INESTABILIDAD

ESCAPULOHUMERAL
Generalidades
Articulacin glenohumeral:
La articulacin ms mvil del cuerpo
y la diartrosis que ms se luxa. 45%
Inestabilidad:
Estado patolgico en el que una traslacin
excesiva da dolor o luxacin.
Picos de incidencia de luxacin:
Segunda y sexta dcada de vida
Generalidades
El 95% de los casos, se deben a lesiones traumticas del hombro
Laxitud:
La traslacin de la cabeza humeral
sobre la glenoides. El 4 - 13% de la
poblacin es hiperlaxa sin presentar
sndrome sistmico asociado.

Relacin con la edad

Edad es inversamente relacionada
con la tasa de recurrencia
 Pacientes menores de Pacientes de 20 a 40 Pacientes mayores a
20 aos aos 40 aos

10%

60%
90%

Las tasas de luxacin Las tasas de luxacin Las tasas de luxacin

recurrente pueden recurrente pueden recurrente pueden
llegar al 90% llegar al 60% llegar al 10%
En pacientes mayores a 40 aos , la luxacin anterior se relaciona
con tasas mas bajas de reluxacin pero con tasas mas altas de
rotura de los rotadores.

En estos casos resulta obligado el diagnostico precoz, puede

realizarse mediante ecografa.

Tambin asocian con mayor frecuencia lesiones neurovasculares.

 Ante una luxacin de hombro, con menos edad
hay mas riesgo de recurrencia y menor riesgo de
rotura del manguito de los rotadores . Con mas
edad ocurre al contrario
 FISIOPATOLOGIA
Cabeza humeral: Desplazamiento de 1mm durante movimiento activo.

Mecanismos estticos (pasivos) de estabilidad:

Mantienen la congruencia con cargas
bajas:
Anatoma de la superficie articular
(cncavo-convexa)
Presin intra-articular negativa (poco
liquido intra-articular)
Adhesin/cohesion del liquido articular (la
pelcula de liquido)
Mantienen la Congruencia Con Cargas
Mayores:
El elemento esttico ms importante para la
estabilidad del hombro es el haz anterior del
ligamento glenohumeral inferior.
Mecanismos dinmicos de estabilidad

Musculatura de todo el manguito (ligamento dinmico).

Musculos periescapulares (provocan inclinacin vertical
de la escapula, que aumenta estabilidad).
Tendn de la cabeza larga del biceps.
Mecanismos Lesionales

Traumatismo Intenso

Luxacin Anterior: Luxacin Posterior:

Abduccin, Rotacin Aduccin y Rotacin
Externa Interna

Laxitud constitucional.
C o n t r a c c i n m u s c u l a r
intensa: por decarga elctica
o convulsiones (luxacin
posterior).
Clasificacin
Segn el
Luxacin Subluxacin grado de
inestabilidad

Luxacin Inestabilidad Luxacin

crnica congnita aguda Cronologa de la
inestabilidad

Luxacin
Inestabilidad
cerrada o recurrente
fija
CLASIFICACIN
SEGN EL GRADO DE INESTABILIDAD:
Luxacin Glenohumeral: Separacin completa de las superficies articulares.
Subluxacin Glenohumeral: Desplazamiento sintomtico de la cabeza humeral sobre la
cavidad glenoidea, sin separacin completa de las superficies articulares.
Inestabilidad congnita: Ausencia de hmero proximal, cavidad glenoidea, deformidades de
la glena o retroversin excesiva de la cabeza humeral.

SEGN LA CRONOLOGA:
Luxacin aguda: Menor a 24 horas.
Luxacin crnica: Mayor a 24 horas.
Luxacin cerrada o fija: La cabeza humeral queda bloqueada sobre uno de los bordes de la
cavidad glenoidea.
Inestabilidad recurrente: Luxaciones o subluxaciones repetidas.
 Clasificacin
Factores contribuyentes
o Traumatismo: 96% Lesiones en cpsula articular y rodete.
o Atraumtica: Trastornos Neuromusculares Inestabilidad
multidireccional y bilateral.
 Luxacin Anterior

Subcoracoidea: Mas frecuente, abduccin, extensin y rotacin

externa
Cabeza Humeral se desplaza hacia delante y queda por debajo de la
Ap. coracoides

Subglenoidea: Cabeza del humero se sita delante y debajo de la

fosa glenoidea.

