ARTCULO

DISFAGIA AGUDA DE CAUSA ONCOLGICA. MANEJO TERAPUTICO

ADOLESCENTES

ACUTE DYSPHAGIA OF ONCOLOGICAL ORIGIN. THERAPEUTIC TREATMENT

Dr. F. Arias
Dr. A. Manterola
Dr. M.A. Domnguez
Dr. E. Martnez
Dr. E. Villafranca
Dr. P. Romero
Servicios de Oncologa Radioterpica. Hospital de Navarra. Pamplona. Espaa
Dr. R. Vera
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital de Navarra. Pamplona. Espaa.

Resumen

La disfagia es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes con tumores de cabeza
y cuello, y esfago. ste puede ser el sntoma inicial o, ms frecuentemente, relacionado con el
tratamiento oncolgico. Se revisan los aspectos fisiopatolgicos y teraputicos ms importantes
de la disfagia aguda de causa oncolgica. La deglucin es un proceso complejo en el que
intervienen numerosas estructuras msculo-esquelticas bajo el control neurolgico de
diversos pares craneales. La compleja coordinacin neuromuscular necesaria para una
correcta deglucin puede verse afectada por numerosas situaciones tanto por efecto de los
tumores como de su tratamiento, fundamentalmente la ciruga o la radioterapia. En conclusin,
se puede afirmar que para un adecuado tratamiento de la disfagia oncolgica, es preciso una
correcta evaluacin inicial y un tratamiento activo, ya que del control de la disfagia, depende no
slo la calidad de vida del paciente, sino en numerosas ocasiones la posibilidad de continuar el
tratamiento y por tanto de mantener las posibilidades de curacin.

Palabras clave. Disfagia, Cncer, Tratamiento.

Abstract

Dysphagia is one of the most frequent syndromes in patients with tumours of the head and
neck, and the oesophagus. This can be the initial symptom or, more frequently, related to the
oncological treatment. We review the most important therapeutic and physiopathological
aspects of acute dysphagia of oncological origin. Deglutition is a complex process in which
numerous muscular-skeletal structures intervene under the neurological control of different
cranial nerves. The complex neuro-muscular coordination needed for a correct deglutition can
be affected by numerous situations, both from the effect of the tumours and from their
treatment, basically surgery or radiotherapy. In conclusion, it can be affirmed that for a suitable
treatment of oncological dysphagia, a correct initial evaluation and an active treatment are
required, since not only the patients quality of life but, on numerous occasions, the possibility of
continuing the treatment and thus maintaining the possibilities of a cure depend on control of
the dysphagia.

Key words. Dysphagia, Cancer, Treatment.

RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220 e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com


