talofibular posterior.
No devemos nos esquecer que esse ligamento se insere no malolo
lateral e na face posterior do talo, situando-se horizontalmente em
relao planta do p; isso faz com que, ao se aplicar a tcnica tera-
putica de frico transversa sobre o corpo do ligamento, os dedos
devem estar posicionados no sentido cefalocaudal.
398 Captulo 4 / Perna - Tornozelo- P

6 - (f) - ligamento calcaneofibular ~ palpao direta


Apresenta inseres no pice do malolo lateral e no tubrculo
da face lateral do calcneo.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, CF em rotao medial.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio posterolateral do tornozelo
do paciente.
O terapeuta palpar, com a polpa do indicador, o pice do
malolo lateral.
Deslocar o dedo um pouco para baixo e para trs, para encon-
trar um cordo estreito de formato arredondado: estar sobre o
ligamento calcaneofibular.
<il" Normalmente, esse ligamento est encoberto parcialmente pelos Fig. 4.99 Ligamento calcaneofibular - palpao direta.
tendes dos fibulares longo e curto.

QI" IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


./ Ligamento calcaneofibular
Esse ligamento pode sofrer um estiramento quando ocorre uma
entorse em inverso do p.
Sua identificao e palpao so fundamentais para se diagnosticar
seu acometimento e para se eleger a melhor tcnica teraputica.

7 - (g) - ligamento bifurcado (ligamento em Y) ~


palpao direta
Insere-se na face proximal do calcneo e divide-se anteriormente
em dois fascculos: um fascculo externo, que se insere na face dorsal
do cuboide, e um fascculo interno, que se insere na face lateral do
navicular.
Posicionamento:
Q paciente: em DD, CF em rotao medial.
Q terapeuta: em p, de frente para a regio lateral do p do paciente.

O terapeuta palpar, com a polpa de seu indicador, a grande


apfise do calcneo e deslocar o seu dedo um pouco frente,
para palpar o ligamento bifurcado.

QI"IMPORTNCIA PALPATRIA E CLNICA


Fig. 4.100 ligamento bifurcado (ligamento em Y) -
./ Ligamento bifurcado ou ligamento em Y
palpao direta.
As entorses que acometem a articulao transversa do tarso ou
mediotarsal podem estirar o ligamento bifurcado.
No caso do acometimento desse ligamento, a dor pontual, isto
, sobre ele; algumas vezes, a mobilidade do calcneo em relao ao
cuboide e vice-versa est diminuda.
A perfeita localizao do ligamento bifurcado contribui para o
diagnstico de seu acometimento, alm de possibilitar a excluso de
outras leses ligamentares.
Bibliografia

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