Subclavicular: Cabeza del hmero se halla medial a la Ap.

coracoides, debajo el borde inferior de clavcula

Intratorcica: Cabeza del Humero se sita entre las costillas.

 Luxacin Posterior

Subacromial: 98%, Cabeza humeral detrs de la

cavidad glenoidea y debajo del acromin

Subglenoidea: Cabeza humeral se desplaza atrs

y debajo de cavidad glenoidea.

Subespinosa: Hmero proximal adopta una

posicin medial al acromin e inferior a la espina
de la escpula.
Luxacin Inferior Luxatio Erecta:

Por hiperabduccin, que produce un

choque del cuello del hmero contra el
acromon (efecto de palanca).
Lesiones de partes blandas o fracturas de
humero proximal.
Lesiones del arteria axilar y plexo braquial.

Luxacin Superior:

Por accin de una fuerza sobre el brazo en

adduccin.
Fracturas de acromin, Art. Acromio-
clavicular, clavcula, Ap. Coracoides o
tuberosida del hmero.
Acompaarse de lesin de manguito de
rotadores, cpsula y tendn del biceps.
 Modalidades de Luxacin

Traumtica Atraumtica
En Deportistas
Movimientos repetitivos
Traumatismos No Traumatismo Dolor y sensacin de
Unilateral En 2da 3 da dcada fallo muscular
Ciruga de vida
 Diagnstico

Exploracin

Luxacin Anterior: Dolor, Contractura, Hombro en charretera, brazo en abduccin y rotacin

externa

Luxacin Posterior: Falta de deformidad llamativa, brazo en aduccin y rotacin interna, 50%
pasan desapercibidas, Rotacin externa del hombro limitada ( Signo fundamental),
Prominencia Posterior
MANIOBRAS DE EXPLORACION
Cajn anterior o posterior (test Prueba del surco
del desplazamiento) (laxitus inferior)

Test de Pruebas de
recolocacin aprensin

Test de la sorpresa Jerk test (inestabilidad

posterior)

Test de hiperabduccion de Test de tirar y empujar

Gagey laxitud inferior) (inestabilidad posterior)
 Pruebas complementarias
En el plano del Rx. AP: cavidad glenoidea mira hacia delante con un ngulo
de 45. Superposicin de la cabeza humeral y glenoides
Transtorcica: no es muy buena
tronco
Plano de la AP: escapula plana sobre el chasis y direccin del haz de
rayos X, formando un ngulo recto sobre ese plano
Lateral: chasis se coloca anterolateral al deltoides y la
escpula escpula

El chasis horizontal sobre la superficie superior del hombro. Se abduce el brazo y el rayo
pasa dede abajo

Axilar
Modificacin de Bloom: si el paciente no logra abducir el brazo
Axilar lateral del West Point: en decbito prono con el hombro descansando sobre una
silla
Apical oblicua: igual que la Ap en pano escapular pero el rayo se dirige 45 hacia abajo
 TAC: para tamao y
Artrografa: rotura del localizacin de los
manguito defectos del reborde
glenoideo

RM: lesiones del

manguito, cpsula
Ecografa: evala lesiones
glenohumeral y rodete
del manguito
glenoideo con alta
sensibilidad y especificidad
Complicaciones
Luxacin anterior:
Recada
+ frecuente
< de 20 aos y varones
Traumatismos de baja energa
Factores de riesgo (edad, sexo, hiperlaxitud
ligamentosa, deportes de contacto, defectos
glenoideos y humerales)
Luxacin anterior:
Lesiones seas:
Fx de la tuberosidad mayor :
> 50 aos. La lesin aislada de la tuberosidad mayor tiene mejor
pronstico que la rotura del manguito de los rotadores.
Fx de la cabeza humeral:
40-90 % de los pacientes con inestabilidad recadante, HILL-SACHS
FX del reborde glenoideo:
90 % de los pacientes con inestabilidad recurrente
Fractura de Bankart: fractura de arrancamiento anteroinferior junto
con el labrum.
Defecto glenoideo anteroinferior por compresin
Lesiones cpsuloligamentosas
Avulsin de la cpsula y el labrum
Lesin de Bankart
anteroinferior de la cavidad glenoidea