Introduccin
El trmino disfagia, derivado del griego
phagein deglutir, se refiere a cualquier
anomala en el proceso de la deglucin,
durante el transporte del bolo alimenticio
desde la cavidad oral hasta el estmago.
Otro trmino relacionado con la disfagia,
con la que habitualmente se confunde, es la
odinofagia, esto es, el dolor con la deglucin.
FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN
El fenmeno de la deglucin es posible
gracias a una serie de eventos
neuromusculares integrados en un proceso
continuo. Para su mejor comprensin, el
proceso de la deglucin se divide en tres
fases consecutivas: oral, farngea y esofgica.
La fase oral es voluntaria, y comprende
desde la introduccin del alimento en la
cavidad oral hasta su preparacin para la
deglucin. El alimento, una vez introducido en
la cavidad oral, se mezcla con la saliva y
posteriormente es triturado hasta formar el
bolo alimenticio. Esta fase requiere de la
coordinacin de los labios, la lengua, los
dientes, las glndulas salivares y la
mandbula. Cuando la lengua propele el bolo
posteriormente, comienza la fase farngea. La
base de la lengua contacta con la pared
posterior farngea, comenzando un reflejo: el
paladar blando se eleva para prevenir el
reflujo nasal, se contrae el msculo constrictor
farngeo y el bolo es impulsado a travs de la
faringe.
Simultneamente, para prevenir la
aspiracin del contenido alimenticio, se
produce la inversin de la epiglotis y la
aduccin de las bandas y cuerdas vocales.
Esta fase finaliza con la apertura del esfnter
esofgico superior, formado por el msculo
cricofarngeo.
La fase esofgica es totalmente
involuntaria y est producida por ondas
peristlticas que impulsan el bolo hasta el
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estmago. Todo este complejo proceso de la
deglucin dura menos de 20 segundos, y
precisa para su correcto funcionamiento de
una compleja red neurolgica coordinada por
los nervios craneales descritos en la tabla 1.
ETIOLOGA DE LA DISFAGIA
A efectos prcticos, la disfagia se puede
clasificar en disfagia orofarngea y disfagia
esofgica. Las causas ms frecuentes de las
primeras son las causas mecnicas y
obstructivas, especialmente los tumores de la
esfera ORL (cavidad oral, faringe y laringe).
Tambin son causa frecuente de disfagia los
trastornos neuromusculares entre los que
destacan los accidentes cerebro-vasculares
agudos, la esclerosis mltiple, la esclerosis
lateral amiotrfica, y la miastenia gravis. Otras
causas posibles son dentadura en mal
estado, ulceraciones, xerostoma, o los
efectos de la radioterapia y quimioterapia.
Aunque la patologa mediastnica, en
especial el cncer pulmonar y los linfomas,
puede causar disfagia esofgica, sta no
suele ser uno de los sntomas predominantes.
Las afecciones propias de la mucosa
esofgica, entre las que se incluyen los
tumores de esfago y los distintos tipos de
esofagitis, son la causa ms frecuente de
disfagia esofgica.
Tabla 1. Pares craneales que intervienen en el
proceso de la deglucin
Deglucin: Inervacin craneal
V Sensibilidad general de Motor musculatura
la cara masticatoria
VI Sensibilidad 2/3 Motor labios
anteriores lingual
(gusto)
IX Sensibilidad 1/3 Motor constrictor
posterior linguaL farngeo
X Sensibilidad general de Motor paladar blando,
la laringe faringe, laringe y
esfago
XII Motor musculatura intrnseca y extrnseca de la
lengua.
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DISFAGIA DE CAUSA ONCOLGICA:
EVALUACIN INICIAL
La evaluacin de un paciente con disfagia,
especialmente cuando sta sea de aparicin
aguda o subaguda, es fundamentalmente
clnica y no requiere para su correcta
realizacin de pruebas sofisticadas.
Dentro de la historia clnica habitual,
merecer especial atencin la cronopata de
la enfermedad, el tipo de disfagia (para los
slidos, lquidos, o ambos), la presencia de
fiebre o expectoracin, atragantamiento,
prdida de peso, sangrado o cualquier otra
sintomatologa acompaante.
Una analtica con recuento de leucocitos y
neutrfilos descartar leucopenia
acompaante, siendo preciso tambin la
realizacin de una radiografa de trax para
descartar infeccin pulmonar, bien
concomitante o por aspiracin o fstula.
Aparte de la radiografa de trax, la
exploracin radiolgica fundamental para la
evaluacin de un paciente con disfagia es el
trnsito digestivo superior baritado.
Dicho trnsito permite detectar lesiones