No desplazada con manguito

Lesin de Perthes
peristico glenoideo medial normal

Ligamentos anteriores se desprenden y se

Lesin de ALPSA: adhieren medialmente en el suelo de la
cpsula

Desinsertan los ligamentos

Lesin HAGL
glnohumerales del hmero
Rotura del manguito de los rotadores

Dolor y debilidad a la
Sntomas rotacin externa

Ocultas
80 % > 60
lesiones del
aos
nervio
Lesiones Mas frecuentes en ancianos
vasculares

En la rama axilar o sus ramas

En caso de lesin: ciruga +

restablecimiento de la circulacipon del
brazo
 Ms frecuentes en ancianos
Lesiones
nerviosas
N. axilar 9,3 63 %
N. supraescapular 29 %
N. Musculocutneo 19 %
N. Radial 22 %
N. Cubital 8 %

Triada terrible del hombro: Luxacin anterior + rotura

manguito + lesin del plexo braquial

Dx: observacin de una lenta postreduccin con Tratamiento: vigilancia, si no se recupera en 10 semanas
impotecia del deltoides
Luxacin posterior

Fracturas: del reborde Lesin de Kiim: avulsin

glenoideo posterior y Lesin del Hill-Sachs oculta e incompleta de
de la parte proximal del invertida la zona posteroinferior
hmero del labrum

Lesiones
Rotura del manguito de Recada. Habitual en
neurovasculares: son
los rotadores luxaciones posteriores
raras
INESTABILIDAD DEL CODO
 Inestabilidad crnica del codo

Clasificacin:
Inestabilidad
Articulacin posterolateral
afectada
Direccin Inestabilidad medial
Grado de
desplazamiento
 Inestabilidad posterolateral rotatoria

Causas
Epidemiologa y Habitualmente por traumatismo agudo
fisiopatologa no tratado adecuadamente.
Procesos quirrgicos que seccionan el
ligamento. Ej: reseccin cabeza radial.
Es la ms frecuente.

Producto de una lesin del

complejo ligamentoso externo.
LCLU
 Inestabilidad posterolateral rotatoria

Traumatismo agudo con

compresin axial.
Asociada a estrs en valgo y
supinacin.
Se produce lesin gradual de
ligamentos. LCLU
Mecanismo: Usualmente diagnosticados
como esguinces.
Tratados inadecuadamente.
 Inestabilidad posterolateral rotatoria

Diagnstico:
Presentan desde francas luxaciones
recidivantes hasta sntomas sutiles.
Dolor en el lado radial en extensin y
antebrazo en supinacin.
Maniobra pivot-shift: aplicar fuerza en
supinacin y valgo con el codo en
extensin. Positiva en subluxacin 20-30
grados.
Fluroscopia bajo anestesia.
Maniobra pivot-shift
RMN: De poca utilidad.
 Inestabilidad medial
Epidemiologa y
fisiopatologa:

Secundaria a sobrecargas del La roturas aisladas del

complejo ligamentoso medial. LCU son poco frecuentes
y est asociadas a
luxacin de codo.
Posterior a traumatismo
agudo con valgo forzado

Tiene buen pronstico.

En movimientos repetitivos.

Cadas con el codo en valgo.

LCU tiende a sanar solo.

Deportes de lanzamiento.
 Inestabilidad medial

Diagnstico:
Dolor medial en codo.
En fase de aceleracin
del lanzamiento.
Ej: Durante el impacto
en saque de tennis.
Sntomas de irritacin
de N. cubital en 40%.
 Inestabilidad medial
Examen Exmenes
complementarios:
fsico:
Rx: para descartar
Dolor en insercin del otras patologas.
ligamento en el Presenta osteofitos
cbito. en olecranon.

Maniobra de ordeo: RMN: Edema,

forzar flexin y valgo irregularidades y
del codo tirando del alteraciones de la
pulgar con el codo en seal.
flexin.
 Luxaciones de codo en nios
A partir de 10 aos.
Se clasifican en posterior, anterior, interna, externa y divergente.
Incidencia: Asociadas a fracturas de epitrclea y cabeza de radio.
 Luxaciones de codo en nios

Luxacin
posterior:
Por abduccin y
extensin forzada.
Mayor riesgo en valgo
del codo.
Antecedente de
rotura de lig. Mediales
y msculo braquial.
 Luxaciones de codo en nios

Luxacin anterior:
Asociada a varias
complicaciones.
Es rara.
Por trauma directo
en el codo.
 Pronacin dolorosa
Epidemiologa: Mecanismo:

Nias de 2-3 Por pronacin

aos, en el lado y traccin
izq. forzadas.

Poco frecuente
en mayores de
Con el brazo
5 aos. en extensin.

Recurre en Migracin
5-39% de los proximal de
casos. lig anular.
 Pronacin dolorosa

Clnica Exmenes
Brazo en extensin y
pronacin. Rx: no suele ser
Antecedente de necesaria.
traccin.
Eco: rea
Puede existir un clic
en la subluxacin. hipoecoica entre
33% no presenta el capitellum y
historia clnica tpica. cabeza de radio.
LUXACIONES DE CODO
Luxaciones de codo en Adultos
Epidemiologa:
> frecuencia en adultos despus de hombro.
Son 10-25% de lesiones de codo.
6/100000 personas al ao.
30 aos.

La congruencia sea entre cbito y humero es

responsable de la estabilidad del codo.
 Anatoma y biomecnica
Estabilizadores estticos primarios
Articulacin cubito-humeral
Responsable de estabilidad del codo
50% de apfisis coronoides y un 30% del olcranon para mantener estabilidad.

Ligamento colateral medial (LCM)

Tres porciones: haz anterior, haz posterior y haz transverso oblicuo.
Haz anterior importante en el 70% de estabilidad en valgo de codo.

Ligamento colateral lateral (LCL)

Cuatro porciones: ligamento anular, ligamento colateral radial, ligamento colateral cubital
lateral y ligamento colateral lateral accesorio.
Lesin de complemento lateral ligamentoso mayor frecuencia de inestabilidad.

Anatoma y biomecnica
Estabilizadores estticos secundarios
Cpsula articular: Con el codo en extensin.

Articulacin radiocapitelar: Frente al valgo

Reseccin de la cabeza del radio Puede realizarse sin alteraciones, si el

ligamento colateral medial est intacto.
Orgenes de masa muscular: flexora-pronadora y extensora-supinadora.

Estabilizadores dinmicos
Msculos que cruzan la articulacin: ancneo, bceps, trceps y braquial
anterior.
Etiopatogenia. Mecanismo lesional

Cadas sobre la mano con codo

parcialmente extendido.
Mecanismo combinado de valgo,
supinacin y compresin axial cabeza
radial se traslada hacia posterior
arrastrando la coronoides por debajo de
la trclea.
Dao secuencial de estructuras
capsuloligamentosas desde lateral a
medial.
 Estadio 1. Rotura de las estructuras
laterales
Estadio 2. Propagacin de la lesin de
partes blandas hacia la parte anterior y
posterior de la capsula interna.
Estadio 3. Luxacin posterolateral
completa de cbito y radio respecto al
hmero:
Estadio 3A. Ligamento colateral medial
intacto.
Estadio 3B. Ligamento colateral medial se
desgarra.
Clasificacin

Segn el tipo de
fracturas: simples o
complejas.
Triada terrible: luxacin
de codo + fractura de
apfisis coronoides +
fractura de cabeza radial.

Clasificacin

Segn la direccin del desplazamiento:

Posterior: posterolateral ms frecuente.
Anterior: impacto en la cara posterior del antebrazo con codo en flexin
fractura de olcranon.
Medial: subluxacin. Codo parece ensanchado.
Lateral: puede pasar desapercibida cavidad del cbito se articula con surco
capitulotroclear.
Divergente
Anteroposterior: pronacin forzada de antebrazo.
Mediolateral o transversa.
Luxacin aislada de la cabeza radial, poco frecuente en adultos.

Valoracin
Exploracin fsica:
Documentar situacin
neurovascular antes y despus de
manipulacin.
Traccin del nervio cubital o mediano;
o atrapamiento durante maniobras de
reduccin. Nervio radial poco
frecuente. Nervio interseo anterior
difcil de detectar hacer una O
con el 2do y 3er dedo de la mano.
Descartar lesiones abiertas y
sndrome compartimental.

Pruebas de imagen:
Rx AP y lateral de codo.
Rx oblicuas
TAC

 Pronstico tras una luxacin

Generalmente bueno.
Puede existir sntomas de
insuficiencia ligamentosa.
La rigidez es la
complicacin ms
frecuente.
Las neuroapraxias se
recuperan en 90%.
Puede desarrollar
osificaciones
heterotpicas. El 17% presentan luxacin
recidivante tras el
tratamiento.
Se recomienda
movilizacin precoz.