tumorales que deformen o estenosen el tracto
aerodigestivo superior, disfunciones faringeas
que provoquen aspiracin del contenido
alimenticio con el consiguiente
atragantamiento, o bien fstulas
aerodigestivas tanto tumorales como
postquirrgicas.
Una vez comprobada en el trnsito
baritado la presencia de patologa esofgica,
la esofagoscopia nos confirmar el
diagnstico y, cuando est indicado, permitir
la colocacin de endoprtesis para aliviar la
estenosis o impermeabilizar una fstula
productiva. En casos de disfagia orofaringea
de etiologa incierta, una videofluoroscopia1 de
la deglucin nos mostrar todas las fases de
la misma y permitir localizar anomalas no
detectables por las otras exploraciones.
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RADIOTERAPIA Y DEGLUCIN
La radioterapia puede producir efectos
agudos y tardos que afecten a la deglucin.
Entre los primeros se incluyen la
xerostoma, ulceracin, dolor, mucositis,
edema y eritema2. Es caracterstica la
mucositis confluente que afecta a la mucosa
orofarngea y esofgica irradiada,
permaneciendo inalterada la mucosa excluida
del campo de irradiacin (Fig. 1).
Figura1. Mucositis por radioterapia en un
paciente con carcinoma de orofaringe: la
alteracin mucosa slo afecta al rea irradiada.
Provoca dolor orofarngeo proporcional al
grado de la mucositis, y el subsiguiente dficit
nutricional por dificultades para la ingesta
oral. La xerostoma es un efecto secundario
de la radioterapia que puede persistir e
incluso empeorar durante aos. Un ejemplo
de tratamiento radioterpico puede verse en
la figura 2. En dicha imagen, llamada
radiografa digital reconstruda, puede
apreciarse las distintas fases de la irradiacin
de un tumor de epiglotis y su relacin con las
diferentes reas ganglionares cervicales y con
ambas partidas. Efectos tardos de la
irradiacin que afectan la deglucin pueden
ser la xerostoma, osteonecrosis, trismus,
caries dental, alteracin de la flora bucal y del
gusto, y fibrosis muscular3. La fibrosis puede
afectar con los aos dramticamente a la
deglucin, produciendo fijacin del complejo
hio-larngeo y reduccin de la motilidad lingual
y del cierre gltico con el consiguiente riesgo
de aspiracin.
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 La quimioterapia puede afectar tambin a
la deglucin, ocasionando nuseas, vmitos, generalmente de los familiares ms cercanos.
o mucositis4. La neutropenia asociada puede
empeorar o complicar dichos sntomas y
provocar un deterioro importante del estado
general y nutricional del paciente. Al contrario
que la radioterapia, la mucositis inducida por
la quimioterapia afecta, cuando se presenta, a
toda la mucosa oral y del tracto digestivo (Fig.
3). Los citostticos que ms frecuentemente
producen mucositis son los antimetabolitos, y
de los empleados habitualmente en los
pacientes con tumores de cabeza y cuello, el
5-fluoruracilo.
Adems de la radioterapia y la
quimioterapia, la propia ciruga a menudo deja
secuelas que pueden afectar a la deglucin,
especialmente cuando al rea intervenida
afecte a la orofaringe o conlleve una
importante reseccin muscular, ya que los
colgajos cutneos utilizados no tienen funcin
muscular5,6.
Figura 2. Ejemplo de tratamiento radioterpico
utilizado en un paciente con carcinoma de
laringe supragltica T3N0. Se aprecian las
distintas etapas del tratamiento y su relacin
con las glndulas partidas.
IMPLICACIONES PSICO-SOCIALES
En los pacientes con tumores de cabeza y
cuello, la disfagia provoca cambios
importantes en su estilo de vida7. De entrada,
necesitan dedicar mucho ms tiempo del
habitual a la alimentacin y a menudo
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requieren la ayuda de alguna persona,
Esta dependencia genera frecuentemente
un elevado nivel de ansiedad, depresin, y
baja autoestima que puede tornarse en
agresividad contra el entorno ms prximo.
A esto ltimo se asocia en ocasiones la
aparicin del sndrome de deprivacin de
alcohol y tabaco, sin olvidar el impacto
financiero que puede suponer los
suplementos dietticos para el paciente.
Figura 3. Mucositis aguda por quimioterapia. A
diferencia de la mucositis por radioterapia, la
afectacin mucosa incluye toda la mucosa de la
cavidad oral.
DISFAGIA AGUDA DE CAUSA
ONCOLGICA.TRATAMIENTO
Cuando la disfagia est producida
directamente por el tumor, el tratamiento
lgicamente ir dirigido contra la neoplasia.
Dicho tratamiento depender de la
localizacin y del estado de la enfermedad.
De forma esquemtica, ya que no es el
objeto de esta revisin, en estados precoces
(I y II de la American Joint Committee) ser
de eleccin la ciruga o la radioterapia, segn
la localizacin y experiencia del centro; en los
estados localmente avanzados, podr optarse
por la ciruga seguida de radioterapia, o bien
por quimioradioterapia radical, seguida o no
por ciruga de rescate; por ltimo, en la
enfermedad metastsica, ser la
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quimioterapia el tratamiento inicial, pudiendo
administrarse adems radioterapia para paliar
los sntomas locales, entre ellos la disfagia.
En los pacientes con disfagia esofgica de
origen oncolgico, ya sea por tumores
primarios de esfago o por compresin
externa, se puede lograr un excelente nivel de
paliacin sintomtica con la colocacin de difenhidramina y xido de magnesio. Ms
distintos modelos de endoprtesis esofgicas
(Fig. 4), dispositivos que, una vez colocados
por va endoscpica y anclados a la pared, se
expanden permitiendo la restauracin de la
luz esofgica. Cuando el caso lo requiera,
como con fstulas aerodigestivas, podrn
utilizarse las mismas prtesis pero con las
paredes revestidas e impermeables (Fig. 5).
Cuando la causa de la disfagia est en los
tratamientos oncolgicos, generalmente en la
mucositis por radioterapia, el tratamiento se
basa en tres pilares: soporte nutricional,
soporte psicolgico, y soporte analgsico (Fig.
6). Un dato importante a la hora de plantear el
tratamiento de la mucositis es que sta suele
aparecer hacia la mitad del tratamiento
radioterpico y que inexorablemente ir
aumentando hasta la finalizacin del mismo.
Por otra parte, es sabido que el xito del
tratamiento radioterpico depende en parte de
que ste se haya podido administrar en el
tiempo previsto, sin interrupciones. Por tanto,
siempre que sea posible, deber tratarse la
mucositis sin interrupcin del tratamiento
radioterpico. Lo primero que hay que
asegurar es un adecuado nivel de ingesta,
pudiendo utilizar para ello, segn los casos,
dieta oral con o sin suplementos, dieta enteral
bien a travs de una sonda nasogstrica o de
una gastrostoma, o nutricin parenteral
cuando sea imposiexpuesto detalladamente
en otro captulo de esta monografa, por lo
que no nos extenderemos. El soporte
psicolgico, importante en estos pacientes
cuya calidad de vida ha experimentado un
notable deterioro en poco tiempo es a
menudo infravalorado por el personal a cargo
del paciente, lo que hace que unido a la
exigua dotacin psicolgica en nuestro medio,
constituya el verdadero punto negro en la
asistencia de estos pacientes. Por ltimo,
aunque no menos importante, est el soporte
analgsico. En efecto, estos pacientes sufren
de dolor intenso y progresivo con la
deglucin, lo que provoca una reduccin
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drstica en la ingesta con la consiguiente
desnutricin y deshidratacin rpida a menos
que pongamos los remedios adecuados.
Existen medidas tpicas que alivian la
sintomatolga en las fases iniciales, siendo la
ms clsica la solucin para mucositis,
mezcla de agua oxigenada, lidocana,
reciente es la aplicacin tpica del cido
hialurnico antes de cada ingesta. Ms
importantes que las medidas tpicas son los
analgsicos por va general. Hay que recordar
que la mucositis produce un dolor intenso,
que se exacerba con la deglucin, por lo que
habr que pasar rpidamente del primer al
tercer escaln de la OMS (opiceos). Siempre
que sea posible deber evitarse los opiceos
por va oral, siendo de eleccin la va
transdrmica9.
Actualmente existen dos potentes opiceos
en el mercado por va transdrmica, la
bupremorfina y el fentanilo.
ste ltimo tiene la ventaja de ser un
opiceo agonista puro y de carecer de techo
analgsico, lo que lo hace especialmente til
en los pacientes con mucositis.
Adems de la analgesia programada, es
preciso administrar analgesia de rescate para
los momentos de intensificacin del dolor,
debiendo ser sta de rpida biodisponibilidad.
Junto con los opiceos, se deben administrar
frmacos coadyuvantes para reducir los
efectos secundarios (laxantes, antiemticos,
antidepresivos, tranquilizantes, etc.).
Por ltimo, existen una serie de frmacos
indicados en determinadas situaciones en un
paciente con mucositis severa. Entre ellos
destacan los corticoides,potentes
antiinflamatorios tiles para reducir el edema
secundario que en casos agudos puede
requerir la realizacin de traqueostoma;
antifngicos tipo fluconazol cuando se
sospeche o confirme candidiasis asociada, o
tambin para prevenirla; antibiticos de
amplio espectro y activos contra grmenes
anaerobios en mucositis sobreinfectadas,
frecuentes en la prctica clnica. En nuestro
medio, los ms utilizados son la amoxicilina-
clavulnico y el imipenen cilastatn. Otros
frmacos ocasionalmente tiles son la
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pilocarpina10 y la amifostina11 para prevenir la
xerostoma, eritropoyetina en anemia
sintomtica, factor estimulante de colonias
granulocticas (G-CSF) en neutropenia
acompaante, y el acetato de megestrol12
para tratamiento de la anorexia que a menudo
sufren estos pacientes.
Figura 4. Ejemplo de endoprtesis esofgica
utilizada en la clnica.
Figura 5. Esofagograma de un paciente con
fstula esfago-bronquial por cncer de esfago.
A) Se aprecia la fstula a nivel de esfago medio.
B) El mismo paciente tras la colocacin de la
endoprtesis, con la correccin del trayecto
fistuloso.
Aunque puede intentarse el tratamiento
ambulatorio de las primeras fases de la
disfagia por mucositis, con frecuencia acaban
los pacientes ingresando debido a la dificultad
que entraa el conseguir un buen control
sintomtico y un adecuado estado nutricional.
Los criterios de ingreso ms comnmente
aceptados son los siguientes: deterioro franco
del estado general, desnutricin severa,
fiebre, neutropenia, dolor no controlado con
opioides, hemorragia, deshidratacin, e
intolerancia a la nutricin enteral.
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En conclusin, la disfagia aguda de origen
oncolgico constituye una causa frecuente de
consulta mdica en pacientes con tumores de
cabeza y cuello y tambin de esfago. La
causa ms frecuente es la mucositis
secundaria al tratamiento oncolgico. De su
correcta evaluacin y ulterior tratamiento
depende en gran medida la continuidad del
tratamiento y, por tanto, la probabilidad de
lograr la curacin del paciente.
Figura 6. Manejo teraputico de la disfagia
aguda por tratamiento oncolgico. Ntese la
inclusin de la sonda nasogstrica dentro del
tratamiento analgsico, por cuanto evita las
irrupciones del dolor con la deglucin.
Referencias Bibliogrficas
1. LOGEMANN JA. A manual for the videofluoroscopic evaluatopn of
swallowing. 2nd ed. Austin, tex: PRO-ED; 1993.
2. ARCURI MR, SCHNEIDER RL. The physiological effects of
radiotherapy on oral tissue. J Prosthodont 1992; 1: 37-41.
3. COOPER JS, FU K, MARKS J, SILVERMAN S. Late effects of
radiation therapy in the head and neck region. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1995; 31: 1141-1164.
4. AGARWALA SS, SBEITAN I. Iatrogenic swallowind disorders:
chemotherapy. En: Carrau RI., Murry T, eds. Comprehensive
management of swallowing disoders. San Diego, Calif: Singular
Publishing Group 1999: 125-129.
5. LOGEMANN JA, BYTELL DE. Swallowing disorders in three tipes of
head and neck surgical patients. Cancer 1979; 44: 1095-1105.
6. HIRANO M, KUROIWA Y, TANAKA S, MATSUOKA H, SATO K,
YOSHIDA T. Dysphagia following various degrees of surgical
resections for oral cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 138-
141.
7. BREITBART W, HOLLAND J. Psychosocial aspects of head and neck
cancer. Semin Oncol 1988; 15: 61-69.
8. GOODWIN WJ, BYERS PM. Nutritional management of the head and
neck cancer patients. Med Clin North Am 1993; 77: 597- 610.
9. KANIKKANNAN N, KANDIMALLA K, LAMBA SS, SINGH M. Structure-
activity relationship of chemical penetration enhancers in transdermal
drug delivery Curr Med Chem 2000; 7: 593-608.
10. RODE M, SMID L, BUDIHNA M, SOBA E, RODE M, GASPERSIC D.
The effect of pilocarpine and biperiden on salivary secretion during
and after radiotherapy in head and neck cancer patients. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1999; 45: 373-378.
11. HADDAD R, WIRTH L, COSTELLO R, WEEKS L, POSNER M. Phase
II randomized study of concomitant chemoradiation using weekly
carboplatin/paclitaxel with or without daily subcutaneous amifostine in
patients with newly diagnosed locally advanced squamous cell
carcinoma of the head and neck. Head Neck 2004; 26: 77-84
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